OBSERVATION XXXVII

On amputa la cuisse d'un vieillard qui , depuis long-temps, était affligé d'une maladie du genou. L'ulcération , et ensuite le sphacèle du moignon, se déclarèrent, et il mourut au bout de quinze jours. Les ligatures s'étaient détachées. Après avoir enlevé les escarres j on découvrit, à la surface du

5o2 MALADIES

moignon , l'extrémité de Tartère fémorale fermée par du coagulum. Le vaisseau ayant été ouvert , on trouva que sa cavité était complètement remplie par un caillot long de quatre pouces , qui, avec les membranes artérielles, se terminait brusquement à la surface du moignon , comme si on les eût divisés ensemble avec l'instrument tranchant.

Dans ces cas, le caillot produit par l'application de la ligature remplit le même but que celui qui se forme spontanément dans les vaisseaux,et qui empêche l'hémorragie quand le membre est détruit par le sphacèle. Dans le dernier exemple que je viens de rapporter, tous les vaisseaux sanguins, à une grande distance au-dessus de la partie mortifiée, étaient remplis de ce coagulum qui prévient l'hémorragie. Cependant , le caillot qui est formé après l'application d'une ligature est quelquefois si mince et si délicat , qu'il est chassé par l'impulsion de la circulation , ou qu'au moins il laisse au sang la liberté de s'échapper par ses côtés , lorsque la résistance opposée par la ligature ou par l'adhérence de l'extrémité du vaisseau est détruite. Dans l'expérien-ce de Pouteau, où l'ulcération de^ l'artère parait avoir dépendu de ce que le nert avait été compris avec le vaisseau dans la li-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 3o5

gatare, le caillot n'était pas assez large pour remplir le tube , et il fut tellement déplacé par l'impulsion de la circulation, que sa partie moyeune était vis-à-vis de la partie de Tartère à laquelle on avait appliqué la ligature (i). On m'a rapporté une observation où un caillot d'un pouce de long avait été chassé hors d'une arlère fémorale , dont Fextrémité avait suppuré après l'application de ]a ligature. Les succès obtenus dans des cas où. de nombreuses ligatures avaient été appliquées aux artères pour la guérison d'anévrismes, ou bien dans d'autres où les artères avaient été comprimées par des corps étrangers, toujours pour le même but, doivent être probablement attribués à l'existence d'un caillot considérable dans la cavité du vaisseau : cela est d'autant plus certain que nous avons fait voir que ces procédés, même lorsqu'ils produisent une division partielle des membranes interne et moyenne , sont presque toujours suivis de l'ulcération du vaisseau au-delà du point d'adhérence.

La fréquence de l'hémorragie secondaire j après l'opération de l'anévrisme , comparée à sa rareté après l'amputation , a suggéré

(i) Mélanges de chirurgie , p. 3o.

5o4 Maî^adies

î 'idée d'appliquer deux ligatures et de diviser le vaisseau dans l'intervalle. On a imaginé que la rétraction qui surviendrait dans ces circonstances placerait chaque extrémité du vaisseau dans la même condition qu'une artère liée à la surface d'on moignon. Cette pratique , remise en vigueur par M. Aberîiethy (i) , avait été recommandée par Aedus (2) , Tenon (5) et plusieurs autres chirurgiens. L'expérience des derniers temps a démontré les succès qui suivent son emploi* et dans le grand nombre de cas où l'on en a fait usage dans ce pays , il n'en est venu aucun à ma connaissance où une artère liée de cette manière ait donné lieu à une hémorragie secondaire (4). Scarpa assure que dans deux cas où la ligature a été pratiquée selon la méthode de Maunoir ou d'Aetius, par deux chirurgiens italiens, célèbres par leur lu-

{i) Surgi cal Observations , on Aneurisms y p. 227 j 2° édition.

(2) Serm. iv , Telr. iv , cap. lo.

(5) Pelletan , Clinique chirurgicale , tome i, p. 192.

(4) L'observalion rapportée par M. Abernetliy {O/jser-^ valions chirui^icales sur les Anévrismes^ P-^SQ, i'^ édit.) ne peut être regardée comme une exception à celle assertion , puisque l'ulcération de l'artère paraît avoir été due à une cause constitutionnelle et non à une cause locale.

jDes artères et des veïnes. 5o5

îiiière et leur habileté, l'hémorragie consécutive a eu lieu dans l'un et dansTautré (i). L'occurrence plus grande de cet accident , après l'introduction de l'opération de Hunter, doit être attribuée probablement à la condition d'une artère non divisée à laquelle on a appliqué une ligature. L'emploi de ligatures nombreuses, qu'on serre graduellement, ou l'introduction de corps étrangers dansîa plaie^ suffisent pour produire l'ulcération de l'artère : ces moyens avaient été adoptés dans la plupart des cas où il est survenu une hémorragie secondaire. Une artère liée en deux endroits et divisée dans l'intervalle, ne peut être considérée comme exactement placée dans la même condition qu'une artère liée après ^amputation. Dans ce dernier cas, la rétraction du vaisseau correspond avec celle des parties environnantes qui ont été divisées au même instant, et en conséquence ses rapports sont les mêmes qu^avant Famputalion ; mais dans l'opération de l'anévrisme, la rétraction de l'artère a lieu sans être accompagnée d'une rétraction correspondante des parties environnantes. Les inconvéniens ou

(i) Réflesiuns el Observations analomico-chirurgicales sur rAnévrisiae , par Scarpa , trad.. de Delpech , p. 5i i. I. 30

5o6 MALADIES

les avantages qui résultent de la rétraction de l'artère ne pouvant être rendus évidens, on peut dire encore en faveur de ces derniers, que , sans diviser le vaisseau , on peut les obtenir dang la plupart des cas, en faisant ploj'^er le membre. Un point important qu'on obtient cependant par la division de î'artère, c'est qu'en général, dans ce cas, on en fait la ligature sans la séparer des parties environnantes , et l'on sait combien l'application d'une ligature à une artère dénudée, dans une étendue plus ou moins considérable, est susceptible de produire l'ulcération ou la suppuration de ses membranes. Le même objet sera toutefois rempli par la ligature de l'artère non divisée , très-près de ses connexions , dans le point le plus rapproché du cœur; et l'existence d'une seule ligature dans le fond de la plaie sera moins sujette à donner lieu à la suppuration et à la formation des sinus que l'emploi de deux ligatures. Quand une artère est divisée, les portions situées au-delà des ligatures s'ulcèrent et deviennent une cause additionnelle de suppuration dans la plaie. L'expérience a démontré victorieusement les avantages de n'employer qu'une seule ligature, et cette mélliode est actuellement adoptée par les chi-

rurgiens les plus instruits de l'Angleterre, J'ai vu seize cas dans lesquels une seule ligature a été appliquée avec un succès complet , pour la guérison d'anévrismes des artères iliaque externe , fémorale et radiale , et je ne connais que trois observations d'hémorragie secondaire après l'emploi d'une seule ligature , lorsque des corps étrangers n'avaient pas été laissés dans la plaie (i).

Quelquefois les deux bouts de l'artère sont exposés à l'impulsion de la circulation , et le défaut d'adhérence dans l'une ou l'autre des extrémités du vaisseau peut être suivi d'une hémorragie funeste. Ainsi, après la ligature de l'artère carotide, les anastomoses dans rintérieur du cerveau sont si nombreuses et si grosses, qu'un filet de sang passe

(i) Dans deux de ces cas, l'oblitération avait été empêchée par l'état morbide des membranes dîi vaisseau : dans le troisième, il n'existait pas de caillot dans l'artère, et l'adhérence de ses extrémités avait été détruite par l'impulsion de la circulation , le quatorzième jour après l'opération. Dans de telles circonstances, on ue pouvait attribuer l'hémorragie au mode d'application de la ligature. (Voyez Transactions ofa Society for improvement of médical and chirurgical knowledge ^ vol. 11, p. 0.55 j ScARPA , Observ. et Réflex. anatomico -chirurgicales sur i'Anévrisme , trad. de Delpech , p. 255 j et l'observation de M. Aslley Cooper rapporte'e précédemment. )

3o8 MALADIES

immédiatement dans l'extrémité supérieure de l'artère liée , qui peut être considérée alors comme placée dans la même condition que l'extrémité la plus voisine du cœur. Cette disposition se rencontre aussi dans le troisième ordre des artères, telles que les radiale , cubitale, tibiale et leurs ramifications, parce que les anastomoses deviennent d'autant plus nombreuses que les vaisseaux diminuent de volume , et c'est de la sorte que le sang se fraie un libre passage dans l'extrémité inférieure de l'artère. CVst dans des cas semblables que l'on peut proposer l'application de deux ligatures pour assurer l'adhérence des deux extrémités de l'artère en les liant très-près de leurs connexions naturelles : par cette précaution , elles ne se trouveront pas dans un état de dénudation , et ne seront pas exposées à la sup* puration ou à l'ulcération de leurs membranes. L'on met encore en doute l'utilité de diviser le vaisseau dans l'intervalle des deux ligatures lorsque l'artère carotide est l'objet de l'opération ; car si cette opération a été faite à la partie inférieure du cou, et si la ligature a glissé par une cause quelconque , il sera alors impossible de s'assurer de nouveau du vaisseau , ou de s'opposer constamment à l'hémorragie. D'après

DES ARTERES ET DES VEINES. OOg

ces raisons, je suis convaincu qu'on peut se reposer entièrement sur l'application d'une seule ligature , à moins que, pendant Fopération , l'artère n'ait été détachée des parties environnantes dans une étendue considérable. Dans ce cas , je préférerais l'application de deux ligatures, pour assurer l'adhérence des deux extrémités du vaisseau , tout en cro^^ant qu'on doit attacher peu d'importance à sa division dans l'espace intermédiaire.

