Tome

34 MALADIES DES AETICÜLATIOJVS.

thalmies avec ulcération de la cornée ou inflammation des parties

internes de l’œil.

Comme on le pense bien ^ les résultats ont été bien moins favorables dans les cas où il existait des suppurations et des fongosités profondes dans les articulations et dans les os. Cependant, parmi un certain nombre d’insuccès , toutefois sans accidents, j’ai vu récemment deux cas où les résultats ont été trèsremarquables : le premier est celui d’un enfant de quatre ans qui avait des abcès inter-musculaires ouverts et très-nombreux aux deux jambes, autour du coude et au cou. Après trois mois de traitement fait en ville , la suppuration était complètement tarie , tous les ulcères fermés et la santé générale très-satisfaisante ; l’appétit , qui était dévorant avant le traitement, était revenu à son état normal. Le second cas est celui d’un autre enfant de trois ans et demi , ses mains étaient couvertes de trajets fistuleux , pénétrant jusqu’aux os des phalanges et du carpe , nécrosés et infiltrés de sérosité et de pus ; après quatre mois de traitement ^ les os étaient éliminés et les cicatrisations complètes. Ces deux enfants étaient gros et bouffis. J’ai échoué chez un enfant de huit ans dont les abcès pénétraient dans trois articulations ; ce dernier était maigre et décoloré ; après un mois et demi de traitement , je suspendis les bains , qui n’avaient produit aucun effet appréciable.

Traitement local.

Le traitement local des tumeurs fongueuses articulaires doit être examiné :

1® Dans le cas où les fongosités existent sans suppuration et sans trajet fistuleux ; .

2® Dans le cas où des abcès coexistent avec les fongosités ;

3“ Dans celui où le pus s’est fait jour au dehors à travers des trajets fistuleux.

On conçoit sans peine qu’il y ait des indications spéciales à remplir dans chacun de ces cas , je vais commencer par l’étude du traitement dans celui où il n’y a ni suppuration, ni trajet fistuleux.

DES TÜMEUKS FONGUEUSES.

Tfaiteiiient local des tumeurs fongueuses des articulations sans suppuration ni trajet fisluleux.

Ce traitement local doit se composer : 1° de moyens mécaniques propres à ramener et à maintenir le membre dans une bonne position ; 2^* dè certaines conditions de mouvements et de repos ; 3° de moyens compressifs ; 4® de frictions ou d’applicatious résolutives ; Ô” de douches ; 6° s’il y a un sentiment de froid dans l’articulation , de moyens propres à y rétablir la chaleur ; 7 “ de cautérisations pratiquées sur la peau.

Position des membres et appareils. - — Après les inflammations aiguës des articulations, il n’est pas de maladies d^ |ointures dans lesquelles il faille veiller avec plus de soin à la position des membres, que dans les tumeurs fongueuses. Les cartilages s’y absorbent avec rapidité, elles os, ramollis par les infiltrations fongueuses, s’ulcèrent également avec promptitude. Dès lors, si on laisse les membres dans une position vicieuse, si, par exemple, dans Une maladie du genou^ on laisse la Jambe pliée sur la cuisse, les surfaces ulcérées du fémur ou du tibia s’engrainent en quelque sorte dans la situation nouvelle où elles sont placées, et, lorsque l’on veut opérer le -redressement, lors même qu’il n’ÿ aurait point d’adhérence solide, la déformation des surfaces osseuses opposerait un obstacle insurmontable au rétablissement des formes normales des membres.

Le ramollissement s’étend aux ligaments dans un grand nombre de cas, lés luxations spontanées s’opèrent alors, si le malade est dans une de ces positions dont Jé me suis appliqué avec tant de soin à faire sentir le danger, et dans lesquelles il ÿ a distension des ligaments et tendance au déplacement.

Enfinj si les tumeurs fongueuses se guérissent," des adhéfences s’établissent entre les os, et si ces adhérences sé forment lorsque la position est vicieuse, le malade demeure à Jamais estropié i

De telle sorte que , soit que lé mal tende à s’aggraver, soit qu’il tendé à guérir, il est de la plus haute importance dé ramener dès le début le membre à une bonne position, c’est-àdire, dans la condition où il n’y a aucuné distension de liga-

ment, aucune tendance aux luxations spontanées^ et où le

membre peut rëiiiplir ses fonctions si l’ankylose a lieu.

Pour ramener a une bonne position les articulations affectées de tumeurs fongueuses, on éprouve des difficultés qui sont telles quelquefois que le rétablissement complet de la forme du membre est absolument impossible.

