OBSERVATION XXXIX

Un homme robuste, âgé de vingt-neuf ans, attribuait le commencement d'un anévrisme qu'il portait au jarret a un coup violent qu'il s'était donné contre le timon d'une voiture. Un gonflement accompagné d'une douleur

(i) Transactions ofa Society for the improvement of médical and chirnrgical knowledge , vol. i , p. lyS , et vol. II, p. 259, 255.

oGfi MALADIES

excessive en furent les suites immédiates. La ïambe était froide et insensible , et le malade ressentait des frissons fréquens. Il resta trois semaines dans cet état avant de réclamer les secours de l'art. La tumeur au jarret paraissait circonscrite et du volume d'un œuf; elle offrait une pulsation évidente. L'artère fémorale fut liée à la partie moyenne delà cuisse. Pendant plusieurs jours, le malade alla bien. La température du membre opéré était plus élevée que celle du membre sain. Une pulsation , qui toutefois n'égalait pas en force celle de l'artère radiale , se faisait apercevoir dans la tumeur. Le second jour après l'opération 5 la pulsation dans Va.névrisme était imperceptible. Le quatorzième jour, une hémorragie très-abondante eut lieu par la plaie , à la suite d'un effort pour retirer la ligature : elle fut arrêtée par l'ap^ plicalion du tourniquet. La ligature tomba le vingt-sixième jour après l'opération. Le trente-troisième, un abcès s'ouvrit au jarret dans le moment qu'on s'y attendait le moins. Le malade ne s'était jamais plaint d'une douleur dans cet endroit qui pût exciter l'attention. Dans la première journée, il en sortit une pinte de matière , et le sixième jour une hémorragie abondante eut lieu par cet abcès;

elle reparut trois fois le lendemain , et elle ne put être réprimée que par l'application du tourniquet. La pression exercée sur la partie pouvait seule la suspendre. Elle se manifesta de nouveau et très-fréquemment, jusqu'au dix - huitième jour depuis l'ouverture de l'abcès, que le malade mourut d'épuisement.

A l'ouverture du cadavre , on trouva l'artère fémorale complètement oblitérée à l'endroit de la ligature. Le canal de l'artère était perméable à partir de ce point jusqu'à celui de son entrée dans le sac anévrismal du jarret. Le sac était ulcéré , et il communiquait avec les parties environnantes, de sorte qu'un dépôt de matière s'étendait des condylesdu fémur jusqu'à laterminaison du corps charnu du muscle gastrocnémien. L'artère était contractée d'une manière remarquable au-delà de l'anévrisnie. Le sang qui était sorti du sac provenait des branches d'anastomoses.

L'artère fémorale fut liée chez un homme d'un âge moyen , un peu au-dessous de l'origine de l'artère profonde. L'anévrisme du jarret s'ulcéra après l'opération et s'ouvrit le dixième jour. Une hémorragie abondante par le sac en fut la suite immédiate^ et la con-

dition des parties rendit l'amputation nécessaire. L'artère fémorale était libre depuis Tendroit où l'amputation avait été faite jus^ qu'au sac anévrismal du jarret. Dans cet intervalle , plusieurs branches d'anastomoses perméables aussi s'ouvraient dans sa cavité. L'^éxtrémité inférieure de l'artère poplitée était remplie d'un caillot consistant (i). Dans nn autre cas ^ où la cuisse fut amputée après l'opération de l'anévrisme poplité , un filet de sang considérable sortit de Fartère fémorale, qui était divisée au-dessous de l'endroit où l'on avait fait l'application de la ligature. Hi'anévrisme n'en augmenta pas moins après la ligature de la portion supérieure de l'artère , et il finit par s'ouvrir dans le tissu cellulaire qui environne le genou. L'artère était perméable à son entrée dans le sac.

M. Astley Cooper injecta et disséqua un membre onze semaines après la ligature de l'artère iliaque externe. Il existait cinq anévrismes dans cette extrémité , savoir , un à l'aîne, un plus considérable à la cuisse et trois petits au jarret. M. Cooper fit pénétrer l'injection dans l'artère fémorale au-dessus des

anévrismes , par les anastomoses des branches

(i) Ce fait m'a clé communiqué par M. Aslley Cooper.

de Tiliaque interne avec celles des artères crurale profonde , épigastrique et honteuse externe. On ne devait donc point conserver de doute sur le passage du sang dans J'artère fémorale et dans les anévrisnies après l'oblitération de l'artère iliaque externe. Les tumeurs de faîne et de la cuisse avaient diminué par fopération , et le travail qui devait accomplir leur guérison radicale avait commencé, lorsqu'une autre cause enleva le malade (i).

Chopart disséqua un membre sur lequel il avait fait l'opération moderne pour fanévrisme poplité. « L'artère fémorale fut trouvée oblitérée au-dessous de la ligature , dans une étendue d'environ trois travers de doigt; passé ce point on la voyait reprendre son calibre ordinaire. Le sang qu'elle recevait des collatérales coulait dans son intérieur, et suivait sa route accoutumée.

» L'artère, au lieu de la ligature, avait été rompue, et les extrémités étaient éloignées Tune de l'autre de pjus d'un pouce. Chaque bout contenait un coagulum de sang qui adhérait fortement à la membrane interne de l'artère.

(i) Medic. and Chirurg. Transactions^yol. iv, p. 427.

» Le sac anévrismal contenait , du côté interne, un gros caillot qui y était fortement adhérent ; on aperçut deux ouvertures dans cette poche , une par laquelle le sang entrait , et l'autre par laquelle il sortait; elles se trouvaient à un demi-pouce de distance l'une de l'autre ; l'ouverture supérieure paraissait presque fermée par un gros caillot ; l'inférieure était très-apparente , le sac anévrismal se trouvait placé entre l'artère et les os (i). »

Ces faits , qui sont encore fortifiés par ceux que je rapporterai tout-à-l'heure , ainsi que par la connaissance de l'origine et des connexions des principales branches d'anastomoses , démontrent qu'un filet de sang peut se rendre dans Tanévrisme après la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie. Cependant cela n'arrive pas toujours ainsi ^ parce que l'abord du sang dans la tumeur est graduellement empêché par Faccumulation du coagulum dans l'intérieur du sac anévrismal et à l'ouverture de l'artère qui lui a donné naissance. Le coagulum est absorbé , et le sac ainsi que l'artère se contractent jusqu'à ce que la cavité de cette der-

(i) M. Desciiamps, Observations sur la ligature des artères, p. 56.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 5Bj

nière soit oblitérée, tant au-dessus qu'au- -çlessous de l'endroit où Panévrisme a son siège. En disséquant des membres quelque temps après l'opération , on a trouvé la cavité da sac remplie de couches concentriques de coagulum semblables à celles que Ton rencontre dans les anévrismes qui se sont guéris spontanément. Dans l'observation de Chopart, Faccumulation du coagulum avait déjà presque rempli le kyste anévrismal U). Quinze mois après l'opération , Hunter trouva un cailSot solide qui adhérait à la surface interne du sac. Ce coagulum ayant été divisé , on vit qu'il était composé de couches concentriques uniformes pour leur couleur et leur consistance (2). Dans un cas semblable , M. Deschamps rapporte que le sac renfermait une masse consistante de coagulum qui n'offrait dans son centre aucune parcelle de sang (5). A mesure que l'absorption du coagulum s'avance , les membranes dont le sac est composé se contractent graduellement , et fi-

(t) m. Deschamps, Observations sur la ligature des artères, etc. , p. 56.

('i) Transactions ofa Society for tlie improvement of médical and chirurgical knowledge , vol. i, p. i5^.

(5) Observations sur la ligature des artères^ etc, y pags

ïiissent par se convertir en mi cordon ou nœud ligamenteux , solide , semblable à celui que l'on rencontre long-temps après la guérison spontanée d'un anévrisme (i). Huit ans s'étaient écoulés depuis l'opération , lorsque M. Descliamps trouva la tumeur du jarret réduite au volume d'une petite olive et composée d'une substance ligamenteuse solide (2). Dans une préparation que j'ai vue, et qui fut faite sept ans après l'opération , le seul vestige de la maladie qui restât au jarret était une bande ligamenteuse qui unissait ensemble les bouts oblitérés de l'artère. M. Astley Cooper a aussi rencontré l'anévrisme du jarret et les artères fémorale et poplitée convertis en un cordon solide , depuis l'origine de la crurale profonde jusqu'au commencement des artères tibiales (5).

Quoiqu'il soit évident , d'après les observations précédentes , et d'après la connaissance de l'origine des principales branches

(i) Voyez plus haut le traitement médical de l'anévrisrae.

