Traité des maladies des articulations

On entend par tumeurs fongueuses des articulations cêlles qui sont formées par une matière molle ^ rougeâtre, pénétrée de vaisseaux, qui se rompt facilement entre les doigts , comme le ferait la couenne inflammatoire du sang. Dans la dissertation que j’ai consacrée à la lymphe plastique et aux produits qu’elle forme en s’organisant (tome I, pages 9 et 18)-, j’ai démontré que cette matière est formée par de la fibrine qui s’organise jusqu’au point où elle est pénétrée de vaisseaux capillaires , ét qui s’arrête à cette période d son organisation , sans se convertir en tissu cellulaire ou fibreux , comme elle devrait le faire, si elle parcourait les phases régulières de son évolution.

Comme les maladies que nous avons décrites dans les chapitres précédents , les tumeurs fongueuses ont ,une marche chronique. Je n’ai pas besoin de dire pourquoi on les distingue TOME 2. 1 -

MALABIES DES

des inflammations chroniques laire, des hydarthroses et des cor de soude et de chaux que l’on .

il est utile de démontrer ce qc' gueuses des arthrites chroniques fibreux ou fibro-cartilagineux.

Dans les unes comme dans les ai, ^ .

par une sécrétion de lymphe plastic - ^ chronique , cette lymphe devenue va ^ régulièrement et , par suite , a' devex ! . dans les tumeurs fonguerisès elle s'o ' organisation où elle est molle et vas' - ^ - ,r

Les arthrites chroniques ne tenatumeurs fongueuses deviennent pres(j ; d’abcès et de fistules consécutives i - ^ nécessitent d’amputation et ne menac secondes entraînent ces graves con^ thrites chroniques sont propres aux bien constitués, et les tumeurs fongueug., que chez les enfants ou les jeunes gens '

La distinction que j’établis entre les ; ques et des tumeurs fongueuses des arîicn' sur les principes les plus rationnels. Cej que dans bien des cas , au lit des n cadavre , on pourra rester dans le de incertitude si une arthropathie donm , j l’autre des deux classes que je com|; nombre d’individus qui ne sont pas j ro dant n’ont pas une vigoureuse conslil tière organisable tend moins que chc2 * , fongueuse , mais elle tend moins aus-i robustes à se convertir en tissu ccllu rapport de l’état général , de l’état h: . remplir^ les tumeurs organisées qui pt leurs articulations tiennent le milieu c’ que j’ai comparés plus baut.

Les tumeurs fongueuses forment l’ue-!

DES TUMEURS FONGUEUSES.

tés de ces lésions chroniqiies articulaires que l’on a confondu sous le nom de tumeurs blanches ; elles en offrent en quelque sorte le type, et quelques auteurs , Boyer entre autres, emploient comme synonymes les expressions de tumeurs blanches et de tumeurs fongueuses. Cependant , lorsqu’on Consulte les descriptions classiques des tumeurs blanches , on Voit que les auteurs ont donné ce nom aux abcès chroniques et aux tubercules des articulations, aussi bien qu’aux masses fongueuses qui peuvent s’y développer. Il est des cas où cette confusion seMble autorisée par les faits ^ ce sont ceux où les cavités articrilaires sont pleines de pus et leurs parois infiltrées de tubercubs et de matières fongueuses ; mais il est des cas où les fongosités existent sans suppuration et Sans tubercules , et d’autres où les abcès et les tubercules sont sans fongosités. Décrire ces divers états comme une seule maladie, c’est évidemment confondre les choses les plus distinctes; Il n’ést pas indispensable de consacrer un chapitre séparé aux associations diverses que peuvent former , en se combinant, les fongosités, le pus et les tubercules, mais il faut du moins décrire dans des articles distincts les lésions dont elles forment l’élément principal. C’est ce que nous allons faire en commençant par les fongosités ; celles-ci étant constituées par une matière organisable, quoique incomplètement organisée, ne doivent jamais être confondues avec lës productions de pus et dé ' \ tubercules, matières inorganisées et incapables d’organisatioa.

' ' Jnatomie pathologique i

■- Quel qiie soit le soin aue l’on mette dans l’étude des maladies ai'iculair préciser les sujets et à circonscrire les questions , on ne peu ire la description de l’une d’entre elles, sans être obligé d’e r dans de nombreux détails sur ses variétés.

Ainsi, il s tumeurs dont les fongosités molles et pénétrées

de vaissea rment le seul élément morbide, il en est d’autres où rôik ive au milieu des masses fongueuses des fausses mqmbranes e ure blanches , telles qu’elles viennent d’êtré i séc^téesj ou / complètement organisées pour être devenues

celluieeses ou fibreuses. On obser.

les tissus qui sont affectés et suivant ' telles que les ramollissements ou les ; ont éprouvés. Nous ferons connaitr:-; avant tout, nous devons insister s; mique et chimique de la lésion fonddans ce chapitre, c’est-à-dire, des - Structure. — Les fongosités sont molle , rouge, semblable aux bouv .

dans laquelle^on peut reconnaître à i ou moins considérable de petits va parcourent dans tous les sens et qui des tissus environnants. Cette matiê:

assez de facilité, soit des membran,, elle est étendue, soit des parenchyme iules. Elle esCdonc constituée par ur des tissus au milieu desquels on • être considérée comme une transfor Composition chimique. — Les foi-,' fibrine et la sérosité pénétrée de jbr monstration de cette vérité se trouve e Après avoir enlevé par l’amputatio; et dont la synoviale était tapissée p je détachai celles-ci et les soumis à solution dans l’eau froide contenait de viande, des hydrochlorates de sc un mot, les éléments de la sérosité o La décoction dans l’eau bouillam/ ques-uns de ces sels et de ces exti ; gélatine. L’éther et l’alcool, agissa dissolvaient un peu de matière grass^^ insoluble dans l’eau froide, l’eau 1:

-avait les caractères de la fibrine. .

Toutes les substances séparées da se réduisant à celles que contient a fibrine, la matière que nous avionssynoviale avait donc la même com}j<

DES TÜMEUaS FONGUEUSES. 5

branes ; elie n’en différait que par le sang dont elle était pénétrée, et les vaisseaux capillaires qui s’étaient formés dans son épaisseur. ,

Ces analyses, que nous avons répétées plusieurs fois, peuvent laisser des doutes sur la nature de la matière insoluble dans l’èau froide , dans l’eau bouillante, dans l’alcool et dans l’éther, que nous avons considérée comme étant de la fibrine. Les expériences suivantes ne laissent aucun doute sur la justesse de la détermination que nous avons adoptée.

Après avoir enlevé sur un membre qui venait d’être amputé des fongosités à la surface interne de la membrane synoviale du genou, nous les avons exprimées et séchées entre des linges, nous les avons fait macérer dans dé l’eau distillée , pour en extraire toute l’albumine soluble, puis nous les avons mises en digestion pendant vingt-quatre heures dans des solutions saturées de divers sels. Les solutions dont nous avons fait usage sont celles de chlorhydrate d’ammoniaque , de nitrate de potasse, d’iodure de potassium et de chlorure de sodium. Les fongosités s’y sont parfaitement dissoutes , et cette solution a précipité par les acides forts , par l’infusion de noix de Galle , mais non par l’alcool. Les mêmes expériences ,. répétées sur la fibrine du sang, ont fourni les mômes résultats..

Jction sur les tissus, -r- Quels que soient les tissus au milieu desquels se produisent les fongosités, elles en déterminent l’absorption. Ce phénomène est évident, surtout dans les os. Les cellules osseuses, et même les tissus compactes, peuvent disparaître entièrement dans les parties où elles se sont accumulées. Sous leur influence, les cartilages disparaissent en totalité ou en partie, et l’on trouve également une absorption plus ou moins complète des ligaments, des muscles ou des aponévroses dans l’épaisseur desquels elles se sont infiltrées.

Puisque les tissus normaux disparaissent par l’action des fongosités , et que cêlles-ci sont molles, sans résistance, on prévoit saris peine que le ramollissement des tissus est une conséquence de leur formation.

En général, les ramollissements ne constituent jamais une altération primitive , comme l’ont supposé quelques auteurs

d’anatomie pathologique ; ils sont toujours consécutifs à d’autres altérations , et dans l’espèce^ àp’absorption des tissus normaux et à la production de fongosités.

Puisque les fongosités ramollissent les tissus dans lesquels elles se produisent, on prévoit que si elles se forment dans les ligaments et les aponévroses , elles altèrent les moyens d’union des os les uns avec les autres, et qu’elles doivent ainsi prédisposer aux luxations spontanées.

