SECTION X

Des Anévrlsmes des artères fémorale ^ poplitée et tibiale.

Dans une des sections précédentes, j'ai décrit les canaux par lesquels le sang est conduit dans le membre, après l'oblitération de l'artère fémorale au-dessus de l'origine de la profonde : j'ai maintenant à considérer la manière dont cela a lieu quand l'oblitération de l'artère fémorale est située au-dessous de l'origine de la profonde.

On s'imaginait anciennement que l'artère fémorale se divisait quelquefois, près del'aîne, en deux troncs qui noiurissaient la jambe, et que cette division était semblable à celle qui a lieu, dans certains cas, près de l'aisselle, pour l'artère brachiale , qui se sépare là en artères radiale et cubitale ; on croyait également que cette conformation particulière existait.

chez ioas ceux qui présentaient encore une circulation du membre, après l'oblitération de l'artère fémorale. Heister (i) et Gooch (2) paraissent avoir eu celte opinion, quoique des anatoniistes , avant eux, eussent déciit avec soin l'origine de la crurale profonde et démontré ses anastomoses avec les brandies de l'arlère poplitée. Tout le monde sait maintenant que les anastomoses entre les branches descendantes ou perforantes de la profonde et les artères articulaires du genou sont les canaux par lesquels la circulation se continue y après l'oblitération de l'artère fémorale immédiatement au-dessous de l'origine de la profonde. Ces communications sont si larges et si nombreuses qu'il est facile de les démontrer par riujectioii et la dissection d'un membre sain.

Quand l'arlère fémorale est oblitérée à Tendroit où elle traverse le tendon du muscle adducteur, non-seulement les coniraunications entre les branches de la profonde et les artères articulaires du genou livrent passage au sang pour se rendre dans les troncs infé-

(i) yojrez Haller , DispittaLiones chirurgicce , l. V , p. i4i et X49.

(î) Transactions philosophiques^ vol. lxv^ p. 578.

rieurs du membre, mais en outre les branches musculaires qui naissent de l'artère fémorale, entre la partie oblitérée et l'origins de la profonde , contribuent, par leurs anastomoses avec les artères articulaires , à l'entretien de la circulation. Si l'on fait la ligature de l'artère fémorale près du tendon du muscle adducteur, l'oblitération s'étend quelquefois depuis l'endroit où la ligalure est appliquée jusqu'à l'origine de la profonde (i) : mais cela o'a pas lieu constamment, puisqu'on voit, dans quelques cas, la circulation se continuer à Iravers les branches musculaires qui naissent de l'artère fémorale , audessous de l'origine de la prt^fonde, et conséquemmenl Tartère principale et ses blanches rester perméables jusqu'à l'endroit oblitéré par l'action directe de la ligaiure. Dans un cas où M. Deschamps pratiqua Fnpéralion moderne pour un anévrisme poplité , l'artère fémorale, à l'endioit où la ligature avait éié appliquée , c'est-à-dire à la partie moyenne de la cuisse, était oblitérée dans une étendue

(i) Tel était le cas pour lequel Ilunler pratiqua la première fois l'opéralion moderne. ( Voyez Transaclions oj a Society for llie iniprovamenl of médical and cliiniiQical knowlsdi^e , vol. i, p. iS5.)

de deux pouces et demi ; immédiatement aoslessus de cette portion de Taj-tère fémorale naissait une branche d'anastomose qui avait empêché l'oblitération de s'étendre jusqu'à l'origine de la crurale profonde ( i ). J'apprends que M. Georges Bell d'Edimbourg possède une préparation anatoniique dans laquelle l'artère fémorale a été liée pour un anévrisnie poplité , et dans laquelle cependant l'oblité-* ration de l'artère ne s'étend pas jusqu'à l'origine de la cruiale profonde.

Quand une portion de l'artère poplitée est oblitérée depuis long-temps, à la suite d'une opération de l'anévrisme de ce vaisseau, la circulation se continue par les anastomoses des artères articulaires supérieures avec les articulaires inférieures et les artères tibiales récurrentes. M. Pelletan injecta et disséqua un raem'^ bre un an après la ligature de l'artère poplitée. Le tronc était oblitéré depuis l'articulaire supérieure jusqu'au commencement des artères tibiales. L'articulaire supérieure se trouvait dilatée d'une manière remarquable et commu-^

(i) Mémoires présentés à l'IrisUtitt des Sciences, etc., tome I , page aSi , an i8o5 ( Koj ez aussi les notes que IM. Wisi)3rt a placées à la fin de sa traduction du Traité de i'anévrisaie de Scarpa , page 4^5.

- il. ' 17

îiiquait, par plusieurs larges anastomoses, ave€^ iesbranchesiécun entes des artères tibiales(i),

Lorsque l'oblitéiatioo de l'artère poplitée renferme les origines des artères articulaires supérieures, ces dernières constituent une série intermédiaire de vaisseaux d'anastomoses par lesquels le sang est transmis des branches de la fcrurale profonde et des branches musculaires de l'artère fémorale dans les articulaires inférieures et les branches récurrentes des artères tibiales. Desault disséqua un membre dans lequel un anévrisme de la partie supérieure de Fartère poplitée s'était guéri spontanément, et en comprenant dans son oblitération les artères articulaires supérieures. L'injection avait passé par les branches d'anastomoses dans les articulaires supérieures, d'où elle avait été transmise dans les articulaires inférieures et la récurrente libiaie, et par celles-ci dans les artères poplitée et tibiale , au - dessous de la portion oblitérée du tronc principal (2).

Quand la totalité de Farlère poplitée est oblitérée de manière à comprendre les origines tant des arliculaii es supérieures que des

(i) Clinique cliirurj^icale , I.. i, p. 127.

(2) Journal dç Médecine de Paris , t. lxxi , p. ^^o.

ÎJES ARTÈRES ET 1)E3 VEINES. sScj

ardculaires inférieures, le sang est transQ:iis dans la jambe par un cercle bien autrement étendu de vaisseaux d'anastomoses. Dans des circonstances semblables, le sang qui pénètre dans les branches articulaires supérieures passe dans les articulaires inférieures; mais au lieu d'être versé par ces dernières dans l'artère poplitée^ il se rend dans les branches récurrentes des artères tibiales, et parcoure de la sorte plusieurs séries de vaisseaux d'anastomoses avant d'arriver aux troncs de la jambe. M, Astley Cooper injecta et disséqua un membre sept ans après la ligature de l'artère fémorale pour la guerison d'un anévrisme poplitéo Cette artère était convertie en un cordon solide, depuis l'origine de la profonde jusqu'au commencement des artères tibiaîes. Les muscles de la cuisse, qui reçoivent ordinairement du sang de l'artère fémorale, tels que le couturier , le muscle droit , et les muscles vastes externe et interne , étaient nourris par les branches de la profonde , et les artères articulaires 5 quoiqu'elles fussent encore en état de recevoir du sang , n'en tiraient pas de l'artère poplitée , mais bien de leurs communications avec les branches de la crurale profonde» Les anastomoses entre les artères articulaires supérieures et inférieures formaient un plexus

ÛGO MALADIES

de vaisseaux au jarret qui recevait du sang des branches de la profonde , et qui le transportait dans les brandies récurrentes de la tibiale et dans les artères qui nourrissent les muscles gastrocnémiens (i).