(2) Mémoires présentés à l'Institut , etc. , t. i , p. afiii , an i8o5.

(3) Médical and Chirurgical Transactions , vol. 11 , p. 254, pK VI.

JDES ARTERES ET DES VEINES. ùb^

d^aDastonioses, qu'un filet de sang, dans le plus grand nombre des cas , traverse l'anévrisme après la ligature de la partie supérieure de l'artère , il n'en est pas moins vrai aussi que ce filet , soit par sa ténuité ^ soit pac sa force d'impulsion , est incapable d'entretenir la maladie. Au contraire , le dépôt du coagulum est favorisé par l'état languissant de la circulation , et quand son accumulation est suffisante pour opposer de la résistance à la transmission du sang à travers le sac , ce fluide passe plus facilement alors des branches d'anastomoses dans les troncs iirférieurs du membre, qu'à travers l'artère principale et la tumeur. Il abandonne son ancien canal, en conséquence de ce principe qui influence d'une manière si visible rétablissement de la circulation collatérale , savoir qu'un fluide mis en mouvement passe de préférence dans les tubes où il rencontre le moins de résistance. L'artère principale se contracte en raison de la diminution du filet de sang , et sa cavité s'oblitère tout-à-fait lorsque ce fluid» ne peut plus pénétrer da,ns l'anévrisme. La contraction graduelle de l'artère a lieu d'après cette loi, que le calibre d'un vaisseau s'adapte ^ toujours au diamètre du jet du fluide qui doit - le -traverser. C'est ainsi que les artères du

gr-O MAIiADIES

thorax et de l'utérus , qui étaient dilatées pendant la grossesse, se contractent graduellement quand la quantité de sang qui s'y rendait est diminuée , et que le conduit artériel et les artères hypogastriques sont oblitérées après la naissance lorsque le sang passe par d'autres canaux. D'après ces faits , on peut établir comme un théorème en physiologie, que lorsque le sang / pour se rendre à un lieu donné, rencontre un puissant obstacle à son passage par une artère , il abandonne ce vaisseau pour entrer dans un autre , et qu'alors l'artère qui a été abandonnée diminue graduellement de diamètre jusqu'à ce qu'elle soit entièrement oblitérée (i).

La contraction graduelle de l'artère, en conséquence de la diminution du filet de sang qu'elle reçoit, a été remarquée dans plusieurs dissections à la suite de l'opération de l'ânévrisme poplité. Vacca rapporte que cinquante-deux jours après l'opération , il trouva l'artère fémorale au-dessous de la ligature diminuée graduellement de diamètre, selon qu'on s'éloignait inférieurement de la plaie ou de la ligature, de manière que cette

(i) ScAivPA , E.éflexions et Observations aiiatomicochirurgicales sur rAncvrisnie, traJ. de Delpcch, p. z/^i.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. Syi

artère était presque oblitérée quelques lignes au - dessus de l'endroit où elle perd le nom de poplitée pour se diviser en artères tibiales. Là , les parois de l'artère poplitée étaient beaucoup plus épaisses qu'à l'ordinaire , et présentaient une très -petite ouverture qui communiquait dans un sac membraneuxdont les côtés étaient très-rapprochés et adhéraient presque ensemble (i). M. Deschaïups disséqua le corps d'un homme qui était mort à la suite d'une suppuration étendue de la cuisse, après la ligature de l'artère fémorale avec un presse-artère. Le diamètre du vaisseau était considérablement diminué au-dessous de l'endroit qui avait été lié. Le sac anévrismal du jarret paraissait aussi avoir perdu de son vo-^ lume et contenait une masse consistante de Goagulum (2). Un malade que Scarpa avait opéré mourut à la suite de la rupture et du sphacèle d'un énorme anévrisme popliié , plus tle quarante jours après la ligature de l'artère fémorale. Inférieure ment , el à partir de la ligature , l'artère était contractée et irrégulièrement oblitérée ; trois pouces et demi au-

(i) Scarpa, llefîex. et Observ., etc., p. 1S0 ; et Vacca, Stona d'un aneiirjsma del poplite , operata col metodo d' Hunier.

(2) Observ- sur la ligature des artères , etc. , ])age 59.

Sya MALADIES

dessous de ce lieu , elle était presque iraperméable, en sorte qu'iK était impossible d'y faire pénétrer un stylet des plus fins. Plus bas, l'artère était également contractée; dans une petite étendue , sa cavité ne se trouvait pas effacée , mais très - rétrécie et occupée par un caillot dur. Enfin, dans le voisinage du jarret , elle était oblitérée de nouveau , et là tout n'offrait plus que confusion , carie et corruption (i). Dans les préparations que j'ai examinées, et dans tous les cas dont j'ai entendu parler, et où il y avait eu guérisoii complète et radicale de l'anévrisme à la suite de l'opération moderne, la cavité du sac avait été oblitérée , et le seul vestige qu'il restât de ]a maladie consistait en une substance ligamenteuse solide. Les deux extrémités de Tarière dont l'anévrisme provenait étaient également oblitérées jusqu'à l'origine de quelque branche importante. Dans l'observation de M. Astley Cooper, l'artère fémorale était convertie en un cordon solide depuis la naissance de la crurale profonde jusqu'au commencement des artères tibiales (2). C'est toutefois

(i) Réflexions et Observations anatomico-cliirurgicales sur rAnëvrisuie , traduction de Delpech, page 456. (•j) Mcdico-Chîrurg. Transacl. , vol. ii , p. 254, P^- ^^-

Des artères et des veines. 675 le seul exemple à ma connaissance où il y ait eu une oblitération aussi étendue Je l'artère. Dans toutes les autres dissections faites après l'opération moderne pour l'anévrisme poplité , on a trouvé l'artère fémorale oblitérée dans une largeur de trois ou quatre doigts, à l'endroit même où Ja ligature avait été appliquée; au-dessous de ce lieu, elle était per» méable dans une certaine étendue ; mais bientôt l'oblitéra [ion recommençait , et se continuait assez loin dans l'artère poplitée pour conduire jusqu'à l'origine des artères articulaires inférieuresou tibiales. Delà sorte, une portion du canal de l'artère fémorale restait ouverte, quoique bornée supérieurement au point oblitéré par la ligature, et inférieurement par la portion devenue imperméable à la suite des effets de l'opération sur Faoévrisme du jarret. Des branches d'anastomoses considérables naissaient de chacune des extrémités de cette portion d'artère qui conservait encore son calibre naturel. Les branches supérieures conduisaient le sang clans le vaisseau , et les inférieures le transmettaient dans les canaux d'anastomoses qui prenaient naissance au-dessous du genou. Il existait donc dans le membre une double circulation collatérale , la première par laquelle le sang était conduit des

branches de la crurale profonde dans Fartère fémorale encore perméable au-dessous de l'endroit oblitéré par la ligature, et la seconde par laquelle le sang était transmis de cette portion du vaisseau dans les troncs artériels de la jambe par les artères articulaires du genou.

M. Headington possède une piè.ce analomique qu'il m'a fait voir, et qui provient d'un homme mort de la rupture d'un anévrisme de l'aorte , sept ans après l'opération d'un anévrisme de l'artère poplitée. JLa cavité de l'artère fémorale existait depuis l'endroit qui avait été fermé par la ligature jusqu'à l'artère poplitée , où l'oblitération recommençait. M. Brodie m'apprend qu'il a rencontré une disposition semblable des vaisseaux dans un membre qu'il disséqua long -temps après la guérison d'un anévrisme poplité par l'opéralion moderne. M. Forster a dessiné un anévrisme poplité pour lequel M. Astley Cooper fit , au mois d'août, la ligature de l'artère fémorale au-dessous de l'origine de la profonde. lie malade mourut au mois de janvier suivant. Le membre ayant été injecté , on trouva que l'artère fémorale , au-dessous de la partie oblitérée par la ligature, avait reçu un peu d'injection par les branches qui s'a-

DES ARTERES ET DES VEINES. SyÔ

îiastomosaieiit avec la profonde : elle était imperméable dans le point où l'anévrisme existait. L'injection avait passé de cette portion de Partère fémorale dans les branches qui communiquaient avec les artères articulaires inférieures du genou (i). Chez le premier malade de Hunter, qui mourut quinze mois af)rès l'opération, Fartère fémorale était fermée depuis l'endroit où elle donne naissance à Partère profonde, jusqu'à la partie comprise dans la ligature. Au-dessous de ce lieu , jusqu'au sac anévrismal, la cavité de l'artère fémorale n'était point effacée ; elle contenait du sang , mais ne communiquait point avec le sac lui-même , l'oblitération se rencontrant précisément à son entrée (2). 3VI. Deschamps disséqua le cadavre d'un homme auquel il avait lié l'artère fémorale pour un anévrisme de l'artère poplitée. Cette opération avait réussi complètement , et le malade put reprendre son service de cocher. Il mourut d^me maladie de poitrine , huit ans

(i) M. Cooper a rapporté ca fait dans les Medico-chirurgical Tra?isaciions , vol. n , p. 255. Je suis redevable à M. Forster de l'examen du dessin.

