APPENDIX

Description des Vers qui se trouvent dans les artères de quelques animaux.

1 o u s ceux qui ont disséqué des chevaux et des ânes savent très-bien qu'on rencontre fréquemment des vers dans les artères mésentériques de ces animaux , et que les vaisseaux qui les contiennent sont dans un état morbide très-remarquable. Voulant examiner cette maladie, je me suis procuré les moyens de disséquer des ânes , parce qu'on m'avait dit qu'elle était plus fréquente chez ces animaux que chez les chevaux. Voici le résultat de mes recherches.

Le siège le plus commun du rnal se trouve dans l'artère mésentérique supérieure 5 je l'ai rencontré une fois dans l'artère cœliaque. L'aorte , à l'origine des artères cceliaque et mésentérique, était très-dilatée. L'artère mésentérique supérieure, immédiatement après son origine de l'aorte , est graduellementdilatée en une sorte de sac , dont le diamètre transversal varie depuis un demi-pouce jusqu'à un pouce trois quarts. Dans quelques cas , l'afTection n'occupe que l'étendue d'un

pouce du vaisseau , et cet espace , par sa dilatation , forme une tumeur dure et ronde. Quelquefois la totalité de l'artère et de ses branches principales est malade, et elles se rendent toutes ensemble dans le mésentère en formant des cordons épais. La tumeur ne consiste que dans les trois membranes de l'artère , qui sont épaissies et dilatées d'une manière fort extraordiaaire. Dans certains cas , les parois dilatées du vaisseau sont molles et pulpeuses 5 dans d'autres, elles sont dures et d'un tissu dense et tendineux : une seule fois , î'ai rencontré un dépôt de matière calcaire dans la membrane interne. La tunique externe n'est pas , en général , plus adhérente aux parties voisines que dans l'état naturel. La surface interne est, dans quelques endroits, unie et polie; dans d'autres places, elle est îrrégulière et rugueuse par suite de l'adhérence de flocons de lymphe ou de coagulum (i). Chez quelques animaux, la lymphe tapisse simplement une partie de la cavité-, chez d'autres , elle est déposée en masses irrégulières , et dans trois cas que j'ai examinés, elle était accumulée en si grande quantité , qu'elle oblitérait complètement la cavité de l'artère mésentérique supérieure. Dans l'un des trois , une quantité considérable de pus était mêlée avec la lymphe , qui, en général , est irrégulièrement lamelleuse, et d'une coulem' plus claire c[ue le coagulum qu'on rencontre ordinairement dans les sacs anévrismaux. Un grand nombre de petits vers ronds sont répandus dans

(/) Voytz planche vui , fig, 3.

cette lymphe. Quelquefois on en trouve dans la cavité qui n'ont aucun rapport avec la lymphe ou les membranes artérielles ; mais quand le vaisseau est perméable , leurs têtes généralement font saillie dans sa cavité , et ils sont d'un rouge faible. J'ai trouvé plus de trente de ces vers dans un seul animal ^ d'autres fois, je n'en ai rencontré que trois ou quatre^ leur nombre est ordinairement proportionné à la quantité de lymphe contenue dans le vaisseau. Dans l'inteu» tion d'éclaircir ce sujet, j'ai examiné les cadavres de neuf ânes ; chez sept de ces animaux j'ai trouvé j dans l'artère mésentérique supérieure , des vers et la maladie que j'ai décrite -, chez un aiUre, les parois de l'artère étaient dilatées et épaissies 5 mais je ne pus y découvrir ni lymphe ni vers ; dans un seul cas , l'artère mésentérique supérieure se trouva saine. Les animaux étaient d'âge différent : les plus jeimes de ceux qui présentaient des vers avaient deux ans ; le mésentère de celui chez lequel il existait le plus grand nombre de vei's était rempli d'une quantité remarquable de graisse ; chez celui-là , îa cavité de l'artère était oblitérée : l'animal paraissait avoir joui d'une santé parfaite avant l'accident qui i'avait fait périr.

Les vers que j'ai examinés varient en longueur , depuis un demi-pouce jusqu'à un pouce un quart. Immédiatement après la mort de l'animal qui les renfermait , ils sont demi-transparens 5 mais l'exposition à l'air ou l'immersion dans l'eau où - dans de l'espiit-de-vin affaibli les rend bientôt d'une cou-

leur blanche opaque. Lenr lète est obtuse et leur q^ueue eflilée. Une ligne blanche offrant des circon- ■volutions , et que je crois être le tube intestinal , commence à la tête et se termine un peu au-dessus de l'extrémité de la queue (i). Examiné au microscope, le ver présente plusieurs lignes longi;udinales qui passent sous lui , et il est entrecoupé par de nombreux anneaux transverses. Je n'ai pu faire aucune observation satisfaisante relativement à ses or= ganes sexuels. J'ai seulement remarqué une fois un mouvement léger dans un de ces vers : quoique je les aie îoujoiu^s examinés quelques minutes seulement après la mort de l'animal qui les renfermait , je les ai trouvés constamment sans vie , si ce n'est dans le cas unique dont je viens de faire mention.

L'existence de ces vers a été signalée par plusieurs auteurs 5 mais je ne sache pas que la maladie des membranes de l'artère ait été décrite exactement jusqu'ici. Ruysch dit qu'il a trouvé un amas de vers dans l'aorte d'un cheval (2). Schulz a rencontré un anévrisme dans l'artère qui marche le long du colon, chez une cavale. En examinant la partie interne de la tumeur , qui était formée par les parois

(i) Voyez planche vin, fig. 3. Mon ami le docteur Lcacli , 7;oologiste an Muséum biiiannique , m'a fait le plaisir d'examiner quclcjncs-uns de ces vers : ses observations sont précisément les mêmes que les miennes.

(2) Opeia omnia anatomico - cliirurgica , tom. 1, ohs. 6} et decad. 11 j , art. 6. yinntel., 172 1. PuiyscL a donné une reprcscutation de ces vers dans la plaucLc de la p, 61,

artérielles , trois fois plus épaisses que dans l'état ordinaire , il observa que leur substance était presque cellulaire , et que les cellules étaient remplies de vers entortillés les uns avec les autres (i). Sabatier (a) rapporte les observations de Ruyscli, de Scliulzj et de Morgagni. Ce dernier a trouvé l'aorte d'un chien parsemée de tubercules q^i contenaient des vers (3). Rudolphi a remarqué fréquemment des vers dans les artères mésentériques des chevaux. Il les décrit comme une variété du strongylus armatus^ sous la dénomination de strojigylus armatus minora aneurismaticus. Il dit que le strongylus armatus major se voit plus souvent dans les gros intestins des chevaux et des mulets que toute autre espèce de vers, et que le strongylus armatus minor ne diffère de ceiui-ci que par le volume (4). On a supposé que les

(i) Acta ntit. Curios. , vol. i, obs. 219, pag. 5ig. — Voyes «ScARPA 5 Treatise on Aneurism , ff^ishart's translation , p. 84.

(2) Médecine opératoire , t. i , p. 355 , 2^ édit.

(3) Epist. Anat. g , n"' 44 > 45-

(4) Entozoorum , swe vermium intestinalium Hist, naturalis ,' vol. I, p. 437 , et vol. II, p. 2o4- Voici la description que donne Radolphi de cette espèce de strongylus : « Capite globoso truncato; ore aculeis redis densis armato ; bursa maris triloba , cauda Jemince obtusiuscula. » Chez le premier ver que j'ai examiné dans l'artère mésentérique de l'âne , j'ai vu , an microscope, plusienrs crochets partant de la tête et très-apparens , et la gravure qui le repré» sente a été faite avant que j'eusse connaissance de l'ouvrage de Rudolphi. Mais dans mes exatnens subséqnens, je n'ai jamais découvert ces crochets. Quoiqu'on ne puisse guère douter que ces vers n'appartiennent an genre strongylus , tel qu'il est décrit par Rudolphi , néanmoins cette circonstance me rend incertain pour «fïîrnaev

vers se forment originellement dans des tubercule^ ou sacs attachés à la surface externe de l'artère , et que les tuniques de cette dernière étant détruites par suite de la pression du sac, une ouverture de com-< municalion s'établit entre les deux cavités , d'où il résulte un chemin facile aux vers pour se rendre dans l'artère (i). La nature de la maladie, dans les membranes du vaisseau , réfute néanmoins cette opinion, car dans tous les cas que j'ai examinés, elle consistait invariablement dans une dilatation non interrompue et dans un épaississement des trois membranes artérielles. En outre, je n'ai jamais remarqué de tubercules dans le voisinage de l'artère, ni aucune autre apparence dans les parties environnantes qui puisse autoriser une pareille supposition. On a cru aussi que ces vers étaient formés dans les intestins^ et qu'après avoir percé les parois de ces canaux et traversé le mésentère, ils étaient enfin arrivés à l'artère. S'il en était ainsi , on devrait s'attendre à en rencontrer quelques - uns dans d'autres parties du mésentère. Malgré toute l'attention possible , je n'ai jamais observé de ces vers que dans l'artère , qui

cin'ils sont toujours de l'espèce nommc'e strongylus annatus, attendu que les crocljets qui enviionnenl Ja bouclie foinieiu le caractère disîinclif de cette dernière. Mou ami M. Barnes d'Exeter m'a envoyé rtcemment une prc^paralion d'anaiomic paihologique présentant ce genre d'affeclion 5 celte lésion organique provenait de l'arlète mésentërique d'an cbeval 5 l'eiat du vaisseau et l'apparence des vers examines au microscope coïncidem, à tous e'gards, avec ce que } ri; observe cliez les ânes.

(i) l^UDOLPHi , loco iiitaîo

Î)£S Aîl*rÈRES ET DES YEÏNÈS. 629

iâ''aîlleurs , ii^offrait aucune trace qui pût faire clécou^ Vrir leur passage à travers ses membranes. Cette idée ne s'accorde pas non plus avec leur fréquence dans l'artère mésentérique supérieure des animaux , tandis que lès autres branches de l'aorte abdominale , ainsi que les veines contiguës, en sont totalement exemptes. Il paraît probable que les vers sont la cause de la maladie des tissus de l'artère, et que leur formation n'est pas une conséquence de la dilatation du vaisseau ou du dépôt de la lymphe qu'il renferme t en effet, on n'a jamais rencontré de vers dans les sacs anévrismaux contenant du coagulum, et cepen* dant chaque jour l'occasion se présente d'examiner ehez l'homme ce genre de maladiesi

De nos jours , on regarde , en général , comme fabuleux tout ce qui a été dit sur les vers qu'on prétend avoir été trouvés dans les vaisseaux sanguins du corps humain (i) -, et les apparences qui en ont été dé-

(1) Ploncqnet renvoie ^ de iiomÎDrénses obseivatians dans lesquelles il est dit que des yers ont e'te rencontre's dans le cœnr et dans les veines. M. Peysson de Mohtpellier a remarqne' cinq on six vers vivans dans le Ventricule droit du coeur d'un chien , qui depnia quelque temps se portait mal et «,'tait attaque' de convulsions fre- <}uentes. Ces vers avaient huit ou dix pouces de longueur j leur fornie était cylindrique et leurs deux extre'riiite's se terminaient en pointes Ils remuèrent pendant quelques instans après qu'on les eut placéa eUr une ttible. Lés parois do verttricnle droit e'taient saines • seulement les piliers charnus paraissaient pltis prononces qu'à l'ordinaire» L'on ne trouva ancun ver dans les autres cavite's dn cœur , ni dans ies grands vaisseaux sanguins. ( Journal de Médecine, par MM. Cor" tisart, Leroux et Boyer, tome XI , p. 44i-)

crites sont rapportées maintenant aux diverses formes que peut prendre , dans certains cas , la fibrine déposée par le sang. Cependant il ne serait pas surprenant que des vers pussent exister dans les vaisseaux sanguins, puisqu'on en trouve dans les cavités qui contiennent de la bile, de l'urine ou des mucosités 5 néanmoins leur admission dans les premiers ne s'expliquerait pas aussi facilement que leur introduction dans des organes qui communiquent avec la surface du corps. La découverte d'animaux parasites dans le fœtus ( I ) prouve pourtant que leur introduction avec les alimens ou leur admission par quelque voie commune du corps ne sont pas absolument nécessaires à leur existence , et il est difficile de concevoir de quelle manière les vers dont je viens de donner la description , ou les germes qui les ont produits , ont pu être admis dans les artères (2),

(i) Rudolphi fait mention d'un nombre considérable de cas semblables. ( Voyez Entozoorum historia , vol. i , p. SSy. )

(2) Je ne possède aucune observation qui me soit propre sur l'existence des vers dans les vaisseaux sanguins 5 mais je dois à l'amitié de MM. Girard , directeur et professeurs de l'Ecole royale vétérinaire d'Alfort , les notes suivantes , qui ne sont pas sans intérêt.