1/opéralion pour les anévrisraes des artères fémorale ou popUtée consistait simplement à ou vrir le sac et à lier, dans èet endroit, les deux extrémités de l'artère , lorsqu^en 1786 , Hunter démontra la possibilité de guérir ces maladies en faisant la ligature de Fartère g une certaine distance de la tumeur. Dans une des sections précédentes de cet ouvrage , j'ai rapporté l'histoire et expliqué les avantages importans de cette découverte, relativement au traitement chirurgical de l'anévrisme. J'ai aussi fait mention d'une particularité de la circulation collatérale qui existe quelquefois après la guérison de l'anévrisme poplilé, par la ligature de Partère fémorale à une certaine distance de la tumeur. Maintenant , je n'ai plus qu'à considérer les diverses méthodes employées dans l'opération de la ligature de l'artère fémorale.

Hunter procédait à la ligature de Par-

(i) Medico-Chirurgical Transactions , vol. u , p. 25, pi. vu.

îère fémorale, pour la guérison d'an ané- Yjisme poplité , en faisant une incision sur je côté antérieur et interne de la cuisse et un peu au-dessous de sa partie moyenne. Cette incision se prolongeait obliquement sur le Lord interne du muscle couturier, que l'on écartait, et ou liait l'artère fémorale près de l'endroit où elle passe à travers le tendon du muscle adducteur (1). Dans cet endroit ^ l'artère marche à une certaine distance de la, surface du membre, et ce n'est qu'avec peine que l'opérateur peut la découvrir assez pouF passer une ligature au-dessous d^'elle. Le déplacement du muscle couturier et la profondeur de la plaie pouvaient aussi donner lieu à la formation de sinus. Depuis Hunter, la plupart des opérateurs ont en conséquence préféré de lier l'artère à la partie supérieure de la cuisse, un peu au-dessous de l'origine de la crurale profonde, endroit où le vaisseau est plus superficiel et où ses membranes sont moins sujettes à ces altérations morbides qui existent presque constamment dans le voisinage des anévrismes. Lorsqu'une artère est liée près d'un anévrisme , l'inflammation excitée par

(i) Transactions of a Socîely for the improvement of' médical and chirurg^ical Knowledge , voi. î , p. i^^. '

ropération s^éteud quelquefois au sac et donne lieu aux conséquences les plus fâcheuses. Cette disposition est un motif de plus pour pratiquer l'opération à une certaine distance de la maladie , et les canaux principaux par lesquels la circulation se continue sont les mêmes , quelle que soit la portion de l'artère fémorale qui soit liée au-dessous de l'origine de la profonde.

La partie du membre où l'artère peut être liée ayec la plus grande facilité est à quatre ou cinq pouces du ligament de Poopart. La crurale profonde naît, en général, de l'ar-^ tère fémorale, à un pouce et demi ou un pouce trois quarts au-dessous du ligament de Poupart; elle naît rarement à deux pouces de ce ligament. Si donc on applique la ligature à l'artère fémorale , à la distance de quatre ou^ cinq pouces du ligament de Pou-^ part , le chirurgien ne craindra pas de rencontrer la crurale profonde pendant Topéralion. En outre, on obviera par là au danger de l'hémorragie secondaire qui peut sur-^ venir lorsqu'on a lié l'artère principale près de l'origine de ce vaisseau.

Quelques opérateurs aiment mieux faire liticision sur le côté externe du muscle couturier, et découvrir Tarière en soulevant ce

DES ARTÈRES ET DES VEINÉS. 26j

îîioscle et en le repoussant en dedans. I^es autres font l'incision sur le côté interne du muscle cf)Ulurier, et lient l'arlere à l'endroit où elle se croise avec le muscle. Les premiers allèguent en laveur de leur mode opératoire ïe danger de blesser la veine sapliène ou les troncs lymphatiques qui marchent dans celle direction , en faisant Fincision sur le côté interne du muscle couturier (i). On peut éviter la lésion de la veine saphène en pratiquant l'incision sur le couturier, de manière à découvrir ses fibres sur son bord interne. En tirant un peu en dehors le bord de ce muscle ^ on verra le trajet de l'artère. Les chirurgiens anglais les plus expérimentés m^ont assuré qu'ils n'avaient jamais été témoins d'aucun accident fâcheux, après cette opération , que l'on pût attribuer à la division des lymphatiques, et dans plusieurs faits que j'ai été à même d'observer, je n'ai jamais vu résulter d^inconvéniens de celte circonstance. Il me semble que l'opération est accomplie avec

(i) Vojez A letter addressed Lo Ûie commissionersfor transports , on llie opération for popliLeal aneiirlsm^ by Hutchison , M. D ; c'est-à-dire, Letire adressée aux comaiissiônnaire.s des transports sur l'opération de l'ané-*. vrisme poplilé j par Hutchison j etc.

264 MAïiADIES

moins de dérangement pour les parties qui recouvrent l'artère, quand on fait i'incisioa sur le bord interne du muscle couturier, et que conséquemment la formation des sinus est moins à redouter alors que si l'on découvrait Fartère eu soulevant ce muscle.

