CHAPITRE VII

MALADIES DE l’ ARTICULATION DU POIGNET.

n n’est aucune des maladies décrites dans !a seconde partie de cet ouvrage qui ne puisse s’observer dans rarticulation du poignet. En général les maladies des os y coexistent ordinairement avec celles des membranes synoviales.

L’isolement entre les articulations du carpe et celles du poignet n’est point semblable à celui des articulations du tarse et de l’articulation du pied. Non seulement des os moins épais les séparent les unes des autres , mais la synoviale du poignet offre un prolongement entre le semi-lunaire et le pyramidal , lequel va jusqu’au contact de la synoviale médio-carpienne. Ces prolongements expliquent pourquoi les maladies des articulations du carpe se compliquent presque toujours de celles de l’articulation médio-carpienne. Il est moins facile peut-être d’ex-

ï)ü tOlGNET. 609

pîiquer pourquoi les os sont si souvent affectés avec les parties molles , mais c’est , là un fait incontestable d’observatiotii Les maladies du poignet sont en général beaucoup moins graves que celles du pied. Cette différence tient d’une part à ce que les articulations de la main ne sont point fatiguées comme celles du pied par la station et par la marche , et de l’autre , à ce que les synoviales du poignet et du carpe ne sont en rapport nulle part avec un tissu cellulaire lâche et vasculaire , et qu’elles dépassent à peine les rebords des cartilages.

Les considérations spéciales que je vais présenter sur les âr-î thropathies du poignet sont relatives uniquement à la question mécanique. Après avoir décrit les effets physiques qui sont la suite des injections ^ je m’occuperai des positions et du traitement mécanique des maladies du poignet. Ces divers articles contiendront tout ce que j’aurai à dire de particulier sur les inflammations aiguës et chroniques j ainsi que sur les tumeurs fongueuses et les ankylosés de l’articulation radio-carpienne ; je n’aUrai à consacrer une dissertation particulière qu’aux entorses, aux hydarthroses et aux déplacements consécutifs ^

Des injections forcées dans V articulation du poignets

Pour injecter l’articutation du poignet , l’on doit perforer le radius au-dessus de l’apophyse styloïde. Cette perforation doit être faite obliquement de haut en bas de manière à percer le cartilage au milieu de la surface articulaire du radius ; on reconnaît que le foret a traversé ce cartilage, lorsque, en faisant mouvoir la main ^ on éprouve une sensation distincte de frottement de la pointe de l’instrument contre les os du carpe. Avant d’injecter le liquide , il faut avoir soin d’égayer l’articulation par des mouvements répétés , mais il n’est pas besoin de diminuer par une résection le poids de la main. L’injection suffit toujours pour lui imprimer les mouvements convenables.

Si , au moment de l’injection, la main se continue avec l’axe de l’avant-bras , elle conserve cette direction , et elle y est ramenée à mesure que le liquide pénètre dans la jointure , qu’elle soit avant l’injection pliée ou étendue, inclinée à droite- TomeË. 39

OU mcliiiée à gauche. En second lieu, les surfaces articulaires du radius et du carpe cessent d’être en contact. L’espace qui s’établit entre elles, mesuré par l’épaisseur de la couche coagulée de liquide, est de 3 ou 4 millimètres. Une couche semblable, mais moins épaisse, se forme entre les deux facettes articulaires par lesquelles se touchent inférieurement le cubitus et le radius. Mais il n’existe jamais la moindre trace de liquide entre la tête du cubitus et le carpe, de sorte qu’il est démontré par ces expériences que l’articulation cubito-carpienne et l’articulation radio-carpienne ne communiquent pas et sont parfaitement distinctes.

C’est surtout en avant et en arrière de l’articulation du ra dius avec le carpe que s’accumule le liquide , en soulevant les ligaments qui entourent l’articulation dans ces deux sens.

La position que prend la main sous l’influence de l’injection est celle où l’articulation acquiert le plus de capacité ; aussi si ^ l’on force la main à se fléchir ou à se renverser pendant que rartieulation est distendue sur un liquide, on détermine la rupture de la synoviale et de la capsule fibreuse , on fait rompre la membrane synoviale et échapper le liquide de son intériéiir.

Jamais je n’ai observé cétte rupture de la capsule sous les efforts de l’injection, soit en avant, soit en arrière. J’attribue ce résultat à la présence des tendons nombreux qui fortifient les ligaments antérieurs et postérieurs de l’articulation, et non point à la résistance propre de ces ligaments dont la transparence montre assez le peu de force en quelques points.

La fig. 2 pl. IV représente les principaux résultats que je viens de décrire ; dans cette articulation iiqectée et vue par sa surface postérieure , on remarque la direction rectiligne qui existe entre la main et l’avant-bras; les saillies globuleuses que forme en deux poiirts la synoviale distendue par le liquide ; enfin le volume général de l’articulation ainsi soumise à des injections forcées.

Je n’ai point donné de coupe représentant l’interposition du liquide coagulé entre ces surfaces articulaires. Ce dessin eût inutilement multiplié les planches.

Si la main est constamment ramenée par les injections à la

Dü POÎSNEti 61 i

rectitude , j’attribue ce résultat à ce que les ligaments latéraux s’insèrent à égale distance de la partie antérieure et de la partie postérieure. Le liquide s’interpose entre les surfaces articulaires et presse également en avant et en arrière. De ces pressions égales résulte nécessairement la position indiquée dé la main par rapport à l’avant-bras i

Des positions dans les maladies du poignet i

Dans les maladies du poignet la main peut être placée dans la pronation ou dans la position moyenne entre la pronation et la supination ; dans l’un et l’autre cas elle peut être placée dans la direction de l’avànt-bras, se fléchir en avant ( pl. XI, fig. 3) ou s’incliner sur l’un de ses côtés (pl. XI, fig. 4). Comme les injections de liquide dans l’articulation du poignet foreent la main à se placer en ligne droite avec l’avant-bras, oiî peut présumer que cette direction, de toutes la plus fréquente, peut être une conséquence de d’accumulation morbide de sérosité ou de pus. Mais ici, comme dans les autres jointures, raccumülation de liquide ne peut être qu’une cause très-secondaire des positions ; ce sont les points d’appui que choisissent les malades qui influent le plus sur les rapports des os entre eux. S’ils portent èn écharpe l’avant-bras et là main, ces deux parties se placent nécessairement dans la position moyenne entre la pronatipn et la supination. La mairï se continue directement avec l’avant-bras , si elles sont également soutenues l’une et l’autre ; la main s’incline sur le côté radial , si elle est seule supportée par l’écharpe ; sur le côté cubital , si l’avantbras étant seul soutenu', elle reste sans appui.

