STOMATITE AVEC ALTERATION DE SECRET10K OU MCGCET

Beaucoup de pathologistes ont confondu le muguet avec les aphthes. Pour éviter la confusion dans laquelle ils sont tombés , il s'agit d'établir d'abord bien exactement les différences caractéristiques de ces deux maladies.

Ce n'est que depuis les travaux de MM. Breschet et Guersent que l'on possède des données assez certaines sur le muguet. M. Véron, dans un mémoire lu, en 1826, devant l'Académie royale de médecine , et M. Lelut dans un travail consigné dans les Archives générales de Médecine (mars 1827), ont également contribué à éclairer l'histoire du muguet, nous allons tâcher de présenter cette histoire dégagée de toute discussion polémique, et du vain étalage d'une érudition scholaslique.

Le muguet est caractérisé par la concrétion du mucus à la surface des membranes muqueuses inllammées , soit que ces

SOO DES MA1ADIES

membranes aient un épithélium , soit qu'elles n'en aient pas.

Cette concrétion peut s'observer dans la bouche , dans l'œsophage , l'estomac , l'intestin grêle et le gros intestin. Cette dernière assertion paraîtrait étrange , d'après ce qu'ont dit à ce sujet quelques médecins, et notamment M. Véron; mais je puis l'avancer ici , parce qu'elle sera , plus tard, appuyée sur des preuves irrécusables. Je me borne pour le moment au muguet de la bouche.

Le muguet peut se montrer sous trois aspects différens : i9 sous la forme de points blancs très-petits, épars sur la langue où les parois do la bouche; 2° sous celle de lambeaux plus ou moins larges ; 3° sous forme d'une membrane qui recouvre la langue en totalité , ou bien qui s'étend sur d'autres parties de la cavité buccale. Je ne parle pas des colorations jaunes ou rougeâtres que prend quelquefois la pellicule du muguet , parce que cela dépend du contact de la bile ou d'une exhalation sanguine à la surface de la membrane muqueuse; circonstances lout-a-fait indépendantes de la maladie qui nous occupe.

L'excrétion pointillée , crémeuse ou membraniforme dont il s'agit est ordinairement précédée d'une inflammation érythémateuse de la surface de la langue ou des parois de la bouche. Lorsque celte inflammation a duré un , deux ou trois jours , on voit apparaître à la pointe , sur les côtés de la langue , ou bien à la face interne des lèvres, de petits points blancs, qui semblent surmonter et couronner les papilles de la membrane à laquelle ils adhèrent. J'ai apporté l'attention la plus grande à examiner le siège de celle excrétion , je ne l'ai jamais trouvée au-dessous del'épilhélium , à la surface duquel elle siège toujours. Elle surmonte la membrane, elle l'enduit comme le mucus, dont le muguet n'est réellement qu'une concrétion morbide.

Tel est le premier degré du muguet , qui, comme je viens de le dire, est toujours précédé d'une inflammation de la

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bouche. Si l'inflammation ne fait pas de progrès , si l'excrétion qui l'accompagne est suspendue , ces petits points blancs dont je viens de parler disparaissent bientôt et le muguet est considéré comme bénin.

Mais assez souvent l'inflammation fait des progrès, les points blancs excrétés se réunissent et forment de la sorte de petites plaques , soit à la surface de la langue, soit à la face interne des lèvres et des joues. Ces plaques devenant trop épaisses s'exfolient ou se détachent , et laissent à leur place une surface enflammée qui ne tarde pas à sécréter les matériaux d'une nouvelle concrétion , jusqu'à ce qu'enfin l'inflammation venant à cesser , on ne voit plus se renouveler la production morbide dont elle était la cause.

Enfin, prenant chaquo jour un surcroit d'intensité, l'inflammation s'étend rapidement et profondément à toute la cavité buccale , alors les plaques dont j'ai parlé se réunissent promptement et forment une pellicule plus ou moins large, plus ou moins épaisse qu'on voit s'étendre sur toute la langue , sur les parois buccales et le voile du palais. Dans celte circonstance , comme dans la précédente , le muguet est dit confluent ou malin. Tel est le tableau des trois principaux aspects que présente le mugue1 de la bouche. Ces variétés sont encore remarquables sous le rapport de leur siège le plus habituel; eu effet, le muguet pointillé occupe ordinairement la pointe de la langue et ses bords; le muguet par plaques se rencontre a la face interne des lèvres et des joues; le muguet membraniforme a pour siège de prédilection la base de la langue et le voile du palais. On peut jusqu'à un certain point expliquer pourquoi ont lieu ces différences d aspect. Les points de muguet qui se remarquent au sommet de la langue ont ordinairement pour siège les papilles nombreuses , sécrétant san9 doute à leur surface des gouttelettes de mucosités qui se concrètent aussitôt. Comme les papilles et les villosités de la membrane muqueuse sont plus larges

et moins fines au palais , à la base de la langue et sur la face interne des joues, le mucus est sécrété en nappe, pour ainsi dire, se concrète de la même manière, et prend ainsi l'aspect membraniforme dont nous avons parlé plus haut.

Nous devons maintenant aborder des questions intéressantes , et tâcher de faire connaître la nature , les causes, les symptômes, les complications et le traitement du muguet.

Nous pouvons admettre comme un fait sanctionné aujourd'hui par l'observation , que l'accumulation du sang, la rougeur, et sans doute la douleur de la membrane muqueuse de la bouche précèdent toujours l'apparition des points blancs qui constituent le muguet. Il est encore digne de remarque, que la production crémeuse ou pelliculeusc remplace l'enduit inuqueux qui humecte et lubréfie la bouche , dont la sécheresse est alors remarquable ; ainsi donc le muguet succède à l'accumulation du sang dans la membrane, enflammée , et remplace la sécrétion normale du mucus. Il est donc probable que le saûg accumulé par le slimulu? inflammatoire dans l'épaisseur du tissu muqueux, y apporte les matériaux d'une sécrétion dont le produit se concrète à la surface de l'épithélium , à mesure qu'il y est déposé.

Celle facilité du mucus à se concréter, viendrait- elle de ce que chez les enfans ou les adultes qui se trouvent dans des cas analogues, le sang rendu plus plastique et plus riche en fibrine par l'état inflammatoire, fournil les élémens d'un mucus qui luimême est riche en fibrine? C'est une question que nous laissons à résoudre h ceux qui , plus heureux que nous, ne se trouveraient pas exposés ici à ne répondre que par une conjecture. Toutefois , les recherches de M. Lélut peuvent venir à l'appui de celte opinion , car ce médecin ayant traité par différens réactifs la pellicule ou fausse membrane du muguet, est arrivé à des résultats à peu près semblables à ceux qu'ont obtenus pour le mucus , Fourcroy, Schwilgué , MM. Vauque lin, Berzelius.Hatchett; pour 1'épidermc , Bichat , MM. Vau-

de l'appareil digestif. ao3

quelin , Hatchett ; pour la couenne du sang , les fausses membranes des séreuses, de la vessie, du croup, Schwilgué, MM. Double, Guersent, Bretonneau (1). Tel est le peu de données que nous possédions sur la nature du muguet ; examinons maintenant quelles en peuvent être les causes.

C'est surtout dans la première enfance qu'on voit se développer le muguet. Les enfans a la mamelle y sont en effet beaucoup plus sujets que ceux d'un âge plus avancé. Il existe donc dans leur constitution quelque chose de particulier que nous ne pouvons saisir, et qui les dispose singulièrement à cette modification de l'inflammation. Et parmi les enfans naissans , ceux qui trouvent rassemblés en grand nombre dans un même lieu , qui naissent faibles et chétifs et qui reçoivent une alimentation peu propre à un âge où la nutrition joue le principal rôle parmi les fonctions de l'économie , sont ceux chez lesquels la stomatite et le muguet se développent avec le plus d'intensité. On ne peut assigner dans l'année une époque particulière au développement du muguet. Cette maladie règne presque toujours avec une égale intensité à l'hospice des Enfans-Trouvés. En effet , dans le trimestre de janvier 1826, sur 290 malades, j'ai observé §4 cas de mi'guet; dans le trimestre d'avril, sur 235, 35; dans le trimestre de juillet, sur 2 15 malades, joi cas de muguet , et enfin 48 , dans le trimestre d'octobre , sur 1 89 malades. M. Baron a vu cette maladie régner sur un nombre variable d'individus , à certaines époques , sans pouvoir en attribuer la cause à la température. Je pense que le développement de cette maladie est plutôt lié à la constitution particulière des malades et à leur disposition aux inflammations des membranes muqueuses qu'à une cause tenant à la constitution atmosphérique.