Variétés suivant la période d’organisation. — Comme nous l’avons dit plus haut, l’on trouve quelquefois avec les fongosités des couches de lymphe plastique encore blanche et sans Taisseaux. Cet état s’observe surtout lorsque l’on fait l’autopsie, vers le début du mal, ou qu’une inflammation aiguë pseudomembraneuse est venue récemment s’ajouter à l’état chronique.

Dans les cas où la maladie est ancienne et où elle tend à guérir, on trouve aussi âï| milieu des fongosités du tissu cellulaire ou du tissu fibreux. Les masses fongueuses ont toujours alors plus ou moins de consistance, on les détache plus difficilement de la surface des membranes synoviales, ou de celle des os, et, si on les broie entre les doigts, elles laissent une proportion plus ou moins considérable de tissu cellulaire ou de tissu fibreux qui, par sa décoction dans l’eau, se convertit en gélatine. Dans ces cas, il y a des .adhérences plus ou moins intimes entre les tissus qui forment l’articulation, et l’on trouve en quantité variable de ces tissus lardacés que nous avons prouvé^ en traitant des inflammations chroniques, être formés, çn grande partie, par des tissus fibreux.

Variétés de siège. — Ï1 est des cas dans lesquels les fongosités envahissent à la fois tons les tissus qui forment l’articulation; il en est d’autres plus fréquents dans lesquels un ou plusieurs de ces tissus sont seuls affectés.

On a fréquemment l’occasion de disséquer des tumeurs fongueuses arrivée| à cet état où tous les tissus sont envahis ; les amputations de la jamhe et de la cuisse permettent surtout d’observer ces cas dans le genou et dans l’articulation du pied. Ou trouve alors la membrane synoviale recouverte à sa surface interne d’une matière rougeâtre, friable entre les doigts; son

DES TUMEUKS FONGUEUSES.

îissii est tellement infiltré par cette matière qu’il a complètement disparu ; les cartilages et les fibro-cartilages sont absorbéSj la surface des os mise à nu est rugueuse et ulcérée, leurs cellules sont agrandies et infiltrées également de matière fongueuse. Les ligaments sont d’autant plus ramollis et ulcérés qu’ils sont pénétrés, par une plus grande quantité de lymphe plastique pénétrée de vaisseaux. Le tissu cellulaire extérieur à l’articiilation est le siège du même genre de lésions. La peau est ulcérée et devenue fongueuse de distance en distance.

Lorsqu’un seul tissu est le siège de fongosités , celles-ci peuvent exister dans les synoviales, dans les os ou dans le tissu cellulaire ; je ne sache pas qu’on les ait vues débuter par les cartilages ou par les ligaments.

On n’à pas besoin de démontrer que les synoviales articulaires peuvent; être recouvertes de fongosités pendant que tous les autres tissus qui forment une articulation ne sont pas altérés. Les faits qui démontrent cette invasion de la maladie par. les synoviales articulaires s’observent tous les jours, spécialement dans les grandes articulations du genou, de la hanche, du coude, etc.

ïl est également connu de tout le monde que les os peuvent être le siège primitif de fongosités, car ce sont les fongosités qui, infiltrées dans le tissu osseux, produisent des sfina ventosa d’origine scrofuleuse et ces spina ventosa existent fréquemmeut, surtout au pied et à la mainj avant que les articulations elles mêmes soient altérées.

Il est beaucoup plus rare de voir la sécrétion de matières fongueuses commencer par le tissu cellulaire. J’ai observé cependant un Cas de ce genre : j’avais enlevé un doigt qui semblait uniquement formé par des fongosités et dont la peau offrait un grand nombre d’ulcérations à travers lesquelles s’échappaient ces masses fongueuses ; à l’examen anatomique je trouvai les os et les articulations parfaitement sains, tout le mal résidait dans le tissu cellulaire.

Quel que soit le tissu dans lequel les fongosités aient commencé à se produire, elles ne tardent pas à s’étendre aux tissus environnants; cette extension peut être interprétée de deux

manières^ ou bien comme l’effet d’une propagation semblable à celle d’un arbre qui étend ses racines à des profondeurs de plus en plus considérables, ou bien comme l’effet de causes qui agissent simultanément sur tous les tissus de l’articulation.

Je penche pour cette dernière opinion, et il mè semble tout naturel qu’une cause générale comme la diathèse scrofuleuse j quand elle agit sur une articulation, modifie successivement tous les tissus qui la composent.

Quoi qu’il en soit, voici la marche ordinaire que suivent les fongosités : lorsqu’elles ont commencé par la membrane synoviale, elles s’étendent successivement et de proche en proche aux tissus qui entourent cette membrane; les cartilages et les ligaments sont les premiers affectés,, puis vient la partie superficielle des extrémités osseuses, une fois qu’elles sont dépouillées de cartilage ; enfin le tissu cellulaire profond et les muscles sont successivement affectés jusqu’à ce que la peau elle-même soit envahie.

Cette marche peut être reconnue, soit pendant la vie, par l’observation attentive des symptômes, soit par la dissection. En général, l’examen anatomique montre que la conversion des tissus en masses fongueuses est d’autant plus complète qu’on observe des parties plus rapprochées du centre de l’arti-^ culation ; le mal va eu diminuant à mesure que l’on s’éloigne de la synoviale pour arriver jusqu’à la peau.

Dans le cas où les fongosités débutent|par les os, on les voit souvent ulcérer ceux-ci dans toute leur épaisseur et arriver progressivement jusqu’à la peau, sans que les articulations soient altérées ; rien de plus ordinaire que d’observer, par exemple, des os, du métacarpe ou du métatarse, des phalanges des doigts ou des orteils complètement détruits par des fongosités, et dont il ne reste qu’une couche mince recouverte de cartilages qui appartiennent à des articulations restées parfai-^ tement saines.

Il est difficile de dire par l’observation quelle est la marche que suivent les fongosités qui débutent par le tissu cellulaire. Les cas ou la maladie a son siège primitif dans ce tissu sont trop rares pour avoir été bien étudiés.

DES TUMEURS FONGUEUSES.

Variétés suivant les lésions concomitantes. — Nous avons étudié jusqu’à présent les fongosités à leur état de simplicité, mais, dans la grande majorité des cas, des lésions concomitantes <aiéxistent avec elles; de la sérosité peut être épanchée dans les synoviales devenues fongueuses ou dans le tissu cellulaire qui a subi la même tranformation, mais la lésion la plus fréquente est la suppuration ; tantôt celle-ci est simplement infiltrée dans les tissas fongueux ; tantôt elle y est accumulée en masse et forme des abcès ; dans le premier cas^ les fongosités rougeâtres sont piquetées d’une quantité plus ou moins grande de granulations blanches , sans vaisseaux, dont les apparences sont celles du pus ou du tubercule ; ces infiltrations purulentes ajoutent beaucoup à la gravité de la maladie. Lorsque la suppuration se forme en masse, elle occupe ordinairement la cavité synoviale; celle-ci s’ulcère et le pus se répand dans les tissus environnants jusqu’à ce qu’il se soit fait jour au dehors par des trajets fistuleux. Je me borne à indiquer ces phénomènes, j’y reviendrai avec détail dans le chapitre suivant, consacré aux abcès. Je ferai remarquer seulement ici que les trajets fistuleux dans les tumeurs fougueuses s’ouvrent en général à peu de distance de l’articulation, et que leur trajet est déterminé, moins par la résistance normale des tissus, que par celle des produits morbides qui se sont formés au milieu d’eux.

Cependant, dans l’étude d’une tumeur fongueuse, il ne suffît pas de fixer son attention sur l’état de l’articulation qui est spécialement malade, il faut examiner aussi celui des tissus environnants. En général, on trouve que les muscles placés au-dessus et au-dessous de l’articulation sont moins volumineux, pâles, et comme privés en partie de leur matière fibrineuse et rapprochés de l’état où il deviendraient fibreux.

Souvent aussi les os qui sont placés au-dessus et au-dessous de cette articulation sont le siège des altérations les plus évidentes ; leur canal médullaire est agrandi, les lamelles osseuses qui le traversent sont absorbées, le tissu celluleux des extrémités des os a presque entièrement disparu, eC dans le canal médullaire comme dans le tissu spongieux, on trouve une

bouillie rougeâtre qui rappelle, par sou apparence extérieure, celle qu’on pourrait exprimer de la rate ; la lame compacte des os qui sont le siège des altérations est si mince que, dans toutes les parties occupées par des tissus celluleux, on peut lé^ couper aisément avec un couteau. J’ai vu des cas où tous les os du membre inférieur étaient le siège de cette altération.^M. Nicbet de Lyon a recueilli des observations détaillées sur ce sujet et les a consignées dans son deuxième Mémoire sur le mal vertélral de Pott.

