OBSERVATION XXXV

Un homme de trente ans avait un ançvrisrne à Taîne , qui était accompagné d'un gonflement prodigieux du membre. L'artère iliaque fut liée ; mais le malade mourut trois semaines après l'opération, par suite de la mortification de la jambe. L'artère avait été liée à un demi-pouce au-dessous de l'origine de l'iliaque interne. Deux ligatures avaient été placées sous le vaisseau , mais une seule avait été serrée : toutes deux s'étaient séparées quelques jours avant la mort du malade» Le vaisseau avait été complètement divisé par la ligature, et les bouts en étaient séparés par un intervalle d'un demi - pouce. Cet espace était rempli de lymphe, et dans le centre de l'épanchement se trouvait une cavité renfermant une très - petite quantité de pus. Lorsque l'extrémité supérieure de l'artère eut été ouverte, on la trouva entièrement vide entre l'endroit où la ligature avait été appliquée et l'origine de l'iliaque interne. Aucun coagulum ne s'y était formé. Les membranes interne et moyenne , divisées par la ligature, offraient un épanchement lymphatique d'une couleur blanchâtre, qui avait obliléié l'cxlrémité du canal, et qui était Uni à l'épanchement survenu à la partie

externe du vaisseau. L'extrémité inférieure présentait la même apparence , si ce n'est qu'elle contenait un caillot d'un pouce environ de longueur. La base de ce caillot était en rapport avec l'épanchement de lymphe des extrémités divisées des membranes interne et moyenne. L'épanchement interne se continuait avec l'épanchement externe de la même manière qu'à l'extrémité opposée du vaisseau.

J'ai eu différentes occasions d'examiner les artères à des intervalles de temps plus éloignés après l'application des ligatures. J'ai toujours trouvé le canal du vaisseau oblitéré et ses membranes^onverties en une sorte de cordon ligamenteux solide dans lequel il ne restait plus aucun vestige de l'organisation primitive. Dans beaucoup de cas , l'oblitération s'étendait en bas et en haut , depuis l'endroit où la ligature avait été appliquée jusqu'à l'origine de quelque ramification considérable ; mais cette disposition n'était pas constante. Dans une préparation que j'ai vue, où l'artère fémorale avait été liée pour la guérison d'un anévrisme poplité , le vaisseau était oblitéré à l'endroit de la ligature ; mais sa cavité avait ses dimensions ordinaires dans l'espace de jivès de deux pouces, depuis le

28o MAIjADIES

commencement de l'oblitération jusqu'à Forigine de la profonde. Il ne contenait poi^t de coagulum et aucune branche n'en provenait dans cet endroit. L'homme avait survécu quelques années à l'opération. Pans l'observation XVIII (i), l'artère fémorale , avant de traverser l'aponévrose du muscle troisième adducteur , se trouvait oblitérée dans unç longueur de trois pouces par la pression de l'anévrisme. Depuis le commencement de Toblitération jusqu'à l'origine de l'artère profonde , sa cavité était restée entière , quoiqu^aucune branche im[Jortante ne tirât son origine de cette portion du vaisseau. Deux ou trois petites artères prenaient naissance auprès de la profonde; mais il n'y en avait, aucune qui provînt de la partie inférieure du canal, dans l'étendue d'un pouce et demi. D'après Fhistoire de la maladie, il est probable que les parties étaient restées dans cet état pendant près de vingt années. Cet exposé du mode d'oblitération de l'artère , au moyen de la ligature , indique le pouvoir que nous avons de favoriser l'a'^hérence qui doit survenir dans le vaisseau : Panalogie nous indique d'employer à cet effet les moyens dont nous nous servons efficacement dans les plaies

(0 ^oyezpage i45.

simples en général. En négligeant ces consi-' dérations, ou peut être amené à prendre des mesures propres à s'opposer à la formation de l'adhérence et à convertir l'inflammation en suppuration ou en gangrène, en sorte que l'extrémité du vaisseau , lorsque la ligature se sépare , peut , au lieu d'être oblitérée , se trouver encore perméable , et donner ainsi lieu à l'accident le plus redoutable , à l'hémorragie secondaire. Quelles sont donc les circonstances , dans le morle d'application de la ligature , dans la condition de l'artère ou dans le traitement de la plaie , qui peuvent tendre à produire l'hémorragie consécutive?

