CHAPITRE PREMIER

DE l'entorse.

On donne le nom d’entorse aux effets divers produits sur les articulations par des mouvements forcés; parmi ces effets , les uns sont purement physiques j les autres sont vitaux. Les premiers sont des distensions , des déchirures , des fractures, des déplacements, et des épanchements de sang. Les seconds sont des douleurs et des inflammations.

Les causes de ces mouvements forcés sont des contractions spontanées des muscles ou des violences extérieures. L^es entorses du cou , à la suite d’une rotation de la tête, sont un exemple du premier genre ; les entorses du pied, produites par une chute , sont un exemple du second.

Il n’est pas d’articulation où l’on ne puisse observer des entorses. Dans la' troisième partie de cet ouvrage , nous suivrons les modifications qu’elles présentent au genou , à la hanche , à la colonne vertébrale , au poignet, au coude , etc. Les consi- / dérations que nous allons présenter ici s’appliquent , autant que possible, à toutes ces articulations , mais ce sera surtout l’entorse du pied que nous aurons en vue ; car c’est la plus iréquente et celle qui a été le mieux étudiée.

DE L’eNTÛHSE.

Jmtomie pathologique des lésions physiques consécutives aux ‘ mouvements forcés.

Fréquemment , dans les entorses , alors même que la vue et le toucter ne permettent de reconnaître ni changements de rapports des surfaces articulaires, ni fractures des os , des luxations temporaires ont été. produites , des muscles nombreux ont été déchirés , des parcelles osseuses arrachées , des ligaments rompus , et ces graves altérations sont souvent à peine soupçonnées. L’anatomie pathologique ne les a point fait connaître. On a négligé les rares occasions qui se sont présentées de faire l’autopsie d’une entorse récente, et l’examen anatomique , à une époque éloignée de l’accident, n’a plus permis de séparer alors les lésions physiques primitives des désordres qui les ont suivies. L’observation au lit du malade n’a pas donné des lumières plus complètes ; car , à travers la peau et au milieu du gonflement des parties molles , des lésions comme celles que nous venons d’énumérer ne peuvent être appréciées. Ce sont les expériences sur le cadavre. qui m’auiout fait con- 1 naître la possibilité et la nature.»^ Je vais exposer les résultats généraux de ces expériences que j’ai faites de concert, avec M. Pomiès, ancien interne des hôpitaux de Lyon, que j’aqrai plus d’une fois l’occasion de citer dans cet article. Dans^cme exposition , je passerai successivement en revue les effets des mouvements forcés sur le tissu cellulaire , les vaisseaux , les muscles , les os, etc., etc.

Effets physiques produits sur le tissu cellulaire par le^^ouvements forcés imprimés aux articulations. — Le tissu .qellulaire, placé sous la peau , entre les muscles et autoi^, des os , est tou jours déchiré dans une étendue plus ou moi«s*grande sous l’influence des mouvements forcés. Le gonflennent et les ecchymoses superficielles , observés sur le vivant à la suite des entorses , sont des traces de l’existence de cette lésion/ Dans les expériences , la production de ces déchirures est attestée par le décollement de la peau , la séparation des faisceaux musculaires et la dénudation des os. Ce désordre physique ne s’observe

d’ailleurs presque jamais seul ; il se rencontre simultanément avec la lésion des autres tissus , notamment avec la déchirure des muscles et l’arrachement des ligaments. Ce n’est pas seulement du côté où les parties sont soumises à une distension forcée , que l’on trouve cette déchirure du tissu cellulaire ; elle a lieu encore dans les points où les saillies osseuses pressent fortement sur les tissus , par suite du rapprochement anormal de deux os. Ainsi, dans les mouvements forcés de l’épaule en arrière, le bord postérieur du scapulum se rapprochant de la colonne vertébrale , contond et déchire le tissu cellulaire entre le trapèze, le rhomboïde et les muscles des gouttières. Cette sorte de broiement des parties molles est une circonstance à noter dans l’histoire des entorses ; elle explique la présence des ecchymoses et de la douleur du côté opposé à la distension des tissus , ainsi que l’avait fait remarquer Sanson pour les entorses du pied. Elle explique aussi quelquefois l’apparition de ces ecchymoses dans des points éloignés de l’articulation soumise au mouvement forcé , comme dans le cas que j’indiquais du renversement du bras en arrière.

Effets physiques produits sur les vaisseaux et sur les nerfs par les mouvements forcés imprimés aux articulations. — Les ? mouvements forcés n’ont presque jamais produit de lésion appréciable sur les vaisseaux et sur les nerfs d’un calibre un L- peu fort/On sait combien sont rares les ruptures de ces organes à la suite des luxations , alors même que le déplacement des os a été très-étendu; à plus forte raison , ils demeurent intacts après les mouvements forcés qui n’ont pas amené de grands changements de rapports entre les surfaces articulaires. M. Pomiès a bien reconnu que la forme cylindrique n’était pas la seule cause de cè' privilège de conservation. En effet , si les vaisseaux doivenlf'â cette disposition d’éluder quelquefois l’action des saillies osseùses qui pourraient les contondre ou les distendre, ils sont bien souvent, néanmoins, soumis à une véritable extension forcée , à laquelle ils ne cèdent sans se rompre , que par su- té de leurs flexuosités et de l’élasticité de leur tissu. Cette élae Icité naturelle prévient d’autant mieux une rupture, qu’elle peut s’exercer et se répartir de proche en

proche sur une grande étendue des cordons nerveux et vasculaires , qui n’ont, avec les parties environnantes, que des adhérences celluleuses lâches ou peu résistantes. Dans une expérience faite dans le but d’étudier les effets physiques de l’abaissement forcé de l’épaule , le plexus brachial et les vaisseaux axillaires ayant été rompus, M. Pomiès fut conduit à rechercher la cause de cet accident, qui ne s’était jamais produit dans les autres mouvements forcés , et il la trouva dans l’application d’un lien au-dessus du coude. Ce lien , qui servait à tirer sur le bras et à abaisser ainsi l’épaule , exerçait nécessairement une constriction très-forte sur les tissus, et limitant inférieurement la portion des vaisseaux et des nerfs soumise à la distension forcée, empêchait la répartition de l’effort et de l’extensibilité dans toute l’étendue ^iu membre supérieur.

