CORPS ÉTRANGERS DU GENOU

Les corps étrangers du genou peuvent offrir toutes les variétés de structure , de composition , de siège , de volume , de nombre et de forme que nous avons signalées en traitant des calculs articulaires en général , voici quelques particularités que nous croyons utile d’indiquer ici.

Les corps étrangers du genou peuvent être placés , soit audessus et sur les côtés de la rotule , soit dans l’intervalle qui sépare le fémur du tibia. C’est au-dessus et sur les côtés de la rotule qu’on les observe le plus fréquemment. Si l’on consulte les observations des auteurs , on trouve que presque tous les cas d’extraction sont relatifs à des corps étrangers ainsi placés. Je suis disposé à attribuer cette fréquence du développement des calculs articulaires au voisinage de la rotule , à ce que la synoviale, surtout dans la partie où elle recouvre le fémur, est en rapport avec un tissu cellulaire lâche dans lequel les productions nouvelles ont beaucoup de tendance à se former. Il est à regrettei^que des autopsies précises né permettent pas de résoudre complètement la question que je soulève ici.

Nous devons signaler une cause d’erreur , dont on doit la connaissance à MM. Marjolin et Malgaigne (1). Le premier de ces auteurs a observé assez fréquemment , au-dessous de la rotule , et spécialement vers le côté externe de l’articulation , des tumeurs profondes , légèrement mobiles , que d’autres praticiens considéraient comme des corps étrangers , et qu’il a

(1) Joui'nal de chirurgie, mai 1844.

été conduit à regarder comme d’une nature différente. Cependant ses présomptions'n’avaientpas été converties en certitude , et l’on ignorait la nature de ces productions nouvelles jusqu’aux recherches qui sont dues à M. Malgaigne. Cet auteur a démontré qu’entre la membrane synoviale du genou et la face antérieure du fémur , il existe une couche de graisse dont les lobes peuvent se développer dans certaines parties , de manière à former des tumeurs distinctes , et que quelquefois ce soulèvement est tel que la tumeur graisseuse devient pédiculée , et peut éprouver un léger déplacement , semblable à celui qu’on observe lorsqu’il existe des corps étrangers. Ces développements de tumeurs graisseuses sont plus fréquents aux côtés externes de l’articulation que dans toute autre partie. Elles ont été^bservées , soit dans des genoux sains, soit dans des genoux hydarlhrosés.

Je ne parlerai pas ici du traitement des corps étrangers du genou , on trouvera tout ce qui est relatif à ce sujet dans l’article consacré aux corps étrangers en général.

TUMEURS FONGUEUSES DU GENOU

De toutes les articulations , c’est celle du genou dans laquelle on observe le plus souvent des tumeurs fongueuses. L’étendue et la vascularité de la membrane synoviale doivent sans doute être considérées comme la cause principale de cette fréquence.

Les fongosités paraissent se former surtout autour des insertions des ligaments croisés et dans toutes les parties où la synoviale est en rapport avec du tissu cellulaire lâche. Lorsque les sécrétions de fongosités marchent vers l’extérieur , elles se font toujours plus abondamment dans les parties qui sont tiraillées par suite d’une mauvaise position , que dans les autres.

Les os infiltrés de fongosités peuvent s’absorber plus ou moins profondément, surtout dans les parties qui sont le siège d’une pression. Ainsi , le fémur se creuse en arrière pour rece-

TUMEUKS FONGUEUSES Ï)U GENOÜ. 221

voir le tibia, lorsque celui-ci est maintenu fléchi sur la cuisse ; ainsi, l’ulcération de ces deux os se fait en dedans ou en dehors, suivant que les pressions s’exercent spécialement sur l’un ou sur l’autre de leurs côtés. Enfin, c’est surtout à la suite des tumeurs fongueuses, que se produisent des luxations spontanées du genou, auxquelles nous consacrerons un article étendu par la suite.

Les symptômes et le diagnostic des tumeurs fongueuses du genou n’offrent rien de spécial, et qui ne se déduise de ce que nous avons dit sur le diagnostic et les symptômes des tumeurs fongueuses'en général ; je ferai seulement les remarques suivantes :

Lorsque les- fongosités se manifestent dans je genou , la tumeur , d’abord peu sensible , a les limites de la membrane synoviale , et comnie l’articulation ek superficielle , on peut étudier sans peine les formes de la tumeur ; c’est surtout dans le paquet cellulo-graisseux placé en arrière et sur les côtés du ligament rotùlien , que se fait le gonflement. De chaque côté de ce ligament , ilÿ a d’ordinaire une tumeiir molle, pâteuse , et dans laquelle on croit sentir une fluctuation obscure. Il faut être prévenu de la possibilité d’une méprise , pour né pas confondre cette fluctuation avec celle que produisent des abcès.

