SECTION PREMIÈRE

De la Formation de VAnévrisme en général.

Malgré l'attention qui a été apportée a celte branche de la pathologie , il existe encore beaucoup d'incertitude sur la nature des parties qui forment le sac anévrisnial. La question est simplement celle-ci : l'anévrisme consiste-t-il toujours dans une dilatation partielle ou générale de toutes les membranes d'une artère , ou est-il constamment produit par la destruction- de toutes ces membranes ou de plusieurs d'entre elles, et par la formation d'un sac au moyen de l'afflux du sang dans l'enveloppe du vaisseau et des parties environnantes ?

Les controverses qui ont existé à ce sujet paraissent provenir de la répugnance à admettre la réunion de plusieurs causes pour produire le même eifet, et de l'attachement à des opinions appuyées sur des observations très-imparfaites. Comme les anciens étaient privés du secours de la dissection pour examiner les apparences morbides , leur sentiment sur tous les objets qui, comme celui-ci, ne peuvent être décidés que par l'anatomie, tient à des idées purement spéculatives et ne peut

avoir aucune valeur. Il est donc peu important qu'Aëtius et Paul d'Egine décrivent ou ne décrivent pas l'anévrisme comme formé par la dilatation des membranes d'une artère, ou que> d'accord avec la plupart des autres médecins grecs et arabes , ils le considèrent comme résultant de la rupture d'une artère et de l'épanchement du sa^ig dans les parties environnantes. Vésale le premier appliqua Fanatomie aux recherches sur cette affection, et fit l'histoire d'un anévrisme produit par la rupture de l'aorte dilatée (i). Des examens subséquens faits par Sennert(2), Elsner (5), Sylvalicus(4), Séverin (5), Fabrice de Hilden (6), Paul Barbette (7) et autres, donnèrent naissance à la doctrine que l'anévrisme est universellement causé parla déchirure des membranes propres d'une artère. Fernel (8j avança ensuite que l'anévrisme est le résultat d'une dilatation

(1) BoNET , Sepulchrel. anatotn. , lib. iv, sect. 2.

(2) Opéra omnia , t. v, lib. v, pars i, cap. 43 , p. 5o.' {5)^c/a nat. Curlos. , an. i , decad. i, obs. 18.

(4) De Anenrysmal. tractaiio.

(5) De Abscessuum recondilâ naturâ, cap. vu, p. igS.

(6) Opéra omnia , observ. chir. centur. m , obs. 44-

(7) Opéra chir. anatom. , pars, i , cap. xvi, p. i56.

(8) Universa Medicina , de extern, corp. ajject, . lib, yii, cap. 5, p. 436j tô ÀvêvpuafAa,

des membranes artérielles , semblable à celle qui a lieu clans les veines affectées de varices. Cette opinion fut aussi soutenue par Forestus (i) , Dienierbroeck (2) et d'autres auteurs. Enfin , des observations postérieures firent naître un troisième sentiment , et les cas rapportés par Lancisi (5) , Freind (4) , Gualtani (5) et Morgagni (6) semblaient prouver que l'anévrisme pouvait être occasionné par la rupture ou par la dilatation des membranes d'une artère, ou enfin par ces deux circonstances réunies, la dilatation ayant précédé la déchirure. Les écrivains systématiques adoptèrent cette doctrine sur la formation de l'auévrisme , et les différentes variétés de la maladie furent distinguées par les noms dianévrisme vrai , dianêvrisme faux et i^anèvrisme mixte. Dans Yanévrisme vraij on décrivit le sac comme formé par la dila-

(i) Yojez Historj ofphysick , etc., ou l'Histoire de la médecine de Freind , part, i , page 187.

(2) Ibid., p. 188.

(3) De Motu cordis et Aneurysmalibus.

(4) Hislorj ofphysick . ou Histoire de la Me'decine^ partie i , p. 197.

(5) JJe externis Aneurjsmallbus.

