DE L’INFLAMMATION AIGUE DU, GENOU PAR CAUSE INTERNE

L’inflammation aiguë du genou par cause interne est de toutes les inflammations articulaires la plus fréquente ; dans les rhumatismes généralisés , c’est sur le genou que l’inflammation se porte de préférence , et il n’est pas de rhumatisme localisé plus fréquent que celui du genou ; la raison de cette fréquence me paraît devoir être surtout attribuée à l’étendue de la membrane synoviale et à ses rapports plus considérables quo partout ailleurs avec un tissu cellulaire lâche.

MALADIES DES AETiCULATIONS.

J’ai établi , en général , que plus une membrane synoviale est en rapport avec du tissu cellulaire lâche et pénétré de vaisseaux , plus elle est prédisposée à la congestion sanguine , élément primitif des inflammations. Ce principe trouve une remarquable application à la synoviale du genou. Aucune membrane du môme ordre n’a un tissu cellulaire sous-jacent aussi étendu. Ce tissu cellulaire se trouve au-dessus ou sur les côtés des cartilages du fémur ^ dans toutes la partie située en arrière et sur les côtés du ligament rotulien , enfin , tout autour des ligaments croisés , et spécialement à l’insertion de ces ligaments au tibia et au fémur ; on sait que dans cette partie un tissu cellulaire graisseux et qui paraît très-vasculaire tapisse en dehors la synoviale.

îi est si vrai que les parties que je viens de désigner sont celles qui offrent le plus de prédisposition à la congestion sanguine , que lorsque j’ai eu l’occasion de faire l’autopsie d’inflammations légères de l’articulation du genou, ce sont toujours ces parties que j’ai trouvées seules injectées ou sur lesquelles j’ai observé la rougeur la plus vive.

Un grand nombre d’expériences nous ont démontré avec quelle facilité on remplit les vaisseaux des membranes synoviales, lorsqu’on pousse de la matière à injection dans le tissu celluleux des extrémités des os. Ceux qui répéteront ces expériences sur le tibia ou sur le fémur , verront que ce sont les parties de la synoviale du genou que je désignais plus haut que l’on parvient le plus aisément à injecter ; dès-lors ce sont celles que le sang doit pénétrer le plus facilement dans l’état morbide.

Les paries de la synoviale ^ui sont intimement adhérentes au tissu fibreux peuvent s’enflammer sans aucun doute ; mais leur inflammation est beaucoup moins fréquente que celle des parties au-dessous desquelles se trouve un tissu cellulaire lâche.

Les altérations anatomiques que l’on peut trouver dans le genou affecté d’inflammations aiguës, sont toutes celles que nous avons décrites dans le chapitre consacré à ce genre d’inflammation. Il peut y avoir inflammation avec congestion sanguine , sans sécrétion de sérosité , ni sécrétion de fausses membranes ;

ÏKFLAMMATIONS DU GENOU*

inflammation avec congestion sanguine et séerétion de sérosité ; enfin, à ces deux altérations anatomiques peuvent se joindre des sécrétions de fausses membranes ou même sécrétion de pus.

Je n’ai rien de spécial à ajouter sur ces diverses altérations.

Je me contenterai de citer l’observation d’une arthrite aiguë du genou , dans laquelle l’autopsie a permis de juger de l’état de l’articulation. L’inflammation de la jointure avait été pseudomembraneuse , et des adhérences résultaient de l’organisation des fausses membranes.

Observation. — Inflammation aiguë très-intense de VarticuJation du genou chez une femme faible ; amélioration très-marquée ; rechute; abcès du tissu cellulaire extérieur au genou; mort; autopsie. — Jacqueline Chaise, âgée de 33 ans, d’une constitution faible, est habituellemerat bien menstruée. Dans le mois d’août 1840, étant à l’époque de ses règles , elle pris froid et l’évacuation menstruelle se supprima immédiatement. Presque aussitôt après , elle éprouva une douleur vive dans le doigt médius gauche, et une autre douleur assez violente dans le genou du même côté. Malgré cet état de souffrance, elle s’exposa de nouveau au froid , et, trois jours après, le genou devint le siège d’un engorgement qui la força à entrer à l’hôpital. Placée dans le service de M. Chapeau , elle fut traitée par ce médecin, qui lui fit pratiquer des frictions avec l’huile de morphine et lui prescrivit 20 sangsues autour du genou , qui eurent un bon résultat.

La malade, '[allant mieux, fut envoyée, pour achever la résolution de l’engorgement, aux douches de vapeur; en attendant le porteur, elle fut exposée à un courant d’air froid. Depuis ce moment les douleurs reparurent; la jambe jusque-là étendue, commença à se fléchir. On appliqua vingt nouvelles sangsues , mais, sans résultat. La flexion de la jambe se prononça davantage et fut complète au troisième jour.

Alors la malade fut envoyée par M. Chapeau dans une salle de chirurgie. Le jour même de son entrée, à quatre heures du soir, je plaçai son, genou dans l’appareil à extension. Je l’en retirai quinze heures plus tard; le redressement avait été opéré sans peine , mais non sans douleurs. Le membre fut alors placé dans une gouttière ; des cataplasmes de farine de lin, arrosés d’eamde-vie camphrée et renouvelés deux fois par jour, furent appliqués autour du genou. Une diminution sensible des douleurs fut . l’effet immédiat de ce traitement.

Cependant , malgré cette amélioration , la malade avait une fièvre continue, le pouls était fréquent, la peau sèche, le sommeil agité et l’appétit ne revenait pas. Le volume du genou ne diminuait point , le gonflement augmentait même du côté' de la cuisse , et , vers le 10 novembre, je reconnus une vaste fluctuation qui s’était formée sous la partie interne du triceps. Le pus se fit jour en dehors le 13 du même mois ;

il s’écoula en quantité énorme , sans que la malade en fût le moins du monde fatiguée , et continua à couler pendant un temps fort long. Cependant des abcès parurent s’étendre vers le haut de la cuisse et vers le côté interne de la jambe ; à la fièvre se joignit de la diarthée ; des eschares , chaque jour plus étendues, se formèrent au sacrum, et la malade, graduellement affaiblie, finit par succomber le 15 décembre 1840.

