OBSERVATION XL.V

Une femme, en tombant sur un carreau de vitre , se fit une plaie par piqûre à la partie moyenne de l'avant-bras. Une forte hémorragie qui survint ne put être arrêtée que par la compression. UnCitumeur se forma graduellement , et trois semaines environ après l'accident, on s'aperçut qu'elle s'étendait au-dessous de la plaie externe , qui n'avait guère plus d'un demi -pouce de Ionf gueur, et qui était alors fermée par une

croûte. Cette tumeur avait une pulsation évidente, et la blessée, à deux reprises différentes , perdit une quantité considérable de sang à la chute de celte croûte. Une troisième hémorragie ayant eu lieu , on appliqua tleux ligatures sur l'artère br-achiale , à la partie moyenne du bras, et on la divisa dans l'intervalle. Un quart d'heure après l'opération, une légère pulsation était apercevable dans les artères radiale et cubitale, et au bout d'une demi-heure, cette même puisa-tion était très-manifeste dans la tumeur. On appUqua à sa surface des compresses trempées dans un liquide froid ; ses battemens continuèrent, mais son volume n'augmenta pas. Le huitième jour après l'opération , la croûte tomba de nouveau et une hémorragie copieuse en fut la conséquence. On se détermina alors à lier l'ai tère à Tendroit même où elle avait été blessée. On appliqua un tourniquet au bras et l'on fît une large incision à la tumeur. Elle contenait une grande quantité de sang grumeleux , mais point de coagulum lamelleux; au fond de sa cavité , l'on trouva l'artère radiale à moitié divisée. Le tourniquet enlevé , le sang sortit en abondance par les deux extrémités de ce ^vaisseau. On fit la iigaturç de l'une et de l'autre , et Ton

S56 MAIiADTEè

effectua l'enîière division de l'arteré. La plaie suppura d'abord, mais ensuite elle marcha bien , et au bout de six semaines , cette femme était complètement rétablie. La pul^ sation de l'artère cubitale était à cette époque aussi forte que celle de la même artère dans le membre opposé : dans l'artère radiale , elle était plus obscure; mais une année après 3 il fut impossible de reconnaître quelque dififérence dans la pulsation des artères des deux bras (i)-

(i) L'observation suivante , rapportée par M. Gulhrie , démontre si fortement ie danger des'en tenir à la ligature du tronc quand une branche principale est blessée , que je ne puis m'empêcher de la rapporter,

Thomas Carryan, soldat au troisième régiment, fut blessé le 16 mai à Albuherra , à la partie interne du gras de la jambe droite , par une balle qui passa au bord extern© et antérieur du tibia : une hémorragie abondante eut lieu à l'instant même , dura quelques minutes , s'arrêta et ne revint que le i5 juin. Ce jour-là, un peu de sang sortit après le pansement, et la quantité en augmentait lorsque le blessé faisait quelque mouvement : le chirurgien qui lui donnait des soins, voyant cette héraorracie, lia l'artère fémorale sur le côté externe du muscle couturier j le sang fut arrêté pendant cette journée, et le membre opéré conserva presque la même température que l'autre. Le 5 juillet, la plaie primitive avait un mauvais aspect j l'on on fit 60rlir fôi-

i)ES ARTÈRES ET BËS VEINES.' 35^

Je sais que des cas se sont présentés où l'on a fait seulement la ligature du bout su-» péiieur de l'artère blessée sans que, pour cela, il en soit résulté une hémorragie par ie bout inférieur (i). Sûrement cette der-

cilement par la pression un peu de sang coagulé j le 6, la plaie en rendit une plus grande quantité j le 7 , le mouvement pour se servir du jDot-de-'chambre fut suivi de l'écoulement d'un filet de sang artériel , qui s'arrêta en serrant avec précaution le tourniquet. Le membre fut amputé au-dessus des ligatures de Tarière j la dissection montra que l'artère tibiale antérieure avait été détruite dans une certaine étendue , et que les muscles de la partie postérieure de la jambe étaient dans un état presque gangreneux. Un autre fait s'est ofFeft, qui a eu absolument la même terminaison : la plaie était à l'avant-bras , et l'on avait fait la ligature de l'artère brachiale. (iVe-tV Médical and Physicaljournal ,f vol. iv, p. 181.)