Les vaisseaux d’un petit calibre , en raison de leurs subdivisions nombreuses et de leur ténuité, ne peuvent résister de ; > la même manière que les nerfs et les vaisseaux plus volumi- j neux, et ils sont déchirés en même temps que les parties qu’ils | traversent. De là résultent les ecchymoses et les épanchements^ ■ sangtiins4iue je signalais à propos des lésions du tissu ceU^tj: ‘ laire, et qui succèdent aussi à la déchirure des autre|}*^issus. % Les vaisseaux du diploë des os , les vaisseaux racfeiidiens et spé- 1 cialement les sinus vertébraux, sont une so^àîce fréquente d’^hémorrhagie à la suite des mouvements ^forcés ; les premiers , ' lorsque les extrémités osseuses ont été fracturées ; les derniers , lorsque les vertèbres ont été brisées ^‘ôu que leurs moyens d’union ont été rompus. ^

Effets physiques produits sur les muscles par les mouvements forcés imprimés aux ^articulations. — La déchirure des muscles â la suite des luxations , est un fait depuis longtemps démontré par l’anatomie piatholo^que, et enseigné par tous les auteurs /Quelques articulations , celle de la hanche et celle de ^ l’épaule surtout , ont été^^ sur ce point , l’objet de recherches particulières (1). Mais .ce travail n’a pas été suivi dans les

Vautres Jointures.' On a signalé seulement les lésions musculaires qui accompagnent les déplacements étendus des os , et non pas ceux qui peuvent résulter d’une simple distension , d’un écartement peu considérable et passager des surfaces articulaires. On n’a pas recherché, non plus si la déchirure des muscles avait lieu dans des parties éloignées de l’articulation soumise au mouvement forcé ; on n’a pas indiqué quel était le point où s’opérait la rupture des muscles trop violemment distendus.

Dans les articles consacrés à chaque articulation en particulier , je signalerai spécialement les muscles qui sont le plus fréquemment atteints dans chaque mouvement forcé , je ne dois signaler ici que ce qu’il y a de plus général dans la production de ces déchirures. Les mouvements forcés agissent sur les muscles en éloignant les uns des autres leurs points opposés d’insertion. Cet éloignement peut être direct : dans l’abduction forcée de la cuisse, par exemple, les muscles de la partie interne sont soumis à un effort de ce genre. Le plus souvent il est dû à la saillie des extrémités articulaires sur lesquelles les muscles sont étendus , ainsi que cela s’observe dans les divers mouve- J Q ments forcés imprimés au poignet, au coude, à l’épaule, etc.

^ l£-es muscles qui entourent les articulations forcées ne sont i pas ler ^Êjqls atteints. L’exagération de certains mouvements

entraîne de^^il^gements de rapport dans des parties du corps plus ou moins éîoïgnées du point sur lequel la violence a été dirigée, et occasionnKaussi des lésions dans ces parties. Les i muscles droits de l’abdom^, par exemple, ont pu être déchirés

dans la flexion forcée en prière de la colonne vertébrale. La connaissance de la possibilmé de ces désordres est d’une véritable importance , parce qu’ell^conduit à l’interprétation de quelques symptômes qui accompagnent parfois les entorses, et dont la cause ne pourrait sans cela\être soupçonnée. Ainsi, à la suite du renversement en arrière (|e la colonne vertébrale , il peut exister des douleurs à la partie ^^dérieurc de la base de la poitrine, comme je l’ai observé dans il^n cas que je rapporterai à l’article consacré aux maladies des articulations de la colonne vertébrale. '

Si les muscles sont déchirés par les tç^uctions auxquelles ils

BE l’entorse. 20Ô

sont soumis, ils peuvent aussi être lésés par la pression dont ils sont atteints, par le rapprochement anormal de deux surfaces osseuses consécutivement à un mouvement forcé articulaire. Dans l’abduction et [dans la rotation de la cuisse, le moyeu et le petit fessier , ainsi que le pyramidal , sont en quelque sorte broyés par le grand trochanter contre l’os iliaque.

Quand les muscles se rompent sous l’influence d’une distension forcée , c’est au niveau de Fanion des fibres charnues avec les fibres âponévrotiques que s’opère la déchirure. Cette disposition est surtout-remarquable à la jambe et à l’avant-bras. Corsque l’on fait la dissection des parties après -une expérience sur les mouvements forcés du poignet ou de rarticulation tibiotarsienne , on voit ‘ autour des jointures , ramenées dans une attitude moyenne , les tendons repliés sur eux-mêmes faire hernie à travers les aponévroses. Si l’on exerce une traction modérée sur ces tendons , on les dégage entièrement de leurs gaines , et ils présentent à leur extrémité supérieure des lambeaux de fibres musculaires. iHe résultat constant de l’expérimentation me paraît d-eü^oir se rencontrer aussi sur le vivant. : J’en trouve la preuve dans la présence des ecchymoses qui , à . la suite des entorses du pied ou dû poignet , se rencontrent fré- * quemment à la jambe et à l’avant-bras , sans que les parties où elles siègent aient reçu des contusions, et sans que les ecchymoses aient des rapports de continuité avec celles que l’on observe autour de l’articulation soumise au mouvement forcé.

L’anatomie pathologique pourrait seule confirmer d’une manière positive ces données expérimentales ; mais on sait combien est rare la dissection des entorses. Dans celles qu’on a faites jusqu’à présent, on ne s’est point préoccupé de ces questions, et les auteurs n’ont fourni aucun des matériaux néces- . saires à la discussion que je soulève ici (1).

(l) Si les ruptures musculaires n’ont pas été signalées par les auteurs comme une des lésions ou des complicatioas.de l’entorse, elles ont été étudiées d’uné manière spéciale comme une.maladie particulière observée quelquefois à la suite des chutes, des efforts violents, des mouvements spasmodiques. Les noms de MS. L. Jansoa, Roussille, Ghamseru et Sédillot se rattachent'à Jes'travaux sur ce sujet, Jeferai remarquer que dans les observations citées parM. Sédillot ^Mémoire

206 MALADIES i)ËS AUtîCULATIOÎÏS.

Les gaines aponévrotiques des tendons sont fréquemment déchirées à la suite des mouTements forcés, et, dans quelques cas, cette rupture de la gaine est suivie d’une véritable luxation des tendons/qui abandonnent au niveau des jointures le sillon dans lequel ils sont contenus. Ce déplacement se rencontre surtout dans les cas où les extrémités articulaires sont T fracturées ."^Les muscles péroniers, les longs fléchisseurs des orteilS;, les radiaux, les tendons fléchisseurs des doigts, en ont offert fréquemment des exemples.

Les muscles qui ii’offrent pas d’extrémités tendineuses distinctes et étendues sont rompus dans le point le plus faible de leur continuité, mais jamais immédiatement au niveau de leurs insertions à l’os.

Effets physiques produits sur les ligaments par les momemMs I forcés imprimés aux articulations. — Les ligaments soumis à une distension exagérée éprouvent deux sortes de lésions ; s’ils sont larges et peu forts, comme le ligament antérieur de l’articulation du coude, comme les capsules des apophyses articulaires des vertèbres, üs sont déchirés à leur partie moyenne ; s’ils sont étroits ou à fibres épaisses et serrées, comme les ligaments latéraux des articulations ginglymoïdales, comme les ligaments palmaires du poignet , ils arrachent les surfaces d’implantation , et ils peuvent déterminer même la fracture d’une extrémité osseuse, ainsi que cela a lieu pour le radius dans les mouvements forcés du poignet, pour le tibia dans l’extension de la jambe sur la cuisse# Les capsules articulaires de l’humérus et du fémur, ayant Une force moyenne de résistance, sont parfois déchirées, et parfois aussi arrachent des parcelles osseuses dans le point de T leur insertion.' Il n’est pas rare non plus, et cela se rencontre surtout dans les luxations, de trouver en même temps la déchii rure du ligament et l’arrachement de quelques points osseux à

sur la rupture musculaire, dans, Mém. et prix de la Soc. de méd. de Paris, 1817) les muscles étaient presque toujours rompus à l’union des fibres cliarnues avec les fibres tendineuses. Ces faits, par leur conformité avec ceux que nous avons observés dans nos expériences, montrent quel degré de confiance on peut accorder aux résultats qu’elles nous ont donnés.