,Gn rencontre assez souvent dans les jrros troncs artériels du clievalj et quelquefois aussi dans ceux du chien , une espèce Aever intesUiif que Chaberl a désignée dans son Tiaiié sur les maladies vermineuses, imprimé à, Paris en 1781, sous le nom de crinons ou dragonneaux.

Ces vers , dont la grosseur est .'1 peu-près celle d'un crin dedicvai , ne sont cependant pas toujours les mêmes, et l'on en a observé deux espèces principales : savoir, 1° la filaire pnpilleuse , dont la bouclie est orbicnlaire , garnie de papilles , et dont la longueur varie de cinq * neuf ponces j 1° Vhamulaire aplatie , dont le corps, presque

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 55ii

égal par-tout, n'a qu'une longueur ordinaire de trois à trenle-six lignes , et porte à son estréruiie' antëricnre deux petites tentacnlea filiformes rapprochées par la base.

Ce dernier ver est celui qu'on trouve le pins ordinairement dans les gros vaisseaux. L'artère meseuierique ante'rieureen contient pins souvent que toutes les autres artères ; on en rencontre aussi quelquefois dans l'aorte postérieure ; il est probable que l'aorte ante'rieure en renferme dans certaines circonstances , mais je ne l'ai jamais observé.

Le nombre de ces vers dans les gros vaisseaux est assez variable ; jamais , dans aucun cas , ils ne sont solitaires , et leur multiplicité' est quelquefois telle , qu'ils forment des paquets e'novmes et donnent lieu à des anévrismes. Nous avons eu occasion d'observer ce fait une fois sur l'artère méseiatérique d'un cheval sacriOc pour les travaux anato^ miques. Cette artère avait acquis un volume assez considérable j le diamètre de la poche anévrismale était de deux pouces et demi environ , et les parois du vaisseau , au lien d'être épaissies comme dans la plupart des anévrismes de cette artère , étaient devenues plus minces. L'aorte ne renferme que rarement de ces vers , et ils y sont en petite quantité j l'on en a trouvé aussi quelquefois dans la trachée-artère, dans les bronches et le canal thoracique , ainsi que dans les ganglions lymphatiques. Nous n'en avons jamais vu dans le canal thoracique , mais nous en avons fréquemment observé dans les voies aériennes et les ganglions lymphatiques qui se trouvent à la base des bronches.

C'est presque toujours , comme nous l'avons dit , au genre hamu' laire qu'appartiennent les vers dont nous venons de parler : ceux que fournit le §eme filaire se trouvent répandus sur la surface extérieure de presque tous les viscèies , et notamment sur ceux du basventre. Lorsqu'il en existe, leur nombre est orilinairement très-considérable ; l'intérieur du canal intestinal en est pins ou moins garni. Il peut cependant ne s'en trouver qu'une très -petite quantité dans l'intestin , et dans ce cas , il n'y en a presque jamais au dehors.

C'est dans le cheval que ces vers filiformes sont et plii^ fréquent et plus nombreux. « Ces vers, suivant M. Lacnnec, se développent assez fréquemment dans l'épaisseur des parois des aitères , et surtout âe isi Hiéscniérique supérieure , ainei qu« i'oiii observé Euisçli ,

Obserwatiofi sur un ane^risme inguinal guéri paf remploi de la compression , par J. A, Alhers do. Brénien (i).

Un marin âgé de trente-six ans se présenta , le 1 8 octobre 1816;, à M. Prohfs pour le consulter. Ce chirurgien trouva à Faîne droite une tumeur fortement pulsative , de Ja grosseur d'un oeuf de poule, et la reconnut sur - le - champ pour être un anévrisme. Il conseilla au malade de s'adresser à moi. J'appris de lui que depuis plus d'un an il avait remarqué pour la première fois la tumeur , qui n'avait alors que le volume d'une noisette , et il y fît d'autant moins attention qu'elle ne l'incommodait pas. 11 ne se rappelait aucune circonstance qui eût pu devenir la cause première de cette tumeur 5 mais il assura qu'au mois de septembre , après un exercice

Schuize, et , dans ces derniers temps , Chabcrt eiFlandrin. Ils percent ordinairement l'artère du côte de sa membrane interne , et ils deviennent ainsi la cause d'une tumeur anevrismale. 3> Chabert assure en avoir rencontre entre les membranes du cerveau , et avoir vu des animaux chez lesquels ces vers sortaient par les pores de la peau.

Le cbien et les antres mammifères domestiques y sont peu sujets. Cependant Morgagni dit eu avoir découvert dans l'estomac et les artères de ces animaux. Dans quelques montons morts par suite de cachexie, la substance des poumons en est remplie, (/^ojesC. A. RcDOLPHi, Entozoorum, s'we P^ermium intestinalium Historia nor turalis. Parisiis et Argentorati , 1810 , t. 11 , p. 207 j t. r , p. 437. »— Laennec , Dictionnaire des Sciences médicales , t. vu , art. Cri' nons. — Nouveau dictionnaire d'Histoire naturelle, art. Crinons , l'ilaires , ILwiulaires , — Cuviek , le Règne animal distribue d'après son orgaiiis.ition , etc., tome it', p. 3o.) {Wote du Iruduct.)

(1) ly/çdUa-Chirurjf, J'ianiwÙQtis ^ t >x,p. îy, liondon , i8i8.

©ES ARTÈRES ET DES VEINES. 635 violent à bord d'un vaisseau , elle avait , en quatre semaines, acquis sou volume actuel. Le malade s'étant refusé positivement à la proposition que je lui fis de lier l'artère, il ne me resta plus qu'à essayer la compression ; à cet effet , je lui appliquai un garot composé d'une pelotte fixée à une courroie , entourant le corps. A la partie inférieure et interne de la pelotte se trouvait aussi une courroie qui ceignait la cuisse et qui se fixait au moyen d'une boucle. La pelotte elle-même était composée de deux morceaux de ferrie supérieur avait la forme ordinaire et était recouvert de cuir 5 l'inférieur était arrondi et gjrni en -dessous avec de la toile , et par-dessus avec de la peau i une vis l'unissait au morceau supérieur : de cette manière , on pouvait à volonté augmenter ou diminuer la pression.

L'action permanente de cet instrument prolongée^ pendant deux mois fit éprouver au malade une douleur si violente dans rendi-oit de l'anévrisme , et il en résulta un tel œdème de la cuisse et de la jambe,, qu'il se vit forcé de discontinuer le traitement. Néan». nîoins la violence de la douleur continua de manière à l'obliger de se mettre au lit.

Pendant cette période , la tumeur augmenta considérablement 5 elle était ronge et enflammée ; sa. grosseur égalait celle d'un oeuf d'oie, les pulsations, en étaient alors très-violentes. Toute la cuisse était, excessivement douloureuse , et le malade y ressentait, un froid très-pénible. On prescrivit des frictions vé-^ Çtétées , avec de la flanelle^

554 MAIiADIES

Au bout d'une semaine de repos , la douleur di« minua ainsi que la pulsation de la tumeur. On réappliqua le garot, qui ne parut pas alors occasionner beaucoup de gêne. Le malade continua à garder le lit. Le volume de l'anévrisme allant en décroissant , le gonflement douloureux de la cuisse devint de moins en moins sensible , en sorte que le malade lut en état de se lever avec le secours d'un bâton. L'amélioration eut lieu sans interruption jusqu'au mois de juin i<ii7, qu'il devint impossible de découvrir des pulsations dans la région inguinale. Le gonflement douloureux de la cuisse avait aussi disparu en entier. On cessa dès-lors l'usage du garot.

A la fin du mois de septembre , l'absence de la moindre pulsation à l'aine me fit penser que Par* tère fémorale devait être oblitérée. La cuisse ne pré-» sentait plus qu'un léger oedème , et le malade , après avoir beaucoup marché , n'accusait qu'un peu de fatigue dans la jambe de ce côté. A tous autres égards, il se trouvait si bien qu'il se proposait avant peu de reprendre les exercices de son état.

Je ne rapporte pas cette observation pour déprécier l'emploi de la ligature dans les cas d'anévrismes inguinaux. Cette dernière opération a eu un succès si décisif entre les mains des chirurgiens anglais et américains, que la compression ne peut entrer un moment en balance avec elle, ainsi que l'ont démontré victorieusement MM. Travers et Hodgson. Toutefois quelques cas heureux d'anévrismes inguinaux et fémoraux guéris par la compression prouvent

«ju'on ne doit pas totalement rejeter ce moyen , surtout lorsqu'il se rencontre des malades c{ui ne veulent pas se soumettre à l'opération.

Dans le cas qui nous occupe , la compression a-telle eiïectué la guérison , ou doit-on la considéra comme spontanée ? Ici , comme dans les exemples rapportés par M. Crampton (i) , ime augmentation de "volume a eu lieu par suite de l'inflammation survenue dans les membranes de l'anévrisme, avant que la tumeur eût commencé à diminuer.

Un marchand de cette ville , mort il y a quelque temps , avait un anévrîsme de l'artère brachiale pour leqwel il ne voulut pas se soumettre à la ligature , et dont je ne pus obtenir la guérison , quoique j'eusse, pendant six ans consécutifs, employé la compression. L'anévrisme n'augmenta pas de volume pendant son application. Ce malade , cjui avait long-temps souffert d'une angine de poitrine , mourut subitement en dînant , sans atoir éprouvé préalablement la plus légère attaque de suffocation.

( Addition du traducteur. )

Observation sur un anéwisme au bras , guéri par la ligature de T artère sous-clavîère , par le docteur Post, de New-York (a).

Un monsieur âgé de vingt-sept ans vint me consulter le 7 septembre 1817, pour un anévrisme qu'il

(i) Medico-Chirurg. Transact. , vol. vil ; part. ïl , p. 2411 (a) Ibidem , t. ix , p. i85.

avait au bras gauche. Il était en outre affecté depuis trois ou quatre ans d'une maladie vénérienne com-^ pliquée , qui s'aggravait par l'influence des niédica^ lîieu? employés pour sa guérison, et il lui restait en-» «ore trois ulcères de fort mauvaise nature sur l'avant* bras gauche,

La tumeur avait son siège à la partie supérieure €l interne du bras , et on ne s'en était aperçu que depuis trois semaines. Â cette époque , d'après le récit du malade 5 elle avait le volume d'un oeuf de poule 5 elle offrait des pulsations et produisait une douleuï' obtuse le long de la partie înféiieure du membre.

Quinze jours après , le malade ayant soulevé avec effort un ballot de marchandises , ressentit dans la partie affectée une douleur violente qui dura environ une heure, et qui ensuite diminua graduellement. Dès cet instant ? raccrpisseniçat de la tumeur fu? très-rapide.

Le 6 septembre , le malade ayant ressenti de nouveau une douleur excessive dans la tmneur et dans le mernbre , se décida à réclamer les conseils du doc^ teur Gilbert de New^Iïaven , où il demeurait,

La tumeur à cette époque était plus grosse qu'un œuf d'oie, et sa base s'étendait dans l'aisselle. Il exis-tait aussi deux ow trois taches brunâtres à sa surface , près du sommet ^ et les tégumens de la partie la plus proéminente paraissaient très-minces,

La nature et les progrès du mal ayant été reconnus, le docteur Gilbert conseilla au malade de so ïettdïe immédir.teœeot à KewY^rk , pQur recsvQif

DES ARTÈRES ET DES VEINES, SSy

de moi les secours appropriés à son état ^ et comme tout faisait craindre la rupture très -prochaine de la tumeur , le docteur Gilbert , après l'avoir fortifiée par un emplâtre agglutinatif , accompagna le malade.

