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DES INJECTIONS FORCÉES PRATIQUÉES APRÈS LA MORT DANS LES ARTICULATIONS (1).

Je place ici, comme appendice à l’anatomie pathologique des articulations, l’histoire des effets que produisent les injections de liquide pratiquées après la mort dans les cavités synoviales ; ces effets sont, il est vrai, des altérations artificielles, mais leur histoire éclaire singulièrement celle des lésions qui se forment spontanément chez l’homme. Les symptômes des hyd arthroses, le traitement des plaies pénétrantes des jointures, la marche dès abcès qui ont percé les-^synoviales, plusieurs autres questions relatives à la pathologie articulaire en reçoivent une vive lumière. Aucun auteur ne les ayant fait connaître, j’en traiterai ici avec une étendue plus en rapport avec la nouveauté qu’avec l’importance du sujet.

Pour la première fois, en 1840 (2)^ j’ai appelé l’attention des chirurgiens sur les effets produits par les injections forcées dans les articulations.

«Rien de plus remarquable, disais-je alors, et de moins « connu que les effets produits par l’accumulation des liquides « dans les synoviales articulaires ; lorsqu’on les pousse avec « force dans ces synoviales, les os qui forment les articulations « se meuvent, même sur le cadavre, jusqu’à ce qu’ils se soient « placés dans de certains rapports ; ces rapports sont toujours « les mêmes dans chaque jointure, quelle que soit la position « des membres avant l’injection ; ils agrandissent la cavité arti- « culaire au point de lui permettre de contenir la plus grande « quantité possible de liquide; ils sont fixes, et ne peuvent être « changés qu’autant qu’on donne issue à une partie de la subs- « tance injectée. »

Quelques expériences que je tentai en 1839, pour me rendre

(1) Voyez les 4 premières planches de l'atlas.

(2) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires, considérées sous le rapport de leurs causes, de leurs effets et de leurs applications thérapeutiques, (fiazetie médicale, 14 et 21 novembre 1840.)

ÀJ^^ATOMÎE PATHOLOGIQUE. SI

compte de certains phénomènes obscurs de fluctuation, dans les hjdarthroses du genou, devinrent le point de départ de mes recherches.

Le cadavre sur lequel je pratiquai ma première injection dans le genou, se trouvait amputé au tiers moyen de la jambe, de telle sorte que cette partie du membre inférieur, rendue moins pesante, pouvait obéir avec facibté aux impulsions qu’on lui communiquait. C’est à cette circonstance fortuite que je dus la première idée de mes observations, celle qui ouvrit la voie à toutes les autres. En poussant l’injection dans le genou, je vis celui-ci se fléchir dès que la synoviale fut distendue, et cette flexion augmenter à mesure que je poussais le bquide avec plus de force. Frappé de ces résultats inattendus, je m’empressai d’en rechercher d’analogues dans toutes les autres articulations mobiles et pourvues d’une cavité, comme l’est celle du genou. C’est en répétant ces expériences un grand nombre de fois sur chaque articulation, en les faisant sur des enfants, des adultes et des vieillards, avec des liquides coagulables et non coagulables, en variant à l’infini les cas et les procédés de l’expérimentation, que je suis arrivé aux résultats que je vais exposer. MM. Grarin, Eugène Bonnet et Martin, anciens internes de nos hôpitaux, m’ont utilement secondé dans la plupart de ces recherches, et ils en ont agrandi le champ par leurs observations. Je traiterai successivement dans trois paragraphes :

1" Des procédés que j’ai suivis pour pratiquer les injections forcées;

2® Des efîets qu’elles ont déterminés dans les articulations ,

3® Des causes physiques auxquelles on doit attribuer ces effets.

Je me bornerai à faire connaître ce que les articulations, soumises aux injections forcées de liquide, présentent de commun sous les divers points de vue que je viens d’indiquer ; je renvoie aux articles genou, hanche, etc., la description des phénomènes particuliers qu’y produisent les injections.