Vune de ses insertions. Soit déchirure, soit arrachement, l’ouverture qui en résulte est le plus souvent assez grande pour permettre la libre entrée et la sortie de la tête articulaire .'Tlans les expériences que 3’ai hûtes, j’ai cependant rencontré plusieurs cas où, après des luxations artificielles, la capsule était déchirée dans une assez petite étendue pour rappeler l’opinion de Desault, qui considérait cette circonstance comme un obstacle fréquent à la réduction.

A la suite des mouvements forcés de la colonne vertébrale, les disques intervertébraux sont quelquefois détaches du corps “S vertèbres sans qu’il y ait arrachement des parcelles osseuses dejécbirure du fibro-cartilage. C’est une sorte de lésion dont cedigaments des autres jointures n’offrent pas d’exemples.

4ssus fibreux inter-articulaires sont parfois déchirés per- - de maniéré à être divisés en

plusieurs fragments de cercle; aitï-’? lamaisJajrupture ne se fait parallèlement à leur épaisseur, de manière à laisser

fibreuse sur l’une ét l’autre des vertèbres disjointes.

Les ménisques inter-articulaires du genou offrent dans les mouvements de rotation forcée de la jambe une sorte de déplacement qui leur est propre, et dont les chirurgiens anglais ont les premiers indiqué les symptômes. On trouvera dans l’article consacré à l’étude des effets physiques des mouvements forcés du genou, les détails anatomiques d’une luxation de ce genre, qui se produisit dans une de nos expériences. Les rapports de ressemblance qui elistent entre ce fait et la description donnée par Astley Cooper ne permettent pas de douter de la possibilité de cet accident sur le vivant, et, pour tous les cas où l’articulation n’est pas malade, le mécanisme du déplacement et la disposition anormale des parties intérieures me paraissent devoir être conformes à ceux que je ferai connaître.

Des déplacements des os sous V influence des mouvements ' forcés imprimés aux articulations. — Les mouvements forcés imprimés aux jointures peuvent occasionner deux sortes de déplacements des extrémités articulaires : l® .des déplacements permanents, de véritables luxations complètes ou incomplètes; des déplacements temporaires dont l’existence ne peut être

MÂtABIES DES ARTICULATIONS.

J reconnue après l’accident, parce qu’ils disparaissent dès que la pviolence extérieure a cessé d’agir.

L’étude des premiers déplacements que je signale se rapporte aux luxations dont je n’ai pas entrepris l’histoire dans cet ouvrage. •

La seconde espèce de déplacements des os, que j’aî indiquée ; comme consécutive aux mouvements forcés, et que j’appellerai i déplacements temporaires, est d’une grande importance dans ; l’étude des entorses.^jn exemple fera connaître ce que j’entends dire en parlant de ces déplacements, et en fera comprendre les conséquences. Si, sur le cadavre d’un adulte bien constitué, étend violemment l’avant-bras sur le bras, on sera frappjirs la difformité qui se produira sous l’influence de ce mouve forcé. La face antérieure de l’extrémité inférieure ae rus fera saillie eri avant, tandis qu’un angle rentrant tout-; i , anormal se rèncqntrerAJîu-aï’rière. du coude. ___jwi^-(KrdTe'^i[ n’y ait alors changement de rapports entre les • surfaces articulaires (l’examen extérieur suffît pour le constater), et cependant si la violence n’est pas poussée assez loin pour briser les os, ou pour rompre d’une manière presque complète tous leurs moyens.’ d’union, on verra toute difformité cesser dès que l’avant-bras ne sera plus entraîné dans un mouvement forcé. A la dissection on trouvera des déchirures des ligaments et des muscles^ des arrachements de parcelles osseuses qui attesteront l’action de la violence extérieure et le déplacement momentané des surfaces articulaire's. Le môme phénomène s’ob-, serve dans toutes lès articulations, et le fait de l’interposition des parties molles entre les surfaces articulaires, fréquent .dans les luxations permanentes, se rencontre aussi quelquefois dans ces cas. En rapprochant cette dernière circonstance de ce que j’ai dit du déplacement des tendons, on y trouvera une raison anatomique de plus pour comprendre la possibilité des succès obtenus par les mouvements imprimés aux jointures après les entorses, et l’on partagera mon opinion: sur Futilité de cette pratique dont j’exposerai ailleurs Fhistoire et les procédés.

Les déplacements temporaires des os, /d^ém entrés par l’expé- I rimentation peuvent être facilement e:^pîiqués ; les ligaments

DE l’eNTODSE.

elles œiiscles distendus n’étant pas tous soumis à un effort égal, l ne résistent pas tous avec une égale puissance. ^Quelques-uns ; sont rompus ou arrachés; mais les autres résistent, et si la violence extérieure cesse d’agir, les surfaces articulaires qui ne se sont abandonnées qu’en un point, par une sorte de déduction angulaire, reprennent immédiatement leurs rapports b^ituels.^ En résumé, à part quelques exceptions, et à part les cas de fractures, on peut dire d’une manière générale que les parties molles qui avoisinent les articulations ne sont lésées dans les mouvements forcés que par suite du déplacement des os, et tous les symptômes qui, sur le vivant,^ attestent la déchirure des tissus dans l’entorse, témoignent ainsi de la production de ces luxations temporaires.

Des fractures des os, consécutives aux mouvements forcés imprimés aux articulations. — Si les fractures des maliéoleS et de l’extrémité inférieure du radius, consécutives aux mouvements forcés du pied et de la jnain, sont parfaitement connues on ignore que des mouvements analogues imprimés au genou, au coude, à l’épaule et à la hanche, déterminent également des fractures multipliées du corps des os ou de leurs extrémités articulaires. Les expériences cadavériques que nous avon% faites sur la plupart des articulations, nous ont permis de constater la possibilité de ces désordres. Les détails qu’on trouvera dans les chapitres spéciaux indiqueront, pour chaque articulation, les conditions particulières de la production de ces fractures qui résultent de la fixité que conserve une partie de l’os, tandis que l’autre est entraînée dans un mouvement forcé. Les ligaments, les muscles et l’emboîtement des surfaces articulaires opposant, dans quelques circonstances, une résistance considérable, les os se brisent au lieu de se déplacer .