(2) Transactions of a Society for (lie improvement oj médical and chirurgical knowledge , vol. i, p. i55.

^}j6 MALADIES

aj3rès la guérison de son anévrisme. La partie ihoyenne de l'artère fémorale où le lien avait été appliqué, était ferrriéè dans un espace de deux pouces el demi , et se trouvait convertie en une masse ligamenteuse difforme. Au-dessous de cette portion oblitérée, le vaisseau avait conservé son diamètre naturel jusqu'à Fartère poplitée , où se voyait l'anévrisme. jDans ce point l'oblitération recommençait. La tumeur, réduite au volume d'une petite olive, paraissait être formée d'une substance ligamenteuse solide; l'artère poplitée, en cet endroit , était oblitérée dans une longueur d'un pouce et demi. Plusieurs brandies d'a-nastomoses naissaient de cette portion de l'artère fémorale qui était située entre les deux points d'oblitération , et le membre ayant été injecté et disséqué avec soin , la distribution des artères prouva clairement qu^il y avait eu une double circulation collatérale. Deux branches naissaient de l'artère fémorale, immédiatement au-dessous de la partie oblitérée par la ligature : la première passait en dehors, et s'anastomosait avec trois branches qui venaient de lartère fémorale immédiatement au-dessus de sou oblitération , et avec une branche de la circonflexe externe; la seconde passait à la partio

interne et s'anastomosait avec nue branche de la profonde , et avec un ramean de la branche inférieure de l'artère circonflexe externe. Au-dessus de l'oblitération inférieure située au jarret, naissaient l'articulaire externe et plusieurs des artères articulaires internes d'un volume considérable , dont une des branches les plus grosses descendait sur le côté interne du genou, et joignait l'artère poplitée au-dessous de la tumeur, avant sa division en artères tibiales et péronières. Les autres artères articulaires supérieures, tant internes qu'externes, communiquaient, au moyen d'anastomoses très-nombreuses, avec les artères articulaires inférieures , qui elles- Diêmes, par plusieurs ramifications, mais principalement par deux troncsplus volumineux , correspondaient avec l'artère poplitée, audessous de l'oblitération. Indépendamment de ces communicati:^s, quelq^s-unes des branches de la crnrale profonde Çaïiastomosaient avec celles des artères articulaires , en sorte que le sang n'était pas transmis dans les troncs inférieurs du membre seulement par la portion de l'artère fémorale qui avait encore conservé son calibre.

M. Deschampsa tiré de la dissection de ce sujet les conclusions suivantes, que je vais

378 MAIiADIES

rapporter parce qu'elles fortifient , à plusieurs égards, ce que j'ai dit des effets pro-» duits sur l'anévrisme par la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie.

1**. (c Le cours du sang, chez le sujet dont il est question , n'a été interrompu dans la fémorale que dans l'espace de 68 millimètres' {2 pouces^); au-dessous de l'interruption le canal reprenait son diamètre ordinaire ; 3e sang y était apporté par deux branches collatérales dilatées. 2,^. Le sang qui se rendait dans la fémorale, au-dessous de l'interruption , passant d'un petit canal dans un plus vaste, perdait son mouvement de secousse ; ce sang , circulant avec lenteur dans la partie inférieure de la fémorale, n'avait plus aucune action ni sur le sac anévrismal , qui a dû, dès le premier moment., cesser de se dilater, ni sur la masse de sang qui y était contenue , ^t qui alors , n'éprouvant aucune agitation , a dû se coaguler. 3*^. Le sang a continué à passer par les articulaires supérieures , et de là dans les inférieures, pour se rendre dans la poplitée , au-dessous du sac anévrismal. 4". La constriction de l'artère fémorale a pu ralentir pour un moment , mais n'a pas interrompu la circulation du sang dans la partie au-des-

SOUS da sac. 5°. C'est moins à ]a quantité du sang qui parvient à' la tun:ieur que celleci doit son augmentation, qu'aux secousses que le sac éprouve de la part de la colonne sanguine qui le frappe à chaque instant.

» Ce seront les observations anatomiques ■ultérieures et pareilles qui décideront si les choses se passent ainsi, comme cela est probable , chez ceux en qui la ligature de la fémorale ne produit aucun efïet sensible sur la partie au-dessous de l'étranglement de ?artère, ainsi que je l'ai observé sur six sujets chez lesquels j'ai lié la fémorale, et-coitime semblent le prouver les succès presque constans que Ton obtient en Angleterre par le procédé de Hunter.

» Quant au procédé opératoire, on peut conclure de ces remarques anatomiques, 1° que dans l'opération de l'anévrisme par incision du sac , et dans les blessures des grandes artères, il est bien important et même indispensable de pratiquer une ligature au-dessous de la solution de continuité de l'artère; 2" que dans l'opération de l'anévrisme de l'artère poplitée, suivant le procédé de Hunter, on n'a point à craindre que le sang artériel , circulant librement dans le canal artériel audessus de la tumeur, quoique communiquant

58o MALADIES

avec elle , en augmente le volume et même l'entretienne. ,

» Enfin, de la réunion de plusieurs observations auatomiques pareilles , on sera fondé à conclure d\me manière affirmative , que la ligature de l'artère faite à la poplitée au-dessus du sac ou à la partie moyenne de la fé-» morale étant indifférente , puisque l'artère conserve sa cavité au-dessous de la conslriction , le procédé de Hunter sera bien préférable à celui d'Anel , et même à la méthode de l'incision , par toutes les raisons alléguées, quand toutefois la nature de la tumeur et les circonstances où se trouvera le malade permettront de recourir à ce procédé (i). »

Dans quelques-uns des cas que j'ai rapportésv, les parties furent examinées sept à huit ans après l'opération , et l'on trouva que l'artère avait conservé son calibre en Ire le point oblitéré par la ligature et celui où l'anévrisme avait eu son siège. Il est donc pro* bable, d'après la longueur du temps écoulé,

(i)Observ. anat. faite sur un sujet opéré , suivant le procédé de Hunter , d'un anévnsme de l'artère poplitée, par Deschamps. Mémoires présentés à l'Institut des Sciences j etc., par divers savans {Sciences mathématiques ) , tome I , janvier 1806.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 58î

que si la vie des malades s'était encore prolongée, aucune oblitération ultérieure de l'artère n'aurait eu lieu, et que la circulation se serait continuée au moyen de la disposition particulière qui existait. Le seul cas que je connaisse où, après l'opération moderne pour l'anévrisme poplité , Fartère se soit trouvée oblitérée, depuis le siège de la maladie au jarret jusqu'à l'endroit où l'on avait appliqué la ligature, est celui qui est rapporté par M. Astley Cooper(i). Dans les cinq autres cas dont j'ai parlé, où les membres ont été disséqués à des périodes différentes après l'opération, Tartère fémorale était restée perméable entre l'oblitération produite par la ligature et le point où l'anévrisnie avait existé. Il est donc à- peu-près certain que le plus souvent, après la guérison de l'anévrisme poplité par la ligature de l'artère fémorale, à une distance quelconque de la maladie , il existe dans le membre une double circulation collatérale.

Les observations précédentes prouvent toutefois qu'en général l'artère continue à rester perméable entre la partie oblitérée par la ligature et celle où la maladie était située , lors-

(i ) Medico-chirurgical Transactions , vol. ii , p. 254> dI. VI.