§ 1 . Des procédés opératoires dans les injections forcées des articulations.

Les conditions générales à remplir pour arriver au but que nous nous sommes proposé , c’est-à-dire de déterminer la nature des mouvements que les injections forcées impriment aux articulations , et le degré de capacité qu’elles font acquérir aux cavités synoviales 5 peuvent se réduire à quatre seulement :

J. Il faut introduire le liquide à travers une perforation faite à Vos qui doit rester fixe.

Lorsque Je fis ma première expérience sur le genou , J’inJectai le liquide , en introduisant le tube d’une seringue à travers un trou fait au prolongement libre que la synoviale envoie sous la rotule. Mais le genou est presque la seule articulation qui permette de fixer ainsi le bec d’une seringue , et Je fus un instant arrêté par la difiiculté de l’exécution sur les autres Jointures^ Un peu de réflexion ne tarda pas à me montrer que cet obstacle était sans importance.

Il suffit, en effet, de pratiquer à l’un des os qui composent une articulation, une ouverture étroite, susceptible de recevoir exactement le bout de la seringue , pour qu’on puisse injecter avec toute la force dont on est capable , des liquides dans la cavité articulaire. C’est de ce procédé si simple que Je me suis toujours servi depuis , dans toutes mes expériences sur l’accumulation des liquides dans les articulations.

En s’appliquant à l’étude des mouvements que doit déterminer la pression de ces liquides , il faut faire remarquer que l’un des os qui forment l’articulation mise en expérience reste fixe , tandis que l’autre se meut. C’est à travers le premier de ces os qu’il faut pousser l’injection ; car si on l’a fait à travers l’os mobile , on peut être incertain sur la cause et l’étendue des mouvements , ceux-ci pouvant dépendre en tout ou en partie de l’impulsion communiquée par l’intermédiaire de la seringue, et non de l’action du liquide >sur les parois de l’articulation.

AXATOmE PATHOLOGIQUE.

Je me sers , pour faire rinjection , d’une seringue ordinaire, munie d’un ajustage à robinet , afin de pouvoir à volonté empêcher ou faciliter l’issue du liquide hors de l’articulation ; et pour percer l’os , j’emploie un foret à manche, ou mieux un trocart à ponction , muni de sa canule.

Les injections d’eau sont suffisantes , lorsqu’on ne veut déterminer que des mouvements ; mais lorsqu’on a besoin de conserver le moule de la cavité articulaire , on doit faire usage d’injections coagulables ; une forte dissolution de colle de Flandre remplit assez bien ce but, mais elle a l’inconvénient , à cause de la condensation de volume dont elle est susceptible par la dessiccation , de ne pouvoir conserver longtemps aux articulations la forme qu’elles reçoivent du liquide injecté. L’injection ordinaire pour les artères , composée de suif , de colle et de noir de fumée , doit être employée de préférence.

Il est encore quelques précautions qui se rapportent au manuel opératoire , et qui doivent trouver ici leur place. Il faut , avant de pousser l’injection dans une articulation , assouplir ses parois par des mouvements étendus , afin de faciliter l’introduction du liquide et le développement des tissus qu’il doit dilater. Ensuite, il faut pousser l’injection avec une force modérée et progressive pour ne point rompre les parois articulaires par une trop brusque dilatation.

B. Il faut, pour que les mouvements dus à Vinjection des liquides soient très-sensibles , que les parties à mouvoir n’aient qu’une pesanteur médiocre ou que leur poids ait été préalablement diminué.

Si l’on injecte des liquides dans les articulations du pied ou du poignet, les mouvements s’exécutent très-bien, sans précaution antérieure, car la force dont on dispose est plus que suffisante pour mouvoir une masse peu considérable, comme celle du pied ou.de la main. Cette force suffit encore au succès de l’expérience, lorsqu’on agit sur le coude. Mais dans les injections qu’on pratique au genou , à l’épaule ou à la hanche , on ne peut obtenir d’effets sensibles , qu’autant que l’on coupe la jambe, le bras ou la cuisse vers leur tiers moyen.