A l’autopsie , on trouva que tous les muscles de la cuisse étaient disséqués par la suppuration, et que les parois de l’abcès où celle-ci était contenue entouraient complètement le fémur, â l’exception de la ligne âpre. Depuis le genou jusqu’aux attaches supérieures du triceps , les muscles de la partie postérieure de la jambe étaient- aussi disséqués par la suppuration dans leur moitié supérieure ; le pus avait isolé les jumeaux du soléaire et le soléaire des muscles profonds de la jambe.

En ouvrant l’articulation du genou, nous fûmes frappé de voir qu’elle ne contenait aucune trace de suppuration. La teinte d’un rouge vif qu’elle présentait dans presque toutes ses parties contrastait si remarquablement avec la teinte noire des parois de l’abcès, que l’on ne pouvait douter que sa cavité et celle de l’articulation ne fussent sans aucune espèce de communication entre elles. J’avais , du reste , cherché, avant d’ouvrir l’articulation, tes trous par lesquels l’abcos pouvait communiquer avec la cavité de la synoviale, et je n’en avais pas trouvé. Après l’ouverture, on vit, du reste , que l’adhérence des diverses parties qui composaient le genou ne laissaient presque aucune place à des liquides. Je tiens à bien établir cet isolement ,^car il prouve que des abcès peuvent se former autour d’une articulation qui a été malade, qui l’est encore, et être cependant étrangers à cette articulation.

Bien que la maladie durât depuis trois mois au plus , les surfaces articulaires de la rotule , du tibia et du fémur étaient dans le contact le plus intime; les cartilages étaient en partie absorbés et inégaux à leur surface. Dans tous les points où ils étaient absorbés existaient des adhérences osseuses ou celluleuses ; la rotule était unie au fémur par des os de nouvelle formation , lesquels étaient encore inous , pénétrés de beaucoup de sang et faciles à rompre.

Dans les points où les cartilages étaient absorbés , le fémur et le tibia étaient unis par une multitude de brides fibreuses adhérentes à l’un et à l’autre, et qui n’étaient pas encore complètement blanches et dépourvues de vaisseaux. Ces brides fibreuses étaient rouges, vasjsulaires et encore pénétrées de quelques portions déjà durcies de la lymphe plastique qui leur avait donné naissance.

Les symptômes de l’inflammation aiguë du genou n’ont rien de spécial; le genou étant superficiellement placé , tout ce que nous avons dit sur la symptomatologie de l’arthrite aiguë lui est entièrement applicable.

Quant au traitement, les seules questions spéciales qu’il importe de résoudre , sont relatives aux positions du membre et aux appareils.

Si l’on applique au genou les principes qu’on trouve dans les auteurs sur le traitement mécanique des inflammations aiguës, on voit que, suivant eux , il faut , 1” laisser cette articulation dans la position choisie par les malades, et cela, tant que durent les phénomènes inflammatoires; 2® maintenir l’articulation immobile dans cette position , et dans ce but , se contenter du séjour au lit ; 3” ne redresser le genou que lorsque de vives douleurs , la rougeur , l’inflammation en un mot , sont dissipées.

Les opinions que je soutiens sur le traitement mécanique des inflammations aiguës du genou diffèrent essentiellement de celles que je viens d’exposer. Je soutiens : 1° que toutes les fois que le genou est plié et renversé en dehors , ce qui a lieu dans la presque totalité des cas , il faut l’étendre avec modération et le faire reposer sur sa face postérieure , quelle que soit la violence des accidents inflammatoires ; 2" que le membre une fois redressé , ne doit pas être abandonné à lui-même dans le lit, mais immobilisé à l’aide d’appareils convenables.

Les faits que je citerai plus loin démontreront mieux que tous les raisonnements la justesse de ces principes. Ils ne laisseront aucun doute sur cette vérité , que lorsque les antiphlogistiques les plus énergiques ont complètement échoué contre une inflammation du genou et que la maladie s’aggrave constamment , le redressement du membre et son immobilité maintenue après son redressement par des appareils convenables , suffisent pour arrêter l’accroissement du mal, et l’amener dans un tel état que les douleurs cessent et qu’une amélioration progressive succède à l’état le plus grave; je crois devoir cependant rappeler brièvement les raisons théoriques sur lesquelles sont appuyés ces principes ; je suppose le cas le plus commun, savoir celui où la jambe est pliée sur la cuisse et le genou renversé en dehors.

Dans cette position le membre appuyant seulement sur le côté externe du talon , la jambe est entraînée dans un mouve-

MALADIES DES ASTICüLATIONS.

ment de rotation en dehors , et le tibia tend à se porter de ce côté et en arrière ; par suite d e cet effort continu , les parties molles externes sont distendues, et il se produit à la longue un déplacement par lequel la tête du tibia est entraînée en dehors et en arrière des surfaces articulaires du fémur.

Si l’ankylose a lieu et qu’on attende , pour y remédier , la disparition de l’inflammation aiguë , les adhérences pourront être alors assez intimes pour que l’extension de la jambe soit complètement impossible.

On doit donc ramener le membre dans une bonne position , soit pour calmer les accidents inflammatoires en faisant cesser la distension douloureuse qui s’exerce sur l’un des côtés de l’articulation , soit pour prévenir la perte des fonctions de la jambe.

Mais s’il est nécessaire de faire cesser la position vicieuse que nous venons de décrire , quelle est celle qu’on devra lui substituer ? D’abord, il est évident qu’il faut faire reposer le genou sur sa face postérieure. Du moment où ce changement sera opéré, la distension des parties molles en dehors et la tendance aux loxatiuns dans ce cas disparaitront immédiatement ; mais cette première condition remplie laissera-t-on le genou fléchi à angle un peu plus ouvert que l’angle droit, ou bien étendrat-on la jambe sur la cuisse ? On peut être disposé à maintenir la flexion, parce que c’est dans cette position que la cavité articulaire a ^plus de capacité , ce qui peut diminuer la tension produite parles liquides, et conséquemment affaiblir la douleur; mais le danger signalé plus haut, celui de voir le membre s’ankyloser dans cette demi ^flexion , conduit à préférer l’extension de la jambe sur la cuisse. Il est à remarquer toutefois que cette extension ne doit pas être forcée, soit pour éviter la distension des parties molles situées en arrière de l’articulation, soit pour ne pas trop rétrécir la cavité articulaire , et laisser le membre, s’il y avait ankylosé, dans la position la plus favorable à l’exercice de ses fonctions.