Lorsque ce dernier se présenta devant moi , 1q ^ septembre, la tumeur était extrêmement tendue et ses pulsations étaient très-fortes , particulièrement au sommet,

La gravité du cas me fît appeler, le lendemain matin , en consultation , les docteurs Kissam , Borrowe et Mott. Nous apprîmes à cette visite que notre malade avait éprouvé pendant la nuit une douleur ex'^ trême dans la tumeur et dans la totalité du bras , douleur qui persistait encore avec très peu d'adou-» çissement , malgré l'administraliou d'environ quatre grains d'opium. La tumeur était considérablement augmentée depuis vingt-quatre heures ; mais les pu!-' sations y étaient devenues en même temps si obscures, qu'on avait besoin de l'examen le plus atlentit pour les apercevoir. La partie inférieure du membre c'était aussi considérablement tuméfiée. La nature et les progrès du mal rendaient nécessaiie l'adoption de mesures très-promptes , et la ligature de l'artère au-dessus de la tumeur fut jugée indispensable : on §e décida donc à la pratiquer à une heure après midi.^

La situation élevée de la tumeur du bras et l'extension de sa base jusque dans l'aisselle s'opposant à ce que l'opération fût pratiquée dans cet endroit , on se détermina à lier l'artère au-dessus de la clavicule. En conséquence 5 v.nQ iudsion à la peau conjm.en^

çant au bord externe du tendon du muscle sternomastoïdien , fut prolongée dans une longueur de trois pouces et dans une direction un peu déviée d'une ligne parallèle avec la clavicule. Il en résulta la division de la veine jugulaire externe , dont riiémorragie exigea une ligature, et en poursuivant l'opération , il devint également nécessaire de lier trois ou quatre brandies artérielles qui avaient été intéressées. L'artère sous-davière fut alors trouvée immédiatement sur le côté externe des muscles scalènes , et on la découvrit avec facilité. Trois branches nerveuses considérables , en contact avec l'artère , passaient sur elle dans cet endroit : ces branches s'étendaient inférieurement jusqu'à la poitrine. On les sépara , et la ligature fut passée très- aisément sous l'artère au moyen de l'instrument si ingénieusement adapté à cette opération , et imaginé par les docteurs Parrish j Hartshorne et Hewson de Philadelphie. La ligature de l'artère fit cesser toute pulsation dans le membre j les bords de la plaie furent rapprochés , assujettis par des points de suture et des bandelettes agglutinatives j enfin de légers plumasseaux de charpie complétèrent l'appareil.

Le malade se plaignant d'une vive douleur dans tout le trajet du bras , on lui fit prendre quatre-vingts gouttes de teinture d'opium , et on le mit au lit. Au bout d'une heure la douleur était encore violente 5 on lui en donna de nouveau quarante gouttes , qui furent suivies , une heure après, d'une dose égale.

Cinq heures du soir. La douleur est beaucoup

DES ARTÈRES ET DES VEINES.- BSg

moindre ; aucune diminution sensible dans la tension de la tumeur. Le malade ressent de l'engourdissement dans tout le bras ; le pouls présente quatro* vingt-sept pulsations-, la température du membre n'est pas diminuée 5 au contraire , elle parait plus élevée que dans l'autre bras , ce qui est dû probablement à la flanelle qui enveloppe le premier.

Neuf heures. Le malade se plaint très - peu de douleur 5 le pouls est considérablement agité j la peau est chaude et moite-, le membre, à sa partie supérieure, jouit de sa sensibilité naturelle.

Minuit. Il n'éprouve nulle peine , mais la fièvre est augmentée 5 le pouls , très-plein , oflre cent dix pulsations 5 la peau est moite ; il y a tendance au sommeil.

9 septembre , sept heures du matiîi. La nuit a été assez bonne ; le pouls est mou et présente cent pulsations 5 la transpiration est abondante^ la tumeur devient moins tendue que le soir précédent , mais elle est considérablement enflammée 5 on remarque presque à son sommet deux taches livides du diamètre d'un shelling. On prescrit pour l'intérieur un sel purgatif, et pour Ja surface enflammée , une lotion spiritueuse affaiblie.

Même jour , sept heures du soir. La tension de la tumeur est diminuée, ainsi que l'inflammation de sa surface 5 mais les taches livides persistent ; le gonflement du membre , au-dessous de la tumeur ^ a presque disparu ; le purgatif salin a procuré trois selles ; une douce transpii-ation a eu lieu pendant toute la

540 MAIiADIES

journée ; le pouls est mou et offre quatre-vingt-dis; pulsations,

10 septembre^ sept heures du matin. Le malade a passé une bonne nuit ; le pouls a quatre-vingt-quatorze pulsations j la tumeur est plus molle •, les taches livides ont une apparence plus foncée , et le sommet parait plus proéminent \ on place un coussin sous la. partie malade pour lui donner un support conve-jiable,

1 1 septemhre , sept heures du malin. Le malade a dormi la plus grande partie de la nuit 5 la tumeur a diminué d'environ un cinquième 5 elle est moins enflammée 5 le pouls a quatre-vingt-seize pulsations;, désir des alimens de la part du malade ; on lui permet un peu de bouillon de poulet. Le soir , l'excitation étant plus forte , on fait discontinuer la nourriture animale»

12 septembre^ dix heures du m,atin. La nuit est bonne ; le pouls bat quatre-vingts fois par minute ;^ la température de la peau paraît naturelle ; on dis-^ tingue une légère pulsation au poignet \ la tumeur diminue toujours j mais elle paraît prête à s'ouvrir à son sommet , dont l'enveloppe ne semble pas plus épaisse que Fépiderme ; il n'y a plus de traces de l'in^ flammation des tégumens. On prescrit rapp]i(;ation d'un emplâtre agglutinatif sur toute la surface de la, tumeur, afin de la fortifier, et on répète le cathartique pour maintenir la liberté du ventre.

i3 septemhre. La journée se passe assez bien 5 maïs, ^ers le soirj une pciiie quantité de sang est sorti®.

tout-à-coup par la plaie 5 l'hémorragie s'est arrêtée spontanément au bout de quelques minutes.

i4 septembre. Le malade est tranquille j il est sorti encore un peu de sang par la plaie; les ulcères de l'avant-bras marchent rapidement vers leur guérison.

i5 Septembre. L'appareil a été levé pour la première fois ce matin 5 quelques cataplasmes émolliens avaient été appliqués la nuit précédente. L'adhérence des bords de la plaie existe en grande partie 5 là tumeur a diminué de moitié.

17 septembre. Dans l'après-midi , l'anévrisme s'est ouvert , et il en est sorti environ trois onces d'un sang coagulé brunâtre ; un petit plumasseau de charpie a été appliqué sur l'ouverture , et maintenu au moyen d'une bandelette agglulinative.

1 8 septembre^ La plaie a été pansée de nouveau ; la suppuration est abondante 5 les granulations sont de bonne nature. Depuis quelques jours , et particulièrement pendant la nuit , le malade se plaint de douleurs au poignet.

20 septembre. L'appareil a été enlevé de dessus la tumeur , et il est sorti du sac anévrismal enviroa quatre onces de sang grumeux, ce qui a fait complètement cesser la tuméfaction dans la partie; la plaie paraissant pale et l'écoulement sans consistance et sans couleur , on fit prendre au malade une décoction de quinquina qu'on discontinua le jour suivant à cause de l'augmentation d'action générale et de plénitude du poul§. Le malade éprgwva, jour^

nellement, jusqu'au 24 , un paioxisme fébrile , qui se termina chaque soir par une sueur abondante. Depuis cette époque, l'aspect de la plaie et les granulations sont devenus meilleurs, de même que la nature de l'écoulement.

'26 septembre (dix-huitième jour). En pansant la plaie ce matin , on a trouvé à sa surface la ligature qui avait servi à lierl'artèi^e sous-clavière.

3o septembre. La plaie est maintenant presque guérie. La tumeur a entièrement disparu 5 mais il existe encore aux tégumens une légère ulcération qui donne passage au sang, et par laquelle se fait un léger suintement de matière séreuse tant soit peu colorée , sans doute par une petite quantité de sang du sac qui n'est pas encore entièrement oblitéré. Les ulcères de l'avaiit-bras sont guéris , à l'exception d'un seul qui est très -petit. Le poignet et la main sont légèrement engourdis , et le malade y ressent de la douleur j surtout pendant la nuit. La pulsation de l'artère au poignet est distincte 5 mais sa force n'a pas sensiblement augmenté depuis quelque temps. L'état général du malade s'améliore ^ il reste levé ime grande partie de la journée et se promène dans sa chambre.

n octobre. La plaie est entièrement guérie ; la santé générale est parfailemeni boiiue j la douleur de la main est actuellement bornée aux extrémités des doigts , et elle diminue journellement ; la faculté de se servir du bras malade augmente chaque jour.

iG Qclobre. Le malade n'ayant plus qu'une légère

douleur dans les doigts, ainsi qu'un petit ulcère superficiel dans l'endroit où la tumeur anévrismale s'est rompue , on lui permet de retourner chez lui.

( Addition du traducteur, )

Ohseivations sur une espèce de nœvus maternus , et sur une opération de ligature de l artère carotide chez un enfant , par James Jfardrop (i).

La structure intime des différentes tumeurs classées sous le nom générique de nœ^d materni , n'a pas encore été décrite d'une manière satisfaisante. Les observations suivantes aideront peut-être à éclaircir ce point de doctrine. Peut-être aussi que l'histoire que je vais rapporter d'une ligature de l'artère carotide répandra quelque lumière sur le traitement de ces tumeurs.

L'anévrisme par anastomose a été très-bien décrit par M. John Bell, qui, le premier, a établi ses caractères d'une manière distincte. Il est une autre sorte de tumeur que Fou confond fréquemment avec lui , qui est entièrement bornée à la peau , et à laquelle on a coutume de donner le nom de nœvus. Cette forme de la maladie peut être avec raison nommée nœvus cuticularis pour la distinguer des. autres. Mais la tumeur qui est le sujet de nos observations , et qui , presque toujours, a été confondue avec les deux autres espèces , se développe au-dessous

(i) Medico-Chirurg. Transactions , t. ix , p. 199.

de la peau , entre le tissu celliilaire et les muscleSè Sa situation et son accroissement au-dessous des tégumens m'engagent à lui donner le nom de nœvus sub" cuîa7ieus (i).

§ I. Histoire de la maladie.

Le nœyus suhcutaneus , comme le cuticularis ^ est toujours congéuial , et il n'est aucune partie du corps où l'on ne rencontre de semblables tumeurs : néanmoins, elles sont plus fréquentes à la face que partout ailleurs.

Les limites du nœvus suhcutaneus peuvent toujours être déterminées avec exactitude par le toucher; sa forme est ordinairement aplatie , et il est très-mobile, s'étendant d'une manière lâche sur les muscles , sans adhérence à la peau, à moins qu'il ne soit parvenu à une période avancée. Les tégumens qui servent d'enveloppe à cette espèce de tumeur conservent leur couleur naturelle jusqu'à ce qu'elle soit devenue proé-. minente : alors les gros vaisseaux se dessinent à travers, et donnent à la masse morbide une couleur pourpre plus ou moins foncée»

Quand le nœvus suhcutaneus est petit , il ne pos-

(l) Je crois à propos de faire remarquer la confusion qui s'est introduite chez les auteurs anglais et français, au stijet du tetmefunguSt hœmatodes. Les Français ont donné le nota de fungus hœmatodes un nœi'us maternus , ainsi qu'à l'anévrisuie par anastomose, et ils cjo'nsidèrcntces deiii lumcurs connue deux espèces de la raC'uic maladie. •' •

%ède aucune élasticité; sa sensibilité est peu apparente , et sous ces deux rapports il ressemble au spermatocèle. Son volume peut diminuer beaucoup par la compression , ou bien augmenter quand l'enfant crie ou qu'il est irrité.

Le nœ^us suhcutaneus n'est pas accompagné^ comme V ané\>risme par anastomose , d'une pulsation distincte ; mais, par la compression, on peut sentir facilement une vibration universelle dans la partie affectée.

Lorsque le volume de la tumeur est considérable, les vaisseaux sanguins qui s'y terminent sont ordinairement très-développés , ce qui rend l'extirpation d'une semblable tumeur très -dangereuse.

Les progrès et la terminaison de cette maladie ne sont pas toujours les mêmes. Quelquefois la tumeur est très-petite et son volume reste stationnaire. Dans d'autres cas , ainsi que le nce^us cuticularis , on la voit graduellement diminuer sans aucune cause ap* parente. Il est enfin des circonstances où son développement est progressif et très-gradué, la maladie ne prenant un aspect sérieux que lorsque l'individu est très - avancé en âge. Dans d'autres circonstances , particulièrement lorsque la tumeur est petite , l'ulcération s'empare d'une portion plus ou moins grande de la peau , et gagne ensuite la substance de la tumeur elle-même qui tombe bientôt en suppurations Cette surface ulcérée finit par se cicatriser 5 les progrès du mal semblent être arrêtés. Mais il arrive aussi que cette espèce de tumeur présente un caractère II, 35

546 MAIjADIES

formidable dès sa naissance 5 la peau , déjà distendue et décolorée, s'ulcère au bout de quelques jours , el il en résulte une hémorragie qui devient bientôt funeste.