Lorsque le malade est couché, la gêne de la respiration qu’entraînerait la pression du membre supérieur sur le devant de la poitrine ou de l’abdomen, l’oblige à placer la main à côté du tronc ; il la fait reposer alors sur des coussins, appuyant toujours sur sa face antérieure et placée dès lors en pronation; suivant la disposition de ces coussins elle se fléchit en avant ,> elle est renversée en arrière ou elle se tient en ligne droite.

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La position la plus convenable dans les maladies du poignet est évidemment celle où la main se continue directement avec l’avant-bras , et où celui-ci est placé dans une situation intermédiaire à la pronation et à la supination. Dans cette position 5 les parties molles qui entourent l’articulation ne sont distendues d’aucun côté ; des pressions ne s’exercent sur aucune partie des surfaces articulaires , et il n’y a aucune tendance aux luxations spontanées. Ces avantages disparaissent dès qu’on laisse la main dans une flexion permanente , qu’elle s’incline sur un côté ou qu’elle se porte dans la pronation.

La flexion permanente de la main s’observe assez fréquemment dans les maladies du poignet, (voyez pl. XI fig. 3). Elle est nuisible parce qu’elle entraîne la distension des parties molles placées en arrière de l’articulation , qu’elle s’accompagne de la compression des surfaces articulaires en avant, et qu’elle tend à opérer une luxation de l’avant-bras en arrière.

Si on laisse pendre la main sur le côté cubital ( voyez pl. XI, fig. 4), ou bien si elle est relevée, comme cela a beu lorsqu’on la fait reposer seule sur l’anse d’une écharpe , la position est également nuisible parce que certaines parties sont distendues et que d’autres sont comprimées.

S’il est important de fixer son attention sur les conséquences des directions vicieuses que la main peut affecter , il ne l’est pas moins de s’occuper des effets de la pronation , position constante lorsque les malades font reposer leur main sur des coussins placés à leurs côtés. Dans cette position , la tête du cubitus est laissée en arrière par le radius qui se porte en avant. De là résultent la distension des ligaments postérieurs et la tendance à une luxation spontanée du cubitus en arrière.

Du traitement mécanique des maladies du 'poignet.

Les déformations dans les maladies de l’articulation radio-carpienne, sont maintenues en général avec assez peu de fixité poür qu’il soit inutile de recourir à des appareils. Il suffit ordinairement de quelques tractions pour faire cesser la flexion ou la

ENTORSES DU POIGNET; 621

levier, on infléchit le membre au niveau de rarticùlation du poignet de manière à ce que la face articulaire du bras se rapproche de la face palmaire de la main, on entend d’abord une série de craquements , à la suite desquels une mobilité plus grande des articulations permet à l’avant-bras de venir toucher la face antérieure de la main. En examinant la pièce recouverte des téguments , on sent des saillies et des dépressions anormales sur le dos de la main. Au niveau de l’extrémité supérieure des métacarpiens, une ligne sinueuse indique la diastase de ces os et de la seconde rangée du carpe. Ces saillies et cette ligne sinueuse sont apparentes surtout lorsque la main est portée dans la flexion. Lorsque , au contraire, la main est ramenée dans une attitude moyenne ou qu’elle est inclinée en arrière , les traces de ces déplacements temporaires disparaissent, et l’on aperçoit seulement au-dessus du ligament annulaire postérieur du carpe une tumeur molle , formée par le refoulement des tendons des extenseurs distendus outre mesure pendant le mouvement forcé. A la dissection on observe le plus souvent de petites éraillures de l’aponévrose anti-brachiale postérieure au-dessus du poignet. Quelquefois aussi quelques faisceaux des extenseurs sont rompus au niveau de l’insertion du tendon et des fibres musculaires. Cependant cette lésion est bien moins constante à la suite de ce mouvement qu’elle ne l’est pour les fléchisseurs dans le mouvement opposé. L’extenseur propre de l’index est de tous le plus fréquemment atteint de cette rupture. Les gaines aponévrotiques du dos de la main sont déchirées au niveau dé l’écartement des articulations carpométacarpiennes.

Les désordres articulaires les plus fréquents s’observent à l’union du carpe et du métacarpe. Les ligaments sont déchirés, ou plus souvent encore ils arrachent leurs points d’insertion aux os. Ces fractures partielles ont lieu aux dépens du rebord des surfaces articulaires du carpe et du métacarpe , elles intéressent surtout les deuxième , troisième ou quatrième métacarpiens , ou bien le trapèze , le trapézoïde et le grand os.

L’articulation médio-carpienne présente aussi quelques lésions, La tête du grand os fait saillie en arrière de l’énarthrose car-

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pienne et les ligaments dorsaux sonf rompus dans ce point. Je n’ai jamais observé cependant de luxation complète, et le déplacement cessait toujours lorsque l’on ramenait la main dans une position moyenne.