(i) Voyez Bell , Princîples ofSurgery, vol. i ,p. 187. ÎDepuis l'impression de cette partie , j'ai reçu une lenre du docteur Macarlney , professeur d'anatomie à l'université de Dublin, qui m'engage à insérer les résultats suivans de son expérience comme propres à fortifier le» observations précédentes ; « J'ai vu plusieurs exemples de ligature appliquée à un tronc artériel ne servir à rien contre la blessure d'une de ses branches, elles blessés, après un grand nombre d'efforts infructueux pour arrêter l'hémorragie , ont souvent perdu leur membre et quelquelois la vie, La pratique de lier le tronc de préférence à la branche lésée semble être due aux succès qui

nière avait été oblitérée par les procédés de ]a nature.

Il arrive quelquefois, quand une hémorragie reparaît de nouveau , plusieurs jours après qu'on s'est rendu maître, par la compression , de l'écoulement de sang , qui reconnaissait pour cause la division d'une artère, qu'un des bouts du vaisseau est encore perméable, tandis que l'autre s'est oblitéré spontanément. On a vu des cas où le bout supérieur s'était oblitéré par les seules forces de la nature; mais ces mêmes forces avaient été insuffisantes pour l'oblitération du bout inférieur par lequel on vit survenir des hémorragies sérieuses (i). Quand l'écoulement du

suivent l'opéraliori mocJeine de ranëvrisme^ mais l'histoire de celte maladie doit plutôt nous instruire de l'insuffisance de la ligature du tronc pour détruire la circulation dans ses branches j et nous démontrer en même temps la nécessité de placer une ligature sur chaque bout de la Lraiiclie artérielle divisée.

(i) J. Barnes , soldat du vingt-neuvième régiment, rr-çut le i6 mai, à la bataille d'Albiihera , une balle de mousquet à la jambe droite, derrière et au-dessus du genou, de haut en bas et en dedans, près les roiidvle-i du fémur, et dans la direcfion de l'artère fonjfwale devenue poplitée. t^a plaie répandit du sang eu abondance pendant quelques minutes, et le blessé

ÎJES ARTERES ET JDtS VEINES. 53^

Sang par une artère blessée est arrêté ail inoyen de îa ligature du tronc à une certaine distance de la plaie, il est probable que la diminution de la force de la circulation atix extrémités du vaisseau lésé permet Taccomplissement de procédés curadfs qui n'auraient piu s'effectuer pendant que les parties étaient exposées à l'impulsion non diminuée du sang en circulation. Quoiqu'il

crut en avoir perdu près d'une livre. L'hémorragie s'arrêla j le blessé fut pansé à la manière ordinaire , et resta deux jours sur le champ de bataille ; il fut ensuite conduit à Yalverde , à neuf milles de là , par de mauvais chemins, et à épaules d'hommes, sur une couverture transformée en brancard. Le chirtirgien regarda d'abord sa blessure comme légère } mais s'éîant aperçu que ses orteils étaient dans un élat de mortification, il vit bien qu'elle était plus sérieuse qu'il ne l'avait cru , et me pria en conséquence de l'examiner. Dans la soirée du 3 juin , dix-huit jours après l'accident , cet individu fut placé sur un charriot pour être évacué , avec le reste des blessés, sur Elvas. La mortification avait cessé de faire des progrès , et la ligne de séparation entre le mort et le vif ëlait établie. Peu après que les charriots se furent mis en mouvement , j'eus le chagrin d'apprendre qu'une hémorragie s'était déclarée par la plaie : il me parut évident qu'elle provenait de l'artère poplitée , et comme l'écoulement du sang avait lieu d'une manière lente, je supposai qu'il se faisait par l'extrémité inférieure divisée. La situation de la plaie rendant la dissection diiEcile, ei