§ IL Examen anatomique de la maladie.

La dissection du nœviis suhcutaneus démontre d'une manière satisfaisante l'organisation de la maladie , et donne l'explication de tous ses phénomènes.

Lorsque la tumeur est enlevée du corps vivant , son volume est beaucoup diminué par l'écoulement du sang qui la distendait 5 mais si ce volume était considérable , les vaisseaux qui la traversent sont si larges , qu'en injectant un fluide coloré dans l'un d'eux , la masse moi-bide reprend presque le même développement que lorsque le sang la remplissait.

Un enfant vint au monde avec un nœuus subcuta" neus très-considérable à la partie postérieure du cou 5 ce nœuus avait son siège sur l'extrémité occipitale des muscles trapèze gauche et sterno-mastoïdien. Son volume et sa forme représentaient la moitié d'une orange ordinaire. La tumeur s'était développée assez rapidement, et lorsque je la vis, le dixième jour après la naissance de l'enfant , la peau s'était déchirée , et une hémorragie abondante en avait été la suite. Malgré l'^iëmorragie, aucune diminution ne s'était opérée dans le volume de la tumeur 5 elle était molle , compressible, et semblait plus chaude que la peau des région'» voisines. Compritaée dans la main , elle cédait comm«

DES ARTJÈRES ET DES VEINES. b/^J «ne éponge, et se réduisait à un tiers de son volume primitif. Dans son état de compression , elle senxblait être un morceau de peau ridéo , sa couleur étant presque celle des tégumens dans l'état sain. En ôtant la main , la tumeur se remplissait rapidement et la peau redevenait d'une couleur pourpre 5 elle n'offrait aucune pulsation distincte , mais une vibration violente , et des artères battant avec force la traversaient.

Regardant l'extirpation immédiate de cette tumeur comme la seule chance de salut pour l'enfant , j'y procédai le plus promptement qu'il me fut possible j je fis l'incision des tégumens au-delà des limites de la tumeur, connaissant le danger des hémorragies qui en pouvaient résulter, en portant l'instrument dans sa substance même. Malgré ces précautions , l'écoulement du sang fut si abondant que l'enfant mourut. Toute la masse morbide avait été enlevée avec facilité au moyen d'un petit nombre de coups de l'instrument tranchant. La tumeur ayant été injectée avec un fluide coloré, j'en pus examiner soigneusement la structure intime.

Plusieurs des vaisseaux qui, par le peu d'épaisseur de leurs membranes , semblaient être des veines, avaient wn diamètre considérable , et l'un d'eux fut assez large pour admettre une grosse bougie. Ce vaisseau , paraissait aussi gros que l'artère carotide d'un enfant. Les bornes de la tumeur étaient distinctes , au milieu d'un peu de tissu cellulaire sain , traversé par des vaisseaux sanguins. En suivant ces vaisseaux jusqu'à la masse morbide , on les voyait pénétrer dans un tissu

spongieux composé de nombreuses cellules et de canaux variables dans leurs formes et leurs dimensions , qui tous étaient remplis par l'injection et communiquaient directement avec les ramifications des vaisseaux.

Les cellules et les canaux avaient une surface unie , semblable dans quelques endroits aux cavités du cœur , par les fibres qui les traversaient dans des directions variées , à l'instar des colonnes tendineuses de l'organe central de la circulation.

L'ouverture de la peau^par laquelle le sang était sorti pendant la vie communirjuait directement avec une des plus larges cellules de la tumeur , et le vaisseau le plus considérable se rendait directement dans celte cavité.

Plusieurs autres tumeurs de la même espèce offraient un tissu absolument semblable à celui que je viens de décrire.

§ IIL Traitement de la maladie.

Le traitement de cette sorte de tumeur n'est point, pour l'ordinaire , parfaitement beureux. Lorsqu'elle n'a que très-peu de volume, j'ai observé qu'elle pouvait quelquefois rester ainsi , toute la vie , sans subir aucune alléiation. Dans d'autres cas, elle est graduellement absorbée ; il survient une ulcération qui détruit- la plus grande partie de la masse morbide^ la portion restante n'éprouve aucun changement , et l'absorption s'en opère par degrés.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 54g

La compression, et l'application du froid sont recommandées par M. Abernelliy dans le traitement des 7iœi^î, et ces moyens ont été plusieurs fois utiles , particulièrement dans le nœvus ciitaneus; mais on a le plus ordinairement recours à l'extirpation par l'instrument. L'opération est souvent accompagnée de difficultés qui tiennent à la situation de la tumeur , et qui font craindre une hémorragie dont la force a été fréquemment assez considérable pour avoir des conséquences fâcheuses j et dans la circonstance dont je viens de faire mention , les vaisseaux ont été assez gros pour que leiu" division soit devenue très-promptement funeste. C'est d'après ce résultat malheureux que j'ai été conduit à proposer une méthode par laquelle il est facile de s'opposer à l'abord du sang dans la tumeur, et que j'ai mis en pratique dans le cas dont je vais donner Thisioire.

Un enfant fut amené à Londres pour un nœvus subcutaneus à la joue gauche , d'un volume trèsextraordinaire. Le malade avait six semaines lorsque je le vis. La base de la tumeur s'étendait alors depuis la fosse temporale jusqu'au-delà de l'angle de la mâchoire , en enveloppant complètement le cartilage de l'oreilîe. Sa forme était demi - sphérîque , la partie supérieure de sa surface étant aplatie par l'ulcération d'une large portion des tégumens. Cet ulcère avait trois pouces de diamètre , et la matière de la suppuration de sa surface répandait une odeur très-fétide»

La peau , sur le reste de la tumeur , était recou- Ycrte de vaisseaux gonflés , et les veines jugulaire

55o , MALADIES

externe et angulaire étaient irès-dislendues , surtout lorsque l'enfant criait, ce qu'il faisait jour et nuit presque sans discontinuer.

La tumeur était molle , et l'on pouvait diminuer beaucoup son volume par la compression. Elle n'offrait aucune pulsation distincte , mais bien un mouvement de vibration , et les vaisseaux dans son voisinage battaient avec force.

Elle avait , au moment de la naissance, la grosseur d'une orange, mais elle s'était accrue de jour en jour. L'ulcération de la peau , qui existait depuis douze jours, avait donné lieu à plusieurs hémorragies abondantes.

L'enfant était si exténué et si faible , qu'avant d'adopter aucun moyen pour la guérison de la tumeur , on chercha à le fortifier par de petites doses rapprochées de lait, d'eau -d#^Hle, de bouillon léger et d'opium. Ces remèdes eurent les effets les plus marqués pour rétablir les forces vitales , et le lendemain matin l'enfant conynença à téter sa nourrice , ce qu'il ne pouvait plus faire depuis quelque temps.

Quoique cette tumeur fût presque mobile et que sa base fût exactemenjt ^circonscrite , le cas précédent ne m'avait que trop appris le danger des essais d'extirpation d'un nœuus subcutaneus d'un tel volume , quelle que fût la partie du corps où il eût son siège. Il me parut donc que , puisque l'ablation de la tumeur était impraticable , on obtiendrait deux choses importantes par la ligature du tronc de l'artère carotide commune. La première était de prévenir im-

DES ARTERES ET DES VE£NES. 55l

médiatement la tendance à une hémorragie funesie ; la seconde d'obtenir la réduction du volume de la tumeur. La dissection faisant connaître que ces tumeurs étaient composées de cavités et de canaux nombreux dans lesquels le sang circulait en abondance , il était raisonnable d'espérer qu'en arrêtant la circulation dans l'artère carotide, on interromprait îe cours du sang dans cette tumeur : de là résulterait la coagulation d'une partie du sang renfermé dans ses cavités , l'absorption du reste j et ensuite l'affaisseraent ou l'oblitération des cellules. En outre , on devait se promettre que la suppuration, déjà déclarée dans la masse morbide , finirait par la détruire complètement. Ce procédé , que la namre emploie quelquefois avec le plus grand succès dans des cas semblables , aurait probablement suffi dans celui - ci sans l'assistance de l'art, si l'abondance des hémorragies qui l'accompagnaient n'avait mis en danger les jours du petit malade.

Le rétablissement temporaire des forces de l'enfant par l'emploi des cordiaux pendant vingt- quatre heures , semblait permettre d'entreprendre l'opération. L'opinion de MM. George Young et Travers , qui avaient été consultés, se trouvant la même que la mienne à cet égard, j'y procédai de suite, et je fus secondé par eux.

Dans l'incision des tégumens , je pris garde de blesser aucune grosse veine. Elle fut faite le long du bord trachéal du muscle sterno-mastoïdien , et avec lia instrument mousse , îa gaîne artérielle fiiî facile-

553 MAliABIES

ment mise à nu. Les bords de l'incision étant écartés , on ouvrit aisément cette gaîne ; on découvrit l'artère et l'on passa au-dessous d^'elle une aiguille courbe armée d'une petite ligature qu'on serra modérément par un seul nœud. Les bords de la plaie furent rapprochés au moyen d'un poiat de suture et d'une bandelette agglutinative.

L'opération ne produisit aucun changement dans l'état de l'enfant •, mais au bout de quelques heures , il y eut une altération manifeste dans l'aspect de la tumeur. Elle devint molle, perdit sa couleur pourpre, et ses veines tortueuses s'aifaissèrent. Le lendemain , il était survenu un changement très-remarcjuable dans son volume , et la peau qui lui servait ' d'enveloppe avait repris sa couleur naturelle. L'ulcération continuait à s'étendre en répandant une odeur très -fétide ; les forces de l'enfant se soutenaient. Le baume du Pérou, appliqué sur des pluraasseaux de charpie à la surfare de l'ulcère , arrêta immédiatement l'ulcération et détruisit l'odeur fétide qu'elle répandait. t

Le jour suivant, le volume de la tumeur continua à diminuer ; l'enfant se nourrissait uniquement eu tétant 5 il n'y avait /li gonflement ni rougeur à la plaie.

Le quatrième , la tumeur avait considérablement augmenté de volume ^ les tégumens qui la recouvraient étaient devenus livides et les veines adjacentes tuniéiiées. Les branches d'anastomose des artères Icmpurale et occipitale s'étaient très -développées 5

elles formaient des replis et leui- action circulatoire était très - active. Du côté droit , la pulsation de ces vaisseaux était forte; mais du coté gauche, où la tumeur avait son siège , elle était bien plus faible. Une très-petite quantité de sang avait suinté par l'ulcère , qui répandait une odeur légèrement fétide. Après être restée trois jours presque dans le même état, la tumeur diminua de nouveau de volume vers le septième jour, et la force de pulsation dans les artères parut aussi bien moins considérable. La santé générale de l'enfant continuait à se soutenir.

Le neuvième jour^ l'enfant dormit plus long-temps qu'il ne l'avait fait depuis sa naissance. L'ulcération continuait à marcher lentement ^ et la croûte sèche qui s'était formée au centre de l'ulcère et qui était très-élevée , parut alors déprimée par suite de l'absorption qui avait lieu au-dessous. Le volume de la tumeur était alors diminué de plus de moitié.

Le douzième jour , on observa que la figure de l'enfant s'améliorait de plus en plus , et que le corps , quoique très - maigre , avait l'apparence de la santé 5 la peau était moite , les lèvres l'ouges j les intestins faisaient régulièrement leurs fonctions , et l'enfant tétait si bien qu'il ne prenait pas d'autre nourriture. Les vaisseaux environnans étaient devenus beaucoup moins tuméfiés, et la peau recouvrant la tumeur , ainsi que celle de l'oreille , avaient recouvré leur couleur naturelle. La portion auriculaire de la tumeiu" était tellement diminuée que le cartilage de Foreillc , qui j peKd?,nt un temps j avait

été soulevé par la tumeur , avait alors presque repris sa position. La partie de l'ulcère qui avait otïert une apparence de granulation présentait alors de la suppuration. Un cataplasme ayant été appliqué pendant deux jours , la portion centrale de la tumeur , qui ressemblait à une masse de sang coagulé, se trouva ramollie , et j'en enlevai des lambeaux considérables. On la coupait comme du foie , et la macération dans l'eau démontra sa structure spongieuse. On eût dit que, par la ligature de l'artère carotide , la circulation du sang avait été suspendue dans cette partie de la tumeur, et qu'il en était résulté

" la coagulation de celui qui remplissait les cellules. Probablement ce décroissement plus rapide était dû à ce que cette partie de la tumeur recevait plus facilement et plus abondamment du sang des branches d'anastomoses des artères sous - mentale , labiale et autres.