On a souvent lieu de se demander si les surfaces osseuses sont ou non absorbées. Cette absorption est quelquefois difficile à démontrer , mais.il est des cas où l’on ne peut douter de son existence ; ainsi , lorsque le tibia s’incline latéralement sur le fémur et forme un angle obtus avec lui, on peut être assuré qu’il existe une ulcération plus ou moins considérable de ces deux os , du côté de l’angle rentrant ; il en est de même de la saillie moins considérable que fait la rotule , surtout lorsqu’elle est luxée en dehors. Cette saillie moins considérable prouve incontestablement qu’une partie de la rotule ou du.condyle sur lequel elle appuie , a été absorbée.

Le pronostic des tumeurs fongueuses du genou varie d’abord comme celui de toutes les maladies du même genre , suivant la constitution des malades , suivant que les fongosités sont plus ou moins infiltrées de pus , suivant que le mal envahit un plus /

222 MALADIES DES ARTICCLATIONS.

OU moins grand nombre de tissus ^ enfin , suivant qu’il y a ou non des luxations spontanées , etc. , etc. Il est plus grave, du reste, toutes choses égales d’ailleurs, que celui des tumeurs fongueuses du coude , articulation qui , plus que toute autre , doit être comparée à celle du genou.

Traitement.

Je crois devoir consacrer quelques développements à la thé • rapeu tique des tumeurs fongueuses du genou, soit pour tracer les règles qui doivent guider dans l’application à ces tumeurs des principes généraux que nous avons établis, soit pour combler quelques lacunes que nous avons laissées. Et d’abord en ce qui regarde les positions à donner aux membres malades , nous ferons remarquer qu’il n’est pas de genre de lésion qui exige plus impérieusement une bonne position que celui dont nous traitons ici.

Lorsque les extrémités du tibia et du fémur sont ramollies par l’infiltration de matières fongueuses , et qu’elles sont privées de cartilages , elles s’ulcèrent avec rapidité. Cette ulcération est surtout à craindre lorsque les surfaces articulaires pressent fortement dans certains points les unes contre les autres , ainsi qu’on le voit , par exemple , en dehors de l’articulation , lorsque la jambe s’infléchit de ce côté. Pour peu qu’on laisse écouler du temps entre l’invasion de la maladie et le moment où l’on fait cesser ces positions vicieuses , des ulcérations incurables détruisent les surfaces articulaires et rendent impossible la disparition de toute difformité. La fréquence des ankylosés à la suite des tumeurs fongueuses est une raison non moins puissante pour que l’on fasse cesser aussitôt que possible les flexions ou les déviations latérales. Sans cette précaution, les os se soudent entre eux dans de tels rapports que le membre , loin de servir le malade , est pour lui la cause d’une gêne continuelle dans les mouvements.

Tant que j’ai cru , avec la plupart des auteurs classiques, que le repos de l’articulation et le séjour au lit étaient nécessaires à la guérison des tumeurs fongueuses , il me semblait

TUMEURS FONGUEUSES DU GENOU. 223

que les exigences du traitement local ne pouvaient être satisfaites en même temps que celles du traitement général qui réclame l’exercice. Aujourd’hui que nous savons combien il est utile de faire exécuter des mouvements dans les arthropathies , du moins lorsqu’il n’y a pas inflammation aiguë ou qu’on n’a pas besoin d’obtenir l’ankylose , nous comprenons qu’on peut remplir tout à la fois les indications que présentent l’état de la constitution et celui de l’articulation malade ; il faut, du. reste, bien distinguer ici le mouvement du genou et celui de la totalité du corps. La marche peut être une cause d’engorgement et d’inflammation aiguë dans des cas où les mouvements spontanés ou artificiels , exécutés pendant que le malade est assis ou couché , sont la source d’une amélioration graduelle ; les mouvements alternatifs de flexion et d’extension doivent être opérés une ou deux fois par jour , pendant cinq minutes au moins , en exerçant la jointure avec douceur et d’une manière graduelle. On doit avoir soin d’exercer en même temps des tractions sur la jambe, afin de remédier aux déplacements qui sont presque toujours plus où moins marqués. A la suite de ces mouvements artificiels , la marche est toujours plus facile , et l’articulation tend à reprendre sa souplesse.

Les moyens mécaniques ne doivent pas faire négliger les applications extérieures , propres à faciliter la résolution de l’engorgement. Dans le chapitre général consacré au traitement des tumeurs fongueuses , j’ai parlé surtout des pommades résolutives , j’ajouterai ici quelques mots sur la cautérisation superficielle avec le crayon de nitraté . d’argent , et sur l’emploi de la chaleur sèche.