(6j Epist. XVI t, art. 17, o.'S ) Xxvi, \f{\ xxvn , É/[/ XL , 26 ; L , 55, etc.

iation des membranes artérielles ; dans lefaaXj on soutint qu'elles étaient déiriiites, et que les parties environnantes formaient le sac ; et par le mot de mixte , on désignait celle variété dans laquelle les raernbianes du vaisseau , dilatées d'abord dans une certaine étendue , changeaient subséquemment par leur destruction Yanévrisme vrai en anéi^risme faux. On citait des cas innombrables dans lesquels le sac paraissait formé par la dilatation ou par la rupture des membranes du vaisseau , et la doctrine généralement admise sur la production de Fanévrisme reposait sur ces faits et sur ces opinions , lorsque parut l'excellent traité de Scarpa. Cet infatigable anatomiste fit revivre la doctrine de Sennert, et soutint que Fanévrisme n'était jamais produit par la dilatation, mais bien par la corrosion et la déchirure des membranes propres de Fartère , et conséquemment par Fépancliement du sang artériel au dessous du tissu cellulaire ou de toute autre membrane recouvrant extérieurement Fartère lésée (i).

Scarpa reconnaît l'existence de cet état de dilatation contre nature d'une artère que j'ai décrit , et fait mention de sa fréquence dans

(i) Traité sur l'Anévrisme , Iraduclion de Delpech.

68 l^JiALADïES

ï^aorte ascendante. Il donne des détails sur quelques-unes des circonstances qui font difîérer cette maladie de l'anévrisme (i) ^ quoiqu'il admette que les deux affections existent souvent ensembledans lemêmevaisâeau 5 et il observe qu'en général on les a confondues sous la même dénomination. Cependantîeurs différences sont siremarquables, que , sous le point de vue pathologique , elles demandent à être établies. Je présenterai donc quelques remarques sur ce sujet , avant de donner le résultat de mes observations personnelles sur la formation de l'anévrisme.

La maladie dont je veux parler consiste dans une dilatation contre nature de tout le cercle d'une artère et non dans une distension partielle ou latérale de ses membranes. Un sac anévrismal n'occupe jamais , ou du moins que très-rarement, toute la circonférence d'un vaisseau ; mais il commence sur un de ses côtés par un col qui, dans beaucoup de cas , est plus étroit que le corps de la tumeur. Une artère est quelquefois dilatée d'une manière contre nature sans qu'aucune altération morbide soit survenue dans le tissu de ses membranes. D'un autre côté, la structure delà

(i) Traité sur l'Anéviisme, traduction de Delpecl».

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 6g

plupart des sacs anévrismaux diffère essentiellement de celle d'une artère dilatée : les premiers, en général, ont une surface membraneuse unie , recouverte de coagulum ; et dans une période avancée de la maladie , ils n'offrent aucuns vestiges des membranes du vaisseau , tandis que la dernièie est pourvue d^une structure uniforme, et composée évidemment des membranes d'une artère qui sont le plus souvent dans un état morbide. Le passage du sang n'est pas aussi matériellement interrompu dans une artère dilatée que lorsqu'il traverse un sae anévrismal , et delà vient qu'on ne rencontre jamais dans la première ces grumeaux de sang et ce coagu- . lura lamelleux presque constamment déposés dans le second. Ces observations prouvent qu^ily a une différence essentielle entre la dilatation contre nature de tout le cercle d'une artère et un sac anévrismal , soit qu'il provienne de la destruction ou de la dilatation partielle des membranes du vaisseau.

Mes observations particulières ne me permettent pas de regarder , avec Scarpa, l'anévrisme comme constamment produit par la destruction des membranes d'une artère. Au contraire , l'inspection des préparations in-' nombrables de cette affection conservéea