Les luxations de la preinière rangée du carpe sur le radius m’ont paru aussi difficiles à produire par le mouvement de flexion forcé que par le mouvement d’extension. Les résultats de nos expériences ne me permettent pas de partager l’opinion de M. Cruveilhier (1) sur la possibilité de ces luxations. L’articulation radio-carpienne est rarement lésée à la suite des mouvements de flexion forcés et elle ne l’est jamais que très-légèrement. Sur dix expériences pratiquées sur des sujets d’âge et de constitutions diverses , j’ai observé une seule fois l’arrachement d’une partie du rebord postérieur de la surface articulaire inférieure du radius et l’ouverture peu étendue toutefois de l’articulation radio-carpienne. Dans tous les autres cas c’était , ainsi que je l’ai indiqué , à l’union du carpe et du métacarpe , puis entre les deux rangées carpiennes que l’on observait des fractures partielles des os et des déchirürès des ligaments. '

Ce que j’ai dit en général de la différence des résultats obtenus suivant l’âge et la constitution des sujets , me dispense d’insister ici sur la variété des lésions produites. Je ferai remarquer seulement que sur les enfants , on peut très-souvent fléchir la main jusqu’au contact avec l’avant-bras, sans que la dissection fasse reconnaître aucun désordre. Cette absence de lésions appréciables lient moins à la laxité des ligaments chez les jeunes sujets qu’à une disposition particulière de leurs os longs qui peuvent s’infléchir jusqu’à un certain point sans se rompre.

Les désordres produits par l’exagération du mouvement de flexion du poignet sont tels que l’exainen des parties malades peut, sur le vivant, ne pas conduire à unevappréciation exacte et rigoureuse. Ces fractures partielles , ces déchirures des ligaments , ces déplacements temporaires des os , ces ruptures des muscles sont difficiles et souvent impossibles à reconnaître, lors-

(1) Anatomie Jescripiivet 1. 1, p. 426.

ENTORSES DU P0I6NET

que le gonflement inflammatoire s’est emparé des tissus. C’est là ce qui arrive dans la plupart des entorses par flexion forcée. On examine le poignet dojuloureux et gonflé à la région dorsale , on cherche des fractures ou des luxations, et le doigt ne pouvant reconnaître ni les unes ni les autres , on s’arrête à l’idée d’une simple distension. Cependant , si l’on examine les résultats de l’expérimentation directe , si l’on se rappelle aussi combien quelques-unes de ces entorses prétendues simples sont difficiles à guérir, on se tiendra en garde contre la difficulté du diagnostic, et l’on prescrira des moyens capables de remédier aux lésions probables sinon parfaitement reconnues*

Effets physiques produits par les mouvements for dés abduction

et d’adduction de la main.

Il est rare sans doute que l’on ait lieu d’observer sur le vivant des cas dans lesquels la main a été entraînée directement dans un mouvement forcé d’abduction ou d’adduction. On conçoit cependant la possibilité de ces accidents, et dans les chutes sur le dos de la main où sur sa face palmaire , cet organe , en même temps qu’il est fléchi en axant ou en arrière, peut être incliné latéralement , et de là peuvent résulter des désordres dépendant de l’une et de l’autre position forcée. L’étude des eff'ets physiques produits par le mouvement direct d’abduction ou d’adduction forcée , fournira des données utiles à l’appréciation de ces deux ordres de faits ; voici quels ont été les résultats de l’expérimentation. -

A. Abduction forcée. — La main étant saisie par ses deux faces entre les branches d’un étau , on inclinait brusquenmnt l’avant-bras sur le bord externe de la main ^ jusqu’à ce que l’axe de cette dernière fît un angle droit avec l’axe do membre supérieur. Des craquements multiples et une mobilité plus grande des poignets étaient la conséquence de cette violence. En portant le doigt sur le bord cubital de l’avant-bras, on sentait une dépression au-dessous de l’extrémité inférieure du cubitus , plus marquée que du côté sain. Cette dépression était surtout très-appréciable lorsque la main était portée dans

MALADIES DES ARTICüL AXIONS.

l’abduction. Après le mouvement forcé , la main reste d’ailleurs fixée dans l’attitude d’abduction. A la dissection , on observe la déchirure de la gaine aponévrotique du cubital postérieur , la rupture de ce muscle à l’union du tendon avec les fibres musculaires, l’arrachement du sommet de l’apophyse styloïdedu cubitus et l’ouverture de l’articulation radio-carpienne par son côté interne. Le fragment cubital, très-petit dans tous les cas , est adhérent aux ligaments articulaires internes qui demeurent fixés aux os du carpe.

La pression exercée par le carpe sur l’extrémité inférieure du radius , pendant le mouvement forcé d’abduction , donne souvent lieu à une fracture incomplète de cette extrémité. Cette fracture est apparente surtout lorsque l’on examine la surface articulaire du radius. Onia voit alors divisée à la partie moyenne et d’avant en arrière , par une ligne qui remonte obliquement en haut et en dehors, de manière que, si la fracture était complète , le fragment aurait une forme triangulaire.

Sur un sujet dont le système osseux était très-friahle , il y avait , indépendamment des lésions du cubitus et du radius , une fracture de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien. Le fragment avait été arraché par le cubital postérieur qui était demeuré intact. Les vaisseaux et les nerfs cubitaux n’ont jamais paru avoir été lésés.

B. Adduction forcée. — L’expérience était pratiquée comme pour le mouvement précédent , avec cette différence que l’inclinaison imprimée au bras était inverse. Après le mouvement forcé, la main reste dans un certain degré d’adduction, et l’on sent une dépression au-dessous de l’extrémité inférieure du radius. L’examen anatomique montre que les gaines aponévrotiques du petit extenseur et long abducteur du pouce sont déchirées dans le point correspondant à l’articulation radio-carpienne. Ces deux muscles sont rompus au niveau de l’union des tendons et des fibres musculaires. L’extrémité inférieure du radius est fracturée à son côté externe.- Cétte fracture intéresse l’apophyse siyloïde seulement, ou bien une portion plus considérable de l’angle externe de l’extrémité osseuse , suivant que les os du sujet sont plus ou moins friables. JDans quelques circons-

ËNTORSES bü POIGNET. 62Ô

tances , les articulations carpiennes des deuxiètne et troisième métacarpiens sont lésées par le mouvement forcé d’adduction de la main. Des parcelles osseuses sont détachées des métacarpiens par la traction des ligaments.