L'hémorragie secondaire arrive à deux époques différentes après l'application de la ligature à une artère , ou quelques heures après l'opération , ou entre le sixième et le treizième jours, temps auquel on doit s'attendre que la ligature se séparera du vaisseau. La cause du premier de ces accidens dépend de la chute de la ligature qui embrassait l'extrémité du vaisseau, et il ne peut survenir que lorsque l'artère a été divisée. Lorsque l'application de la ligature est bien faite, on ne doit pas redouter cet accident ; mais si , par une fausse crainte d'entamer les membranes du vaisseau , ou n'a pas

suffisamment serré la ligature , ou bien si elle est trop serrée ou irrégulièrement appliquée 5 il est évident que la rétraction du vaisseau peut amener sa chute. Les nœuds par lesquels une ligature est arrêtée sont souvent tels que, même après que le second est fait, ils sont souvent en état d'être serrés davantage. Si l'espace compris dans la ligature est capable d'être diminué en en resserrant les bouts , ce même espace est capable aussi d'être élargi si ces bouts sont tirés dans une direction opposée : de là vient que la force de la circulation à l'extrémité du vaisseau peut distendre la ligature et la rendre assez lâche pour la faire tomber. J'ai reconnu que c'était à cette seule cause qu'on devait attribuer plusieurs hémorragies secondaires survenues quelques heures après l'amputation. Si la ligature n'est pas appliquée sur l'artère dans une direction circulaire , mais si elle l'est de telle sorte qu'elle l'embrasse irrégulièrement, et qu'elle forme un ovale, il est probable que lorsque les fibres du vaisseau se rétracteront et reprendront leur situation naturelle , la ligature sera trop large pour comprimer le tube, et conséquemment elle deviendra lâche et susceptible de lomber. Si un commencement de dépôt de matière

calcaire existe dans l'artère , à l'endroit où la ligature est appliquée, il peut diviser les tuniques du vaisseau, et donner lieu de la sorte à une hémorragie.

Mais l'hémorragie secondaiie arrive en général à des périodes plus éloignées, je veux dire lorsqu'on peut s'attendre à la chute de la ligature. Les principales causes de cet accident sont les obstacles que l'inflammatioa adhésive a rencontrés par suite, i" de la condition morbide des membranes artérielles; 2,^ de l'application mal faite de la ligature ; 3° de sa chute prématurée , et 4*^ de l'escarre ou de l'ulcération du vaisseau et des parties environnantes.

1°. Quand la ligature est appliquée à une artère dont la membrane interne a subi un. épaississement stéatomateux, ou contient un dépôt de matière athéromateuse ou calcaire, l'inflammation, au lieu de produire un épanchement lymphatique et 1 adhérence de l'extrémité du tube, peut se terminer par l'ulcération ou la gangrène. Quoique la membrane interne des artères soit très - disposée à l'inflammation adhésive , cependant ^ lorsque les changemens morbides dont j'ai parlé surviennent , il en peut quelquefois résulter l'ulcération.

Dans ces circonstances, l'ulcération peutj de l'intérieur, gagner jusqu'à la partie externe du vaisseau ; dans d'autres cas, l'extrémité du tube peut rester perméable lors de la séparation de la ligature , et l'hémorragie en être la conséquence. Un individu auquel sir Everard Home avait fait la ligaiure de l'artère fémorale pour un anévrisme poplilé, mourut 3e douzième jour après l'opération , à la suite d'une hémorragie violente survenue par îa plaie. Lorsqu'on eut ouvert l'artère , on lui trouva plusieurs petites ulcérations qui avaient pénétré de part en part ses membranes près de la ligature, et qui avaient livré passage au sang. Il n'y avait pas la moindre adhérence des parois de l'artère , mais immédiatement au-dessus et au-dessous de la ligature, la membrane interne avait une couleur rouge extraordinaire. Elle avait perdu son aspect uni, et sa surface était parsemée de taches blanches opaques. La même disposition , mais à un degré moindre ^ se laissait apercevoir dans l'artère auprès de l'aîné (i). Vacca opéra un anévrisme de l'artère poplitée , d'après la méthode de Hunter, chez un vieillard depuis