dans les principaux muséum de Londres ^ et l'examen le plus attentif, an moyen de 3a dissection, des différentes espèces de maladies des artères etd'anévrismes aux diverses périodes de leur formation , m'ont convaincu que quoique dans la plupart des sacs anévrismaox^ surtout dans ceux qui ont atteint un volume considérable, les membraaes du vais-^ seau se soient ouvertes, il est cependant un grand nombre d'anévrismes qui ont commencé par la dilatation partielle de l'artère. Les preuves sur lesquelles cette opinion est fondée seront rapportées en détail dans les observations suivantes sur la formation de Tanévrisme par la destruction et par la dilatation partielle des membranes du vaisseau. Un grand nombre dessacs anévrismaux que j'ai été à même d'examiner étaient certainement formés de la manière annoncée par Scarpa, c'est-à-dire par la destruction des ïtieinbranes interne et moyenne de l'artère, et par l'expansion en sac de la tunique externe ou cellulaire. Cette dernière finit par s'ouvrir et alors la gaine de l'artère et les parties environnantes servent d'enveloppe à la tumeur. Quand les membranes interne et moyenne d'une artère sont divisées, et qu'on injecte de l'eau ou de l'air dans le vaisseau ,

îa tunique externe se gonfle beaucoup et devient un petit sac anévrismal. Nicholls a fait cette expérience devant la Société royale, en injectant de l'eau avec un tel degré de violence dans l'artère pulmonaire qu'il rompit les membranes interne et moyenne et qu'il distendit Pexterne (i). J'ai répété fréquemment l'expérience en divisant les membranes interne et moyenne de différentes artères par l'application d'une ligature que j'enlevais ensuite : alors insufflant avec force le vaisseau, îa membrane externe a toujours montré un degré considérable de dilatation qui prouve qu'elle est plus disposée à s'étendre en sac qu'à se rompre par l'impulsion du sang qui y circule. Il paraît donc que lorsque les membranes interne et moyenne sont détruites , le sac est formé d'abord par l'expansion de la tunique externe de l'artère : comme la distension fait des piogrès, cette membrane finit par s'ouvrir ; la gaine du vaisseau arrête alors l'épanchement. Lorsqu'à son tourelle acédé, les parties environnantes , quelle que soit leur texture , servent de barrière à l'extravasatioUo L'inflammation excitée dans les membranes

{i) Philosophical Transactions ^ e[c. ou Transactions Philosophiques , vol. xxxv, p. [\\'5.

de Tarière par la maladie primitive, et consécutivement dans les parlies environnantes par leur distension , y produit un épanchement lymphatique qui les agglutine ensemble, et qui empêche l'épanehement du sang dans le tissu cetkilaire. Ainsi se forme le sac , et l'inflammation existante dans son intérieur y donne lieu également à un épanchement de lymphe qui recouvre sa surface in terne comme celle d'un abcès.

Les causes qui produisent la destruction des membranes interne et moyenne d'une artère sont Pulcéralion et la rupture. L'ulcération , comme je l'ai déjà observé , se rencontre rarement dans les membranes d'une artère qui n'a pas éprouvé précédemment quelque altération morbide. Elle survient souvent dans les membranes d'une artère qui contient des amas de matière alhéromateuse ou calcaire. La membrane interne s'ouvre d'abord, puis arrive ensuite la destruction de la membrane moyenne accélérée par l'infiltration du sang dans ses fibres. La tunique ex.terne devient incapable de résister à l'impulsion de la circulation, et cède de manière à former le sac anévrismal. Mon ami M. Brodie m'a fait examiner une aorte épaissie et malade qui laissait voir cette disposition d'une raanièiCQ-

évidente. Les membranes interne et moyenne étaient détruites en apparence par une ulcération , et l'externe formait, par son expansion , une petite poche de la grosseur d'un pois.

La formation d'une tumeur anévrismale , dans le plus grand nombre des cas, est précédée par la rupture des membranes interne et moyenne de Tartère ; la destruction de ces feuillets par l'ulcération est une cause moins fréquente d'anévrisme. Quand la membrane interne a éprouvé ces eliangemens morbides que j'ai décrits sous les noms d'épaississemens stéatomateux et cartilagineux , ou quand une matière calcaire est déposée dans sa substance , elle se fend souvent ets'avance sous forme d'écaillés dans la cavité du vaisseau.La maladie est quelquefoissi étendue que la membrane moyenne y est enveloppée; les fentes ont lieu dans toute son épaisseur et ses fibres sont aisément séparées par le mouvement de la circulation. Le sang entre ainsi en contact avec la tunique externe , qui se dilate en forme de sac , delà même manière que lorsque les membranes interne et moyenne sont détruites par l'ulcération.