Dans le temps qui s’est écoulé entre l’impression du cha- . pitre consacré aux tumeurs fongueuses en général, et de celui qu’on lit en ce moment, j’ai eu l’occasion d’essayer, comme résolutive , la cautérisation superficielle de lapeau avec le crayon de nitrate d’argent ; cette cautérisation a été conseillée dans un journal de médecine dont on m’a donné l’analyse , sans me citer le nom de l’auteur du procédé. On passe sur le genou, avec le crayon de nitrate d’argent , plusieurs raies longitudinales et parallèles les unes aux autres. Pour rendre plus énergique l’ac-

tion du nitrate , on le trempe dans l’eau et on le promène lentement sur la peau ; cette opération est répétée tous les trois pu quatre jours. Si la cautérisation est légère , elle détermine une simple desquamation de l’épiderme; mais si elle est un peu plus prolongée , il en résulté une vésication qui , du reste , se dessèche assez rapidement. J’ai vu cette cautérisation dans une tumeur fongueuse sans Suppuration du genou , produire une diminution rapide dans lé volume delà tumeur. On peut l’associer avec avantage aux autres moyens de traitement.

La chaleur sècKé est souvent très-utile pour hâter la résolution des engorgements froids du genou, sans suppuration , et de l’ordre de ceux que nous examinons dans ce chapitre. Elle peut être employée suivant deux- procédés principaux ; ou bien l’articulation est exposée à l’action de l’air chaud , ou bien elle est enveloppée dans des poussières de diverses natures chaudes et sèches. '

L^'action de Vair chaud , comme agent de résolution des tumeurs blanches , n’a été employée suivant des procédés convenables , que dans ces derniers temps , et par M, Guyot^ auteur d’une méthode ingénieuse d’incubation artificielle des plaies^ des ulcères et de certaines variétés de tumeurs ; mais l’on trouve déjà dans le mémoire de Faure , inséré dans lé cinquième . volume des mémoires de l’Académie de Chirurgie , l’indication d’un procédé de calorifîcalion qu’il paraît' avoir appliqué à quelques maladies articulaires. On sait que cet auteur conseille d’approcher un charbon ardent des ulcères ou des plaies, et de le tenir aussi longtemps que possible à une telle distance de celles-ci, qu’il y maintienne une chaleur de 35 à 40 degrés Réaumur/ Il est douteux que ce procédé imparfait pût réussir dans un engorgement froid ' du genou ; il ne peut agir assez longtemps et sur une surface assez étendue pour être vraiment efficace dans ces cas difficiles.

L’insolation, conseillée par Faure et souvent recommandée par M. Viricel , est sans doute préférable , et l’on ne doit jamais la négliger dans la belle saison.

.Quant au procédé de M. Guyot , on sait qu’il consiste à enfermer le genou ou toute autre articulation dans une boîte à

TUMEURS FONGUEUSES DU GENOU

laquelle est adapté un tube recourbé que l’on place au-dessus du verre d’une lampe allumée. La chaleur de cette lampe , conduite par le tube , élève la température de l’air qui entoure le genou, et, avec des précautions convenables, peut le maint^ir à 35 ’et 40 degrés centigrades qu’il ne faut pas dépasser.

M. Guyot (1) a employé sa méthode dans sept tumeurs blanches. Quatre des malades qu’il a traités avaient des abcès non ouverts ou des trajets fîstuleux; un seul d’entre eux a été guéri ; chez les trois autres , il n’y avait pas trace de suppuration. Deux fois les résultats ont été nuis ; dans le cas où la guérison a été obtenue , il existait des conditions très-favorables dans l’état général du malade. En tenant compte de l’énsemble des observations, la méthode paraît de médiocre valeur. Je crois cependant qu’elle peut être très-utile, mais, pour produire des résultats satisfaisants , il faudrait qu’elle fût employée avec toutes les précautions que M. Guyot recommande, et qui n’ont pas été prises dans la plupart des cas qu’il cite ; il faudrait qu’elle ne fût appliquée qu’aux individus qui offrent quelques chances de guérison ; qu’on en bornât l’emploi aux tumeurs qui ont besoin d’excitation , et qu’on la combinât avec les moyens qui remplissent des indications auxquelles elle ne saurait satisfaire. Tant que ces précautions n’auront pas été prises , la méthode de M. Guyot ne pourra être jugée expérimentalement.

Les applications locales de sable ou de cendres chaudes ont été conseillées par divers auteurs ; elles sont fréquemment mises en usage par M. Viricel, ancien chirurgien-major de l’Hôtel-Dieu de Lyon ; ce praticien distingué en a retiré de remarquables succès dans les engorgements indolents des articulations, et qui avaient besoin d’une excitation continue et prolongée.

Ôn peut suivre deux procédés dans l’emploi de ces applications : ou bien, l’on place le membre dans une large gouttière , et l’on remplit l’intervalle qui sépare la gouttière du membre avec du sable ou des cendres chaudes que l’on renouvelle à mesure qu’elles se refroidissent; ou bien, suivant un procédé

(1) Traite de i’incubaüon et de son influence thérapeutique.