Tome 1. S

dans le traitement de l’accès de goutte aiguë. Sans doute, si cette méthode a eu des résultats nuisibles , ainsi que l’ont avancé quelques auteurs^ et entre autres Scudamore, il faut l’attribuer à ce qu’elle a été mise en pratique suivant de mauvais procédés.

A l’intérieur, l’eau froide doit être employée de manière à calmer la fièvre et à exciter la transpiration. C’est ce que l’on obtient enlafaisant boire en petites quantités à la fois, un quart de verre, par exemple, et donnant cette quantité toutes les dix ou IS minutes. A l’extérieur, il faut éviter son effet répercussif, et dans ce but ne l’appliquer que momentanément, soit que l’on donne une douche en arrosoir, soit qu’on plonge dans un bain la partie malade, soit qu’on applique des compresses. On sait que lorsque ces dernières, imbibées d’eau froide, ont été fortement exprimées, et qu’après les avoir appliquées sur les parties malades, on les recouvre de linges secs, elles produisent une réfrigération momentanée et une excitation consécutive ; en les appliquant de la sorte dans un accès de goutte aigu très-intense, j’ai obtenu les résultats les plus satisfaisants.

Observation. — Accès de goutte aiguë-, traitement par les compresses froides appliquées sur les ariiculalions malades; résultat très-satisfaisanU — M. M..., célèbre mécanicien anglais, d’une forte constitution, né d’un père goutteux, commença à avoir des accès de goutte à l’âge de 36 ans ; depuis cette époque ces accès se renouvelèrent chaque année, et ils acquirent graduellement une intensité croissante. L’accès qu’il eut à l’âge de 41 ans dura deux mois et demi, pendant lesquels il fut dans l’impossibilité de se mouvoir dans son lit ; cinq articulations furent prises d’in-flammation goutteuse.

A l’âge de 42 ans, dans le mois d’octobre 1842, il eut un nouvel accès qui commença par les deux genoux ; le troisième jour, ses deux genoux étaient le siège d’une hydarthrose et d’une inflammation assez intense. Le malade faisait usage d’une potion purgative qui lui avait été conseillée par un médecin anglais, dans sa dernière maladie. Le cinquième jour, l’inflammation des deux genoux était plus intense, les articulations des deux orteils étaient prises ; le malade désirait toutefois continuer l’usage de la potion, dont il espérait une guérison prochaine. Quand il eut pris cette potion à cinq reprises différentes, le neuvième jour de sa maladie, sept articulations étaient prises de goutte, à savoir : les deux genoux, les deux gros orteils, les deux coudes et celle du doigt indicateur droit.

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L’hydarthrose des deux genoux était aussi considérable qu’on peut l’observer dans un état aigu ; le plus léger mouvement déterminait des douleurs intenses dans toutes les articulations malades ; le gonflement de ces articulations était accompagné d’une rougeur assez vive. Ces symptômes locaux s’accompagnaient d’une fièvre inflammatoire, d’une insomnie complète et de l’impossibilité d’exécuter les moindres mouvements avec les membres inférieurs.

Jé commençai le traitement le lundi, neuvième jour du mal ; j’appliquai des compresses froides sur les deux genoux et les deux orteils, et le jour même il y eut une diminution sensible dans les douleurs de ces articulations; le lendemain je constatai une 'diminution non moins grande dans la rougeur et le gonflement.

Le mardi, je fis les mêmes applications que la veille ; l’amélioration continuait.

Le mercredi, j’appliquai les compresses froides sur les articulations des genoux et des orteils, j’en mis une de plus sur le coude du côté gaucbe, qui était resté dans le même état de souffrance qu’avant le début du traitement.

Le jeudi, la douleur et le gonflement avaient disparu présqué entière^ ment dans les orteils ; ils continuèrent à diminuer dans le genou , et lé coudé sur lequel on avait fait des applications la veille, pouvait être touché sans que le malade ressentît de la douleur ; ayant les applications froides; le plus léger contact était insupportable.

Cependant les articulations du coude et du doigt indicateur droit n’avaient éprouvé aucune amélioration depuis le début du traitement, tandis que le mieux s’était manifesté dans toutes les autres jointures.

Le vendredij je pansai les deux orteils, les deux genoux et les deux coudes.