582 MAIiADlES

que la guérison de l'anévrisme poplité a eu lieu par ropération moderne. L'origine et les connexions des principales branches d'anastomoses font présumer qu'un semblable arrangement arrive dans les autres parties du corps, quand un anévrisme est guéri par laligature de l'artère à une certaine distance de la maladie, M. Astley Cooper a publié le résultat d'une dissection faite après Ja mort d'un individu, dont on avait lié l'artère iliaque externe pour la guérison d'un anévrisme ayant son siège à l'artère fémorale au ■- dessous de l'origine de l'artère profonde. Le malade survécut près de trois ans à l'opération. L'artère iliaque externe était oblitérée. L'artère fémorale , dans la longueur d'environ un pouce au-dessous du ligament de Poupart, restait encore ouverte; mais plus bas elle était devenue une simple corde ligamenteuse. Le sang avait passé dans cette petite portion de l'artère fémorale par l'artère épigastrique , qui l'avait reçu de l'obturatrice (i) et d'une grosse branche qui communiquait avec Fartère iliaque interne. La crurale profonde prenait nais-

(i) Cliez ce sujet, Tarière obluralrice venait de l'epigastrifjue, et elle s'anastomosait avec la honteuse interne et les arlcrcs circonflexes internes.

sance de la partie inférieure de cette petite portion de l'artère fémorale dont la cavité était restée libre , de manière que le sang allant de l'épigastrique dans l'artère fémorale, était transmis par la profonde dans les troncs inférieurs du membre (i).

J'ai déjà dit que la pulsation revenait quelquefois dans Tanévrisme après l'opération faite suivant la méthode moderne. Cependant cette pulsation secondaire cesse , en général, au bout de quelques jours, lorsque le coagulum s'est amassé en quantité suffisante dans rintérieur du sac pour résister à l'impulsion du sang en circulation. On cite quelques exemples rares d'accroissement de la tumeur après l'opération , qui donnèrent lieu à un anévrisme secondaire. Pott adopta le mode opératoire de Hunter dans un cas d'anévrisme poplité. Il commença l'opération par une incision longue de cinq pouces sur la partie postérieure de la cuisse , à travers les tégumens communs, un peu plus haut que la tumeur et dans la direction de la cuisse au jarret; il chercha alors à découvrir les vaisseaux à l'extrémité supérieure

(i) Medcco-chirurgical T ransac lions , vol, iv, p. 429,

pi.* V.

de rincision : comme ils étaient profonde-^ ment situés, cette partie de l'opération dc'vint aussi longue que difficile. Etant parvenu aux vaisseaux , Pott passa un double lien et les serra séparément à un demi-pouce environ l'un de l'autre. La profondeur de l'incision empêcha l'opérateur et ses aides de bien voir ce qui était compris dans la ligature; mais ils supposèrent que l'artère poplitée devait y être. La plaie fut pansée à l'ordinaire. Le second jour après l'opération, on sentit une pulsation dans la tumeur, et le volume de cette dernière s'accrut tellement ensuite, que Pott se vit dans la nécessité d'amputer le membre (i). Après une opération semblable faite par M. Guérin, le malade périt la quatrième nuit par une hémorragie soudaine de la partie de l'artère oii la ligature était appliquée. En disséquant le membre , on trouva que l'anévrisme était beaucoup plus considérable qu'avant l'opération (2). Malgré la grande obscurité qui enveloppe ces cas, et quoique l'on puisse rai-

(i) Transactions of a Society for tlie improvement of médical and chirurgical knowlcdgc , volume i , page

{■x) Journal de la Socic'lc de santë de Paris, n** i i 1 ,

sonnableraent douter que , dans la plupart d'entr'eux, l'artère ait été comprise dans la ligature, cependant, les exemples que j'ai rapportés de déchiremens du sac après l'opération et de l'hémorragie abondante qui en fut la suite, font désirer que l'on détermine le traitement convenable dans ces circonstances, ainsi que dans les anévrismes se» cond aires.

Le sang qui pénètre dans le sac, malgré la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie , peut provenir de trois sources : i^il peut arriver dans l'anévrisme par l'extrémité supérieure de l'artère dans laquelle il a été transmis parles branches d'anastomoses qui communiquent avec le tronc entre le sac et la partie où le lien a été appliqué ; 2° il peut rétrograder dans la tumeur par l'extrémité inférieure du vaisseau ; 5*^ enfin il peut être amené par les branches d'anaslomoses qui s'ouvrent dans le sac lui-même.

Dans une observation que j'ai donnée précédemment (1) , l'anévrisme augmenta de volume et finit par se déchirer après l'opération. Le membre ayant été amputé , îe sang ruissela abondamment de l'artère fémorale , qui présentait une division assez étendue au-

(i) Voyez page 565.

dessous de la ligature. Ce fut donc par l'extrémité supérieure de l'artère que le sang pénétra dans le sac. Dans un cas d'anévrisme, M. j^stley Cooper ayant lié l'artère carotide , la tumeur conserva une pulsation qui dura plus de deux mois et qui cessa ensuite graduellement (i). D'après la situation de cet anévrisme ,il est probable qu'il provenait de Fartère carotide à sa bifurcation , et que, dans cette circonstance, le sang doit avoir passé dans le sac , soit par cette extrémité de l'artère qui est située à une plus grande distance du cœur et qui est analogue à la portion inférieure du vaisseau dans les membres , soit par les brandies d'anastomoses qui s'ouvraient dans le sac lui-même. On a vu dans une observation rapportée plus haut (2), Fanévrisme du jarret s^ulcérer à la suite de la ligature de Fartère fémorale , et une hémorragie excessive en être la conséquence. Le membre ayant été amputé , on trouva que Fextrémité inférieure de Fartère qui avait communiqué avec le sac était remplie d'un caillot consistant ; le sang n'avait donc pu pénétrer dans le sac que par la portion supérieure du vaisseau , ou bien

(i) Médical and chirurgical Transact., vol. i, p. 222. (2) Voyez page 503.

que par les branches d'anastomoses qui communiquaient avec l'anévrisme. Dans l'observation xxxix (1), la pression du tourniquet sur l'artère fémorale ne put arrêter Fliémorragie du sac situé au jarret , et qui avait été dé* couvert par l'ulcération. Dans ce cas, le sang doit avoir passé , soit par l'extrémité inférieure du vaisseau , soit par les branches qui s'ouvraient directement dans le sac.

Si dans un anévrisme secondaire , la pulsation cessait en comprimant l'artère un peu au - dessus de la tumeur , le chirurgien serait justifié en faisant la ligature de la parlie supérieure de l'artère aussi presque possible du sac. lien serait de même pour la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur, si l'impulsion du sang dans l'anévrisme était arrêtée' par la compression de la partie inférieure du vaisseau. Toutefois, dans le pi us grand nombre des cas , il sera extrêmement difficile de déterminer quels sont les canaux qui laissent pénétrer le sang dans le sac, et le chirurgien se verra dans l'alternative ou de faire Topération suivant l'ancienne niéthode dans laquelle on ouvrait la tumeur, et de lier dans celte position les deux bouts de l'artère , ou

(1) Vuj eï page 36i.

bien d'amputer le membre. Une légère pulsation, reparaît quelquefois dans la tumeur après l'opération; mais, en général, elle cesse au bout de quelques jours ; sa durée ou son accroissement sont trop rares pour constituer un anéyrisme secondaire. Dans le cas où cette malheureuse circonstance surviendrait, il faudrait absolument essayer lie traitement débilitant , propre à favoriser la guérison qu'on appelle spontanée, avant de recourir à une seconde opération (]).

Lorsque la cavité de l'anévrisme est ouverte par la suppuration ou l'ulcération, et qu'il se déclare une hémorragie après la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie, on doit faire l'ancienne opération de la ligature des deux bouts du vaisseau à leur ouverture dans le sac. Si cette ressource est impuissante , il ne reste plus que celle de l'amputation. Quand la maladie a son siégea l'aisselle ou à Faîne, l'ancienne méthode est la seule que l'on puisse mettre en pratique (lans ces circonstances ; mais si l'anévrisme est situé à la partie inférieure d'un membre , la condition des parties environantes rend souvent l'amputation nécessaire.

(i) Voyez liage 191.

DES ARTÈRES ET DES TEINES. SSg

Les quantités de coagulum qu'absorbent îes sacs anévrismaux sont si grandes, que, dans aucun cas, on ne doit être détourné de l'opération par le A'^olume énorme de la tumeur. J'ai vu plusieurs livres de coagulum absorbées dans des anévrismes inguinaux et fémoraux sans le plus léger dérangement de la constitution. Quelquefois le contenu de la tumeur devient plus solide après l'opération? dans d'autres cas, c'est le contraire; j^ai observé que, dans ces derniers, l'absorption marchait beaucoup plus rapidement. La facilité avec laquelle d'immenses quantités de coagulum sont absorbées , le danger qui accompagne la suppuration ou Tulcération du sac, les chances des liémorragies qui pourraient provenir par les branches collatérales qui pénètrent dans la tumeur , tout semble se réunir pour contre-indiquer l'ouverture de l'anévrîsme et l'enlèvement de son contenu après l'opération. L'un des plus grands avantages de la méthode moderne consiste donc à laisser à l'absorption le soin d'enlever le contenu de la tumeur , et à éviter par là les dangers qui accompagnent Pineision du sac. Je n'ai vu que dans un petit nombre de cas l'anévrisme se rompre ou être ouvert après l'opération , et constamment alors une uk^

OgO MALADIES

ration opiniâtre et un état de contraction de l'articulation en ont été les conséquences.