MALADIES DES AKTICDLATIDîfS.

Sans cette précaution , la pression des liquides , dans les capsules, fibreuses , serait impuissante à soulever des membres aussi pesants. Pour éviter la même cause d’erreur , il est utile, dans le commencement de ces expériences, d’isoler complètement les os des parties molles qui les entourent; leurs déplacements sont alors beaucoup plus faciles.

C. Il faut placer les membres dans des positions telles, que leur poids tende à les entraîner dans un sens opposé au mouvement qu'on doit obtenir.

Lorsqu’un membre , dont une atticulation est soumise à des injections forcées , trouve , dans le plan horizontal de la fable sur laquelle il repose , un obstacle direct au mouvement qu’il doit exécuter, aucun mouvement ne peut se produire ; si, pour obvier à cet incmivénient , on le tient suspendu en l’air pendant l’opération , sans changer la direction première de ses faces , la pesanteur agissant sur lui dans le sens où la résistance de la table l’empêchait tout à l’heure de se porter , on pourra douter de la part exacte que cette action laisse à la force impulsive des |liquides sur les efiets physiques obtenus. Tel est, par exemple, le cas d’un genou injecté, le cadavre étant couché sur le dos ; de deux choses l’une , ou la jambe appuie sur la table par sa face postérieure , et alors Id pression de celle-ci l’empêche de se fléchir (comme cela doit arriver par l’injection) ; ou elle est maintenue en l’air , et tend à se plier par son propre poids , et l’on ne sait , dans ce cas , si c’est le poids du membre ou la distension du genou qui en détermine la flexion.

Mais qti’on mette le cadavre dans le décubitus abdominal , la pesanteur tend à produire l’extension, et si, malgré ces circonstances , la flexion s’opère à mesure que le liquide pénètre dans l’articulation , on ne peut douter qu’elle ne soit l’effet de la distension capsulaire causée par le liquide.

D. Il est nécessaire de faire des injections solidi fiables.

Lorsqu’on injecte l’eau dans les articulations, l’on ne peut savoir si ce liquide s’interpose ou non entre les surfaces osseuses, et l’on ne peut mesurer l’épaisseur des couches qu’il forme. Pour

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

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parer à ces inconvénients , j’ai pratiqué des injections faites avec des matières solidifiables , en employant tantôt la cire fondue , tantôt les substances dont on se sert ordinairement pour rendre plus facile l’étude des vaisseaux. Ces injections , liquides au moment où on les fait , et se solidifiant ensuite , permettent de reconnaître , par le moule qu’elles conservent des parties , la disposition que prennent les liquides , soit entre les surfaces articulaires en regard , soit dans la cavité de la synoviale placée autour des os.

Les injections coagulables offrent encore un autre avantage très-important et de la même nature ; lorsque les capsules fibreuses,, par la pression des liquides sur leurs parois , viennent à se rompre , ces injections laissent partout la trace de leur passage, à travers la. synoviale , entre les muscles , sous les aponévroses , dans la gaine des vaisseaux. Nous verrons plus loin le parti qu’on peut tirer de ces faits pour éclairer la question des résistances qui s’opposent à la marche du pus provenant des articulations..

I 2. Des effets généraux produits sur le cadavre parlés injections forcées de liquide dans les articulations.

Les effets généraux des injections forcées , pratiquées après la mort dans les articulations , se rapportent à trois ordres de phénomènes : aux mouvements que les liquides injectés communiquent aux os ; à la capacité et à la forme que les capsules fibreuses des articulations peuvent acquérir sans se rompre pendant l’accomplissement des mouvements articulaires déterminés par les injections ; enfin, aux ruptures de ces capsules fibreuses et aux épanchements de liquide qui en sont la suite.

Ces faits , quoique distincts , dépendent d’une même cause , se succèdent dans leur apparition , et conservent entre eux la plus étroite liaison..