Dans une expérience , j’ai observé avec la fracture de l’apophyse styloïde du radius et l’ouverture de l’articulation radiocarpienne, une disjonction du scaphoïde et du sémi-lunaire. Lé premier de ces os avait été entrainé avêc la partie externe de la main , tandis que le sémi-lunaire avait été retenu par les ligaments qui l’unissent au radius.

L’extrémité inférieure du cübitus , pressée sur le pyramidal dans le mouvement forcé d’adduction , n’a jamais offert de lésion analogue à l’écrasement du bord-externe de l’extrémité inférieure du radius que l’on observe après l’abduction forcée; c’est que , à raison de sa mobilité et de son peu de surface, l’extrémité inférieurè du cubitus évite l’action contondante en glissant en avant ou en arrière du carpe pendant l’adduction forcée.

Effets physiques produits par les mouvements forcés de pronation : et de supination de la main.

Je me suis déjà occupé de la pronation et de la supination forcées des os de l’avant-bras , à l’occasion des mouvements forcés de rarticulation du coude. Ce que j’ai dit alors së rapportait exclusivement à l’influence de ces mouvements sur les articulations supérieures , car les conditions dans lesquelles les expériences étaient faites , mettaient les articulations inférieures tout-à-fait à l’abri de l’action de la violence extérieure. Ici, au contraire, c’est sur la main qu’agissait l’effort , et, c’est en entraînant cet organe dans un mouvement de rotation forcée, que l’on exagérait la pronation et la supination des os de l’avantbras.

Les luxations de l’extrémité inférieure du cubitus opérées sur le vivant par le mouvement de rotation de la main , les observations de Desault et de Boyer (1) , par exemple, indiquent la possibilité de lésions graves du poignet, sous l’in-

(1) Traité des maladies chirurgicales ^ l. IX, p. 232. Tome 2.

SÎALAÜIÎDS i)ES ARTÎCCLATiOlVS.

flueacé des mouvements forcés de pronation et de supination. Des expériences faites dans le but d’acquérir des notions exactes sur la nature des désordres produits dans ces cas, ainsi que sur le mécanisme de leur production , ne paraîtront pas , je l’espère , dénuées de tout intérêt. C’est l’étude anatomique de l’entorse du poignet , produite par le mouvement forcé de rotation de la main , que j’ai spécialement pour objet; mais à côté de cette question se place inévitablement celle du mécanisme des luxations des extrémités inférieures des os de l’avant-bras. Je signalerai d’autant plus volontiers les données fournies sur ce sujet par l’expérimentation , que les faits cliniques sont plus rares , et que les opinions des auteurs sur le mécanisme de ces déplacements sont plus diverses.

Il est important de faire remarquer que , dans nos expériences , on agissait sur la main pour opérer le mouvement forcé de pronation onde supination. Ily a en effet , quant à l’influence de çes mouvements sur l’articulation du poignet, une différence complète , selon que la résistance réside dans la main ou dans l’avant-bras. Supposons la main immobile dans nue attitude moyenne , et admettons que l’avant-bras soit entraîné alors dans une pronation forcée ; l’effort supporté par l’articulation du poignet sera le même que si la main eût été portée dans la supination forcée ; seulement , les os de l’avant-bras seront dans une autre attitude que celle qui correspond à la supination exagérée de la main lorsque le cubitus et le radius sont entraînés dans le même sens que cet organe. Ainsi , en imprimant à la main l’effort de pronation ou de supination forcées, j’observais tout à la fois les effets physiques produits par le mouvement forcé de la main et ceux qui dépendaient du mouvement forcé correspondant transmis aux os de l’avant-bras. Je me plaçais de la sorte dans les conditions les plus habituelles des violences extérieures. Pour les cas exceptionnels, il serait facile de les interpréter en tenant compte de la différence du mode d’action suivant que la main ou l’avant-bras sert de levier au mouvement forcé. Dans les rares observations de luxations de l’extrémité inférieure du cubitus sous l’influence de la pronation ou de la supination exagérées , cette distinction n’a pas été faite , et il

ÈNTOBSKS DU POlGNEf'. 62?

Q^est pas permis dès lors d'apprécier d’une maniéré rigoureuse la valeur dés Ihéoriés qui ont été Fondées sur ces faits d’ ailleurs trop peu nombreux. Ne serait-il pas possible que la divergeaee des opinions sur lé mécanisme de ces déplaeements tînt uniquement à ce que l’on ne s’est pas entendu relativement aux. dèno-^ minations de pronation èt de supination lorsqu’il s’agissait de mouvements Forcés imprimés aux poignets? .

Â. Pronation forcée de la main. — Le bras étant Solidement fixé dans un étau et l’avant-bras étant étendu sur le bras , on porte la main dans une pronation exagérée jusqu’à cé qué l’on entende les craquéments , indices habituels de la production des désordres physiques et que l’on constate des changements dans la forme normale des parties. En examinant le poignet tandis que la main est retenüe dans la pronation, on trouve que l’extrémité inférieure du radins fait saillie en arrière. Les tendons des muscles radiaux sont soulevés par Cette saillie au-dessoüS de laquelle lé carpe paraît déprimé. Sur le dos de la main » nne ligne sinueuse indique la diduction des os au niveau de l’extrémité supérieure des deuxième et troisième métacarpiens. Lorsque la peau a été enlevée avec le scalpel , on voit que les gaînes deS radiaux et du grand extenseur du pouce sont déchirées , que rapophjse styloïde du radins est fracturée , et qu’elle a été arrachée par le ligament latéral externe. En arrière, les ligaments dorsaux du poignet Ont arraché quelques parcelles Osseuses sût le scaphoïde. Il n’y a cependant pas de luxation ; les os conservent leürs rapports habituels ; il existe Seulement une mobilité plus grande , par suite de larüptürê de quélqüesuns des moyens d’union. Les deuxième et troisième métacarpiens et les os du carpe qui leur correspondent offrent èn arrière un écartement d’un à deux millimètres , les ligaments ont arraché leurs points d’insertion sur les métacarpiens.