Le samedi; le toucher pouvait être supporté par le coude droit, ce qui était impossible la veille. J’étendis les applications à l’articulation du doigt indicateur, les douleurs y disparurent comme des autres jointures. Le dimanche, même traitement.

Le lundi, huit jours après le début du traitement, les douleurs avaient disparu et le mouvement était complètement rétabli dans les articulations du membre supérieur et dans celles des deux orteUs ; les mouvements s’exécutaient librement dans le genou du côté gauche, qui avait presque repris son volume naturel; le genou du côté droit était seulement un peu gonflé et douloureux.

Dans le cours de la deuxième semaine du traitement; troisième semaine delà maladie, je purgeai ce malade deux fois, et je fis quelques applica. lions froides de compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée sur les genoux ; le malade reprit le sommeil ainsi que l’appétit, et il put commencer à se lever. Quatre semaines après l’invasion de la maladie, il fut à même de reprendre ses occupations.

Jè dois dire que, lorsque j’ai commencé le traitement hydro-thérapeu-

tique, j’ai supprimé l’usage des excitants, tels que le thé et l’eau-devie, ainsi que la nourriture trop copieuse que prenait le malade; je lui ai donné seulement pour boisson de la tisane de chiendent nitrée; Ce changement était utile, sans doute, mais ce n’est pas à lui qu’on doit attribuer l’Ëmélioration, car, s’il en eût été la cause, le mieux se serait fait sentir sur toutes les jointures, tandis qu’il ne s’est produit que là où ont été faites des applications froides, et que les parties que j’avais négligé d’abord de panser avec lès compresses humides sont restées pendant plusieurs jours aussi gonflées et aussi souffrantes qu’avant le traitement, tant que je ne les ai pas soumises à des applications directes.

Les moyens que nous avons examinés jusqu’ici, et qui appartiennent à la classe des antiphlogistiques, conviennent surtout lorsque les symptômes de l’attaque de goutte s’accroissent en étendue et en intensité , quand la maladie a un caractère inflammatoire et que les sujets ne sont pas trop avancés en âge; mais lorsque l’inflammation des jointures est arrivée à la période stationnaire ou décroissante, sans doute les moyens dont nous avons parlé jusqu’à présent ne sauraient convenir, si j’en juge par l’analogie entre les attaques de rhumatisme aigu et celles de la goutte. C’est alors que conviennent, surtout à l’intérieur, les purgatifs et les sudorifiques, et à l’extérieur, les applications de substances légèrement excitantes, comme le cataplasme de Pradier, celui de mie de pain et d’eau-de-vie camphrée conseillé par Scudamore (voyez l’article arthrite aiguë).

Les moyens internes ne doivent point être considérés comme spécifiques dans le traitement de l’accès de goutte aiguë, ils ne sont propres qu’à remplir certaines indications déterminées. Si le malade est accablé pâr l’insomnie que lui causent les douleurs, on peut recourir à l’usage intérieur de l’opium à faible dose ; le plus souvent il est utile de le donner mélangé à d’autres substances, telles que l’ipécacuanha, la poudre de Dower, la muscade et le safran , comme dans les gouttes noires. La belladone, la ciguë et surtout l’acOnit, à la dose de ô centigrammes à 1 gramme , peuvent être employés dans les mêmes cas. Les toniques et les amers^ tels que la gentiane, la myrrhe, l’aristoloche, la petite centaurée, les sommités de petit chêne, associés, comme on le voit dans la poudre du duc, de Portland^ conviennent chez les sujets dont les organes digestifs,

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débilités ou atteints d’atonie, ont besoin d’une légère stimulation. Les purgatifs, utiles surtout vers la fin de l’attaque, ne doivent pas être choisis parmi ceux qui jouissent de propriétés émollientes, telle que la manne. On doit préférer les purgatifs dont l’action est fortifiante, tels que la rhubarbe et les sels neutres ; ceux dont l’efficacité a été quelquefois la plus évidente sont les plus énergiques, comme le jalap, la scamonée, etc.

Traitement de la goutte chronique.

Le traitement de la goutte chronique consiste essentiellement à soustraire le malade à l’action des causes productrices de cette affection. Ainsi il doit s’abstenir de repas copieux, d’aliments épicés, se priver de liqueurs, de vin pur, de café, et en général de tous les excitants.