Les remarques précédentes paraissent justifier les conclusions suivantes sur le mode le plus convenable d'appliquer une ligature à une artère.

] °. La ligature doit être mince et embrasser exactement le tour du vaisseau , parce qu'elle est destinée à effectuer la division la plus nette possible de ses membranes interne et moyenne, sans occasionner de suppuration ou d'ulcération étendue.

2*'. La ligature doit être très-serrée, pour assurer la division complète des membranes interne et moyenne, et pour prévenir sa chute ultérieure , la division complète d'une artère saine étant une chose presque impossible y même avec la ligature la plus mince (i).

(i) Le nœud ordinaire est préférable à celui qu'on.

5lO MAIiADIES

S^.Onnedoitdétacherle vaisseau des parties environnantes qne dans l'étendue nécessaire pour faire passer la ligature.

4''. La réunion immédiate de la plaie doit être favorisée par tous les moyens que l'arfc peut fournir.

Enfin , l'expérience ayant prouvé que Thélîîorragie secondaire dépendait plus souvent du mode peu convenable employé pour la

nomme le nœud du chirurgien, parce cjue le premier «ïonne à l'opérateur plus de faciliié pour déterminer exactement le degré de force nécessaire pour diviser les membranes interne et moyenne du vaisseau. 11 est aussi plus petit et ne produit pas sur l'artère celte pression irrégulière qui résulte du nœud du chirurgien. îl n'est pas vrai que ce dernier ne puisse glisser, quoiqu'il ? erre davantage que le nœud ordinaire. En faisant an nœud ordinaire un second nœud , ou aura peu k craindre que la ligature ne tombe par suite de son relâchement j et si le chirurgien avait cette craintp , il lui serait facile de la dissiper en en faisant un troisième. La ligature, si ou la serre SïifSsamment , n'abandonnera pas le vaisseau par l'impulsion de la circulation, à cause de l'enfoncement circulaire qu'elle produit par la division des membranes artérielles interne et moyenne. Il est donc inutile de passer une des extrémités de la ligature au moyen d'une aiguille autour de l'artère, et au-delà du point ou elle est liée , et de la retenir dans celte situation par un nœud. Si la ligature est appliquée convenablement , on n am-a pas à craindre sa chute; et si elle n'a pas été assez serrée^

DES ARTÈRE3 ET DES VEFNES. 5ll

Kgature de l'artère ou pour le traitement de la plaie que de la condition de non division de l'artère, il en résulte que la pratique d'appliquer deux ligatures et de diviser le vaisseau dans leur intervalle n'est pas un objet essentiel. Mais dans les cas où une circulation impétueuse a lieu aux deux extrémités du vaisseau , il est convenable d'appliquer deux ligatures.

ceUe précaution ne saurait rempècher. Dionis et Richter avaient recommandé celle pratique , qui , tout récemment , vient d'être proposée de nouveau par M. Henri Cline. ( yojez le Médical and Physical Journal , vol. vin , p. 5.)

Quelques chirurgiens ont coutume , et cette pratique a même été recommandée par plusieurs auteurs , de déposer le bistouri aussitôt que les tégumens sont divisés , et de chercher l'artère par le déchirement des parties avec le doigt ou quelque instrument mousse. Ce procédé est grandement répréhensible , en ce qu'une plaie ainsi faite par lacération ne peut se réunir par première intention , ce qui est l'objet le plus essentiel à obtenir après l'opération de l'anévrisme. Ce mode opératoire n'est jamais employé que pour remplacer celte connaissance exacte de la situation et des connexions des grandes artères, que chaque chirurgien doit posséder, et sans laquelle aucun homme ne peut être regardé comme propre à entreprendre l'opération de l'anévrisme. Les tégumens et le (issu cellulaire doivent être divisés avec l'instrument jusqu'à ce que la gaîne de l'artère soit mise à nu, laquelle,.

3l2 MALADIES

Dans le cours de ses expériences sur les animaux pour déterminer Topération de la ligature , le docteur Jones est arrivé à un fait qui a donné l'espoir de perfectionner l'opération de ranévrisme(i). Lorsqu'on applique une ligature à une artère , elle divise les membranes interne et moyenne, et si on l'enlève ensuite , il survient un épanchement de lymphe dans la cavité du vaisseau par les surdans la plupart des cas , peut être ouverte de la même manière. En général, celte partie de l'opération s'effectue avec facilité , si la pression sur la partie supérieure de Fartère est assez forte pour arrêter la circulation dans son canal, et pour la rendre nn peu molle. On passe ensuite la ligature au-dessous de l'artère par le moyen d'une aiguille courbe àanévrisme, que Ton introduit a travers le tissu cellulaire qui unît immédiatement le vaisseau aux parties adjacentes : c'est la seule partie de l'opération qu'il est nécessaire , dans la plupart des cas , d'effectuer par lacération. La pratique de passer le doigt au-dessous de l'artère pour la détacher des parties environnantes , est aussi inutile que nuisible : elle n'est pas essentielle pour l'application proprement dite de la ligature , et elle augmente les chances de la suppuration dans le fond de la plaie. L'artère doit être détachée le moins possible de ses connexions naturelles, et l'on doit éviter , tant dans l'opération que dans le traitement , tout ce qui pourrait apporter des obstacles à la réunion immédiate des parties.

(i) Treatîse on ILumorrhage , chaj), m,

faces divisées. Le docteur Jones a trouvé que lorsqu'on faisait de la sorte plusieurs sections des membranes interne et moyenne dans le voisinage les unes des autres, il en résultait un épanchement lymphatique assez étendu pour oblitérer la cavité du vaisseau. Quand les circonstances qui déterminent la réussite ou le défaut de succès de cette expérience eurent été déterminées, il parut très-probable qu'il pourrait en résulter une amélioration dans le mode d'application de la ligature pour la guérison des anévrismes.

lia ligature étant enlevée, on ne laisse rien dans la plaie qui puisse s'opposer à sa réunion immédiate , et l'on diminue beaucoup par là les chances d'hémorragie secondaire à la suite de la suppuration ou de l'ulcération de l'artère. Toutefois l'on doit convenir que ceux qui ont répété les expériences du docteur Jones n'ont pas réussi comme lui à obtenir l'oblitération de la cavité du vaisseau après cette opération. Dans les cas suivans, l'expérience a été faite précisément de la manière décrite par ]e docteur Jones , et dans aucun d'eux la cavité du vaisseau n'a été oblitérée , quoiqu'on y ait rencontré dans tous des traces du procédé par leqael cet objet est rempli.

014fe MAIiADIES

Expérience A.

Trois ligatures furent appliquées sur l'artère carotide d'un gros chien, à la distance d'environ un sixième de pouce l'une de l'autre. Elles furent assez serrées pour diviser complètement les membranes interne et moyenne du vaisseau, et ayant été enlevées immédiatement j Ton reconnut que la circulation avait été rétablie dans ce canal. Le cbieii fut promptement guéri. Au bout de trois mois , on le tua. On trouva que le vaisseau était encore perméable, mais qu'un épanche- Mient lymphatique était survenu dans sa cavité , à l'endroit où les plaies avaient été faites aux membranes internes du vaisseau par les trois ligatures. Cet épanchement formait trois rétrécissemens dans le tube, qui se trouvait par là réduit à la moitié environ de son diamètre naturel. Lorsqu'on eut détaché la lymphe , il fut évident que les membranes interne et moyenne avaient été complètement divisées, mais que l'épanchement n'avait pas été suffisant pour oblitérer la cavité du vaisseau.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 5l5

Expérience B.

L'expérience précédente fat répétée à-lafois sur les deux artères carotides d'un chien. On le tua quatre mois après. L'épanchement lymphatique n'était pas aussi abondant que dans l'expérience^. Les membranes in tern© et moyenne de l'artère avaient été divisées par les ligatures; mais l'épanchement lymphatique provenant de ces mêmes surfaces divisées paraissait si peu considérable , qu'il n'en résulta cette fois que trois légers rétrécissemens dans la cavité du vaisseau.

D'après ces expériences , qui furent faites avec toute l'exactitude possible , il est évident que l'épanchement lymphatique des surfaces divisées du vaisseau n'est pas assez considérable dans tous les cas pour oblitérer le canal. Elles ont été répétées par plusieurs chirurgiens sur les artères de chiens et de chevaux , et je n'en connais aucune , si ce n'est celles rapportées par le docteur Jones , dans laquelle l'oblitération complète de la cavité du vaisseau ait eu lieu. Il paraît cependant qu'un épanchement lymphatique est une suite constante de l'opération : ainî=i le défaut d'adhérence est toujours dû à ce que les parois opposées du vaisseau ne sont

5l6 MALADIES

pas restées assez long-temps en contact pour pouvoir se réunir (i). La présence de la ligature, d'après la manière dont on l'applique ordinairement, remplit cet objet, et pour le succès de l'expérience du docteur Jones, il paraîtrait seulement nécessaire de retenir en contact les parois opposées du vaisseau blessé jusqu'à ce que leur adhérence fût assez forte pour résister au passage du sang à travers le tube. Cet objet pourrait être rempli probablement par la compression; mais les incon- Téniens résultant d'un degré de pression assez fort pour tenir en contact les parois opposées d'une artère au fond d'une plaie récente, sont et trop grands et trop nombreux pour en permettre l'emploi. M. Travers pense qu'en appliquant une ligature à une artère ^ il suffirait de la laisser pendant quelques Leures pour assurer l'oblitération du canal par l'adhérence des surfaces blessées , et que, par Penlèvement de la ligature à cette période peu avancée , on obvierait aux inconvéniens résultant de son séjour dans la plaie. Le danger de la présence d'une ligature sur

(i) Fojez les Observations sur l'applicalion delà ligature aux artères, etc. , par M. Travers, dans le 4* V°'' des MedicO'chiritrgical iransaclions.