Je vais maintenant considérer une variété du. traitement cliirurgical de cette maladie , proposée et même essayée tant en Angleterre que sur le continent , et je terminerai en présentant quelques réflexions sur les circonstances qui paraissent contre-indiquer Topération de l'anévrisme.

L'existence d'un anévrisme dans un endroit où il est impossible de lier l'artère au-dessus de la tumeur , et la rapidité de la marche de la maladie vers une terminaison funeste , paraissent justifier l'expérience de faire la ligature de l'artère immédiatement au-dessous du sac. Le principe sur lequel repose l'espoir de la guérison de l'anévrisme par cette opération, est qu'en général le sang se coagule lorsqu'on le retire du torrent de la circulation. Si on lie une artère immédiatement au-dessous d'un sac anévrismal , le sang qui pénètre dans ce dernier ne pouvant aller plus loin , sera de fait retiré de la circulation et assimilé à celui qui se rend dans l'extrémité d'une artère liée, et qui reste entre la ligature cjt l'origine d'une branche collatérale. Dans ce dernier cas , il se coagule et forme un Cv'iliol : w\ doit donc, d'après cela, présumer

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 5qI

que, dans le premier. Use coagulera aussi, puisqu'il est placé dans une condition semblable, et que la maladie se guérira subséquemment par l'oblitération de la cavité du sac au moyen d'un dépôt de coagulum. Il est essentiel toutefois , pour le succès de ce mode opératoire , qu'aucun vaisseau considérable ne naisse du sac , ou de cette portion de l'artère qui est iituée entre la poche anévrismale et la ligature^ parce qu'alors le filet du sang qui traverserait la tumeur pourrait empêcher la coagulation de son contenu et entretenir la ma- ]adie. Cette pratique fut originairement proposée par Desault (i) , et essayée par M. Deschamps dans un casd'auévrisme inguinal. J'ai inséré ici l'extrait de l'importante , mais terrible opération faite par M. Deschamps, afin que le lecteur puisse apprécier les conséquences que l'on pourra en tirer.

Albert Brondex , homme de lettres , âgé de soixante ans, d'une constitution faible, d'un tempérament plutôt lymphatique que sanguin , fut admis à l'hôpital de la Charité. Il portait à la partie supérieure de la cuisse une tumeur circonscrite de dix- sept pouces de

(i) OEuvres cliirurgicalesde Desa«ll par Bicliat , t. ir p. 568.

circonférence, et séparée par un espace d'an pouce seulement du ligament de Poupart.

Cette tumeur avait tous les caractères d'un anévrisme vrai. Elle es^stait depuis six mois , et avait commencé à cinq pouces au-dessous de l'aîne , dans le trajet de l'artère fémorale , sous la forme d'un petit tubercule. Le quatrième jour après l'admission du malade à l'hôpital, la tumeur continuant d'augmenter, j'appelai une consultation. Je rassemblai dix chirurgiens ou médecins en consultation : Allan, Brasdor, Boyer, Corvisart, Cullerier , Marigues , Pelletan , Percy , Thouret. Après l'examen du malade , je proposai la ligature de l'artère fémorale au-dessous du sac anévrismal , espérant que le sang, arrêté dans son cours à travers le vaisseau , se coagulerait dans la tumeur, et considérant combien il serait difficile de comprimer l'artère au-dessus de la tumeur d^une manière sûre et stable , durant tout le temps de l'opération, et d'étendre l'incision autant qu'il était nécessaire, surtout à la partie supérieure près du point de compression, afin de découvrir assez l'artère pour pratiquer une ligature aussi importante entre deux artères si voisines l'une de l'autre ; et la crainte d'une perte de sang considérable chez lui malade cacochyme, afiaibli et avancé eu,

DES AJITÈRES ET DES VEINES. SgS

âge. La majorité des consultans partagea mon avis, et je procédai à l'opération de la manière suivante :

Je fis une incision de deux pouces et demi de longueur sur le trajet de l'artère fémorale au-dessous de la tumeur. Les tégumens et le fascia-lata étant divisés, je cherchai à soulever le muscle couturier qui s'étend sur l'artère à la partie moyenne de la cuisse. Après une recherche inutile de ce muscle, je continuai l'incision un peu plus profondément, et séparant les parties sur Je côté interne de la cuisse, je suivis le muscle grand adducteur, et je trouvai enfin le muscle couturier déjeté en dedans. Nous songeâmes alors à l'artère, que nous comptions trouver à la place qu'elle occupe ordinairement ; mais nous ne pûmes apercevoir la moindre pulsation ni rien qui nous conduisît à la distinguer. Plusieurs des assistans essayèrent de la découvrir, mais sans succès. A la fin , Fun d'eux porta son doigt au fond de la plaie , du côté de la tumeur et au-dessous du muscle couturier, oii il pensa qu'on pourrait suivre l'artère. Je détachai alors toute la circonférence du muscle , maïs sans pouvoir découvrir la moindre pulsation. On proposa de couper en travers le inuscle CQuturier pour qu'on put voir plus

distinctement au fond de la plaie. Quoique mon avis fût différent, j'y consentis 5 mais tous nos efforts pour trouver l'artère furent aussi infructueux qu'auparavant. Nous revînmes enfin à notre première opinion , que le trajet naturel de l'artère n'était pas changé. La découverte d'un filament nerveux qui est connu pour accompagner les vaisseaux dans ce lieu, et que j'avais divisé pour soulager la douleur aigiie que le malade éprouvait au genou toutes les fois qu'on touchait ce nerf, m'engagea à adopter la pratique suivante : je passai une aiguille courbe au-dessous de l'endroit où nous étions convaincus que les vaisseaux étaient situés , et pour plus de sûreté , je compris dans l'anse une petite portion du muscle adducteur. Le cordonnet passé, je soulevai ses extrémités, et je plaçai mes doigts sur les parties qu'il embrassait, afin qu'en appuyant, le sang arrêté pût distendre l'artère et la rendre visible ; mais la pression ne fît apercevoir aucun changement. Les parties furent comprimées par un presse-artère , et je plaçai une ligature de réserve au-dessus de cet instrument.

Le malade ne perdit pas trois onces de sang pendant cette opération. Je mis une petite quantité de charpie dans le fond de la plaie,

dont les bords étaient défendus du presse-artère par deux légers bourdonnets. La partie externe fut recouverte d'un plumasseau enduit de baume d'ArcEeus par- dessus lequel je plaçai deux ou trois compresses : oo n'employa aucun bandage circulaire. Des sachets remplis de sable chaud furent mis le long de la jambe et du pied; la sensibilité et la chaleur de ces parties n'éprouvèrent pas le moindre changement ; mais le malade était extrêmement fatigué par cette longue opération , qui avait duré plus d'une heure , ainsi que par la douleur très-vive des distensions et les déchiremens qu'occasionnèrent les différentes recherches.

L'accroissement de la tumeur , qui avait été très - remarquable depuis le dixième jour du mois jusqu'au quatorzième que l'opération fut faite , n'avait pas cessé depuis , et la pulsation y était aussi forte qu'auparavant. Les quinzième et seizième jours , l'anévrisme s'était étendu jusqu'à l'arcade crurale, et en l'examinant avec soin , on découvrait à son sommet une légère teinte de pourpre. Le membre conservait sa chaleur naturelle ; le malade ressentait très -peu de douleur à la cuisse, qui était légèrement tuméfiée. Le seizième jour ;, on eiileva l'appareil extérieur ^ et

5q6 maladies

l'on resserra la ligature qui s'était relâcliée. Le dix-septième jour , le malade était comme la veille : son pouls était petit, dur et fréquent. Dans la nuit du dix-septième au dix- huitième jour, il se plaignit d'une douleur particulière et obtuse dans l'anévrisme, qui avait augmenté de volume. Le matin , je trouvai un gonflement évident à la surface externe de la cuisse , qui était molle , mais un peu douloureuse; la tumeur était toujours circonscrite. Le dixhuitième jour, qui était le quatrième depuis l'opération, la tumeur continua encore d'augmenter. La pulsation était aussi forte que jamais; la jambe et la cuisse étaient tuméfiées. Toutes ces circonstances prouvaient évidemment que la ligature de l'artère au-dessous de la tumeur n'avait pas produit l'effet que nous en avions attendu. Nous étions convaincus néanmoins que l'artère était liée, quoique plusieurs assistans en doutassent. L'état du malade était très -inquiétant; son pouls était petit, dur et fréquent; son âge et d'autres circonstances défavorables tendaient à diminuer les chances de succès d'une seconde opération que sa position réclamait si nous ne voulions pas l'abandonner à une mort prompte et assurée. Tout cela ayant été mûrement pesé, nous résolûmes d'ouvrir le sac anévrismal.