Nature des fongosités. — Après avoir fait connaître tous les, faits qu’il nous a été donné de rassembler sur l’anatomie pathologique générale des fongosités , nous pouvons discuter quelle est leur nature. Mon opinion, depuis longtemps formée à cet égard, peut se résumer ainsi :

Les fongosités sont formées par la lymphe plastique^ arrivée et arrêtée à cette période de son organisation où elle est encore molle et pénétrée de vaisseaux. Les fongosités constituent donc un véritable arrêt de développement dans rorganisation de la lymphe plastique.

Voici comment je développais cette opinion il y a six ans, dans mon discours d’installation comme chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon :

« Les tumeurs qui sont formées par la matière organisable arrêtée à cette période où elle est encore molle et pénétrée de vaisseaux, sont celles que l’on désigne sous le nom de tumeurs charnues; masses fongueuses et rougeâtres que' l’on trouve autour des os nécrosés et autour des pois des cautères. L’analyse anatomique démontre qu’indépendammcnt d’un peu de tissu fibreux et de sérosité, ces tumeurs sont formées par une matière molle, élastique, ayant les caractères extérieurs et les réactions chimiques de la fibrine, et au milieu de laquelle se trouvent un grand nombre de petits vaisseaux capillaires colorés par le sang.

« Or, ces fongosités doivent être transitoires et remplacées par la formation de tissu fibreux ; elles restent cependant permanentes et se prolongent tant que les os nécrosés ou les pois des cautères séjournent au milieu d’elles. Il y a alors un véritable

DES TÜMEURS FONGUEUSES.

arrêt de développement, semblable à celui qui frappe certains fœtus dans leur vie embryonnaire, les empêche de suivre les phases de leur organisation, et les fixe à l’un des états de la vie fœtale qui normalement devait être transitoire ; cet arrêt de développement qui, suivant les belles conceptions de M. Geoffroy de Saint-Hilaire, produit le plus grand nombre des monstruosités, se retrouve^ comme on le voit, dans certaines altérations de la vie extra-fœtale; et il est si vrai que les tumeurs dont je parle sont ainsi formées par une matière organisable arrivée à une période de son organisation qui devait être passagère, et arrêtée à cette période par la présence d’un corps étranger, qu’il suffît d’enlever ce corps, le pois du cautère, par exemple, pour que ces fongosités s’affaissent et soient remplacées par le tissu fibreux de la cicatrice ; en un mot, pour que la fibrine, qui était arrêtée à la seconde période de son organisation, passe librement à la troisième, qui doit être permanente, et ne trouble en rien la santé. »

Symptômes. "

Les symptômes des tumeurs fongueuses des articulations sont d’autant plus -faciles à apprécier que les articulations sont plus superficielles. La description que je vais en donner s’applique surtout aux articulations qui ne sont pas recouvertes d’une grande épaisseur des parties moUes, telles que le genou, le poignet, le coude, etc. En traitant des maladies de la hanche et de l’épaule, articulations cachées par des couches épaisses de muscles, je dirai quelles sont les difficultés spéciales qu’y présente le diagnostic.

Les tumeurs fongueuses des articulations offrant de nombreuses différences sous le rapport de la marche et des lésions anatomiques , leurs symptômes sont très-variables aussi.

Si elles ont commencé par une inflammation aiguë pseudomembraneuse, on observe au début tous les symptômes propres à ces inflammations, et entre autres, deS douleurs trèsvives, des difficultés dans les mouvements, delà fièvre, etc. Si leur marche, comme on le voit souvent, est chronique dès le début.

MALADIES DES ABTICÜLATÎOîfS.

il est des cas où la tumeur se développe et prend même un grand accroissement, sans que les malades souffrent et sans qu’ils éprouvent aucune gêne dans les mouvements des membres ; rien alors dans la marche insidieuse de la maladie ne fait présumer la gravité qu’elle peut acquérir. Il est des cas intermédiaires à ceux dont je viens de parler, où les douleurs, la gêne des mouvements se montrent dès le début du mal, et n’acquièrent que graduellement et avec lenteur une certaine intensité.

Cependant, lorsque les fongosités sont produites, elles offrent des symptômes que nous devons étudier avant tout dans ■ les cas simples, c’est-à-dire j dans ceux où il n’y a ni suppuration ni trajets fistuleux.

Dans ces cas, elles se manifestent en général* par des tumeurs arrondies, occupant tout le pourtour d’une articulation, et qui donnent à celle-ci la forme d’une boule. Le toucher fait reconnaître que ces tumeurs sont constituées par une masse molle, pâteuse, qui offre une fausse sensation de fluctuation. L’absence de toute fluctuation évidente les distingue des hydarthrôses et des abcès des articulations, et leur mollesse et leur volume les distinguent aussi des arthrites chroniques avec -production de tissus fibreux et lardacés.

Il est une erreur qu’il importe de signaler ici, car elle est souvent difficile à éviter, c’est celle qu’on peut commettre lorsqu’on ne distingue pas la sensation produite par les matières fongueuses de la fluctuation véritable produite par un liquide. Assez souvent l’on observe ce genre de méprise de la part d’hommes nori prévenus, et on les voit plonger le bistouri où le trocart dans des tumeurs qu’ils supposent contenir un liquide, et dont ils. ne font sortir que du sang. L’habitude du toucher et la comparaison entre les sensations que l’on éprouve avant la dissection des tumeurs fongueuses et l’état anatomique de ces tumeurs, permet seule de distinguer la sensation produite par une fluctuation véritable de celle qu’on éprouve en palpant ces masses molles , susceptibles ellesmêmes d’un léger déplacement.

Les différences que nous avons signalées en traitant de l’a-

DES TUMEURS FONGUEUSES.

natomie pathologique, suivaut que les fongosités sont mélangées à des proportions plus ou moins considérables de tissus fibreux ou de tissus iardacés, ne doivent pas être oubliées dans le diagnostic. Plus ces tissus prédominent, plus les tumeurs ont de la dureté, et moins elles sont, saillantes. Cependant,, la connaissance de ces signes généraux est loin d’être suffisante ; il faut étudier les symptômes qui perînetteht de distinguer quels sont les tissus élémentaires de l’articulation affectés, ou, en d’autres termes, si les fongosités se sont développées dans la synoviale, sur les surfaces osseuses,, dans l’épaisseitr des ligaments, dans le tissu eellulaife et dans les os.

On reconnaît que des fongosités existent dans la membrane synoviale lorsque la tumeur molle qu’elles produisent -a la forme et les limites de cette membrane distendue. C’est au genou que cet ordre de signés peut être le plus -facilement apprécié, parce qu’en avant et sur les côtés, la synoviale es^ très-supercielle. Si l’on trouve les signes qui seront exposés plus loin, et qui démontrent que, les cartilages ayant été absorbés, la surface des os s’est recouverte d’une couche molle qui empêche tout craquement, on ne pourra pas douter que les fongosités n’existent sur la synoviale.

Nous avons dit que lorsque des fongosités se produisaient dans les cavités articulaires elles déterminaient l’absorption des cartilages. Lorsque celle-ci a lieu, comme elle n’est point uniforme, que les cartilages deviennent rugueux, qu’ils sont dans certains points plus profondément ulcérés que dans d’autres, l’articulation est le siège de crépitations que l’on peut percevoir, soit lorsque le malade exécute des mouvements, soit lorsque l’on en imprime artificiellement à sa Jointure. Cependant, il est des cas où, après avoir duré un temps plus ou moins long, ces crépitations cessent entièrement pour ne plus reparaître. J’ai reconnu que des fongosités molles et comme veloutées, répandues sur les surfaces articulaires des os, lesjempêchaient alors ■ de frotter rudement les uns sur les autres. Yoici comment j’ai été conduit à reconnaître ce fait :

Un jeune homme affecté d’une tumeur du genou avec fongosités dans le tissu cellulaire et abcès de l’articulation, qui

maladies des articülatîows.

s’était fait jour au dehors par plusieurs trajets fîstuleux, avait perçu pendant trois mois des craquements distincts dans l’articulation du genou. Ces craquements avaient cessé depuis quatre mois lorsque j’amputai ce malade ; préoccupé de cette absence de crépitation, j’annonçai, dans une leçon clinique que je fis à ce sujet, qu’il n’existait pas d’ulcération des cartilages. Cependant l’autopsie démontra que ceux-ci étaient ulcérés dans plusieurs points. Vivement contrarié dë cette erreur , j’en cherchai la raison et jé reconnus que -dans tous les points où l’os avait été mis à nu par Fulcération des cartilages il était recouvert d’une couche de fongosités semblables aux bourgeons charnus des plaies, et que cette couche, empêchant le frottement des os les uns contre les autres, avait fait cesser la crépitation qui existait à une autre époque. Je pensai alors que lorsque la crépitation a duré un certain temps, ce qui prouve l’absorption des cartilages, et que cette crépitation cesse, il faut l’attribuer à ce que lés fongosités sont développées sur les surfaces osseuses articulaires, et, comme depuis ce temps un grand nombre d’au topsies m’ont démontré la justesse de cette indication, j’établis que lorsque dans une tumeur la crépitation cesse après avoir duré un certain temps, il y a des fongosités sur les surfaces articulaires.