Voici la manière dont cette opération peuÊ être pratiquée :

Le malade étant placé dans une position îiorizouLale, l'opérateur observe le trajet du muscle couturier, qni sera rendu plus apparent en faisant tourner le genou un peu en dedans. Il pratiquera alors une incision, sur les tégumens, le long du bord interne du muscle couturier, et la commencera à deux pouces et demi du ligament de Poupart. Cette incision sera prolongée in fé rie u rement dans une étendue de trois à quatre pouces, et toujours en suivant les fibres qui forment le bord interne du muscle couturier. Ce muscle sera ensuite porté un peu en dehors, et l'opérateur cherchera avec son doigt , introduit dans le fond de la plaie, les pulsations de l'artère qui marche au-dessous du fascia-lata. On divisera l'aponévrose dans l'étendue d'environ un pouce, à l'endroit où l'artère passe sous le muscle couturier. L'artère , sous le fascia-lata, n'est environnée que

par sa gaîne cellulaire propre ; la veine fémorale est située immédiatement sous l'artère,- les branches du nerf crural antérieur se trouvent sur le côté externe de l'artère, plus près du fémur, et sont séparées de l'artère par un tissu cellulaire dense : quelquefois un petit nerf passe immédiatement sur l'artère, au-dessous de son fascia. La tunique de Partère étant à nu, on passe la ligature autour d'elle, avec une aiguille ordinaire à anévrismes, dont on maintient la pointe exactement en contact avec l'artère , pour éviter de comprendre avec elle la veine fémorale ou les branches du nerf crural antérieur. La ligature étant serrée , on rapprochera seulement les bords de la plaie avec des bandelettes d'emplâtre agglutinatif (i).

(i) La plupart des praticiens anglais ne placent qu'une ^eule ligature pour les opérations d'anévrismes. D'après les observations rapportées dans cet ouvrage , on a pu voir que cette méthode était généralement adoptée en Angleterre , et qu'aucun inconvénient n'y était attaché. Dans ces derniers temps, on a cherché à donner à la lit gature le moins de volume possible , et on l'a choisie d'une substance animale , pour qu'elle pût être absorbée par un travail particulier , et qu'elle ne s'opposât pointa la réunion primitive de la plaie.

M- Lawret.ce a proposé de se servir d'un fil de soie^

266 MAIiADIES

Quand un anévrisme provient de Tune ou de l'autre des artères tibiales, près de l'origine

et avant lui, Jones, d'après les expériences qu'il avait entreprises, e'tait parvenu à faire bannir l'usage des fils larges et épais, des rubans et des ligatures d'allente. La raélhode fldopléepar M. Lawrence consiste à lier les vaisseaux avec des fils de soie , et à en couper les bouts aussi près que possible du nœud. Ainsi le corps étranger est réduit à la quantité' qui forme l'anse par laquelle le vaisseau est embrassé, et le nœud qui l'assujettit. La portion de soie qu'il emploie ordinairement pour lier une grosse artère pèse entre un cinquantième et un soixantième de grain , et celle de la plus légère un centième. Ces ligatures ne dérangent pas le travail de la cicatrisation, et l'on ne doit avoir aucune crainte que des corps aussi petits puissent exciter une irritation et des accidens consécutifs.

La soie employée dans ces circonstances est du cordonnet, que l'on connaît chez les marchands sous le nom de soie des dentistes , et dont on se sert pour faire des lignes à pêcher. Ce fil suffit pour atteindre le but qu'on se propose , et l'on peut avec lui serrer le vaisseau de manière à diviser les membranes interne et moyenne des artères. Cette soie est rendue très-dense à l'aide d'une gomme qu'on lui applique en la fabriquant , et qu'on peut lui enlever en la faisant bouillir dans de l'eau de isavon. Celte ébullition altère sa texture, l'allonge et la rend moins résistante. Ce cordonnet de soie le plus fort est très-petit comparativement aux ligatures faites de ruban ou de fils cirés. La quantité de cordonnet de soie employée par M. Lawrence pour la ligature do l'arlcray

de ces vaisseaux, on peut en obtenir la guérison par la ligature de l'artère fémorale, à la

iliaque pèse un vingtième de grain , et si l'on a enlevé sa gomme, il n'a plus qu'un vingt-sixième de grain.

L'usage des grosses ligatures et des ruLans dont on laisse les exlrémités entre les lèvres de la plaie , entretiennent celle-ci , s'opposent à sa réunion par première intention, et prolongent ainsi la durée de la maladie ou des suites de l'opération. Nous savons en effot que ces li^ gatures ne tombent presque jamais avant le dixième jour, et que souvent elles tiennent encore au vaisseau après trois ou quatre semaines.

On me demandera ce que deviennent ces petites ligatures que je veux faire laisser au milieu de nos tissus : se séparent-elles avec la matière de la suppuration , ou restent-elles oti on les a placées? et dans ce dernier cas , leur présence est-elle sans inconvénient? sont-elles environnées par un kyste contenant un peu de matière , ainsi qu'on le voit pour quelques corps étrangers introduits dans nos tissus , et surtout pour quelques prpjecliles lancés par l'explosion de la poudre à canon , comme des balles , des plombs , etc. , ou bien excitent-elles une inflaoïmation éliminatoire? Du pus se forme-t-il ? tend-il à gagner la périphérie du corps, et à entraîner avec lui les ligatures ?

Lorsque les ligatures sont très-petites , la lymphe coagulable , qui est sécrétée pour opérer la cicatrisation , enveloppe l'anse de soie , et bientôt un petit kyste est formé. L'inflammation éliminatoire et la suppuration n'arrivent que lorsque la plaie a été trop irritée pendant

partie supérieure de la cuisse. J'ai vu trois fois des anévrismes situés au-dessous de la partie

l'opération , ou lorsqu'on s'est servi de ligaluresd'un trop grand voJume.

M. le professeur Dupuytren , dans plusieurs cas d'amputation de sein cancéreux, a obtenu la réunion immédiate de la plaie ^ au bout de peu de temps, des abcès se sont formés , et en les ouvrant on a vu les anses et les îiœuds des ligatures sortir avec le pus dont ils avaient sans doute déterminé la formation. M. Guthrie , chirurgien militaire , a dit , dans son ouvrage sur les plaies d*armes à feu et les amputations qu'elles nécessitent , que la pratique de couper les extrémités des ligatures très-près des nœuds avait été adoptée par beaucoup de chirurgiens d'armée , et que plusieurs avaient observé que la plaie se guérissait prompteraent, mais que les nœuds des ligatures étaient évacués consécutivement avec le pus de petits abcès. On doit peut-être attribuer ces accidens à la nature et au volume des ligatures qui ont été employées, car si l'on se fixt servi de petits fils de soie, ces abcès né se seraientprobablement ppintformés. M. Lawrence dit avoir constamment employé cette méthode, et il résulte de sa propre expérience que, par ce moyen, on diminue l'irritation et l'inflammation, et qu'en simplifiant ainsi le procédé curalif , on favorise d'une manière très-marquée le rétablissement des forces du malade. Le praticien anglais que je viens de citer assure qu'il ne connaît aucun exemple d'tlFefs fâcheux produits par celle manière de faire la ligature. En général, les petits nœuds de soie se séparent promplement, et sortent avec la matière de !a supiMn-ar*

supérieure tki gras de la jambe, être guéris par la ligature de l'artère fémorale , prati-

tion si la plaie n'est pas réunie immeMiafement. Lorsque les tégumens ont été réunis par premièrje intention, la ligature se détache un peu plus tard , mais avec peu de suppuration et aucune inflammation douloureuse , et dans quelques cas, ils restent tranquillement dans la partie.