S-jtO MALADIES

soit possible, après la ligature de rextréraité supérieure d'une artère blessée , qu'il survienne spontanément une oblitération de l'extrémité inférieure propre à prévenir toute hémorragie de ce côté, néanmoins il est prudent de ne pas se reposer sur cette possibilité. En conséquence , une règle générale de pratique est de lier les deux bouts du vaisseau aussi près que possible de la plaie

le pied étant perdu en partie , je me déterminai à l'amputation au-dessus du genou, et je la pratiquai à Olivença. J'eus soin de me faire envoyer à Elvas le membre amputé pour l'examiner à loisir. Je suivis avec soin le trajet de la plaie, et trouvai dans son fond un peu de sang coagulé , sans pouvoir découvrir néanmoins l'ouverture du vaisseau. Une sonde introduite dans l'extrémité amputée de l'artère fut arrêtée un pouce avant d'être parvenue à la surface ulcérée , et en la passant dans l'autre extrémité , elle fut arrêtée exactement au milieu du trajet de la balle par un corps placé en travers de l'ouverture du vaisseau. Un examen attentif fit voir que la pointe de la sonde élait engagée dans une partie du cercle de l'artère, qui était trop étroit pour la laisser passer , et par laquelle néanmoins l'hémorragie avait dû avoir lieu. Les extrémités divisées , alors oblitérées , étaient à un pouce l'une de l'autre; chaque portion offrait urt point d'ulcération qui la terminait et qui s'ouvrait dans son canal. La portion supérieure ou fémorale, dans l'étendue de près d'un pouce , était remplie par un coa-

DES ARTIÎRES ET DES VEINES. 54l

de ses membranes, toutes les fois qu'il y a lésion d'une artère assez grosse pour faire craindre une hémorragie considérable.

La difficulté de comprimer une artère piquée, de manière à placer ses bords lésés dans un état de contact parfait , sans oblitérer le canal du vaisseau , est tellement grande , que rarement on peut guérir la plaie en conservant la continuité du tube. L'adoption de

gulum consistant qui fermait son ouverture. Le vaisseau clait contracté ei diminuait graduellement comme le col d'une bouteille de Bordeaux ^ une couche de ce même coagulum recouvrait l'ouverture du vaisseau et les parties voisines , et semblait avoir un commencement d'organisation y la veine était divisée et fermée de\la même manière. Je pense que tout cela montre assez clairement les procédés employés par la nature pour guérir , sans être aidée par l'art, une grosse artère tout -à -fait divisée. La portion inférieure ou poplitée était très-remarquable : la substance qui la fermait me parut l'avoir oblitérée complètement pendant un temps, et s'être ensuite ouverte par l'effet des rudes secousses du charriot dans l'endroit dont j'ai parlé. Ce point était peu considérable , quoique les parois de l'artère ne se fussent pas rapprochées. Il y avait par - derrière un peu de coagulum mou 5 et si le blessé eût gardé le repvis , je pense que le vaisseau fût resté fermé. ( Guthrie's , Observations and cases of gunsliol wounds , in ihe New Médical and Physical Journal ^ vol. iv , p. Ï77.)

pe traitement doit faire en oiître redouter 1^ chance d'une hémorragie ou la formation d'un anévrisnie , et il est bien plus sûr de se Hiettre à l'abri de tous ces accidens en recourant à la ligature du vaisseau. On n'ob-? tient aucun avantage en conservant la liberté du canal artériel, puisqu'il est main-r tenant prouvé que toutes les parties du corps^ sont susceptibles de l'établissement d'une circulation collatérale, et qu'en général, un membre sain n'a pas à redouter la privation de la quantité de sang nécessaire à sa nourriture après la ligature de sa principale artère.