Le treizième jour , l'enfant devint tout-à-coup plus faible, refusa de téter et s'afï'aiblit rapidement, malgré l'emploi de petites doses rapprochées d'eau-de-vie et d'opium ; il mourut le quatorzième jour après l'opération , des suites de l'irritation produite par l'ulcère, qui avait alors gagné la surface entière de l'énorme tumeur.

En comparant de nouveau l'histoire et le traitement des deux cas de me^iis subcuianeus dont je viens de parler avec les autres exemples semblables que

. j'ai rencontrés , je crois devoir indiquer ici quelques règles générales pour leur guérison , relativement aux

variétés de volume, de forme et de situation qu elles peuvent offrir.

L'instrument tranchant, l'ulcéraiion, l'absorpûon, la ligature des troncs vasculaircs qui les enireliennent , leur propre ligature , sont les moyens qu'on peut faire servir à la destruction des tumeurs de ce genre ; ces différentes méthodes seront employées séparément ou simultanément , selon l'indication particulière.

Si la tumeur est petite ou même d'un volume médiocre , il n'est aucune partie du corps dont on ne puisse l'enlever sûrement avec le secours de l'instrument. La seule circonstance qui exige une attention particulière dans la pratique de cette opération est d'éviter la division de la substance même de la tumeur qui donnerait lieu à une hémorragie violente; en faisant les incisions au-delà de la masse morbide, l'écoulement du sang est bien plus modéré, et il cesse si complètement après l'extirpation de la tumeur , que je n'ai jamais jugé nécessaire d'appliquer une ligature à un vaisseau quelconque.

Au lieu d'extirper par ce premier procédé le nœvus subcutaneus , j'ai , dans un petit nombre de cas, produit l'ulcération dont j'ai déjà parlé , comme survenant quelquefois spontanément. J'ai été conduit à en agir ainsi par les effets que j'ai vus résulter, il y a quelques années , de l'application d'une forte solution de sublimé corrosif sur un nœi^us subcutaneus au dos d'un enfant. Dans cette circonstance, l'ulcération de la peau s'étendit avec rapidité, en détruisant tout à-la-

foialéS tegumeiis et la substance même de la tumeur» Lorsqu'on ne peut employer avec sûreté l'instrument, ce mode de traitement peut îe remplacer avantageusement , et il doit même quelquefois être préféré , quoique Textirpalion de la tumeur soit praticable. Si l'on veut enlever un nœvus suhcutaneus par l'ulcération , il sera plus facile de commencer par détruire une portion centrale de la peau avec la potasse caustique ou la pierre infernale. L'ulcération une fois commencée marche avec rapidité jusqu^à ce que toute la masse soit détruite , en laissant simplement un bord décoloré. L'ulcération s'avance -t -elle trop rapidement et se comptique-t-elîe d'une suppuration abondante, ce qui n'est que trop fréquent ,^ on la combat avec succès par l'application du baume du Pérou à sa surface ^ c'est ainsi qu'on en agît avec les avantages les, plus marqués aux Indes orientales , dans les cas d'ulcères en suppuration-, et dans ma propre pratique ^ j'ai vu ce moyen réussir dans des circonslances analogues. Mais il est des nœvi subcutaneî tellement formidables par leur volume et leur situation que leur extirpation est impraticable. Ces tumeurs offrent aussi des, dangers encore plus grands lorsque l'ulcération s'en empare, à cause des hémorragies qui accompagnent ee procédé. A cette classe appartenaient tes deux observations que je viens de rapporter. C'est pour de semblables tumeurs que je conseillerais la ligature dtt tronc ou des troncs des artères qui les entretiennent. On doit attendre des avantages imporlans de cette opération , d'après le résultat de la ligaïuie de l'ajc-^

îère carotide dans le nœuus suhcutaneus de la joue, et d'après les effets de la ligature du même vaisseau par M. Travers , dans un cas d'anévrisme par anastomose de l'orbite : ces avantages sont la diminution du volume de la tumeur par la suppression du sang qu'elle recevait; la diminution du danger de l'he'morragie , si le procédé d'ulcération était commencé; et enfin l'extirpation de la tumeur par l'inslrument devenue praticable , cette même extirpation étant auparavant impossible ou du moins excessivement dangereuse.

Lorsque le sang qui se rendait à la tumeur n'y arrive plus, il survient une diminution immédiate de son volume , et cette diminution peut encore être trèsaugmentée par une forte compression avec la main , continuée ensuite avec les emplâtres agglutinatifs et les bandages , après quoi l'on a recours , pour son entière destruction , soit à l'ulcération , soit à l'extirpation.

Nous n'avons pas de faits assez nombreux pour décider par des règles certaines lequel des deux procédés de l'extirpation ou de l'ulcération mérite la préférence pour la destruction de semblables tumeurs. Il est très-probable que la santé d'un enfant souffrirait moins par l'ablation avec l'instrument d'une tumeur volumineuse de cette espèce , que par sa destruction plus lente au moyen de l'ulcération.

Je ne puis décider s'il existe quelques cas où des nœvi suhcutanei volumineux pourraient être extirpés par la ligature. M. White m'a dit qu'il avait passé une aiguille au milieu d'un nœvus subcutaneus très-

volumineux, ayant son siège sur l'épaule d'un enfant, et qu'il avait renfermé chac|ue moitié de la tumeur aans une ligature séparée. L'opération fut euivie d'un succès complet.

Observation sur un anévrisme par anastomose du doigt.

Pendant que nous examinons le traitement du nœçiis siihcutaneus , il me semble à propos de faire connaître ici un procédé curatif ingénieux employé par M. Lawrence pour la guérison d'un anévrisme par anastomose.

Une femme de vingt-un ans recevait depuis trois ou quatre ans les soins , d'abord de M. Hodgson et ensuite les miens, pour une tumeur pulsative du doigt , du genre de celles qui sont appelées anévrismes par anastomose. Elle ne se souvenait pas du commencement de sa maladie et le faisait remonter à sa naissance • le volume de celte tumeur avait augmenté , et » depuis quatre ans elle devenait incommode.

La maladie occupait le doigt annulaire de la main droite-, il y avait une tuméfaction générale de la première phalange, plus considérable néanmoins à la surface palmaire et au bord cubital du doigt, dont la grosseur surpassait environ d'un tiers celle de l'état naturel. La tumeur était molle et compressible; les vaiscraux qui la composaient étaient difficiles à distinguer à travers la peau , et lui communiquaient une teinte livide ou légèrement rougeâtre. Une sen-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 55g satîon de chaleur s'y faisait ressentir , et elle était tiède au toucher ; elle présentait de fortes pulsations comme un anévrisme. L'artère digitale du côté correspondant était très-volumineuse et visible par sa grosseur et ses fortes pulsations dans la paume de la main. Les veines du dos du doigt, de la main et de lavantbras étaient tuméfiées , et les tégumens de la main, à sa surface dorsale , étaient marqués par ime teinte exactement semblable à celle qui reste après une contusion. Des sensations douloureuses se faisaient ressentir dans la partie et s'étendaient successivement à la main, à l'avant - bras , au bras et à la poitrine 5 ces douleurs étaient augmentées par un exercice quelconque, en sorte que le membre était incapable de remplir toutes les -fonctions qui exigeaient un effort continu, quoique léger.

Après avoir reconnu que les pulsations étaient entièrement arrêtées par la compression simultanée des artères radiale et cubitale , mais n'ayant pu se convaincre que la compression de l'artère digitale dilatée produisît cet effet , et ayant essayé inutilement pendant plusieurs mois la compression et les autres moyens externes , M.Hodgson fit, au mois de janvier 181 5, la ligature des deux troncs ci -dessus mentionnés. Les conséquences de Topération furent une entière cessation des battemens , l'afFaissemeut de la tumeur et la diminution des douleurs 5 mais tous ces symptômes reparurent au bout de quelques jours et furent aussi incommodes qu'auparavant.

La compression fut de nouveau inutile. Les dou-

56o MAIiADIES

leurs, qui s'éleudaieiit alors à l'épaule età lapoitrine^ empêchaient la malade de se livrer à son travail habituel, et rendaient le membre inutile pour tous les besoins de la vie , en sorte que la malade réclamait avec ardeur quelques moyens de soulagement. Mon. ami M. Hogdson n'étant pas alors à Londres, elle me consulta à ce sujet : je lui déclarai que l'amputation du doigt à l'articulation du métacarpe était le seul moyen efficace que je connusse 5 elle rejeta sur-lechamp et d'une manière décidée toute idée d'une semblable mutilation. Le second moyen qui se présenta à ma pensée fut de diviser toutes les parties molles par «ne incision circulaire, près de la paume de la main , de manière à arrêter le cours du sang-, les souffrances endurées par la malade l'engagèi'ent à se soumettre à cette opération , quoiqu'on lui eût représenté qu'elle était douloureuse et d'un effet incertain.

Secondé par MM. George Young et Samuel Cooper , qui avaient partagé mon avis , je fis une incision circulaire sur les parties molles , en exceptant les tendons fléchisseurs avec leurs gaines et le tendon extenseur. L'ai 1ère digitale, qui avait des pulsations si évidentes dans la paume de la main , égalait en grosseur les artères radiale ou cubitale d'un adulte, et c'était elle principalement qui entretenait la maladie. Après la ligature de ce vaisseau et de celui du côté opposé , nous fûmes très-surpris de voir jaillir des autres orifices de ces deux vaisseaux une colonne de sang artériel assez considérable pour nécessiter de nouvelles ligatures. Cette circonstance néanmoins dis-

%ipa toutes les craintes que nous aurions pu conserver à l'égard de la nourriture subséquente du doigt. Les bords de l'incision furent rapprochés par qualité points de suture, mais ne purent être réuiiis d'une iiianière satisfaisante, à cause de Ja tumeur et du gonflement très-considérable de la totalité du doigt au-delà dé l'incision. On eût dit que les vaisseaux malades étaient distendus par un sang qUi ne pouvait revenir par les veines , puisqu'on voyait à travers la peau ^ d'un rouge foncé et presque livide , les gros troncs vasculaires gorgés de sang.

La plaie se cicatrisa lentement ; le gonflement diminua , mais sans disparaître entièrement , et les légumens reprirent leur couleur naturelle. Là pulsation et la douleur avaient déjà cessé.

A présent , il existe encore de l'eagorgeînent dans la partie , m.ais sans aucun battement , et l'on voit sur la peau quelques petits vaisseaux rouges , semblables à ceux dont on observe quelquefois les ramifications sur les tégumens de la faee. La distension veineuse et la douleur générale du membre ont disparu ; la malade a tellement recouvré l'usage de son bras, qu'elle peut dans ce moment s'en servir une heure de suite pour travailler à l'aiguille et pour diverses autres fenctJonSi,

îï.

Observation sur une ligature de T Aorte par M. Astley Cooper (i).

Je crains qu'au litre seul de ce mémoire, le lecteur ne m'accuse d'avance d'avoir entrepris une opération que rien ne peut justifier, puisqu'une ligature placée sur l'aorte doit nécessairement paraître devenir funeste 5 mais j'espère démontrer que ma hardiesse ne fut pas suivie du danger immédiat qu'on aurait pu craindre 5 que le malade se plaignit seulement d'une douleur légère pendant le cours de l'opération; qu'elle seule pouvait donner quelque chance de salut, et que notre seul regret ne fut pas de l'avoir entreprise , mais d'y avoir recouru trop tard.

Quels ne devraient pas être mes regrets si j'eusse été capable de me jouer de la vie d'une personne qui se reposait avec confiance sur mes connaissances chirui^gicaîes et sur mon humanité ! Je serais également disposé à me regarder comme criminel si je ne faisais pas tous mes efforts pour sauver mon semblable, atteint d'une maladie inévitablement funeste, abandonnée à elle-même, et susceptible d'être arrêtée dans sa marche par les secours de l'art. En remplissant nos fonctions , une seule idée doit nous diriger: c'est de nous demander à nous-mêmes si, placés dans des circonstances semblables , nous nous soumettrions aux dangers et à la douleur que nous allons occasionner.

(i) Case of ligature on the aorta , oic. Surgical Essays , etc. ^tsil. I, seconde cciilion . p m. Londm , 1818.