Plus les surfaces articulaires sont altérées dans leurs formes, plus considérables sont les formations de tissus fibreux et lardacés, plus les os sont éloignés de leurs rapports naturels et plus la difficulté de les ramener à une bonne position devient considérable. Or, comme ces altérations, toutes choses égales d’ailleurs, sont d’autant plus marquées que la'lésion est plus ancienne, on voit que dès le début, ou du moins dès le moment où l’on est appelé auprès du malade, il faut s’appliquer à ramener le membre dans une bonne position. Cette indication ne souffre

aucune exception. ... . .

J’ai déjà traité d’une manière générale des moyens de ramener les membres à une bonne position, je ne reviendrai point ici sur ce sujet, et je me contente de renvoyer pour plus de développements à la troisième partie, dans laquelle je traiterai des questions spéciales relatives aux geiioux, aux pieds, à la hanche, etc.

Du repos et du mouvement. — La question du repos et du mouvement, dans les tumeurs fongueuses des articulations, est, comme celle des positions, une question qu’il est nécessaire de résoudre. On peut administrer ou ne pas administrer des remèdes, il est impossible de ne pas placer unê articulation dans une position quelconque, ou de ne pas la mettre dans de certaines conditions de mouvement et de repos.

Or, quelles sont celles de ces dernières conditions dans lesquelles la guérison tend le plus à s’accomplir? Au point de vue de la théorie comme de l’expérience , la condition la plus générale est celle du mouvement.

Mais il faut distinguer avec soin le mouvement de la totalité du corps et le mouvement de l’articulation.

A moins qu’une inflammation aiguë très-douloureuse ne se soit emparée de l’articulation, le mouvement de la totalité du

DES TUMEÜBS FOK^GUEÜSES.

corps est indispensable, car il ne faut jamais perdre de vue que l’amélioration de la santé générale est une des conditions nécessaires du traitement, et ce n’est pas en prolongeant le séjour du malade dans le lit que l’on verra ses forces et sa santé, se rétablir. Du reste,, l’on sait bien que lorsque des malades sé lèvent après avoir gardé longtemps la situation borizonfale, leurs membres inférieurs s’engorgent aisément, et se laissent distendre par le sang veineux. Cet effet, évidemment nuisible aux articulations fongueuses, peut être facilement prévenu, si le malade conserve l’bâbitude de marcber.

Les mouvémerits de l’articulation malade elle-mênie né sont pas moins nécessaires que ceux dé la totalité du corps. À part les cas où ils sont très-douloureux ou impossibles , on doit y recourir ; ils sont indiqués théoriquement par la .‘nécessité d’éviter les pressions iongtemps prolongées qu’entraîne l’immobilité, et qui, s’exerçant sur certaines parties des extrémités osseuses, en déterminent rulcération ; ils sont utiles aussi pour conserver à la jointure ses fonctions normales. Le mouvement des articulations constitue la friction la plus naturelle que l’on puisse employer. Cette friction se fait sur les surfaces articulaires elles-mêmes, elle les polit^ét les arrondit, si elles sont devenues rugueuses et apphd^'^, comme on le voit si fréqueîBment. ' ’ ■ • ■ ■

Les faits cités par (1), et par lesquels cet auteur a

démontré l’utilité du n^|pment dans les tumeurs articulaires, s’appliquent surtout au^fe. qui nous occupent dans ce chapitre. M. Gensoul, de Ljon^f^rcconnu également combien il est utile de ne pas laisser^^nobiles les articulations fongueuses, et, depuis nombre d’an^fe, il m’a fait connaître la pratique qu’il avait adoptée à cet égard. Les faits d’anatomie pathologique recueillis par M. Teissier, les préceptes et les exemples donnés par M; Malgaigne, ont contribué puissamment à répandre Ces idées, et le temps n’est pas éloigné où l’on ne verra plus assujettis à un repos de plusieurs mois les malades atteints de tumeurs fongueuses sans inflammation aiguë, et où l’on

(1) Gazette médicale, 1331.

s’appliquera à régler et non à suspendre les fonctions de ces articulations malades. Dans l’application de ces principes, il faut toujours proportionner |e mouvement aux forces du malade, s’arrêter avant qu’il éprouvef des douleurs, et éviter qu’up trop long exercice ne soit suivi d’une inflammation aiguë.

Compression. — Lorsque l’on a ramené les membres dans une bonne position et établi les conditions convenables de mouvement et de repos, il faut s’occuper des moyens propres à déterminer une résolution locale.