• Je ne crois pas que le muguet de la bouche soit contagieux. M. Baron rejette toute idée de contagion , parce qu'il a sou-

(ï) Archives gén. de Médecine, mars 1827.

vent vu des enfans qui n'étaient pas affectés de muguet, boire avec la même cuillère que d'autres enfans qui en étaient atteints , sans contracter cette maladie. C'est un fait que j'ai moi-même observé.

D'après ces considérations , nous devons regarder comme cause du muguet : la première enfance, la mauvaise alimentation, la réunion d'un grand nombre d'enfans dans un même lieu , la débilité , l'inflammation de la membrane muqueuse buccale, et enfin la disposition que les membranes muqueuses offrent chez les jeunes enfans à se couvrir quand elles sont enflammées de concrétions crémeuses et membraniformes.

Les symptômes locaux du muguet se trouvent tracés par la description que nous avons faito du développement et de la forme de l'excrétion morbide qui se manifeste a la surface de la bouche enflammée. Quant aux symptômes généraux, ils sont presque nuls chez les très-jeunes enfans; la fièvre se manifeste à peine. J'ai compté avec soin les battemens du cœur et du pouls sur 4o enfans , de 1 à 20 jours, atteints du muguet de 'a bouche à des degrés variables. J'ai compté 5o, 60, G5, u, et une fois 100 baltemens dans une minute; à l'exception 'le ce dernier cas , le nombre des pulsations n'était guère différent de l'état naturel, ainsi qu'on peut le voir en comparant ce dont il s'agit ici a ce que j'ai dit au commencement de cet ouvrage à l'occasion du pouls.

La peau est ordinairement chaude et sèche; la soif ardente, le cri ne varie que sous le rapport de la force ou delà faiblesse; cependant lorsque la concrétion membraniforme s'étend jusqu'aux amygdales et recouvre les piliers et le voile du palais, le cri devient alors voilé.

Le muguet de la bouche est souvent accompagné d'autres phlegmasies qui le compliquent. Sur 5o cas de muguet de la bouche chez les enfans qui ont succombé, soit aux progrès de celle maladie, soit à ceux de quelques autres affections, j'ai trouvé comme complication une phlegmasie , de l'app arci cérébro-spinal chez 2 enfans, de la peau chez 4 , ;de l'appa-

DG l'àPPAKEIE DIGESTIF. 2o5

reil respiratoire et circulatoire chez 1 2 , et enfin de l'appareil digestif chez 32. D'où il suit que l'inflammation de l'appareil digestif est la complication la plus ordinaire du muguet , tandis que les autres phlegmasies ne le compliquent qu'accidentellement.

Sur les 02 enfans qui offraient avec le muguet de la bouche une phlegmasie des voies digesisves , il y en avait 1 o chez lesquels l'estomac n'était pas enflammé; chez 6 d'entre eux, le gros intestin , et chez 4 autres, l'intestin grêle se trouvaient plus ou moins enflammés. Quant aux 22 autres, ils présentaient une inflammation de l'œsophage , de l'estomac ou de quelque partie de l'intestin grêle ou du gros intestin.

Ainsi le muguet n'est pas toujours un signe de gastrite, puisqu'il peut'exister sans cette phlegmasie ; mais il co-existe presque toujours avec un état inflammatoire d'un point quelconque du tube digestif. Cette assertion , déjà émise par plusieurs auteurs , avait cependant besoin d'être appuyée par des faits bien constatés, et c'est ce que je m'étais proposé de faire ici.

Le traitement du muguet de la bouche découle naturellement de l'exposition des faits qui viennent d'être énoncés et de la nature des considérations auxquelles ils ont donné lieu<

Lorsque le muguet est simple et ne consiste qu'en quelques points disséminés à la surface de la langue ou sur le bord des lèvres, il faut, avec un pinceau de charpie imbibé d'eau de guimauve, laver plusieurs fois par jour la bouche de l'enfant. S'il est plus confluent et compliqué d'une phlegmasie du tube digestif ou de quelque autre organe important, on doit, outre les gargarismes émolliens et adoucissans , combattre, par des moyens appropriés , la maladie concomitante. Ces moyens se trouveront indiqués à l'histoire de chacune de ces maladies. J'ai vu ce traitement, tout simple qu'il est, réussir parfaite ment entre les mains de M. Baron. M. le docteur Guersent conseille en outre d'employer une décoction mucilagincuse quelconque à laquelle on ajoute un quart de la liqueur de

Labarraque pour laver la bouche de l'enfant. Cette liqueur étendue dans une décoction mucilagineuse , dit M. Guersent , me parait beaucoup préférable aux solutions de sous -borate de soude ou à celle de sulfate de zinc. Elle est également préférable en lavement à l'eau de chaux , qui irrite beaucoup les intestins (1). On pourrait essayer aussi d'ajouter aux gargarismes une certaine quantité do sulfate d'alumine et de potasse; mais il no faut y avoir recours qu'après avoir inutilement employé les lotions émollientes.

Ce que j'ai dit du muguet confluent peut également se rapporter a certaines phlegmasies buccales et gingivales qui donnent lieu 5 une concrétion plus ou moins abondante, tapissant sous forme de pellicules blanches ou jaunâtres les gencives et la face interne des joues. Plusieurs auteurs ont décrit celle phlegmasic sous le nom d'aphthes; d'autres l'ont appelée inflammation pustuleuse, pclliculeuse , crémeuse, stomacace , clc. Toutes ces variétés doivent se rapporter à la stomatite avec altération do sécrétion , et doivent être traitées par les mêmes moyens thérapeutiques.

STOMATITE FOLLICULEESE OU APHTHES.

Pendant long-lemps les pathologistes n'ont point été d'accord sur le siège et la nature véritables des aphlhes; il suffit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les principaux ouvrages qui ont été publiés sur ce sujet.

Hippocrate et Arelée ont, dit-on, décrit les aphthes de la bouche; mais on devine plutôt qu'on ne trouve dans leurs écrits les caractères essentiels de cette maladie. Hippocrate l'indique sans la décrire : iln œtatibus autem talia eveniunt. Parvis quîdem, et recens natis pueris aphthœ, vomilus , tusses, vigiliœ , pavores , umb'dici inflammationes , aurium humiditates (2). » Aretée laisse à peine entrevoir , dans le

(1) Guersent, art. Muguet, du Dict. de Méd. (,2) Aphorisme 24 ? sect. 3.

DE t'APPABBIL DIGESTIF. 20?

passage suivant , qu'il veut parler des aphthes : « Crustam vtro circumveniunt rubor excellens et inflammalio et venarum dolor quemadmodum in carbuncuto ; et exiguœ, rarœ que pustutœ quas grœci exanthemata vocant, orientes, his que aliœ supervenientes in unum coalescunt ; atque indè latum ulcus efficitur (1). » Si Âretée a voulu désigner par l'expression de exiguœ rarœ que pustutœ, les follicules enflammés de la bouche, il faut convenir qu'il a noyé cet aperçu dans un tableau assez confus des affections diverses de la cavité buccale, et dont chacune mérite une place particulière dans un cadre nosologique complet et régulier.

Les commentateurs d'Hippocrate, de Galien, de Celse , d'Aretée , se sont épuisés en vaines conjectures pour savoir à quelle altération de tissu il fallait rapporter les aphthes. Quelques médecins , tels que Boerhaave , Van-Swieten , Stool , Àrmstrong, Underwood , ont uniquement consacré cette dénomination aux ulcères de la bouche, quelle que soit d'ailleurs leur forme primitive. D'autres , Sylvius , Mercurialis , Etmuller, Pinel, les ont considérés comme des pustules vésiculeuses blanches au milieu, rouges à leurs bords, fort analogues à la maladie muqueuse de Rœderer et Wagler, opinion que M. Gardien ne paraît pas éloigné de partager. Quel parti prendre au milieu de ces opinions diverses? à quelle idée s'arrêter en définitive?