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Mouvements que les injections de liquides dans les articulations communiquent aux os.

V accumulation forcée d’un liquide dans une articulation, donne aux os qui forment celle-ci , des rapports qui sont toujours les mêmes , quelle que soit la position des membres avant Vinjection.

Dans les premières expériences que je fis sur les injections forcées dans les jointures , je vis que le genou était légèrement fléchi , le pied étendu , le bras porté dans l’abduction combinée avec un léger mouvement en avant. D’après ces faits , je disais que l’injection du liquide dans les cavités articulaires fléchissait le genou, étendait le pied, portait l’humérus en avant et en dehors'; mais en répétant les expériences dans les conditions les plus variées , je trouvai des cas où le genou fut étendu , au lieu d’être porté en avant. Je fus un moment déconcerté par cette contradiction apparente entre les résultats que j’obtenais. Mais en cherchant la cause de cette contradiction , je ne tardai pas à la trouver dans la position où se trouvaient les membres au moment de l’expérience. Ainsi , pour ne citer que le premier fait où je reconnus la raison de la variété des phénomènes, nous avions injecté l’articulation de l’épaule sur des cadavres assis et le bras pendant sur les côtés du tronc. L’humérus avait alors été porté un peu en avant et en dehors. Dans une autre expérience,, le cadavre était couché sur le ventre , les bras pendants sur les côtés de la table , et faisant un angle droit avec l’axe du tronc. Ce fut dans ce cas que l’humérus se porta en arrière ; mais s’il parut d’abord éprouver une impulsion differente de celle qu’il avait reçue dans les premières expériences ^ un peu de réflexion ne tarda pas à nous désabuser. Nous vîmes , M. Martin et moi , que dans l’un et l’autre cas , le bras était ramené à une position toujours la même par rapport à l’omoplate et au tronc, c’est-à-dire à une position presque parallèle à celui-ci , et qu’il se portait un peu en dehors et en avant de lui. Si , au moment de l’expérience , son extrémité inférieure était en arrière du tronc , l’injection la ramenait en

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ayant; si, au contraire, cette extrémité regardait en ayant, l’injection la ramenait en arrière ; les résultats opposés en apparence loin de se contredire , se confirmaient donc et se réunissaient pour montrer que , quelle que fût la position du bras ayant l’injection, il était ramené par celle-ci à une position toujours la même. Les détails dans lesquels j’entrerai , en traitant de chaque articulation en particulier , montreront toute la généralité de la proposition que j’ayance.

Les surfaces osseuses opposées cessent d’être en contact, et le liquide injecté s’interpose entre elles.

On sait que lorsqu’un liquidé s’accumule dans une articulation , par suite d’une maladie , comme on le yoit dans les hydartbroses , ou qu’il y est artificiellement injecté , comme dans nos expériences , il distend la cayité de la membrane synoyiale , là où cette membrane recouyre la capsule fibreuse.

Mais , si l’on est assuré de l’accumulation du liquide dans cette partie de la synoyiale, on peut douter de son interposition entre les surfaces cartilagineuses. Et ce doute même a conduit Sabatier et Boyer à rejeter l’opinion de J.-L. Petit , qui pensait que dans l’hydartbrose de la hanche , la sérosité épanchée entre les surfaces articulaires repousse du fond de la cayité çotyloïde la tête du fémur. Cependant , cette opinion se trouye aujourd’hui jusqu’à un certain point justifiée , et la possibilité du fait sur lequel elle est fondée, sinon son existence , est parfaitement démontrée par les injections solidifiables. Celles-ci çonseryant , par la coagulation des substances dont on les compose, l’empreinte qu’elles ont reçue à l’état fluide, montrent que les liquides s’interposent toujours entre les surfaces articulaires , et y forment , suiyant les parties où on les examine , des couches plus ou moins épaisses , mais qui ne dépassent pas , en général , cinq à six millimètres.

