OBSERVATION XIX

Un soldat robuste était affligé depuis trois ansd'un anévrisme très-volumineux deFaorte^ qui avait causé l'absorption de la totalité de l'extrémité supérieure du sternum , et qui se manifestait à l'extérieur sous la forme d^une large tumeur pulsative 5 s'étendant presque jusqu'au menton. Il mourut 5 quelques mois après qu'il se fut confié à nos soins , par suite des obstacles très-grands apportés à la respiration et de Firapossibililé où se trouvaient les fluides de traverser l'^œsopliage. On reconnut plus tard que la pression de la tumeur avait produit l'ulcération et la suppuration d'une grande portion de cet organe. Cet anévrisme considérable naissait de la partie antérieure de la courbure de l'aorte ^ et remplissait le

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sommet de la cavité du Uiorax, surtout da côté gauche. L'artère sous-clavière gauche , aussitôt après son origine , était dilatée sous la forme d'une tumeur qui ressemblait beaucoup à une grosse châtaigne. L'anévrisme de Taorte , en comprimant une portion de celte artère au-delà du petit anévrisme , avait causé son oblitération. Le petit anévrisme était presque rempli par des couches de coagulum , et l'ai-tère sous-clavière, depuis l'endroit où elle sortait de ce petit sac , était entièrement fermée par une substance ligamenteuse consistante. Les artères vertébiale , mammaire interne , et intercostale supérieure , étaient très-contractées , et présentaient dans leur intérieur une substance semblable (ij. Ainsi la guérison de ce petit ajiévrisme avait commencé à la suite de la pression exercée par le grand sur l'artère sous-clavière. L'artère thyroïdienne inférieure n était pas oblitérée, et c'est par elle que le sang, dans une direction rétrograde, devait passer pour se rendre dans le tronc de l'artère sous-clavière, qui, quoique trèscontractée, offrait un passage dans cet endroit. L'enlèvement des parties ne permet-

(i) Ptanche vii , fig. i.

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tait pas de suivre les vaisseaux par lesquels la circulation s'était faite ; mais il est probable qu'elle avait eu lieu par les branches delathyroïdienne inférieure , telles que les ai lères cervicale et scapulaire supérieure, qui ont de nombreuses anastomoses avec les artères correspondantes du côté opposé, et avec les artères vertébrale et occipitale , et les branches de la thyroïdienne supérieure (i). Rien n'indiquait l'obstruction pendant la vie; mais on avait observé que, plusieurs mois avant la mort du malade, on ne pouvait distinguer son pouls au poignet gauche (2). Il est probable que , dans la plupart des cas où une

(i) L'artère vertébrale aurait pu tirer parti de ses anastomoses dans l'intérieur du cerveau. . ■■> '

(2) Un fait semblable sous bien des points à celui-ci , est rapporté par M, Beauchêne, dans le Journal de Médecine de MM. Corvisart, Leroux et Boyei;, tome xx , page aog. La princesse de G*** , âgée de soixante ans , mourut d'une bydropisie de poitrine et d'une inflammation des intestins. L'aorte avait acquis un diamètre trois fois plus considérable que dans l'état naturel. Sa membrane interne , d'un rouge foncé , eiait (rès-épaissie et incrustée de matière calcaire. Les cavités gauches du cœur étaient très-dilatées et leurs parois amincies. L'artère sous - clavière droite était légèrement dilatée, et contenait, depuis son origine jusqu'à l'endroit où elle passe derrière le muscle scalène , une sorte de maîièr©

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compression artificielle est rapportée comme ayant guéri des anévrismes , cela a eu lien par la compression àa sac sur la partie su-périeure ou inférieure de l'artère qui s'y renc dait. Toutefois , cette position particulière du sac se rencontre rarement ^ et Ton doit la regarder plutôt comme une circonstance accidentelle que comme un résultat qu'il est pos-sible d'obtenir par l'art.

in. L'oblitération de la poche anévris»maie , par suite d'on dépôt de coaguluni la^- Hielleux dans sa cavité, est le mode par lequel s'effecLue un grand nombre de guéri—

colorée , seiiïLIable pour îa consistance à une geîëe animale. La portion du vaisseau qui passe derrière le sca-° lène , dans Fetendue d'un pouce et demi , était remplie par une nialière grise très-consistante , tmperme'able au sang et adhérente d'une manière si intime aux membranes de l'artère , qu'on ne pouvait les séparer sans déchirement. Celle partie du vaissea» était fortement unie aux parties environnantes par un tissu cellulaire dense. Son calibre paraissait contracté | mais de son bord inférieur naissait un petit sac qui s'avançait sur la première côte , et qui était rempli d'une matière friable d'un gris foncé,. Toutes les branches de l'artère sou5-cIavisre provenaient de cette partie du vaisseau , dont la cavité était oblitérée^ et elles étaient remplies de celte matière grise qui adhé- Kail très-intimement à leurs tissus, et qui s'étendait h di- ^•erses, distances dang leurs cavités depuis quelques lignes.