En résumé, quelle que soit la période à laquelle on observe un genou enflammé , il faut étendre médiocrement la jambe sur la cuisse et faire reposer le membre sur sa face postérieure-

Pour redresser le genou et amener le membre malade à reposer sur sa face postérieure ^ il faut faire coucher le malade horizontalement sur le dos ; l’ischion s’ahaisse alors , et les deux insertions des muscles postérieurs de la cuisse sont rapprochées; un aide saisit le bassin et le fixe solidement; un autre aide s’empare de l’extrémité inférieure de la jambe et la relève en exerçant une douce traction. Enfin , l’opérateur repousse en avant l’extrémité supérieure du tibia , tandis qu’il repousse en arrière l’extrémité inférieure du fémur.

On ne saurait croire avec quelle facilité on peut parvenir par cette combinaison de moyens à redresser les genoux affectés d’inflammations aiguës , lors même que la flexion a deux ou trois mois d’existence ; ce redressement est très-douloureux , mais son utilité est si grande qu’on ne doit pas craindre , en l’opérant, de causer quelques douleurs passagères.

Si l’action des mains prolongée pendant dix à quinze minutes ne suffit pas pour opérer le redressement du genou, il faut recourir à l’emploi de machines construites à cet effet; j’ai décrit, page 165 et suiv., celles qui me paraissent les plus convenables.

Le membre redressé ne doit pas être abandonné à lui-même, lors même que le malade resterait constamment au lit; s’il n’était soutenu par des moyens mécaniques , il ne tarderait pas à se renverser en dehors et à se fléchir de nouveau. Il doit être placé dans la gouttière que nous avons décrite page 175 et représentée pl. XIV, fig. o.

Déjà , dans l’article consacré à l’arthrite aiguë, j’ai cité deux observations propres à faire juger des résultats que l’on peut obtenir en appliquant ces mélhodès au traitement «inflammations aiguës, graves et rebelles du genou. Les fait^mvants, encore moins nombreux que ceux que je pourrais citer, achèveront de démontrer combien celte pratique est utile.

Observation. — hiftammaiion aiguë irés-iniense du genou; aggravation graduelle du mal jusqu’au moment où le genou est ramené à une bonne position et maintenu immobile dans cette position; guérison définitive. — Marie Bessy , âgée de 19 ans , d’une bonne constitution , d’un tempérament sanguin, aloujours joui d’une bonne santé jusqu’au mois d’août de l’année 1840 ; elle prit froid à l’époque de ses règles , et , malgré la siq>-

MALADIES DES AllTICüLATIONS.

pression de celles-ci , elle s’exposa le lendemain à l’humidité en allant laver du linge. Ce jour-là, après des frissons, des lassitudes, elle éprouva dans le genou du côté droit une douleur vive, accompagnée de gonflement. Le lendemain, IS sangsues furent appliqüées sur le geiiou; le troi sième jour, 12 autres sangsues; les jours suivants, frictions avec le baume tranquille.

Dix jours après le début de sa maladie , Marie Bessy entra à l’Hôtel- Dieu, dans un service de médecine; elle y resta 32 jours. Pendant ce temps on lui appliqua des cataplasmes arrosés d’huile narcotique , et oiî lui mit 3S sangsues et 9 môüçhes à la partie interne du genou ; on lui fit des frictions avec de l’onguent mercuriel. Tous ces moyens ne produisirent aucune amélioration. Vers le vingt-^cinquième jour , le genou commença à se fléchir , et dès ce moment les douleurs devinrent si vives qu’à en croire la malade, elle ne goûta pas un instant de sommeil jusqu’au quarante-deuxième jour; ce fut à cetlé époque qii’elle entra dans mon service, le 8 septembre 1840.

Le genou était alors énormément tuméfié , il se présentait comme une boule saillante entre la jambe et la cuisse; il avait 8 centimètres de circonférence de plus que celui du côté opposé. Ce gonflement avait exactement les limites de la membrane synoviale et du tissu cellulaire sousrotulien; il était pâteux, sans fluctuation apparente, et, outre ces caractères que je rapporte à l’épanchement de sérosité et de fausses membranes dans la synoviale et le tissu cellulaire extérieur , la peau était tendue et légèrement adhérente aux parties profondes; sa rougeur était augmentée, ce qui démontrait l’intensité de la congestion sanguine dans la synoviale, siège primitif du mal.

Le genou était plié presque à angle droit sur là cuisse, il était renversé en dehors; tout le membre inférieur reposait ainsi sur l’extrémité supérieure et externe de la. cuisse et sur le bord externe du pied et du bas de la jambe. D’après les principes que j’ai exposés plus haut, je considérai cette position comme la cause qui entretenait les douleurs et l’inflammation. Le jour même de l’entrée de cette malade, je cherchai à lui étendre la jambe—J^^is noter ici que les médecins qui l’avaient vue lui avaient dit qu’il ^^Mossible de redresser le membre, et qu’elle ne guérirait qu’en restant la position où son genou s’était placé. Cependant , par des tractions continuées pendant quelques minutes , je redressai assez complètement le ge nou pour qu’elle pût entrer dans une gouttière droite et large. Bien que ces efforts d’extension eussent été douloureux, la malade ne souffrit pas , dans la nuit qui les suivit, plus qu’elle n’avait fait auparavant, et le lendemain les douleurs commencèrent à diminuer. Le redressement , s’opérait peu à peu dans la gouttière , et le troisième jour le membre était revenu à sa rectitude naturelle , reposant avec fixité sur sa face postérieure ; il avait cessé d’étre douloureux et la malade recouvrait le sommeil.