S’il est admis par tous les médecins que les goutteux doivent s’abstenir de substances excitantes, le genre d’aliments dont ils doivent faire usage n’est pas aussi rigoureusement déterminé. Suivant les uns , leur alimentation doit être exclusivement végétale; suivant les autres, la nourriture animale ou la nourriture mixte doivent être préférées. L’analyse des causes sous l’influence desquelles se produit spécialement la goutte avec sécrétion d’urate de soude, et les connaissances que nous possédons sur l’origine de cette matière azotée, me conduisent à penser avec plusieurs auteurs, M.Magendie entre autres, que l’alirmentation végétale est spécialement indiquée ; il est probable que les auteurs qui ont blâmé ce genre de nourriture, et qui disent en avoir observé de fâcheux effets, ont confondu sous le nom de goutte toutes les maladies des articulations avec nodosités ; or, comme dans ce nombre se trouvent beaucoup d’hydarthroses, de tumeurs fibreuses , fibro-cartüagineuses, à la production desquelles une alimentation trop exclusivement animale est complètement étrangère, il n’est pas étonnant que la privation de ce genre d’alimentation ne soit pas indispensable. Mais, dans la goutte proprement dite, celle qui nous occupe et qui se développe habituellement sous l’influence d’une nourriture trop substantielle ou trop exclusivement animale, la cessa-

tion de ce mode d’alimentation est incontestablement indiquée ; il ne peut y avoir d’exception que pour les cas où les végétaux ne pourraient être supportés et ceux où l’affaiblissement de la santé générale réclamerait impérieusement l’usage des toniques.

Les goutteux doivent éviter la vie sédentaire ; tous les auteurs sont d’accord sur ce point que V exercice leur est utile; mais souvent le mouvement est contraire à leurs goûts, à leurs habitudes, et l’état des articulations ne le permet pas toujours. Aussi, l’exercice doit-il être combiné avec l’emploi de moyens qui diminuent les douleurs et facilitent le jeu des articulations. Il en est de même du régime végétal ; il importe de le rendre supportable en relevant les forces de l’économie et en rendant plus actives les fonctions de l’estomac.

Quant aux vêtements, la plupart des auteurs veulent qu’ils soient chauds et souvent renouvelés. M. Turck insiste pour que les malades portent des chaussures larges et conduisant mal le calorique ; les vêtements de flanelle sont regardés comme indispensables. Je ne puis que m’associer à l’opinion de ces auteurs dans le cas où les malades ne font pas des lotions froides ou ne prennent pas des bains froids ; mais s’ils suivent l’une ou l’autre de ces pratiques, une fois rendus insensibles aux transitions de température, ils doivent porter des vêtements légers, et quf permettent à l’air d’être en contact avec leur peau.

Les moyens hygiéniques dirigés surtout d’après cette idée> qu’il faut placer les malades dans des conditions opposées à celles au milieu desquelles la goutte s’est produite, sont de la plus haute importance ; ils sont toutefois impuissants à guérir, et toujours on doit leur associer des moyens thérapeutiques. D’après quels principes ces moyens doivent-ils être admi^ nistrés?

Incontestablement l’on doit avoir pour but d’exciter autant qne possible les sécrétions cutanées et urinaires. Quand on réfléchit que, dans la goutte chronique, toutes ces sécrétions paraissent moins acides que dans l’état normal , qu’elles sont insuffisantes pour l’élimination des matières qui normalement devraient être rejetées, on conçoit la nécessité de les rendre plus actives ; cette nécessité est mise hors de doute par cette

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observation que, dans l’accès de goutte aiguë, toutes ces sécrétions, quelque temps ralenties, prennent une activité extrême, comme pour réparer en quelques jours l’inertie trop longtemps prolongée de la peau et des reins.

A l’indication d’exciter les sécrétions cutanées et urinaires, se joint celle de diminuer la proportion trop considérable d’acide urique et d’urate de soude par l’emploi des alcalis qui peuvent les dissoudre. Ces substances, comme nous l’avons vu, n’étant point éliminées par les. urines, vont se déposer sur les articulations.

Les autres indications, comme celle de fortifier les fonctions de l’estomac affaiblies, ne sont qu’ accessoires ; on les remplit par l’emploi des médicaments que nous avons indiqués à la fin de l’article consacré au traitement de l’attaque de goutte aiguë.