Les ligaments infiltrés de fongosités se ramollissent. Ce ramollissement se reconnaît, soit par la possibilité de faire exécuter aux os des mouvements qui n’appartiennent point à l’état normal, par exemple, de faire mouvoir transversalement le tibia sur le fémur, l’avant-bras sur îe bras, soit par l’existence de luxations spontanées. Cependant on peut déterminer non seulement que les ligaments sont ramollis, mais quels sont parmi ces ligaments ceux qui ont le plus perdu de leur consistance. Ainsi, s’il ÿ a luxation spontanée, c’est dans la région qui a livré passage à l’os que les ligaments sont le plus profondément altérés , et dans le cas où les os ont conservé leurs rapports naturels, mais où les membres sont restés dans des positions vicieuses, ce sont les ligaments sur lesquels la distension a spécialement porté dont l’altération est lé plus grave.

DES TUMEURS FONGUEUSES.

Lorsqu’il existe des luxations spontanées l’altération des ligaments ne se borne pas à un ramollissement, elle peut aller jusqu’à une ulcération assez étendue pour en interrompre complètement la continuité ; ainsi, l’on ne- saurait douter de l’ulcération de la capsule fibreuse de l’articulation de la hanche, lorsque la tête du fémur s’est luxée sur l’os des îles ; ainsi, les ligaments externes du genou sont déchirés j si le tibia est luxé d’un ou deux centimètres en dehors.

Les fongosités dans le tissu cellulaire sont plus ou moins difficiles à reconnaître suivant qu’elles occupent le tissu cellulaire sous-cutané ou le tissu cellulaire sous-aponévrotique. Quand elles se forment dans le tissu cellulaire sous-cutané, le toucher fait reconnaître des masses molles, pâteuses, au-dessous la peau, et celle-ci perd sa mobilité ; mais lorsque les fongosités sont dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique, la peau peut encore se mouvoir sur les parties sous-jacentes. Malgré l’absence de ce signe, on peut quelquefois les diagnostiquer. Ainsi, l’on ne peut douter que les fongosités ne se soient formées en dehors de l’articulation lorsqu’on les sent dans les points où n’arrive pas la membrane synoviale, par exemple, sur les tubérosités du tibia ou du fémur, et lorsque la tuméfaction est trop considérable pour être produite par la distension de la synoviale j comme on le voit souvent, par èiemple, autour de la hanche.

Nous venons de décrire les symptômes des tumeurs fongueuses, lorsqu’elles sont sans lésions concomitantes, il nous reste, à faire connaître le diagnostic dans les cas où d’autres lésions coexistent avec les fongôsités ; nous n’avons pas à parler ici des luxations spontanées ni des ankylosés, nous y reviendrons plus tard ; nous nous occuperons seulement des cas où la suppuration est venue s’ajouter aux fongosités. Rappelons d’abord que celle-ci peut être infiltrée dans la tumeur ou être accumulée en foyer, soit dans l’articulation, soit xdans le tissu cellulaire environnant.

Il est difficile de . distinguer les masses^ fongueuses sans suppuration, des masses fongueuses dans lesquelles du pus est simplement infiltré, on ne peut que présumer l’existence de cette infiltration. Elle est probable si la constitution est dété-

16 MALADIES DES ASTICüLÂTÎOKS.

riorée, et se rapproche de celle que je décrirai dans le chapitre suivant, sous le nom de diathèse purulente chronique ; elle est probable, si des abcès ou des tubercules coexistent dans d’autres parties du corps, ou si la peau qui recouvre les tumeurs fongueuses est pâle, aride, et si tout annonce une absence de réaction.

Lorsque le pus est accumulé dans une membrane synoviale dont la surface interne est recouverte d’une couche plus ou moins épaisse de fongosités, il y a des signes assez précis pour faire reconnaître qu’un liquide est épanché dans la cavité synoviale, et les symptômes 'de l’hydarthrose sont réunis à ceux des fongosités ; mais comment s’assurer que le liquide dont on reconnaît l’existence dans la cavité synoviale est du pus et non pas de la sérosité.

Tant que le liquide est renfermé dans la cavité articulaire, je crois que cette distinction ne peut être établie d’une manière rigoureuse ; on peut seulement présumer l’existence du pus d’après les mêmes raisons qui font présumer l’infiltration purulente des fongosités.

Mais, si le pus s’est accumulé en masse dans le tissu cellulaire, le diagnostic est plus facile que dans aucun des cas que nous venons d’examiner, la fluctuation évidente qui le fait reconnaître ne se borne pas à prouver l’existence d’un liquide, car lorsqu’un liquide existe dans le tissu cellulaire, au milieu d’une masse fongueuse, ce liquide est toujours du pus.

Ce point déterminé, il s’agit de savoir, si l’abcès commu- ; nique ou non avec la cavité articulaire, et dans quel lieu se fait cette communication. On peut présumer que l’abcès provient d’une rupture de la membrane synoviale, et par suite communique avec sa cavité, lorsque les signes de l’acCumulation d’un liquide dans l’articulation ont précédé l’abcès du tissu cellulaire, et lorsque la formation de ce dernier a coïncidé avec la diminution du volume de l’articulation.

Lorsque les trajets fistuleux se sont ouverts au dehors, on trouve d’une part les symptômes des fongosités dans les synoviales, les ligaments, les tissus cellulaires profonds et superficiels ; de l’autre, les signes des abcès extérieurs à l’articula-

DES TÜUÏEÜRS FONGUEUSES. 17

tion. Le seul caractère spécial que je puisse signaler pour les trajets fistuleux, c’est qu’ils s’ouvrent toujours plus ou moins près de l’articulation, et que le stylet introduit dans leur épaisseur ne fait point reconnaître d’os nécrosé où dénudé, il ne s’arrête qu’en rencontrant des parties molles, et se dirige or di nairement vers l’articulation.

Causes-

Les causes les plus apparentes des tumeurs fongueuses, sont les violences extérieures, télles que les contusions, les entorses, les plaies ; on peut se demander si ces causes accidentelles suffisent pour produire des tumeurs fongueuses. Je doute qu’elles puissent entraîner des résultats aussi graves chez des adultes ou vieillards; mais il ne me semble pas douteux que des enfants bien constitués et chez lesquels on ne remarquait aucune prédisposition scrofuleuse puissent être atteints de la maladie grave que nous étudions, à la suite de contusions ou d’entorses. Tl est à remarquer que, dans le cas où nous avons pensé que la maladie articulaire était ainsi indépendante de toute affection constitutionnelle, des lésions semblables n’existaient point dans d’autres parties du corps, et que les malades n’offraient aucun des caractères extérieurs de la constitution scrofuleuse.

Non seulement des contusions ou des entorses peuvent être suivies de tumeurs fongueuses , sans qu’il existe d’autres prédispositions que celles du jeune âge , mais le|, inflammations aiguës de causes internes peuvent également en . être le point de départ. L’on voit assez fréquemment des arthrites aiguës pseudo-membraneuses suites d’un refroidissement ou consécutives à une fièvre éruptive, surtout chez les enfants, ne point se résoudre, et prendre graduellement le caractère de gravité qui est propre aux lésions que nous décrirons dans ce chapitre.

Cependant les cas que nous venons d’indiquer ne sont qu’exceptionnels ; le plus souvent , les tumeurs fongueuses s’observent chez les malades qui offrent les caractères exté- Toaîe 2. 2 -

rieurs de la constitution scrofuleuse, et coexistent avec des lésions de même nature ou des abcès, des tubercules, dans les glandes, dans les os, ou dans d’autres articulations. La maladie, dans ces cas, survient fréquemment sans avoir été précédée de contusions ou d’entorses, et sans qu’aucune inâammation aiguë en ait signalé l’origine.