M. Lawrence croit que cette me'lhode peut être surtout suivie d'avantages particuliers dans les hôpitaux militaires, dans lesquels la pourriture d'hôpital existe ou peut survenir. En effet , dit-il , toute mesure tendant à accélérer la réunion des plaies après les opérations ou dans d'autres circonstances, est d'une haute importance pour détourner la probaLilité de toute complication fâcheuse.

M. Carwardine de Thaxted a fait la ligature de l'artère fémorale dans un cas d'anévrisme de Tarière poplitée, avec une petite ligature de soie, et en a coupé les bouts très-près du nœud. Le malade, James Newel , âg.é de trente ans, sellier, attribuait son affection , qui durait depuis deux ans, à un effort violent et soudain. La plaie fut réunie par première intention sans la formation d'un atome de pus , et au bout de quelques mois la guérison était parfaite.

On a opéré un anévrisme poplité à l'hôpital de Saint- Barthélémy , le 29 mars 1817 , sur un homme de Uente» trois ans , en faisant la ligature de l'artère avec un seul petit fil de soie, dont l'opérateur a coupé les extrémités très-près du nœud. La tumeur était volumineuse, et située à la partie interne et inférieure de la cuisse , préci-

§7^ MALADII3S

quée de la manière que je viens de décrire,. D'après la situation des tumeurs, on ne pou-

sèment dans le lieu où l'artère traverse îe muscle troîsiëuie adducteur. Le malade affirmait que la tumeur s'était d'abord manifeste'e, sans aucune pulsation , à la partie postérieure du membre, vers le gras de la jambe, et s'était successivement avancée vers la partie antérieure, en commençant à oifrir des pulsations. A l'escepîion des tégumens , la plaie se réunit par adhésion primitive.

Le rétablissement des forces dn membre, ainsi que Fétat excellent de la partie et de la santé générale , engagèrent M. Lawrence à permettre au malade de se lever et de faire quelques mouvemens au bout de huit jours , indulgence qui, généralement parlant, est pernicieuse à une période aussi peu avancée , après la ligature d'une grosse artère. Le malade quitta l'hôpilal et retourna à ses occupations le 17 avril. La plaie continua à fournir une petite quantité de matière jusqu'à la fin de mai, que la ligature se sépara , et que la guérison fut complète.

Pendant l'opération , on découvrit par hasard que cC malade avait un autre anévrisme, précisément dans le même endroit de la cuisse du côté opposé. Cetanévrisme présentait de fortes pulsations , et était un peu plus petit qu'un œuf de poule. Le malade nous apprit qu'il existait depuis douze ans, et qu'il avait été aussi gros qu'une orange. Pend.int le court séjour que ce malade fit à l'hôpital, la tumeur ne subit aucun changement.

La méthode de placer une seule ligature, d'en couper les bouts tout près du nœud et de réunir par-dessus, a d'abordélémiseenpratiquejsui' le Continent, par M. lieu-

Vait guère clouter qu'elles ne provinssent de l'ongioe de l'une des artères tibiales.

ning , chirurgien inspecteur des hôpitaux anglais, et elle, lui fut suggérée par un aide d'hôpital, M. Hume, qui l'avait vue employer par un chirurgien de vaisseau sur les côtes de l'Amérique du nord. Elle a paru devenir part'culièrement avantageuse dans les hôpitaux oii règne la pourriture, et dans tous les cas ou la réunion immédiate des parties divisées était ce qu'on désirait le plus ardemment»

M. Lawrence afSrme n'avoir jamais entendu parler de mauvais effets qui eussent suivi l'emploi des ligatures coupées près du nœud, avant la publication de l'ouvrage de Guthrie, Il n'est jamais venu à sa connaissance que des fistules ou des ulcères fâcheux aient pu être attribués à cette méthode. Il croit devoir continuer à se servir de ce mode de ligature , et il y est encouragé par les résultats avantageux dont il a connaissance. Quand la guérison suit une marche favorable, il se manifeste une petite pustule ou un très-petit abcès sur la ligne de la cicatrice, qui s' 'uvre bienlôt après, et laisse sortir le petit cercle de fil qui étranglait l'artère. Il n'y a pas de doute que, dans certains cas, le morceau de fil ne puisse rester autour du vaisseau sans y causer aucun trouble, ainsi qu'on le voit souvent pour des balles de fusil ou tout autre corps étranger.

Pour placer cette ligature de soie, on doit, suivant M. Lawrence, découvrir l'artère, et passer la ligature autour d'elle avec aussi peu de violence que possible, car dénuder le vaisseau , passer le doigt , une canule ou une sonde sous lui, ou le prendre entre l' indicateur et le pouce, îont des pratiques condamnables.

272 MAIiADIES

Mais lorsqu'un anévrisme est situé à la partie inférieure de la jambe , il sera néces-

Après avoir disséqué J'arlère, on fait une légère incision à sa gaîne ceiluleuse j ensuite on j asse autour du vaisseau une ligalure de soie, à l'aide d'une aiguille étroite à anévrisme, presque pointue à son extrémité, et aussi mince sur les bords qu'elle peut l'être sans couper. Une aiguille de cette forme s'ouvre facilement un chemin à travers le tissu cellulaire , et de la sorte le vaisseau n'en est détaché que dans le trajet de l'instrument. On emploie une ligature de soie mouillée, de moyenne grosseur, qu'on serre modérément. Dans ces circonstances, ii est probable qu'elle restera d'une manière permanente sur le vaisseau. Dans tous les cas, l'ulcération et la suppuration de la tunique de l'artère n'arriveront pas aussi vite que lorsqu'on emploie une grande force pour retirer le nœud. Les bouts delà ligature étant coupés aussi près que possible du nœud, la plaie sera réunie comme une simple incision (*).

M, A. Cooper prétend qu'il serait plus convenable de se servir de cordes de boyau que de fils de soie. Tl croit que des ligatures faites de la sorte doivent mieux atteindre le but qu'on se propose. Cependant il parle avec cette réserve qui est le propre d'un grand lalent, et il regarde la question comme restant encore indécise. Suivant lui , la corde à violon , employée comme ligalure, ayant plus de rapport avec la matière animale dans laquelle elle est enveloppée, sera plus facilement absorbée que la soie, ou

{•*) Further Obsetvations on the ligature nj arleries , etc. , hy W. Lawrence, Medico -Chirurgical Transactions , tom. yin , pag. 4r)i, 1817,

BES ARTIÊRES et des VEINÉS. 27^

saire de lier l'artère qui lui a donoé naissance près de la tumeur. La circulation ré-

si elle n'est pas absorbe'C) elle sera moins propre que celleci à exciter de i'irrilation dans la partie. Il regarde J'observalîon suivante coaime devant paraître très-intéressante, parce que ropëration fut praliquée sur Une personne si avancée en âge, qu'elle laissait bien moins d'espoir de succès qu'on n'en a ordinairement.