A propos de l’étude des effets physiques des mouvements forcés sur les ligaments et les muscles, ]’ai déjà signalé l’arrachement des parcelles osseuses, opéré par ces tissus au niveau de leurs insertions. Des apophyses, des extrémités d’os peuvent être fracturées par le même mécanisme. Ainsi, les malléoles, les apophyses styloïdes du radius et du cubitus, l’épichondyle et l’épitrochlée, les apophyses épineuses des vertèbres^ etc., Tome 1. 14 >

sont fréquemment arrachées par la traction des muscles et des ligaments. Cependant il ne peut y ayoir dans un mouvement forcé distension et déchirure qu’autant qu’il existe un point d’appui sur lequel s’opère une sorte de mouvement de bascule de l’extrémité articulaire. C’est souvent dans l’intérieur de la jointure elle-même que se trouve ce point d’appui; dès-lors un côté de l’articulation est soumis à une pression très-forte, tandis que l’autre est violemment distendue , et il en résulte un écrasement de la partie comprimée.

Les sujets jeunes, de constitution scrofuleuse, et les vieillards, offrent le plus souvent cet ensemble de lésions qui atteint spécialement les articulations ginglymoïdales soumises à un effort violent d’inflexion latérale , dans une direction qui ne permet pas de mouvement naturel. Si, par exemple, dans une expérience cadavérique, on porte la jambe dans Une ^duction forcée, la cuisse étant maintenue fixe , les désordres qui se produiront alors dans le genou seront caractérisés par des déchirures et des arrachements divers au côté externe de l’articulation , et souvent aussi par l’écrasement de l’extrémité supérieure du tibia à son côté interne. Quand, à la suite d’une entorse violente , la malléole est brisée du côté où le pied a été incliné, c’est la pression des os du tarse sur les extrémités inférieures du tibia ou du péroné, qui est la cause de cette fracture. Les mouvements forcés imprimés au rachis donnent aussi fréquemment lieu à cette lésion, et la flexion forcée, en avant surtout, est presque toujours suivie de l’écrasement du corps d’une ou de plusieurs vertèbres.

Les mouvements de rotation forcée imprimés aux membres, occasionnent en général des fractures de la partie moyenne des os longs. Ainsi, lorsque l’on porte la pointe du pied d’un ca^ davre, dans une adduction ou une abduction forcée, d’où résulte la torsion de la jambe, on produit presque inévitablement la fracture du tibia et du péroné. Les solutions de continuité dues à cette cause spéciale sont remarquables par l’obliquité excessive des fragments.

Dans les mouvements forcés du bras et de l’épaule , il arrive parfois que l’omoplate soit fracturée, suivant un mécanisme

DE l’entorse.

particulier dont les conditions ne se rencontrent pas dans les autres régions du squelette. Si , le bras élevé à angle droit sur le plan latéral du tronc , est porté violemment en arrière , l’on pourra observer la fracture du bord Vertébral de l’omoplate^ par suite de la pression de ce bord ^ contre les côtes et contre le ra^ cbis. Si l’on fait décrire au bras placé le long du tronc un arc de cercle^ de bas en haut et d’avant ên arrière , on fracturera presque inévitablement le scapulum au-dessous de l’épine. On comprend comment, dans le mouvement forcé, l’omoplate, em traînée par l’humérus, tend à basculer en avant et à se déta^ cher de la poitrine par son extrémité inférieure. Il arrive alors que les muscles, retenant eétte partie inférieure contre le tronc, elle ne peut Suivre lé mouvement imprimé à la partie supé^ rieure, et l’os est brisé dans le point indiqué.

Les fractures produites par des. mouvements forcés j ne pré^ sentent pas le même caractère chez tous les sujets. Sur les adultes de bonne constitution, elles sont comparativement beam coup plus rares que sur les individus qui offrent d’autres com ditions organiques. Chez les premiers , c’est la partie moyenne des os longs qui est ordinairement le siège des fractures ; jamais on n’y observe l’écrasement des extrémitéc articulaires» J’âi rarement constaté sur les enfants le décollement des épipbyses. La solution de continuité a lieu ordinairement sur le corps de Los, immédiatement au-delà dm cartilage épipbysairé. Dans ces cas , les fragments ne s’abandonnent pas d’une manière complète ; ils sont en quelque sorte engrenés entre eux par une foule d’aspérités , et toujours retenus par des portions de périoste demeurées intactes. Quelquefois même , il faut inci-^ ser cette membrane pour reconnaître chez les jeunes sujets dés fractures incomplètes des extrémités osseuses , fractures qui ne se décèlent à l’extérieur que par une déformation peu apparente de l’os» TJ écrasement , ainsi que je l’ai dit, est très^fréquent sur les os des enfants scrofuleux et rachitiques. Les adultes de mauvaise constitution , ceux qui sont morts de maladies longues , offrent aussi une très-grande fragilité des os ; leurs extrémités articulaires cèdent facilement à l’action de toutes les causes que j’ai énumérées. Les vieillards sont, de tous les sujets, ceux qui.

dans nos expériences , ont présenté le plus fréquemment des fractures des extrémités des os à la suite des mouvements forcés articulaires. Leur tissu osseux , infiltré de graisse , est d’une friabilité telle , qu’il se brise en plusieurs fragments au moindre effort de traction ou de pression.

Examen des conditions individuelles et des circonstances extér rieures qui peuvent modifier la nature des effets physiques produits par les mouvements forcés. — Les considérations que je viens de présenter sur la fréquence relative des fractures consécutives aux mouvements forcés , suivant l’âge et la constitution des individus , me conduisent à examiner d’une manière générale l’influence que ces conditions exercent sur la nature et sur la gravité de tous les désordres qui peuvent être la conséquence d’une même violence extérieure. En comparant les résultats obtenus sur les différents sujets, à l’occasion d’un mouvement forcé semblable et de même étendue , , on^ trouve qu’il présente, sur les enfants , une innocuité incontestablement plus grande que sur les adultes et sur les vieillards. La mobilité normale des articulations a j chez les premiers , une étendue bien plus considérable que chez les autres. -Tous leurs tissus ont une élasticité et une souplesse qui leur fait éluder bien souvent l’action des efforts qui tendent à les distendre ou à les contondre. De tous les désordres qui peuvent suivre les mouvements forcés, les fractures et l’écrasement des extrémités osseuses sont ceux qui se produisent le plus fréquemment chez les enfants. Les luxations et le déplacement incomplet des ôs y sont fort rares , l’arrachement des ligaments et les déchirures musculaires s’y observent bien moins que sûr les autres sujets.

Sur les adultes bien constitués , la déchirure*des muscles , là déchirure et l’arrachement des ligaments , le déplacement temporaire ou permanent des extrémités articulaires , la fracture oblique de la diaphyse des os , tels sont les effets immédiats des mouvements forcés*

Sur les vieillards et sur les individus à système osseux trèsfriable , se rencontrent les désordres les plus nombreux, les plus étendus et les plus complets. Les muscles sont déchirés en grand nombre , les ligaments sont rompus ou arrachent des

BE l’extorse. 213

portions volumineuses des os , les extrémités articulaires sont fracturées ou broyées en plusieurs fragments.