Les rapports intimes des tumeurs qui nous occupent dans ce chapitre avec les scrofules m’engagent à dire quelques mots Su? cette affection générale ; car les causes de celle-ci sont Spécialement les causes des tumeurs fongueuses, et les moyens qui peuvent l’améliorer ou la guérir, sont ceux qui ont aussi le plus d’influence sur la marche de ces tumeurs.

Si l’on examine dans une salle d’hôpital quels sont les malades auxquels on donne le nom de scrofuleux^ on trouve que ce sont en général ceux qui ont des fongosités ou des sup purations développées spontanément ou, pour mieux dire^, sans cause traumatique. Or, un examen attentif de ces divers malades ne tarde pas à démontrer qu’ils présentent entre eux de grandes différences.

Il en est, par exemple, qui ont une incurvation de la colonne vertébrale avec abcès par congestion, ou des fistules qui suppurent abondamment et qui communiquent avec des glandes lymphatiques ; iis sont pâles , maigres , sans aucune trace de tuméfaction glanduleuse. Â l’autopsie, l’on trouve que leur colonne vertébrale contient de la matière tuberculeuse, ou bien l’on constate la présence des tubercules dans leurs glandes. Le môme^-enre d’altération se retrouve dans quelques-uns de leurs vfscères, et spécialement dans les poumons.

Aujourd’hui on ne dit plus vaguement que les malades dont il vient d’être parlé sont des scrofuleux, on dit qu’ils ont des tubercules et qu’ils sont affectés de la diathèse tuberculeuse. L’anatomie pathologique oblige donc de détacher un certain ordre de maladies de celles que l’on a confondues sous le nom de maladies scrofuleuses. Cette nécessité a été comprise depuis plusieurs années, et la distinction de la diathèse tuberculeuse et des scrofules a déjà pris rang dans la science.

Cependant, si l’on poursuit l’examen des malades affectés

DES TÜMEDBS FONGUEUSES.

de suppurations spontanées, on en trouve qui, semblables à ceux qui sont affectés de diatbèse tuberculeuse, sont pâles, maigres, sans trace de tuméfaction dans les glandes extérieures, et qui sont affectés d’un nombre plus ou moins considérable d’abcès froids indépendants de toute production des tubercules. Ces malades peuvent être considérés comme ayant une diatbèse purulente chronique, et si l’on compare les caractères extérieurs qu’ils présentent avec ceux qui sont donnés dans tous les traités classiques, comme distinctifs des scrofules, on trouve entre les uns et les autres les plus grandes différences; ainsi, tandis que les scrofuleux sont considérés comme ayant la face pleine, les ailes du nez, les lèvres, les paupières tuméfiées, les glandes du cou ordinairement plus volumineuses, qu’ils sont colorés, du moins avant l’époque où les suppurations se forment chez eux, ceux qui sont soüs l’influence de la diatbèse purulente, ont les joues creuses, les paupières, les ailes du nez, les lèvres minces, leur teint est pâle et leur cou n’offre aucune trace de gonflement. Ces apparences extérieures bien plus frappantes dans l’examen dés malades (1) qu’elles ne peuvent l’être dans une description, conduisent à distinguer encore la diatbèse purulente de la diatbèse scrofuleuse.

Après cette élimination des prédispositions tuberculeuses et purulentes, on ne trouve plus, parmi les malades qu’on désigne sous le nom de scrofuleux, que ceux qui sont disposés à la sécrétion de masses charnues, molles, tendant à la suppuration, et qu’on désigne en général sous le nom de fongosités.

Je crois pouvoir caractériser leur état en disant qu’ils sont affectés de diathèse fongueuse; ce mot exprime quel est le genre spécial de lésion auquel iis sont prédisposés, il éveille de suite une idée claire et conforme aux principes sur lesquels reposent les dénominations de diathèse purulente et de diathèse tuberculeuse ; il rappelle le genre de sécrétions qui tend spécialement à se produire.

En examinant les màlades prédisposés à la production des

(1) Ea jetant un coup d’œil sur le dessin n® 2 de la planche V, on peut se îormer une idée juste de l’aspect extérieur de ces malades.

tumeurs fougueuses^ on trouve chez eux toutes ies lésions et toutes les dispositions constitutionnelles généralement attribuées aux scrofules. Ainsi, lorsque des fongosités se développent dans des articulations, on en voit fréquemment dans des os où elles portent le nom de spina ventosa, dans les gîandes auxquelles elles donnent souvent à elles seules un volume considérable, au nez et aux joues, qu’elles tuméfient d’abord et dans lesquels, en s’ulcérant, elles peuvent devenir le point de départ de certaines dartres rongeantes, enfin, dans les testicules, où elles forment ce que quelques auteurs ont appelé le sarcocèle scrofuleux.

L’on observe en même temps les caractères généralement assignés aux scrofules. Les malades ont le nez, les lèvres et les j)aupières épaisses et tuméfiées, ils sont disposés aux congestions avec sécrétion muqueuse; leurs yeux deviennent facilement rouges, et leurs paupières tendent à sécréter des mucosités qui les font adhérer entre elles , surtout pendant le sommeil.

Sous l’influence de causes extérieures très-légères, ils contractent des rhumes opiniâtres ; et, s’ils sont enfants, leur cuir chevelu est fréquemment le siège d’un suintement fétide qui, en se desséchant, forme des croûtes dans les cheveux.

Ces prémisses établies sur les caractères de la diathèse scrofuleuse, on voit que, pour indiquer les causes spéciales des tumeurs fongueuses des articulations, il sufîit de dire quelles sont celles qui produisent les scrofules.

L’hérédité contribue beaucoup à leur développement ; l’importance de cette cause a été reconnue dans tous les temps, et récemment encore M. Lugol a démontré par des observations exactes toute l’importance du rôle qu’elle remplit; je me bornerai, à son sujet, aux remarques suivantes : II y a tant de rapport comme je l’ai démontré (t. I^.p. 102 et suiv.), entre les diathèses rhumatismales, tuberculeuses, purulentes, et les scrofules, que lorsque les parents sont affectés de l’une de ces diathèses ils peuvent transmettre l’une des autres à leurs enfants. Ainsi, ceux qui sont issus d’un père tuberculeux peuvent être disposés aux abcès froids, et ceux qui descendent d’un

DES TCMEÜBS FONGUEUSES.

père rhumatisant peuvent avoir des tumeurs fongueuses, etc. J’ajouterai aussi que des causes occasionnelles s’ajoutent, en général, à l’influence héréditaire pour rendre très-grave la diathèse fongueuse. En général, c’est dans les classes pauvres, où une mauvaise alimentation et des habitations malsaines viennent se réunir à l’influence de l’hérédité, qu’on la voit produire dans les jointures des altérations assez graves pour entraîner la mort ou pour nécessiter une amputation.

Quoi qu’il en soit de cette influence de l’hérédité, les causes occasionnelles qui contribuent le plus à produire les scrofules et partant les tumeurs fongueuses des articulations, sont surtout des refroidissements plusieurs fois répétés et le séjour dans des habitations humides et mal aérées ; comme ces causes produisent les maladies articulaires les plus variées, j’en ai déjà traité dans l’article, consacré à l’étiologie générale de ces maladies, je dois rechercher seulement ici dans quelles conditions spéciales elles produisent des scrofules.

Les conditions spéciales, qui font que les refroidissements, le séjour des habitations humides produisent la diathèse fon> gueuse, sont surtout l’âge des malades et la nature des sécrétions auxquelles ils sont habitués. Si un enfant affecté de croûtes laiteuses ou de suintement du cuir chevelu éprouve un refroidissement qui supprime ces sécrétions, il est à présumer que si ses articulations deviennent malades, elles seront le siège de fongosités. On peut , faire la même remarque au sujet des Jeunes filles dont les règles seraient brusquement arrêtées. En général, lorsque l’une des causes examinées dans le chapitre consacré à l’étiologie générale (t. p. 87 et sniv.), telles que des refroidissements, le séjour dans des maisons humides, agissent sur des enfants ou sur des jeunes personnes, c’est la diathèse fongueuse qui en est la conséquence j les mêmes causes n’ont pas la même influence sur des adultes ou sur des vieillards.

Si quelque chose peut démontrer cette vérité, c’est l’observation des efiets^ que produit l’habitation d’un appartement humide sur chacun des membres d’une même famille. Tandis que les enfants prennent des fongosités dans diverses parties du

corps, et qu’à ces fongosités se joignent les suppurations, le père, la mère, sont sujets à des catarrhes, à des douleurs dites rhumatismales, et si à ces douleurs se joignent des altérations, ces altérations ne prennent ni le caractère fongueux ni le caractère suppuratif, et, pour me servir des expressions adoptées, tandis que les enfants deviennent scrofuleux, les parents deviennent rhumatisants.