INFLAMMATIONS Dü GENOU.

Gomme le gonflement était passé en quelque sorte à l’état chronique , je le fis recouvrir de cataplasmes composés avec la farine de graine de lin délayée dans l’eau-de-vie camphrée. Ce moyen fut continué pendant huit jours. A cette époque le genou avait diminué de 4 centimètres de circonférence , il était moins rouge, moins pâteux ; il ne faisait éprouver aucune douleur à la pression, et offrait ainsi des caractères du gonflement chronique du genou dus à des épanchements de fausses membranes et de sérosité dans l’articulation du genou , avec congestion sanguine peu considérable. Je lai fis alors le traitement propre à cette maladie : j’empioyai successivement des frictions avec de l’huile saturée de camphre, des vésicatoires volants sur le genou, qui furent placés au nombre de quatre, puis la compression avec les bandelettes de diachylon.

Vers le i®”" octobre , trois semaines après le début du traitement, la malade put se lever et mettre le pied à terre. Je lui permis alors une marche graduelle, tout en maintenant la compression, soit avec des bandelettes de diachylon , soit avec des bandes. Elle prit quelques douches devapeur et fit successivement des frictions avec de l’huile saturée de camphre et de l’essence de lavande.

Sous l’influence de ce traitement , le genou diminua tellement que , vers la fin du mois d’octobre , c’est-à-dire moins de deux mois après le début du traitement, le genou n’avait pas 2 centimètres de plus que celui du côté opposé; la malade ppuvait faire le tour d’uue grande salle et descendre les escaliers avec une seule béquille ; le genou était seulement raide , il ne pouvait exécuter que des mouvements bornés d’extension, et il était assez faible pour supporter avec peine le poids du corps. Six semaines plus tard, la guérison était complète, il ue restait qu’un peu de - gêne dans les mouvements du genou.

Observation. — Inflammation aiguë du genou ; substitution d’une bonne position à une position vicieuse} amélioration prompte ; guérison. — Louise Simon, âgée de 37 ans, journalière, douée d’une três-bonnu constitution, n’ayant jusque-là jamais été malade, fut surprise, à la fin de mois d’octobre 1839 , par une pluie abondante. Le lendemay«|te douleurs se déclarèrent dans les deux pieds et durèrent huil^^^ Elles allèrent ensuite se fixer au coude gauche , d’où on les chassa avec des vésicatoires ; mais à peine le coude fut-il guéri , que le genou devint douloureux à son tour et qu’il se tuméfia même d’une manière très-rapide. Au bout de quelques jours, cet engorgement, au lieu de diminuer, faisait toujours des progrès ; la malade entra à l’hôpital et présenta l’état suivant: genou très-douloureux, brûlant , rouge , tuméfié surtout au-dessus de la rotule, où l’on sent une fluctuation obscure. Le moindre mouvement imprimé au membre fait pousser des cris déchirants. Le membre est couché sur le, côté externe et la jambe est fléchie sur la cuisse. Le chef du service dans lequel se trouvait cette malade lui fit d’abord appliquer

20 sangsues au-dessus du genou et des cataplasmes émollients. Les souffrances augmentaient toujours ; il fit faire une seconde application de sangsues, lesquelles ne produisirent aussi que très-peu de soulagement. Il eut recours alors aux yésicatoires , mais ce moyen ne fit qu’accroître les souffrances , en sorte qu’on fut obligé de faire une troisième et même DDe quatrième application de sangsues qui furent aussi infructueuses que les premières.

Le 23 décembre, M. Bonnet prit lé service où se trouvait Louise Simon. Il jugea convenable de redresser le genou , qui était plié et renversé en dehors. En conséquence, il étendit de force la jambe et l’attacha solidement à celle du côté opposé , de manière à assurer l’extension et une immobilité absolue. La malade p oussa des cris affreux pendant qu’on pratiquait l’allongement du membre, mais au bout de deux heures elle ne sentait plus aucune douleur. Quand le genou fut redressé, on constata que les os avaient déjà changé un peu de rapports.

Le 2 janvier 1840 , on plaça le membre dans une gouttière en fil de fer bien garnie de coussins et serrée avec des courroies. Cette gouttière maintenait une immobilité parfaite sans produire aucune compression douloureuse. Après trois semaines d’immobilité, le genou était revenu à son volume normal. Il faut bien dire toutefois que pour faciliter sa résolution on avait appliqué un cautère à la cuisse et un autre à la jambe. Mais dès que la malade quittait la gouttièré , dès qu’elle portait le pied en dehors ou en dedans , elle souffrait. Au bout de 30 jours, elle crut pouvoir se lever pour aller à la garderobe ; les premiers pas amenèrent une légère tuméfection du genou qui disparut facilement sous l’influence d’une prolongation de l’immobilité.

Enfin, après 40 jours de traitement , la malade put quitter l’appareil et commencer à faire quelques pas. Pour prévenir l’engorgement , on eut soin d’entourer l’articulation malade de bandelettes de diachylon. Grâces à ces précautions , le genou revint parfaitement à ses dimensions naturelles. (Oèserrafion recueillie par M. Martin, interne.)

Ce^ ob^rvations démontrent à quel point les antiphlogistiques les plus énergiques et les moyens les plus propres à calmer la douleur peuvent rester impuissants dans les inflammations du genou, lorsqu’on laisse le§ malades dans la position vicieuse qu’ils adoptent , et à quel point on peut les soulager et arrêter dans sa marche une inflammation terrible , en leur donnant une position convenable et en maintenant cette position avec solidité. Ce n’est qu’avec beaucoup de temps qu’une solution satisfaisante put être obtenue. Mais je suis convaincu que, si j’avqis eu à ma disposition des gouttières

comme celles que je .recommande aujourd’hui , j’aurais obtenu des résultats bien plus rapides. Je regrette aussi d’avoir laissé pendant un temps aussi long le genou malade dans une immobilité absolue. A cette époque, mon attention n’était pas fixée sur les dangers du repos trop prolongé des jointures, aussi. bien qu’elle l’a été, depuis les recherches importantes de mon ami, M. le docteur Teissier. Peut-être, si l’on eût entretenu les mouvements de l’articulation après l’avoir ramenée à une piosition convenable, la guérison eût-elle pu se faire sans laisser de raideur à sa suite.