Les différences dans te mode d’action de la violence imprimée aux articulations paraissent aussi , indépendamment des conditions individuelles et de l’étendue du mouvement forcé , modifier la nature des résultats produits. Ainsi, un mouvement brusque et rapide occasionne des fractures plutôt que des luxations , tandis qu’une impulsion moins soudaine amène la déchirure des moyens d’union des surfaces articulaires èt produit leur déplacement. Si l’effort , tout en imprimant aux jointures un mouvement faux ou forcé de flexion angulaire , agit de manière à presser l’une contre l’autre les surfaces articulaires (comme cela a lieu dans une cbute sur tes pieds surpris en état d’adduction ou d’abduction) ; alors surtout s’observent les fractures par pression réciproque des os ou par écrasement.

Cette différence dans le mode d’action du mouvement forcé est bien loin cependant d’exercer, sur la nature des résultats observés , une influëncè aussi marquée et aussi importante qu« celle qui dépend de l’âge et de la constitution des sujets. L’expérience clinique elle-même permet de constater combien les conséquences d’un même accident sont différentes suivant les individus, et, poun l’entorse, par exemple , l’on sait que sur les sujets scrofuleux et sur les vieillards , elle offre bien plus de gravité que sur les sujets jeunes et sur les adultes bien constitués. L’examen anatomique des lésions diverses produites snr les uns et les autres , par la même violence extérieure , nous permet d’apprécier à quoi tient la différence des résultats. Nous voyons, en effet,, que sur les individus âgés et mal constij| la gravité plus grande des entorses ne résulte pas seulerf défaut d’une réaction francbement réparatrice, mais q^ souvent aussi d’une affection physiquement plus graveT produite par la même cause et dans les mêmes circbl sur les sujets sains et vigoureux.

Épanchements de sang. — ; Les épanchements de sang en dedans ou en dehors des articulations s’observent fréquemment à la suite des entorses. Ils sont un effet nécessaire de la rupture des vaisseaux sanguins. Leur fréquence sur le vivant confirme

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i les résultats que nous ont donnés les expériences cadavériques, I et montrent que les ruptures du tissu cellulaire, des synoviales ; et des ligaments, à la suite des mouvements forcés, sont beaucoup plus communes qu’on ne le pense généralement.

Anatomie pathologique des lésions vitales consécutives aux mouvements forcés.

Les inflammations consécutives aux entorses se développent en général avec rapidité j elles offrent des variétés nombreuses. Je pense que dans les cas les moins graves, c’est surtout la membrane synoviale qui est le siège de l’injection sanguine et ; des sécrétions consécutives à l’inflammation. Dans les cas plus graves, tous les tissus doivent être simultanément affectés/l’on ne peut appuyer ces opinions sur des autopsies ; mais les phénomènes observés pendant la vie ne me paraissent laisser aucun doute à cet égard. L’inflammation se développe avec une rapidité qui ne peut appartenir qu’à des tissus très-vasculaires , comme le sont les membranes synoviales et le tissu cellulaire lâche qui les entoure; elle s’accompagne souvent d’hydartbrose qui atteste la lésion des synoviales."^ Les douleurs vives qui accompagnent le moindre mouvement et le moindre contact, ainsi que le ; gonflement général gui se fait sentir jusqu’au-dessous de la peau dans les entorses graves, indiquent que toutes les parties molles sont le siège d’une réaction inflammatoire plus ou moins intense. On comprend, d’ailleurs, que lorsqu’il y a déchirure des synoviales, des ligaments, des gaines tendineuses, du tissu cellulaire et^des muscles , chacun des organes déchirés doit être atteint y d’inflammation. Dans ces cas, les ligaments eux-mêmes peuvent ^ participé à l’inflammation ; mais ce serait une erreur de croire ' qu’ils sont le siège principal des congestions sanguines et des \ sécrétioïis inflammatoires.

Sr"fdn cherche à déterminer quelles sont les lésions anatomiques des arthrites aiguës suites d’entorses, d’après ce que l’on observe dans les inflammations articulaires de cause interne , on peut présumer qu’il en est, l“avêc simple congestion de sang; 2“ avec congestion de sang et sécrétion de sérosité ; 3® avec con-

BB l’entobse. 21 s

gestion de sang, sécrétion de sérosité et sécrétion de fausses membranes. Ce n’est que dans des cas très-rares et toujours après un temps plus ou moins long , qu’il peut y avoir production de pus. Toutes ces variétés , que je ne fais qu’indiquer ici, seront décrites avec détail à l’article consacré à l’arthrite aiguë de cause interne.

Cependant, les inflammations aiguës peuvent devenir chro* niques ; les lésions qu’on observe alors sont extrêmement variées , car il n’est pas une des maladies chroniques des articulations qui , suivant la prédisposition des malades , ne puisse se développer à la suite des entorses.

Le cas le plus obscur et peut-être le plus fréquent est celui où le mal n’est pas appréciable à l’extérieur. Les lésions légères qui existent alors n’entraînant point la mort ou ne nécessitant jamais d’amputation , ne pourraient être étudiées anatomiquement que si les malades venaient à périr par des causes accidentelles. Ces cas se sont présentés sans doute assez souvent, mais je ne sache pas que les observateurs en aient profité. Il est probable que lorsqu’à la suite d’entorses, les douleurs et la gêne des mouvements persistent sans être cependant entretenus par des désordres physiques , les synoviales sont rouges , les franges qu’elles offrent à leur surface libre sont parcourues par des vaisseaux plus ou moins injectés. Peut-être aussi existet-il, dans leur intérieur , des fausses membranes et de la sérosité en trop petite quantité pour se manifester au-deLors. Je pense qu’il en est ainsi , car ce sont ces lésions qu’on observe dans les inflammations chroniques de cause interne, et que l’on a rencontrées dans le cas suivant :

Observation. — Un vieillard de 80 ans fit une cliute d’un lieu élevé.; il vint à l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans le mois d’août 184:2, pour spi^' traiter de deux entorses violentes, Tune au poignet et l’autre au pijylÆ côté droit ; il y avait une inflammation très-vive à ces deux artieumions. L’inflammation aiguë passa à l’état cbrônique ; le malade mourut quatre mois après l’accident .

A l’autopsie du poignet, on trouva les tendons fléchisseurs adhérents par une lame celluleuse d’un centimètre de long à la partie de leur gaîne qui est en rapport avec les os. Les cartilages de l’articulation étaient parfaitement intacts, la synoviale était rouge, veloutée dans toutes lès

parties où elle n'était pas intimement adhérente aux t issus fibreux. Elle ne contenait pas de sérosité, et l’on ne pouvait apercevoir aucune trace de fausse membrane. Les ligaments paraissaient un peu épaissis, mais ils avaient conservé leur teinte naturelle. Le radius était fracturé à son extrémité inférieure, en avant, à un centimètre au-dessus de rarliculation ,* en arrière, à deux centimètres. Le fragment inférieur faisait un peu de saillie en arrière. Le fragment supérieur éuit légèrement porté en avant, de manière à faire disparaître Icr concavité normale de la face antérieure de Vos.