L’interposition des liquides entre les surfaces articulaires est certainement un des faits les plus remarquables auxquels m’ait conduit l’étude des injections forcées dans les articulations. Mais ces faits , bien que nouy eaux pour moi , lorsque l’expé-

MALADIES DES ARTIEüLATIONS.

rîence me les fit découvrir , n’étaient pourtant pas sans anal'0“gues dans la science.

M. Jules Guérin, dans son Mémoire sur l’intervention de la pression atmosphérique dans le mécanisme des exhalations séreuses {Gazette Médicale 1840), avait démontré que dans certains mouvements des articulations qu’il a spécifiés , quelques parties des surfaces articulaires cessent de se toucher, et que des espaces s’établissent entre elles. Ces observations ne sont point sans doute identiques à celles que j’ai faites sur l’interposition des liquides entre les surfaces cartilagineuses des articulations ; mais les deux ordres de faits que nous avons, découverts, M. Guérin et moi , dépendent des mêmes causes et: se confirment réciproquement. Si, dans certaines positions , les liquides s’interposent entre les os , c’est évidemment parce que ces os s’écartent les uns des autres.

Capacité et forme que la capsulé synoviale peut acquérir sans se rompre pendant

l’accomplissement des mouvements articulaires produits par les injections.

La position fxe que prennent les os d’une articulation dans les; injections forcées est celle où la cavité articulaire est le plusspacieuse.

Je me suis convaincu de l’existence de cette disposition , en observant que, lorsqu’on a rempli une cavité articulaire d’un liquide poussé avec assez de vigueur pour faire mouvoir les os et les amener à une position fixe, il est impossible de faire exécuter aucun mouvement à l’articulation, sans qu’une partie du liquide ne soit chassée au dehors. Toutefois, le Mémoire de M.' Jules Guérin, sur l’intervention de la pression atmosphérique dans le mécanisme des exhalations séreuses, m’a donné l’idée d’une méthode de recherches plus précise. Voici le passage de ce Mémoire où j’ai puisé cette idée :

« J’ai introduit, dit M. Guérin, dans l’intérieur des cavités « de la hanche et du genou, l’extrémité effilée d’un tube re- « courbé et gradué, de deux lignes de diamètre, analogue au « tube de Welther, dans lequel se trouvait un liquide coloré. « Le niveau des deux colonnes de liquide ne s’élevait qu’à la.

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« moitié de la hauteur des 'deux branches parallèles ascen- « dantes du tube. A chaque mouvement de flexion pour l’arti- « culation du genou, et de flexion et d’abduction pour l’articu- « lation de la cuisse avec la hanche, le liquide montait du côté « correspondant à l’articulation, et, sous l’influence de mouve- « ments un peu brusques, il se précipitait dans l’intérieur de « la cavité articulaire. »

J’ai répété ces expériences avec quelques légères modifications, rendues nécessaires par la différence des problèmes que je voulais résoudre. J’ai obtenu les mêmes résultats que M, Guérin, Après avoir injecté de l’eau dans une articulation à travers une perforation faite aux os, et avec assez de force pour que la synoviale eût été fortement distendue, et les os ramenés aux rapports que j’ai appelé fixes, je substituai à la seringue un tube de verre droit, de 40 à 50 centimètres de longueur, et j’essayai de faire exécuter au membre quelques mouvements ; il était impossible d’en produire un quelconque, sans que le liquide ne remontât dans le tube. Sitôt, au contraire, qu’on ramenait l’articulation dans les rapports où elle se trouvait au moment de la distension, le liquide descendait dans le tube, et rentrait même en totalité dans la cavité synoviale.

Ainsi, on le voit, bien que le but des recherches de M. Guérin et des miennes ait été différent, cet auteur expérimentant avec l’intention d’étudier les effets de la pression atmosphérique sur le mécanisme des exhalations séreuses, tandis que je recherchais comment l’accumulation des liquides dans les jointures modifie la position des os, nous avons été conduits à dcG observations qui se confirment les unes les autres. D’un côté, je trouve que les positions fixes auxquelles l’injection forcée d’un liquide ramène le genou et la hanche sont celles où ces articulations offrent à leur intérieur le plus de capacité, et , que ces positions sont la flexion pour le genou, la flexion et l’abduction pour la hanche , de l’autre, M. Guérin reconnaît que c’est dans ces deux positions que les cavités articulaires admettent la plus grande quantité possible de liquide.