DES ARTERES ET DES VEINES. OIJ

une artère est dû à l^irritation produite sur ses membranes par ce corps étranger. Jamais on n'a vu l'ulcération se manifester, si ce n'est vingt-quatre heures au moins après l'application d'une ligature ; tandis que c^est un fait incontestable qu'il faut moins de six heures pour que la lymphe soit disposée favorablement pour l'organisation dans une plaie dont les bords sont maintenus en contact (i). S'il suffit donc que les membranes blessées d'une artère soient maintenues en contact par la ligature seulement pendant trois ou quatre heures pour assurer leur adhérence, on aura de grands moyens de prévenir la suppuration et l'ulcération en favorisant la réunion immédiate de la plaie. Appuyé sur ce raisonnement , M. Travers a fait plusieurs expériences dans lesquelles il a reconnu que si on appliquait une ligature pendant six heures , deux heures ou une heure sur l'artère carotide d'un cheval , et qu'on l'enlevât ensuite , l'adhérence était suffisamment avancée pour effectuer l'oblitération permanente du canal. Il paraissait probable que le même résultat serait obtenu sur une artère saine chez l'homme. L'enlèvement de la ligature, avant qu'elle

(i) Jones, Treallse on Hœmorrhage ^ chap. iv, exp, î.

5l8 MALADIES

soit détachée par rulcération , a été pratiqué par quelques chirurgiens, persuadés que son utilité se bornait simplement au rapprochement des parois du vaisseau , et que l'adhérence de ces parois était assez forte au bout de quelques jours.

Dans deux opérations d'anévrisme poplité , M. le professeur Dubois, désirant favoriser la dilatation successive des artères collatérales par l'oblitération graduelle du tronc , resserra graduellement la ligature jusqu'à ce que la pulsation eût cessé dans la tumeur. Cet effet ayant été obtenu au bout de quelques jours, on enleva la ligature, qui, de la sorte, ne resta pas assez de temps sur le vaisseau pour en être détachée par l'ulcération. La plaie externe fut réunie par première intention , et les malades se rétablirent promptement (i).

Quoique l'oblitération d'une artère saine puisse suivre l'enlèvement d'une ligature faite quelqueiS heures après son application , il n'est pas toutefois improbable que lorsque les membranes du vaisseau sont dans une condition morbide , l'inflammation ulcéreuse et

(i) M. I>KVEiLLK , Nouvelle doctrine cliirurg. , t. iv, p. 2/j7 , 283 ; M. RicHEnAND , Dictionnaire des Science» médicales , article Anévrisme,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. Sig

non Tadhésive ne puisse être la suite de l'irritation excitée dans ces membranes par l'opération. Nous avons déjà vu que le défaut de réussite de la ligature , d'après le mode ordinaire de son application, est dû quelquefois à la condition morbide des membranes de l'artère, qui les rend incapables de se réunir. Nous savons également queiesanévrismes sont souvent accompagnés de la destruction des membranes interne et moyenne du vaisseau, et il paraît probable que, dans plusieurs cas, leur formation est due à cette circonstance. Beaucoup de malades font remonter le commencement de cette maladie, affectant les artères des membres, à quelque exercice violent qui a déchiré tout-à-coup les membranes interne et moyenne du vaisseau , lesquelles , par un état morbide antérieur, avaient déjà perdu leur élasticité naturelle. Est-il donc impossible alors que si les membranes interne et moyenne d'une ar-» tère malade sont divisées par une ligature ^ et que la plaie n'en soit pas réunie par l'inflammation adhésive, l'impulsion de la circulation ne puisse distendre la tunique externe en forme de sac , et qu'il n'en puisse résulter un anévrisme ? Si un caillot se forme dans l'artère pendant l'application de la 11-

gature ou par suite de l'épandjenient de la lymphe des surfaces divisées , il peut s'opposer à la naissance de la maladie ; mais la formation d'un caillot est une circonstance sur laquelle on ne peut compter, et qui n'a pas lieu constamment dans tous les cas où on laisse une ligature sur l'artère. Si un caillot ne s'oppose pas à l'impulsion de la circulation contre les surfaces nouvellement réunies , l'adhérence peut être détruite et la continuité du canal rétablie. On a vu la force de la circulation détruire l'adhérence du bout d'une artère dans laquelle il n'y avait pas eu de caillot formé , et cela le quatorzième jour après l'application de la ligature : c'était dans un cas d'anévrisme inguinal pour lequel on avait lié l'artère fémorale. L'épanchement abondant de lymphe qui se fait autour de la surface externe de l'artère, après l'application d'une ligature, pourra s'opposer un peu à la distension de la tunique externe , lorsque les membranes interne et moyenne sont divisées; mais ce même épanchement pourrat-il apporter une résistance suffisante à l'impulsion de la circulation qui , lorsque ses barrières naturelles sont détruites , peut absorber les ligamens et les tendons, et détruire même jusqu'aux os ?

Les faits observés par le docteur Jones et par M. Travers, dans leurs expériences sur les animaux , paraissent justifier l'essai de la pratique qu'ils ont pioposée pour ri'omme , dans un cas où il paraîtrait probable que les membranes artérielles sont dans un état sain. Si cette tentative était heureuse, elle constituerait un changement avantageux très-important dans Topération de l'anévrisme , et elle ferait disparaître toutes les craintes dont on est tourmenté depuis le moment où la ligature est appliquée jusqu'à celui où elle se détache de l'artère. Toutefois, le mérite réel de cette méthode ne peut être déterminé que par la seule expérience.

Je vais maintenant considérer les changemens qui surviennent dans le système artériel d'un membre, quand la principale artère en est oblitérée par Tapplication d'une ligature. Le sang , rencontrant un obstacle à son cours dans son canal ordinaire , se porte en plus grande quantité et avec plus de force dans les branches qui prennent naissance audessus du siège de l'obstruction. Les ramifications de ces brandies, par suite de l'afflux extraordinaire du sang , éprouvent une dilatation remarquable : les vaisseaux les plus ténus par lesquels elles s'anastomosent avec I. ai

les ramificalîons correspondantes provenant des branches qui naissent au-dessous de l'obliléralion , sont , par la même cause , suffisamment dilatés pour permettre au sang de passer librement dans les troncs inférieurs du membre. D'abord la circulation est continuée ' de cette manière à travers une multitude d'artérioles très- ténues qui s'anastomosent ensemble ; bientôt quelques-uns de ces canaux se dilatent plus que les autres ; à mesure qu'ils augmentent de volume, les plus petits vaisseaux diminuent graduellement , et à la fin quelques larges communications constituent des conduits permanens à travers lesquels le sang est transmis aux parties qu'il est destiné à nourrir. Voilà un des modes par lesquels s'établit la circulation collatérale. Dans d'autres circonstances , des communications plus directes et plus ostensibles ont lieu : ainsi quand un conduit est obstrué , le sang passe eu plus grande quantité dans l'autre pour alimenter la partie à laquelle il se rend. Alors, aucune dilatation des branches collatérales n'est nécessaire: on peut dire que la circulation se continue constamment à travers les troncs correspondans. Ces grandes communications existent principalement aux extrémités du corps, où l'impulsion de dila-

tatlou que le sang reçoit du cœur est trèsdiminuée. C'est ainsi que l'artère radiale communique librement avec la cubitale, la tibiale antérieure avec la postérieure, et la carotide interne avec les artères vei té braies. Il existe donc deux modes de communication, entre les artères : les anastomoses des ramifications les plus ténues, et les anastomoses directes des troncs.

On peut démontrer , par la ligature de l'artère principale d'un membre , et par l'injection même d'une matière grossière dans la portion supérieure du vaisseau , que les communications entre les petites artères sont assez nombreuses et assez étendues, dans Pétat naturel , pour la transmission du sang de l'extrémité à l'autre d'une partie dont le tronc principal a été tout-à-coup oblitéré. On trouvera que la matière de l'injection a pénétré dan^ les branches les plus éloignées , et la dissection prouvera que cela ne s'est opéré par aucun conduit considérable , mais bien par un plexus d'artérioles aussi ténues que nombreuses. On a observé un grand nombre de cas dans lesquels les artères principales des membres ont été liées avec succès à la suite de blessures, et dans lesquels aucune cause antécédente n'avait occasionné

Sâ4 MALADIEà

la dilatation graduelle des anastomoses cj^ui paraissent avoir immédiatement fourni une quantité suffisante de sang pour la nourriture de l'extrémité , après ^oblitération soudaine de Fartère principale. Si on lie une artère peu de temps avant la mort d'un animal, et qu'on injecte le membre , on trouvera que la circulation s'est continuée d'une manière semblable à travers les anastomoses des petites ramifications , et que les vaisseaux sont beaucoup plus larges et infiniment plus nombreux que lorsque l'expérience a été faite après la mort. Lorsque le sang est arrêté dans son passage par l'artère principale , les anastomoses éprouvent donc une dilatation rapide et remarquable. Ce fait est apparent lorsqu'on divise une artère à la conjonctive. Aussitôt que l'hémorragie a cessé , Ton voit des vaisseaux qui étaient invisibles avant l'opération donner passage au sang d'une portion de l'artère divisée à l'autre. Haller (i) a observé , au moyen du microscope , et sur des grenouilles, la dilatation qui survient dans les anastomoses , après la ligature de l'artère mésentérique. Après les amputations, tant que le sang peut couler par l'artère prin-

(i) Opéra minora , vol. i , exp. 54-

clpale , il en sort une quantité comparativement plus petite par les branches collatérales ; mais aussitôt qu'on a lié le tronc , ces branches en fournissent davantage. Enfin , immédiatement après que des ligatures leur ont été appliquées, on voit le sang suinter par les orifices d'une multitude d'artérioles qui étaient imperceptibles au commencement de l'opération.