Bichat , à qui son génie avait révélé tous les avantages qu'on pourrait tirer de l'étude des caractères anatomiques des maladies pour établir positivement leurs différences et leurs analogies , a dit en terminant son chapitre sur le chorion muqueux : « Les aphthes sont-ils une affection du chorion muqueux? appartiennent-ils aux papilles? siégent-ils dans les glandes ? sont-ils une inflammation isolée de ces glandes , tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflammation générale d'une étendue assez considérable du système

(i) Va tonsillarum ulceriOus, cap. 9, p. i5, édit. de Haller.

muqueux? Toutes ces questions méritent d'être examinées; le citoyen Pinel a senti le vide de l'anatomie pathologique sur ce point (1). »

M. Gardien n'a pas voulu chercher à résoudre une question sur laquelle , dit-il, Bichat n'a pas osé prononcer. Il s'est contenté de décrire avec beaucoup de détails et de soins l'histoire des opinions émises sur la nature et la marche des aphthes depuis la plus haute antiquité jusqu'à nos jours (2). Mais, quelque méfiance qu'on ait de ses forces , doît-on toujours s'arrêter devant les difficultés qui rebutèrent les hommes d'un grand génie , et d'ailleurs les progrès toujours croissans de l'anatomie pathologique, en nous fournissant incessamment de nouveaux matériaux , ne nous mettent-ils pas à même de résoudre aujourd'hui des problèmes insolubles encore au temps de Bichat ? Je le pense , et quoique je ferais mieux peut-être d'imiter une modestie qui , bien qu'honorable pour celui dont elle est l'apanage, n'en est pas moins préjudiciable à la science, puisqu'elle enchaîne les efforts de l'esprit et nuit aux découvertes , je vais cependant tâcher de répondre à l'une des questions de Bichat , et de démontrer que les aphthes consistent dans une inflammation des follicules mucipares de la bouche.

Les follicules mucipares de la membrane muqueuse buccale, invisibles dans l'état ordinaire, demeurent cachés dans l'épaisseur de la membrane , et suppléent par leur nombre infini à la petitesse de leur volume ; mais , lorsqu'ils viennent à s'enflammer, h s'engorger, h se tuméfier, ils apparaissent à la face interne des lèvres et des joues, sur les piliers du voile du palais et de la voûte palatine , ou bien h la face inférieure, et sur les parties latérales de la base de la langue, sous forme de petits points blancs offrant quelquefois une

(1^ Anat. gén. , t. 4, p. 437, édit. de 1801.

(2) Gardien, Traité complet d'Accouchemens et des Maladies des femme» et des enfans.t. 4, p. ni.

de l'appareil digestif. 209

tache colorée à leur centre , légèrement proéminens , et souvent entourés d'un très léger cercle inflammatoire. Ces follicules sont, ou isolés et peu nombreux, ou multipliés et répandus sur toutes les parties de la bouche. Quelquefois on les sent avec le doigt avant qu'ils soient assez distincts pour être vus. Souvent ils ne s'arrêtent pas a la bouche et s'étendent dans l'œsophage , l'estomac et le tube intestinal. Je me bornerai ici à décrire les follicules de la bouche.

L'inflammation des follicules s'arrête quelquefois à ce premier degré; elle y reste plus ou moins long-temps sans donner lieu à aucun accident; mais souvent aussi cette inflammation fait des progrès , et amène insensiblement les altérations suivantes :

Les points folliculeux s'élargissent en conservant pourtant leur forme ronde primitive ; on ne tarde pas à voir sortir de leur pertuis central une matière blanchâtre qui se trouve d'abord comme comprimée et voilée par l'épithélium , dont la déchirure ou l'ulcération ne tardant pas à survenir, laisse exsuder librement la matière blanche ou puriforme dont j'ai parlé.

Alors l'aphthe prend un nouvel aspect; et ici commence sa seconde période ou sa période d'ulcération. Les points saillans dont j'ai parlé ne sont ni des tubercules , comme le dit M. Gardien , ni des vésicules , ni des pustules , comme l'ont avancé beaucoup d'auteurs; ce sont évidemment des follicules mucipares , ainsi que le démontrent leur siège , leur forme toujours constante , et enfin leur orifice central. Ils sont parfaitement analogues à ceux que l'on voit dans l'estomac, l'intestin grêle , le cœcum et le colon. Or, s'il en est ainsi , pourquoi douter encore que l'ulcération qui succède à ces points folliculeux ne soit le résultat de leur inflammation ? quelle raison s'oppose a regarder les aphthes comme une inflammation des follicules mucipares de la cavité buccale, lorsqu'on ne doute plus aujourd'hui que les ulcères

arrondis de l'intestin grêle et du gros intestin ne soient cbn sécutifs à l'inflammation des glandules qui résident dans ces régions , et qui ont avec celles de la bouche la plus grande analogie? Mais, pour mieux éclairer encore, une question que Bichat n'émettait qu'avec doute , poursuivons notre description.

Le follicule une l'ois rompu ne consiste plus dans une tache proéminente; c'est un ulcère superficiel à bords arrondis, quelquefois coupés à pic , plus ou moins tuméfiés , et presque toujours environnés d'un cercle inflammatoire d'un rouge feu. Il arrive souvent que les bords et le centre de celte légère ulcération sécrètent une matière pultacée, blanche, adhérente comme une petite croûte, et finissant par se détacher et par tomber au milieu de la salive de l'enfant.

Les aphtb.es isolés occupent ordinairement la face interne de. la lèvre inférieure , le frein de la langue , la face interne des joues cl le sommet des gencives, lorsque les dents ne les ont pas encore percées.

Si les aphlhes sont nombreux et rapprochés, leurs bords se confondent , la matière crémeuse qu'ils excrètent s'étend de l'un à l'autre, et forme une couche plus ou moins large elplus ou moins épaisse. C'est alors que les aphlhes ont pu èlreconfondus avec le muguet, mais on peut toujours les distinguer en tenant compte du développement des follicules enflammas, el de la solution de continuité qui n'existe pas dans le muguet; d'ailleurs, l'excrétion qui accompagne l'aphlhe est toujours consécutive à l'ulcération , et s'observe presque toujours à la partie interne des lèvres et des joues; tandis que les points blancs du muguet apparaissent d'abord sur les parties latérales et vers la pointe de la langue enflammée, pour se porter ensuite aux parties environnantes.

Les aphthes ne présentent pas toujours les mêmes caractères dans les diverses phases de leur développement ; il arrive quelquefois que , lorsque le point folliculeux vient à

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s'ulcérer, les bords de l'ulcère , au lieu de se couvrir d'une légère excrétion crémeuse , laissent exhaler un peu de sang qui se concrète sous l'aspect d'une légère croûte brunâtre <jue quelques auteurs ont pris , comme dans l'angine maligne, pour une escarre gangreneuse. Mais déjà MM. Guersent et Bretonneau nous ont clairement démontré que ce que l'on avait pris pour une angine gangreneuse , n'était réellement qu'une inflammation du tissu muqueux sans perte de substance , inflammation donnant lieu à la formation d'une pellicule qui , salie par le sang exhalé sur la surface enflammée , pouvait , jusqu'à un certain point , lui donner l'aspect d'une escarre. Il faut donc examiner avec la plus grande attention la nature et la cause des croûtes brunâtres qui recouvrent les ulcérations aphtheuses avant de les juger comme gangreneuses. Cette méprise pourrait entraîner dans des conséquences funestes en thérapeutique , car il serait possible que l'on conçût l'idée de traiter par les fortifians et les toniques une maladie qu'il serait plus rationnel de combattre par de simples moyens anliphlogistiques.

Cependant, je ne disconviens pas que les follicules ulcérés de la bouche ne puissent quelquefois se terminer par gangrène , je veux seulement dire ici que cette terminaison est bien moins rare que ne semblent l'avoir cru Vanswieten , Rosan , Undervvood et beaucoup d'autres. |'"

Lorsque l'inflammation se modère , ou lorsqu'elle cède aux moyens employés pour la combattre , l'ulcère , en se cicatrisant, ne laisse presque jamais de trace sensible; sa profondeur apparente provenait d'ailleurs de l'épai&sissement de ses bords enflammés et tuméfiés.