Parmi ces moyens^ la compression ne doit pas être oubliée. J’ai décrit (tom. I, p. 133 et suivantes) les procédés à suivre dans son emploi ; je me borne ici à dire quels sont les effets que l’on doit' en attendre dans les tumeurs fongueuses sans suppu? ration.

La compression, surtout celle qui est exercée par les bandelettes de diacbylon a été singulièrement vantée dans ces dernières années. M. Lavacherie, de Liège, a publié un Mémoire étendu dans lequel il a cité un grand nombre d’observa-? tiens de traitement des tumeurs fongueuses par la compression au moyen des bandelettes de diacbylon. M. Velpeau a vanté la compression par le bandage dextriné.

Je n’ai pas besoin de dire combien les auteurs qui ont présenté la compression comme pouvant suflire à elle seule pour obtenir la guérison des tumeurs fongueuses sont loip de la yérité. Ils présentent, comme constituant la totalité d’un traitement ce qui n’en doit former qu’un élément très-secondaire. La compression n’est qu’un moyen résolutif ; à son aide on peut diminuer le volume des articulations, mais on ne fait rien de plus; elle ne contribue en rien à ramener les membres â une bonne position, elle ne rétablit pas les mouvements, elle ne fait pas disparaître les douleurs ; elle n’a donc qu’une importance secondaire et accessoire.

Quant à l’effet résolutif que l’on en peut attendre, il est quelquefois assez marqué, surtout si la tuméfaction paraît produite en partie par une infiltration de sérosité. Mais cette résolution produite par un moyen mécanique n’est que mo-

DES TUMEURS FONGUEUSES.

mentanéc : l’engorgement peut se reproduire lorsque la com. pression est suspendue , et l’on est forcé de la suspendre quelquefois, pour rendre à l’articulation la liberté de ses mou- Tements. Les agents compressifs ont l’inconvénient de limiter le mouvement des articulations , et d’empêcber sur celles-ci toute autre application simultanée.

Frictions et applications résolutives. — Les frictions et les applications résolutives sont très-usitées dans le traitement des tumeurs fongueuses ; j’en ai fait l’histoire (t. I, p. 141) dans le chapitre consacré aux topiques employés dans les maladies des articulations ; j’ai donné les formules les plus usitées de celles qui ont pour base l’ammoniaque, les huiles essentielles, le camphre, les baumes, etc. J’ai aussi parlé des révulsifs, et en particulier des vésicatoires ; je ne reviendrai pas sur ce sujet, j’insisterai seulement sur quelques moyens qui conviennent spécialement aux tumeurs fongueuses, telles que les frictions iodées ou les frictions, avec les pommades de nitrate d’argent.

Les pommades iodées, pour être efBcaces, doivent être assez fortes pour déterminer au bout de quelques jours une desquammation de la peau. Celle que je préfère est ainsi composée i

Asonge . . 30 grammes.

Iode . 1

lodure de potassium ... 2

Les pommades généralement conseillées, et dans lesquelles l’iode et l’iodure de potassium sont en plus faible proportion que dans celle que je viens de formuler, n’ont pas en général une activité suffisante.

Les frictions doivent être faites deux fois par jour; la pommade laissée en place après chaque friction doit être employée même après que la peau est complètement écaillée.

On peut ajouter aux frictions iodées des bains locaux dans une solution fortement iodurée composée comme il suit :

Eau . 2 liîres.

Iode . 1 gramme.

lodure de potassium. . . 2 grammes.

40 MALADIES DES ADTICULATIONS.

Ces bains peuvent servir dans les maladies de la main ou dans celles du pied.

Je pourrais citer plusieurs cas dans lesquels ce traitement a produit les résultats les plus satisfaisants, La pratique de M. Lugol et celle des médecins qui, comme moi, l’ont imitée, pourraient en fournir un bien plus grand nombre d’exemples.