Si l'on dissèque un membre long- temps après l'oblitération de sa principale artère, on trouve que la circulation s'est établie d'une manière différente de celle que je viens de décrire. Aa lieu des anastomoses vasculaires nombreuses et étendues que l'on rencontre à une période moins avancée , on n'en observe plus que quelques-unes qui ont acquis un volume considérable, qui communiquent librement avec les branches qui naissent audessous de la ligature , et qui forment des canaux permanens par lesquels la circulation s'exécute. Les anastomoses nombreuses qui s'étaient dilatées aussitôt après la ligature du tronc, reprennent leur volume ordinaire à mesure que la circulation s'établit dans quelques-uns des plus gros vaisseaux.

Les expériences sur les animaux, et la dissection de membres à différentes époques ^

026 MAIyADIES

après ]a ligature de l'artère jprincipale , pour la guérison d'anévrismes, ont fait connaître les changemens survenus dans les vaisseaux , lorsque la circulation collatérale s'y établit à la suite de l'oblitération du tronc. Le docteur Jones lia l'artère fémorale droite d'un chien trente-sept jours , et l'artère fémorale gauche quarante-neuf jours avant la mort de l'animal. Les membres postérieurs furent injectés par l'aorte. Les muscles de la cuisse droite étaient très-finement injectés , et plusieurs grosses anastomoses s'étaient développées entre les artères ischiatique, crurale profonde , et plusieurs autres dans le voisinage du genou. Les principales anastomoses du membre gauche paraissaient en quelque sorte plus grandes j mais les muscles de la cuisse, quoique très-vasculaires , n^offraient pas à beaucoup près autant de vaisseaux que ceux du membre opposé. Dans une autre expérience , un chien fut tué quatre-vingt-un jours après la ligature de l'artère fémorale. Les anastomoses étaient beaucoup plus développées , et le membre ne présentait pas une structure aussi vasculaire et aussi fine que dans les expériences précédentes. Les branches de communication marchaient en serpentant; l'artère offrait uu grand nombre de circonvulu-

tions, et la plupart des anastomoses formaient de petits cercles : ainsi, lorsque deux branches, l'une de la partie supérieure et l'autre de la partie inférieure, s'approchaient l'une de l'autre , quelque peu éloignées qu'elles fussent d^ailleurs , chacune d'elles se divisait en deux branches plus petites qui, s'anastomosaut ensemble, formaient un cercle ou un ovale. Les anastomoses peu nombreuses qui se trouvaient dans le membre dont l'artère principale n'avait pas été liée , étaient extrêmement petites, et communiquaient les unes avec les autres en ligne droite et non en. spirale (i). Un vieillard , dont j'ai déjà rapporté 1 observation (2) , mourut le quatrième jour après la ligature de l'artère iliaque externe, pour un anévrisme à l'aîne. Le membre fut injecté par l'artère iliaque commune , et j'eus occasion d'assister à sa dissection. L'injection avait passé, par des anastomoses nombreuses , des branches de l'artère iliaque interne dans celles de la profonde. Ces communications étaient si déhées qu'on ne pouvait suivre qu'un petit nombre d'entre elles.

(ï) Jones , Treatise on Hœmorrhage , ch. rv , sect. i, expériences xi, xii, xiv.

(2) Observalion xxxni , p. 375.

li'injection n'avait pas rempli sufiSsamment l'artère fémorale ,• mais il était évident que le sang avait passé des branches de l'iliaque in^ terne dans celles de la crurale profonde par des anastomoses nombreuses et ténues (i). M. Astlej^ Cooper disséqua un membre dont l'arlère iliaque externe avait été liée onze semaines avant la mort du malade. La circulation s'était opérée par des anastomoses nombreuses et ostensibles, entre les branches de l'iliaque interne et celles des artères fémorale profonde, épigastrique et honteuse. M. Cooper possède une autre préparation dans laquelle 1 artère iliaque externe a été liée environ trois ans avant la mort du malade. Après un aussi long espace de temps depuis l'établissement delà circulation collatérale, les anastomoses

(î) Le mode ordinaire d'il) jecler échoue souvent lorsque la circulation s'est faite par les branches collatérales, surtout si l'artère principale est obstruée depuis peu , et si les anastomoses sont très-déliées. Dans de pareilles circonstances , il est convenable d'introduire un tube dans un des troncs inférieurs, et d'injecter le membre inférieurement comme supérieurement. Malgré ces précautions , il arrive souvent qu'on rencontre des branches dans lesquelles l'injec'ion n'a pas pénétré. La préparation sera donc rendue plus complète si l'on introduit. un tube dans ces branches j et si l'on y fait parvenir une injection fine.

Des artères et des veines. 5:^9

étaient loin d'être aussi nombreuses que dans la préparation précédente, mais leur diamètre paraissait infiniment plus considérable (i). M. TVliite disséqua le bras d'une femme quatorze ans après la ligature de l'artère brachiale. L'injection passa dans l'avant-bras par quelques larges anastomoses de commu-^ nication entre les branches de l'artère brachiale et les artères récurrentes , radiale et cubitale. Ces canaux avaient acquis un volume si considérable que, pris ensemble, ils surpassaient celui de l'artère brachiale audessus de l'endroit où elle avait été oblitérée (2). Dans un membre que M. Astley Cooper injecta plusieurs semaines après l'opération de l'anévrisme poplité , il ne put faire pénétrer l'injection dans les vaisseaux de communication des parties inférieures , tandis que, dans un autre membre dont l'artère fémorale était oblitérée depuis très-longtemps, il fit passer l'injection, et rendit visibles les nombreuses anastomoses par lesquelles les branches de la crurale profonde commu-

(i) Des détails plus circonstanciés de ces intéressantes dissections seront donnés en traitant des anévrismes in-î guinaux et de la ligature de l'artère iliaque externe-

(2) Cases in Surgerf ^ p. iSg, pi. yn.

55o MAI.ADIES

niquaient avec les artères articulaires clu genou (i). M. Pelletaii disséqua un membre douze mois après la ligature de l'artère poplitée. Il suivit plusieurs larges communications entre l'articulaire supérieure et les branches récurrentes des artères tibiales , et il observa de nombreuses anastomoses entre les ramifications déliées de ces vaisseaux (52).

D'après les faits que je viens de rapporter , je pense qu'il est démontré , l** que quand la principale artère est liée à la partie moyenne d'un membre, la circulation se continue immédiatement à travers les innombrables anastomoses des plus petites ramifications ; 2° que quelques-uns de ces conduits se dilatent davantage que les autres; et 3" que comme ces canaux acquièrent un diamètre suffisant pour transmettre au membre la quantité de sang qui lui est nécessaire, les anastomoses plus petites reviennent par degrés à leurs dimensions primitives.

J'ai dit qu'aux membres, les troncs artériels communiquent les uns avec les autres par de larges anastomoses. Cette disposition fait jouir ces parties , dans Fétat naturel ,

(1) Medico-chirurgical Transactions, vol. n, p. 249*

(2) Clinique chirurgicale j l. i , p. 127.

DES ARTÈRES ET DES YEINES. 53x

d'une double circulation , de manière que lorsqu'un tronc artériel est obstrué , une quantité snjffisante de sang est fournie directement par l'autre tronc sans passer par les anastomoses déliées de communication. Il est encore un organe tellement essentiel à la vie, que la nature lui a accordé une double circulation , afin que l'abord du sang qui lui est nécessaire ne puisse être empêché par l'oblitération d'une ou de plusieurs de ses principales artères. En effet , le sang se distribue d'une manière telle au cerveau , qu'il n'a rien à redouter de l'obstruction d'un ou de plusieurs de ses vaisseaux. Cet arrangement était nécessaire, attendu le peu de dilatation dont ses artères sont susceptibles , par suite de leur passage dans des conduits osseux. La transmission du sang à l'encéphale par quatre grosses artères paraît remplir ce but, et fournir à cet organe une quantité de ce fluide plus considérable qu'il n'est nécessaire pour l'accomplissement de ses fonctions. On a reconnu effectivement que les fonctions vitales ne souffraient nullement de l'oblitération d'un ou de plusieurs de ces conduits, parce qu'ils ont dans l'intérieur du crâne des anastomoses si nombreuses que l'un d'eux, suffit pour suppléer tpus les autres. Si vous injectez une des

carotides , non-seulement toutes les artères cla cerveau le seront par elle, mais encore la matière de l'injection parviendra dans la carotide du côté opposé et dans l'artère vertébrale , et descendra jusque dans l'aorte et les artères sous-clavières. De plus, si vous injectez l'artère sous-clavière , l'injection passera de l'artère vertébrale , par les mêmes communications , dans la vertébrale opposée , ainsi que dans les artères carotides. Plusieurs fois des physiologistes ont lié en même temps les deux carotides chez des animaux , et les fonctions de l'encéphale n'ont pas paru souffrir la plus légère interruption ; enfin, tout récemment, l'on a fait chez l'homme la ligature de la carotide commune avec un plein succès pour la guérison de plusieurs cas d'anévrismes. Les branches de communication entre les deux artères carotides et les artères sous-clavières la suppléent en quelque sorte dans cette circonstance, en transmettant un fi' let de sang dans la portion supérieure du vaisseau oblitéré. J'ai disséqué un chien dont les deux artères carotides avaient été liées plusieurs mois avant la mort de l'animal. Les artères vertébrales paraissaient plus grosses qu'à l'ordinaire. Les branches provenant de la poition supérieure des carotides oblitérées