Il y a du reste un tel rapport entre la position fixe à laquelle les os d’une articulation sont amenés par les injections forcées

SIAIABÏES DES ARTICULATIONS.

et le maximum de l’agrandissement de celle-ci, qu’avant d’appliquer le procédé de M. Guérin , c’est-à-dire , l’introduction d’un tube gradué dans la cavité articulaire, j’avais prévu les phénomènes qu’on devait observer à son aide dans toutes les articulations du pied, du genou, de la hanche, de l’épauH du coude et du poignet, par cela môme que je connaissais les por sitions fixes des os produites dans ces articulations par les injections forcées, et leurs rapports avec la capacité des synoviales correspondantes.

Tant que la cavité articulaire a son maximum de dilatation et de capacité, les rapports qu’ont pris les os ne peuvent être changés.

Cette proposition est implicitement renfermée dans la précédente. En effet, nous avons compté au nombre des preuves qui établissent celle-ci l’impossibilité de modifier la situation fixe d’une articulation fortement injectée, sans que le liquide ne refluât en partie au dehors par l’ouverture de l’os qui lui a livré passage. On conçoit donc que si cette ouverture herméti-, quement fermée ne laisse aucune issue au liquide, c’est-à-dire si la cavité articulaire conserve son maximum de dilatation et de capacité pendant toute la durée de l’injection, tous les efforts pour -faire mouvoir les os resteront impuissants, ou que s’ils produisent un effet, ce n’est qu’après que la synoviale aura été rompue par une distension exagérée, et que le liquide aura pu s’écouler au dehors. Mais cette rupture une fois opérée, les mouvements deviennent libres, et l’articulation revient sans, peine à la position où l’entraîne son propre poids.

La capsule articulaire, distendue par une injection forcée, prend une forme globuleuse et multilohée, cette forme dépend de l’étendue variée des diverses parties de cette membrane entre les os et des renforcements fibreux qui la doublent de distance en distance.

Lorsqu’après avoir dépouillé une articulation de ses parties molles, on en remplit la cavité d’un liquide coagulable, elle prend une forme irrégulière ; cette forme ne saurait être mieux comparée^ pour quelques-unes des articulations, le genou, la hanche , par exemple , qu’aux circonvolutions que présente la masse des intestins, ou mieux, au colon dont les renflements

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et les étranglemeats alternatifs ont avec ceux des capsules articulaires dilatées la plus grande analogie, pour l’apparence comme pour la cause dont ils dépendent. Cette forme irrégulière des articulations distendues par des injections forcées est due à la forme naturelle de la capsule synoviale de l’articulation. C’est ainsi que celle de l’épaule envoie sur l’humérus, pour le tendon de la longue portion du biceps, et sur l’omoplate, pour celui du muscle sous-scapulaire, deux prolongements dont le relief se traduit fortement au dehors par la dilatation. ( Voyez fîg. 2 delà planche II!) . Elle dépend aussi de la résistance inégale des parois de la capsule et des brides fibreuses qui la renforcent dans divers points. On sait que l’articulation du genou, par exemple, offre aux deux extrémités de là rotule des bourses synoviales très lâches, destinées à favoriser les mouvements du tendon du triceps et du tendon rotulien, tandis qu’elle est fortifiée sur les côtés par les ligaments latéraux qui la brident fortement. Il en est de même au coude. Ces brides résistantes, opposées aux relâchements nombreux de la capsule synoviale, expliquent parfaitement et le volume et les irrégularités que présente cette articulation. (Voyez fig. 1 de la planche 1 .) La transparence que donne à certaines portions des membranes synoviales articulaires l’eau pure injectée dans leur intérieur, permet de juger du degré de leur résistance relative dans tous les points de leur étendue. La faiblesse de ces membranes dans quelques endroits, et surtout vers leur terminaison sous les muscles, est telle que le moindre effort suffit pour les rompre, lorsqu’elles sont à hu, ou pour qu’elles laissent transsuder le liquide dans le tissu cellulaire voisin qui en paraît tout infiltré. Cela s’observe surtout sous le triceps crural, dans l’articulation fémoro-tibiale.