Ainsi donc , les .aphtb.es de la bouche peuvent présenter deux périodes dans leur développement inflammatoire, ou bien ils ne consistent qu'on de petites tumdurs blanches et miliaires , ou bien ces petites tumeurs s'ulcèrent et se désorganisent. Or , il résulte de cette manière de voir , dictée du

reste el appuyée par l'observation, que les aphthes ne sont ni «les tumeurs, comme l'ont voulu les uns, ni des ulcères, comme l'ont pensé les autres; mais tantôt l'une, tantôt l'autre de ces deux altérations pathologiques , suivant le degré plus ou moins avancé de leur inflammation. Si quelquefois on n'observe que l'ulcère, c'est que le développement primitif du follicule a échappé h l'attention du médecin, ou des personnes qiù entourent le malade.

Callisen a très-bien décrit les aphthes , el les a considérés d'une manière analogue à celle dont nous les envisageons. La description que Plenck en a donnée se rapproche encore davantage de la nôtre; seulement il regarde comme des vésicules accidentellement formées les petites tumeurs que nous considérons comme le développement morbide des follicules mucipares : « Incipiunt aphthœ sub forma vcsicularum miliarum albarum quœ in apice foraminulum gerunt , dein collabuntur et aliquantum latescunt (1). »

L'analogie que l'on a cru trouver entre ces petites tumeurs de la bouche et celles que l'on voit apparaître sur la peau dans certaines phlegmasies cutanées, a fait comparer les aphthes à la miliaire (2) ; mais cette comparaison cesse d'être fondée, s'il est vrai que les aphthes sont dus à la tuméfaction des follicules mucipares; ils ne peuvent en effet être alors comparables aux vésicules de la miliaire dont ils diffèrent essentiellement.

Enfin , les ulcérations aphtheuses diffèrent encore des autres ulcères qui se développent également dans la bouche, et dont il sera question plus tard.

Maintenant que nous possédons quelques données sur la nature et le développement des aphthes , voyons quelles en sont les causes, les symptômes généraux, les complications et le traitement.

(1) Doctrina de morbis culaneis , cl. 10.

(2) Vanswieten , BoerrbaaTc, Sauvage , Arneiran , Villan , Bateman, me.

de l'appareil digestif. ai5

Les aphthes ne sont point une maladie propre à l'enfance . les adultes y sont également sujets. De là sans doute la division de Bateman. Aphtha lactantium , aphtha aduHorum. On les remarque particulièrement chez les enfans très-faibles , pâles et lymphatiques. Nous ne chercherons point la cause des aphthes dans la rétention du méconium, l'acidité du lait , la prédominance des acides dans les humeurs de l'enfant ; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfans chez lesquels domine originairement le système lymphatique, ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable sous l'influence d'une mauvaise alimentation , de l'air vicié qu'on respire dans les lieux mal aérés , ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d'enfans malades, sont les plus sujets aux aphthes. C'est en effet ce qui résulte des recherches et des considérations de Raulin , de Lapeyronie , Baudeloque , Auvity, M. Sanponts et beaucoup d'autres. Il semblerait donc que l'appareil folliculeux du tube intestinal acquît un surcroît d'énergie vitale en même temps que le système lymphatique; de là cette disposition des enfans aux inflammations des follicules et aux altérations qui s'en suivent sur divers points de leur tube digestif.

J'ai observé à l'hospice des Enfans-Trouvés, que tandis que le muguet régnait d'une manière presque générale chez les enfans tout récemment nés, les aphthes, au contraire, s'observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première- dentition. M. Denis, qui appelle les vrais aphthes plictènes ulcéreuses, a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfans nouvellement nés (1). Or, si l'on suit le développement anatomique des glandes lymphatiques et do L'appareil folliculeux du tube digestif chez l'enfant qui vient de naître , on verra que ces glandes à peine

(1) Recherches sur plusieurs maladies des enfans nouveaux-nés, p. 109,

ébauchées sur le nouveau-né prennent un accroissement rapide pendant les quatre a cinq premiers mois de la vie; de sorte que le développement de ce système lymphatique entraînant pour ainsi dire avec lui toutes ses dépendances , imprimé à la coïistilulion de l'enfant une idiosyncrasie particulière , de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des foUicules et des glandes mucipares. Ainsi l'observation anatomique et l'observation pathologique se trouvent ici d'accord , et prêtent mutuellement un appui a des opinions que je m'efforcerai de développer dans tout le cours de cet ouvrage.

Je résume ces premières assertions en disant que la cause principale des aphtlics git dans le développement anatomique et le surcroit d'énergie vitale de l'appareil folliculeux , ainsi que dans toutes les causes extérieures à l'individu qui peuvent éveiller et seconder ce développement.

Les symptômes généraux sont souvent nuls. L'enfant ne présente pas de lièvre pour la plupart du temps. Sa peau est chaude et sèche , mais son poids bat avec la plus grande tranquillité. Chez douze enfans affectés d'aphlhes bien caractérisés , je n'ai trouvé que soixante a quatre-vingts pulsations, ce qui certes n'est pas un indice de mouvement fébrile. Cette remarque a déjà été laite depuis long-temps par les médecins qui se sont occupés des maladies des enfans. Voici ce qu'on lit dans Underwood : « On dit communément que la fièvre accompagne toujours les aphthes, mais cela n'est pas ordinaire , quoique la bouche soit souvent ardente , au point même d'écorcher les mamelons des nourrices, et que 1 enfant ne semble prendre le sein qu'avec répugnance et certaine précaution (1). «

La fièvre ne se montre chez les enfans affectés d'aphthes ,

'î) Traité des Maladies des Enfans; par Underwood, tiad. par Lefebvrc de ViHebrkiiie, p 57.

DE L'APPAREIL DIGESTIF. 2l5

que lorsqu'ils sont déjà un peu avancés en âge, encore ne l'éprouvent- ils pas tous. Cette remarque, sur laquelle j'insiste en passant , est digne de toute l'attention des médecins , car elle peut trouver son application dans l'histoire de la pathologie générale. En effet, n'est-ce pas d'après celte altération particulière de la membrane muqueuse des voies digestives, que le célèbre Pinel a cru devoir appeler fièvre muqueuse ou adéno-meningée , une de ses fièvres essentielles ? Mais si cette altération peut exister quelquefois sans lièvre , ainsi que cela s'observe chez les nouveaux-nés , le siège et la cause de la fièvre devront donc exister autre part que dans cette altération , dont elle ne sera qu'un symptôme possible , mais non nécessaire et constant. Cependant Pinel insiste beaucoup sur cette lésion et sur le caractère anatomique qu'il l'ait ressortir comme un des points principaux parmi les lésions observées sur les cadavres de ceux qui avaient succombé dans les différentes épidémies de fièvres muqueuses. L'état de la bouche , de l'œsophage, de l'estomac et des intestins, dit-il, a été surtout digne, de remarque dans l'affection delà membrane muqueuse de ces parties. Rien n'a été plus ordinaire que de trouver des aphlhes dans l'arrièrc-bouche , c'est-à-dire un détachement dans certains endroits de l'espèce d'épiderme qui recouvre la membrane muqueuse (1). Il est vrai qu'il existait en même temps chez ces malades une semblable altération de l'appareil folliculeux des intestins; mais nous signalerons de semblables cas chez des enians qui n'en ont pas éprouvé pour cela plus de symptômes fébriles. Contentons-nous pour le moment de noter ce fait, afin d'en tirer parti plus lard.