Après avoir scié l’extrémité des deux radius pour comparer Vos sain avec Vos malade, on trouva que ce dernier était plus rouge, que ses celjules étaient moins spacieuses et que leurs parois étaient plus épaissies. Du côté opposé, les os étaient remplis de graisse, et leur tissu celluleux s’écrasait sous la pression du doigt.

Au pied, on trouva les traces d’un écrasement du calcanéum., qui avait été déjeté en dehors ; la concavité du pied était détruite, et le tissu du calcanéum, comme celui du radius fracturé, était plus rouge et plus dense que celui du côté opposé, lequel était infiltré dè matière grasse. La synoviale et les ligaments de l’articulation du pied offraient des altérations semblables à celles de l’articulation du poignet. Entre l’astragale et le calcanéum existait une fausse membrane rouge interposée entre les deux cartilages.

S’il est des cas où les maladies chroniques des articulations consécutives â des entorses ne se traduisent au-dehors par aucune altération apparente, il en est où le& articulations sont tuméfiées, indurées, plus chaudes que dans l’état normal, et où elles présentent les symptômes que nous décrirons plus tard sous le nom ^ inflammation chronique. Bien que l’on n’ait pas publié l’observation de malades , dont les articulations aient été disséquées dans cet état, l’on peut sans doute se faire' une idée juste des changements qu’elles éprouvent, en considérant ce qui se passe dans les articulations à la suite des luxations non rMuites.’^n nous guidant sur de nombreuses observations rejettes dans ces cas, je crois pouvoir établir par analogie que îes lésions suivantes se produisent à la suite des entorses.

Les synoviales sont rouges et parsemées de petites végétations vasculaires. Le tissu cellulaire sous-jàcent, surtout dans les parties où il est lâche , est pénétré de vaisseaux quand le mal est récent ; quand celui-ci est ancien, il est converti en tissu fibreux ou en tissu lardacé. L’articulation n’est pas en général

BE l’entorse. 217

le siège d’une hydartîirose, mais si elle a été maintenue long-“" temps immobile, l’on y trouye souvent de la sérosité sanguinolente et des couches de fausses membranes plus ou moins avancées dans leur organisation. Les cartilages sont ordinairement ulcérés dans une étendue assez considérable, ils sont quelquefois rouges et tuméfiés.

Les gaines synoviales des tendons offrent la trace d’adhérences plus ou moins solides, suivant l’ancienneté du mal^ avec les tendons qui les parcourent.^ ers le début , ces adhérences sont pseudo-membraneuses ; un peu plus tard, ce sont des adhérences fibreuses.

La formation accidentelle de tissu fibreux ou de tissu lardacé est en quelque sorte le caractère distinctif des inflamma- ' tions chroniques par cause externe , chez les hommes bien ? constitués Æ’oimrouye de ces productions à la surface des os/ et dans les lieux où ceux-ci ont été privés de cartilages ; on en trouve dans tous les tissus extérieurs à l’articulation , et spécialement dans tout le tisSu cellulaire sous-aponévro tique. Les adhérences qui résultent de toutes ces formations nouvelles, ren- . dent les mouvement^ très-difficiles.

Si la forme d’inflammation chronique que l’on observe le plus fréquemment à la suite de violences extérieures est celle où il y a injection des synoviales, et, comme dans les derniers cas dont nous venons de parler , sécrétion^ et organisation de la lymphe plastique, il arrive quelquefois cependant que l’on rencontre des fongosités et des collections purulentes dans des jointures qui ont été soumises à des chocs ou à des mouvements forcés. Ce résultat ne s’observe guère que chez des malades dont la constitution , plus ou moins altérée , offre une prédisposition scrofuleuse ou purulente. A.ux articles fongosités et abcès des articulations , traiterai de l’anatomie pathologique de ces altérations.

Quelles que soient les variétés que présentent sous le rapport anatomique les inflammations chroniques des synoviales consécutives aux entorses, elles entraînent toujours un amaigrissement plus ou moins marqué des parties qu’elles entourent. En général , cet amaigrissement ne va que jusqu’à l’ar-

ticulatiott la plus voisine. Ainsi , c’est la jambe seule qui maigrit dans une maladie du pied. Mais quelquefois l’atrophie s’étend beaucoup plus loin, et un membre tout entier diminue de force et de volume , bien qu’une seule de ces articulations soit enflammée chroniquement. Dans ces cas , les muscles sont moins colorés et perdent une portion de leurs fibres musculaires proprement dites. ^

Symptômes.

Aussitôt après qu’un mouvement forcé a été imprimé à une articulation, une souffrance vive s’y fait sentir ^^t les mouvements y deviennent plus^ou moins difficiles et^ouloureux. C’est à tort que l’on supposerait avec Bicbat et tous les auteurs ; qui l’ont suivi , que les ligaments sont le sié^^spécial de ces ; douleurs. Les ligaments ne peuvent être distendus sans que les nerfs qui rampent à leur surface, sans que la synoviale qui en tapisse, la partie interne , ne soient tiraillés eux-mêmes. La véritable cause des douleurs est , comme M. Magendie l’a démontré , la distension de ces nerfs et sans doute celle de la ; synoviale. Ce serait aussi une grave erreur que d’attribuer les : souffrances qui succèdent à une entorse seulement aux tiraillements des parties qui entourent une articulation ; il faut tenir , compte des déchiruresr^ue les expériences cadavériques et que les ecchymoses , si fréquentes durant la vie , démontrent dans tous les cas où les os ont été violemment éloignés de leurs rapports naturels. Remarquez aussi que , tandis que les parties molles placées sur l’un des côtés d’une articulation sont distendues ou déchirées , celles du côté opposé sont rapprochées et souvent soumises à une compression douloureuse. C’est ce que l’on voit surtout à l’articulation tibio-tarsienne , où la pression exercée sur le côté vers lequel le pied est entraîné., suffit pour produire une fracture de la malléole-

La difficulté plus ou moins grande des mouvements qui coexiste avec les douleurs donènous venons d’expliquer les causes diverses, est en rapport avec la gravité des lésions physiques qu’ont produites les mouw^nts forcés.

DE l’entorse. 219

On n’observe point i' ecchymoses , s’il y a eu simple distension ; mais si des vaisseaux ont été déchirés , ces ecchymoses se manifestent à l’extérieur, après un temps plus ou moins long.

Il est rare de les apercevoir dans les deux premiers jours quisuivent l’entorse ; elles se dissipent ordinairement au bout de dix à vingt jour», /en passant par diverses colorations succès-/ sives et décroissantes, depuis le brun violacé jusqu’au jaune, et jusqu’à la teinte normale de la peau. Il est excessivement rare que les ruptures suites d’entorse donnent lieu à des épanchements sanguins considérables, et jamais l’on n’a besoin de donner issue au liquide épanché.