Il en est des scrofules comme des rhumatismes chroniques, ils peuvent dépendre de fièvres éruptives, telles que la scarlatine, la rougeole, la petite-vérole; si je m’en tenais à mon observation, je serais conduit à penser que, parmi ces fièvres éruptives, c’est la rougeole qui laisse le plus souvent à sa suite la prédisposition à produire des fongosités ; ce qui est incontestable, c’est qu’elle entraîne souvent les scrofules. Les faits cités par Pujol de Castres (1) peuvent s’ajouter à beaucoup d’autres du même genre pour démontrer cette proposition. ,

Quant à la petite- vérole, il me semble qu’en général lorsqu’elle n’a pas suivi régulièrement sa marche, ou qu’elle a réveillé quelques prédispositions cachées, elle crée bien plutôt une diathèse purulente, aiguë ou chronique, qu’une diathèse fongueuse. Son influence sur la production des scrofules a surtout été étudiée par Morton, qui lui assignait une grande importance sur la production fie cette maladie ; mais il est difficile de profiter des travaux de cet auteur pour éclairer lés questions que je soulève, car rien n’indique dans ses écrits, s’il veut parler de la prédisposition aux abcès ou de la prédisposition aux fongosités.

Dans l’étude des malades l’on ne doit jamais négliger de rechercher si les tumeurs fongueuses sont indépendantes d’une diathèse générale, ou si elles én sont la conséquence. On ne peut doute? qu’elles ne soient d’origine scrofuleuse, lorsqu’il en existe simultanément dans les os, dans les glandes, qu’elles se sont produites sans violence extérieure ou à la suite de contusions ou d’entorses légères, et qu’elles coïncident avec tous les symptômes extérieurs de la constitution scrofuleuse.

(1) Ouvrages de médecine-pratique, t. 5, p. 80.

DES TUMEURS FONGUEUSES.

Pronostic.

Les tumeurs fongueuses simples des articulations sont essentiellement curables. Cette proposition peut s’appuyer, d’une part, sur l’expérience^ qui démontre des cas de guérisons assez nombreux de tumeurs évidemment fongueuses des articulations , et de l’autre , sur la connaissance de la structure intime des fongosités et de la nature de l’affection générale dont elles sont la conséquence. Si, comme je crois l’avoir prouvé, les fongosités sont constituées par une matière organisable , simplement arrêtée dans son organisation, elles portent en quelque sorte dans leur constitution anatomique le principe de leur guérison ; car il suffit d’éloigner les causes qui empêchent la lympbe plastique de suivre ses phases régulières d’organisation , et d’arriver à, l’état de tissu fibreux pour qu’il y ait guérison. Leur guérison est semblable à celle des plaies ; dans ces dernières, il faut que les bourgeons charnus deviennent dés cicatrices ou, en d’autres termes, que la matière fongueuse passe à l’état de tissu fibreux ; il en est de même des tumeurs articulaires que nous examinons.

Indépendamment de ces considérations relatives à l’état local, et sur lesquelles on peut s’appuyer pour juger des chances de guérison des tumeurs fongueuses, il en est qui se déduisent de l’état général des malades, et qui ne sont pas d’une moindre importance.

Cet état général, quoique grave, est loin de l’être autant que la prédisposition aux abcès.

Ceux chez lesquels il ne se produit que du pus ou des tubercules, c’est-à-dire une matière inorganisable, ont une constitution bien plus profondément altérée que ceux qui sont sujets aux fongosités/ c’est-à-dire à une matière organisable, quoique incomplètement organisée. Aussi, un instinct véritable démontre, même à ceux qui ne se rendent pas compte de cette différence, que les tumeurs qui végètent abondamment, qui sont fongueuses, n’indiquent pas une altération aussi profonde de l’économie

MALADIES DES ARTICüLATIOIVS.

que celles que forment uniquement le pus et les tubercules. Si l’on suit dans un hôpital les cas pour lesquels on pratique des amputations, on verra toujours que ces cas sont des maladies articulaires avec fongosités plus ou moins abondantes. Quand il n’j a point de fongosités dans les articulations, et que celles-ci présentent uniquement les altérations qui sont propres aux abcès froids, chacun sent qu’elles dépendent d’un vice constitutionnel trop grave, et qu’elles n’admettent pas l’amputation, qui suppose toujours l’incurabilité de la lésion locale, mais la curabilité de l’état général.

Qu’on le remarque, du reste, tous ceux qui sont sujets aux tubercule s ou aux abcès froids sont secs, pâles, ont la face souvent terreuse ; leurs joues sont ordinairement creuses et leurs membres très-grêles. Il n’en est pas de même de ceux chez lesquels se manifestent des tumeurs fongueuses simples. Le plus souvent, leurs joues sont volumineuses, pleines et rosées, leur teint coloré fait croire qu’ils sont doués d’un tempérament sanguin ; leurs épaules , leurs membres sont souvent volumineux , on n’y voit pas, il est vrai, se dessiner les muscles ni les tendons au-dessous de la peau, mais il y a un empâtement, une bouflSssure qui peuvent faire croire à la santé.

Or, puisque le teint des personnes prédisposées aux abcès froids, traduit aux yeux les moins exercés l’altération profonde de la constitution, tandis que l’embonpoint et la fraîcheur de ceux qui sont prédisposés aux sécrétions fongueuses sont telles qu’on peut croire à une santé parfaite, évidemment cette altération est moins profonde et beaucoup plus susceptible de guérison ; l’expérience justifie ces distinctions.

Si nous cherchons à prouver par ces considérations sur les fongosités et sur l’état général qui prédispose à leur formation qu’elles sont essentiellement curables, nous avons pour but de fortifier des espérances auxquelles on renonce en général trop facilement et non de présenter comme facile ia guérison des tumeurs fongueuses. Quel que soit l’état de simplicité dans lequel elles puissent se présenter, il faut toujours des soins bien dirigés et continués pendant longtemps pour en obtenir la guérison : ce n’est pas par des mois, c’est souvent par des

DES TUMEURS FONGUEUSES, années qu’il faut en mesurer la durée. Remarquons toutefois que ce qui vient d’être dit en général sur le pronostic des tumeurs fongueuses s’applique aux cas où elles sont sans suppuration, sans luxation spontanée, sans ulcération des cartilages et des surfaces articulaires , et enfin sans anliylose. Trop souvent ces complications ajoutent aux difficultés du traitement et rendent une guérison complète impossible. S’il y a des ulcérations des cartilages , des adhérences plus ou moins intenses, la liberté des mouvements ne peut se rétablir que d’une manière imparfaite, et s’il y a des luxations spontanées, jamais l’on ne peut espérer la disparition complète de toute difformité.

Les difficultés, déjà très-grandes dans les cas que nous venons d’examiner, augmentent singulièrement lorsque du pus est infiltré dans les fongosités ou qu’il s’en accumule en masse dans diverses parties de l’articulation. La guérison peut être alors impossible, surtout s’il y a des luxations spontanées, et si la constitution générale a souffert une profonde atteinte ; elle est possible cependant, comme le prouvent des guérisons assez nombreuses de malades dont le pied, le genou ou le coude étaient percés de trajets fistuleux ; les. chances de succès dans ces cas varient, à ne cônsidérer que l’état locale suivant les proportions de pus, de fongosités ou de tissus fibreux de nouvelle formation. Plus la matière organisable domine sur celle qui ne s’organise pas, plus le pronostic est favorable.

Lorsque la proportion de pus est considérable , qu’après l’ouverture des premiers abcès il s’en forme de nouveaux, et que la constitution est profondément débilitée, tous les efforts de l’art peuvent être inutiles. Les amputations deviennent alors quelquefois nécessaires, et souvent aussi les malades finissent par périr. L’on ne doit que rarement attribuer cette dernière terminaison à la maladie articulaire elle-même; ce sont lès lésions concomitantes dans les organes internes, et spécialement dans les poumons, qui contribuent le plus à la produire.

MALADIES DES ARTICüLATIOi^S.

Traitement des tumeurs fongueuses des articulations..

Les tumeurs fongueuses des articulations coexistent toujours avec une altération, constitutionnelle, qui suffit le plus souvent à elle seule pour les produire et qui les entretient, lorsque de^ violences extérieures en ont été la cause. La première indication à remplir est donc d’améliorer la santé par un traitement général. Sans cette précaution , on attaque l’effet sans détruire la cause ; l’effet ne peut disparaître , ou, s’il est amendé , il ne tarde pas à se reproduire. Or, le traitement général , c’est le traitement de la diathèse scrofuleuse : son importance nous oblige à en parler avec quelque détail.