Les résultats si remarquables que les cautérisations avec le nitrate d’argent, ou l’emploi des pommades dont ce sel fait la base^ produisent dans les opbthalmies scrofuleuses avec gonflement des paupières, devaient conduire à en faire Usage comme topique dans les tumeurs fongueuses. C’est ce qu’a fait le premier M. Jobert.de Lamballe. «Par une série d’observations bien faites et tout-à-fait concluantes^ dit le rédacteur du Bulletin thérapeutique, ce chirurgien reut établir que le meilleur et le plus prompt moyen de triompher des douleurs articulaires dans les cas de tumeurs blanches, comme aussi de faire disparaître le gonflement, des tissus, consiste dans l’emploi extérieur d’une pommade de nitrate d’argent, dont il varie l’activité, dont il multiplie ou diminue les applications, suivant les cas. Nous avons suivi , sur une quinzaine de malades des salles de M. Jobert, l’actidn de ce remède, et nous avons été étonné de ses prompts effets dans les maladies longues et rebelles auxquelles il était appliqué. Le traitement consiste en frictions sur l’articulation malade avec une pommade- composée d’axonge ,, 30 grammes, et nitrate d’argent, 4 grammes. Si l’action n’est pas suffisante, M. Jobert en fait composer une seconde où il entre 8 grammes de nitrate d’argent par 30 grammes d’axonge, ou même une troisième avec 12 grammes de nitrate d’argent. Ces pommades, désignées sous les numéros 1, 2et3^ constituent tout le traitement. Douze ou quinze heures après le premier emploi de la pommade, et généralement après la friction, il survient une éruption de petites pustules acuminées, présentant un seul point noir à leur centre, et environnées à leur circonférence d’une petite auréole rosée de quelques millimè=tres* d’étendue. Le liquide contenu dans la vésicule ressemble à du petit-lait trouble, et prend rapidement l’aspect blanc jaunâtre mat, puis celui du véritable pus. Chaque friction s’acr

DES TÜMEÜRS FONGUEUSES.

compagne de douleurs qui durent trois ou quatre heures. Au bout d’un certain temps, le second ou le troisième jour, la peau prend une coloration violacée, il y a des cuissons très-fortes.

Il faut suspendre les frictions et laisser calmer la douleur avant de les reprendre. »

Ce serait bien à tort que l’on prétendrait que des applications résolutives dussent constituer à elles seules tout le traitement d’une tumeur fongueuse. Dans ïes cas où elles ont une effica^ cité réelle, leur puissance est bornée. Elles contribuent à faire résoudre l’engorgement, mais elles ne remplissent pas d’autres indications. Sans influence sur l’état général dont la maladie articulaire est l’effet, elles ne satisfont évidemment à aucune des indications mécaniques du traitement, elles sont sans efficacité lorsque du pus ou des tubercules sont associés à la matière fongueuse. L’on ne doit en attendre des résultats marqués que dans les cas malbeureuseraent trop rares où les fongosités sont infiltrées simplement de sérosité ; elles peuvent alors entraîner l’absorption'de cette dernière, et la tumeur, réduite à la fibrine dont la proportion est toujours très-peu considérable, prend un volume extrêmement réduit.

ZJowcAes. — Les douches constituent des agents d’une grande efficacité dans le traitement des tumeurs fongueuses. Le choix que l’on peut faire entre leurs diverses espèces varie suivant la condition dans lesquelles se trouvent les tumeurs fongueuses; si elles font éprouver de vives douleurs, et si elles présentent quelques traces d’inflammation aiguë, ce sont les douches de vapeur qu’il faut employer ; si elles sont indolentes, les douches d’eau sont plus avantageuses. Celles qui sont chargées de principes salins ou sulfureux sont surtout usitées dans cés cas.

Dès moyens de rappeler la chaleur. — Il est des tumeurs fongueuses autour desquelles les malades éprouvent un sentiment glacial de froid. L’indication qui se présente alors à remplir est de faire cesser cette sensation pénible. Le traitement général par l’eau froide remplit ordinairement cette indication , mais souvent il peut être nécessaire d’avoir recours à un traitemènt local.

En traitant de l’inflammation chronique des articulations ,

j’ai discuté avec détail sur les moyens de rappeler localement la chaleur, dans les parties ou les malades ressentent du froid, je ne reviendrai point sur ces dissertations , et je me contenterai de rappeler que de tous les moyens qu’on peut employer , les plus efficaces, sont les douches froides avec percussion énergique ; puis viennent les lotions aqueuses ou alcooliques d’une basse température, et enfin les compresses trempées dans un liquide froid et appliquées avec les précautions qui les rendent réchauffantes. J’ai constaté plusieurs fois que lorsqu’à l’aide de ces moyens on avait rappelé la chaleur , les douleurs et la gêne des mouvements diminuaient d’une manière trèsremarquable; il y a un avantage réel à employer des moyens propres à réchauffer les articulations, mais ces avantages sont bornés comme ceux des autres méthodes qui ne remplissent qu’une seule indication.