(i) Trannactions of a Society for ihe iwprovewenl of médical and chirurgical knowlcdge , vol. ii , p. 'i55.

long-temps affecté de cette maladie. L'artère fémorale resta liée pendant vingt-cinq jours , sans laisser échapper une seule goutte de sang ; mais après ce temps , il survint des hémorragies répétées. En examinant le cadavre , Vacca reconnut que les parois de l'artère ne s'étaient pas réunies , et qu'il ne s'était pas formé de caillot assez consistant pour oblitérer entièrement son tube. En ouvrant Fartère fémorale dans toute sa longueur, il trouva la membrane interne de cette artère très-épaissie , par-tout dans un état d'induration , cartilagineuse dans plusieurs points, et il vit qu'à l'endroit de la ligature, les parois rétractées de l'artère se rapprochaient l'une de l'autre, mais laissaient dans leur milieu une petite ouverture d'une ligne environ de circonférence, dont les bords n'étaient pas unis , et à travers laquelle un peu de sang s'était échappé et avait fait sortir un caillot d'une figure conique , ayant six lignes de longueur, sa base tournée vers la plaie et son sommet vers le cœur (i). Toutefois y l'hémorragie secondaire n'est point une suite constante de la ligature d'une ar-

(i) ScARpA , Ptéflexions et Observations anatomico-chirurgicales sur l'Anévrisme , trad. de Delpech , p. 255.

286 MALADIEë

tèie dont les membranes ont éprouvé ces changemens morbides; ces altérations existent à un degré plus ou moins grand dans presque toutes les artères qui donnent naissance aux anévrismes, et cependant l'hémorragie consécutive est un accident assez rare» Un grand nombre de chirurgiens ont vu des artères liées avec succès dans les amputations, quoique leurs membranes fussent tellement encroûtées de matière calcaire, qu'elles craquaient sous la ligature.

2°. Il est bien reconnu que l'inflammation adhésive survient plus facilement dans les plaies simples que dans celles qui son! accompagnées de contusion et de lacération : on doit donc, par cetle raison , employer de préférence une ligature d'une forme telle qu'elle produise une division simple des membranes interne et moyenne de l'artère. Il est désirable aussi que ses feuillets soient divisés dans toute l'étendue de leur circonférence, afin que Fépanchement lymphatique qui en est le résultat soit suffisant pour assurer l'adhérence complète du tube. Le docteur Jones a trouvé que l'adhérence u'élait pas complète lorsque les tissus du vaisseau n'étaient divisés que partiellement (i) , et il s'en-

(i) Trealise on ficemorrhage, chaji. m , expérience iv.

iJES ARTÈRES ET DES VEINES. 287

suit de là qu'on doit employer une ligature propre à déterminer leur entière séparation. Une ligature large ne peut jamais produire une plaie unie dans les membranes de l'artère, et à cause de son extension au-delà du point d'adhérence , il peut en résulter que la cavité de Fartère au-dessus de l'endroit de sa réunion soit mise à nu par l'ulcération subséquente nécessaire pour qu'elle tombe. Les ligatures plates , telles que les morceaux de ruban , etc. , ne produiront qu'une lacération partielle et une contusion des membranes internes, et, comme la ligature large, en s'éten» dant au-delà du point d'adhérence et en excitant Fulcération , elles pourront découvrir la cavité du vaisseau et donner lieu à une hémorragie. Parla même raison, il est évident que l'emploi de la compression graduelle ou étendue est opposé au procédé de l'oblitération , puisqu'au lieu d'agir sur les membranes internes de l'artère , cette compression en produit Fulcération extérieure et en découvre la cavité.De là aussil'inconvenance d'environner l'artère avec des cylindres de linge , des morceaux de liège ou de bois , des bandes d'agaric , des serre-artères, des presse-artères, des ligatures d'attente , et une multitude d'autres inventions proposées dans la vue de prévenir

288 StALÀDIÊS

rhémorragié secondaire , mais dans îe fait "bien plus propres à la produire qu'à l'empêcher i).