Les enfans qui ne présentent qu'un petit nombre <f aphlhes dans la bouche, n'offrent que peu d'accidens consécutifs; mais il n'en est pas de même quand les aplillios sont con^

ii) Nosogr. phiL, i. i, p. i3o

2l6 DES MALADIES

lluens. On voit alors l'enfant pâlir, maigrir promptement, avoir un dévoiement plus ou moins abondant, et vomir presque tout ce qu'on lui fait prendre. Cela résulte de ce que la maladie s'est propagée dans l'œsophage, l'estomac et les intestins, complication des plus fréquentes et des plus funestes. On observe souvent aussi des régurgitations et des éructations qui répandent une odeur acide , que l'on doit souvent attribuer h co que le lait que tète l'enfant ou qu'on lui fait boire, ne pouvant être digéré par son estomac malade , est vomi après avoir éprouvé un commencement de décomposition. Cette odeur acide est, en effet, tout-à-fait analogue à celle du lait tourné par la chaleur ou par le vinaigre. Il me semble plus rationnel d'expliquer ainsi l'odeur acide des matières vomies ou des excrémens de l'enfant, que d'en chercher la cause dans l'acidité ou l'alcalinité de ses humeurs , explications qui tombent aujourd'hui de vétusté. Est-ce à l'acidité des humeurs qu'il faut rapporter l'odeur acide des vomissemens d'une personne obligée de rendre un dîner trop indigeste et trop copieux , ou dont la digestion se trouve troublée par une émotion trop vive , le cahot d'une voiture ou le roulis d'un naviro?

Les aphthes de la bouche sont sans doute accompagnés de douleur, si l'on en juge du moins par les cris , l'insomnie et l'agitation que l'on observe chez la plupart des enfans. Lorsque l'inflammation se propage vers l'arrière-bouche et détermine la tuméfaction des amygdales et l'inflammation de la trachée-artère, le cri des enfans est sensiblement altéré; c'est sans doute ce qui a fait dire à M. Gardien que les enfans manifestaient leurs douleurs plutôt par un son rauque cl tant soit peu sifflant que par de vrais pleurs (1); je m'occuperai plus tard de la question de savoir s'il peut se développer des aphthes dans la trachée-artère.

(i) Traité des Maladies des Enfaus, t. 4> p. >i2-

Traitement. — Les moyens thérapeutiques conseillés pa r les auteurs dans le traitement des aphthes de la bouche , ont varié suivant l'opinion particulière qu'on s'est faite de la nature de cette maladie. Pour nous qui ne voyons en elle qu'une inflammation plus ou moins intense de l'appareil fol liculeux de la membrane muqueuse de la bouche, nous conseillerons avant tout un traitement anti-ph!ogistique. Cependant comme il est, parmi les moyens conseillés suivant des vues particulières , quelques agens médicamenteux capables de modifier avantageusement et de combattre cette inflammation, nous nous ferons un devoir de les signaler.

Ainsi donc , lorsqu'un enfant présentera des aphthes à l'état bénin, il faudra lui laver la bouche avec un pinceau de charpie fine trempé dans une décoction de guimauve , d'eau d'orge ou de lait coupé. On ferait bien aussi de diriger vers la bouche la vapeur d'eau de guimauve ou d'eau simple.

Il ne faut pas perdre de vue l'état général dans lequel se trouve la constitution de l'enfant, et qui résulte ou de l'air malsain qu'il respire , ou de sa mauvaise alimentation. On a souvent vu des enfans élevés artificiellement reprendre un embonpoint presque subit, lorsqu'on le mettait entre les mains d'une bonne nourrice, et sortir de l'état de faiblesse et de dépérissement dans lequel les plongeait chaque jour leur alimentation insuffisante ; il faudra donc dérober les enfans chez lesquels se développent des aphthes , à toutes ces causes extérieures capables de favoriser chez eux la prédominance du système lymphatique, en ayant soin toutefois de tenir compte de l'état des voies digestives , pour ne pas les irriter par des toniques administrés intempeslivement.

Lorsque les aphthes restent slationnaires , qu'ils sont confluens , et résistent aux moyens antiphlogisliques simples , alors il est bon de remplacer les boissons émollientes par des gargarismes acidulés; on se servira avec avantage d'un mé-

2l8 DES MALADIES

lange d'eau d'orge et de miel rosat à parties égales, avec addilion de quelques gouttes d'acide sulfurique. Il est avan lageux quelquefois de toucher la surface ulcérée avec un morceau de sulfate d'alumine et de potasse, alin de changer le mode d'irritation , et de disposer les surlaces enflammées à se cicatriser. On sait qu'Arelée a dès long-temps conseillé l'emploi de l'alun comme topique , d;ms le traitement des inflammations chroniques de la bouche et du pharynx. Il faut toutefois ne l'employer qu'avec réserve , et n'en user qu'alternativement avec des gargarismes adoucissans , afin de ne pas dépasser le degré d'irritation qu'on veut obtenir avee. cet agent thérapeutique.

Je ne parlerai pas des autres moyens excilans, tels que le borax , le sulfale de zinc , etc. , parce que l'alun , dont faction peut être innocente s'il est employé avec réserve, remplira le même but. Cependant il no. faudrait pas négliger d'user du gargarisme, avec la liqueur de Labarraque, conseillée par JV1. Guerscnt contre le muguet, et dont il a été question précédemment.

Si l'enfant accusait par ses cris une douleur excessive, on lerait bien d'ajouter à ses gargarismes adoucissans le sirop diacode, de pavot ou d'oeillet h la dose de un à deux gros dans deux onces d'une eau gommeuse ou mucilagineuse. (Juant aux toniques, aux vomitifs et aux purgatifs administrés à l'intérieur, il me semble impossible d'en faire l'objet d'une recommandation générale et exclusive, nous reviendrons sur leur emploi lorsque nous ferons l'histoire des phlegmasies du tube digestif, et nous indiquerons alors les moyens les plus propres à combattre cette complicn lion. Nous nous exposerions en les indiquant dès à présenl à tomber dans des répétitions ennuyeuses. Si les aphlhcs se terminent par gangrène , on les combattra par les moyens indiqués h l'article de la stomatite gangreneuse; s'ils se compliquent ou sont remplacés par une affection cutanée , on là-

DE l'aIPAREIL DIGESTIF. 2 lf)

chera de reconnaître et de constater ses caractères pour la traiter suivant sa nature, sa marche et les indications qu'elle présentera.

STOMATITE ULCÉREUSE.

On voit, chez les enfans nouveaux-nés et chez ceux qui s'éloignent plus ou moins de l'époque de la naissance , se manifester dans la bouche d'autres ulcérations que celles qui succèdent à la désorganisation des follicules. Ces ulcères occupent indifféremment toutes les parties do la cavité buccale , j'en ai vu survenir au frein de la langue . à sa base , h la face interne des joues et h la voûte palatine. Ils peuvent avoir lieu de diverses manières. Comme on a pu, jusqu'à ce jour, confondre ces ulcérations avec les aphlhes, je crois qu'il est bon de commencer leur histoire par quelques

exemples.

io° OBSERVATION.

Gastro-entérite , ulcère à la base de la langue. — Chaberl, âgé de 1 1 jours , du sexe masculin , assez fortement constitué , mais pâle et dans un commencement d'amaigrissement, entre à l'infirmerie le 10 avril 1826. 11 présente un coryza peu intense, une diarrhée de matières vertes; le ventre est un peu balonné; il n'y a pas de fièvre. On lui administre la tisanne de riz éduicorée et des lavemens d'amidon. Le 10 , le dévoiement cesse; la membrane muqueuse buccale devient plus rouge et plus sèche; la langue offre à sa base une tuméfaction sensible; le cri de l'enfant est purfois pénible, sans être altéré dans son timbre. (Riz gommé, gargarisme adoucissant. ) Le 1 5 , le dévoiement recommence avec une nouvelle intensité; les matières ne sont plus vertes, elles sont liquides , écumeuses et blanchâtres ; l'enfant tombe dans le marasme , le centre de la tuméfaction de la base de la langue se ramollit et devient jaunâtre. Le 16 , le marasme a fait de grands progrès; le pouls de Fcnfaut est faible; sa

peau est décolorée cl très-aride ; les membres inférieurs sont infiltrés; le ventre est très-balonné; la diarrhée continue; la base de la langue offre une ulcération de forme elliptique, dont les bords sont déprimés, et le centre rougeâlre et comme sanguinolent; cette ulcération s'étend plus particulièrement vers la partie latérale gauche de la base de la langue. (Riz gommé, lavement d'amidon, gargarisme émollicnt. ) L'enfant meurt dans la nuit. — Autopsie cadavérique. — L'œsophage est sain; l'estomac est contracté, ridé et pointillé de rouge; l'intestin grêle est sain , mais le gros intestin offre une décoloration et un ramollissement général de sa membrane interne. L'appareil circulatoire et sensitif sont sains.