En y consacrant un articie étendu, nous pourrions énumérer les moyens thérapeutiques dont il se compose , et faire connaître, d’après des faits, les résultats pratiques qu’on peut attendre, de chacun d’eux. Cette méthode d’exposition est celle qu’ont suivie tous les auteurs qui se sont occupés du traitement des >scrofules , et qui ont consacré à cette maladie des traités spéciaux; tels sont Baumes, Hufeland, Lepelletier, Baudeîocque. Mais on peut dire qu’elle laisse les praticiens dans la plus grande incertitude -sur la conduite qu’ils doivent tenir. Quand ils sont appelés à donner leurs soins à un malade atteint de scrofules , ils ne savent que choisir au milieu de toutes les richesses qui leur sont présentées, et ils sont conduits à passer sans guide d’un remède à un autre , lorsque les premiers d’entre ceux qu’ils ont mis en usage sont restés sans résultats ^ avantageux.

Il est bien préférable de déterminer avant tout les indications • que présente chaque cas individuel, et les moyens que ces indications conduisent à employer. S’il est plus difficile d’établir les bases d’une semblable méthode, s’il se glisse nécessairement quelque incertitude dans les principes sur lesquels on prétend la fonder , c’est incontestablement celle dont la connaissance peut servir le plus efficacement à guider le praticien. Et sans ' aucun doute , si jamais l’on parvient à débrouiller le chaos où se trouvent confondus tous les traitements proposés contre les

DES TCTÎEURS FOKGUEUSES.

scrofules , ce sera par l’analyse , par la décomposition du problème à résoudre. Quand on aura bien saisi les indications spéciales que présente le traitement des scrofules , on s’appliquera à trouver les moyens de remplir chacune de ces indications , et l’on fera des progrès dans la solution de ces problèmes de détails, tandis qu’on s’épuise en vains efforts à rechercher, même encore aujourd’hui, un moyen de remédier à toutes les espèces et à toutes les variétés de scrofules.

Les règles que l’on doit suivre dans le traitement des scrofules sont celles que nous avons exposées à l’article consacré à la thérapeutique générale des maladies articulaires.

Les premières indications sont déduites de la nécessité de soustraire le malade aux causes exUrieûrés qui ont produit sa maladie, telles 'que le séjour dans des lieux humides, l’absence d’exercice , d’insolation , etc. Comme les maladies articulaires s’opposent au libre exercice des mouvements ou même rendent souvent la marche impossible Lü peut être difficile de faire prendre au malade i’exercice nécessaire à sa santé. Il est à remarquer , toutefois , que ce n’est que dans les inflammations aiguës intercurrentes que le repos absolu est indispensable ; dans l’état chronique , la marche est toujours possible à l’aide de béquilles , et cet exercice ne doit pas être négligé.

Les secondes indications se déduisent des fonctions qui , ralenties ou supprimées, ont amené les scrofules â leur suite, telles sont les suppressions des menstrues , des sueurs, etc. Nous n’avons sur ce sujet rien à ajouter à ce qui a déjà été dit ; seulement je ferai remarquer que la suppression des croûtes laiteuses du jeune âge est fréquemment suivie des symptômes de la constitution scrofuleuse , et que souvent dans le traitement de cette constitution , l’on doit songer à rappeler les éruptions du cuir chevelu.

Cette dernière indication se présente surtout lorsque la suppression des croûtes laiteuses est survenue brusquement (1) à

(1) Si l’on se conforme à la pratique vulgaire, on est conduit alors à employer des calottes de taffetas ciré, que l’on applique sur la tête. Cette calotte empêche la matière de la transpiration de s’évaporer, et l’on peut croire qu’elle excite

MAtADIES DES AÏÏÎlCULATIONS.

la suite de quelque imprudence, et qu’elle a entraîné à sa suite des accidents plus ou moins graves.

Quant à ce qui concerne les indications déduites des complications du mal et des circonstances accessoires qui accompagnent les scrofules, je les examinerai :

Dans le cas où il y a complication de chlorose;

2° Dans ceux où les malades sont faibles et amaigris ;

3° Dans ceux où il existe un gonflement avec bouffissure de la face ou des autres parties du corps.

4® Enfin, dans le cas où il y a des frissons , un froid général aux extrémités.

Le plus souvent la diathèse fongueuse est sans azfcune complication chlorotique. Les lèvres et la face sont vivement colorées, le sang n’a pas perdu de sa matière colorante, le battement des carotides ne s’accompagne d’aucun bruit de soufifle ; mais il est des cas , assez rares à la vérité , où les symptômes de la chlorose coexistent avec la prédisposition à produire des fongosités plus ou moins purulentes. Dans ces cas, le traitement de la chlorose doit évidenament, être mis en usage , et il faut recourir à l’emploi des ferrugineux combiné avec un traitement tonique.

Si le fer est indiqué lorsqu’il y a complication chlorotique ,, il

les fonctions de la peau; mais fai lieu de douter que tel soit son effet; tout moyen qui maintient la peau dans un état uniforme en rend les fonctions languissantes. Débarrassé de son enveloppe de taffetas ciré, le cuir chevelu est plus sensible au froid et à l’Iiumidité. Je suis donc porté à penser que la calotte de taffetas ciré ne remplit point le but qu’on se propose, celui de rétablir la sécrétion des croûtes laiteuses. Du reste, je n’ai vu aucun- cas où cette application ait été suivie d’une amélioration quelconque dans l’état des malades chez lesquels on l’avait employée. Dans des cas de ce genre, j’ai eu recours à des frictions sur.la.

tête avec un liniment composé avec

, Huile d’amandes douces. . 20, gram,

Ammoniaque . . 10

Camphre ........ 5

Ces frictions, répétées chaque jour sur le cuir chevelu, n’ont pas tardé à ramener une sécrétion abondante de matières qui se concrétaient sous forme de croûtes, et qui rendaient au cuir chevelu l’odeur et l’aspeCt qu’il avait perdus. A la suite de ces frictions, j’ai vu des ophlhalmies rebelles s’améliorer notablement.

DES TüMEEES FONGUEUSES.

est^ dans les cas ordinaires, de la plus complète inutilité. C’est une fausse analogie qui a conduit à faire supposer qu’un remède efficace dans la chlorose pouvait l’être dans les scrofules. Dans la première de ces maladies , il y a diminution du fer et de la fibrine du sang , il n’y a aucune tendance à des sécréfions fongueuses et purulentes ; dans la dernière , au contraire, rien ne prouve qu’il y ait altération dans les éléments du sang ; il y a tendance au contraire à la production des fongosités ou du pus.

En réfléchissant à ces différences fondamentales , on conçoit très-bien qu’on ne puisse conclure de ce qui sé passe dans la chlorose à ce qui doit arriver dans les scrofules , et l’expérience , d’accord en ceci avec les prévisions de la théorie , montre , comme je le disais plus haut , que dans la diathèse fongueuse les ferrugineux ne sont efficaces qu’ accidentellement, et lorsqu’ils se combinent avec une chlorose qui aggrave la maladie.

Lorsque les scrofuleux sont faibles et amaigris , un traitement tonique leur convient sans aucun doute, et c’est probablement chez eux que les toniques , tels que le quinquina , le quassia amara, tant vanté par Hufeland , ont produit des résultats avantageux. Peut-être aussi c’est chez eux que l’or , substance très-excitante , a pu amener des résultats plus favorables que d’autres moyens ; mais dans les cas les plus ordinaires , les toniques sont loin d’avoir une efficacité réelle , et c’est à peine s’ils sont indiqués. Le plus souvent la diathèse scrofuleuse existe avec toutes les apparences trompeuses de la santé et du tempérament sanguin. Les malades qui en sont ■ atteints ont de l’appétit, leurs digestions sont bonnes et leur nutrition semble s’accomplir normalement. Dès-lors , l’on n’a pas à s’occuper de relever leurs forces digestives ni de les fortifier.

Les cas où il y a gonflement général des tissus se présentent très-fréquemment, puisque la plupart de ceux qui sont atteints de scrofules ont la figure bouffie , les lèvres , le nez et les paupières tuméfiés, etc., etc.

Dans ces conditions spéciales, une absorption peut être utile ;

or, comme l’iode^ convenablement administré, produit l’absorption plus ou moins active dans tous les tissus , sans aucun doute, c’est dans ces cas spéciaux que l’emploi de ce médicament est indiqué. Toutes les fois qu’il y a maigreur avec faiblesse , il doit être rejeté.