Dans la partie précédente de cet ouvrage , f ai fait mention des circonstances qui peuvent empêcher l'établissement de la circulai ion collatérale à la suite de l'opéralion de l'anévrismo; les mêmes observations sont applicables à la condition du niembie après la ligature d'une artère blessée. On doit reconnaître loulelois que la mortification du membre arrive plus souvent, après la ligature d'une artère blessée, que quand une artère a été liée pour la guérison d'un anévrisnje, Cette circonstance paraît quelquefois dépendre , dans le premier cas , de la lésion simul-r lanée des parties environnantes, et plus pfjr- ^Içulièremenl de celle des veines et des nerfs |,

dans d'autres cas , elle peut provenir de la débilité produite par une perte excessive de sang ou du défauî de soins et de repos après l'accident. Qnand la plaie dans le trajet de laquelle l'artère principale a été divisée est d'une telle étendue qu'il y a eu en même temps destruction des branches d'anastomoses les plus importantes , il est par le fait impossible que la circulation collatérale puisse s'établir. J'ai vu un cas où la mortification de l'avant- bras a été la suite de la division de l'artère brachiale par une plaie profonde qui commençait à la partie inférieure et interne du bras, se portait en arrière, et occupait transversalement toute l'étendue de sa partie postérieure; mais dans un autre cas, où l'artère brachiale ainsi que toute la partie antérieure du bras avaient été divisées, on parvint à conserver le membre. Chez ce dernier blessé, les principaux canaux d'anastomoses n'avaient pas soufTeit, tandis que chez le premier, la direction toute opposée de la blessure avait sûrement causé leur oblitéra-tioiK

J5ECTION IL

Des Jnévrismes résultans de la blessure des artères.

Quand une artère est blessée et que la plaie faite aux tégumens est rapprochée par la compression, de naanière à empêcher l'hémorragie au dehors , il arrive quelquefois que le sang s'épanche en grande quantité dans le tissu cellulaire qui environne l'artère et qui unit les diverses parties du membre : de là résulte cette variété de la maladie qu'on nomme anévrisme diffus. Lorsqu'une artère a été lésée par un instrument qui a passé obliquement dans le membre, en sorte que la plaie de l'artère n'est pas en rapport avec celle des tégumens, ou quand une artère est déchirée par une extension violente, ou bien encore quand elle est lacérée par l'extrémité d'un os fracturé , il survient quelquefois un anévrisme diffus. Dans d'autres cas aussi cet accident est le résultat de la rupture d'un sac anévrismal au-dessous des té' gumens (i).

(i) J'ai vu deux fois des anévrismes diffus être ptoduifs par la rupture d'anévnsmes de Taorte, Dans le premier

Un anévrisrae difïus est une ecchymose qui provient d'une grosse artère : la rapidité et l'étendue de l'extravasation sont en raison du volume du vaisseau et de la largeur de la plaie faite à ses parois. Dans quelques cas, on a vu le tissu cellulaire de tout le membre être injecté de sang et la mortification survenir au bout de quelques heures ; d'autres fois la résistance des parties environnantes a limité l'extravasation , et l'hémorragie a été arrêtée parla coagulation du sang et la formation d'un caillot sur l'orifice de l'artère.

Le traitement de l'anévrisme diffus doit être le même que celui d'une plaie artérielle récente accompagnée d^une hémorragie externe. La seule différence entre ces deux cas est que , dans le dernier, le sang coule à l'extérieur, tandis que, dans le premier, il s'iu-

de ces cas, le sac s'ouvrit dans le médiastin; dans le second , ce fut dans le mésentère. Dans tous les deux , le tissu cellulaire de ces parties était injecté d'une grande quantité de sang. Les malades survécurent quelque temps à la ruplure des sacs anévrismaux , et les symptômes qu'ils éprouvèrent indiquèrent le moment précis où cet accident était surveriu. A la fin , ta plèvre s'ouvrit chez le premier, et le péritoine chez l'autre, et des hémorragies funestes dans les cavités de l'abdonaen et du thorax en furent les conséquences*