Le i5 octobre 1817 , William Heydon , âgé de qnatrevingls ans, d'une constitution débile, mais jouissant d'une bonne santé, ne travaillait plus d'une niaîiière régulière depuis quelques années à cause de son grand âge , ruais il avait l'habitude de prendre plus ou moins d'exercice en se promenant. Sa vie avait toujours été réglée. Trois mois auparavant, iJ s'aperçut d'une fumeur pulsa'ive à la partie la plus inférieure du jarret , et qui n'offrait alors que le volume d'un œuf de poule. II ne trouva aucune cause à laquelle il pût l'attribuer et n'y fît que peu d'attention. Néanmoins, au bout de quelques semaines, elle augmenta telleiuent de volume, et sa pulsation devint si forte, qu'il se détermina à la faire voir à i^n chirurgien, qui, trouvant que c'était un anévrisme, lui conseilla d'enîrer dans un hôpital.

La tumeur paraissait alors plus grosse qu*un œuf dé poule, compressible^ les pulsations en étaient très-fortes €l très-distincles, et la pe.m conservait sa couleur naturelle. Le pouls , quoique lent et assez fort, était intermittent , et les battemens de la tumeur lui correspondaient d une manière exacte. Le malade se plaignait parfois d'une I douleur considérable dans la jambe , et quand cette dou^

274 MAIiADIE»

currente, à travers les larges rameaux du pied , peut , dans quelques cas , être assez

leur était Irës-violente , cette partie se tuméfiait. Le mouvement de l'articulation était un peu gêné.

24 octobre. L'incision ordinaire pour l'anévrisme poplité fut pratiquée , et on appliqua autour de l'artère une seule ligature dont les extrémités furent coupées très-près. Les hords de la plaie furent rapprochés au moyen de l'emplâtre agglutinalif j la substance qui servit de ligature lut de la corde de boyau, préalablement ramollie dans de î'eau à la température de 100 degrés, th. de F. Les membranes de l'artère étaient très-relâchées , en sorte qu'il en résulta quelque difficulté pour l'embrasser avec la ligature,

A cinq heures et demie du soir , quatre heures environ âpi es l'opération , le malade seplaignit d'une sensation de froid et de malaise dans le membre Opéré. Sa température offrait 80 degrés , et celle du membre sain 84- Le pouls battait soixante-seize fois par minute , il était plein et trèsirrégulier, mais il ne fut pas sans intermittence.

25 octobre. La nuit ne fut pas très-bonne; le malin , Je malade allait passablement : le membre opéré conservait 84 degrés de température) celle du membre sain ne s'élevait qu'à 92 j le pouls offrait soixante pulsations et des intermittences , mais très-rarement.

26 octobre. Le malade passa une bonne nuit et se trouvait mieux , quoiqu'il se plaignît encore parfois de dou~ leurs violentes dans la jambe j ta température du membre affecté était de 8g degrés j celle du membre sain de 92 : le pouls offrait une intermittence toutes les dix ou douae jpulsations,

tîl3S ARTiiRES ET DES VEÏNES. 276

puissante pour déterminer l'accroisseraent d un anévrisme développé sur une des artères

27. -*- Même efat que la veille j température du memfcre affecté , 89 degrés ; celle du membre saiîi , 87.

28* - — La plaie fut pansée pour la première fois , et on la trouva complètement réunie :1e pouls variait beau^ coup dans ses intermittences; mais au total , elles étaient beaucoup moins fréquentes depuis qu'avant l'opération.

29. — Température du membre affecté , 69 degrés i du membre sain, 87.

5o. ■'— Température du membre affecté , 89 degrés } du membre sain , 93. La tumeur du jarret diminua considérablement et n*offrit aucun battement J on ne découvrit également aucune pulsation dans les artères libiales antérieure ou postérieure , quoiqu'une libre circulation parût s'opérer dans les veines superficielles.

5i . - — Température du meaibre affecté, 90) du membre sain, gi.

1*"^ novembre. Température des deux membres ,^91 de-» grés.

7 novembre. Rien de nouveau : très-peu de variations dans la température du membre ^ ou dans l'état de la tumeur anévrismale, qui continuait graduellement à diminuer. La plaie restait parfaitement réunie et exempta d'irritation.

i5 novembre. La tumeur continua à diminuer dé volume el se trouva beaucoup plus molle s on ne découvrit aucune pulsation dans les artères tibiales antérieure oii postérieure } la santé générale du malade parut très-

tibiales , lorsque la ligature a été appliquée â une certaine distance de la tumeur : cela pro-

bonne , et il commença à se promener dans la salle avec une béquille.

24 novembre. Il allait de mieux en mieux ; il n*y avait aucuneapparence d'irritation causçe par les ligaturesj nulle pulsation dans les artères tibiales antérieure ou postérieure. Trois semaines après l'opération , le malade marchait avec l'aide d'une béquille , et dans le cours de la première semaine, il ne se plaignit que du froid dans le pied de ce côté et d'une douleur légère au talon.

l'y décembre. Sa santé paraissait parfaitement bonne; il snarchait sans l'aide d'un bâton j la tumeur se trouvait réduite à un petit volume.

M, Â Cooper avoue que la réussite de cette opération lui a causé beaucoup de plaisir j le grand âge du malade^ la simplicité delà méthode opératoire, l'absence de l'irritation constitutionnelle et conséquemment du danger , et le rétablissement très-prompt du malade, lui font espérer que, par la suite, l'opération de l'anévrisme deviendra infiniment plus simple qu'elle ne l'a été jusqu'à présent. On a peut-être attribué trop d'importance à la natuie des ligatures j car , d'après mes recherches et mes expériences sur les animaux, je crois que c'est moins à la composition organique de ces liens qu'à leur forme, leur volume , leur nombre , la durée de leur séjour , la force de lenr congir'ction qu'on devrait s'attacher.