Un aide comprima l'artère fémorale dans l'endroit où elle passe sur l'os pubis. Le sac fut ensuite ouvert dans toute son étendue; on enleva le coagulum et le sang récent qu'il contenait ; une sonde à poitrine fut engagée dans l'extrémité supérieure de l'artère, que l'on souleva le plus possible, et on y appliqua une ligature. Le sang continuanéanmoins à couler par le fond du sac. En conséquence, on fit la ligature de l'extrémité inférieure de l'artère ; l'hémorragie s'arrêta et l'on pansa la plaie. Le malade perdit une quantité énorme de sang pendant celte opération ; son pouls devint imperceptible , et il mourut au bout de huit heures.

M. Deschamps examina le membre, et trouva, 1° que l'artère profonde , qui, en général, part de l'artère fémorale à un pouce et demi ou deux pouces après que ce vaisseau est sorti de l'abdomen, en naissait, chez cet individu , à la distance de dix lignes. Les deux artères circonflexes étaient dilatées; mais leur origineet leur distribution avaient lieu comme à l'ordinaire. Le tronc de la crurale profonde était presque aussi gros que celui de l'artère fémorale. La profonde avait des connexions si intimes avec le commencement du sac anévrismal , qu'il était presque impossible de lier l'ar-

SgS MALADIES

tère fémorale près de la tumeur sans blesser ïâ première , ou au moins sans la comprendre dans la ligature. 2°. Que la ligature qui avait été appliquée dans la première opération renfermait l'artère et la veine fémorales , ainsi qu'une petite portion du muscle grand adducteur ; que , dans la Seconde opération , la ligature supérieure serrée était située à trois lignes au-dessus du sac anévrismal , et qu'elle embrassait l'artère fémorale et un tiers de la profonde traversée par l'aiguille ; que la ligature de réserve placée au-dessus de celle-ci passait entre l'artère fémorale et la crurale profonde, en environnant exactement la première; que le lien inférieur appliqué dans la seconde opération était situé sur l'artère, six lignes au-dessous du sac, et que la veine avait été blessée par l'aiguille. Malgré ces blessures de l'artère crurale profonde et de la veine , il n'y avait point eu d'hémorragie. 3°. Quie l'artère fémorale était dilacérée dans une étendue de deux pouces à deux pouces huit lignes environ de son origine ; que le kyste anévrismal , à son commencement et à sa terminaison , avait la forme d'un entonnoir ; qu'à un pouce au-dessous du sac , il y avait une dilatation de la partie postérieure de l'artère, dont la membrane interne était unie, polie;, et

Des autéres et des veines. 399

n'avait éprouvé aucun changement organique : le reste du tube était sain. 4*^. Qu'une infiltration de matière purulente existait au-dessous du fascia-lata du membre malade; la suppuration s'était établie entre les muscles, dans le voisinage de l'endroit où l'on avait pratiqué la première opération (1).

On n'a point fait mention , dans cette observation, de la distance où l'artère fut liée la première fois au - dessous de Tanévrisme : il est cependant évident que quelques branches devaient s'ouvrir dans cette portion du vaisseau située entre la ligature et la tumeur , puisque lorsqu'on en lia l'extrémité supérieure dans la seconde opération, le sang coula dans le sac par l'ouverture inférieure. Ce filet de sang doit donc avoir été fourni par des branches qui s'ouvraient dans un point du vaisseau situé entre le sac et le ruban appliqué dans la première opération. Si un filet sanguin continuait à passer à travers l'anévrisme pour se rendre dans les branches qui naissaient plus bas , le sang con-

(i) OEuvres chirurgicales de DesauU, par Bichat, t. ii, p. 572. —^ Deschamps, P«.ecueil périodique de la Société de Médecine de Paris , t. v, p. 189. — Scarpa , Réflex, et Obsery. sur l'Anévr. , trad. de Delpech , p. 347-

4oô MAIiADlÉS

tenu dans la tumeur n'était pas en repos^ et conséquemment ne devait pas se coaguler s l'espoir de la guérison ne pouvait donc êtrei basé sur les principes qui conduisirent à entreprendre l'opération. J'ai vu deux préparations anatomiques qui viennent à l'appui de ces argumens. La première était celle d'un anévrisme inguinal chez un vieillard. La tumeur avait existé pendant long-temps : à IsL fin elle s'ulcéra , et il en résulta une hé^ morragie abondante. On avait lié l'artère iliaque externe; mais le malade mourut le quatrième jour, en apparence des suites d'un épuisement total. J'ai décrit , dans l'observation XXXIII (i) , la condition de Tartère dans l'endroit où la ligature avait été appliquée. Un large anévrisme s'était développé sur l'artère fémorale , un peu au-dessous de son origine , et occupait toute la circonférence du vaisseau dans une étendue très-considérable. L'artère profonde prenait naissance du fond du sac , qui contenait une grande quantité de coagulum consistant. L'extrémité inférieure de l'artère fémorale était complètement oblitérée près du sac, non par un caillot récemment formé, mais par la conso-

(i) Voyez page 2 7 5. ^,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4oï

lidation et l'adhérence de ses parois. La se-= conde piéparation était un ané\Tisme poplité dont j'ai déjà parlé précédemment (i). La tumeur du jarret s'ulcéra après la, ligature de l'artère fémorale; une hémorragie s'ensuivit, et l'on fut obligé d'en venir à l'amputation du membre. L'extrémité inférieure de Fartère poplitée qui s'ouvrait dans le sac était complètement remplie par un caillot consistant; plusieurs branches naissaient du sac et de l'artère entre l'endroit où la ligature avait été appliquée et la tumeur du jarret. La condition de ces deux anévrismes était la même que si le bout inférieur des artères avait été lié près du sac. La maladie , dans ces deux cas, augmenta après l'oblitération de la portion inférieure de l'artère , parce que le sang continua à traverser les anévrismes pour se rendre dans les branches qui naissaient des poches anévrismales. La circulation à travers les tumeurs n'était donc pas arrêtée par l'ohlitération de l'extrémité inférieure de l'artère , conséquemment le sang ne pouvait se coaguler dans l'intérieur des sacs, quoiqu'on eût pu s'attendre à ce résultat si les branches dont j'ai parlé n'en avaient pas pris naissance.

(i) Vojez page 563.

403 MAIiADIES

Un second exem pie de ligature de l'artère aadessous de l'anévrisme s'est présenté à Londres , et je pense que le résultat de cette opération admet une explication semblable à celle que j'ai donnée pour la non- réussite du cas de M. Deschamps. M. Astley Cooperfut consulté pour un anévrisme de l'artère iliaque externe qui s'étendait dans l'abdomen jusqu'à l'iliaque interne , de manière à rendre impraticable la ligature de l'artère au - dessus de la tumeur. La maladie avait porté en avant la portion inférieure des muscles abdominaux et du ligament de Poupart. La rapidité de ses progrès menaçait la vie du malade. L'artère fémorale fut liée entre l'origine de l'artère épigastrique et celle de la crurale profonde. La pulsation persista; mais la tumeur n'augmenta pas de volume après l'opération. Les ligatures se séparèrent favorablement. L'anévrisme diminua tellement qu'on ne resta pas long-temps sans espérer que si les choses continuaient ainsi , il ne fût possible de lier l'artère iliaque externe au-dessus de la tumeur. Le malade était à la campagne pour rétablir sa santé générale , quand l'anévrisme s'ouvrit au-dedans du péritoine, et une mort prompte suivit de près i'épanchement du sang dans le tissu cellulaire du bassin et du scrotum. Dans ce cas , l'artère

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4o5

fémorale fut liée au-dessous de l'origine des artères épigastrique et circonflexe de l'iléon ; un Ëlet de sang continua k traverser le sac pour se rendre dans ces vaisseaux : conséquemment le sang ne resta pas en repos dans l'anévrisme et ne put s'3^ coaguler. Après la ligature de l'artère , le sang fut transmis plus faciJemeirt par l'iliaque interne que par les artères qui naissaient au-dessous de l'anévrisme, l'épigastrique et la circonflexe de l'iléon. Le resserrement du sac paraît donc avoir été la conséquence de la diminution du filet de sang qui le traversait, absolument par les mêmes raisons qui font qu'un anévrisme se contracte, quoiqu'un filet de sang y pénètre encore après la ligature de l'artère à une certaine distance de la nialadie. On doit regretter que , dans le cas dont il est question , GO n'ait pu obtenir l'examen des parties après la mort.