L'aorte d'une dame , dans un fait que j'ai déjà rapporté (i), montrait parfaitement cette

(i) Observation vm.

période de la formation de Panévrisme. La membrane interne était entièrement convertie en cartilage ou recouverte de matière calcaire. A la courbure de l'aorte était une déchirure transversale , longue d'un pouce , qui avait intéressé aussi la membrane moyenne. lue sang s'était insinué entre les membranes moyenne et externe, et avait soulevé cette dernière sous la forme d'une tumeur de deux pouces de circonférence qui avait toutes les apparences d'une ecchymose circonscrite. Si la malade avait vécu plus long-temps , nul doute que cette condition de l'aorte n'eût donné lieu à la formation d'un anévrisme. Nicholis observa une circonstance semblable k l'ouverture du corps de Georges II. « Dans le tronc de l'aorte , dit Nicholls , npus trouvâmes sur le côté interne une fissure transversale , longue d'un pouce et demi , par laquelle un peu de sang avait tout récemment passé sous la membrane externe et formait uneecchymose élevée (i).»

Le déchirement des membranes interne et moyenne d'une artère survient en général pendant quelque exercice violent. Ayant perdu son élasticité naturelle par la désorgani-^

(i) Philosophical T ransac Lions , etc., ou Transacliona philosophiques, vol. lu , p. sfjg.

sation de ses tissus , l'artère devient incapable de résister à l'impulsion du sang , et de là , les malades datent le commencement de leurs anévrismes à la suite d'un accident ou de quelque violent exercice. Toutefois , je n'ai jamais rencontré de déchiremenl des membranes d'une artère qui n'eût pas éprouvé précédemment quelque altération morbide ; et je crois fortement que tout exercice insuffisant pour déchirer les parties environnantes ne pourrait produire la rupture des membranes d'un vaisseau sain. M. Richerand(i) prétend que le déchirement des membranes interne et moyenne de l'artère poplitée est dû à l'extension violente de la jambe sur la cuisse, et il attribue à cette cause la fréquence des anévrismesau jarret. J'ai plusieurs fois répété c^tte expérience ; mais je n'ai jamais déchiré les membranes de l'artère, à moins que la ■violence ne fût telle qu'elle produisît en même temps la rupture des ligameusdu genou, événement sans doute très-rare dans ces accidens auxquels on attribue l'origine des anévrismes; en outre, les expériences du docteur Jones (2) prouvent que le déchirement soudain des membranes interne et moyenne

(1) Nosographie chirurgicale , t. iv, p. nS.

(2) Jones , Atreatiss on the process ewployed by na'

76 ' M Ali A DTE s

d'une artère saine n'est pas suivi de la formation d'un anévrisme. Il survient un épanchement lymphatique qui rend le vaisseau plus fort dans cet endroit. J. Hunter et sir Everard Home (1) ont enlevé la tunique externe sur les artères d'un animal vivant pour reconnaître si l'absence de cette membrane ne produirait pas la dilatation de l'interne ; mais ils ont trouvé qu'il n'en était pas ainsi , et qu'un épanchement lymphatique survenu sur l'artère lésée la ren'lait plus consistante et moins susceptible de dilatation que dans son état naturel. L'état morbide constant des membranes de toute artère qui est le siège d'un anévrisme rend probable l'opinion que la perte de l'élasticité prédispose au déchirement à la suite de causes qui n'eussent pas produit cet effet sur un vaisseau doué de ses> propriétés naturelles.

turs in suppressing tlie hcrnorrliage from divided and punctured a rie ries; and on ihe use oflhe ligature , elc, c'est-à-dire, Traité sur les mojens employés par la Jiature pour arrêter les hémorragies provenant de la division ou de la piqûre des artères, et sur l'emploi de la ligature, elc. (i) Transactions of a Society Jor llic iwprovement of médical and chirurgical knowledge ; c'cit-à - dire , Transactions d'une Société' pour l'avanceaient des con-« naissances médicales et chiturgicales, vol. i, p. \f\^.