Observation. — Inflammation, aiguë du genou-, substitut on d’une boiine position 'à une position vicieuse i amélioration prompte i guérison.

— Lesprit, âgée de 42 ans, demeurant à Lyon, galerie de l’Argue, s’étant mouillée en revenant de la campagne, fut atteinte d’un rhumatisme aigu qui se fixa sur le genou gauche. Le médecin aux soins duquel elle se confia fit appliquer des sangsuès en grand nombre, des cataplasmes, des sachets remplis de plantes aromatiques. Il y avait six semaines que la malade souffrait les douleurs.lês plus violentes lorsque je fus. appelé auprès d’elle. Le genou était très-gros, brûlant; on sentait la fluctuation. Le liquide épanché soulevait la rotule et remplissait la .poche séreuse qui se trouve dessous le muscle- triceps. Là malade n’avait pas un instant de calme, elle ne pouvait dormir, ni faire le moindre mouvement sans . réveiller des douleurs aiguës dans son genou; celui-ci était demi-fléchi, reposait sur un énorme coussin placé sous le jarret, et le talon supportait la jambe et le pied. Tout d’abord le membre fut allongé forcément, malgré les cris de douleur, et placé dans un appareil de fracture de cuisse qui le maintenait immobile. t)ès la première nuit, la malade put dormir ; mais la compression produite par les attelles solides sur la partie interne du genou était toujours douloureuse ; ce ne fut qu’après. qu’on eut placé le membre dans une gouttière en carton se moulant parfaitement bien sur les formes du genou malade, que M*"® Lesprit se trouva entièrement soulagée. À dater de ce moment, elle ne sentit.plus aucun mal, si ce n’est quelques lancées de temps en temps le long dé la partie interne du membre. Mais, comme la maladie était ancienne, la résolution ne se faisait pas vite, et, pour la hâter, on appliqua deux cautères, l’un à la jambe, l’autre à la cuisse. Après deux mois d’immobilité, la malade commença à se lever, mais toujours avec la botte. Les douleurs, lancinantes persistant, -on les fit disparaître par des vésicatoires pansés avec l’hydrochlorate de morphine. Après quatre mois, la malade marchait et s’appuyait sur sa jambe ; mais il y avait ankylosé, le genou ne pouvait se fléchir ; la rotule, soudée au fémur, ne bougeait pas. Pendant deux mois encore, la malade Tome 2. 14

prit des douches, fit des frictions avec des huiles, des baumes, avec des liniments ammoniacaux ; elle n’a obtenu qu’un léger mouvement de flexion. Maintenant elle marche avec un peu de difficulté ; et je crois pouvoir affirmer que, sans l’emploi de la gouttière, l’ankylose se serait faite dans la position fléchie, ce qui eût été un grand inconvénient.

[Recueillie par M. Martin, interne.)

Observation. — Inflammation aiguë de V articulation du genou ; suhs titution d’une bonne position à une position vicieuse ; emploi de l’appareil ; amélioration prompte d’abord, puis guérison. — Catherine Villars, âgée de 22 ans, tempérament lymphatique-sanguin, ouvrière en soie, avait toujours joui d’une bonne santé. A la suite d’une frayeur survenue pendant l’époque menstruelle, les règles furent supprimées tout-à-coiip, et la malade fut prise immédiatement de douleurs si vives dans le genou droit qu’elle ne put plus marcher. On appliqua des sangsues, des cataplasmes, mais tout fut inutile, oh n’obtenait aucun soulagement. Elle entra à rhôpital le 22 janvier <840, salle Saint-Paul, service de M Petrequin, qui remplaçait M. Colrat, absent.

Pendant un mois on ne cessa d’appliquer des sangsues, des vésicatoires et des cataplasmes. M. Petrequin eut recours aux purgatifs, aux frictions avec les narcotiques, mais tout fut inutile; le genou tuméfié, très-gonflé ne désenflait pas, la malade souffrait horriblement, elle ne dormait pas un instant. Le membre était légèrement fléchi et couché sur son côté externe.

L’application d’une gouttière fit cesser les douleurs comme par enchantement. Depuis ce temps le genou alla de mieux en mieux, il désenfla complètement. Il restait des douleurs nerveuses qui se faisaient sentir le long du nerf saphène interne, on les fit disparaître par l’emploi des vésicatoires pansés avec l’acétate de morphine et les frictions avec l’huile de belladone.

Après deux mois et demi d’une immobilité absolue, la malade a quitté la gouttière, et, avec les précautions déjà indiquées, elle s’est habituée peu û peu à fléchir son membre et à marcher. Elle est sortie dans le |milieu du mois d’avril, parfaitement guérie. (Recueillie par M. Martin.)

Dans toifrs les cas queje viens de citer les sujets étaient bien constitués, et l’inflammation [aiguë du genou n’était pas sui-ajoutée à une maladie chronique antérieure. Une amélioration prompte a toujours succédé au redressement du genou et à son immobilité dans une bonne position, et la guérison a toujours fini par être complète. Il n’en a pas été de même chez les malades dont la constitution était altérée ou qui avaient des inflammations chroniques antérieures dans l’articulation du genou.

Chez ces derniers, îors même que la constitution est bonne, le traitement produit une amélioration immédiate, mais non une guérison complète. Si celle-ci peut être obtenue, ce n’est qu’après un temps feit long et une longue succession d’accidents, comme on en peut juger dans le cas suivant.