filtre dans le tissu cellulaire. Dans un anévrisme diffus , on doit donc lier les deux bouts du vaisseau aussi près que possible de la plaie de ses parois. Toutefois, cette opération est assez souvent accompagnée de grandes difficultés , parce que le sang extravasé déplace les parties environnantes, et que l'ouverture du vaisseau blessé est cachée par le tissu cellulaire rempli de sang. Après avoir divisé les tégumens et épongé le sang, l'opérateur cherchera la plaie de l'artère, dans laquelle il introduira une sonde, pour pouvoir détacher plus aisément le vaisseau des parties environnantes. Les deux extrémités artérielles étant liées, on doit, par la pression , faire sortir le sang du tissu cellulaire dans lequel il a fusé, afin de diminuer autant que possible l'étendue de la suppuration qui accompagne en général ces sortes de lésions.

J'ai fait observer, dans la dernière section , que lorsqu'une artère est piquée ou divisée partiellement , l'hémorragie s'arrête quelquefois par la formation d'une couche de coaguluni sur l'orifice du vaisseau, et que les bords du vaisseau lésé sont subséquemraent réunis par un épanchement de lymphe, de la même manière que les plaies des parties molles, en

général ,sont guéries par l'inflammation adhé^ sive. Ce mode de réparation, qui conserve la continuité du tube, a lien plus facilement quand l'artèie est blessée dans une direction longitudinale, que lorsque la plaie est transversale ou oblique. On doit attribuer cette disposition à ce que, dans les deux derniers cas, la rétraction de Tarière oblige l'orifice de ses membranes à prendre une forme circulaire, en conséquence de quoirépanchement de lymphe est pi us grand que lorsque les bords de la plaie sont dans un état de contact (i). La lymphe épanchée de cette manière par les bords de Faitère blessée , ne parait pas avoir la même torce que les tis>us naturels du tobe pour résister à l'impulsion du sang en circulation : en effet , il arrive parfois , quelques jours ou quelques semaines après l'accident, que cette lymphe est déchirée ou enlevée de l'orifice de l'artère , de sorte que le sang entre en contact avec les parties en^ vironnantes et les distend graduellement en forme de sac anévrismal. II paraît probable aussi que , dans quelques cas , la lymphe est d'abord dilatée en forme de petite poche qui fiait par s'ouvrir , et qu'alors les parties

i\) /'oj'ez JoKES , ou Tlœnwrrho^e , p. i i^.

environnantes forment le sac , ainsi que nous venons de ]e dire. Dans Fun et l'autre de ces cas, il en résulte également la formation d'un anévrisme circonscrit (i).

L'absence des procédés curatifs par lequelss la nature effectue l'oblitération d'une artère divisée , peut donner lieu aussi à la formation d^un anévrisme circonscrit. Quelques jours après l'accident , la réunion de la plaie externe empêche lé sang dépasser dans le tissu cellulaire pour former un anévrisme diffus; mais si, à cette époque, l'adhérence de l'extrémité du vaisseau divisé n'est pas accomplie, l'impulsion du sang contre les parties qui environnent immédiatement l'artère les séparera graduellement et les distendra en forme de sac anévrismal. Quand une artère est blessée, on emploie quelquefois la compression pour arrêter la circulation dans le vaisseau jusqu'à ce que la plaie externe soit réunie. Lorsque cet objet est rempli , l'on cesse la

(i) Les anévrismes provenant des artères blessées ont été nommés anévrismes faux ou supposés. Quand l'épanchement est diffus, on l'a nommé anévrisme faux diffus ; lorsqu'il est circonscrit, anévrisme faux circonscrit. Les auteurs français nomment le premier a«(Vmme faux primitif, et le second anévrisme /aux consécutif.