On comprendra toute l’importance de ces notions sur la résistance relative des divers points des capsules fibreuses, lorsque nous traiterons des ruptures qui accompagnent les injections et des épanchements consécutifs. Mais c’est surtout en traitant de chaque articulation en particulier qu’on en verra découler les conséquences les plus positives et les plus pratiques.

Ruptures des capsules fibreuses qui peuvent accompagner les injections forcées dans les articulations et épanchements qui en sont la suite.

Une 'pression trop considérable de liquide sur les parois d’une articulation , rompt la capsule synoviale et la membrane fibreuse dans les points les plus minces de leur étendue^ et dans ceux où elles ne sont point soutenues par les tissus environnants.

On peut citer de nombreux exemples pour démontrer cette proposition générale.

L’on sait que la membrane articulaire du genou se prolonge sous le tendon du triceps , et qu’elle forme , en se réfléchissant de ce muscle sur le fémur , un cul-de-sac qui n’est en rapport qu’avec un tissu cellulaire lâche et peu résistant. Eh bien! c’est au sommet de ce cul-de-sac que la capsule cède le plus fréquemment dans les injections forcées. Les mêmes dispositions anatomiques et les mêmes résultats s’observent au coude , dans le cul-de-sac formé par le prolongement de la synoviale sous le triceps brachial , et à l’articulation de l’épaule dans les deux appendices qu’envoie la membrane synoviale , autour du tendon de la longue portion du biceps et en arrière du tendon du muscle sous-scapulaire.

L’articulation déchirée dans l’un des points que je viens de signaler , quelle marche va suivre le liquide , si l’on continue à le pousser avec violence dans la cavité articulaire? Je l’indique dans la proposition suivante :

Les épanchements ou les fusées de liquides , résultant de la rupture d’une capsule articulaire , dans laquelle on pratique une injection forcée , se font dans les directions où ils rencomtrent le moins d’obstacles et où ils sont guidés dans leur marche far les gaines des muscles et des vaisseaux , et par les os euxmêmes.

En admettant ce principe vraiment incontestable, il est facile de préjuger , d’après les dispositions anatomiques des muscles , des aponévroses , des vaisseaux et des os, en un mot, de toutes les parties qui ont une influence sur la direction des liquides extravasés , quelle marche ceux-ci doivent suivre lorsqu’ils

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s’échappent d’une articulation par une issue dont ils ont euxmêmes brusquement provoqué l’ouverture. Au genou^ les liquides injectés se répandront sous les muscles de la cuisse, si la rupture se fait à la partie supérieure de la capsule ; après avoir décollé ce muscle en avant , ils reflueront sur les côtés et ne seront arrêtés que par les insertions postérieures à la ligne âpre. Au coude , si le liquide perce en arrière la membrane synoviale au-dessus de la cavité olécranienne de l’bumérus , il remonte le long de cet os sous le triceps brachial qu’il décolle sur les côtés, et sous lequel il forme une tumeur dont l’étendue varie avec- la force de projection du liquide. A l’épaule , c’est au niveau du bord interne de la cavité glénoïde de l’omoplate que l’injection se fait jour le plus facilement. Aussi, est-ce en filtrant sous le muscle sous-scapulaire, dont il détache ou rompt les insertions purement musculaires , qu’il vient s’amasser en collection plus ou moins considérable dans la fosse du même nom. ‘

Les articulations de la hanche, du pied , de la mâchoire inférieure, etc., offrent toutes des cas semblables, dont la production , souvent involontaire dans les expériences , tient toujours à une impulsion du liquide forte et peu graduée.