Observation. — M. D...., étudiant en médecine, d’une bonne constiUition, fut soumis pendant 4 jours de suite à l’impression continue de rhiimidilé sur le genou du côté droit. 11 avait vendangé pendant ce temps, le genou appuyé contre la terre, toujours mouillée sur la fin de l’automne. Une inSaimnation aiguë de la jointure suivit immédiatement l’imprudence commise par ce jeune homme ; cette inflammation se dissipa au bout de trois semaines, mais elle se reproduisit avec intensité, un mois plus tard, à la suite d’une promenade de plusieurs heures. Cette nouvelle inflammation se dissipa au bout d’un mois, et pendant 4 ans M. D.... ne sentit plus aucune douleur ni aucune gêne dans le genou. A l’âge , de 19 ans, il quitta le Midi, qu’il avait habité jusqu’alors, et vint à Lyon dont le climat est habituellement humide; il commença alors à ressentir des douleurs à toutes les variations de température ; il se livra à des excès vénériens, et peu à peu son genou devint plus sensible à la marche et à l’humidité, et devint le siège d’un gonflement mou 4 sa partie interne et sur les côtés du ligament rotulien. Cet état dura un an 1/2 à peu près. Au commencement de sa 21^ année, le mal acquit une nouvelle intensité sous l’influence d’une maladie vénérienne avec chancres et bubons, que contracta ce jeune homme. Je le vis pour la première fois au mois d’octobre 1858. Le genou offrait une tuméfaction pâteuse sur les deux condyles internés du tibia et du fémur. Ce même empâtement s’observait sur les côtés et en arrière du ligament rotulien ; en dehors et au-dessous de la rotule, il n’existait aucune trace de gonflement.

Ces signes permettaient d’assurer que ce jeune homme avait une inflammation du tissu cellulaire extérieur du genou et de la membrane synoviale.

Je conseillai des frictions avec 4 grammes d’onguent mercuriel tous les 2 jours, de la tisane sudorifique et la compression au moyen d’une chaussette s’étendant depuis l'extrémité du pied jusqu’au-dessus du genou. Cette chaussette fit éprouver assez de douleurs pendant les premiers jours ; mais le malade s’y habitua et sa situation parut devenir meilleure. Cependant trois mois après qu’il eût commencé à suivre ce traitement, il fit un repas copieux, but une assez grande quantité de vin et de liqueur et fit une course d’une heure à peu près sur une montagne rapide.

Le même jour U se développa une inflammation aiguë excessivement intense de l’articulation du genou ; celui-ci devint rouge, douloureux dans toute sa circonférence; pendant 2 jours et 2 nuits le malade n’eut

pas un instant de repos, la fièvre fut ardente et accompagnée de délire. Ce fut dans cet état qu’on le transporta à l’hôpital.

Mon attention se porta tout de suite sur la position du membre. Je trouva' la jambe tellement fléchie sur la cuisse qu’elle était presque appliquée sur la face postérieure de celle-ci ; le malade la maintenait avec les mains dans cette situation dont il rie pouvait s’éloigner sans éprouver les- plus vives douleurs; le membre étaitjégèrement incliné en dehors, et lé genou n’ayapt pas de soutien reposait tout entier' sur la face e.xlerne dn pied.

Bien que cette position parût au malade la plus propre à calmer ses douleurs, jene.la regardai pas moins comme.très-nuisible,- parce que la pression sur le côté externe du talon tendait à amener la luxation en arrière.et en dehors, et avec rotation dans ce dernier sens. Je m’occupai, tout de suite d’étendré le membre, je fis cette extension avec lès mains en suivant les procédés que j’ai décrits au sujet de l’extension du genou, sans appareils. Les douleurs furent assez vives au moment de l’extension ; mais, sans réussir à la rendre complète, je l’amenai à ce point que la jambe faisait un angle Jrès-obtus avec la cuisse. Dans cet étàt le membre fut placé dans une gouttière’en fil de fer qui n’avâit point de sous-pieds (je n’en avais pas d'autre à ma disposition). Le- genou tout entier sortait de cette gouttière qui n’était en rapport avec le membre qu’à ses deux extrémités. 3Iais peu à peu le poids du genou le ramena à la rectitude, le talon" glissa dans l’appareil, et, 2 heures après que le malade y eut été mis, son membre était redressé. De ce moment les douleurs disparurent et le malade passa une nuit calme et ^dormit pendant plusieurs heures ; la fièvre disparut, et fie cé moment les douleurs aiguës et la fièvre ne repa-' rurent plus ; au bout de deux jours, le gonflement qui entourait toute la jointure se limita à la. partie interne où je reconnus l’existence d’un abcès, s’étendant du lieu d’élection des cautères à la cuisse, au lieu d’élection des cautères à la jambe. S jours après l’entrée du malade, la peau paraissait v.iolette dans quelques points. Par des raisons indiquées en traitant des abcès qui communiquent avec les articulations, je me décidai à ouvrir ces .abcès au moyen de la potasse caustique : 3 .applications en furent faites, l’une au milieu de l’abcès, c’est-à-dire, au niveau de l’articulation du genou, les 2 autres aux extrémités de la collection purulente; le pus se fit jour au dehors, les .parois de l’abcès se- collèrent, et, dans le cours fie la 4e semaine du traitement) il né restait plus que l’ulcération produite par les cautères ; le genou malade était aussi petit que celui du côté opposé et les mouvements y étaient même rétablis ; dans ces mouvements le malade' ne sentait aucune crépitation; il n’en avait éprouvé, du reste, à aucune époque de sa maladie.

Je n’pse assurer que les abcès que nous ouvrîmes chez ce jeune homme communiquassent avec l’articulation du genou, puisque l’abcès extérieur ne fut jamais précédé de fluctuation

dans la synoviale, de crépitation dans les cartilages, et que le gonflement fut toujours, borné, à part le moment de la dernière inflammation aiguë, au côté interne et inférieur de la rotule. Mais comme la situation de l’abcès était celle que présentent le plus souvent les abcès qui ont leur origine dans le genou, que l’ancienneté du mal et' ses récidives fréquentes appartiennent aux maladies des synoviales bien plu^ qu’à celles du tissu cellulaire, et surtout parce que j’ai rencontré des cas analogues où l’abcès communiquait avec le genou, bien qu’il n’y eût ni gonflement ni crépitation dans le genou luimême, je suis porté à croire que le siège primitif du mal était dans la membrane synoviale. Quoi qu’il en soit, il est certain que le changement de position a pu s’opérer à l’aide de moyens simples, malgré l’inflammation aiguë, et que sitôt que le membre a été ramené à une direction convenable et maintenu sans compression dans cette position, les douleurs ont complètement cessé ainsi que la fièvre, et que le mal a suivi une amélioration progressive jusqu’à un rétablissement inespéré.