Cautérisations. — S’il est des maladies des jointures dans lesquelles la cautérisation soit généralement indiquée, c’est surtout dans les tumeurs fongueuses. Il est inutile de revenir ici sur tout ce que j’ai dit (tom. î, p. 148 et suiv.), sur les divers moyens de la pratiquer, je rappellerai seulement que les moxas doivent généralement être préférés aux cautères et même au fer rouge, et que dans les cas où l’on veut obtenir une résolution rapide, les cautérisations avec le caustique de Vienne ou le chlorure de zinc produisent un résultat très-marqué. Après un traitement général bien ordonné, après l’emploi des bonnes positions et la régularisation du mouvement et du repos , il n’est pas de moyen plus efficace.

Les succès les plus nombreux de la cautérisation sont dus à l’emploi des moxas en très-grand nombrei J’ai vu des genoux fongueux sur lesquels on en avait appliqué successivement un assez grand nombre pour que l’on pût à peine trouver une portion de peau qui ne fut point brûlée et chez lesquels la résolution s’était faite complètement quoiqu’à la longue. On ne^ peut pas juger de l’effet de ce moyen, si l’on se contente d’une ou deux applications comme on le fait si souvent ; il n’a toute sa puissance que lorsqu’il est employé avec énergie et avec persévérance , comme dans les cas que je viens de citer.

DES TUMEURS FONGUEUSES.

Après avoir traité des moyens locaux que l’on peut employer avec plus ou moins de succès dans les tumeurs fongueuses ^ je dois dire quelques mots de ceux que l’on doit éviter.

Tous les jours dans les hôpitaux l’on voit recouvrir les tumeurs fongueuses.de cataplasmes émolEents. Cette pratique est extrêmement nuisible , elle favorise le gonflement de la tumeur et sa persistance à l’état chronique. C’est à peine si ces cataplasmes émollients peuvent convenir dans les inflammations aiguës qui se développent dans les tumeurs fongueuses.

On doit toujours leur ]préférer dans ces cas les cataplasmes toniques, comme ceux qui sont préparés avec des roses de Provins , avec la poudre de plantes aromatiques ou la farine de graine de lin délayée dans l’eau-de-vie camphrée, ainsi que nous l’avons indiqué au sujet de l’arthrite aiguë de cause interne.

Ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on doit recourir îÿ aux applications de sangsues. Quels que soient les succès que l’on ait attribué à ce moyen pendant les beaux jours de la doctrine physiologique , il ne convient que lorsque les tumeurs fongueuses deviennent le siège d’une congestion sanguine active ; dans tous les autres cas, elles ne peuvent qu’aggraver la maladie.

Il ne faut jamais oublier que les tumeurs fongueuses étant constituées par une matière organisable, mais incomplètement organisée, exigent avant tout des toniques qui tendent à coniplèter l’organisation imparfaite de la lymphe plastique secrétée au milieu des tissus. Il est cependant des périodes de la maladie où ces moyens contribuent à leur tour à aggrayer les accidents et où iis devraient être remplacés par des substances calmantes ; ce sont ceux où des inflammations aiguës se développent, comme on le voit fréquemment j'daps l,es tumeurs fongueuses. ’•

Trairement des tumeurs fongueuses avec suppuration.

Si l’on a lieu de soupçonner la coexistence des fongosités et de la suppuration , et qu’on ne puisse cependant la reconnaître avec certitude, le traitement que nous avons conseillé pour les cas où les fongosités existent seules doit encore être mis en

MALADIES DES^ ARTICÜLATIOÎ^S.

usage. II faut seulement s’attendre alors à n’obtenir que de médiocres résultats, ou même à voir la maladie suivre une progression croissante.

Mais, si le pus s’est fait jour au, dehors dans certaines parties, et que dans d’autres on observe des collections de liquides dans le tissu cellulairé sous-cutané ou sous-aponévrotique, l’on ne peut douter que du pus ne se soit formé au milieu des fongosités. La conduite à tenir varie, suivant que l’abcès est renfermé dans la cavité articulaire , ou qu’il est placé dans le tissu cellulaire extérieur à l’articulation.

Dans le chapitre suivant, j’exposerai avec détails, le traitement des abcès qui se développent Ze^ camVésÆriîCMfe'm, et pour éviter des répétitions, je n’en parlerai point ici ; je me con- ^ tenterai de faire remarquer que l’ouverture des abcès des join- ® tores tapissées de couches épaisses de fongosités , expose 1^ peut-être à moins d’accidents que celle des abcès froids des articulations. Cette différence doit dépendre de ce que la cavité articulaire plus ou moins remplie par les fongosités s’oblitère plus aisément après l’évacuation du pus.