DES ARTERES ET DES VEINEE. 335

avaient un grand nombre d'anastomoses avec celles qui sont fournies par les artères vertébrales , cervicales et sous-clavières. Toutefois, l'ensemble de ces anastomoses n'égalait pas le calibre d^une seule des artères carotides dans son état naturel , et la différence me parut assez grandepour m'amènera penser que l'encéphale , sans être lésé dans ses fonctions , n'avait pu être privé tout-à-coup d'une quantité aussi considérable de sang, à moins que, dans l'état naturel , il ne reçût davantage de ce fluide qu'il ne lui était nécessaire. Néanmoins, j'avance cette opinion avec beaucoup de réserve, parce que je n'ai pas vérifié jusqu'à présent par l'expérience si le cerveau recevait suffisamment de sang par les conduits d'anastomoses quand ses quatre troncs prin-cipaux , les deux carotides et les deux vertébrales , sont liés à-la-fois.

Les anastomoses visibles qui se distribuent autour des articulations constituent probablement des canaux par lesquels une circulation collatérale s'établit quelquefois, même dans l'état naturel du membre.

Les mouvemens exécutés par les extrémités placent souvent l'artère principale dans une position angulaire , et apportent ainsi de grands obstacles au passage du sang dans sii

534 MAIiADIES

cavité. Sans. doute que les larges anastomoses qui se distribuent sur les côtés des principales articulations sont destinées , lorsque le membre est fléchi, à prévenir la stagnation du sang, en laissant alors à ce liquide la liberté de les parcourir, au lieu de continuer à suivre la principale artère.

Il est remarquable que, dans tout le corps, les anastomoses des artères se distribuent de manière à former des arcades qui unissent différentes portions du même tronc, en sorte que le sang peut être porté d'une extrémité à l'autre d'un vaisseau sans passer dans sa cavité. C'est ainsi que les anastomoses entre les branches de l'iliaque interne et celles de la crurale profonde forment une arcade vasculaire par laquelle le sang peut être transmis à la cuisse sansparcourir l'artère iliaque externe. En outre, les branches de la crurale profonde communiquent avec celles qui naissent de l'artère poplitée , en formant une arcade par laquelle le sang peut passer dans la jambe quand une grande portion de l'artère fémorale est oblitérée. Ces anastomoses sont unies les unes aux autres d'une manière absolument semblable , c'est-à-dire, par de petites artérioles qui forment une chaîne étendue par laquelle la circulation peut se continuer

qnaud il y a oblitération d'une grande partie delà principale artère. Cette disposition existe dans toat le système. Les communications des vaisseaux les.uns avec les autres sont d'autant plus nombreuses qu'ils diminuent davantage de volume (i).

La marche tortueuse des anastomoses , lorsque le tronc artériel est oblitéré et que la circulation du membre se continue par elles , est due probablement à leur allongement : cet allongement est la suite de l'augmentation de l'impulsion du sang contre leurs parois, qui fait qu'elles ne peuvent être contenues dans le même espace qu'elles occupaient dans l'état laafcurel. Si Fon injecte avec une grande force une artère dans un cadavre, elle devient en général flexueuse. La distension graduelle des membranes d'un vaisseau sanguin , ainsi que de presque tous les tissus membraneux , est suivie d'une augmentation d'accroissc" ment des parties qui les composent : de là vient qu'une anastomose, au lieu d'être amincie parla distension , acquiert un degré sufïi-

(i) Les branches d'anastomoses des principales arlères ont été décrites avec beaucoup de soin , et supérieurement représentées par Scarpa, dans son ouvrage sur i'Anévrisme.

sant de force qui la met en état de remplir toutes les fonctions d^unearlère, et cela au moyen de l'accumulation d'une nouvelle matière.

La dilatation des vaisseaux par lesquels lai circulation collatérale se continue s'opère principalement dans les ramifications les plus déliées. Lés ti'oncs des branches d'où naissent ces ramifications sont très-peu élargis, même lorsqu'il y a un long espace de temps écoulé depuis l'établissement de la circulation collatérale. Dans plusieurs prépaiations que j'ai examinées à différentes époques après la ligature de l'artère , le commencement des branches au-dessus de l'endroit de Foblilération de l'artère principale né paraissait pas plus large que dans l'état naturel, et dans quelques cas seulement , à peine apercevaiton une légère dilatation. Il paraît donc vraisemblable que ce n'est point aux branches d'où elles tirent naissance que les ramifications les plus déliées doivent l'afflux extraordinaire du sang après l'oblitération de la principale artère , mais bien à leurs anastomoses étendues avec les nombreuses artères qui viennent de difïérens points (i).

(i) Un fluide poussé passe d'autant plus facilement

DES ARTÈRES ET DES VEINES. SSj

Les anastomoses par lesquelles la circulation collatérale s'établit définitivement ne sont point les mêmes dans les membres des difFérens individus. Ainsi une branche qui , dans la cuisse d'un sujet , aura produit une ramification considérable, n'aura contribué en rien , chez un autre, à la transmission du sang dans les troncs inférieurs du membre. Des circonstances accidentelles peuvent occasionner cette variété. La pression d'un sac anévrismal dans une direction particulière , la position du membre après une opération , et diverses autres causes^ peuvent empêcher rélargissement d'un vaisseau qui , probablement, dans des circonstances opposées, serait devenu un canal de communication considérable.

Toutes les parties du corps paraissent Jouir de la faculté d'avoir une circulation collaté-

dans ces tubes qu'il y rencontre moins de résistance. De là vient que lorsque le cours direct d'une artère est obliléré , le sang venant des autres points passera en plus grande quantité dans ses anastomoses, qui sont vides , que dans celles des vaisseaux , qui sont déjà remplies. D'après cetLe explication , il est e'vident que les anastomoses d'une artère qui ne reçoivent point de sang du tronc d'oii elles naissent, en recevront en place une plus grande quantité des vaisseaux avec lesquels elles communiquent*

raie après Poblitération de leur principale artère. S'il y avait oblitération de l'aorte descendante, les branches qui prennent naissance de sa partie supérieure ont un si grand nombre d'anastomoses avec celles de sa partie inférieure , qu'on verrait sur-le-champ s'établir une circulation collatérale. M. Astley Cooper a lié , sur plusieurs chiens , l'aorte entre les deux artères mésentériques. Ces animaux ont survécu aux expériences, et n'ont pas paru soufïrir du dérangement apporté chez eux à la circulation. Le sang était conduit dans la portion inférieure de l'aorte par des anastomoses nombreuses des artères lombaires entre elles et les deux artères mésentériques , dont l'une naissait au-dessus de l'endroit du vaisseau qui avait été oblitéré par la ligature, et l'autre au-dessous (i). Scarpa a remarqué que si on liait l'aorte sur un cadavre , immédiatement au-dessous de sa cour-

(i) Medico-Chirurgical "^Transactions, vol. ii , p. 258- On met à découvert l'aorte avec assez de facilité chez les pelits chiens , en faisant une incision de trois pouces de longueur aux muscles du dos , sur le côté gauche des vertèbres lombaires. Le péritoine étant écarté avecle doigt, on sent distinctement les pulsations de l'aorte. Au moyen d'une aiguille courbe à anévrisrae , il est aisé de l'entouier d'une ligature.