compression ; mais alors , si l'adhérence de Textrémité du vaisseau n'est pas assez forte pour résister à l'impulsion du sang en circulation 5 il en résulte un commencement d'anévrisme. Dans quelques cas , la formalion d'un anévrisme a été la suite de mouvemens imprudens du membre aussitôt après l'accident, mouvemensqui ont déchiré l'adhérence de l'extrémité du vaisseau; tandis que d'autres fois, l'anévrisme a été la conséquence de l'ulcération ou de la suppuration de l'extrémité de l'artère blessée. Quand une artère est blessée par une halle de mousquet , l'hémorragie est quelquefois très- peu considérable à l'instant même, et la plaie externe se réunit à la manière ordinaire. Au bout ûe quelque jours , une escarre se sépare de l'artère, et la plaie externe se trouvant adhérente, le sang entre en contact avec les parties environnantes et les distend en forme de sac anévrismal. La même chose arrive quelquefois à la séparation de Fescarre formée par le passage d'une balle dans le voisinage de l'artère , quoique les membranes du vaisseau n'aient pas été blessées à l'instant de l'accident (i). La formation d'un anévrisme

(i) Uu cas d'aaévrisine provenant d'une plaie d^arme

55d MAiiADiÈâ

circonscrit est aussi , dans certains cas , ïa coii° séquence du déchirement d'une artère par un exercice violent, ou de sa blessure par Fextrémi\é d'un os fracturé (i).

Ce genre d'anévrisme est le plus souvent produit par une plaie de l'artère brachiale dans l'opération de la saignée. On cite toutefois des exemples d'anévrismes circonscrits dus à des blessures de presque toutes les artères des membres. Guattani (2) et M. Pelletan (5) rapportent des obseivations dans lesquelles les anévrismes paraissent avoir été la suite de blessures de Faorte par des coups d'épée.

Toutes les fois qu'une artère est blessée, il est plus sûr d'employer la ligature que de s'en rapporter à l'espoir incertain d'oblitérer le vaisseau , ou de produire la réunion de ses bords divisés au moyen de la compression.

à feu à la cuisse, est rapporte jiar Desaull, Journal de Chirurgie , t. Il , p. 112.

(i) Des exemples d'anévrismes dus à des artères blessées par des os fracturés , sont rapportés par White , Cases in Surgery , p. i4i- — Par Bell, Principles of Surgery, vol. i, p. 557, ^^^* — P***" Pi^lletan , Cli-^ nique chirurgicale , t, i , p. 178.

(2) De exlernis Aneurismalibus ^ hist. xxvi , p. 102.

(5j Clinique chirurgicale, t. i, p. 92.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 35i

Cependant , quand on a recours à la compression, on doit la continuer quelque temps encore après la réunion de la plaie externe, pour fortifier la lymphe qui ferme l'ouverture du vaisseau. Si une grosse artère a été blessée , l'hémorragie abondante qui en est ordinairement la suite diminue la force de la circulation , et permet l'accomplissement des premiers procédés qui servent à sa suppression. En peu de temps , la force de la circulation renaît , et si la lymphe n'a pas encore acquis la densité suffisante pour résister à son impulsion, il peut arriver qu^elle soit déchirée ou dilatée enferme desac anévrismal. Ilfaut en conséquence modérer la force de la circulation, pendant quelque temps après l'accident, par les saignées et la diète, et pourvoir au danger du déchirement de Tadhérence au moyen d'une tranquillité parfaite (i).

Le sang dépose des couches de coagulum dans les sacs anévrismaux provenant des artères blessées , et cette variété de la maladie se guérit quelquefois spontanément de la même manière que les anévrismes qui sont dus à une condition morbide des membranes du vaisseau. Cet événement eut lieu dans le

(i) Vojez Jones , on Hœmorrhage^ p. i ig.

D3â MALADIES

cas suivant , qui s'est présenté , il y â d'années^ dans la pratique de mon ami le docteur Gooch.