Si les sujets chez lesquels se développent des inflammations aiguës du genou sont d’une constitution scrofuleuse, le traitement que je conseille est également suivi d’une amélioration immédiate; mais après que les symptômes aigus ont disparu, le gonflement, la gêne des mouvements persistent toujours, et le mal peut se prolonger sans avoir aucune tendance vers la guérison. J’ai observé deux fois des états de ce genre chez des enfants scrofuleux ; d’autres fois, les conséquences qu’entraîne le vice constitutionnel dont ils sont atteints sont plus graves encore ; non seulement la maladie persiste, mais elle s’aggrave et se reproduit dans d’autres articulations, comme on peut le voir dans le cas suivant :

Observation. — Un enfant de 8 ans, d’une constitution scrofuleuse qui s’était développée spécialemejit sous l’influence du séjour dans un lieu mal aéré et humide, est admis à l’Hôtel-Dieu, salle des opérés.

Le genou était plié à angle droit, la circonférence en était double de celle du côté opposé, les douleurs et la rougeur étaient très-intenses , le gonflement pâteux. Le redressement et l’immobilité dans une gouttière

furent suivis d’une cessation très-prompte des douleurs et d’une diminution dans le gonflement. Mais, soit que la maladie durât depuis longtemps (elle avait 4S jours de durée quand je commençai le traitement), soit qu’il se fût déjà formé un peu d’infiltration de pus, soit surtout que la constitution fût trop mauvaise et qu’elle entretint le mal dont elle avait été la seule cause apparente, je ne pus obtenir la guérison. En vain je fis à deux reprises différentes et à un mois d’intervalle la cautérisation transcurrente, en vain ces cautérisations furent suivies de divers remèdes intérieurs, tels que l’iodure de fer, je ne pus réussir à faire disparaître d’une manière complète le gonflement et l’empâtement du genou et à rendre de la force à cette articulation. Le traitement produisit une amélioration marquée, mais insuffisante. '

Cet enfant rentré chez lui fut bien loin de guérir : le genou devint le siège de suppurations et de trajets fistuleux, et les mêmes lésions se développèrent dans l’articulation du [coude. -Cette reproduction du mal dans une partie où il n’avait pas paru jusque-là, servit à expliquer l’insuccès du traitement.

Aux cas défavorables que je viens d’indiquer il faut ajouter ceux où du pus tend à se former dans l’articulation du genou ; le traitement local que je conseille est alors également impuissant. Cependant quels que soient ces insuccès, dont il est facile de trouver la raison dans les lésions antérieures du genou, dans la nature spéciale de l’inflammation dont il est affecté, ou dans le vice de la constitution des malades, il n’en reste pas moins vrai que l’extension modérée du genou et l’immobilité dans cette position constituent un moyen propre à soulager les douleurs dans toutes les gonarthrites aiguës et capable d’imprimer à ces maladies une marche progressive vers la guérison, lorsque le genou n’est le siège d’aucune maladie préexistante et que les malades sont d’une bonne constitution.

Je ferai remarquer en terminant que l’on ne peut obtenir les résultats que j’énonce qu’à la condition d’être bien convaincu de l’excellence de la méthode et d’avoir à sa disposition les appareils que j’indique comme les meilleurs. Sans cette conviction on pourrait commencer le traitement et ne point l’achever; quelquefois il faut un ou deux jours pour redresser un genou affecté d’inflammation aiguë et fortement fléchi ; pendant ce temps, les douleurs sont presque constamment exaspérées, les malades demandent avec instance d’être ramenés à la posi-

HYDARTHEOSRS DU GENOU.

tion qu’ils avaient choisie spontanément. Evidemment, pour persévérer, il faut être convaincu qu’après le redressement opéré et l’immobilité dans un appareil convenable, l’amélioration sera évidente, progressive. Je dis qu’il est nécessaire aussi d’avoir à sa disposition les appareils que 3’ai fait construire et qui maintiennent l’immobilité sans exercer de compression. Si l’on se sert des appareils de fractures ordinaires, qui n’immobilisent les membres qu’à la condition de les comprimer avec plus ou moins de force, on augmentera les douleurs au lieu de les calmer, et l’on rejettera sur le vice de la méthode ce qui n’appartienf qu’à la défectuosité des moyens qu’on a mis en usage.

A ces conditions, l’expérience comme la théorie démontreront à tous ceux qui en feront l’essai combien est funeste le précepte passé, jusqu’à présent incontesté dans la science, savoir qu’il faut respecter dans les arthrites aiguës les positions choisies par les malades, et quel perfectionnement utile apporte à la thérapeutique de ces maladies l’application des principes que je cherche à faire prévaloir.

DE L’HYDàRTHROSE DU GENOU.

Tout ce qui a été dit sur les hydarthroses en général s’applique aux hydarthroses du genou ; nous n’avons à signaler à leur sujet que quelques particularités.

De toutes les synoviales articulaires , la synoviale du genou est celle où l’on observe le plus souvent les épanchements séreux. Cette fréquence de l’hydarthrose tient tout à la fois à ce que le genou est plus exposé que toute autre jointure aux causes productrices de cette maladie ^ et à ce que la résorption s’y fait peut-être plus difficilement que dans les autres cavités séreuses.

En traitant des causes de l’inflammation aigüe et chronique dont les épanchements sont le plus souvent la conséquence , nous avons surabondamment prouvé que , par l’étendue e .

yascularité de la membrane synoviale ^ par sa position superficielle qui l’expose à l’action du froid et des violences extérieures , le genou est fréquemment le siège des inflammations rhumatismales et traumatiques, et par suite, d’épanchements séreux.

Quant à ce qui regarde la difficulté de la résorption qui, peutr être , est plus grande, qu’ailleurs, voici l’explication qu’en donne M. le docteur Eugène Bonnet , dont l’idée me paraît ingénieuse et juste.