Les moyens qui ont été le plus souvent conseillés dans la goutte chronique, sont les sudorifiques et les diurétiques, tels que la décoction de bois sudorifiques, la résine de gayac, le sel ammoniac, le carbonate et l’acétate d’ammoniaque ; le nitrate de potasse, les bourgens de sapin, la douce-amère , la bardane , l’esprit de Mindererus. Mais, comme je l’ai souvent répété , rien n’est moins prouvé que l’utilité thérapeutique de ces moyens internes, et l’on peut douter qu’ils rétablissent véritablement les fonctions normales des reins et de la peau ; pour remplir ces indications, ici, comme en traitant du rhumatisme chronique , nous sommes ramenés à l’emploi des préparations sulfureuses , salines , et à celle de l’eau froide administrée comme agent de stimulation.

Les eaux minérales sulfureuses et salines sont loin de jouir dans la goutte de la même réputation que dans le rhumatisme chronique ; sans doute l’excitation qu’elles produisent est généralement trop énergique pour les goutteux, parmi lesquels l’on observe fréquemment des tempéraments pléthoriques et nerveux. Le traitement par l’eau froide parait devoir être recommandé spécialement ici , comme dans le rhumatisme chronique inflammatoire. Voici quelques-unes des recherches dont il a été l’objet.

On lit dans Barthez (1) le passage suivant :

« L’application de l’eau froide et des bains froids peuvent être d’une utilité plus coramune sans comparaison que ne seraient les bains chauds, pour la préservation des retours des attaques de gouttes.

Ainsi, Stoll conseille de fçiire tous les matins des frictions sur le corpSj qui ne soit pas chaud ou en moiteur, avec une éponge imbibée d’eau froide , après quoi le malade^, bien essuyé et bien couvert, doit faire de l’exercice.

« Grant dit que le marcher à gué dans une eau claire, comme pour la pêche, est le plus avantageux des exercices et le seul spécifique qu’il connaisse pour prévenir le retour des accès de goutte et pour rétablir les goutteux.

« Villiams conseille^ pour la cure radicale de la goutte, les bains froids pris chaque jour par immersion, la tête la première, où l’on ne reste qu’une demi-minute ou un quart de minute, après avoir plongé ; il veut que lorsque le malade sort de ce bain, il soit bien frotté avec des linges chauds et rudes^ et qu’il fasse de l’exercice ensuite. »

A propos du conseil donné par, Grant, de marcher à gué dans une eau claire, Barthez écrit en note : « Ceci me rappelle ce que dit Strabon du fleuve Cydnus, que l’eau eu est froide et le courant rapide, et pâr cette raison il est utile de s’y mouiller, tant aux bestiaux qui ont les ligaments des articulations épaissis, qu’aux hommes qui sont attaqués de podagre. Pline a cité aussi une lettre de Tassius de Parme à Marc- Antoine, qui atteste aussi l’ntilité des eaux du Cydnus pendant la goutte.

En terminant Barthez ajoute'; « En général, on ne peut contester l’utilité que les bains froids, dont chacnn est pris pendant peu de temps et suivi d’un exercice modéré, ont pour exciter les forces de la constitution chez plusieurs hommes sujets à la goutte^ pourvu que ces bains soient employés dans des circonstances favorables et combinés avec un régime fortifiant approprié. »

(l) Traitd des maladies goiitieuses, torpe I, p. I9Ç.

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Je me contente de citer ces faits et j’omets à dessein les explications tout hypothétiques qu’en donne Barthez.

A la page 200, le naême auteur, abordant la question de savoir quelles sont les boissons et les aliments les plus favorables aux goutteux, dit : « Il est certain que l’eau froide est la meilleure boisson des goutteux.

« Brosper Martianus a vu des goutteux qui buvaient du vin se débvrer entièrement delà goutte en ne buvant que de l’eau et en s’abstenant d’aliments âcres pendant plusieurs années. »

La plupart des auteurs qui ont écrit sur l’hydrothérapie vantent les effets de cette méthode dans la goutte; ils assurent que les sueurs des goutteux traités par l’eau froide contiennent des concrétions d’acide urique.