Nous pouvons conclure de ces observations , que feflèt de la ligature de Tartère immédiatement au-dessous de l'anévrisme , lorsqu'aucune branche né naît du sac ou de la portion d'artère comprise entre la ligature et la tumeur , n'a point été jusqu'ici déterminé par l'expérience. La terminaison funeste des deux sujets sur lesquels cette méthode a été

4o^ MALADIES

suivie, ne détruit aucunement la probabilité d'un résultat plus heureux dans des circonstances contraires. Il y a de fortes raisons de croire que, si aucune branche ne naissait de l'anévrisme , ou de l'artère au-dessous de l'anévrisnie , le sang se coagulerait dans la tumeur , et que la guérison s'accomplirait par l'absorption de ce coagulum et par la contraction subséquente du sac. Le principe sur lequel est appuyé l'espoir de la guérison dans ce mode opératoire est le même que celui de la cure des veines variqueuses, après la ligature de la partie supérieure du vaisseau. Le sang arrêté se coagule dans la veine dilatée j le coagulum est absorbé ; le kyste se contracte , et la maladie est guérie.

Dans l'observation xix (t), Partère sousclavière était oblitérée au-delà de Tanévrisme , dont le siège correspondait au commencement de ce vaisseau. Ce petit sac se trouvait rempli de coagulum lamelleux; sa condition était très-défavorable à la rétention du sang, à cause de l'étendue de l'ou- "verture par laquelle il communiquait avec l'aorte. L'état des parties paraissait cependant le même que lorsqu'une artère est liée immédiatement au-dessous d'un sac anévris-

(i) Voyez page i/jQ.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4o5

mal. Sir E verard Home a remarqué que quelquefois le sac est poussé le long du côté externe de l'artère, et que, par sa pression sur elle, il oblitère assez souvent son orifice inférieur de communication avec ce vaisseau j d'où résulte dans son intérieur une stagnation totale du sang (i). Des cas semblables démontrent la probabilité de la réussite de ce mode opératoire , qui mérite Fattention , par l'impossibilité de lier le vaisseau entre l'anévrisme et le cœur , quand le premier prend naissance de l'iliaque externe ou des artères sous-clavières. On doit toutefois convenir qu'il est presque impossible , dans tous les cas , de reconnaître qu'une branche artérielle, naissant du sac, ne viendra pas faire échouer l'opération , en entretenant la circulation dans la poche anévrismale.

Enfin , je crois qu'il est nécessaire d'offrir quelques remarques sur les circonstances qui peuvent paraître contre-indiquer l'opération de l'anévrisme ou diminuer ses chances de succès.

J'ai déjà fait observer précédemment (2) que la mortification du membre est une suite plus

(ij Transactions of a Society for improvement af médical and chirurgical knowledge , vol. i , p. 1^0. (a) Pages 55 1 et 352.

4o6 MALADIES

fréquente de la ligature de sa principale artère chez les vieillards que chez les jeunes sujets , à cause de la résistance apportée par la condition des vaisseaux à l'établissement de la circulation collatérale , dans un âge avancé. L'âge seul du malade ne doit pas toutefois empêcher d'entreprendre l'opération de l'anévrisme , si toutes les autres circonstances se réunissent pour assurer son succès , puisqu^on l'a vu souvent réussir chez des sujets d'une vieillesse très-reculée. J'ai connu plusieurs malades âgés de plus de soixante ans guéris par l'opération moderne. J'ai dit aussi plus haut (i) que lorsqu'un anévrisme était parvenu à un volume énorme , il pouvait -oblitérer les canaux essentiels à la circulation collatérale par la compression que ce kyste exerçait sur les parties environ-* nantes. Cette circonstance, qui démontre la nécessité de l'opération à une période peu avancée de la maladie , ne la contre-indiquo toutefois point par rapport au volume de la tumeur, puisque, fréquemment, plusieurs livres de coagulum ont été absorbées dans les sacs anévrismaux après l'opération moderne. On doit donc , quel que soit le volume de la tumeur, entreprendre l'opération : si la nior-

(i) Pages 55o et 55i.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4o7

tification en est la suite , il reste la ressource de ramputation du membre. Enfin , lorsque Tanévrisme a son siège dans des parties qui ne peuvent être enlevées, telles que le cou , l'aisselle ou l'aîne , la ligature de l'artère est le dernier moyen , après la perte de toutes les espérances de guérison par la diète et les saignées.

Des symptômes de gangrène sur la tumeur ne doivent pas non plus détourner de l'opération de l'anévrisrae , car si elle s'ouvre après, il est probable que les deux extrémités de l'artère qui s'y rend sont remplies de coagulum , de manière à empêcher toute hémorragie. M. Astley Cooper a lié l'artère iliaque externe dans deux cas d'anévrisme inguinal avec un commencement de gangrène. Les tumeurs s^abcédèrent après l'opération, sans qu'il y eût hémorragie : ou enleva le coagulum; les sacs se couvrirent de granulations, et les ulcérations se guérirent graduellement (i). J'ai vu deux fois des poches anévrismales s'ouvrir à la suite de l'opération sans qu'il y eût d'hémorragie. Scarpa lia Tartère fémorale pour un anévrisme poplité d'un volume prodigieux. La

(l) Médical and Chirurgical Trans. , vol. iv, p. 45 î.

4o8 MAIiADIES

tumeur s'ulcéra îe trente-sixième jour après l'opération ; il en sortit une grande quantité de coagulum , mais pas une seule goutte de sang artériel. La gangrène s'empara sur-lechamp de ce sac énorme , et le malade mourut le troisième jour. La cavité de l'artère était obiiiérée dans le voisinage du jarret (i). Cependant cette circonstance ne se rencontre pas toujours, puisque , dans plusieurs cas que j'ai rapportés, l'iiéraorragie fut la suite de la rupture de l'anévrisme après Popération (2). Lorsqu'un anévrisme existe dans le trajet de l'aorte ou de quelques-unes de ses principales branches, il peut venir à se rompre et entraîner ainsi la perte subite du malade, à ]a suite de l'action violente du cœur excitée par une opération aux extrémités. Deux cas se sont présentés récemment à Londres où les malades sont morts pendant des opérations d'anévrisœes popîités. On a trouvé chez l'an et l'autre un petit anévrisme à l'origine de l'aorte , qui s'était ouvert dans le péricarde (5). Il est donc toujours prudent, avant

(i) Ptéflcx. et Observ. anat.-chirurg. sur l'Anevrisine , par A. Scarpa , traduclinn de Delpech , p. 45'| et suiv.

(51) î^ojez l'obsprvation xxxix , p. 56i et 365.

(5) London Médical revie'Wy vol, ii , p, 4-iO; etBuRNS^^ J}îseases oTche Ileari ^ p. 226.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4o9

d'entreprendre l'opération , de rechercher ^ le malade ne présente point de symptômes qui indiquent l'existence d'un anévrisme au thorax ou à l'abdomen : si l'on observait ces symptômes , il faudrait s'en tenir au traitement palliatif par le repos , la diète et les saignées. La coexistence des anévrismes du thorax ou de l'abdomen et de ceux des membres est malheureusement une circonstance assez commune ; mais si l'opération n'est pas contre-indiquée par les symptômes d'un anévrisme interne , et que d'ailleurs le malade soit dans un état favorable sous tous les autres rapports, on ne doit pas hésiter de l'entreprendre pour obtenir la guérison de la maladie aux extrémités.

Si l'opération devient quelquefois inutile par la rupture d'un anévrisme interne qu'on ne soupçonnait pas , on ne peut en faire une objection contre l'opération ou en accuser l'opérateur. Cela ne prouve rien contre lui, puisque cet événement peut arriver au plus habile comme au plus ignorant, et qu'il ne peut être prévu ni empêché par les connaissances mêmes les plus étendues (i).