La destruction des membranes d'un vaisseau a lieu en général dans une direction transversaie. Quelquefois, surtout dans les artères du troisième ordre , tout le cercle du vaisseau est séparé , tandis que dans certains cas la division est partielle , et l'artère paraît comme ouverte au moyen d'un instrument. Dans d'aulrescirconstances, la destruction des membranes se fait dans une direction longitudinale, ou bien enfin elle a une apparence circulaire, et ses bords établissent une séparation entre la cavité du sac et celle de l'artère.

Les cas où les anévrismes paraissent avoir été produits par la destruction des membranes du vaisseau abondent dans les ouvrages de chirurgie et de pathologie. On peut avoir recours , pour la confirmation de ceux que j'ai rapportés , aux observations de ce genre recueillies par Scarpa (i), Morgagni (2), Lancisi (3), Guattani (4) , Desault(5) , Warner (6),

(i) Traité de l'Anévrisme, traduction de Dclpech.

(2) Epist. XXVI, art. 3, i5 , 17 , 1.2.

(5) De Motu cordis et Aneurlsmaiibus ^ prop. xxii, page i^y.

{^)Da exlernîs Aneurjsmatibus ^ liis. xx, page 75, V . page i85.

(5) Journal de Médecine , tome i , p. 87.

(6) Philosophfcal Transactions , etc. , Transactions philosophiques, vol. t, p. 563.

et Home (1) ; et aux planches de Scarpa (2} et de Guattani (3).

Tout anévrisme est-il produit par la destruction des membranes interne et moyenne du vaisseau, et une dilatation partielle de ces mêmes membranes ne peut-elle pas quelquefois 'précéder leur destruction et y donner lieu ? Je crois que cette dernière circonstance arrive souvent. Nous avons vu que la désorganisation des membranes d'une artère , en détruisant son élasticité naturelle, produit une dilatation permanente de toute la circonférence du vaisseau, et on a toutes raisons de croire que la perte de l'élasticité dans une portion seule de son diamètre doit produire une dilatation partielle de ses membranes. Déplus, les preuves d'une dilatation partielle des tissus d'une artère , et en particulier de Faorte j sont incontestablement établies par la possibilité de suivre les membranes du vaisseau

(i) Transactions ofa Society for tlie ijnprovement of médical and chirurgical hnowledge ; c'est - à - dire , Transactions cl'nne Société pour l'accroissement des connaissances médicales et chirurgicales, vol. i , p. lyi.

(2) Voyez les planches du Traité sur l'Anévrisme , pai* Scarpa.

(5) De externis Aneurysmatibus , planches 11 elxv.

dans toute l'étendue de l'expansion , et par l'existence, dans l'intérieur du sac, de ces symptômes morbides propres aux membranes artérielles.

En 1811 , je disséquai un anévrisme de Taorte trouvé sur le corps d'une jeune femme par mon ami le docteur Farre. Le sac était aussi gros qu'un petit melon , et avait entraîné la perte de la malade en s'ouvrant dans le médiastin postérieur, puis dans la cavité du thorax. Cette aorte présentait la formation d'un anévrisme par une dilatation partielle en trois degrés distincts. La membrane interne était entièrement enflammée et ofFiait une apparence charnue et irrégulière. A la courbure de l'aorte , il y avait une dilatation pas plus grosse que la moitié d'un petit pois. Deux pouces au-dessous , dans le même vaisseau , se trouvait une seconde dilatation, qui aurait pu contenir une noisette; et immédiatement au-dessus du diaphragme était l'anévrisme plus considérable qui avait causé la mort. J'enlevai cette portion du vaisseau qui contenait les plus petites dilatations , et je lafis macérer jusqu'à ce que ses feuillets membraneux pussent se séparer sans effort. Je trouvai que la dilatation existait également dans les trois membranes du vaisseau , et que