Il n’est pas rare de trouver des malades , surtout à l’âge adulte, qui , avec des affections scrofuleuses dans diverses parties du corps, éprouvent un froid habituel aux extrémités inférieures , et qui sont sujets à des frissons qui se font sentir , tantôt dans les reins, tantôt dans les membres. Les femmes qui présentent cet ordre de symptômes ont des règles irrégulières ou n’en ont pas du tout.

Evidemment , il importe de faire disparaître ces symptômes de froid, ils annoncent en général une congestion vers les organes intérieurs et une circulation incomplète vers la périphérie du corps ; pour les faire cesser, il est nécessaire de produire un mouvement actif à la peau. Je ne connais aucun moyen aussi efficace pour remplir cette indication , que les bains froids suivant les procédés hydro-thérapeutiques, lorsque les malades ont une certaine vigueur et sont capables de réaction. Le traitement par les eaux minérales ou par les préparations sulfureuses et salines peut également être employé dans ce cas.

Parmi les méthodes spéciales dont je viens de signaler les indications, j’insisterai surtout sur le traitement iodé complet, l’administration intei'ne de l’huile de foie de morue , le traitement par les eaux minérales sulfureuses ou salines , et le traitement hydro-thérapeutique.

Il n’est personne qui n’ait fait usage dans les hôpitaux du traitement iodé. Ses effets sont à peu près nuis , lorsque l’on se contente de donner quelques boissons iodées à l’intérieur , et de faire quelques frictions locales avec ce médicament. En y joignant les bains iodés , suivant le précepte de M. Lugol (voyez pour la préparation (tom. I, p. 188 et suiv.) , j’ai vu quelques cas, rares à la vérité, où l’influence du traitement a paru utile; mais , je dois le dire , ces cas heureux ont été surtout observés lorsqu’il y avait des eczémas , des ulcérations superficielles.

BES TUMEURS FONGUEUSES.

Lorsque le mal siège ainsi à la peau les bains iodés peuvent avoir une action toute locale ; mais dans les fongosités des articulations avec suppuration profonde, l’utilité de ces moyens paraît très-douteuse; des remèdes locaux sont alors nécessaires. Je demeure cependant convaincu, comme je le disais plus haut, que le traitement iodé complet constitue une métbode puissante, et que s’il écboue fréquemment ^ même dans les cas où il est indiqué, c’est-à-dire dans les constitutions scrofuleuses avec coloration et bouffissure de la face, c’est qu’on ne l’emploie pas d’une manière complète , qu’on le suspend trop tôt et qu’on en fait usage dans des conditions hygiéniques trop défavorables; peut-être aussi faudrait-il prolonger ce traitement jusqu’à ce que l’on eût obtenu une fièvre artificielle, et que l’on eût par là imprimé aux fonctions de l’économie une activité puissante et favorisé une élimination du principe morbide dont on peut supposer avec tant de raison l’existence chez les scrofuleux. L’expérience démontre que les médicaments ont peu d’action sur ces malades, et l’on ne doit pas craindre d’en porter l’action jusqu’à ce point où ils produisent des effets immédiats très-appréciables. Ce que l’on a le plus à craindre , c’est l’impuissance des agents médicamenteux et l’état stationnaire de l’affection générale. *

L’emploi de Y huile de foie de morue fQut , dans un grand nombre de circonstances , être substitué avantageusement à l’iode ; elle est toujours facilement supportée ; loin de déranger , comme ce dernier moyen, les fonctions digestives, elle tend souvent à les régulariser , et il est des cas où l’on voit cesser sous son influence , cette fièvre brûlante et presque continue que fion observe fréquemment chez les scrofuleux. Elle est du petit nombre des médicaments qui, après avoir été vantés dans quelques mémoires spéciaux , reçoivent chaque jour de la pratique â’un grand nombre de médecins la confirmation des propriétés curatives qu’on leur avait assignées. On la donne ordinairement à la dose d’une cuillerée à botiCbe, le matin à jeun, pendant une ou deux semaines ; on en élève ensuite la dose à deux cuillerées à bouche , l’une le matin et l’autre le soir ; on peut arriver à une dose plus forte encore ; mais, en général, il vaut

mieux en continuer l’emploi pendant un temps fort long , trois ou quatre mois, par exemple, que d’en augmenter beaucoup la quantité. Aussitôt après l’avoir fait prendre pure ou mélangée avec quelque sirop , on donne une demi-tasse d’une infusion amère, celle de glands de chênes, par exemple. J’ai eu l’occasion de voir des enfants dont les articulations étaient percées de trajets fîstuleux, guérir sans autre remède. M. Bottex, médecin de l’hospice de l’Antiquaille à Lyon , m‘’a fait connaître des cas semblables. Aucun de ces faits n’a été observé dans les hôpitaux. Au milieu des coiîditions défavorables où les malades y sont placés, je n’ai jamais vu l’huile de foie de morue produire des effets évidents. Il est à remarquer que son • emploi est extrêmement commode ; il n’exige pas^ comme les moyens dont il nous reste à parler, des déplacements toujours difficiles ou des tentatives hardies, contre lesquelles s’élèvent des préjugés difficiles à vaincre.

Les eaux ou les préparaliom sulfureuses ou salines administrées en bains et en boissons, comptent aussi des cas de succès dans les scrofules ; ce que j’ai dit de leur mode d’administration et de leurs effets immédiats (tome I, page 178 et suiv.), me dispenée d’insister ici sur ce sujet. Je me contenterai d’ajouter que leur efficacité est moindre dans les scrofules que dans les rhumatismes , et qu’elle est inférieure à celle des eaux minérales à la fois iodées et salines -, il n’est pas douteux cependant qu’elles n’aient remarquablement amélioré des constitutions scrofuleuses, même avec fongosités et suppurations articulaires, et que l’excitation puissante qu’elles produisent ne soit propre à modifier avantageusement l’économie.

Parmi diverses médications employées contre la diathèse fongueuse , V hydrothérapie ne doit pas être oubliée.

Les médecins qui ont visité les établissements bydriatiques de Grœffenberg et des autres villes d’Allemagne, ceux qui, en France , ont publié quelques travaux sur l’hydrothérapie «ont unanimes pour accorder à cette médication une grande ai sance dans la cure des scrofules. On trouve cette maladie = souvent mentionnée parmi les cas de guérison ou d’ameibr tion rassemblés et présentés sous la forme de tableaux , ■ '

DES TÜSIEÜRS FONGUEUSES. 33

M. Jules Bachelier. Les observations 21 et 22 , racontées par M. Scoutteten dans son Traité sur l’hydrothérapie (2), contiennent aussi des résultats favorables.

Si cet ensemble d’observations pouvait laisser des doutes sur l’efficacité de Fhydrothérapié contre la diathèse scrofuleuse, l’obserVatioh de ses effets immédiats dans le traitement de cette maladie entraînerait toute conviction. Lorsque l’on découvre les scrofuleux que l’on a fait suer dans la couverture de laine , il se dégage une odeur si nauséabonde, qu’il est impossible de la supporter, et si caractéristique qu’elle ferait connaître à elle seule le genre de maladie pour lequel le traitement est eimployé. Cette odeur est semblable à celle qui s’exhale de la tête des enfants, lorsque celle-ci est couverte de croûtes et qu’on enlève le taffetas ciré qui a servi à l’envelopper. Evidemment,, il y a là un principe particulier qui entretient là maladie générale, /et ce principe est rejeté au. dehors;

J’ai soumis un grand nombre de serofuiêux à cette méthode de traitement , et je ne crains point de la recommander ; la preuve la plus solide sur laquelle je puisse appuyer l’idée que je me fais de son efficacité , ce sont les succès que j’én ai obtenus dans les ophthalmies scrofuleuses rebelles. C’est la seule méthode de traitement général par laquelle j’ai réussi à guérir ces ophthalmies, sans recourir à aucun traitement local. Je possède plusieurs observations où les bains froids , précédés de sueurs , employés seuls , ont fait disparaître des rougeurs des yeux avec photophobie et larmoiement. Dans d’autres cas, des ophthalmies simples, comme celles dont je viens de parler, avec obscurcissement de la cornée , et qui avaient résisté à des traitements locaux énergiques et longtemps continués , n’ont pu guérir que lorsqu’on a fait usage de la méthode hydrothérapique avec les transpirations qne produit l’emploi de cette méthode, et le rétablissement uniforme et général de la chaleur à toute la périphérie du corps. L’état des yeux s’est graduellement amélioré , lors même qu’on ne les recouvrait que d’une compresse sèche. La méthode n’a échoué que dans des oph-

(2) Strasbourg, 1843, ia-8:.