(i) BuRNS, on Diseuses of ihe Hearl, p. 226. La coexistence occasionnelle d'un anévrisme au thorax ou à

4lO MALADIES

L'existence de plusieurs anévrismes simultanés aux extrémités ne devrait pas empêcher l'opération, puisque plusieurs fois déjà on

l'abdomen, avec celle de la même maladie aux extrémités, a été citée comme une objection contre l'opération en général. Celte circonstance m'engage à. donner l'extrait des différens cas dans lesquels M. Astley Cooper a fait l'opération deTanévrisme avant l'année i8og. On y verra les succès de la pratique de M. Cooper dans cette partie de la chirurgie, et une preuve incontestable des avantages de la ligature , puisque les terminaisons heureuses et malheureuses y sont également rapportées. Cet extrait est tiré de l'ouvrage de Burns, on Diseuses of the Heart, p. 229.

^névrisme poplîté^

Edouard Powell , âgé de vingt-sept gns, opéré au mois d'avril 1802; habite maintenant Pieigale, dans le comté de Surrey : malade de M. Martin de Reigate.

Jacques Chapman, âgé de cinquante-deux ans , opéré dans l'été de 1802 ; maintenant domestique du trésorier de l'hôpital de Guy.

Cuthbertson , âgé de trente ans , opéré en i8o3 5 maintenant porteur de charbon à Londres.

Campbell , âgé de vingt-six ans , opéré en 18043 mort six semaines après. A l'ouverture du cadavre , on trouva de l'eau dans le péricarde , et un anévrisme à l'origine de l'artère mésentérique. L'aorte était dans un état morbide très-prononcé.

A. B. , envoyé à l'hôpital de Guy par M. Holt, chi» rurgien de Westminster 3 opéré en août i8o5; mort

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4l l

a lié, avec le plus grand succès, les principales artères de deux membres chez le même individu.

le jour de Noël de la même année, par suite de la suppuration du sac anévrismal.

Robert Darling, malade de MM. Horsford et Hopke, grande route de RadclifFe , opéré en 1806 : il est allé après son rétablissement dans le nord de l'Angleterre , et je n'ai plus entendu parler de lui.

A. B. , malade de M. Jones de Deptford , opéré en 1806, mort en mer quinze mois après. La cause de sa mort est inconnue.

Jones , malade de M, Holt de Tottenham j mort trois semainesaprès l'opération, avec des symptômes de tétanos.

M. Fox , âgé de soixante-neuf ans , malade de M. Butler d'Hoxton , opéré en mars 1 808 j vit maintenant dans Bath-Street , Hackney Road.

William Goldring , opéré en mai i8o8, à l'iaôpital de Guy j sorti guéri.

Anévrisme fémoral.

A. B. , malade do l'hôpital de Guy , m'a été adressé du comté de Buck'ngham. L'artère fémorale a été liée à deux pouces du ligament de Poupart ; rétabli promptement. J'ai appris plusieurs mois après qu'il se portait parfaitement bien.

Anévrisme inguinal.

A. B. , malade de l'hôpital de Guy, dont la jambe a élé amputée au-dessus du genou , quelques années auparavant. L'opération pour l'anévrisme a été faite en liant l'artère fémorale sous le ligament de Poupart et au^

4l2 MALABIES

Un homme qui avait un anévrisme au jarret droit fut admis à l'iiôpital St. Georges ; il avait aussi un petit anévrisme à l'artère poplitée de l'autre membre. L'artère fémorale droite fut liée le 9 juin par sir Everard Home ; la ligature se détacha , et la plaie était presque guérie le 27 du même mois. L^anévrisme de l'autre jambe fit des progrès

dessus de l'artère profonde : on ne s'est servi que d'une seule ligature. Cet homme est mort d'une hémorragie , le quatorzième jour après i'oj)ération.

John Cowles , âgé de trente-deux ans, opéré en juin ï8o8 : il s'est rétabli, mais très-lentement j il vit maintenant à Beccles , dans le comté de SufFolk.

jdnévrisme de l'artère carotide.

Marie Edwards, âgée de quarante-quatre ans, opéi'ée au mois de novembre i8o5; morte le vingt-troisième jour après l'opération , par suite de l'inflammation du sac atiévrismal : les deux ligatures étaient tombées le douzième jour.

Humphrey Humphries, âgé de cinquante ans , opéré en juin 1808 j il est parfaitement rétabli, et demeure à Londres maintenant, à Labour-Yain Court, près deBreat- Slreet-Hill.

Anévrisme de l'artère auriculaire postérieure. A. B. , malade de M. Fry , de Dursley , dans le comté de Glocester. J'ai appris de M. Fry , que celte femme se portait parfaitement bien plusieurs années après son opération.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4l3

rapides. L'artère fémorale gauche fut liée cinq semaines après la première opération, et en neuf semaines de temps , le malade fut complètement guéri de ses deux affections (i)» Dans un cas semblable , M. Freer , à l'hôpital de Birmingham, a tout récemment lié les deux artères fémorales chez le même malade, et ces deux opérations ont été faites à une distance de quelques mois l'une de l'autre. Les ane'vrismes étaient situés aux jarrets, et ils furent guéris complètement sans qu'il se manifestât aucun symptôme fâcheux après les opérations. Il en est de même d'un autre malade que M. Freer guérit d'un anévrisme inguinal , en faisant la ligature de l'artère iliaque externe droite (2) , et qui fut ensuite admis à ?infirmerie de Glascow pour un anévrisme au jarret gauche. L'artère fémorale fut liée par M. Andersen , et le malade se rétablit complètement de cette seconde affection. Il mourut cependant quelque temps après , à la suite de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (3). Outre ces exemples,

(i) Transactions of a Society for tJie improvement of médical and chirurgical Knowledge , vol. n , p. 255.

(2) Freer , Observations on Aneurism , p. |^g.

(5) BuRNS, Surgical anatoiny of the Hsad and neck, p. i65.

4l4 MALADIES

il s'est présenté depuis peu à Londres deux: cas où l'artère principale a été liée avec succès pour guérir deux anévrismes simultanés des membres inférieurs chez les mêmes malades.

Il paraît probable que la ligature d'un tronc accélère l'accroissement de l'anévrisme de Fautre membre, car, dans tous les cas dont j'ai parlé , le second ané vrisme, ou a commencé aussitôt après la première opération , ou bien a augmenté plus rapidement lorsque la circulation a été arrêtée dans le tronc opposé. Dans le premier cas oùM. Abernelliy lia l'artère iliaque externe, l'artère fémorale de Tautre côté avait été liée avec succès pour un anévrisme poplité. L'anévrisme à l'aîne gauche augmenta si rapidement après la première opération, qu'au bout de cinq semaines, il paraissait prêta se rompre : la tumeur avait acquis une forme pyramidale , et la peau qui en recouvrait le sommet était amincie autant que possible (]). Cette circonstance indique fortement la nécessité de faire sans délai la première opération , pour s'opposer ensuite aux progrès de la maladie

(i) Surgical observations, on Aneurisms y p. 254? 2^ édition.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 4l5

dans le membre opposé. La seconde opération peut être entreprise quelques jours après la chute de la ligature appliquée dans la preîuière.

Je ne terminerai point ce chapitre sans appeler l'attention du lecteur sur l'identité des procédés de guérison de l'anévrisme , soit par les seuls efforts de la nature, soit par l'opération moderne. Si le malade est faible et que la circulation paraisse languissante , la cavité da sac se remplit graduellement de coagulum provenant du sang qui la traverse : la cure a lieu d'une manière radicale par l'absorption de ce coagulum et parla contraction subséquente du sac. Si l'on diminue de beaucoup laforce de la circulation , au moyen des saignées et de la diète , on favorise ces procédés de la guérison spontanée. Si l'artère est liée au-dessus d'un anévrisme , l'entrée du sang dans la tumeur n'est pas entièrement empêchée, mais le filet de ce fluide qui la traverse et qui vient des branches collatérales n'est suffisant , ni par sa quantité ni par sa force 5 pour entretenir la maladie. Dans ces circonstances, la formation du coagulum est favorisée par Pétat languissant de la circulation dans la tumeur; la cavité du sac se rem-^ plit successivement, et le même procédé d'ab-

4l6 MALADIES

sorption et de contraction n'a lieu que quand la maladie s'est guérie spontanément.

La guérison de l'anévrisme en général , soit qu'elle survienne spontanément, ou qu'elle soit produite par les secours de l'art , doit donc se rapporter à un seul principe , à la diminution de la force de la circulation à travers le sac Tout ce que l'art peut accomplir avec sûreté se réduit à placer les parties dans une condition où les forces de l'économie puissent s'opposer aux effets du mal.