8o MALADIES

lorsqu'elles furent séparées , chacune d'elles présentait l'apparence d'un anévrisme mince. Les mêmes circonstances existaient à un degré plus avancé dans la seconde dilatatioUo Les divers tissus du vaisseau étaient plus intimement adhérons les uns aux autres que dans l'état naturel ; mais il était évident que le sac était formé par la dilatation des trois membranes de l'aorte. Dans l'anévrisme le plus volumineux, les lames interne et moyenne, désorganisées, pouvaient être suivies dans le sac à une certaine distance , et le reste du kyste était formé par les parties contenues entre les vertèbres et le médiastin postérieur. Il n'y a guère de doute que ce sac n'ait commencé par une dilatation des membranes du ■vaisseau semblable à celles qui existaient dans la partie supérieure de l'artère, et la dissection servit à démontrer la formation de Fanévrisme par la dilatation partielle des couches membraneuses artérielles en trois degrés distincts.

Ces anévrismes situés à Forigine de l'aorte sont en général formés par la dilatation de ses membranes. La surface interne du sac, dansbeaucoup de cas, présente quelque chose de ces altérations morbides particulières à la membrane interne artérielle. L'ouverture

DES ARTilRES ET DES VEINES. §1

de ces sacs est beaucoup plus large que toute autre partie de leur cavité, et ils n'offrent pas ce bord circonscrit entre l'artère et le sac qu'on rencontre constamment dans les anévrismes formés par la destruction des tissus du vaisseau. Les anévrismesde ce genre arrivent rarement à ce degré où les membranes du vaisseau s'ouvrent par suite de la distension , et où les parties environnantes contribuent à la formation du sac. L'absence de tissu cellulaire et de parties adjacentes à l'origine de l'aorte fait que la destruction des membranes du vaisseau est en général suivie d'un épanchemeni; funeste dans le péricarde, quand l'anévrisme ii'étend dans cette direction.

J'ai vu cette dilatation partielle dans presque toutes les artères sujettes aux anévrismes. Elle est assez fréquente à la division des carotides et des iliaques , et le petit nombre d'anévrismes des artères du cerveau que j^ai rencontrés paraissaient consister dans ce genre de dilatation. L'absence du tissu cellulaire dans l'intérieur de l'encéphale fait que la destruction des membranes de ses artères es! SluIvie d'un épanchement apoplectique , en place ' delà formation d'un sac anévrismal : aussi ces changemens morbides qui , dansles autres parties du corps, donnent lieu à uu anévrisme ? I. 6

produisent l'apoplexie dans les vaisseaux de Tencéphale.

La dilatation partielle , aussi-bien que la dilatation générale , précède fréquemment la formation de l'auévrisme dans les artères des extrémités. Un homme avait eu unanévrisnie volumineux à la cuisse, qui s'était guéri spontanément. En examinant le membre après la mort , on trouva l'artère poplitée épaissie et recouverte de matière calcaire. Une petite poche aussi grosse que le pépin d'une orange naissait sur le côté de cette artère. Ce petit sac était évidemment formé par la dilatation des membranes du vaisseau , puisque les feuillets interne et moyen pouvaient être suivis dans sa circonférence, et que le premier y présentait les mêmes apparences morbides que dans le reste de l'artère. Un homme mourut à la suite de l'ouverture d'un anévrisme au jarret. L'artère fémorale offrait un petit anévrisme de la grosseur d'une noix. La tunique externe fut disséquée sur la surface delà tumeur , dans une étendue considérable. Les membranes interne et moyenne étaient évidemment dilatées et contribuaient à la formation du sac. La dilatation de ces feuillets était graduelle, et ils continuaient, dans une étendue considérable , à former le sac et à se

confondre iritimemeul avec les parties environnantes. Les deux extrémités du vaisseau offraient les mêmes apparences.