§ 3. Des causes physiques auxquelles on, doit attribuer les effets produits par les injections forcées de liquide dans les articulations. .

La cause du mouvement imprimé à une articulation par Vinjection d’un liquide , dépend de l’interposition de celui-ci entre les surfaces articulaires et de la résistance inégale des ligaments.

Du moment où il est prouvé , ainsi que je l’ai fait plus haut, qu’un liquide injecté dans une articulation s’interpose entre les surfaces articulaires et qu’il exerce une pression sur elles , on voit qu’il tend à les écarter les unes des autres ; mais si ces os sont maintenus fortement rapprochés dans un point, tandis qu’ils peuvent s’écarter dans d’autres, le point où ils ne peuvent s’éloigner est comme une charnière autour de laquelle ils

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tournent. Ainsi, lorsqu’on injecte un liquide dans les articulations de la hanche et de l’épaule , le fémur et l’humérus se meuvent comme si l’insertion de la partie antérieure et externe de leur capsule, partie très- résistante et très-épaisse, était fixe, et ils se dirigent par conséquent en avant et un peu en dehors. Dans les articulations ginglymoïdales,les deux ligaments latéraux résistent à la fois et s’opposent à l’écartement que tend à produire entre les os le liquide injecté. On prévoit dès lors que, si les surfaces articulaires ont la même étendue en arrière et en avant de ces ligaments latéraux , c’est dans la position droite que l’injection ramènera les os. C’est ce qui a eu lieu pour le poignet où l’injection ramène et maintient la main dans la même direction que l’avant-bras. Si les surfaces articulaires sont plus étendues en avant ou en arrière des ligaments latéraux , la pression exercée par le liquide sera plus forte sur. la surface la plus étendue ; et dès lors , ce sera du côté opposé à cette surface la plus étendue que se porteront les os. Ce dernier principe trouve son application au coude , au genou et au pied. Au coude et au genou , les os sont portés dans la flexion ; au pied, dans une légère extension ; c’est-à-dire dans tous les ginglymes , du côté opposé à celui où les surfaces articulaires s’étendent le plus au-delà des Kgaments latéraux.

Tel est l’ensemble des observations que j’ai faites sur les effets physiques produits par l’accumulation des liquides dans les synoviales articulaires. Il y a dans tous ces faits , sous le rapport des mouvements que les os exécutent ^ de l’interposition des liquides entre les surfaces articulaires , de l’agrandissement des cavités et de la résistance des ligaments , une liaison si intime, un enchaînement si évident, que le lecteur doit accorder la plus entière confiance aux expériences que j’ai citées , et dont les résultats pouvaient lui paraître , au premier abord, assez difficiles à admettre.

Si je passais en revue toutes les conséquences pratiques que l’on peut déduire de la connaissance des phénomènes que produisent les injections forcées des articulations , j’aurais à signaler un grand nombre d’applications utiles. Ainsi , je montrerais

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.

que les liquides , lorsqu’ils s’épanchent avec rapidité dans les synoviales , contribuent puissaminent à déterminer la position dans laquelle se placent les os , et que lorsque le pus des abcès froids s’échappe des membranes synoviales où il était primitivement renfermé , il se répand au dehors , en suivant le même cours que , dans nos expqrièncés , les liquides qui ont rompu les cavités articulaires. Après les lumières que les effets des injections forcées jettent sur les causes des positions et sur le trajet des abcès ^ je montrerais que les faits de l’ampliation et du resserrement des cavités articulaires suivant les rapports des os, fait que M. .Guérin a découvert , mais dont les injections forcées achèvent de démontrer l’existence , éclairent le traitement des plaies des articulations. Evidemment , il faut maintenir celles-ci avec fixité dans la position où la cavité articulaire est le moins spacieuse ; mais je me borne à indiquer ces applications, je les développerai aux articles ; Positions, abcès froids, plaies des articulations, etc., etc.