DES ARTSRES ET DES VEINES. Sog

bure, et qu'on fît ensuite une injection fine dans la portion supérieure du vaisseau , cette injection passait dans les artères des extrémités inférieures (i). J'ai assisté à la répétition de cette expérience sur un sujet d'environ quatre ans. L'aorte fut liée au-dessus de l'artère cœliaque , et Ton injecta de l'eau dans l'aorte ascendante par un tuyau qui fut fixé à l'origine de ce vaisseau. L'artère tibiale postérieure fut ensuite divisée à l'articulation du pied : l'eau qui y avait pénétré en sortit en assez grande quantité. L'aorte avait été liée si fortement que ses membranes interne et moyenne étaient divisées : aucune goutte de fluide n'avait pu la traverser dans cette situation. On rapporte plusieurs cas où le calibre de l'aorte était très -diminué et même oblitéré ; et néanmoins le sang avait trouvé des canaux par lesquels il se rendait dans les parties inférieures du corps. Stenzel trouva dans le cadavre d'un homme deux tumeurs sléatomateuses , formées dans îa substance des membranes de l'aorte, immédiatement au-dessous de sa courbure : elles oblitéiaient presque entièrement la cavité du vaisseau , et cependant le corps de cet homme

(t) Réflexious et Observations anatoinico-cairurgicales sur i'Anévrisiue , traducî. de ûelpech, page 06,

540 BIAIiADIES

portait tous les signes de la santé et de la force. Meckel, dans les cadavres de deux sujets, trouva l'aorte, au -dessous de sa courbure, tellement épaissie et resserrée, que le sang poussé par le cœur n'avait pu passer qu'en petite quantité et avec de grandes difficultés, et qu'il avait reflué avec tant de force vers le cœur , que les valvules semi-lunaires en avaient été déchirées : toutefois rien n'annonçait dans les viscères de l'abdomen ou dans les extrémités inférieures que ces parties eussent été privées de la quantité ordinaire de sang qui les parcourt (i). M. A. Séveria. parle de la dissection d'un anévrisme de l'ar-' tère cœliaque. La cavité de l'aorte , au-dessu* des aftères rénales , était complètement remplie par une concrétion (2). Fantoni observa

(1) L'observation de Slenzel se trouve dans sa Dissertation De Sleatotnatibus AorLœ. Celle de Meckel a été publiée dans les Mémoires de l'Académie royale de Berlin , i756j obs. XVII, xvm. Storck en rapporte une semblable , Ann. wed. , t. ii , p. 171. Vojez l'ouvrage dé Scarpa, Iraduct. de Delpech , p. 68.

(2) Exorti igîLur ah inferiorihus , postquàm ad artcn'as emulgentes pervenimits , siiperata jàjn parte qua magna arleria primos divaricatus sentit , corpuscula ojfendlmus tria ex piiulia concrcta ( hujus uber est modus arleriœ , longeque amplior quam venœ ) vi coloris, opinoTy âibimelipsis incumbeniia , quai oblurabili cujas-

■DES ARTÈRES ET DES VEINES. 54l

dans la cavité de Faorte , au-dessus de sa bifurcation et au-dessous d'un large anévrisme, des concrétions polypeuses très- denses qui empêchaient le passage du sang dans les artères iliaques (i). M. Paris injecta le corps d'une femme de cinquante ans chez laquelle Paorte , un peu au-delà de sa courbure, était contractée de manière à ne plus présenter que le diamètre d'une plume à écrire. Les membranes de l'artère avaient leur épaisseur na-' turelle , et l'on ne rencontra rien dans le tissu

dam modo artariœ ductui sic offarcta transversir'n erant, îUspir'Jui se tratisfundenti prœcluderent viarn : continuo aule.n ad svperiorajaçto transgressii , tandem cœliaca sese obtuiit lia dilatnta , ut compressiim. piignum admitterct , quie naiurœ suce modo vix annularis digîti crassiti'cunem œquat : in qiio sinu sanguis abunde stagnabat ater , grumosus in putredinem abeuntis iniaginem prœ se ferens; à quo uno arteriœ sic depravato statu projectam intei'itus caussam. , nc^mo est qui dubitet. SëVerijnus, de Fxecondild naturâ abscessuum , jd. SsS.

(i) Disseclo cadavere apparuit aneurisma arterice viagme paulo svprà iliacq.& , et infrà locum aneurys-^ matis aderant crassissimi polypi , qui sanguinis Jluxwn versiis iliacas im.pediebant. Aderat etiam extravasatio sanguinis intrà tunicas mesenterii , et enormis circa renés hœmorrhagia. JTiscera omnia sanissîma erant , arteriœ iliacce prorsus inanitœ. Bonetus , Sepulçhrs" ium anatomicum , \. m ^ p. 556,

D^2 M A li A D I Jî S

du vaisseau , ou dans l'état des parties environnantes, qui pûfe expliquer cette constricîion remarquable. L'aorte, au-dessus de la partie rcLrécle, offrait une légère dilatation : au-dessous, elle avait son diamètre ordinaire. La circulation se continuait en partie par ia portion contractée de l'aorte ; mais une quantité plus grande de sang était envoyée par îe cœur à travers les artères mammaires,^ cervicales , tlaoraciques et scapuiaires, dans les artères intercostales , diaphragmatiques et épigastriques. Tous ces vaisseaux , ainsi que l'artère innominée et la sous-clavière gauche, étaient dilatés d'une manière remarquable, et communiquaient les uns avec les autres par de larges anastomoses (i). On a clairement démontré que la plupart des principales branches de l'aorte pouvaient être oblitérées sans que, pour cela , les parties dont les vaisseaux prennent naissance de ces mêmes branches manquassent de sang. Au commencement de cet ouvrage, j'ai rapporté une observation d'oblitération de l'artère sousclavière à son origine , et le bras de ce côlé n'en était pas moins bien nourri (2). J'ai vu également la cavité de l'artère iliaque com-

(1) Desatjlt, Journal de Chirurgie, t. ii , p. 107. (i) Observation xix , p. 149, pi- ni.

muDe obliléree par un caillot consistant de îjmphe, provenant d'une inflammation, et dans combien d'autres cas n'a-t-on pas lié avec succès , pour la guérison de plaies oa d'anévrismes , les artères iliaques externes, carotides, brachiales et fémorales!

La ciiculation qui se fait par les anastomoses sufîit et à la nourriture du membre et à l'accomplissement des sécrétions. J'ai eu occasion de reconnaître ce fait en examinant un rein dans la cavité duquel l'artère rénale était oblitérée par une accumulation de matière athéromateuse et calcaire dans ses membranes. Le tissu glandulaire était parfaitement naturel. Le bassin contenail de l'urine, et la vessie renfermait une quantité considérable de ce fluide. Le rein recevait du sang , tant d'une grosse branche provenant d'une des artères lombaires, que des artères de la capsule rénale. Une circonstance remarquable est que le sujet dont nous parlons avait été affligé de diabètes (i). Dans l'observation x.xni (2), les orifices des artères cœîiaque et mésentérique supérieures étaient

(i) Bichat a remarqué que , dans le diabètes, les arlères rénales sont quelquefois contracte'es. ( Anatomie générale, t. II , p. 573. )

^2) Voyez page î66. *

oblitérées; le malade n'éprouva pendant sa •vie aucun dérangement particulier des fonctions du canal alimentaire ; le foie et la rate étaient dans Fétat sain.

La dilatation des petites artères ne paraît pas être entièrement due à l'effet mécanique de l'augmentation de force avec laquelle le sang s'y porte, quand son passage par l'artère principale est arrêté. Lorsqu'on fait la ligature d'une artère après une amputation, l'extrémité du vaisseau , quoique exposée à l'impulsion du coeur et des artères , ne s'élargit pas, et les branches auxquelles ce vaisseau, donne naissance au-dessus de la ligature ne sont pas pour cela dilatées. J'ai disséqué plusieurs moignons, et j'ai toujours trouvé une contraction remarquable tant dans une grande étendue de l'artère principale que dans les branches qui en provenaient (i). La dilatation

(i) Warner rapporte un cas dans lequel un grand Tioiubre d'anévrismes se formèrent successivement dans une artère brachiale qui avait e'té liée après une amputation. Voici les détails de cette oLservalion remarquai)!^. Le bras d'un homme fut amputé à la suite d'une maladie du coude. Les artères furent assujetties par une ligature. Quelques jours après l'opération , l'extrémité de l'artère brachiale était tellement dilatée qu'on pouvait craindre qu'elle ne se déchirât. On eut recours à l'opération de l'anévrisme , et on lia l'artère au-dessus de l'extrémité supé-

permanente des branches collatérales semble dépendre d'une propriété du système

rieure de la dilalalion de ses membranes. Le malade parut bien aller pendant quelque temps, lorsque lout-à-coup un. autre anévrisme se manifesta au-dessus de la seconde ligature. La maladie fit des progrès si rapides qu'il fallut recourir une seconde fois à l'opération. Tout allait bien , et le moignon était presque guéri , lorsqu'un troisième anévrisme parut à l'extrémité de l'artère. Une nouvelle opération fut faite avec succès. L'artère brachiale fut liée près de Faisselle , et le malade se trouva enfin radicale-r ment guéri. (Warner, Cases in Surgery , -p. iSg. )

Ruysch rapporte une observation semblable à la précédente à quelques égards. Il lia les deux extrémités de î'artère brachiale dans un anévrisme provenant d'une plaie faite au pli du bras. Un morceau de cuir fut interposé entre l'artère et les ligatures, qu'on enleva le troi-^ sième et le quatrième jour , sans leur laisser le temps de se séparer spontanément. Un appareil fut appliqué sur la plaie. Le septième jour il survint une légère hémorragie : on voyait dans le fond de la plaie les deux extrémités de l'artère. Le dixièmç jour, elles furent cachées par des granulations. Peu après elles se montrèrent de nouveau, formant deux anévrismes par leur dilatation. Une de ces tumeurs, qui avait le volume d'un pois , s'ouvrit. On arrêta , par la compression , l'hémorragie qui en fut la suite, puis on fit disparaître la tumeur par l'usage des saignées, d'une diète sévère et par la compression. L'autre anévrisme persista quelques jours de plus j à la fin il disparht et le malade se réîablit, ( Ruyschu Opéra , Obsen>ationes anatomico-'chirurgïcce , 1. 1 , p. 4- )

vasculaire, d'après laquelle le volume des vaisseaux est toujours en rapport avec celui de la partie qu'ils doivent nourrir: de là vient que , dans l'accroissement de volume des articulations ou des viscères, tels que le foie ou la rate, et dans les tumeurs sarcomateuses, les artères qui s'y rendent deviennent extrêmement grosses : aussi , dans l'extirpation de ces dernières , se trouve-t-on obligé de lier des vaisseaux qui n'eussent pas été apparens dans l'état naturel des parties. De même, lorsqu'une artère principale est oblitérée, tout le membre est dans la dépendance des branches collatérales pour recevoir la quantité de sang qui lui est nécessaire, et l'on peut alors les regarder comme une partie accessoire ou surnuméraire qui lui fournit toute sa nourriture. En conséquence, ces branches collatérales s'élargissent assez pour transmettre la qijantité convenable de sang, de la même manière qu'elles se dilatent pour l'entretien des tumeurs morbides.