Le sac formé parla dilatation des aiembranés artérielles , à mesure qu'il se développe , contracte des adhérences intimes avec les parties qui sont dans son voisinage immédiat , de manière que lorsque les membranes dilatées s'ouvrent par suite de leur distension , l'épanchement du sang est arrêté par ces adhérences, et le sac continue à être formé, comme quand Tanévrisme est primitivement produit par la destruction des membranes du vaisseau. Quelquefois cependant le sac s'ouvre tout-à-coup avant qoe les adhérences soient assez fortes pour résister à l'impulsion de la circulation , et alors le sang se répand dans les parties environnantes , et forme un épanchement étendu. Un vieillard qui avait toujours joui d'une bonne santé, éprouva en marchant dans la rue une douleur soudaine, et s'aperçut immédiatement d'une petite grosseur au milieu de la cuisse droite. La douleur augmenta, la tumeur devint plus considérable , et en peu d heures tout le membre fut œdématié.- I^a tumeur était compressible ,• mais ce ne fut que peu d'instans avant la mort qu'on puit y découvrir une sorte de pulsation

vibratoire assez peu prononcée. Le malade devint extrêmement faible ; la tumeur augmenta , et il mourut trois semaines après son apparition. Les muscles de la cuisse, séparés les uns des autres dans une grande éicndue , étaient remplis d'une quantité considérable de sang coagulé , et présentaient une large cavité à la surface antérieure du triceps. L'artère fémorale communiquait avec ce sac par une petite ouverture ronde , pas plus ]arge que le calibre même du vaisseau. Cette ouverture était évidemment celle d'un petit sac anévrismal qui s'était ouvert tout-à-coup €t avait donné lieu à une extravasation étendue, puisqu'on voyait au fond de la cavité les membranes dilatées et rompues du vaisseau , réfléchies sur la surface externe de l'artère. Le sac. originel avait dû n'être pas plus gros qu'un pois , et était formé par une dilatation partielle des membranes artérielles, qui, dans toute leur étendue, étaient trèsépaissies et recouvertes de matière calcaire. Des sacs ou poches évidemment composés des feuillets désorganisés du vaisseau, naissent souvent des artères dont tout le cylindre a éprouvé une dilatation contre nature. Dans l'aorte dilatée de l'observation x , deux petits sacs étaient situés immédiatement au-

dessus des valvules semi-lunaires. Dans plusieurs des pièces anatomiques que j'ai examinées , les membranes qui formaient ces petits sacs s'étaient ouvertes, et un anévrisme avait été enté de la sorte sur une artère dilatée.

11 existe de nombreuses observations d'anévrisme dans lesquelles le sac paraît être provenu de la dilatation partielle des membranes de l'artère. Les faits que j^ai cités me semblent suffisans , sans recourir aux autorités qui les confirment encore : il me paraît cependant convenable de dire que les observations précédentes coïncident avec celles rapportées par Morgagni (i) , Haller (2) , Guattani (3), Verbudge (4) , Monro (5) et Hunter(6), et dont plusieurs de ces auteurs

(i) 'p'ojez. les cas nombreux rapportés dans la Leitre XXVI ) voyez aussi les Lettres xxi , art. 47 J xl , 26 , etc. (2) Opuscula patlioïogica y obs. \Y,^. lù^ (5) De externis Aneurys}nat.,liisU\^ P* ^71 xvm ,67; XS.111 , 85 ', voyez aussi la planche i , Jfig. 2 et 3.

(4) Disserialio de Aneuiysrnat. , p. io2 , et pi. v et vi,

(5) Essajs and Observations , physical and lileraiy , of Edînburgh^ etc., c'est-à-dire, Essais et Observations de médecine et de littérature d'Edimbourg, vol. i!i, pi. i.

(6) Medicol Observations and inrjuin'es , ce&l-a-âive ^ Observât. ^ Kecb. xuédic. , vol. 1 , p. aaS , etp]. iv, fig. i ».

ont publié des planches qui démontrent jusqu'à l'évidence la vérité de cette doctrine.