(i) Dans une opération , Hunier appliquait quaire iigalures à l'aitère fémorale. Les deux supérieures n'étaient serrées qu'autant qu'il le faut pour mettre en contact les parois opposées du vaisseau. — M. Bitch passai!; deux ligatures au-dessous de l'artère ^ on liait l'inférieure^ mais on réservait l'autre pour s'en servir en cas d'hémorragie consécutive. La ligature non serrée est appelée ligature cT attente par les chirurgiens français, qui l'emploient assez généralement dans leurs opérations. — » M. Ciine plaçait un ruban double, large d'un pouce, derrière l'artère 5 les deux rubans étaient Tun sur l'autre» Un morceau de liège, long de douze lignes, élait mis sur l'artère , et maintenu dans celte position au moyen du ruban supérieur, en sorte que le vaisseau se trouvait comprimé suffisamment entre la ligature et le liège pour que la circulation ne s'y fît plus. L'autre portion de ruban n'était pas sériée. — M. Forsier se servait d'aune large ligature qu'il engageait au moyen d'une aiguille courbe ordinaire^ il mellait un coussiiiet de charpie sur l'artère, immédiatement au-dessus de la ligature, et sur cette charpie un cylindre de bois large de quatre lignes et long de neuf: de cette manière, il embrassait tout à-Iafois l'artère, la charpie et le bois, en serrant la ligature. — Scarjia employait deux ligatures composées chacune de six fils , qu'il passait sous l'arlère dénudée. Il posait ensuite sur le vaisseau un petit cylindre de linge long de six lignes et large de trois , et l'assujettissait dans cette position en serrant les deux ligature*. La plaie était alors remplie

iDES ARTÈRES ET DES VEINES. 289

Lorsque les parties environnantes sont comprises clans la ligature qui entoure l'artère , il est difficile de calculer le degré de force nécessaire pour diviser les membranes

de charpie. M. Deschamps interposait un morceau d'agaric entre la ligature et l'artère. Il inventa aussi un ins-trument nommé le serre-arlere , qui comjjrimait nonseulement l'artère , mais qui pouvait encore de temps en, temps resserrer la ligature , selon que le chirurgien le jugeait nécessaire. Il consiste dans un bouton d'argent et dans une tige^ la tige permet à l'instrument d'aller jusqu'au fond de la plaie ; le bouton aplati doit rester sur l'artère comme une compresse unie , et sur ce bouton sont pratiqués deux trous par lesquels passe la ligature plate qui environne l'artère , les deux bouts de la ligature sont fixés par un nœud sur l'extrémité de la tige, et resserrés lorsque l'occasion l'exige. Un morceau d'agaric est aussi interposé entre la ligature et le bouton du serre -artère ; une ligature d'attente est placée sous le vaisseau , au-dessus de cet instrument. La compression de l'artère par cet instrument ressemble en quelque sorte à la manière dont on fait la ligature d'un polype par la canule de Levret ou le lacs de Hilden. M. Percy a inventé un instrument en quelque manière semblable à unepaire de pinces. Les tiges sont terminées pardeux surfaces aplaties, entre lesquelles l'artère est comprimée j le degré de pression augmente ou diminue à la volonté du chirurgien. Tels sont les. principaux instrumens propo» ses pour déterminer l'adhérence des parois d'une artère : ils sont en général écartés de la pratique des chirurgiens les plus expérimentés de ce pays , qui, par raisori et par