Je n’ai jamais eu l’occasion de vérifier les assertions de ces auteurs, mais je ne doute pas que l’hydrothérapie ne puisse produire de très-bons effets. Les bains froids activent les forces digestives, et, lorsqu’on en fait usage avec toutes les précautions prises dans les établissements hydrothérapiques, on soumet sans inconvénients le malade à un régime exclusivement végétal, de telle sorte que l’on cherche tout à la fois à éloigner de lui les matériaux qui fournissent à la sécrétion de l’acide urique et à faciliter l’évacuation de cette substance par les sueurs abondantes qu’on provoque par un ensemble de moyens parmi lesquels l’exercice doit surtout être pris en considération, car il contribue beaucoup à améliorer l’état des articulations affectées de goutte peu avancée.

Des alcalis. — Nous avons dit que les connaissances chimiques que nous possédons sur la nature des concrétions goutteuses conduisaient à recourir à l’emploi des alcalis dans la goutte chronique; soit résultat de connaissances analogues, soit effet d’expériences heureuses tentées empiriquement avec les alcalis, les anciens en conseillaient fréquemment l’usage dans le traitement de la goutte. Le savon était administré par Boerbaave à la dose de 4 gram. par jour, en trois fois ; il conseillait d’en continuer l’usage pendant très-longtemps, jusqu’à une année.

Clark considérait le savon comme le meilleur dissolvant de

Ô70 MALADIES DES ARTICüLATIOlVS.

la matière goutteuse, et le donnait pour cet eiFet à haute dose,

15 à 30 grammes par jour, pendant un mois.

Sans doute, employés de la sorte, les alcalis produisaient des effets avantageux ; mais on conçoit que leur efficacité soit encore plus complète si on les administre en bains et en boissons, et qu’on se serve de leurs préparations naturelles. C’est ce qu’a fait M. Petit, l’un des médecins des eaux de Yichy, Depuis la brochure qu’il a publiée à ce sujet, les goutteux se rendent chaque année en grand nombre à Vichy, et suivent un traitement par des bains alcalins et des boissons alcalines. La science n’est point encore complètement fixée sur l’utilité de ces moyens. M. Prunelle, dont l’autorité est imposante, ne partage pas l’opinion de M. Petit sur l’efficacité du traitement alcalin dans la goutte. Une question aussi grave ne peut être résolue que par l’expérience. Si j’enjuge par les observations qui m’ont été transmises, un certain nombre de goutteux auraient été guéris ou remarquablement soulagés à la suite du traitement par les eaux de Vichy ; peut-être, si les faits que l’on a recueillis semblent contradictoires, c’est que l’on a traité tout ^ la fois comme goutteux des malades qui avaient des gonflements articulaires dus à des épanchements de sérosité, des. formations de tissus fibreux, aussi bien que des malades qui avaient des concrétions d’uratede soude, ou qui étaient disposés à en avoir ; c’est chez ces derniers seuls que, suivant la théorie, les alcalis conviennent de préférence à tous autres moyens. Encore n’a-t-on lieu d’espérer un véritable succès que chez ceux dont les articulations ne sont point encore le siège de concrétions volumineuses. Quoi qu’il en soit, il nous paraît que le traitement par les eaux alcalines doit être employé dans la goutte véritable, et que des recherches doivent être poursuivies sur cette question.

Une autre méthode dans l’administration des alcalis a été proposée par M. Turck (1). Cetauteur ayant été conduit à employer les lotions alcalines sur toute la surface du corps, essaya d’abord des solutions de potasse et de soude marquant 1 0 degrés à l’aréo-

(i) Traité de la goutte.

DE LA GOUTTE

mètre de Baumé ; maïs la peau s’irrita promptement sous l’influence de ce remède, elle se couvrit d’une multitude de petits boutons rouges, et devint le siège de démangeaisons et de cuissons douloureuses.

En mélangeant aux dissolutions alcalines des décoctions mucilagineuses, du savon ou de l’huile, en les remplaçant par des bicarbonates alcalins, il ne put réussir. Si la solution gardait une alcalinité suffisante, elle continuait à irriter la peau, et si son alcalinité était très-affaiblie, elle était sans action sur la maladie. Il pensa, pour éviter ces inconvénients, à saturer la potasse ou la soude par l’alumine, qui joue le rôle d’acide dans sa combinaison avec les alcalis, mais qui se dégage aisément de cette combinaison. .