Je serais disposé à m’expliquer ainsi pourquoi certains auteurs ont considéré comme très-grave l’ouverture des abcès articulaires, tandis que suivant d’autres elle a peu de danger, l’assertion des premiers s’applique aux abcès froids , celle des seconds aux abcès formés dans des tumeurs fongueuses.

Si la suppuration s’est accumulée en masse plus ou moins considérable dans le tissu cellulaire J profond ou superficiel , on peut en abandonner rélimination à la nature. Cette conduite est toujours prudente, lorsque les malades sont avancés en âge, ou que l’état de la constitution ainsi que les lésions concomitantes font craindre l’incurabilité du mal ; mais , si l’on a lieu d’eSpérer la guérison on peut être plus hardi. L’ouverture spontanée se faisant toujours attendre pendant des mois, souvent même pendant des années entières , et le pus, pendant ce temps altérant les tissus au milieu desquels il est placé , l’on doit craindre une prolongation indéfinie du mal et chercher à l’abréger.

Dans ce but l’on peut ponctionner l’abcès, mais cette ponction

DES TÜMEFRS FONGUEUSES.

qui se referme aussitôt après avoir été pratiquée ne donne issue qu’à une très-petite quantité de pus. La plus grande partie de ce liquide reste infiltrée dans lés fongosités et celle qui est sortie ne tarde pas à se reproduire.

Si l’on pratique une incision de quelques centimètres , le pus s’écoule facilement, mais l’on peut craindre de voir se développer à sa suite des. érysipèles et de la fièvre ; la plaie ne tend point à se refermer j elle dégénère en, une fistule qui est entrer tenue, non seulement par la maladie de l’articulation ellemême, mais par l’altération de ses propres parois.

Une injection irritante à travers la canule d’un trocart dans la cavité de l’abcès constitue sans doute une méthode de traitement plus efficace que la simple ponction et moins dangereuse que l’incision; mais son effet se borne, ainsi que je le prouverai dans le chapitre suivant, à donner une marche aiguë à la maladie, ou en d’autres termes, à convertir un abcès froid en un abcès chaud, l’ouverture se fait plus promptement que si la maladie avait été abandonnée à elle-même , mais ce n’est que dans ces cas exceptionnels que l’on peut espérer que les trajets , fîstuleux succédant à cet ouverture se cicatriseront complètement.

Puisqu’aucune des méthodes jusqu’ici examinées ne constitue un traitement local d’unè véritable efficacité, quel est donc celui auquel il faut avoir recours? L’expérience m’a prouvé que l’on doit surtout attendre de bons résultats de la destruction complète de toutes les parois de l’abcès qui sont infiltrées de pus et de fongosités molles.

Ces petits abcès, qui se forment au milieu des tumeurs fongueuses des articulations, sont semblables de tous points à ceux qui se développent dans les glandes scrofuleuses du cou ou du pli de l’aine. Or, l’expérience me démontre tous les jours qu!un traitement local promptement curatif de ces abcès consiste à les ouvrir largement et à détruire par le fer rouge ou par des caustiques toutes les parties malades.

Il suit de là que, si l’on a affaire à des tumeurs fongueuses qui, parties de l’articulation, soient arrivées au dehors en envahissant indistinctement tous les tissus, la méthode dont

46 MALADIES DES ARTICüLATiOKSi

je parle ne saurait trouver une application utile, puisque je conseille de détruire jusqu’aux parties saines, et que, dans le cas que je viens de supposer, ces parties saines n’existent pas. Mais lorsqu’un ou deux abcès entourés de masses fongueuses se manifestent autour d’une articulation, la méthode peut être appliquée avec le plus grand succès.

Je commence, dans ces cas, à couvrir avec la pâte de Vienne toute la surface de l’abcès, et je fais ensuite des applications successives de pâte de chlorure de zinc, jusqu’à ce que j’aie ouvert largement l’abcès et détruit sa surface interne ; je ne m’arrête que lorsqu’à la chute des eschares, je vois des bourgeons charnus, rouges, et non des fongosités infiltrées de pus ou de tubercules.

Je puis assurer que cette méthode, très hardie en apparence^ n’est suivie d’aucune espèce d’accidents ; les malades éprouvent de très-vives douleurs , leurs articulations se tuméfient même spontanément, mais tout cet appareil inflammatoire ne tarde pas à se dissiper ; les articulations diminuent de volume et quelques-uns des trajets fistuleux tendent à s’oblitérer, il y a loin de là à une guérison complète, mais il y a incontestablement amélioration.