Guidés par ce principe, nous nous acquitterons de nos devoirs sans que notre conscience puisse rien nous reprockér, avantage que ne peuvent se promettre ceux qui font courir à leurs malades des dangers inutiles*

Ceux qui ■sôraienl disposés ït'McfOiÀ^mner la tentative dont je vais donner connaissance oudront bien se rappeler que, malgré lïssue furies^ de ma première opération pour un anévrisme de l'artère carotide , je n'en ai pas moins heureusement réussi dans la seconde.

En recherchant l'évidence sur tin sujet médical, il n'y a que trois sources où nous puissions la trouver : l'observation sur le vivant , l'ouverture des cadavres et les expériences sur les animaux. Par la première, nous apprenons l'histoire de la maladie •, par la seconde , sa nature réelle , autant du moins qu'on peut la connaître avec certitude 5 enfin, par les expériences sur les animaux , nous sommes témoins des procédés employés par la nature pour la restauration des parties lésées, et nous pouvons en appliquer la connaissance aux accidens de l'homme.

Dans l'application des ligatures sur les artères en général , la principale circonstance à considérer est la probabilité de la transmission du sang, au moyen des anastomoses , dans les parties les plus éloignées 5 mais., dans Içs opérations sur les artères des plus larges cavités du corps, on doit considérer la manière d'empêcher la ligature d'occasionner la destruction. Dans les parties communes , la suppuration et l'ulcération qui en sont le produit finissent par amener la séparation de la ligatura j dans les organes essentiels à la vie, au

contraire , le procédé de la suppuration la mettrait en danger.

L'aorte est si rarement obstruée, qu'il ëàt très^ difficile de déterminer la force de ses vaisseaux d'anastomoses pour ïa-ceva«nuation de la circulation. La première impression provenant de l'examen de la structure de l'aorte à sa courbure serait qu'une anastomose ne pourrait convenablement permettre au sang de continuer son cours par des canaux de circuit. La seule occasion que j'aie eue de voir une aorte contractée chez l'homme servirait à confirmer cette opinion. Mais l'observation de M. Graham, dont je vais donner les détails, montre que , même dans cette partie de l'aorte , la communication peut être suffisante pour laisser un passage au sang.

Quant à l'aorte contractée que j'ai eu occasion d'examiner , voici les détails qui m'en ont été donnés par M. Winstone , chirurgien , qui me pria de faire l'ouverture du cadavre.

L'individu qui faisait le sujet de cette observation , âgé de cinquante-sept ans , d'un tempérament robuste, avait joui d'une bonne santé depuis nombre d'années, si ce n'est pendant l'hiver, oùil étaitcon«lamment tourmenté d'une toux tellement violente , que je n'en ai jamais vu de semblable à d'autres personnes. Dans la nuit du 7 avril 1809, il fut affecté de toux et d'une difficulté de respirer plus grandes qu'à l'ordinaire. Je le vis à cinq heures du matin. Il se plaignait de douleur sous le sternum 5 les extrémités étaient froides j tout en lui oiïrait des marques d'une anxiété inexpri-

îaable; le pouls, faible, mais régulier, était très^ altéré sous le rapport de sa fréquence. Ces symptômes persistèrent presque sans diminution, malgré l'applit;ation des ventouses sur le sternum , les vésicatoire» et les linimens volatils , jusqu'à environ onze heures qu'il voulut se pemeltre au lit. Mais ayant fait <juel* ques pas ,^ il tomba mort.

A l'ouverture du cadavre, le péricarde, exc€ssiveîment distendu, se présenta immédiatement 5 une incision qu'on y fit en laissa sortir une très-grande quan^ tité de sang. En examinant le coeur , on trouva l'une des veines coronaires çompue à la surface anté-^ rieure du ve^ïrieule droit. Je supposai d'abord que c'était la source du sang épanché dans le péricarde ; mais un examen plus attentif du cœur me fit aper-» cevoir une ouverture qui conduisait au ventricule droit 5 en sorte qu€ la rupture avait commencé danscette partie du cœur, et que , s'étant étendue à travers sa substance, elle n'avait fait déchirer la veine que par ses progrès ultérieurs. J'ouvris l'artère pulmo»" naire, que je trouvai saine. Le côté gauche du cœur était également sans altération ; les poumons adhéraient un peu à la face interne des cavités thoraciques, et l'on trouva dans chacune de ces deux cavités une petite quantité de fluide. Le doigt ayant été introduit dans l'aoïte , vis-à-vis de l'endroit où se termine le canal artériel, fit découvrir dans son intérieur un ré* î>récissement qui admettait avec peine he petit doigt, Qh aperçut, par un examen plus particulier, qu'il était 4^ à unépaississeinçn!, des ûbrçs circulaires duvais^eau

566 M A li AD I E S

ainsi qu'à une légère ossification de ses membranes. Ce resserrement de l'aorte empêchait le passage du sang à travers le cœur et les poumons ; et dans cet étal extrême de distension , le ventricule droit , d'après sa moindre force de résistance , avait fini par s'ouvrir et par amener la terminaison subite de l'existence du malade.

Le fait suivant a été publié dans le cinquième volume des l^ransaclions médico - chirurgioales , par M. Graham.

« L'observation que je prends la liberté de communiquer au public n'est comparable , à ma connaissance , qu'à une seule autre dont on n'a mentionné que les altérations anatomiques, sans avoir donné l'histoire de la maladie.

» Henri Frère , âgé de quatorze ans , fut admis à l'infirmerie le 3 août i8i3. Deux semaines auparavant, s'étant exposé au froid , il fut affecté d'une toux sèche qui, depuis huit jours, était accompagnée d'une expectoration assez copieuse , et de douleur dans le côté gauche de la poitrine, gênant la respiration, et que la toux venait encore accroître j le pouls offrait cent pulsations et était un peu dur • l'appétit devenait presque nul; la soif paraissait très-grande, la langue un peu blanche 5 les évacuations alvines étaient régulières 5 le sommeil était mauvais , la transpiration abondante .Le malade n'avait encore fait usage d'aucun médicament.

La maladie fut regardée comme une pneumonie, tellement avancée que la suppuration semblait être survenue, et de laquelle, par conséquent, on ne de-

vait rien attendre de bon , quel que fût le trailemenj. employé. Néanmoins , par les remèdes ordinaires , comme la saignée, les vésicatoires , les expectorans et l'usage des catliarliques , j'eus la satisfaction d'apercevoir de la diminution dans les symptômes. Le sang, à la première saignée , présenta une espèce de couenne épaisse, he pouls se maintint, en général , de quatrevingt-douze à cent pulsations ; il était dur , plein , mais toujours régulier. Les crachats devinrent plus copieux ; ils étaient mêlés de sang. La transpiration avait lieu principalement par les parties supérieures du corps. Le malade poussait des gémissemens pendant son sommeil et mangeait peu. Le 8 , il éprouva des nausées et des vomissemfns. Le 19 , il eut un ac- <iès de fièvre qui dura peu de jours. Le 20 , i! ressentit une vive douleur dans l'œil gauche. Le 2y , il ne se plaignit que de palpitations. Le 6 octobre , il fut renvoyé de l'hôpital comme guéri.

Les palpitations avaient diminué en proportion du i-etour des forces, ce qui m'entretenait dans l'espérance que ce symptôme était dû à la faiblesse. Néanmoins je conservais la crainte que l'inflammation ne se fût étendue au péricarde ou au cœur. L'obscurité du diagnostic dans les cas de ce genre est très-bien connue des praticiens. J'étais aussi porté à soupçonner un épanchement de sérosité dans l'intérieur du péricarde , ou peut-être l'adhérence du cœur à son enveloppe, quoique, dès-lors, j'eusse vu deux exemples d'adhérence très -intime et très-étendue sans que la circulation en eût été le moins du monde affectée.

568, maîjAdîes.

Ces craintes augmentèrent encore lors du reloua èe l'enfant à l'hôpital le 1 3 novembre suivant, époque où les vibrations des artères catotidç çt sous-çlavière «laient très-remarquables»

Le i3 novembre, il y avait de la dyspnée et des palpitations du cçeur. La douleur dans le tôté gauche du thorax avait repaj^u aussitôt après la sortie 4.u. '^*" iade de riiôpilal , et elle augmenta par degrés; le. pouls devint régulier, il battait quatre-vingi-buit foia par minute \ la liberté du ventre fut entretenue par des laxatifs 5 un soulageraent temporaire suivit 1,'applii cation d'un vésicatoire.

Les rubéfians et les catliarliques , employés de nouveau , diminuèieent les symptômes, pendant un, temps. Lt douleur de la partie gauche du ihoiçax, qui; avait disparu , revint dans la soirée d\i o.g. Un vésicatoire, répété le lendemain, produisit beaucoup de souffrances jusqu'au 2 décembre, qu'un accès soudai lî, de lièvre fit revenir la partie presqu'à l'état naturel. Nulle slrangurie.

Le 3 , la fièvre s'est dissipée. Uii açç^s semblable ., accompagné de nausées et de vomissemçns, est survenu le i*?, et a cédé immédiatement à l'action d'un^ émétique. Le malade éprouve do l'acidité à l'estomac çt de la cardi algie lorsqu'il, a pris quelque aliment;.

Le 23, depuis dix jours, il estalTectéde douleurs dans. le côté droit de la poitrine -des douleurs qui augmentent par le mouvement, de fortes inspirations quisonj; accompagnées d'une toux fréquente, incommodent^ le malade, surtout pendant la n«ito Le pouls s'est élev;é.

âe nouveau. On applique les vésicatoires ^ les catharîiques sont administrés , et l'on pratique deux saignées. Le sang , surtout après la première opération , parait très-couenneux» Le pouls baisse, la douleur est enlevée; mais la toux et les palpitations continuent. La circulation se ranime de nouveau le 27 , et reste précipitée jusqu'à la mort. Le malade s'éteignit par degrés; il eut des sueurs abondantes, ne prit plus de nourriture 5 des vomiasemens fréquens se manifestèrent; l'urine devint sablonneuse; le sommeil fut agité ; la dyspnée et les palpitatioi^s augmentèrent, et il mourut le 2 janvier. Le pouls, vers la fin du séjour çlu malade, à l'hôpital, varia entre quatre-vingt-dix .et cent seize pulsations; il oflrit divers degrés d(^ force et de dureté. Il fut toujours régulier. '

Examen du cadavre,.

Il y avait près d'une livre de sérosité dans îa cavité abdominale , et les intestins étaient distendus par des gaz. Néanmoins les viscères paraissaient dans l'état naturel. Le sternum ayant été enlevé, on aperçut le péricarde, quï se trouvait très-dilaté, et qui couvrait le poumon gauche en adhérant à la plèvre costale. Cette membrane, milice et admirablement transparente, contenait environ une once de fluide, et un cœur deux fois gros comme le coeur ordinaire d'un enfant de cet âg«.

Les parois du ventricule gauche avaient environ un pouce d'épaisseur ; mais on n'observa aucun autre 4érangement dans la structure au coeur ou de ses Xalvul^es, La capacité des cavités de cet organe pa-

570 MAIiADIE»

laissait naturelle. L'aorte était dilatée d'une manière extraordinaire près de son origine , et formait une espèce de poche. Après avoir fourni les branches <jui se rendent à la tête et aux membres supérieurs , son diamètre était singulièrement rétréci. La diminution de calibre de ce vaisseau s'étendait ainsi jusqu'à son union avec le canal artériel , après quoi l'aorte devenait complètement imperméable ; ses membranes n'étaient ni malades ni épaissies. On découvrit seulement une petite élévation unie à la surface interne, un demi-pouce au-dessous du rétrécissement. Cette saillie, moins élevée qu'un pois, en avait presque le diamètre. Quant aux autres apparences , on eût dit que l'artère avait été entourée complètement par une iigature très -serrée. L'obstruction avait environ une ligne de largeur. L'artère donnait ensuite trois branches de la grosseur d'une plume de corbeau •, un peu plus bas, on voyait trois autres branches plus petites; enfin l'aorte reprenait son volume naturel le long des vertèbres. Ces trois vaisseaux étaient évidemment les branches supérieures des intercostales inférieures; leurs membranes, extrêmement minces, ressemblaient à celles des veines. Une sonde passait de l'artère pulmonaire le long du canal artériel jusqu'à la portion obstruée de l'aorte; mais, d'après so» épaississement apparent, il ne semble pas probable que ce canal servît de communication ; et l'aspect florissant de l'enfant pendant sa vie est favorable à cette présomption. Comme on n'avait eu nul soupçon 4e cette déviation singulière de la conformation na-

turelle jusqu'à l'enlèvement des viscères de la cavité tlioracique , il fut impossible de suivre , avec Tesactitude qu'on aurait pu désirer, les brandies d'anastomoses par lesquelles la circulalion avait continué de s'exécuter dans les parties inférieures du corps. Mais ce que nous avons observé suffit , je pense , pour nous conduire très-près de la découverte de la vérité.