Ces désordres se sont produits avec dés différences légères en plus ou en moins dans la plupart des expériences sur les mouvements forcés de pronation de la main. Je lés ai constatés quatre fois sur six. Dans les deux autres cas , le radius a été fracturé très-obliquement au niveau de l’union du tiers moyen avec l’inférieur.

Sur un jeune enfant , î’estrémité inférieure du radius a été brisée incomplètement , immédiatement au-dessus de l’articulation. Le tissu osseux était fracturé ; mais les tissus fibreux qui le recouvrent n’étaient pas entièrement déchirés et maintenaient les fragments en rapport.

Ainsi , c’est sur le radius et sur le côté externe du carpe et du métacarpe que s’observent les lésions à la suite des mouvements forcés de pronation de la main. Jamais il n’y a eu du côté du cubitus ni déplacement ni solution de continuité. Ily a là une contradiction apparente avec l’opinion généralement admise , et qui fait dépendre d’un mouvement exagéré de pronation de la main les luxations en arrière de l’extrémité inférieure du cubitus (1).

Quelques détails à ce sujet me paraissent nécessaires. Dans la pronation spontanée et normale , le radius exerce autour dit cubitus un mouvement de rotation d’arrière en avant. Par suite de ce mouvement , la portion articulaire de la petite tête du cubitus fait saillie en arrière entre l’extenseur propre du petit doigt et le cubital postérieur qui , dans cette attitude , longe le bord interne du bras. J^’apophyse styloïde du cubitus qui, dans l’attitude moyenne , correspond au bord externe de la face postérieure de l’avant- bras, correspond alors au bord externe de la face antérieure. Si le mouvement de rotation du cubitus n’était pas limité par le croisement dés deux os et par la résistance des muscles, peut-être arriverait-il que le ligament postérieur fût rompu sur la saillie de la petite tête , et il y aurait ainsi luxation en arrière , sinon de l’extrémité inférieure du cubitus tout entière, du moins de la portion articulaire de cette extrémité. Je ne sais pas si, sur quelques sujets, les conditions que je viens d’admettre ont pu se rencontrer ; mais , dans toutes nos expériences , j’ai vu que le mouvement du radius sur le cubitus était bien vite limité, et que les os de l’avant-bras acquéraient une fixité complète dans l’attitude de pronation forcée. Alors , si la main était encore entraînée dans le mouvement de pronation ,

(l) Boyer, l. c., t. IV, p, 252. — Cruveilhier, Anatomie descript. t; I, p. 421. Vidal de Cassis, Traité de pathologie exienie, t. II, p. 337.

ENTORSES DU POIGNET

envoyait son bord radial se porter en avant de Textrémité inférieure de Tavant-bras , tandis que son bord cubital faisait saillie en arrière du cubitus. Il semblait ainsi qu’il y avait tendance bien plutôt à une luxation du cubitus en avant qu’au déplacement de cet os en arrière. La rareté des observations et le peu de détails qif elles renferment ne permettent pas d’appuyer cette théorie sur des faits cliniques ; mais les données anatomiques et les résultats de l’expérimentation autorisent à conclure que le mouvement forcé de pronation de la main ne peut jamais donner lieu à un déplacement Complet et primitif de l’extrémité du cubitus en arriéré.

Dans les deux observations de luxation de l’extrémité inférieure du cubitus en avant rapportées au nom de Dupuytren (l), on ne dit pas qu’elles aient été produites par un mouvement de pronation ou de supination forcée ; il n’y a pas d’indication précise à cet égard. Astley-Çooper ne dit rien du mécanisme des déplacements des os dé l’avant-bras entre eux (2).

L’observation de Desault (d) a pour objet une blanchisseuse qui eut le cubitus luxé en arrière en tordant du linge. Selonl’üsage , elle agissait sur l’une des extrémités, tandis qu’à l’autre extrémité de la pièce de linge , une autre personne tordait dans un sens opposé. Pendant cette espèce de lutté , sa main fut entraînée dans une pronation violente , et c’est là , dit-on , ce qui occasionna l’accident. D’après cette indication, il paraîtrait que l’effort musculaire agissait dans un sens opposé à celui suivant lequel la main fut entraînée , c’est-à-dire qu’il tendait à reporter l’avant-bras en supination. Si les choses se sont passées ainsi ^ il y aurait une contradiction manifeste entre ce fait et les résultats de l’expérimentation. Si au contraire^ nous admettons que le mot de pronation doit s’appliquer au mouvement volontaire imprimé à i’avant-bras par la contraction musculaire , il n’y a plus de différence ; car le poignet est soumis alors à un effort analogue à celui qui résulte de la supination forcée de la main.

B. Supination, forcée. — Le mouvement de supination forcée

(1) Leçons ora/es, deuxième édition, t. Il, p- 108.

Œuvres chimrgicales, trad. franc., p. 118.

(5) Boyer, loc. cit., p. 248.

de la main, pratiqué dans les mêmes conditions que le mouve-r ment précédent, donne lieu à la\saillie de l’extrémité inférieure du cubitus en arrière et en dedans du poignet. Ce déplacement n’est que temporaire ; il cesse dès que la main est ramenée dans une attitude moyenne ou dans la pronation ; mais il reparaît de nouveau si l’on reproduit le mouvement de supination forcée. Cette luxation est d’ailleurs précédée par les craquements qui, dans toutes les expériences sur les mouvements forcés, indiquent les déchirures des ligaments ou les fractures des os. Sur huit expériences de supination forcée de la main’;, les désordres ont toujours eu lieu du côté du cubitus et au niveau de son extrémité inférieure. Une seule fois, j’ai observé avec ces lésions, un dé-^ placement incomplet du radius dont l’extrémité supérieure s’était portée en dehors et en arrière du condyle de l’humérus. Sans insister sur ce dernier fait qui appartient aux lésions produites par les mouvements forcés sur l’articulation du coude , j’arrive à l’exposé des désordres anatomiques qui coïncident avec la luxation de l’extrémité inférieure du cubitus, et dont quelquesunes s’observent sans que le déplacement de l’os ait lieu.