J'ai employé â^^ ligatures de lin , de soie , de cordes de boyau , de parchemin , <îe peau de chamois , etc. , et leur réparation s'est faite à-peu-prC^à la même époque pour

YÎendra de ce que le sang qui pénètre dans le sac par l'extrémité inférieure du vaisseau

les unes comme poui' les auires , lorsque des circonstances particulières n'influaient pas sur leur séjour, ou lorsque la ligature ne comprenait dans son anse que le vaisseau seu-= îement. Dans l'observation suivante , on verra que la ligature , quoique composée de deux brins de fil de lin , a parfaitement atteint le but que se proposait l'opérateur , et que la guérison a élé prompte, sans qu'on ait cherché à réunir la plaie par première intention.

L'opération a été faite par mon ami M. J. Aussandon , docteur en Médecine , auquel je servis de second , et en présence de M. le professeur Dupuytren , et de MM. les docteurs Biett , Manry et Rey.

Henry Brunlet, âgé de quarante-deux ans, charpentier, d'un tempérament sanguin et nerveux , d'un caractère irrascible , s'était livré avec excès aux plaisirs vénériens , et contracta, il y a vingt ans, une syphilis caractérisée par des chancres , un bubon , des pustules et une blennorrhagie. Il fut traité à trois époques différentes par les frictions mercurielles. Vers le commencement de cette année, il ressentit dans le jarret droit une douleur assez vivej la main ne put y reconnaître aucune grosseur j mais un mois après, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon existait dan5 ce point. Deux chirurgiens furent consultés, et la maladie fut reconnue par l'un d'eux, qui conseilla à ] Brunlet de se rendre à Paris pour se faire opérer. Il n'en fit rien , et continua de se livrer à ses travaux ordinaires. Pen«= dant quatre mois et demi la tumeur n'augmenta pas sensi=. blement de volume, lorsque le malade fit un voyage de^uel?.

278 MAIiADIES

passe ensuite, en traversant le sac, dans les tranches qui naissent de l'artère entre l'ané-^

ques lieues pour affaires de son ëtat. En voulant charger sur une voiture des pièces de bois d'une pesanteur considérable^ et se trouvant mal sec iidé par les personnes qui se trou-= vaient avec lui j, il fit de violens efforts et s'abandonnu à un accès de colère. Dès cet instant, et dans l'espace do vingt-quïffre heures, la tumeur acquit le volume d'un gros eeuf de poule. Jusqu'à cette époque l'anévrisrae, qui n'avail faitrprouver que des douleurs peu vives, en fit ressentir de très-îviolentes , et le malade se décida à se rendie ^ Paris pour se faire traiter. Il y arriva le 2 juillet 1818,, et peu de jours après je le vis avec M. Aussaudon : nous jugeâmes l'un et l'autre que la maladie était un anévrisme de l'artère poplitée, que l'opération était indispensable , et qu'il était urgent de la pratiquer, car la tumeur et les souf-^ frances du malade allaient toujours en croissant. On prescrivit des boissons délayantes, et la veille de l'opération , M. Aiissandon crut devoir pratiquer une saignée du bras. Le 6 juillet j à sept heures du soir, l'opération fut faite de la manière suivante : le malade, placé sur un lit et couché sur le dos, dans une direction horizontale, l'opérateur fit une incision à la partie antérieure et interne de la cuisse , un peu au-dessus de la partie moyenne de sa hauteur, et dans la direction du bord interne du xauscle couturier, qu'on porta légèrement en dehors. Vne ])etite artère musculaire fut intéressée et liée immédiatement. L'artère fut mise à découvert à l'aide du bistouri et de • la sonde cannelée. Après l'avoir convenablement isolée, ' on passa la sonde sous p!Ir , et à l'aide d'un sfjlet en ai-r

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 27f>=

vrisnie et le siège de la ligature. On doit donc chercher, dans tout anévrisme qui est dû à

guiile, qu'on dirigea le long de la cannelure du premier instrument, une ligature fut placée autour de l'artère fémorale. La sonde el le stylet retire's , et prenant les bouls de la ligature d'une main , de l'autre pressant avec l'index sur le côté antérieur du vaisseau, on interrompait à volonté la circulation dans cette artère, et l'on faisait cesser ou reparaître les battemens de la tumeur en comprimant ou cessant de comprimer de la sorte l'artère crurale. Enfin on serra et on noua la ligature. Aussitôt toute pulsation disparut dans la tumeur. Deux ou trois cuillerées de sang, tout au plus, furent répandues pendant l'opération. Le malade montra beaucoup de calme et de courage j mais peu d'heures après, un mouvement d'impatience de sa part occasionna de l'agitatiori, et il survint un peu de fièvre pendant là nuit. On prescrivit une potion calmante , et pour boisson , de l'eau de groseilles. On ne chercha point à réunir par première intention , et la plaie fut pansée a pïaL II se manifesta, pendant plusieurs jours, une fièvre assez iniensèet de l'agitation^ le pouls s'éleva jusqu'à cent vingt pulsations par minute^ il y eut de l'insomnie et quelques symptômes nerveux j mais les boissons délayantes et acidulées, les doux minoratifs et les légers anti-spasmodiques dissipèrent heureusement ces accidens. Le membre opéré offrit pendant assez long-temps une lempérature plus élevée que celle du membre opposé j mais peu à peu l'équilibre se rétablit. Dès le troisième jour après l'opération on put remarquer que la tumeur anévrismale dimi~ Buait sensiblement j vers cette époq^ue une rougeur érysis^

sSo / MAIiADIES

une des artères tibiales, au-dessous de la partie moyenne de la jambe , à lier le. vaisseau aussi près que possible du sac. Ou m'a assuré que l'artère tibiale ayant été liée à la partie moyenne de la jambe , pour un anévrisme

pélat(?iise se manifesta à la partie antérieure et supérieure <3e la cuisse j ello donna plus d'irttensitéà la fièvre, et bien-» lot après un phlegmon se forma dans le même point et se lermina par suppuration. Les cataplasmes émolîiens , les Jaxalifs m boisson, «nfin une position convenable et une douce compression exercée pour favoriser l'issue du pus, rairent fin à celte complication.

Api es s'êre manifesté à la cuisse et s'être termine par suppuration, l'érysipèle survint à la face et envahit successivement les diverses régions de la fête. Mais dix-sept îonrs après l'opération il était à son déclin : la plaie étaifc telle, elle se réunissait vers son angle supérieur , et en soulevant la petite compresse qui contenait les bouts de la Ii;j;ature, on vit cjue celle-ci ne tenait plus et l'on en fit î'extracti«>n. Alors on rapprocha les bords de la plaie avec des bandelettes agglulinalives.

Le 25 juillet et le ig)" jour de l'opération, le malade avait reliouvé toute sa gaité, et la plaie marchait vers sa îéunion.