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sons spontanées d'anévrismes, Lé'une des circonstances qui accompagnent en général la première période de la formation d'un anévrisme est l'établissement de ce procédé ^ base de la guérison future de la maladie. Le sang qui pénètre dans le sac aussitôt après «a formation, laisse à sa surface interne une couche de coagulum , et les dépôts successifs de sa partie fibrineuse diminuent graduellement la ca\ité de îa tumeur. A la longue, le sac se remplit entièrement de cette substance, et Tamasen général continu às'ee faire dans l'artère qui entretient la maladie^

jusqu'à un pouce. Depuis l'endroit où celte înalsère s'arrêtait, les artères étaient perméables , et elles recevaient ciu sang des branches qui communiquaient avec celles du côté opposé ou du côté correspondant , au-dessous de îa maladie. A l'origine de la scapulaire comnjune , l'artère axillaire était remplie d'un dépôt de matière non adîiérente aux côtés du vaisseau et d'une couleur peu marquée. Depuis Torigine de la scapulaire commune, quï^ aussi-bien que les artères circonflexes , était dilatée d'une manière remarquable ^ les autres vaisseaux du meailire ne se distinguaient de ceux du côté apposé que par la diminution de leur calibre. L'absence du pcuîs au poignet, lorsque la cavité de l'artère axillairq était obii(érée,j, a été remarquée par M. Peliefan , dans un cas d'an^-« vrisme de l'artère axillaire , quï se guérit spontaneuienL {Clinique chirurgicale , tome 5 > p. So.)

l54 MALADIES

de manière à former une couche épaisse de coagulum qui s'étend des deux côtés du sac aux ramifications les plus importantes qui naissent de cette artère. La circulation par la ne peut plus se faire par le vaisseau malade ; le sang parcourt alors les conduits collatéraux et il s'établit une autre route qui tend à diminuer le volume de la tumeur et à faire reprendre aux parties environnantes leurs fonctions naturelles. La formation du coagulum n'a qu'un but temporaire. Semblable au caillot qui s'amasse à l'extrémité d'une artère à laquelle on a appliqué une ligature , il sert seulement à parvenir au but, qui ne pouvait être atteint tant que les parties étaient soumises à l'impulsion delà circulation. Ce coagulum est repris par les absorbans, et le sac et l'artère dans lesquels il s'était amassé se contractent jusqu'à ce que cette dernière devienne un cylindre plein , et l'autre une petite tumeur charnue.

On en rapporte de nombreux exemples ; mais l'importance de ce procédé dans la guérisonde l'anévrisme, et les circonstances qui influent sur sa production ne me paraissent pas avoir obtenu l'attention que méritait ce point intéressant de pratique. Desault (i) eut

(i) Journal de Médecine de Paris, tome lxxi , p. 45 1.

DES ARTÈRES ET DES VEINES, l55

occasion d'examiner un anévrisme de Fartère poplitée clans lequel une guérison spontanée était survenue récemment. Il trouva la poche remplie de couches de coagulura, et un caillot qui pouvait avoir trois pouces de longueur s'étendait dans l'artère poplitée. Petit (i) fit l'examen des vestiges d'un anévrisme de l'artére carotide droite qui s'était guéri d'une manière spontanée quelques années auparavant. La tumeur qui, primitivement , avait eu le volume d'une pomme, était alors réduite à la grosseur d'une olive. Dans une partie de la même artère plus rapprochée du cœur, il existait un autre anévrisme dans lequel un procédé semblable avait commencé à s'établir; ce dernier était presque rempli de couches concentriques de coagulum qui avaient une apparence charnue -, tandis que l'autre était converti en une sorte de pelotte ligamenteuse solide. Le docteur Baillie (2) a trouvé un anévrisme de l'artère carotide droite entièrement rempli de couches de coagulum. Dans la ca-

(1) Académie royale des Sciences de Paris , anne'e

(2) Transact. of a Socielj for tlie improvement of médical and chinirgical hiowledge ^ volume i, page ?'9'

356 MAIiADIES

rotide gauche du même individu , il y avait un anévrisme plus volumineux dans lequel l'amas de coagulum tendait à fermer le passage à travers le kyste. M. Ford (i) a rencontré le sac et l'artère poplitée remplis d'une substance épaisse, quelques semaines après la guérison spontanée d'un anévri&me au jarret ; et Guattani (2) , après un intervalle de temps plus considérable, en trouva un qui s'était changé en un cordon ligamenteux solide.