Pour préparer l’aluminate de potasse , M. Turck prend , d’une part, de la potasse à l’alcool, de l’autre, de l’alumine précipitée par l’ammoniaque d’une solution d’alun et convenablement lavée et desséchée ; ii fait dissoudre l’alumine dans la potasse, de manière à obtenir une saturation complète. L’aluminate de potasse est dissous dans l’eau, et l’on prépare ainsi des lessives alcalines qui marquent de 2® à 12® à l’aréomètre de Baumé ; on commence par l’emploi des plus faibles et on passe graduellement à l’emploi des plus fortes.

M. Turck, conduit par des vues théoriques qu’il serait trop long d’examiner ici , ajoute à la solution d’aluminate de potasse, de la gomme arabique, de la térébenthine, de l’alcool, etc., etc., mais rien ne prouve rigoureusement l’utilité de toutes ces additions.

Les malades doivent se laver le corps 2 ou 3 fois dans la journée avec cette solution alcaline froide. Yoici, suivant l’auteur^ les effets immédiats qu’elle produit. Quand on fait, sur toute la surface de la peau, des lotions avec une dissolution alcaline, après le refroidissement léger résultant du contact d’un liquide évaporable, on éprouve une chaleur générale qui indique que l’action du derme est augmentée. Si les lotions sont réitérées et secondées par l’action de moyens convenables, le corps, au bout de quelque temps, se couvre d’une sueur manifestement plus acide que la sueur ordinaire ; elle rougit davantage

le papier de tournesol ; les urines deviennent aussi plus acides que d’habitude ; les reins sont influencés d’une manière directe par la peau, en partageant avec elle la portion d’activité qu’elle a acquise.

Les résultats qu’on peut obtenir des lotions alcalines dans la goutte chronique sont imparfaitement connus. M. Turck insiste beaucoup sur leur efficacité, sans entrer dans aucun détail sur les faits qui l’ont conduit à l’admettre ; la seule observation particulière qu’il cite est celle qu’il a recueillie sur lui-même, dans laquelle on voit que l’usage des lotions alcalines a rendu les accès de goutte beaucoup plus rares et beaucoup moins intenses. II est à regretter que l’auteur, beaucoup plus préoccupé de faire prévaloir certaines théories électro-chimiques (jua de s’appuyer sur des observations recueillies au lit des malades, ait trop peu insisté sur les preuves auxquelles les cliniciens attachent le plus d’importance.

Quoi qu’il en soit, la longue succession de travaux que nous venons d’exposer conduit à donner une haute importance à l’emploi des alcalis dans le traitement de la goutte. Parmi les divers modes d’administration de ce moyen, je préférerais les eaux de Yicîiy, si le malade pouvait s’y rendre, et dans les cas où un semblable déplacement serait impossible, je prescrirais les lotions alcalines de M. ïurck et, au besoin, le savon conseillé par Boerrbaave ou les boissons qui contiennent du bicarbonate de soude.

Sans doute, si les concrétions goutteuses réclament un traitement local, ce sont les alcalis qui doivent être préférés. L’expérience paraît, du reste, avoir confirmé leur supériorité sur les autres moyens, car ils tiennent une large place parmi les topiques recommandés dans la goutte, comme le prouve la citation suivante empruntée à Barthez :

« MM. Fournier et Laugier, dit l’auteur que je viens de citer, ont proposé, pour résoudre les tufs, divers topiques dont la base est le sel de tartre dissous dans un véhicnle approprié. On peut préférer des fomentations avec la dissolution du carbonate de soude, qui a été aussi trouvée efficace pour opérer cette résolution, et qui est plus doux que le carbonate de potasse.

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« On a recommandé aussi, pour la même fin, l’application de la poudre d’ écailles d’huîtres calcinées ( que Galien dit dessécher singulièrement les tumeurs goutteuses) ; le savon combiné avec le beurre de cacao mis en pâte qu’on peut adapter aux gants et aux bas (Liger) ; un cataplasme de savon cuit auquel on ajoute du camphre (Quarin) ; l’application du fromagetdevenu âcre et fétide (Gaben et Paulmier, qui regarde ce remède comme spécifique pour résoudre ces tufs). »

Je ferai observer en terminant que les écailles d’huîtres produisent de la chaux lorsqu’elles sont calcinées, et que le fromage en putréfaction contient de l’ammoniaque.