On trouvera dans les articles consacrés aux maladies de la hanche et du genou des observations propres à faire connaître les effets de cette méthode, qui, pour être utile, n’a besoin que d’être appliquée avec discernement.

Lorsque des fistuleux se forment autour des articulations fongueuses, par suite de l’ouverture spontanée ou artificielle des abcès formés au milieu de ces fongosités, on peut n’employer auéun traitement spécial pour en amener l’oblitération ; si la constitution est bonne, si le malade est jeune, les traitements '^locaux et généraux que nous avons conseillés jusqu’à présent peuvent suffire ; mais, comme il est des cas où les trajets fistuleux qui proviennent des articulations persistent uniquement par suite des conditions locales qu’ils présentent, il devient nécessaire de recourir à un traitement local pour les guérir.

Les moyens principaux que l’on peut employer dans ce but sont la compressionj les injections irritantes, la cautérisation ^

DES TUMEURS FONGUEUSES.

La compression est destinée à rapprocher les parois des trajets fistuleux et à faciliter leur adhésion par ce contact. On sait qu’elle est , en général , impuissante à guérir les trajets fistuleux qui siègent dans les parties molles. Cette impuissance est plus marquée encore dans ceux des articulations. Là^ en effets la compression porte spécialement sur les orifices, et tend plus à empêcher la sortie de la suppuration qu’à rapprocher les parois des conduits que le pus traverse. Elle ne produirait ce rapprochement que dans le cas où les fistules parcourraient un long trajet au-dessous de la peau, à partir de l’articulation, ce qui n'a pas lieu dans les tumeurs fongueuses que nous étudions ici.

Après la compression, les moyens locaux qui se présentent le plus naturellement sont les injections irritantes dans les trajets fistuleux. Ces injections ont pour but de déterminer dans leurs parois une inflammation aiguë, et de les ramener ainsi à la condition des trajets fistuleux qui proviennent des • abcès chauds ; ces derniers, comme on le sait, tendent à une guérison spontanée.

En cherchant à produire l’inflammation aiguë, On peut suivre deux méthodes : la première est celle que l’on emploie dans l’hydrocèle, où l’on porte de prime abord l’inflammation aiguë au degré qu’elle doit atteindre ; la seconde est celle qui consiste à déterminer une irritation moins forte, mais plus souvent répétée, irritation chronique, semblable à celle qui est produite par des pansements irritants.

Je n’hésite point à dire que la première méthode est préférable. Je me fonde sur les raisons suivantes : 1® L’inflammation aiguë que l’on détermine de la sorte est une reproduction beaucoup plus complète des phénomènes que présentent les trajets fistuleux succédant aux abcès chauds, ef qui sont ceux que l’on veut reproduire. 2" Cette méthode est l’imitation de celle que l’on suit dans les hydrocèles où le principe de l’emploi unique d’une cause irritante est universellement admis. 3° Dans les trajets fistuleux qui se cicatrisent, des injections répétées peuvent rompre les adhérences qui tendent à së faire entre les parois opposées des abcès ;

Si l’on veut produire Une irritation chronique souvent répétée, on doit employer les: substances médiocrement actives, telles que le vin aromatique, le baume de Commandeur, la teinture de myrrhe et d’aloès, la solution d’iode dans do l’eau, etc., etc.

Si l’on veut produire une irritation vive, instantanée, sans aucun doute, ce sont les injections les plus irritantes que l’on doit adopter; ainsi les injections avec la teinture d’iode pure, ^ avec le baumé de Fioravènti, avec une solution de nitrate d’argent, 1 gramme de nitrate pour 30 grammes d’eau. On ne doit point se laisser arrêter dans l’emploi de ces injections par la crainte d’une inflammation trop intense ; la surface interne des abcès, comme les parties depuis longtemps malades, sont peu sensibles à l’action des irritants , et l’expérience m’a bien appris que dans leur emploi, on reste bien plus en deçà qu’on ne va au-delà des résultats que l’on veut produire.

Je pourrais citer un certain nombre d’observations propres à démontrer l’utilité des injections irritantes dans les trajets fistuleux provenant d’articulations fongueuses chez les enfants d’une constitution peu altérée ; mais, il faut le dire, ces injections sont le plus souvent impuissantes, surtout lorsque les trajets fistuleux sont anciens, que leurs parois sont devenues fibreuses et que les malades sont sortis de l’enfance. Dans les cas difficiles où elles sont inutiles, il faut recourir au débridemerit et à la cautérisation des trajets fistuleux.