Le 10 août la cicatrisation était complète^ toutes les fonctions du malade s'exécutaient bien j il avait repris son embonpoint antéiieur j la tumeur anévrismale se trouvait ïéJuitcà un noyau de la grosseur d'une noix. On ne sen- «ait aucun La'.tci-neul dansTarlèrf* pédieii'.'".

situé à l'articulation du pied, la pulsation et raccroissenient de la tumeur n'en avaient pas inoins continué après l'opération.

On peut lier l'artère tibiale postérieure à la partie moyenne de la jambe, en faisant une incision longue de trois à quatre pouces aux tégumens, sur le bord interne du tibia. Le muscle solaire doit être détaché du tibia dans toute l'étendue de la plaie externe. Le fascia qui s'étend du tibia au péroné et qui: couvre les muscles profonds de la jan)be, sera mis ainsi à découvert. L'artère marche sous ce fascia sur les muscles tibial postérieur et fléchisseur des orteils. Le nerf tibial est^itué sur le côté péronier de Fartère , qui se trouve entre deux veines. Sur le cadavre , cette opération s'exécute avec facilité; mais pendant la vie, elle est rendue difficile par la résistance des muscles , et elle exige une division étendue du muscle solaire et de l'aponévrose qui recouvre l'artère.

Derrière l'articulation du pied , la situation de l'artère tibiale postérieure est très-superficielle ; elle se trouve plus près du talon que les tendons des muscles tibial poslérieur et fléchisseur des orteils. Elle conserve la même position relative, par rapport à ses veines et au perftibial,qu'àlapartiemoyennedelajambe.

L'artère tibiale antérieure peut être lied aux parues supérieure et moyenne de là jambe, en faisant une longue incision aux légumens sur le bord péronier du muscle tibial antérieur. On divisera ensuite l'aponévrose dense qui va du tibia au péroné, dans toute l'étendue de la plaie externe. Le muscle tibial antérieur sera séparé de l'extenseur des orteils. L^artère se trouve sous ces muscles et sur le ligament interosseux; elle est accompagnée de deux veines et d'un nerf j le nerf, en général , s'étend sur l'artère.

A quelques pouces au-dessus de l'articulation d« pied, la situation de l'artère tibiale antérieure est plus superficielle. Elle marche sous les tégumens et le faseia, entre les tesn-' dons de Fextenseur du pouce et de l'extenseur commun des orteils (1).

(i) Cas d'anévrisnie poplilé dans Içquel un procédé pariicidier pour V oblitération de V artère fémorale fut employé avec succès.

Le professeur Assalini de Milan (*)a fait connaîlre une tiouvelle oaéiliode d'oblilerer les arlères pour la guérison (les anévrismes. L'instrument qui sert à la compression de l'artçre rçgjeiuble aux pinces de M. Percj, dont j'ai

(*) Yoytz Maniiale dl Chiiur^ia , p. 8i. Milan, i8i^.

parlé (îans la première partie de cet ouvrage. Il consiste en deux brandies d'argent , courtes , unies ensemble à la manière des pinces ordinaires à pansement. Les exlréinilés dos branches entre lesquelles l'artère est comprimée sont larges et aplaties. Un ressort composé d'une pièce d'acier élastique, est attaché à l'autre bout de l'une des branches , et ce ressort , en pressant sur la branche opposée , relient en contact les extrémités aplaties de l'instrument. Le degré de pression est régularisé par une vis qui passe dans le manche de l'instrument.

Un homme âgé de cinquante - un ans portait un anévrisme poplité qui, le 2 novembre 1811 , était parvenu à un volume considérable. La compression ayant été essayée pendant plusieurs jours , on procéda à l'opération , en divisant les tégnmens qui recouvraient les vaisseaux fémoraux sur le côté interne du muscle couturier. L'artère fémorale étant bien découverte, on la plaça entre les branches du compresseur, sans toutefois la soulever de sa place. L'action du ressort du compresseur, sans l'emploi de la vis , fut suffisante pour arrêter la pulsation dans l'anévrisme ^ mais le jet du sang dans la portion supérieure de l'artère communiquait à l'instrument une oscillation très-sensibîe. Les bords de la plaie furent aussi rapprochés que le permit l'intervention de l'instrument, qui était environné de charpie Le malade fut tranquille pendant le jour et la nuit suivante. Trentesix heures après l'opération , il se manifesta un léger degré de fièvre. Le pouls était dur et fréquent , mais la pi'an était moie et la jambe dans son état naturel. Il y avait une très-légère pulsation dans la tumeur. Comme il partit alors que le ressort de l'instrument n'était pas

suffisant pour résister à l'impulsion du sang en circulation , et pour maintenir en contact les parois de l'artère , on augmenta la compression au moyen de la vis passée dans le manche de l'instrument. Par là , la circulation dans l'artère fut totalement interceptée. Le malade n'éprouvait aucune douleur ni aucune autre incommodité, si ce n'est une sensation de froid à l'articulation. Vingt - quatre heures après que l'insirument eût été resserré, on ne sentait plus de pulsation dans la tumeur , qui était devenue molle et qui avait diminué d'un tiers. Soixante heures après le resserrement de l'instrument, on crut que les parois de l'artère étaient réunies, et que sa présence dans la plaie était inutile et pouvait entraîner des conséquences funestes. On résolut donc de desserrer d'abord la vis , mais de ne pas encore enlever le compresseur , afin de s'en servir au besoin. La compression sur l'artère ayant été disconlinuée , on n'en découvrit j^as davantage de pulsation dans l'anévrîsme ^ l'on relira l'instrument. Quatorze jours après l'opéralion , la. plaie était guérie , et au bout de qua- Tçinte jours ^ le malade quitta l'hôpital. Sa tumeur était alors réduite au volume d'un petit œuf.

Le professeur Assalini assure que dans deux cas d'anévrisme poplité oîi il a employé ce mode d'oblitération pour i'artère fémorale , depuis l'occurrence du cas ci-dessus, riustrutnent n'est resté appliqué sur l'arlère que pendant vingt-quatre heures. La pulsation n'a point reparu ensuite dans les anévrismes, et les malades ont ^tq guéris très-prompleuient.

DES ARTERES ET DEà VEINES. 285

Histoire d'une blessure de V artère pêronicre traitée avec succès par M, George GulJirie.

La chirurgie des arfères malades etblesséesa fait de tels progrès depuis quelques années, qu'il reste maintenant peu de chose à ajouter aux principes sur lesquels reposent les opérations relatives aux vaisseaux les plus importans du corps humain. Les artères iliaques externe et interne, la carotide , la fémorale et l'axillaire ont déjà été liées plusieurs fois , et l'on a essayé souvent , mais jusqu'à ce jour sans succès , la ligature de l'artère sous-clavière.