Cette ulcération était due sans doute à une inflammation aiguë de la membrane de la langue, et différait essentiellement des ulcères qui viennent après les aphthes.

Ulcère à ta voûte palatine. — Derpois , garçon, 19 jours, entre à l'infirmerie le 1" février 1826. Cet enfant est petit, maigre et pâle; sa peau est chaude; son pouls a peine perceptible; sa langue très-rouge à la pointe, est blanche à la base; il y a unlégerbalonnementdu ventre, une diarrhée trtsabondaule et des vomissemens très-fréquens. (Riz gommé, cataplasme sur le ventre. ) Le 4 février, la membrane muqueuse de la voûte palatine se tuméfie et devient rouge dans un point fort circonscrit ; l'état général de l'enfant n'a pas changé. (Même traitement, gargarisme émollient. ) Le 8, la diarrhée augmente; l'enfant est extrêmement pâle, peu agité, souvent assoupi, et maigrit très-rapidement ; la membrane muqueuse de la voûte palatine présente une ulcération irrégulièrement arrondie; ses bords sont tuméfiés , durs et rouges; le centre est jaunâtre et comme chagriné : ce centre peut avoir deux lignes de diamètre. Le 1 2, même étal;

DE L'APPAREIL DICESTIF. 221

l'ulcère reste indolent; on s'est borné à le laver avec de l'eau de guimauve. L'enfant vomit presque tout ce qu'il prend. Le 16, il meurt.

Autopsie cadavérique. — Marasme complet; tégumens exsangues. La bouche présente, outre l'ulcération dont j'ai parlé, une rougeur intense de toute la membrane muqueuse buccale, et l'on voit une tuméfaction très-marquée de la base de la langue et des parties latérales du pharynx. L'œsophage est injecté; la face interne de l'estomac, qui renferme du lait coagulé, offre un aspect rosé; le duodénum est sain. Depuis le milieu du jéjunum jusqu'à la valvule de Bauhin , la membrane interne de l'intestin est d'un rouge Ibncé, tuméfiée et friable; vers la fin de l'iléon elle est un peu moins rouge , mais elle se trouve réduite à un état de ramollissement pulpeux très-marqué. Le gros intestin est sain. Les autres organes ne présentent rien de bien remarquable.

Cette ulcération était plus avancée que celle qui fait le sujet de l'observation précédente; elle était encore évidemment le résultat de l'inflammation de la membrane muqueuse buccale que nous avons trouvée très-enflammée, surtout aux environs du pharynx.

En disséquant le cadavre d'un enfant dont je n'avais pas suivi l'observation pendant la vie , j'ai trouvé à la face interne de la lèvre inférieure, et sur sa partie latérale gauche, une large ulcération superficielle dont les bords irréguliers étaient tuméfiés et se trouvaient bordés d'une légère excrétion crémeuse analogue à celle qui recouvre quelquefois les aphlhes. J'ai vu souvent le frein de la langue détruit par de sembla blés ulcérations; j'en citerai des exemples par la suite. M. Denis a observé un ramollissement de la membrane muqueuse du palais , qui , suivant cet auteur, occupe presque toujours le centre de l'espace palatin sur la ligne médiane; quelquefois il est situé en dehors de cette ligne : la muqueuse rougeàtre et tirant sur le fauve , est changée en pulpe ino-

dore; si on l'enlève , on remarque, que les bords de la perle de substance sont coupés à pic , et que son fond est formé par l'os qui paraît sain (1). M. Baron m'a dit avoir plusieurs fois observé cette désorganisation, que je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer.

Le traitement de ces ulcérations doit peu différer de celui des aphlhes; lorsqu'après avoir eu recours aux gargarismes émolliens , les ulcères persistent à faire des progrès , on peut chercher à borner leurs ravages en les touchant avec de légers escarrotiques ; et si ces ulcères se terminent par gangrène, il faut avoir recours aux moyens extrêmes indiqués plus bas.

Quant au ramollissement de la membrane muqueuse, c'est une altération fort grave et à laquelle il est , suivant moi , impossible de remédier.

STOMATITE rUSTHLEFSE.

J'appelle ainsi l'inflammation de la membrane muqueuse buccale qui se développe pendant le cours de la petite vérole, et qui donne lieu a des pustules tout-à-fail analogues à celles de la peau. Comme il ne se présente aucune indication particulière a suivre , et que le traitement de cette stomatite rentre d.ins celui de la phlegmasic cutanée; je me borne a signaler ici celte variété de l'inflammation buccale, dont le développement , la marche et la terminaison sont liés au développement et a la marche de la variole. Je n'ai pas pu constater quel était exactement le siège de cette altération, que je regarde comme pustuleuse, par l'analogie qu'elle présente avec riuflammalion cutanée qu'elle accompagne.

STOMATITE GANGRENEUSE.

La gangrène de la membrane muqueuse buccale ou des

(il Denis, loc. cit., p. 109.

DE l'aPPAHEII D1GSSTIP. 2 23

parois de la bouche peut survenir de diverses manières ; elle peut être la terminaison des différentes variétés de la stomatite décrites précédemment , mais surtout de la stomatite fol liculeuse. Elle peut se développer par suite d'une altération particulière survenue préalablement dans les parties molles des parois buccales , altération dont nous tâcherons d'apprécier la cause et les caractères.

La gangrène qui se manifeste sur les points ulcérés de la bouche a été signalée par beaucoup d'auteurs; c'est celte altération qu'ils désignent ordinairement sous lenom d'aphlhes gangreneux ; je crois même qu'ils ont quelquefois regardé comme gangreneux desaphthes qui ne l'étaient pas , ainsi que je l'ai fait observer plus haut.

Lorsque les aphthes passent à l'étal gangreneux, leurs bords se flétrissent , prennent un aspect brûlé , déchiré et mollasse ; souvent il se forme à leur centre une escarre brune qui bientôt se délachc et laisse a nu une surface vermeille et granulée. Au lieu d'une escarre , le centre de l'ulcère fournit quelquefois une matière réduite à la consistance de bouillie d'une couleur brune et d'une odeur de gangrène très -évidente. Les parties environnantes se tuméfient, prennent un aspect violacé et sont molles et faciles à déprimer. Pendant ce temps, la bouche de l'enfant , toujours 'entr'ouverte , laisse découler une salive fluide et filante; la face pâlit; le malade reste assoupi , abattu , et s'éteint insensiblement sans avoir offert de réaction fébrile, ni d'excitation cérébrale. Son poids reste toujours d'une faiblesse extrême et sa peau est remarquable par sa pâleur et son insensibilité. A ces symptômes s'ajoutent souvent les vomissemens, la diarrhée, la distension du ventre et quelquefois le hoquet ou des régurgitations fréquentes.

Cette terminaison des aphthes est extrêmement funeste , car elle survient ordinairement à une époque où l'enfant , épuisé par les progrès antérieurs de la phlegmasie dont il est

atteint, ne laisse plus aucune prise aux agens thérapeutiques que réclame sa position.

Il faut , dès que la gangrène des aphthes est bien constatée, toucher leur surface d'abord avec une eau mucilagineuse légèrement acidulée, et si ce topique ne modifie pas l'aspect de l'ulcère, il devient urgent d'avoir recours à l'emploi des acides sulfurique ou muriatiquc. Pour les appliquer le plus convenablement possible, on prendra un tube de verre capillaire qui, plongé dans l'acide , en pompe une ou deux gouttelettes que l'on dépose ensuite sur la surface de l'ulcère légèrement touché par le tube. Après l'application de ces acides et lorsque l'escarre se détache , il faut loucher les points qui restent gangreneux avec un cylindre de nitrate d'argent taillé en pointe; car on s'exposerait, en se servant encore de l'acide , à voir ce liquide se répandre sur les parties privées d'escarres et dont la surface est alors devenue d'une extrême irritabilité. Il est plus facile de modérer et délimiter à volonté l'action de la pierre infernale , qui cependant n'agirait pas assez profondément si l'on s'en servait dès le principe.