SgO MALADIES

interne et moyenne du vaisseau. Les parties ambiantes embrassées par ]a ligature avec l'artère , en général , suppurent ou s'ulcèrent. Si ces elFets s'étendent aux tuniques du vaisseau, sa cavité peut être mise à nu, et une hémorragie en être la suite (i). C'est pourexpérience, préfèrent la ligature simple à tous ces moyens inécanicjues. Ils sont cependant encore en usage sur le continent. Scarpa recommande fortement l'interposition d'un cylindre de linge entre la ligature et l'artère. MM. Richerand et Léveillé font mention de l'emploi du presseartère par M. Dubois, en 1810, époqueà laquelleM. Duret proposa un instrument très-semblable aux pinces de M. le professeur Percy , pour remplacer la ligature. J^ojez les Mémoires de sir Everard Home sur l'anévrisme, dans les l^ransactions of a Society for tlie improvement ofme^ dical and chirurgical knowledge , vol. i et 11 j l'histoire de deux cas d'anévrismespoplités par M. Forster , dans les "Médical F acts and Observations ^ y o\. v ; le Traité de Scarpa surl'Anévrisme, trad. de DeJpech , p. 3o5 et 3o4; les Observations et Piéflexions de M. Deschamps sur la ligature des artères blessées, et sur l'Anévrisme de l'artère poplilée, p. 21 j le Dictionnaire des Sciences médicales, art. Anévrisme ', M. Léveillé , Nouvelle doctrine chirurgicale , t. ir, p. 247. Voyez la note A , placée à la fin de cette première partie.

(i) Pouleau renferma le nerf crural d'un chien , avec l'artère , dans une ligature. L'animal mourut d'hémorragie le cinquième jour, par suite de l'ulcération du vaisseau. [Mélanges de chirurgie, p. 3o2. )

DES ARTERES ET DES VEINES. 29 ï

quoi, indépendamment de la cruauté qu'il y a d'enjbrasser dans la même anse le vaisseau et les parties voisines, l'on doit désirer que l'artère soit complètement séparée de ses connexions avant d'y appliquer une ligature. 3°. L'importance d'un repos absolu pour favoriser l'adhérence des plaies en général , indique la nécessité de le faire observer après la ligature d'une artère. La facilité avec laquelle les surfaces récemment cicatrisées se déchirent , prouve combien le moindre mouvement du malade peut contribuer à la destruction de l'adhérence encore délicate qui est survenue à l'extrémité d'une artère liée. Petit (1) attribua l'hémorragie qui arriva le vingt-unième jour après l'amputation , à un mouvement subit du malade pour se lever de son lit. On pourrait ajouter ici plusieurs exemples semblables , si ce fait ne s'offrait pas journellement. Des efforts imprudens pour hâter la chute de la ligature, en tiraillant ou en tortillant les bouts , peuvent la faire tomber avant que Tadhércnce de l'extrémité du vaisseau soit assez forte pour résister à l'impulsion de la circulation : cette violence peut également la détruire. Presque tous les chirurgiens ont été témoins

(i) Mém. de l'Acad. royale des Sciences , année lySa.

après les amputations , d'hémorragies secondaires qui ne reconnaissaient pas d'autres causes.

L'impulsion de la circulation a paru quelquefois avoir détruit la cicatrice récente de rextréiîiité du tube , et avoir produit de cette manière l'hémorragie secondaire. L'existence d'un caillot sert le plus souvent à détourner la force de la circulation du point d'adhérence de l'artère , et à prévenir cet accident. Toutefois le caillot ne se forme pas toujours, et il est même rare de le voir survenir lorsque l'artère est liée auprès d'une ramification, considérable. Dans ces circonstances, et lorsque la ligature se détache , il est assez ordinaire de voir l'adhérence récente détruittî par l'impulsion de la circulation. L'hémorragie survint le quatorzième jour après l'opération, chez un malade auquel M. Astley Cooper avait lié l'artère fémorale au-dessous du ligament de Poupart. On trouva que le vaisseau avait été saisi tout près de l'origine de l'artère épigastrique; il n'existait pas de caillot dans sa cavité, et l'adhérence de l'extrémité du •vaisseau paraissait avoir été détrujte par l'effort de la circulation (i). La formation du