L'individu qui fait le sujet de mon observation , Henri "Vigarelie , fut blessé à la bataille de Waterloo par une balle qui perça la jambe droite, immédiatement derrière et dessous le condyle interne du tibia. Cette balle , se dirigeant inférieurement et devant une partie des muscles solaire et gastrocnémien , sortit en les traversant à une distance de quatre pouces trois quarts au-dessous de la tête du péroné , presque à la partie moyenne et du côté du gras de la jambe. Il est évident que, dans ce trajet , la balle doit avoir passé près des artères libiale postérieure et péronière ; mais comme il n'y eut que peu d'inflam^ mation et point d'hémorragie immédiate , on considéra la plaie comme légère. Le dernier jour du mois de juin , il sortit un peu de sang par la plaie ^ mais le i^"^ juillet une hémorragie considérable eut lieu ^ on la supprima par l'application du tourniquet, et elle ne reparut pas de suite après l'enlèvement de cet instrument, II sortit néanmoins par intervalles du sang pendant la nuit , et il devint nécessaire de réappliquer le tourniquet , et de songer à ce qu'on devait faire après.

S8G MALAtoiES

Cet individu avait perdu une grande quantité de sang par toutes ces hémorragies; son pouls était à cent dix pulsations; la peau était chaude, la langue chargée, la figure très-abattue ; le membre s'était tuméfié par suite do l'application du tourniquet, et une giaude quantité de sang coagulé s'était infiltrée sous le muscle solaire et danâ le trajet des muscles, augmentant parla levolumedu membre; i! sortait du sang rouge par les deux ouvertures lors- ^ju'on interrompait la compression sur l'artèie fémorale. En introduisant le doigt dans l'ouverture extérieure et en l'appu yant contre Je péroné, ou pouvait sentir dessous «ne petite tumeur anévrismale; la cessation de l'hémorragie qui existait alors indiquait, d'après toutes les probabilités, que l'artère péronière était le seul vaisseau lésé. Dans cette circonstance , outre la lésion de l'artère , il y avait une grande quantité de sang épanché entre les muscles , et l'on sait que cette complication est toujours dangereuse dans les plaies d'armes à feu accompagnées d'inflammation, parce qu'il en résulte une suppuration abondante des parties voisines, et fréquemment la gangrène; son évacuation est donc une considération importante , même quand l'hémorragie a cessé spontanément.

Le malade , couché sur le ventre, le gras de la jambe tourné en haut , je fis une incision longue de près de sept pouces dans l'axe du membre, en prenant l'ouverture de la balle pour point central , et la prolongeai, par des coupes successives à travers les muscles gastrocnémien et solaire, vers l'artère péronière, que je cherchai à découvrir j mais cela fut plus difficile qu'on ne le croirait après qu'on eut fait une telle ouverture.

Les parties fureat diflicilçs à séparer , à cause de l'in-

flammalion qui élait survenue , el celles qui étaient dans le trajet immédiat de !a balle se trouvaient à difFérens degrés, depuis le sphacèle jusqu'à l'état sain, selon l'effet produit sur elles par la bidle , ou selon <|ue leurs forces vitales avaient été en état ou non de soutenir l'action du corps vulnérant.

La matière de la suppuration, mêlée de sang coagulé, cédait aisément sous l'instrument , mais il fut difficile de l'enlever. On distinguait la place par laquelle sortait le sang artériel; on ne put apercevoir l'artère^ la pîofondeur de la plaie rendait à son égard toute opération difficile. Pour obvier à cet inconvénient , je fis line incision transversale en dehors de l'ouverture de la plaie, 8ur le bord du péroné , ce qui me mit en état de renverser deux petits lambeaux, et de me servir avec plus de facilité de mes instrumens. Je pus alors passer le tenacuhitn au-dessous de l'endroit d'oii le sang sortait , et le soulever un peu , mais sans distinguer néanmoins l'artère blessée , à cause de l'état d'altération des parties , qui ne permettait pas de l'en séparer. Je passai en conséquence une petite aiguille avec deux ligatures à une dislance suffisante au-dessus du tenacuhim pour me faire croire qu'elle était dans les parties saines 5 j'en compris Irès-peu dans la ligature, et l'hémorragie s'arrêta. J'en passai une autre de la même manière plus bas et je retirai le tenaculum. Le coagulura , au-dessous du muscle solaire, fut enlevé ; la cavité fut nettoyée au moyen d'une certaine quantité d'eau tiède, qui fut injectée à travers l'ouverture externe j la plaie fut doucement rapprochée par deux ou trois bandelettes d'emplâtre agglulinatif , et le membre enveloppé dans des linges constammeat humec-

â88 MALADIES

tes avec de l'eau froide. Le blessé fut mis à la diète lactée.

Deux jours après l'opération , on renouvela l'appa-^ reilj la plaie allait bien. On appliqua seulement deux Bandelettes d'emplâtre agglulinatif pour empêcher les parties de se séparer. Le lendemain , on plaça un cataplasme au lieu d'eau froide. Le qualrième jour , comme ]a plaie , quoiqu'ouverte dans toute son étendue, ne paraissait pas vouloir se séparer davantage, on discontinua les bandelettes, et l'on appliqua seulement un cataplasme. Les cinquième et sixième jours, la suppuration fut loua- Lie , et le huitième jour après l'opération , les ligatures se détachèrent. Le membre n'éprouvait plus de tension » et la santé générale était bonne.

Dès - lors la plaie marcha vers la guérison sans acciâens , mais lentement. Un petit abcès se forma au bord interne et inférieur du muscle solaire ^ il se ferma peu après qu'on eut donné issue à la matière qu'il contenait. La plaie était entièrement guérie au bout de trois mois j mais la jambe était fléchie sur la cuisse, cl exigeait des moyens mécaniques pour son extension.

La longueur du péroné est de seize pouces j| la cicatrice de la plaie faite par la balle est de quatre pouces trois quarts au-dessous de la tête du péroné; le membre sain , à quatre pouces trois quarts au-dessous de la tête du péroné, a treize pouces trois quarts de circonférence. Le membre opéré n'a que onze pouces trois quarts, ce qui est une diminution de deux pouces. La longueur de la cicatrice est de six pouces et demi. L'artère a donc été liée, par supposition , à un pouce un quart an-dessous de l'endroit oii elle naît ordinairement de la fibiale postérieure.

Cet individu marche maiolenant «ans paraître boiter ,