V arthrite aiguë se développe dès les premières heures qui suivent les mouvements forcés imprimés aux articulations, i Une fois développée , elle offre tous les caractères communs ; aux inflammations : douleur , chaleur , gonflement et rougeur , lorsque la congestion arrive jusqu’à la peauf On y trouve aussi"^ toutes les variétés de symptômes dépendantes des divers produits de sécrétion que j’ai sigillés , en traitant de l’anatomie pathologique..^Qus tous ces rapports, les arthrites traumatiques étant semblables àux'urthrites de cause interne , je me borne à renvoyer à là4escriptio% de cette dernière.

Les symptômes des iéflammations chroniques consécutives à des mouvements-'foreés, varient suivant la nature des lésions articulaires et suivant les tissus qui sont spécialement affectés ; mais, dans tous les cas, ces signes étant les mêmes que ceux qu’on observe dans les arthrites chroniques de cause interne , j’en renvoie l’exposition à l’article consacré à cette dernière maladie.. Je me contenterai d’indiquer, en terminant, sur quels points Von doit fixer son attention pour établir le diagnostic.

Appelé auprès d’un malade dont une articulation a été forcée, l’on doit rechercher avant tout s’il existe ou non des lésions physiques et quelles sont ces lésions. La science donne desmoyens précis pour reconnaître s’il y a fracture ou luxation complète ; mais il est d’autres lésions dont la possibilité nous a été démontrée par les expériences cadavériques et qu’il est bien difficile de diagnostiquer. Gomment reconnaître les arrachements de parcelles osseuses par des ligaments trop

résistants pour se rompre ? Comment reconnaître les (îécMrures des capsules fibreuses et synoviales, celles des gaines tendineuses^ les hernies des tendons et les ruptures musculai* •res ? Il n’existe aucun moyen précis de constater ces états si divers ; cependant , lorsqu’autour d’une articulation violemment distendue , l’on trouve des traces d’un "épanchement de sang plus ou moins considérable , l’on ne peut douter qu’il n’y ait eu déchirure , et si l’on manque de signes précis pour dire quels sont les tissus qui ont été déchirés , on peut présumer quels ils sont avec une certaine probabilité. Pour cela , il faut savoir quel est le mouvement forcé qui a été imprimé à l’articulation, et bien connaître les résultats que ce genre de mouvement produit sur le cadavre.

J’ai vu des cas où à la suite d’entorse des pieds , des ecchymoses , avec vives douleurs , se manifestaient le second ou le troisième jour à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la jambe, sur le trajet du péronier ou du jambier antérieur. A la suite des entorses du poignet, j’ai vu les mômes ecchymoses sur la partie moyenne et antérieure de l’ayant-bras. M’appuyant sur les résultats de l’expérim^tation , ÿ’iii présumé qu’il y avait eu alors déchirure des mfecles â leur union avec les tendons ; mais , je dois le dire , c^ n’est là> qu’une simple j>résomption , elle n’a jpas été vérifiée paî4:’«utopsie.

Enfin , parmi ces problèmes obscurs de diagnostic que soulève l’éxamen des effets physiques produits par une entorse, il en est qui peuvent être résolus par les effets du traitement. L’expérience cadavérique nous montre, par exemple, qu’à la suite de certains mouvements forcés de la jambe, les cartilages inter-articulaires du genou peuvent se déplacer et s’interposer entre les surfaces osseuses. Ces mêmes expériences nous font voir qu’ihfaut , pour remettre les parties en place, faire exécuter à la jambe des mouvements de flexion. Et bien, si l’on trouve un.malade qui, à la suite d’une entorse, éprouve dans le genou de vives douleurs et ne puisse marcher , qu’aussitôt après la flexion de la jambe les douleurs cessent, qùe les mouvements spontanés s’exécutent avec facilité, comme j’en ai vu un exemple , on devra présumer qu’il existait une luxation des fibro-

BE l’entoese. 221

cartilages , et que cette luxation a été réduite par le procédé mis en usage.

Après avoir porté son diagnostic sur les lésions physiques des articulations qui ont été le siège d’entorse , il faut déterminer , dans le cas où s’est développée une inflammation consécutive 5 quels sont les tissus enflammés , quel est le genre de, lésion dont ils sont le siège; mais^ je l’ai déjà dit, je préfère renvoyer l’examen de ce qui a rapport à l’inflammation des jointures à l’article arthrite de cause interne.

Conséquences et pronostic.

Les conséquences de l’arthrite aiguë consécutive à l’entorse varient suivant la gravité des lésions qui lui ont donné naissance, suivant le mode de traitement employé, suivant la constitution des malades.

Quand il y a eu arrachement des éminences osseuses qui avoisinent les jointures , quand il y a eu déchirure des muscles, des pînes tendineuses , des ligaments et des synoviales , l’inflammation esjt bien plus qntensej et ses conséquences sont bien plus graves que, lorsque les lésions sont moins nombreuses.

Ce mode de traiteypent exerce aussi une influence trèsmarquée sur la marche et sur les conséquences de l’inflammation. Il faut avoir traité, comme on le fait généralement, un grand nombre d’entorses par les cataplasm'es émollients et par les sangsues ; il faut avoir ensuite employé les réperçussifs et le froid continu , pour demeurer convaincu qu’avec un mauvais traitement, la durée et la gravité du mal sont considérablement augmentées ; tandis qu’avec un traitement convenable, la guérison est prompte, et les suites sont le plus souvent d’une extrême simplicité.

Les mauvaises positions , dont nous avons cherché , dans un autre chapitre , à apprécier toute l’importance , peuvent contribuer beaucoup à entretenir les inflammations chroniques consécutives aux entorses.

Il en est de même de l’immobilité trop longtemps prolongée des articulations. Nous avons prouvé dans un autré article que

cette immobilité suffisait à elle seule pour produire les altérations les plus graves ; on ne doit pas s’étonner que lorsque cette cause agit sur une articulation déjà altérée , elle y entretienne des douleurs et des lésions qu’un traitement convenable eût fait disparaître.

L’excès de mouvement et la fatigue ne sont pas moins dangereux, et tandis que l’immobilité trop prolongée prédispose surtout aux absorptions de cartilages et aux infiltrations de sang liquide , l’exercice trop actif expose à des congestions sanguines , à de véritables fluxions inflammatoires. Il en est de même de la plupart des excitants , tels que les douches salines sulfureuses prématurément employées , et en général de toutes les causes qui. portent activement le sang vers les parties malades. ’

A ces causes locales qui contribuent si puissamment à aggraver les suites des entorses^ il faut ajouter l’influence qu’exercent sur ces maladies les prédispositions individuelles.

. Si elle atteint un sujet affecté d’un rhumatisme chronique , l’arthrite traumatique qui , chez un homme sans maladie antérieure, aurait pu se terminer promptement et sans accident , est suivie d’inflammation chronique très-douloureuse et trèsdifficile à déraciner. Si l’entorse s’est produite chez un scrofuleux, elle peut amener une tumeur fongueuse, suivie ou non de suppuration , et chez un homme affecté de diathèse purulente, on doit toujours Craindre la formation d’abcès au dedans et au dehors de la jointure.