Les faits qui m'ont servi à faire connaître la formation de Panévrisme établissent une théorie qtii se trouve encore confirmée par les observations des auteurs auxquels appartiennent des opinions opposées sur ce même sujet. L'erreur de ces auteurs paraît due à leurs connaissances trop superficielles, et à leur manière de généraliser avec des matériaux insufiisans. Celui d'entre eux qui trouvait un sac formé par la dilatation en concluait que Textension des membranes du vaisseau était le seul mode de production de Tanévrisme. De même , celui qui rencontrait les feuillets d'une artère lacérés ou détruits par l'ulcération , en tirait rinduction juste que l'anévrisme pouvait être causé par la destruction des membranes de ce vaisseau ,* mais son tortétait de rejeter la possibilité de quelque autre cause coucomitante échappée à ses observations imparfaites. L'explication que j'ai donnée de la formation de l'anévrisme résulte des observations nombreuses qui me sont personnelles, et se trouve en outre appuyée sur l'autorité des pathologistes les plus distingués. Elle est une modification des doctrines différentes avancées sur cet ob-

jet, et elle peut être résumée en peu de mots de la manière suivante :

1°. I3es anévrismes nombreux sont dus à la destruction des membranes interne et moyenne d'une artère , et à l'expansion en kyste de la tunique externe, qui , venant à s'ouvrir par suite de la distension , laisse alors les parties environnantes , quelle que soit d'ailleurs leur structure , concourir à la formation du sac.

2°. Quelquefois la maladie commence par la dilatation d'une partie de la circonférence de l'artère. Cette dilatation augmente jusqu'à ce que s'ouvrent les membranes du vaisseau : alors les parties environnantes forment le sac de la même manière que lorsque, dans le premier cas , la maladie est produite par la destruction des tissus artériels.

Ainsi l'anévrisnie provient tantôt de la destruction ou du déchirement des membranes del'artère, et tantôt de leur dilatation.^

A mesure qu'un sac anévrismal augmente de volume , les parties environnantes sont enveloppées dans sa composition. Ainsi les os, les membranes, et divers autres tissus contribuent souvent à sa formation. Les viscères remplissent des fonctions semblables quand la maladie a son siège au thorax ou

dans Fabdomen , et les meinbranes qui entrent dans leur composition étant distendues au dernier point, le sac finit par s'ouvrir dans leur cavité. C'est de la sorte que des anévrismes deviennent fréquemment funestes en se répandant dans les poumons, l'œsophage, l'estomac, les intestins, la vessie , etc.

Le volume qu'acquiert la tumeur dépend de îa nature des organes environnans, et est en grande partie déterminé par leur extensibilité et la quantité plus ou moins considérable de tissu cellulaire. Quand la maladie a son siège à l'origine de l'aorte , et s'étend vers la cavité du péricarde, les tissus ambians étant minces et non extensibles , le sac se décbire avarrt d'être |>arvenu à un volume considérable. Dans l'encéphale, les altères ne sont entourées que par la membrane délicate qui forme la pie-mère, et la substance molle et pulpeuse de cet organe ne peut leur former un sac. Aussi quaod leurs membranes sont détruites par des circonstances qui, par-tout ailleurs, donneraient lieu à la formation d'un anévrisme, en résulte-t-il un épanchement et une apoplexie. Les artères du cerveau sont cependant sujettes à cette variété de l'anévrisme, produite par la

dilatation générale ou partielle des membraoes d'un vaisseau. La carotide interne offre fréquemment une dilatation remarquable de tout son calibre , immédiatement après son entrée dans le crâne, et l'on voit dans le muséum de M. Heaviside une pièce anatomique présentant des dilatations considérables des artères vertébrales avant leur jonction pour former la basilaire. Dans Tobservation suivante d'anévrisme de Tartère basilaire, ïe sac résultait évidemment de la dilatation des membranes du vaisseau , et c'est un de ces exemples rares où Papoplexie a été produite par l'ouverture d'un sac anévrisraal. Je suis redevable de ces détails et de l'examen delà pièce anatomique à mon ami M, Barnes d'Exeter.