L'afflux extraordinaire du sang dans les ramifications les plus déliées après l'oblitéra-^ lion soudaine d'une principale artère, est, en c,cnéral, suivi d'un accroissement rem arquable dansla température du membre. Dans le plus grand nombre des circonstances, immédiate-

ment après l'opération de l'anévrisme, la température du membre malade est au-dessous de celle du reste du corps; elle augmente au bout de quelques heures, et le second et le troisième jour, elle est de quatre ou cinq degrés plus élevée que celle du membre opposé. Elle reste dans cet état pendant plusieurs jours « c'est-à-dire, pendant tout le temps que les canaux d'anastomoses sont dilatés; elle diminue ensuite graduellement, et le membre revient à la même température que les autres parties du corps. Ce fait a été observé par plusieurs auteurs. Sir Everard Home dit qu'après la plupart des opérations d'anéviismes popîités, exécutées par Hunter, la température du membre malade était plus élevée pendant plusieurs jours que celle du membre opposé (i). Scarpa a fait la même remarque dans six cas différens, après la ligature des artères fémorale et brachiale (2). M. Forster a mesuré les variations de température du membre après la ligature de Partère fémorale pour un anévrisme poplité. Le lendemain de l'opération, la température du jarret, où l'a-

(i) Trans. of a Society j or improvement of médical and chirurgical knowledge , vol. i , p. iSc), 162 el i65o

(2) Réflex. et Observ. anat.-cliirurg. sur TAnevr., lrac|, de Delpedi , p. 449 > 4^3 » 4^o >'46i.

MAIiADlES

îiévrisme avait son siège, était de quelque cle« grés au-dessous de celle du membre opposé. Le second jour, la température était de trois degrés plus élevée au jarret malade qu'au jarret sain , et du troisième au sixième jour, la disproportion dans la température des deux memhres avait passé de trois à cinq degrés (therm. de Far.). La chaleur du membre malade diminua graduellement , et au bout de trois semaines , la température des deux membres se trouvait égale (i). J'ai eu occasion de remarquer l'accroissement de températur*e dans plusieurs membres où l'on avait fait la ligature de l'artère fémorale pour la guérison d'ané-? vrismes. Pendant la première semaine, la chaleur était en général de cinq à huit degrés plus élevée dans le membre sain que dans l'autre. La seconde semaine elle diminuait graduellem^ent, et à la fin de la troisième on ne pouvait établir aucune différence dans la température des deux extrémités. Néanmoins un accroissement dans la température du membre malade après ^opération de l'anévrisme ne survient pas toujours. Dans un cas que j'ai eu occasion d'examiner sous ce rapport, on ne pouvait pas reconnaître la plus légère différence entre ja chaleur du membre sain et celle du mem-

(i) Médical fuels and Obsenaliont , vol. v, p. ii.

liÈs Artères et des veines. 54g

bre dont l'artère fémorale avait été liée (i)< Cette circonstance peut s'expliquer par la probabilité d'une circulation collatérale déjà établie, en conséquence de la difficulté apportée au passage du sang dans l'artère principale par l'accumulation du coagulum dans le sac auévrismaL L'accroissement de tempe*

(i) Dans un second cas rapporté par M. Forster, la température du membre dont l'artère fémorale avait été liée , était moindre que celle de l'extrémité opposée. Vojez son ouvrage , p. i6. Après une des opérations de Hunter , la chaleur des deux jambes fut examinée avec soin deux fois par jour , depuis le second après l'opération jusqu'au neuvième , et le membre opéré fut constamment plus froid que l'autre. ( Transactions of a Society for the improveinent of médical and chirurgical knowledge , vol. i , p. i64- ) L'accroissement de température qui a été observé après l'opéralion de l'anévrisme ne peut être provenu seulement de l'application de vêlemens chauds , puisque , dans un des cas de M. Forster, oîi l'examen paraît avoir été conduit avec la plus grande exactitude possible , la chaleur du membre malade fut .de plusieurs degrés au-dessous de celle du membre sain , quoique la partie, aussi bien que la boule du thermomètre, eussent été environnées de flanelle. La chaleur devrait être mesurée dans cet endroit du membre oii sont situées les principales branches d'anastomoses : ainsi quand l'aptère fémarale est liée , le thermomètre devrait être appliqué à la partie postérieure de la cuisse et dans le voiai- Bage du genou.

35o MALADIES

rature d'un membre après la ligatnre de ïa principale artère , paraît provenir de l'afflux extraordinaire du sang dans les rameaux les plus déliés. On peut dire que la partie dans laquelle se trouvent les vaisseaux d'anastomoses est alors dans un état de véritable inflammation qui est toujours suivi d'un accroissement extraordinaire de chaleur. La condition d'un membre dont l'artère principale a été liée, vient pleinement éclaircir cette théorie de l'inflammation fondée sur la supposition ^une erreur de lieu dans les plus gros globules du sang (i).

Plusieurs circonstances dans la condition du membre, dans les membranes des artères ou dans le système en général, peuvent empêcher l'établissement de la circulation collatérale.Une blessure transversale étendue, dans laquelle les principales branches d'anastomoses sont divisées, ou l'application de bandages trop serrés, peuvent oblitérer les canaux par lesquels la circulation se serait continuée

(i) Boerhaave croyait que les vaisseaux sont de différentes grosseu''s pour la circulation du sang , de la lyruplie et du sérum, et que lorsque les plus gros globules passent dans les plus petits vaisseaux par une erreur de lieu , il survient une obstruction qui donne naissance à tous les phcnomcnes de l'inflamniatiou.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 35l

dans des circonstances contraires. Si , après une opération , l'on place le membre dans une position telle que la plus grande partie de son poids pèse sur l'endroit où sont situées les principales branches collatérales, il en peut résulter un empêchement à leur dilatation : delà Vient que Ton doit éviter, après l'opération de l'anévrisme, une telle position, aussibien que les bandages circulaires. Lorsqu'un anévrisme a acquis un volume énorme , il a probablement détruit les parties dans lesquelles sont placées quelques-unes des principales branches d'anastomoses , ou bien , par sa pression , il peut empêcher leur dilatation. Cette circonstance vient encore fortifier les raisons que nous avons données pour entreprendre promptement l'opération avant que l'anévrisme n'ait acquis un volume considérable. Un amas étendu de matière calcaire dans les membranes des artères les rend également incapables de dilatation. C'est un fait bien connu que les dépôts de matière calcaire surviennent plus souvent dans les artères des personnes âgées que dans celles des jeunesgens. De là vient sans doute que la mortification du membre est une suite plus fréquente de l'opération de l'anévrisme chez les vieillards que chez les jeunes sujets, Daiis un âge

55â MALADIES

avancé , la propriété d'élasticité des artères est diminuée, et la plupait de leurs ramifications les plus déliées paraissent oblitérées» J'ai déjà fait remarquer précédemment la; différence qui existe dans la vascularité des membres des vieillards et des jeunes-gens. Les anatomistes savent que , pour réussir dans une injection délicate , il est nécessaire de choisir uu sujet jeune ou d'un âge moyen. En effet j à une époque peu avancée de l'existence , non-seulement les forces du cœur sont plus grandes , mais encore les artères sont plus nombreuses et plus capables de distension. Ces circonstances rendent donc l'établissement de la circulation collatérale plus incertain chez les malades avancés en âge que chez tous les autres.

Un état languissant de la circulation est contraire à la dilatation des branches d'anastomoses, et empêche le membre de recevoir par les vaisseaux collatéraux la quantité de sang qui «st nécessaire à sa nourriture. Aussi l'opération de l'anévrisrae ne réussitelle pas quelquefois chez les individus affaiblis antérieurement par des maladies continuelles. Une circulation vigoureuse est donc nécessaiie pour l'établissement de la circulation collatérale, et Ton doit défendre les sai-

'iDES ARTERES ET DES VEINES. 555

gnées copieuses après l'opération de l'anénévrisme. J'ai appris de mon ami M. George Young , qu'aussitôt après l'introduction de la méthode moderne à Paris , on employa en même temps les saignées répétées , et que la gangrène du membre était une suite fréquente de cette pratique. La mortification des extrémités a été regardée par quelques auteurs comme l'effet d'un état languissant de la circulation , en conséquence d'un obstacle apporté à la transmission du sang par les artères principales. Fabrice de Hil~ den (i) , Lancisi (2) et Senac (3) ont cherché à expliquer de cette manière la coexistence de la gangrène des extrémités avec les anévrismes du cœur et des grosses artères. M. Corvisart(4) rapporte deux exemples dans lesquels un obstacle au passage du sang à travers le cœur fut suivi du sphacèle du bras. La mortification des pieds des vieillards, chez lesquels le cours du sang dans les artères principales est empêché par un dépôt de matière calcaire, provient sans doute de l'élat lan-

(1) Opéra , cent. 11 , obs. 49'

(2) De Motu cordis et Aneury smalihiis .