Le muscle carré pronateur est constamment déchiré à la suite de ce mouvement forcé. C’est la première lésion apparente pro^ duite sous l’influence de la supination forcée de la main. Je l’ai observée seule dans les cas où la violence n’avait pas été portée très-loin , et lorsqu’on s’était arrêté dès que les premiers craquements s’étalent fait entendre. Si l’on allait plus loin, on trour vaiC en outre de ces lésions , l’articulation radio-cubitale largement ouverte. L’apophyse styloïde du cubitus était fracturée à sa base et demeurait adhérente au cartilage triangulaire ainsi qu’au ligament latéral interne de l’articulation radio-carpienne ; cette dernière articulation était toujours intacte. Le cubitus déplacé s’échappait entre le cubital antérieur et le cubital postérieur dont les gaines aponévrotiques étaient déchirées. ■

Sur un sujet dont le système osseux était très-friable, la supination forcée de la main a donné lieu à la fracture de la petite tête du cubitus sans rupture de l’apophyse styloïde , ni du ligament latéral interne. Toute la portion articulaire avait été séparée du corps de l’os, et la ligne de cette fracture était oblique

EKTORSES DU POIGNET.

de haut en bas et de dehors én dedans, de manière à aboutir à la base de l’apopbyse styloïde. Cette solution de continuité était le résultat de rarracheinent produit sur le cubitus par *le ligament radio-cubital antérieur, distendu outre mesure pendant le mouvement de supination forcée. Le ligaoïent postérieur était intact et unissait le petit fragment au coéps de Tos.

Sur un jeune sujet de 10 â 12 ans ^ il y eut déconement de l’épiphyse de l’extrémité inférieure du cubitus, ttiais les fragments étaient encore adhérents run à l’aùtre. Le tissu fibreux épais qui recouvre l’extrémité dès os chez les etifants était déchiré incomplètement et plus haut qué lé point du dêcollément épiphysaire. Le fragment inférieur offrait ainsi une cavité dans laquelle était reçu le fragment supérieur , eCqu’il n’avàit pas abandonnée sous l’influence du mouvement forcé.

Ce mouvement de supination forcée j expérimenté sur deux jeunes enfants de 4 ans et de 7 ans, a fracturé le cubitus à Cinq centimètres de son extrémité inférieure. Le périoste était conservé en grande partie dans les deux cas , c’était plutôt une torsion avec broiement de l’os, qu’une fracturé' ordinaire.

Ainsi^ l’expérimentation donnant des résultats opposés à Fopinion qui fait dépendre les luxations inférieures du cubitus en arrière, d’un mouvement forcé de prônatiOn, est tout-àffait favorable à une théorie qui les inteTpréteraît comme une conséquence d’un mouvement forcé de Süpinâtîon dé M main. Voici, d’ailleurs, quels sont les changements de rapports produits entre les os de l’avànt-bras lorsque la main est portée dénS la supination.

Tant que l’on ne dépasse pas les limités du môü vément normal, le radius tourne autour du cUbitUs de dedans en déhors et d’avant en arrière. Dans cette attitude de supination, lés faces et les bords du cubitus ont changé de rapports avêc le radius. L’apophyse styloïde du cubitus est alors à la face postérieure de l’avant-bras et une portion de la petite tête dépasse cette apophyse d’un centimètre environ au côté interne. Le cubital postérieur est entraîné entre les deux os de l’avant-bras. Il correspond au tiers interne de la face postérieure de l’avant-bras, tandis que le cubital antérieur en forme le bord interne. Le ligament inter-

osseux et les muscles pronateurs s’opposent , par leur tension, à ce que la supination des os de l’avant-bras dépasse un quart de cercle. A prendre pour point de départ l’attitude moyenne , la rencontre de l’apophyse styloïde du cubitus avec le bord postée rieur de la petite cavité sigmoïde du radius, est la limite extrême du mouvement de rotation. Jusque-là, le ligament antérieur de l’articulation radio-cubitale inférieure a supporté le plus grand effort, et, sous l’influence de ces tractions, j’ai vu se produire, ainsi que je l’ai indiqué, la fracture de la portion articulaire de la petite tête du cubitus. On conçoit que dans d’autres circonstances, le ligament puisse être déchiré et qu’il y ait ainsi une sorte de luxation incomplète en avant de la portion articulaire de la petite tête du cubitus ; mais il ne paraît pas possible que l’extrémité inférieure du cubitus se porte entièrement dans ce sens, car la violence extérieure n’agit pas de manière à produire ce déplacement, Arrivée aux limites du mouvement normal de rotation du radius , la main portée en supination forcée est soumise à une torsion qui porte en arrière son bord radial et qui entraîne en avant le bord cubital. Ainsi, dans ce mouvement forcé , la main tend évidemment à se déplacer en avant sur le ciibitus, mais non pas en arrière. Ç’est là ce que j’ai observé dans mes expériences , et le radius suivant la main dans son déplacement, il en résultait de véritables luxations en avant du radius sur le cubitus (1), ou, si l’on aime mieux, des luxations en arrière de l’extrémité inférieure du cubitus.

L’influence de la supination forcée sur la production des dé-; placements de l’extrémité inférieure du cubitus est signalée dans la plupart des traités de chirurgie ; maison attribue à cette cause les luxations en avant, et l’on fait dépendre les luxations en ar-^ rière du mouvement de .pronation forcée. Dans l’observation rapportée par Boyer (2), il y eut, dit-il, luxation de l’extrémité

(1) Astley Gooper (trad. franc., p- 119), donne le nom de luxations du radius aux déplacements dont il est question ici. Cette dénomination est admise comme plus rationnelle par M. Cruveilhier {Traité d’anatomie, t. I, p. 421), par M. Velpeau {Dictionnaire àemedec., t. 25, p. 260) et par M. Vidal de Cassis {Traite de pathologie externe, t. II, p, 336).