Les artères innominées , sous-clavière gauche, intercostales supérieures et mammaires étaient très-dilatées. L'épigastrique avait son volume ordinaire. Ces faits et le développement presque naturel de l'aorte immédiatement au-dessous de l'étranglement, prouvent assez que le sang , comme on aurait pu s'y attendre, ne se rendait pas en quantité notable aux membres inférieurs par les anastomoses des artères mammaires et épigastriques ; mais bien principalement par les communications des intercostales supérieures et des artères mammaires avec les trois grosses branches naissant de l'aorte au-dessous du rétrécissement, sans parler des anastomoses des artères mammaires et tlioraciques avec celles des intercostales et des diaphragmatiques. Le poumon avait presque sa couleur ordinaire ; le lobe gauche était très - affaissé. On trouva de chaque côté du thorax une petite quantité de sérosité sanguinolente.

L'aorte , au-dessous de sa courbure , donne naissance, dans la cavité de la poitrine, aux nombreuses artères intercostales; et malgré l'exiguité de ces vaisseaux, leurs communications mutuelles sont

si multipliées que, dans une oblitération graduelle <îe l'aorte , le sang pourrait être, par leur intermédiaire , facilement transmis aux parties inférieures du corps.. Un exemple de ce genre, rapporté par M;. Paris, est citépar M. John Bell dans ses ofeseu valions chirurgicales»

M. Paris , prosecleur de l'amphithéâtre de FHôtek Dieu, injecta, en 1789^, le cadavre d'une femme d'en»^ viron cinquante ans dont le système artériel se trouvais singulièrement disposé ^ et la. ciFCulalion. du sang. €hangée par une oblitération, complète de l'aorte un» peu au-delà de sa courbure. L'attention de M. Pai:i& fut excitée particulièremenli par la dilatation extraor= dinaire des petites artères à la parti^e antérieure de la poitrine. Il a^ait rempli les artères, avec une injection composée de parties égales die suif et de résine colorés avec du noir de fumée.. Cette injection,, introduite p^r IVuveFtuiîe de Taorte , y pénétra si faci»" îement que , loin de soupçonner une oblitération , iî) craignit d'avoir employé une quantité de matière pluS; grande que celle qui çst nécessaire poui: Iç çadaYre> d'un adulte.

Le sujet était si maigre que, sans le secours de la dissection, M.. Paris, découvrit les artères thoraciques. marchant obliquement en bas des parois de la poiv trine : leurdilatationétaitremarqu.able.Il devenaitbieni naturel qu'il disséquât avec soin cç cadavre. Il trouva, l'aoi:te,immédi;atementaUfdelà de sa courbure, réduite ^ au volume d'une plume à écrire^ ses membranes avaient leur épaisseur ordinaire ; mais sa cavité était extrême- Client resserrée. La courbure de l'aorte, au-dessus de et

t)ÉS ÀRTèRËS Èl? DES V3EINÈS. B<j%

rétrécissement, n'était que peu dilatée ; la partie située "au-dessous n'avait pas perdu son diamètre naturel. On ne put rien découvrir , soit dans le tissu propre du vaisseau , soit dans l'état des parties environnantes <, qui servît à expliquer cette contraction.

Les carotides étaient dans leur état naturel. L'artère innominée et la sous - clavière gauche avaient deux fois leur diamètre ordinaire 5 toutes leurs plus petites branches s'étaient dilatées dans la même proportion et s'étaient courbées en zigzag. Les artères mammaires internes et diaphragmatiques étaient grandement élargies et très-tortueuses. Les artères transvei^ses du cou avaient doublé de volume- les branches postérieures étaient tortueuses -, s'étendaient à une grande distance sur le dos, en s'unissant à de longues anastomoses qui étaient fournies inférieurement par les branches des artères intercostales supérieures ; leur dilatation, était également remarquable. Les artères thorâtiques et scapulaires qui marchaient le long des parois de la poitrine avaient deux fois leur volume ordinaire. Audessous de la partie rétrécie de l'aorte, les intercostales inférieures avaient triplé ou quadruplé leur grossetir^ toutes étaient dilatées 5 mais celles qui l'étaient le plus naissaient de l'endroit le plus voisin de la partie contractée 5 la branche postérieure de chacime de celles qui pénètrent dans les muscles du dos était plus dilatée que celle qui marche entre les côtes 5 en outre , les contours de ces branches postérieures se trouvaient rapprochés les uns des autres. Leurs anastomoses avec les branches de la cervicale trans-

verse étaient très-remarquables. L'artère diapliraginatique inférieure, Irès-diîatée, formait des ramificaiions considérables avec la (Jiaphragraatique supérieure. L'artère épigastrique, égalant par sa dilatation le volume de la mammaire , s'unissait à elle par des anastomoses manifestes et très-nombreuses.

Cette observation prouve évidemment que la plus grande partie du sang , ordinairement transportée au moyen d& l'aorte à travers le thorax , est capable de se frayer une route détournée par les branches des artères sous-clavières et intercostales.

Quant à l'aorte abdominale , je n'ai jamais vu d'exemple, chez l'homme, de son oblitération ou de sa contraction. Toutefois , si un tel événement arrivait, la transmission du sang rencontrerait peu de diflicultés par les canaux collatéraux. Les artères mamrnaires et épigastriques , les mésentériques supérieure et inférieure et les lombaires, resteraient là pour continuer la circulation.

Quoique , chez l'homme , nous n'ayons aucun exemple de la circulation collatérale dans la cavité de l'abdomen , on sait peut-être que j'ai plusieurs fois placé des ligatures sur l'aorte des chiens , et que le sang n'en a pas moi.ns été facilement transmis aux extrémités postérieures de ces animaux par le moyen des vaisseaux d'anastomoses.

Dans chaque expérience , l'incision fut faite du côté gauche de l'épine, l'aorte, amenée à la surface de la peau par une iiiguille à anévrismes , et toutes les parties environnantes , futenl séparées du vaisseau : les

membranes de ce dernier étant parfaitement à découvert, on l'entoura d'une ligature. L'animal sujet de cette expérience fut tué au bout de quelques semaines j et par l'injection et la dissection, on trouva que les artères lombaires , prodigieusement dilatées , étaient les agens principaux de la nouvelle circulation.

Nous possédons , à l'hôpital Saint-Thomas , une préparation admirable, montrant l'aorte oblitérée, et les anastomoses nombreuses et dilatées qui continuent la circulation. C'est de la sorte que , par analogie, l'on peut admettre la possibilité d'une transmission semblable chez l'homme.

Je vais maintenant rapporter l'observation qui forme l'objet principal de ce mémoire.

Observation.

Charles Hutson, porte-faix, âgé de trente-huit ans 5 fut admis à l'hôpital de Guy, le 9 avril 181 7, pour une tumeur à Faîne gauche , située en partie au-dessus , et en partie au-dessous du ligament de Poupart. Comme on pouvait lui distinguer une pulsation obscure , on en conclut que c'était un anévrisme. Le malade ra= contait à ce sujet que , treize mois avant son admission à l'hôpital , il avait reçu un coup violent à l'aîne gauche en tombant sur l'angle d'un coffre, et qu'il avait été hors d'état de se rendre chez lui. Le lendemain , sa cuisse avait changé de couleur, et s'était tuméfiée à un point tel qu'il n'avait pu quitter son lit.

Au bout de trois semaines , il commença à se rétablir, et le membre avant i-ecouvré son volume ordi-

naire, il reprit son travail. Néanmoins, il ne futja= mais en état de mouvoir ce membre avec la même liberté que l'autre. Il cor.tinua d'exercer son métier^ mais avec la fins grande difficulté jusqu'à l'instant de son admission dans Thôpilçil. Quoique temps auparavant, il avait été parfois inco'iir'/^cié d'une sensation d'élancemeus dans le membre, seUc a tien qui n'était, il est vrai , que momentanée , et qui semblait provenir de la pression de la tumeur sur le nerf crural antérieur. Il restait dans Faîne un peu de tuméfactioti depuis l'accident , et même , quelques semaines auparavant, il avait été obligé d'élargir ses vêtemens du côté gauche.

A cette époque , la tumeur était très - diffuse ; plusieurs grosses veines parcouraient sa surface, et elle était douloureuse à la pression. Le troisième jour depuis l'entrée du malade à l'hôpital, la tumeur doubla de volume, et la pulsation y devint moins distincte, si ce n'est dans le trajet des artères iliaque et fémorale. La tuméfaction , d'une étendue considérable, se prolongeait de trois à quatre pouces au-dessus du ligament de Poupart , jusqu'à une égale distance au-dessous. Précisément au-dessous de l'épine antérieure et supérieure de l'iléon , on pouvait distinguer une fluctuation dans le sac anévrismal, au-dessus du ligament de Poupart , en sorte qu'évidemment le sang ne s'y était pas encore coagulé. Le péritoine était tellement distendu dans la partie inférieure de l'abdomen , qu'il se portait sur l'arlère iliaque commune , et qu'il rendait l'opération iiH"

Ï)ES ARTERES ET ÏDES VEINES. Sy^ praticable sans l'ouverlrire de la eavilc de Ci^tie mem- •brane. En conséquence , je ine dëtermiuaî à employer d' années movens , elà fovoriser les èflbris delà iiaîuie vers la gucrisôn spontanée , avant d'entreprendre une opératiou qnelc'onqàe.

16 mai. La tumeur augiAente sûbîîeDieiit , et la pulsaiioii devenant plus disiincte ,«on tire au malade douze Onces de sang par une saignée du bras.

21 mai. On exerce un<i coin pression sur la partie antérieure de la tumeur au moyéit d'iiue pilote "maintenue par une large ijande. XTne seconde saignée dé douze onces amène un peu dé soidagemënt.

2^. La pression sur la tumetir aya^it été discositi-, "nuée , on irouve que la pe.iu à perdit sa couleur , sa sensibilité et qu'elle est ulcérée.

3o. Le matin, le malade a déclai'é avoir passé une mauvaise nuit, et il paraît éprouver tm trouble général considérable. La tumeur a beaucoup aug^ menlé. On fait sut eile l'application d'un ' ttjnrni- Wuet, ajusté de manière à comprimer l'anévrisme , en ménageant aillant que possible les parties envi^ Tonnantes.

i'^"^ juin. Lé malade supporte assez bien la pression du tourniquet -, maïs celui-ci n'aprodiiit aucune différence dan^le volùnie de la lùmeùr.

^juin. Le tourniquet ayant clé desserré , on a observé une légère ulcération de là peau à !a surface dû sac 5 ce qui engage à en discontinuer i'applica=7 tioh.

5 juin. Il se plaint d'une pesanteur telle dans 1®

meûibre affecté , qu'il a de la difficulté à le soulever. La peau qui recouvre l'anévrisme manifeste des dispositions à la gangrène.

19 juin. On observe une escarre à la partie extérieure de la tumeur , au-dessous du ligament de Poupart. Cette escarre est presque détachée, et elle est environnée de toutes parts d'une ulcéiatio-n profonde.

20 juin. A dix heures du matin , ily a eu une hémorragie à la partie externe du sac ; mais la perte de sang n'a pas été considérable. On a fait l'application d'une compresse maintenue par un emplâtre agglutinatif. L'hémorragie n'a pas reparu le lendemain.

22 juin. A sept heures du matin , après un léger exercice , l'hémorragie se renouvelle ^ mais sans être plus abondante que la première fois.

24 juin. L'hémorragie a paru de nouveau 5 elle s'est arrêtée d'elle-même.

2.5 juin. Vers deux heures et demie de l'après-midi , à la suite d'une agitation morale subite, l'hémorragie reparaît avec abondance. La compression sauve la vie du malade, qui se trouvait dans le plus granddanger 5 mais ses forces sont tellement épuisées que l'évacuation des matières fécales se fait involontairement.