(i) Ce cas est rapporté par M. AUan Burns, dans se? Observations on diseuses of tlie heart , p. 25o,

Des artères et des veines. 295

caillot n'est pas une circonstance invariable 3 même lorsque l'artère est liée à une certaine distance de l'origine d'une ramification : cependant la ligature peut se détacher dans ces cas sans qu'il survienne d'hémorragie. Dans l'observation xxxv, l'artère lut embrassée à un demi-pouce environ au-dessous de l'origine de l'iliaque interne : il n'y avait point de caillot dans sa cavité, et cependant, dans un vaisseau aussi considérable , situé aussi près du cœur et exposé à un courant de sang aussi fort , l'adhérence produite par la ligature fut assez forte pour résister à l'impulsion de la circulation. La possibilité de l'hémorragie, par la cause que je viens de rapporter , nous démontre Finconvénient qu'il 3^ a de lier une artère près de l'origine d'une ramification importante, et nous conduit à préférer l'application de la ligature sur un point du vaisseau qui ne donne naissance à aucune bran-* che collatérale.

4". La cause la plus fréquente de l'hémorragie secondaire est l'ulcération ou la suppuration du bout de l'artère , qui met à nu sa cavité au-dessus de l'endroit de son oblitération par la ligature. Cet accident est produit généralement soit par la suppuration tDu l'ulcération du vaisseau en rapport ave^

les parties environnantes, soit parla production de ces mêmes accidens dans l'artère seule, à la suite d'efforts imprudens pour effectuer son oblitération, on d'une méthode peu convenable de traiter la plaie. Toutes les causes qui font naître F ulcération ou la suppuration des plaies en général , sont susceptibles de produire ces effets après l'opération de l'anévrisnie. On peut signaler parmi elles une constitution irritable , prédisposée à une action inflammatoire très-intense; la diminution des forces vitales à la suite d'une longue maladie , et enfin la gangrène, qui se manifeste quelquefois dans les hôpitaux trop encombrés. M. Abernethy (1) lia Fartère fémorale chez une dame d'une constitution trèsirritable. Il survint de la fièvre et du malaise, qui durèrent pendant vingt - quatre heures : ces symptômes diminuèrent alors d'intensité , mais sans disparaître entièrement. Le troisième jour , il se manifesta une hémorragie qui devint funeste. Toute la surface de la plaie était dans un état de suppuration et de putridité. L'artère ayant été ouverte au bas de Faîne , parut très-enflammée à sa surface interne j elle se terminait par un

(1) Surgical Obse nations on Aneurism ■y p. 229.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. SgS

orifice comme pulpeux , et paraissant être , ainsi que la surface de la plaie, dans un étafc de suppuration. La seule explication rationnelle , dit M. Abernethy , que je puisse donner de ce fait , c'est que , par une irritabilité particulière de la constitution de la malade , elle avait été affectée d'une manière étrange par une opération qui est ordinairement supportée sans un dérangement notable de la santé. 11 résulta de cette irritabilité particulière la suppuration de la plaie, et par suite celle de l'artère , immédiatement au-dessus de l'endroit où elle avait été liée. Dans l'observation XXXIII (i), l'absence entière du procédé d'adhérence , le quatrième jour après la ligature de l'artère iliaque externe, était due probablement à l'extrême faiblesse du malade, épuisé tout à-la- fois par l'âge, par de longues souffrances, et enfin parles moyens employés pour guérir spontanément son anévrisme, tels que l'abstinence et les saignées répétées. Dans l'exemple suivant , l'hémorragie fut produite par la suppuration du moignon , dans un grand hôpital où la gangrène paraissait être alors contagieuse.

(i) Page 275.