La combinaison de ces moyens remplit toutes les indications qu’exige le traitement local des fistules ; elle donne une issue facile à la suppuration, elle détruit des tissus fibreux qui tendent si peu à adhérer les uns aux autres, et elle détermine l’inflammation adhésive nécessaire la cicatrisation. Elle est moins dangereuse qu’on ne pourrait le penser, car lors même qu’elle pénètre jusque dans une articulation, elle n’y détermine pas les accidents qui seraient la suite de l’ouverture d’une articulation saine. Dans les cas que j’examinej les cavités articulaires sont ordinairement remplies par des fongosités ou par des tissus fibreux de nouvelle formation.

La cautérisation des trajets fistuleux peut être pratiquée, soit

33ES TUMEURS FONGUEUSES.

avec le fer rouge, soit avec la pâte de chlorure de zinc. Il suffit, quand le trajet fistuleux est peu étendu, de faire pénétrer dans sa cavité les corps qui doivent en détruire les parois ; mais s’il est long, s’il glisse au-dessous de la peau ou au-dessous des aponévroses, il est nécessaire d’inciser celle-ci, soit avec le caustique de Yienne, soit avec le fer rouge lui-même. Dans l’article consacré aux maladies de la hanche, je citerai plusieurs faits propres à démontrer l’utilité des cautérisations que je conseille ici.

Si l’on a affaire à des enfants ou à des jeunes gens dont les forces soient assez bien conservées, qui n’aient ni diathèse tuberculeuse, ni diathèse purulente, chez lesquels les os aient conservé leurs rapports naturels, les moyens ci-dessus prescrits produisent les résultats les plus avantageux et, si l’on ne peut à leur aide obtenir des guérisons complètes, on arrive toujours à des améliorations extrêmement marquées.

Malheureusement l’on est souvent consulté pour des cas où la constitution des malades est plus ou moins profondément altérée, où les tissus sont infiltrés de suppuration et de tubercules, et dans lesquels à toutes ces conditions défavorables se joignent des luxations spontanées et des ulcérations des surfaces articulaires. Dans ces cas la maladie peut se prolonger indéfiniment, ou entraîner la mort ; l’amputation se présente alors comme une dernière ressource. Ce n’est qu’avec hésitation que l’on doit se décider à la pratiquer; car, si la santé générale est encore bonne, la guérison peut avoir lieu sans opération, et, si elle est profondément altérée, il est à craindre que l’opération ne soit suivie de la mort. Les seuls cas qui nous pa raissent admettre l’amputation sont ceux où la lésion locale est bornée à une articulation, où la persistance du mal ne dépend pas d’un vice constitutionnel , mais de causes toutes locales, comme une luxation spontanée, dans laquelle les os distendent, les parties molles et y entretiennent des lésions organiques, et qu’enfin les symptômès généraux d’affaiblissement peuvent être attribués à la douleur, à la suppuration et aux inflammations sans cesse renaissantes dans l’articulation malade. Dans ces cas, l’amputation peut-être suivie d’une Tome 2. 4

3IALADIES DES ARÏICÜLATÎOÎN'S.

amélioration remarquable dans la santé générale, et le mal ne se reproduit point dans d’autres organes.

Dans les hôpitaux, la nécessité de guérir promptement les malades et de les soustraire aux conditions hygiéniques défavorables dans lesquelles ils se trouvent^ oblige souvent de recourir à des amputations qu’on aurait pu leur épargner s’ils eussent pu respirer un air plus salubre. Dans cette dernière condition, leur vie n’étant pas aussi immédiatement menacée, on aurait pu les traiter pendant le temps et avec la persévérance qui peuvent seuls rendre la thérapeutique efficace, et, sans les avoir peut-être guéris complètement, on leur aurait épargné des mutilations qui n’ont souvent d’autres résultats que de hâter leur mort.

Si, dans les tumeurs fongueuses, les amputations ne doivent être considérées que comme üne ressource extrême à laquelle il ne faut que très-rarement recourir, les résections me semblent devoir être complètement abandonnées. Dans l’immense majorité des cas, les tumeurs fongueuses résident essentiellement dans les parties molles, et les surfaces articulaires des os n’étant altérées que superficiellement, il n’y a aucune raison pour les enlever. Tout au plus les résections peuvent-elles convenir dans les cas exceptionnels où les fongosités occupent le centre des os courts, celui des phalanges, par exemple ; mais il ne s’agit plus alors des maladies articulaires qui nous occupent dans ce chapitre.

BES ABCÈS