Ce que je viens de dire des aphthes gangreneux peut s'appliquer à tous les ulcères de la bouche qui prendraient ce caractère fâcheux.

J'arrive maintenant à la gangrène de la bouche proprement dite, c'est-à-dire à celle qui, ne succédant point à une in flammalion franche et bien caractérisée , semble amenée par une altération particulière des parois de la bouche.

Cette maladie a depuis long- temps fixé l'attention des médecins; mais ce n'est guère que dans ces derniers temps qu'elle a été étudiée d'une manière toute particulière , et c'est particulièrement aux travaux de MM. Baron , Guersent, Jadclot , Isnard (1) que nous devons quelques données positives

(i) Baron, Mém. sur une affection gangreneuse de la bouche. Bulletins de la faculté, in-8°, 1816. Isnard, Dissertation sur une affection gangreneuse particulière aux en fan s, in-4", Paris 1818.

I>G L'aPPÀBEII, DIGESTIF. 225

sur cette maladie. Lorsque l'on parcourt les commentaires de Vanswieten sur les aphorismes de Boerhaave , on voit que ce médecin a particulièrement parlé de la destruction du tissu des gencives par la gangrène ou par le ramollissement , altérations dont nous nous occuperons plus bas; et qu'il n'a pas précisément décrit la gangrène de la bouche telle que nous la concevons aujourd'hui d'après les travaux des médecins cités plus haut. En effet, on lit dans Vanswieten : « Si autem multum tumeat gingiva , simula ne admodum rubeat, valida, inflammationis signum est quemadmodkm in gangrœnam satis cita terminatur , preccipuè si acrior humorum indoles simul adsit (1). Dans la gangrène de la bouche , que nous nous proposons de décrire , il s'agit non-seulement de la destruction des gencives , mais encore de celle de la membrane muqueuse et des parois de la bouche dans n'importe quel point de cette cavité.

Il ne faut pas seulement étudier cette gangrène à partir de l'instant où se montre l'escarre ou le point désorganisé qui constitue le principal caractère de la maladie , il est utile de remonter plus haut et de bien connaître l'état morbide qui précède et amène la gangrène.

Nous avons vu, en traitant des maladies de la peau , que chez les enfans , les pieds , les mains , les grandes lèvres de la petite fille étaient sujets à des gonflemens indolens qui le plus souvent, au lieu de se résoudre , se terminaient par la gangrène; le même phénomène s'observe à l'orifice antérieur et aux parois de la bouche chez quelques nouveaux-nés. En effet, ceux qui naissent faibles, infiltrés et dans une sorte d'abattement et de stupeur qui dénote en eux un faible degré d'énergie vitale , présentent souvent ces gonflemens indolens dont l'observation suivante va fournir un exemple.

(1) Vanswieten , in Boerrh. aphor. ('ont. morbi infantum, t. 4, p. 664.

Adèle Moutaban, âgée d'un mois, alaitée dans l'hospice depuis sa naissance, est d'une constilulion très-fiiblc; son leint est pâle, son ventre habituellement tendu; elle vomit souvent le lait qu'elle tète. Entrée à l'infirmerie le 4 février 1826, elle présente, outre, les signes indiqués, les symptômes suivons : vomissemens des boissons peu de temps après leur préhension , rougeur des bords de la langue , météorisme du ventre , diarrhée de matières jaunes , rougeur des environs de l'anus, (riz gommé, fomentations émollientes sur le ventre, lait coupe. ) Elle reste dans le même état pendant buit jours. Le 12, quelques points de muguet apparaissent h la surface de la langue; l'amaigrissement fait des progrès rapides, l'enfant offre une pâleur chlorotique , sa figure se gonfle et s'infiltre. Le i5, l'infiltration de la face a fait des progrès, et l'on remarque en outre une tuméfaction très-prononcée de la lèvre supérieure , qui par cela même se lient toujours a deuiisoulevéc , et laisse la bouche entr'ouvcrle; les paupières sont aussi légèrement œdémateuses. L'étal général de l'enfant n'est remarquable que. par l'affaissement et la prostration qu'il présente; il n'y a pas de mouvement fébrile, (Ri: gommé, lait coupe.) Le 1 8 , le dévoiemenl et les vomissemens ont cessé , même état de la face et de la lèvre. Le 20 , tuméfaction plus considérable de la lèvre supérieur", , dont le rebord offre une teinte violacée; refroidissement général; le cri, qui n'avait été que faible , n'est plus entendu ; les baltemens du cœursonl lents , irréguliers et frémissans : l'enfant meurt dans la nuit du 20 au 21.

Autopsie cadavérique. — En disséquant la lèvre supérieure, on trouve une sérosité citrine et mélangée de gouttelettes sanguines infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutané; la membrane muqueuse , au niveau de ce point, est tuméfiée

DE L APPAREIL DICESTIF.

et très-molle ; la lèvre inférieure offre également une légère tuméfaction œdémateuse. On trouve au frein de la langue une ulcération superficielle que l'on n'avait pas découverte pendant la vie. La glotte est le siège d'un gonflement œdémateux , et l'œsophage d'une assez forte congestion sanguine. L'estomac est sain , le duodénum , qui renferme un liquide visqueux, et d'une couleur bistre , offre de nombreuses stries rouges. Le reste de l'intestin grêle n'est qu'un peu rosé , cependant la membrane interne est tuméfiée et friable. Le colon présente quelques stries rouges , entre lesquelles se montrent plusieurs stries ardoisées. Le foie est gorgé de sang ; les deux poumons le sont également; le trou botal est encore libre , mais le canal artériel est oblitéré. Les vaisseaux de la périphérie du cerveau sont engorgés , ses ventricules ne contiennent presque pas de sérosité.

Cette observation est remarquable , en ce que l'extérieur de cet enfant , par sa pâleur et son affaissement , semblait indiquer l'emploi des toniques que n'eussent pas reçus , sans préjudice , les voies digestives enflammées comme elles l'étaient. Peut-être faut-il attribuer cet affaissement général a la congestion sanguine des principaux organes de l'appareil circulatoire; quoi qu'il en soit, nous devons noter ce gonflement œdémateux de la lèvre supérieure , qui , sans la mort de l'enfant , aurait sans doute amené les désorganisations dont les observations suivantes vont nous fournir des exemples.

i3« OBSERVATION.

Rose Camusot , âgée de douze jours , née faible etchétive, maigrit et dépérit chaque jour entre les mains de la nourrice à qui elle a été confiée. On l'apporte à l'infirmerie le 9 j uillet 1 CS26; elle est pâle, criarde, et parfois assoupie. La température de sa peau est naturelle, son pouls bat de soixante-dix à soixante.

douze fois; les pulsations sont petites, et se dérobent souvent sous le doigt. (Lait coupé avec l'orge.) Même étal jusqu'au i5. Alors progrès de l'amaigrissement, pâleur très- prononcée, langue très -rouge, très-sèche, et couverte aux bords de quelques points de muguet. (Gargarisme de guimauve, tait coupé. ) Le 18, le muguet s'est étendu en nappe sur toute la surface de la langue; toute la partie inférieure de la face est œdémateuse , et la lèvre inférieure devient le siég" d'un gonflement très-prononcé , d'où il résulle qu'elle se renverse en dehors; la peau qui la recouvre offre un aspect huileux. La membrane muqueuse est comme ecchymosée à la partie interne de celte lèvre. ( Gargarisme avec décoction de quinquina acidulé , lait coupé. ) Le 20 , le gonllement de la lèvre a fait des progrès , une large tache violacée analogue à celles que l'on désigne sous le nom d'envies , se manifeste aux légumens de la lèvre inférieure, qui est assez chaude au toucher; le pouls est lent et presque imperceptible. L'enfant, dans un état d'affaissement complet, n'a ni vomissement d\ dévoiement. Cet état persiste jusqu'au 22, et la mort arrive dans la nuit du 22 au 23.