J’ai dit ailleurs (1) que le même mouvement forcé ne produisait pas sur tous les individus les mêmes désordres physiques ; ainsi , indépendamment de ce qui résulte de la différence du mode de réaction , Suivant les diverses' conditions d’âge et de constitution , la variété des lésions explique d’une manière toute physique pourquoi les suites des entorses ne sont pas les mêmes dans les cas qui paraissent d’abord tout-à-fait semblables.

(1) Page 212.

DE l’entorse.

Traitement de Ventouse.

Le traitement de l’entorse doit être examiné : 1® au moment de l’accident, ou lorsqu’il date de deux ou trois jours au plus ; 2® lorsque l’inflammation consécutive est franchement développée ; 3° lorsque la maladie est passée à l’état chronique.

Dans le traitement des entorses récentes^ l’on doit s’occuper avant tout de remédier aux lésions physiques qui peuvent les accompagner, réduire, par exemple, les fractures des extrémités osseuses qui peuvent coexister atec elles et employer les appareils que nécessitent ces fractures. Lorsqu’on a satisfait à cette indication, ou lorsqu’elle ne se présente point à remplir,, le premier soin dont on doit se préoccuper est celui de prévenir l’inflammation aiguë qui est d’autant “^plus à craindre , et doit être d’autant plus intense que les lésions physiques sont plus graves. ;

Ge qui distingue l’inflammation traumatique des articulations de l’arthrite aiguë de cause interne, c’est la possibilité de la prévenir ou de la faire avorter à l’aide d’un traitement répercussif par les substances réfrigérantes. Celles que l’on emploie de préférence sont les bains locaux dans de l’eau froide, les cataplasmes préparés avec la pulpe de plantes fraîches , les compresses trempées dans des liquides froids , ^t enfin les irrigations continues d’eau froide. '

Bains locaux dans Veau froide. -— G’est un conseil donné par un grand nombre d’auteurs , et généralement mis en usage dans la pratique ordinaire, que l’emploi du bain local froid aussitôt après qu’une articulation a éprouvé une distension violente. Boyer (1) indique ce moyen comme le premier de ceux qu’on doit mettre en usage à la suite des entorses. Cependant il est négligé dans les hôpitaux, et pour moi je n’en ai fait usage que depuis que j’ai eu connaissance des résultats remarquables qu’en a obtenus M. Poulain, et qu’il a consignés depuis avec tous les détails convenables , dans le Journal de Médecine

(1) Traite des maladies chirurgicales, Il,

de Lyon , année 1842. L’utilité très-grande de ce moyen m’engage à le faire connaître aYCc détail.

Lorsque l’on emploie le bain de pieds froid , il faut se servir d’eau de source récemment puisée. L’eau doit s’élever jusqu’au dessus des malléoles, et l’on doit la renouveler à mesure qu’elle s’écbauSe. Suivant M. Poulain, cette eau , ainsi renouvelée pendant tout le temps de l’immersion, est presque aussi efficace que l’eau glacée.

Le bain froid doit être pris aussitôt que possible après l’accident, il doit être prolongé au moins pendant deux heures, et il est même bon d’y laisser les malades une demi-journée ou même une journée entière. Règle générale, ils- doivent y séjourner jusqu’à ce qu’il y ait un refroidissement complet. L’accroissement de la douleur pendant la première heure de l’immersion dans l’eau froide, est un phénomène presque constant. Après la première heure, l’immersion devient plus supportable, et les malades sentent eux-mêmes le besoin de la prolonger.

Lorsque le bain a été pris pendant un temps suffisamment long, l’articulation malade est froide ; elle n’offre aucune tension douloureuse; on peut la toucher sans provoquer de souffrances ; tandis qu’auparavant le moindre contact était souvent intolérable. ,

Combien de temps après l’accident le bain.de pied froid est-il encore utile? M. Poulain dit qu’on peut y recourir 3, 4, Ô,*6 et même 12 heures après, mais que le succès est alors moins certain et la guérison plus longue. Je pense comme lui qu’on peut l’employer avec avantage , même un jour après la distension violente d’une articulation. Dans les hôpitaux où les malades n’entrent ordinairement qu’un temps plus ou moins long après qu’ils se sont foulés une articulation , et où la visite ne suit pas toujours immédiatement l’entrée , l’emploi du traitement est toujours-plus ou moins retardé. Cependant, mis en usage dans les 48 premières heures , il m’a. paru constamment utile ; je n’ai pas hésité à y recourir pendant ce temps , et je n’ai jamais eu lieu de me repentir de cette conduite.

Les faits cités par M . Poulain donnent lieu à des conclusions tout-à-fait favorables à l’emploi des bains de pieds d’eau froide.

DE l’entorse^

Sur les 90 malades qu’il a traités par cette méthode , 23 ont été guéris en six jours ; 22 , en onze ou douze jours ; 10 , en huit jours; 28^, du dixième au quinzième jour; 4, du vingtième au vingt-cinquième jour ; 3 seulement au bout d’un mois. Aucun de ces malades n’a été estropié ; 7 se sont ressentis de leur accident pendant plusieurs mois , mais cela ne les a pas empêchés de vaquer à leuîS affaires et de guérir complète- • ment. . :

Pour moi, depuis deux ans que je fais usage du bain froid dans les entorses du pied et du poigtiet, j’ai été très-satisfait des résultats obtenus ; j’ai vu constamment la tension inflammatoire et la douleur disparaître promptement après son administration, et il m’a paru évident que le temps qu’ont mis les malades à guérir a été beaucoup moins long que si l’on eût employé de prime abord, comme on a coutume de le faire, les sangsues et les cataplasmes émollients. Ces effets sont du reste si é^dents dans le cas où l’on emploie le bain de pieds froid, aussitôt après l’accident , que M. Larrey lui-même , qui craint le développement de la gangrène,, si le froid est appliqué quelques heures après l’entorse , conviênt que ce froid est très-utile , si son emploi suit immédiatement l’action d’une violence extérieure.

Lorsqu’il existe une fracture des malléoles, du péroné , coïncidant avec l’entorse , peut-on également recourir aux bains de pieds? Je pense que oui ; je l’ai fait plusieurs fois , et jamais , avant d’employer ce moyen , je n’avais vu des entorses avec fracture des malléoles , être suivies d’une guérison aussi prompte.

Deux malades que j’ai sOùs les yeux en ce moment ont pu faire quelques pas sans douleur , Tun seize jours , et l’autre vingt jours après leur accident; le. premier avait une fracture de la malléole externe, le second ûne fracture du péroné , immédjatement au bas de l’espace inter-osseux.

En résumé , les résultats produits par les bains de pieds d’eau froide sont très-satisfaisants, et doivent faire admettre cette méthode de traitement dans la pratique générale toutes les fois que cela est possible, comme pour le pied et la main.