(f) Boyer, loc. cit., t. IV, p. 234.

ENTORSES DU POIGNET

inférieure du cubitus en avant^ à la suite d’un mouvement forcé de supination. C’était une femme dont la main avait été entraînée dans ce sens par un homme vigoureux. Yoilà, je crois, le seul fait qui ait été l’origine de la théorie qui explique la luxation du cubitus en avant par l’influence du mouvement forcé de supination. La rareté des observations de ce genre n’a pas permis de contrôler par l’expérience clinique les assertions de Boyer ; aussi, les- auteurs qui ne les ont pas admises sans, discussion, ont-ils pensé comme M. Velpeau, que la question du mécanisme de ces déplacements méritait d’être revue. Je sais que les expériences dont j’ai rapporté les résultats ne répondent pas d’une manière complète à cette question, car l’influence de la contraction musculaire n’a pas pu être appréciée; mais elles constatent d’une manière positive les effets directs du mouvement forcé de supination sur les os et sur les articulations, et elles montrent qu’il en peut résulter des luxations en arrière et en dehors de l’extrémité inférieure du cubitus , mais non pas des déplacements completsr en avant.

Si l’on compare maintenant les effetâ physiques des deux mouvements forcés de pronation et de supination, on verra que les désordres ont toujours lieu du côté où la main tend à se déplacer en avant. Ainsi, dans la pronation forcée , c’est au côté externe du poignet que les lésions se sont produites; dans la supination forcée au contraire, c’est au côté interne qu’ont eu lieu les déchirures et les déplacements. Ce résultataétéconstant, et il tient à la résistance plus grande des tissus ligamenteux à la face palmaire qu’à la face dorsale du poignet. Lés lésions s’observent toujours du côté où l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras fait saillie à la face dorsale du poignet , par suite de l’effort qui porte en avant le bord correspondant de la main.

Pour compléter l’histoire des entorses du poignet, il me resterait à parler des lésions qu’elles entraînent à leur suite et du traitement qu’elles réclament. Mais l’examen de ces questions se trouvant dans le chapitre consacré aux entorses en général , je me bornerai aux remarques suivantes : lorsque l’on considère

MALADIES DES ARTICIJLATIOÎfS.

que les lésions les plus fréquentes que produisent les mouvements forcés sont des fractures des os ou des déchirures des ligaments et des aponévroses, on est conduit à conseiller surtout l’immobilité dans les temps qui suivent l’entorse. Mais à cette pratique qui est généralement suivie , ne faut-il pas joindre dans quelques cas le massage et les mouvements artificiels? Je suis, disposé à répondre par l’affirmative , car il me parait probable que lorsque les tendons séparés des muscles auxquels ils s’insèrent font hernie à travers leurs gaines fibreuses , des frictions exercées de bas en haut dans la direction des muscles pourraient ramener les tendons à leur place normale, surtout si elles étaient combinées avec Une position qui plaçât ceux-ci dans le relâchement. L’analogie me conduit aussi à penser que lorsque des mouvements spontanés trop énergiques ou exercés dans des directions vicieuses sont cause de douleurs et de gêne des mouvements dans le poignet , le massage peut être d’une grande utilité ; mais je ne puis à ce sujet qu’exprimer des présomptions, l’expérience n’a pas encore prononcé sur leur valeur.

HYDARTHKOSE DE l’aRTICULATIOW DÜ POIGNET.

Lorsque la sérosité s’accumule dânsl’articulation du poignet, elle tend à soulever la membrane synoviale dans tous les sens ; ce soulèvement ne peut être reconnu à la partie antérieure de l’articulation, au devant de laquelle passe le faisceau volumineux des muscles fléchisseurs de la main et des doigts ; sur les côtés, la tuméfaction , quoique plus sensible, est limitée par la résistance qu’opposent à la distension de la capsule les ligaments latéraux; en arrière, où la synoviale est superficielle , le gonflement et la fluctuation sont beaucoup plus manifestes surtout dans la partie qui répond à l’extrémité du radius sur les côtés du faisceau des muscles extenseurs.

Dans certains cas, la synoviale du poignet peut former une

HYDARTHROSES DU POIGNET. 635

sorte de hernie et donner naissance à des kystes séreux extérieurs à r articulation, mais communiquant avec elle.

M. Yelpeau a eu roceasion d’observer quelques cas de ce genre J chez deux malades , il lui a été facile de faire fuir le liquide du kyste dans rarticulation et de Ty faire rentrer au moyen de certains mouvements ou de certaines, pressions. Deux fois il a pu examiner sur le cadavre des kystes de cette espèce et en suivre la cavité jusque dans la jointure (1). Mais il faut le dire, [ces hernies. de la synoviale sont extrêmement rares.

Le plus souvent, les kystes séreux, extérieurs au poignet, sont complètement indépendants de rarticulation ; les uns se développent dans les gaines des tendons, les autres, dans le tissu cellulaire sous-cUtané ou sous-aponévrotique. Les premiers prennent la forme des gaines dans lesquelles ils sont enfermés, les autres, celle d’une demi-sphère plus ou moins saillante. Il n’entre, pas dans mon sujet depraiter de ces diverses espèces de kystes , et |e dois renvoyer ceux qui désireraient en connaitre l’histoire , à l’article très-complet que M. Yelpeau leur a consacré dans le nouveau dictionnaire de médecine. Je ferai seulement remarquer qu’il est aisé de distinguer ceux qui occupent la gaine des tendons des épanchements de liquide dans l’articulation elle-même; les premiers ont le siège, la forme et les limites des gaines distendues; les seconds, le siège, les limites et la forme de la cap-^ suie articulaire remplie de liquide. Quant aux kystes globuleux, s’ils sont superficiels, saillants, comme on les voit d’ordinaire, ils n’ont sans doute aucune communication avec la jointure;, car s’ils étaient formés par la dilatation de la cavité synoviale , ils seraient sous-aponévrotiques, etdans cette position, ils ne pourraient pas se développer librement au dehors et former des tumeurs qui représentent, comme on le voit d’ordinaire, la moitié d’une sphère; de plus, ils existeraient avec des bydarthroses, et onpourrait les faire disparaître en partie par la compression, ce qui est si rare que je ne l’ai jamais observé.