(5) Traité de là structure du cœur , t. 11 ; p. 4 1 5. (4) Essai sur les Maladies du cœur , p. J77. I. 25

guissanfc de la circulation à Textrémité du membre. La gangrène de la main chez le malade qui fait le sujet de TobservatioEi suivante , et qui est maintenant traité par M. George Young , paraît avoir été la suite de la pression d'une tumeur sur Tartère sousclavière et sur ses principales branches.

OBSERVATION XXXVIIl.

Un homme de peu d'embonpoint, âgé de cinquante-cinq ans , se plaignait depuis près de deux ans d'un manque de sensibilité dans le bras gauche et dans la main du même côté , lorsqu'il réclaiha les secours de l'art à la suite de la formation de deux escarres noires sur le poignet , qui furent précédées d'une légère érosion de la peau. L^extrémité du petit doigt était noire aussi , et l'ongle paraissait dans le même état que s'il eût été violemment serré , quoiqu'il ne fût arrivé aucun accident de ce genre. Ces escarres n'étaient point environnées par une ligne de séparation; elles étaient accompagnées d'une douleur extrême, de tuméfaction et d'une sensation brûlante dans le bras et dans la main. La température du membre était de beaucoup inférieure à celle de l'extrémité opposée. On ne pouvait sentir aucune pulsation dans les artères ra-

diale, cubitale, brachiale, axillaire et sousclavière.On reconnut cependant une tumeur dure et compacte, du volume d'un œuf, et qui s'élevait au-dessus de la clavicule. Elle était fortement adhérente à la première côte, sur laquelle elle avait probablement pris naissance, et elle comprimait l'artère sous-clavière ainsi que ses branches principales. Elle causait si peu d'incommodité que le majade ne fut averti de son existence qu'après qu'on la lui eut fait sentir. On pratiqua des frictions sur le bras, on le tint chaudement, et l'on appliqua des cataplasmes sur les escarres. La santé générale du malade était bonne ; mais la douleur extrême qu'il ressentait à la main ne put être soulagée par de fortes doses d'opium. Xics escarres mirent quelque temps à se séparer , et les ulcérations qui en résultèrent furent très-longues à se guérir. La dernière phalange du petit doigt se détacha. Cinq mois se sont maintenant écoulés depuis la formation des escarres; les ulcérations sont guéries ; le membre a recouvré sa chaleur et sa sensibilité naturelles, et cependant on ne peut découvrir de pulsations dans aucune de ses artères. La tumeur au-dessus de la clavicule est dans le même état que lorsqu'elle fut observée pour la première fois.

Il paraît probable que, dans ce cas, l'artère sous-clavière , et quelques-unes de ses branches qui se distribuent à la région inférieure du cou j ont été oblitérées par la tumeur de la clavicule , et que la circulation collatérale fut d'abord trop faible pour nourrir les extrémités du membre. A mesure que cette circulation s'est rétablie , la chaleur et la sensibilité sont revenues et le sphacèle a cessé. Dans l'observation xxxv (i) , que j'ai rapportée précédemment , la gangrène du membre suivit la ligature de l'artère iliaque externe. Le tronc de l'iliaque interne était extraordinairement petit chez ce sujet , et de là vint sans doute qu'il ne put passer dans le membre une quantité suffisante de sang pour le nourrir.

On a vu la soustraction de la chaleur d'un membre , après l'opération de Tanévrisme , produire la gangrène (2). D'un autre côté, l'on doit éviter l'application de la chaleur

(i) Kojez page 2^8.

(2) M. Astley Cooper rapporte une observation dans laquelle l'application d'une solution d'acétate de plomb , après l'opération de l'anévrisme poplité , fut suivie de la gangrène du membre. Dans un autre cas, l'opération fat faite à une époque de l'année ou l'air était extrêmement «"oid. La troisième nuit après l'opération, le malade se plaignit d'engourdissement au pied , et cette partie ayant

DES ARTÈRES ET DES VEINES. SSy

artificielle dans la crainte qu'elle ne devienne nuisible, en excitant une action peu convenable dans le système vasculaire de la par^ tie (i).

Dans la plupart des cas , après Fopération de Fanévrisme , il ne paraît pas qu'il y ait aucune indication directe d'augmenter ou de diminuer la chaleur du membre. Cependant si l'action des artères était engourdie, il pourrait être à propos de la réveiller par des frictions ou par l'application d^étoifes chaudes : si, au contraire, elle était trop forte , on devrait la combattre par le.s saignées générales et par l'emploi des ablutions évaporatoires.

J'ai vu deux fois le membre se gangrener par la ligature de la principale artère. La ligne de séparation entre les parties mortes et les parties vivantes offrait les symptômes ordinaires de la gangrène. Les autres points sphacélés n'avaient pas éprouvé ces change-

élé examinée , on la trouva bleuâtre et presque froide. On eut imme'diatement recours aux frictions , d'abord avec la main seule et ensuite avec des flanelles chaudes : la circulation se rélablit , quoiqu'avec beaucoup de difficulté. {Médical and Chirurgical Transactions^ vol. ir, p. 252.) (i) Abep.nethy , Surgical Observations , on Aneu" risms , p, i4o ? seconde édition.

mens particuliers qui survieilllent lorsque la gangrène est la suite de l'inflammation. Ils offraient l'aspect de parties qui sont restées très-long-temps dans les a:m phi théâtres d'anatomie ; ils avaient une couleur pâle et tombaient bientôt en putréfaction = L'épiderme se détachait , et il en suintait une saiiie dégoûtante. J'ai cependant entendu parler de cas où tout le membre devint noir et oflrit les symptômes qui sont propres à la gangrène»

La connaissance des nombreuses ressources qui existent dans chaque partie de l'économie "^ animale pour l'établissement de la circulation collatérale et celle de la manière dont cette circulation s'efiectue, peuvent nous autoriser à en tirer quelques conclusions ou corollaires importaus pour la pratique.

1^. Quand les circonstances dont j'ai parlé et qui tendent à empêcher l'établissement de la circulation collatérale n'existent pas^ nous ïie devons redouter la mort d'aucune partie par suite du manque de sang, après la ligaturé de sa principale artère.

2". La circulation se continuera aussi bien dans un membre sain , quand son artère principale est liée subitement à la suite d'une plaie , que quand un anévrisme y existe depuis un temps considérable.

3°. Enfin , la pratique de laisser un anévrisme s'accroître dans la vue de permettre aux branches collatérales de se dilater est non-seulement inutile , mais nuisible , en ce que l'accroissement de la tumeur peut être accompagna de la destruction des parties environnantes , ce qui rendra la guérison de la maladie plus longue et plus incertaine.

Je vais maintenant examiner les eôets produits sur un anévrisme par la ligature d'un point deFartère situé immédiatement au-dessus de celui qui a donné naissance à la maladie.

Lorsqu'on a fait la iigature de l'artère près d'un sac anévrismal , l'entrée du sang dans ce dernier est entièrement empêchée dans le plus grand nombre des cas; le coaguium qu'il reiiferme est absorbé, et les membranes dont il se compose se contractent graduellement jusqu'à ce que sa cavité soit entièrement oblitérée. Mais lorsque l'artère est liée à une certaine distance du sac, l'entrée du sang dans ce dernier n'est pas entièrement prévenue, à cause des branches d'anastomoses qui s'ouvrent dans le tronc artériel audessous de la ligature , et qui continuent à faire passer dans le sac un filet de sang. L'impulsion de ce fluide est toutefois alors si peu considérable , que non-seulement l'accroisse-

36o - MALADIES

ment du sac cesse , mais que , de plus, Fanias du coagulum dans sa cavilé augmente par suite de l'état languissant de la circulation.

Le coagulum s'accumule donc jusqu'à ce que l'intérieur du sac et l'ouverture de l'artère qui s'y rend soient oblitérés. La cure se trouve radicalement accomplie par l'absorption du coagulum et par la contraction du sac, absolument de la même manière que lorsque l'artère est liée près de la tumeur, ou qUe la maladie se trouve guérie par les seuls efforts de la nature.

De nombreuses observations ont démontré, et ce fait est de la plus haute importance , tant pour la pathologie que pour la pratique, qu'après la ligature de la partie supérieure de l'artère à une certaine distance de la maladie, un filet de sang continue le plus souvent à passer à travers le sac. Cela est prouvé , i ° par le retour occasionnel de la pulsation dans la tumeur après l'opération; 2° par les observations où la cavité du sac a été ouverte et où une hémorragie en a été la suite , et eniin par les dissections dans lesquelles on a trouvé que la cavité de l'anévrisme , aussi- bien que celle de l'artère qui lui avait donné naissance, étaient perméables, à partir du point oblitéré par l'opération directe de la ligature.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. %Sl

On a observé plusieurs fois le retour de la pulsation dans l'anévrisme quelques heures après l'opération. Sir Everard Home en a cité trois exemples (i), et j^aurai occasion d'en faire connaître d'autres dans la suite de cet ouvrage. Les faits rapportés par moi prouveront que cette pulsation est due à la transmission du sang dans le sac par les branches d'anastomoses. Dans le cas suivant , la pulsation revint dans l'anévrisme immédiatement après l'opération et continua jusqu'au second jour. Le trente-neuvième jour, il s'établit une communication , au moyen d'une ulcération , entre la cavité du sac et celle d^un abcès qui s'était ouvert au dehors : des hémorragies abondantes en furent lacopséquence.