A neuf heures du soir du même jour, je le vis et le trouvai réduit à un tel état , qu'il lui aurait été impossible de survivre à l'hémorragie dont il ctai?: menacé à chaque instant. Désirant encore éviter l'ouverture de l'abdomen pour lier l'aorte près de sa bifurcation , je me détei:minai à reconnaître s'il serait

possible de passer une ligature autour de l'artère dans l'intérieur même du sac anévrismal. Je pensais que si l'artère s'était ouverte près du centre du sac, ainsi qu'il arrive ordinairement dans l'anévrisme , je .pourrais la comprimer avec mon doigt et l'entourer d'une ligature. Dans cette intention , je pratiquai une petite incision sur l'anévrisme, environ à deux pouces au-dessus du ligament de Poupart , et ayant fait une très-petite ouverture au sac, j'introduisis facilement mon doigt dans sa cavité et cherchai l'artère sur laquelle il s'était formé : mon doigt remplissait si complètement l'orifice qu'il était impossible à une goutte de sang de s'échapper sur ses côtés. Je remuai le doigt pour découvrir l'artère , mais je ne trouvai qu'un amas de caillots : l'artère pénétrait le sac supérieurement et l'abandonnait inférieurement, sans laisser dans son intérieur une portion intermédiaire de vaisseau. Je fus donc contraint d'abandonner ce mode opératoire. Sur le point de retirer mon doigt, je chargeai deux des aides de comprimer avec leurs mains l'aorte sur la colonne vertébrale : ils réussirent à arrêter les pulsations de l'artère à l'aîne droite. En étant mon doigt, j'eus soin de fermer, au moyen d'un plumasseau de charpie, l'ouverture que j'avais faite au sac.

Il est à propos de faire observer ici que l'ouverture produite sur l'anévrisme par le procédé d'ulcération était trop éloignée du siège naturel de l'artère pour me laisser l'espérance de la découvrir avec mon doigt. Sur le point de quitter le lit du malade . j'éprouvai uw

686 MAIiABÏÊS

vif regret partagé par tous les élèves qui îtn'eritouraîeAt^ c'était de laisser périr ce malheureux d'hémorragie sans lui procurer la dernière chance de salut qui lui restât, en faisant la ligalure de l'aorte. Décidé tout-àcoup, je m'écriai : « Eh bien! Messieurs , je suis déterminé à profiter de cette dernière ressource el à ptaiicjucr celte opi'ration ! »

Yoici comment j'y procédai : les épaules du malade furent légèrement élevées par des oi eillers , dans l'intention de relâcher autant que possible les muscles abdominaux : je craignais qu'une sortie des intestins îie produisit de la gène dans l'opération, et je fus surpris agréablement en voyant que leur état de vacuité, par suite de l'escréiion involontaire des matières fécales, s'opposait à cet accident. Je remar* querai ici en passant, qu'il est absolument nécessaire , dans une opération semblable , de vider préalablement les premières voies avec des laxalifs.

Je fis donc une incision longue de trois pouces à la ligne blanche ; j'eus soin de lui donner une légère courbure pour éviter l'ombilic : un pouce et demi de l'incision se trouvait au-dessus , et le reste au-dessous du nombril, et son inclinaison était dirigée de cette manière du côlé gauche ( fD). Ayant divisé la ligne blanche , je fis une petite ouverture au péritoine et j'introduisis mon doigt dans l'abdomen; ensuite, avec un l)istouri boulonné, j'élargis l'ouverture du péritoine presque dans la même proportion que celle de la plaie externe. L'épiploon ni les intestins ne sortirent, et pendant la durée de l'opération, il n'y

DES. ARTÈRES ET DES VEINES. 5Sl

eut qii'une petite ciiconvoluiion qui s'engagea entreles lèvres de la plaie.

L'ouverture étant suffisante pour laisser pénétrer rnon doigt dans l'aLdomen , je l'y introduisis à tra<>vers les intestins , et je parvins à la colonne vertébrale^. où je trouvai l'aorte excessivement dilatée et battant avec une force extrême. Au moyen de l'oiigl-e dis mon doigt, je détachai le péritoine sur le côté gauche de î'aorte, et ensuite remuant doucement le doigt de coté et d'autre j je le fis passer graduellement entre l'aorte et le corps des vertèbres , et je parvins enfin du; coté droit de ce vaisseau» ,

Ayant alors mon doigt sous l'artère et sur sas cotés,, jç conduisis derrière elle l'aiguille mousse à ané» vrisme armée d'une seule ligature : mon élève M. Key amena la ligature jusqu'à la plai^ externe, après quoi l'aiguille fut immédiatement retirée,.

La circonstance qui exigea le plus d'attention fut d'éviter de comprendre l'intesiin dans l'anse de là ligature : les extrémités de cette dernière furent ra.?menées vers la plaie , et le doigt fut promené inféyieurement dans son anse pour empêcher uue portion quelconque de l'intestin d'y être comprise 5 on serra la ligature et on en laissa les bouts hors de la plaie.. L'épiplooa fut placé derrière l'ouverture , autant que la ligature, put le permettre ^ afin de faciliter l'adhé-rence, et l'on rapprocha les bords de la plaie par quelques points de suture ei l'emplâtre aggluli- «atif.

Pendant l'opération ,. les matièr.es fécajes s.prlirent

involontairement , et le pouls du malade , tant immédiatement après qu'au bout d'une heure , offrait cent quarante-quatre pulsations par minute. Je prescrivis trente gouttes de teinture d'opium et de mixture camphrée , et l'évacuation involontaire des matières ne tarda pas à s'arrêter. J'appliquai ma main sur la cuisse droite immédiatement après l'opération , et le malade me dit que je touchais son pied : l'on voit par là que la sensibilité de cette jambe était très-imparfaite. A minuit , le pouls présentait cent trente - deux pulsations.

O.Q juin. A une heure du matin , le malade se plaignit de chaleur dans l'abdomen , mais sans que la pression lui occasionnât aucune souffrance; il disait (|ue sa tête était brûlante et qu'il ressentait des douleurs dans les épaules ; les membres inférieurs , qui étaient devenus froids aussitôt après l'opération , avaient alors recouvré leur chaleur naturelle ; d'autres parties du corps étaient couvertes d'une sueur froide. La sensibilité des extrémités inférieures était devenue très-peu distincte depuis l'opération.

A deux heures , il se trouva tellement soulagé par sa potion qu'il en désira davantage. On lui donna dix gouttes de teinture d'opium. Ses jambes furent enveloppées dans de la flanelle, et des bouteilles d'eau chaude furent placées sous ses pieds : le malade dit alors que la chaleur de son ventre était diminuée. A six heures , la sensibilité de ses membres était encore imparfaite.

A huit heures du matin , il dit se trouver assea

liien ^ cependant il ne rendait ni urine ni matières fécales ; la jambe droite était plus chaude que la gauche 5 la sensibilité se réiablissait.

A midi j la température de la jambe droite était de quatre-viugt-quatorze degrés ; celle de la jambe gauche ou du membre affecté était de quatre-vingt-sept €t demi.

A une heure après midi , je lé visitai , et je fus agréablement surpris en voyant ce malade , qui , la veille -an soir, était sur le point de mourir , arranger alors sa couverture et sourire à mon approche. ' A trois heures , après une quinte de loux , le malade fut très -effrayé de l'idée que la ligature avait glissé dans la plaie : c'était une fausse alarme. Bientôt après, il se plaignit de douleurs dans l'abdomen: •elles n'étaient ni longues ni très - intenses -, elles cédaient aisément aux fomentations. Comme il n'y avait pas eu d'évacuations alvines , on prescrivit un lavement.

A six heures du soir, le malade vomit peu après que le lavement lui eut été donné 5 la température de la jambe droite était de quatre-vingt-seize degrés , celle du membre malade était de quatre-vingt-sepî et demi.

A neuf heures du soir , il prit un demi -verre do vin de Porto dans de l'eau tiède , qu'il rejeta immédiatement ; il se plaignit de douleurs dans les lombes ; le pouls était faible et offrait cent quatre pulsations 9 le malade était très-agité , et il rendit involontaire» ment des matières fécales.

M A li A 33 I E S^

A onze heures , Je priais était faible et présentai! cent piiîsalioiis. Le n alade xomit encore.

Le 27 , à sept hemes du ii^iRtiu» ]1 a passé une rAiit agitée ^ les vomi^semens. oijt reparu par intervalles; le pouls est faible et présente cent quatre piïlsations ; le malade se plaint de douleurs par tout le corps, mais plus particulièrement à la têlej les altères carotides battent avec une- force considérable ^ et toiît exprime en lui une grande anxiété j il est trèsagité, l'urine sort goutte à goutte et fait ressentir une légère douleur à rextrémlté du pénis,

A luiit heures , le membre atlecté paraît froid eî li-?. "vide , plus pariiculièrement autour de l'anévrisme ^• mais la jambe droite tonserve sa cbalenr naturelle.

A onze heures , le pouls est faible ei offre cent, vingt pulsations ; il paraît baisser. Le malade ne ré-^pond pjus niix questions cpi'on lui adresse; il semble; éprouvtr du nf-ilaise vers le coeur , et lient sa main sou'j le seïii gauche.,

ïl îïTViui!. à uTie heure dix -huit minutes , ayanSj ""sijryét u quarante heures à l'opéraiiono

MIV^ Erooks, Ti;averfc, chirr.rgicn de l'hôpital Saint-. Thomas, Stocker, apoth.icairecle celui de Guy, et un coucouis immense d élèves assistèrent à l'exar^en du cadavre.

A, rouyerlure de l'abdomen,, on ne trouva pas la v)îns légire tracQ d'inflanxmaîian du péritoine , si ce. iicst vers, les l;)ords de la plaie. L'épiploon et les iuicslins conservaient leur couleur naturelle; les lèvres. 4e la plaie étaient unies ensemble par rinfli^mmalioa

acîhésive , à l'exception du point par lequel sortait la ligature.

Nous vîmes avec plaisir que la ligature ne renfer-^ îuait aucune portion d'épiploon ou d'intestin ; elle ^vait été passée autour de l'aorte , à environ trois quarts de pouce au-dessus de sa bifurcation, et à environ vin pouce au plus au-dessous de l'endroit dans lequel le duodénum croise l'artère. En ouvrant avec précaution l'aorte , nous trouvâmes un caillot de plus d'un pouce d'étendue qui fermait le vaisseau au-dessus de la ligature 5 au-dessous de la bifurcation , il y eu avait un antre d'un pouce de longueur , cjui occupait le diamètre de l'artère iliac[ue droite, tandis. que la gauche était oblitérée par un troisième qui s'étendait jusqu'à l'anévrisme. Nous fûmes tous trèssatisfaits de voir l'artère aussi complètement fermée au bout de quarante heures. Le sac anévrismal , qui avait la plus grande dimension , s^élendait depuis Tarière iliaque commune jusqu'au-dessous du ligament de Poupart et à l'autre côté de la cuisse. L'artère manquait depuis la partie supérieure jusqu'à la partie inférieure du sac , c[ui était rempli par ime inimense quantité de coagnlum.

Le col du fémur s'était rompu dans l'intérieur du ligament capsulaire et n'était pas réuni.

En examinant toutes les circonstances de cette observalion , à lacpielle devons-nous attribuer la mort de cet individu ? Elle ne fut pas causée par Tinllam- Eiation , puisque les viscères de l'abdomen en étaienî mrfaitement exempts.

586 MALAD. DES ARTERES ET DES VEINES.

Sa mort me paraît avoîrété occasionnée par un défaut de circulation dans le membre affecté d'anévrisme: en «ffet , quoique l'autre membre eût conservé sa chaleur et sa vitalité , celui sur lequel la maladie avait son siège ne recouvra jamais sa température ordinaire, ce qui dut provenir sans doute du volume de l'anévrisme, et de l'état de dérangement du coagulum qu'il contenait, qui empêchait le libre cours du sang à travers îe sac. Ce membre ne reprit jamais sa chaleur naturelle , et il y eut plusieurs degrés de différence entre les deux extrémités -, k sensibilité reparut aussi dans îe membre droit, ce qui n'eut pas lieu dans le gauche. En conséquence, dans un anévrisme qui aurait un siège semblable, je ferais l'application de la ligature avant que la tumeur eut acquis un grand développement.

Une question reste encore indécise , relativement à la ligature de l'aorte : c'est la manière dont elle peut être détachée : doit -on la laisser pendre au dehors de la plaie ou la couper très-près du vaisseau ? doit» on enfin employer le presse-artère de M. Crampton , ou se servir pour ligature de quelque matière inusitée jusqu'ici ? Quoique le malade dont je viens de rapporter l'histoire n'ait pas éprouvé d'inflammation, dans l'abdomen, je n'en aurais pas moins craint, s'il eût vécu plus long -temps, qu'un corps étranger, suspendu au milieu des intestins , n'eût produit cet «ffet.