Ces autorités confirment mes observations qui résultent de la dissection d'un grand 23ombre de cas semblables , et que je donnerai en traitant de la guérison spontanéede l'anévrisme par Fa m as do coagulum. On peut décrire brièvement le procédé curalif en le d^ivisant dans les trois périodes suivantes :

1°. La cavité du sac se remplit graduellement de couches de coagulum ;

2°. Dans la plupart des cas, la circulatioM à travers le vaisseau est empêchée par l'extension de ce coagulum à Torigine des ramifî-

{i) London Médical Journal^ vol. ix.

(2) Z)e exiemis Ancurjsmalibus , Iiîst. iv, p. 16 ^ ta.?). ï, i\ç.. %.

cations les plus importantes fournies par l'arfère d'où provient la maladie ;

5". Le coagaîuni est absorbé graduellement, et l'artère et le sac se contractent jusqu'à ce que l'une devienne un cylindre imperméable et Fautre une petite tumeur charnue.

C'est une opinion commune , que la guérison radicale d'un anévrisme ne peut avoir lieu sans oblitération de Fartère d'où provient la maladie (i).

Cela est du probablement à cette idée, que lesanévrismes de l'aorte ont été en générai considérés comme des maladiesincurables 5 €t qu'en conséquence on a donné si peu d'attention à leur traitement. Le danger qui , en beaucoup de circonstances, doit suivre un obstacle à la circulation dans ce vaisseau , a con-

(1) Scarpa affirme comme un fait certain et incontestable , dans la pratique chirurgicale, que la guérison complète et radicale d'un anévrisme ne peut s'obtenir „ dans quelque partie du corps que la tumeur soit située, à moins que Tarière ulcérée , lacére'e ou blessée , qui a donné lieu à la naissance de l'anévrisme , ne soit , par le secours de la nature seule ou de la nature aidée par l'art, oblitérée et convertie en une substance ligamenteuse solide, dans un certain espace au-dessus et au-dessous de l'ulcération , de la déchirure ou de la blessure. ( Traité sur V Anévrisme , traduction de M. Delpech. )

î58 MALADIES

duit les palhologistes à imaginer qu'on ne pouvait employer qu'un traitement palliatif contre les anévrismes de l'aorte , sans jamais obtenir de guérison radicale, attendu l'impossibilité d'empêcher l'entrée du sang dans le sac par l'oblitération de cette portion du vaisseau d'où provient la maladie. Les faits que je rapporterai prouveront suffisamment , je pense s 3" qu'un amas de coagulum peut avoir lieu dans un sac anévrismal et devenir assez considérable pour interdire entièrement la communication entre sa cavité et celle de l'artère qui lui a donné naissance ; 2° qu'un sac ainsi rempli de coagulum ne peut devenir funeste par sa rupture 5* 3° que l'absorption graduelle de la matière qu'il contient et la contraction subséquente du sac peuvent se faire d'une manière telle qu'il en résulte la guérison de la maladie sans aucune obstruction dans le calibre du vaisseau qui lui a donné naissance. Quoique la dissection n'ait pas encore démontré la manière dont se fait l'absorption du coagulum et la contraction de la poche anévrismale dans cette période de la maladie , il ne paraît pas néanmoins impossible que, dans quelques cas, cela ne puisse avoir lieu , et si le dépôt qui est dans l'intérieur du sac le rend incapable de s'ouvrir , en prévenant l'abord

cîu sang qui s'y rendait auparavant, je pense que ces circonstances peuvent être considérées comme des moyens de guérison. Dans les cas suivans , ce procédé eut lieu d'une manière telle qu'il prévint la possibilité de la rupture du sac qui , en général , est regardée comme la terminaison fatale de l'anévrisme, et j'en rapporterai plus tard quelques autres exemples dans lesquels l'existence actuelle des malades rend probable qu'une guérison permanente de la maladie s'est opérée. Le sujet de l'observation suivante recevait les soins de mon ami M. George Young , auquel je suis redevable de sa communication et de l'examen des parties malades.