Le traitement des bydarthroses du poignet n’offre rien de spé-, cial. Je me contenterai de faire ici quelques remarques sur celui

(t) Dictionnaire de médecine, t. 25, p. âS-i.

des kystes qui peuvent se former à son voisinage. Ceux de ces kystes qui portent le nom de ganglions et qui occupent le dos de la main se dissipent promptement par les incisions sous-cutanées ou par l’écrasement , mais ils sont sujets à récidive. Les injections iodées, suivant les procédés de M. Velpeau , constituent probablement leur méthode de traitement la moins dangereuse et la plus efficace. J’en ai opéré un certain nombre en les traversant avec des épingles que je laissais en place jusqu’à ce qu’une inflammation assez intense se fût développée. Le temps nécessaire à la production de ces symptômes a été ordinairement de quatre à cinq jours, la méthode m’a paru assez efficace , là guérison durable, mais les douleurs et l’inflammation très-vives.

Quant aux kystes qui occupent la gaine des fléchisseurs et qui, rétrécis à leur centre par le ligament antérieur du carpe, font saillie dans la paume de la main et à la partie inférieure de l’avant-bras, leur guérison offre de grandes difficultés; il est difficile de leur appliquer les incisions par la méthode sous-cutanée, et l’on ne peut se prononcer encore sur l’utilité qu’auraient dans leur traitement les injections iodées. Les incisions étendues, quoique suivies quelquefois de succès, ont entraîné si fréquemment la perte des mouvements des doigts , et même la mort des malades, qu’il est imprudent de les pratiquer.

Dans ces cas embarrassants j’ai eu recours quatre fois à des cautérisations superficielles, soit avec le moxa , soit avec la potasse, sur les deux extrémités de la tumeur, et je puis assurer, quoique des auteurs aient douté de l’efficacité de ce moyen, qu’il a produit constammént une diminution très-sensible dans le volume du kyste, et qu’à ta suite de cette résorption , les mouvements des doigts sont devenus beaucoup moins difficiles. Il est vrai que je n’ai pas suivi les malades hors de rhôpital où cette opération avait été pratiquée; je n’ai pu constater dès lors jusqu’à quel point les résultats qu’elle avait produits étaient durables.

DÉPLACEMENTS Dü POIGNET i

DÉPLACE3IENTS ÇONSÉCÜTIES DU POIGNET.

Je ne sache pas que l’on ait jamais observé au poignet la luxation spontanée complète de la. main , soit en avant , soit en arrière.

La seule luxation spontanée du poignet que l’on trouve décrite dans les auteurs et que j’aie pu observer, est la luxation en arriére de l’extrémité inférieure du cubitus. Cette luxation est très -fréquente à la suite de toutes les maladies du poignet qui ont entraîné urt ramollissement des ligaments. Si cette luxation est commune , tandis que celle de l’extrémité inférieure du péroné ne s’observe jamais , c’est que le cubitus n’est fixé au radius que par un fibro-cartilage qui disparaît aisément dans les tumeurs fongueuses et dans les inflammations intenses du poignet.

Or, dès que les moyens d’union du cubitus sont détruits , il doit se porter en arrière si l’avant-bras se place dans la pronation ; dans ce mouvement, le radius occupe un plan antérieur au cubitus , et laisse celui-ci saillir en arrière. La fréquence de ce genre de luxation est donc l’effet simultané de la facilité avec laquelle se détruisent les liens fibreux de l’extrémité inférieure du cubitus , et de la pronation que les mâlades adoptent d’ordinaire , du moins quand ils sont au lit.

La luxation du cubitus en arrière se réduit toujours avec facilité à l’aide d’une forte pression^ mais elle se réproduit immédiatement. Pour maintenir la réduction il faut placer l’avantbras dans une position moyenne entre la pronation et la supination et employer un appareil au moyen duquel on exerce une compression continue sur la partie postérieure de la tête du cubitus. J’ai réussi à guérir complètement une luxation de ce genre, sans suppuration du poignet, chez un homme bien constitué , en maintenant une gouttière en bois à la partie antérieure de l’avant-bras et du poignet. Cette gouttière était assujettie par des courroies circulaires ; l’une d’elles était munie

MALADIES DES AKTICÜLATIONS.

d’une pelote disposée comme dans le compresseur de J. L. Petit, et appuyait sur l’os déplacé; j’avais -recommandé au malade de ne jamais placer sa main dans la pronation parce que dans cette position la tête du cubitus tend toujours à faire saillie en arrière.

Après avoir traité en général de chaque espèce de maladie articulaire, j’en ai étudié les caractères spéciaux dans le genou, la hanche , le pied , la colonne vertébrale , l’épaule , le coude et le poignet ; j’ai poussé par là l’étude des spécialités relatives aux ârthropathies beaucoup plus loin que ne l’avait fait aucun des auteurs qui m’ont précédé; il me resterait cependant pour être complet, à traiter des maladies des articulations de la clavicule, des côtes, de la mâchoire et des petites articulations du pied et de la main. Je n’aborderai point tous ces sujets, d’une part, parce qu’il est facile d’induire des principes généraux que nous avons cherché à établir ce qu’il peut y avoir de commun sous le rapport pathologique entre quelques-unes de ces articulations et celles dont nous avons parlé ; de l’autre, parce que sur plusieurs d’entre elles , comme celles de la clavicule et de la mâchoire, il serait difficile de faire des descriptions d’après nature, et que je ne pourrais en parler que par analogie.