« L’inflammation des synoviales , dit-il , est suivie , comnie celle de tous les autres tissus , d’une diminution notable de leur puissance absorbante ; or , de toutes les articulations , le genou est celle dont les surfaces présentent l’étendue la moins considérable relativement à la quantité de liquide qu’il peut contenir. Cette proposition paraît étrange au premier abord , quand on songe à la grande étendue de la synoviale du genou ; elle cesse d’étonner , si on se rappelle ce théorème de géométrie que les rapports entre la surface d’un vase et la quantité de liquide qu’il peut contenir diminue considérablement à mesure qu’on augmente sa capacité ; ou pour me servir d’exemples familiers , qu’un vase contenant un litre de liquide a plus de parois relativement à cette quantité, que n’en a un autre vase dont la capacité serait double.

Cette observation met à même de comprendre comment il peut se faire que la synoviale d’une petite articulation chroniquement enflammée suffise à la résorption du liquide épanché ^ tandis que celle du genou , bien qu’altérée seulement au même degré , reste incapable d’accomplir cet acte. »

Les symptômes de l’hydarthrose du genou sont ceux que nous avons décrits en général. Je me contenterai de signaler les particulafités suivantes :

Il n’est pas d’articulation où l’on puisse reconnaître plus facilement qu’au genou l’existence d’un liquide dans la membrane synoviale. Cette facilité dérive tout à la fois de l’étendue et de la position superficielle de celte membrane. Si les limites de la tumeur, qu'y forme V accumulation d’un liquide ne peuvent être reconnues en arrière , elles le sont avec facilité au dessus

HYDÀRTKROSES DU GENOU.i

et sur les côtés de la rotule , et meme sur les parties internes et externes de l’interligne articulaire. Dans l’extension de la jambe sur la cuisse , la rotule est soulevée ; la possibilité d’enfoncer cet os qui se relève immédiatement après , et de sentir une fluctuation distincte au-dessus de lui et sur ses côtés lorsqu’on l’enfonce vers le fémur , constitue un signe pathognomonique propre aux accumulations de liquide dans le genou.

C’est dans cette jointure que l’on peut surtout étudier les effets si remarquables des changements de position sur les symptômes des collections séreuses. Supposez une bydartbrose avec une distension assez considérable pour soulever la rotule ; assez faible cependant pour permettre des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, et, vous pourrez observer toute la différence des symptômes que présente l’hydartbrose , suivant que le genou est dans l’extension ou dans la flexion. Dans le premier de ces états , la rotule est soulevée , et en comprimant sur la tumeur au-dessus de cet os , on fait refluer le liquide au-dessous et réciproquement ; il u’y a véritablement qu’une seule fluctuation , tant le liquide passe avec facilité de la partie supérieure à la partie inférieure de la synoviale ; mais si l’on plie la jambe à angle droit sur la cuisse , cette fluctuation générale cesse , il n’y a plus que des fluctuations partielles. On trouve deux tumeurs fluctuantes , l’une en dedans et l’autre en dehors du ligament rotulien , et une troisième au-dessus de la rotule.

L’isolement que je signale entre la fluctuation produite par la sérosité placée à la p'ârtie inférieure du genou, et celle que l’on perçoit en explorant la partie supérieure de cette articulation , ne s’observe que dans les hydarthroses aigües ; lorsque l’épanchement dé liquide s’est fait avec lenteur , la pression que l’on exerce sur le liquide dans une partie du genou se communique facilement à l’autre. Il est facile de donner la raison de ces phénomènes ; lorsque lé genou est plié , la rotule et les tissus qui s’y attachent latéralement sont tendus ét pressent avec force sur la partie antérieure du fémur. Par suite de cette pression , le genou est séparé en deux cavités , l’une supérieure et l’autre inférieure ; la poche supérieure peut être séparée d’elle-

môme en deux parties latérales par la pression qu’exerce en avant , sur le milieu de la cuisse , le tendon du triceps.

Si , dans les hydarthroses chroniques , ces compressions exercées sur le fémur par les parties molles tendues , ne s’observent pas durant la flexion , c’est que le relâchement de ces parties et leur allongement ont été la conséquence nécessaire de l’accumulation lente de la sérosité.

Comme c’est au genou que l’on peut s’assurer le plus positivement de l’existence des hydarthroses , c’est dans cette articulation que l’on peut le mieux étudier l’influence que les liquides exercent sur la position des membres. L’expérience démontre tous les jours que , si l’hydarthrose est chronique , le genou passe sans peine de la flexion à l’extension , et de l’extension à la flexion ; en un mot , qu’il n’est maintenu dans aucune situation fixe ; mais , lorsque l’épanchement de sérosité s’est fait pendant le cours de l’inflammation aigüe, l’articulation est presque constamment fléchie , et ce n’est qu’avec peine qu’on peut en obtenir le redressement.

Le genou étant entouré de cavités synoviales destinées au glissement des tendons ou de la peau , ces cavités peuvent être le siège d’hydropisies qu’il est possible de confondre avec celles de l’articulation elle-même. Ainsi, lorsque la gaine synoviale des muscles qui forment la patte d’oie est remplie de sérosité, on peut être incertain sur la question de savoir si cette sérosité communique ou non avec le genou. M. Velpeau a éprouvé cette incertitude dans les deux premiers cas où il a pratiqué des injections iodées au voisinage de cette articulation. Lorsque le liquide est placé au-dessus de la rotule, dans la cavité synoviale destinée au triceps , laquelle est souvent distincte de celle de l’articulation , il peut être encore plus difficile d’assigner le lieu où il a été produit. Du reste , ces distinctions ne sont pas embarrassantes si l’on a Bien présents à l’esprit les signes propres aux hydarthroses du genou, et ceux qui doivent appartenir aux collections séreuses des synoviales destinées aux tendons.

Si le diagnostic des hydarthroses du genou nous a fourni quelques considérations spéciales, leur traitement chirurgical ne mériterait pas de nous occuper moins longuement; mais comme