Autopsie cadavérique. — Lorsque l'on dissèque la lèvre inférieure, on la trouve infiltrée d'une sérosité sanguinolente, dont l'accumulation donne au tissu de la lèvre une épaisseur de quatre lignes au moins. Ce tissu se coupe nettement, et crie un peu sous le tranchant de l'instrument; la membrane muqueuse commence à s'érailler et à se détacher de la face externe de l'os maxillaire. Il ne reste plus sur la langue que quelques traces du muguet. L'estomac offre une couleur violacée, sa membrane interne est tuméfiée et friable; tout le tube intestinal est parsemé de stries rouges ; les ganglions mésentériques sont plus rouges et plus tuméfiés que dans l'état naturel. Les poumons sont sains , le canal artériel obli téré , le trou de botal encore un peu ouvert; le cerveau est également parfaitement sain.

Nous avons vu , chez ce dernier enfant, une érosion ou une ulcération de la membrane muqueuse de la bouche succéder au gonflement œdémateux , dont les parois de cette cavité étaient le siège depuis quelques jours. Nous verrons , dans l'observation qui va suivre, la gangrène faire des progrès très-étendus et très-rapides.

i4° OBSERVATION.

Delosane (Victoire), âgée de neuf joufs, entre le 5 janvier 1826 à l'infirmerie; elle offre un œdème général, un teint médiocrement coloré; le pouls est plein , irrégulier et peu fréquent; le cri est peu développé et légèrement voilé; la poitrine ne rend à la percussion qu'un son obscur au côté droit. [Infusion pectorale sucrée , lait coupé. ) Du 5 au 8 , il ne se manifeste pas de changemens bien remarquables , on s'aperçoit seulement que l'enfant commence à maigrir.

Le 11, on remarque que le côté gauche de la face est sensiblement gonflé , la gencive de ce côté est tuméfiée , le cri de l'enfant est faible , et l'on voit continuellement une expuilion de matières muqueuses et sanguinolentes découler de la bouche el s'accoller aux lèvres. Il n'y a pas le moindre mouvement fébrile. ( Orge édulcorée , gargarisme émoltienl. ) Le 12, le gonflement de la face a fait des progrès eflrayans, l'enfant est défiguré; son cri est tout-à-fail étouffé; l'œdème des membres persiste; une odeur d'oeufs pourris sort de la bouche , qui est presque toujours remplie de mucosités sanguinolentes. Le gonflement correspondant de la gencive n'a pas fait autant de progrès que celui de la face. M. Baron me fait remarquer l'aspect lisse et comme huileux de la partie de la face œdémateuse ; on voit au milieu de celle tuméfaction une tache ronde, grande comme une pièce de 10 sous, et d'un rouge terne. La joue offre à son centre un noya;* d'engorgement plus dur

23o DES MALADIES

que les autres points. (Gargarisme acidulé, tait coupe. ) Le i5, une escarre arrondie, brune au centre, jaunâtre aux bords, apparaît à la face interne de la joue tuméfiée, et s'étend même jusqu'au bas de la gencive près de laquelle existe une érosion profonde , dont les bords sont brunâtres et comme bridés, il s'exhale de la bouche une odeur de gangrène très-prononcée. La tache rouge de l'extérieur de la joue a pris un aspect violacé. L'enfant est affaissé , immobile et sans lièvre. Le i4, l'escarre s'est élargie, elle a envahi toute l'épaisseur de In joue, à la face interne de laquelle elle est molle, brune, et entourée d'un cercle rouge violacé. L'érosion dont j'ai parlé est remplacée par un clapier assez profond , résultant du décollement de la membrane muqueuse au niveau de l'os maxillaire inférieur. Il sort de co clapier une matière visqueuse , brune et un peu sanguinolente. L'enfant meurt le soir.

Autopsie cadavérique. — La faco offre encore la tuméfaction œdémateuse observée pendant la vie; l'escarre du centre de la joue a la consistance de la crème , elle s'enlève par lambeaux; le tissu de la joue présente, aux environs, un aspect lardacée; la gencive, dans le point correspondant, est entièrement détruite par la gangrène , l'os maxillaire inférieure est à nu. — Injection de l'œsophage , . rougeur pointillée do l'estomac; injection capillifonne générale de l'intestin grêle; état sain du gros intestin. — J'ai disséqué les nerfs , les artères et les veines qui se rendent ù la joue , je n'y ai rien trouvé de remarquable.

Adhérences celluleuscs assez solides entre les plèvres costales et pulmonaire du côté gauche; poumon, de ce côté, crépitant. Le poumon droit est fortement infiltré de sang dans tout son lobe inférieur, et crépite dans sa partie supérieure.

Le péricarde est un peu distendu , il renferme à peu près deux cuillerées d'une sérosité puriforme; la face interne du

péricarde présente une couleur d'un rouge tendre; le feuillet cardiaque est plus rouge , et recouvert d'une exsudation pseudo-membraneuse , épaisse comme une double feuille de papier à lettre; celte exsudation est plus épaisse au niveau des oreillettes qu'au niveau des ventricules. Le tissu du cœur est dense, et d'une couleur pâle; les ouvertures fœtales sont oblitérées.

Le cerveau offro une congestion générale assez marquée.

Cette observation présente plusieurs points intéressans , tels que la pleurésie chronique et la péricardile aiguë; mais pour nous renfermer dans le sujet qui nous occupe ici , fixons particulièrement notre attention sur la marche delà gangrène de la bouche , et remarquons : i° Ce gonflement œdémateux de la joue, dont la peau a pris un aspect huileux; 2° le noyau induré qui s'est présenté au centre de cet engorgement , et qui résultait sans doute d'un commencement de désorganisation du tissu cellulaire ou adipeux ; 5° cette expuition muqueuse et sanguinolente ; 4" celte tache violacée remplacée par une escarre ; 5° enfin , celte désorganisation profonde de la paroi buccale et du tissu de la gencive dans le point correspondant h l'escarre , désorganisation qui a présenté tous les caractères évidens de la gangrène, et qui s'est manifestée d'abord au point de contact de la paroi buccale avec l'os maxillaire.

M. Baron , dans son excellent mémoire sur la gangrène de la bouche , inséré dans les Bulletins de la Faculté de médecine de Paris, a également signalé ces divers degrés de l'altération dont il s'agit , et sur lesquels les praticiens doivent diriger scrupuleusement leur attention; car on peut, en les observant à leur début, prévoir toutes les fâcheuses conséquences dont ils doivent être la suite, et combattre celle désorganisation avant qu'elle soit arrivée à un état où elle est , pour l'ordinaire , incurable et mortelle.

Ainsi donc , il y a deux degrés bien distincts dans la maladie

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que l'on appelle gangrène de la bouche : i° Un gonflement œdémateux , circonscrit , caractérisé par l'aspect huileux de la peau, et par un noyau central plus ou moins dur, au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d'un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face externe delà paroi buccale, voilà le premier degré; chez les enfans trèsjeunes, il n'est point accompagné de fièvre ni de symptômes de réaction bien évidens ; 2° celte partie centrale offre une escarre qui se forme ordinairement de dedans en dehors, la membrane muqueuse se désorganise, les os sont mis à nu, toute l'épaisseur des parties molles , jusqu'au périoste, se mortifie et tombe en lambeaux, en même temps qu'une matière muqueuse et sanguinolente , mélangée avec les débris des parois buccales ou des gencives , s'écoule de la bouche , d'où s'exhale une odeur infecte ; tel est le second degré.

Il ne faut pas confondre la gangrène de la bouche avec la pustule maligne : la première diffère de la pustule maligne , comme l'a fort bien fait remarquer M. le docteur Rayer, en ce que l'inflammation gangreneuse commence par l'intérieur de la bouche, et ne s'étend que consécutivement à la peau. Rien ne prouve non plus qu'elle soit contagieuse; on la voit ordinairement régner sur un seul malade à la fois, bien qu'il séjourne dans un hôpital , et se trouve entouré de nombreux enfans.

Il est difficile d'expliquer la cause de cette gangrène, néanmoins il est un fait qu'il ne faut pas oublier de prendre en considération , c'est l'œdème et la tuméfaction indolente qui précède toujours la formation de l'escarre. Celle-ci résulterait-elle donc de ce que le sang ne circulant plus dans les vaisseaux capillaires , et faisant place à la lymphe ou à la sérosité qui se répand et s'engorge dans le tissu cellulaire ambiant , les parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir , se flétrissent et se désorganisent. Je ne puis ré-

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pondre positivement à cette question , mais je dois du moins faire observer que cette gangrène , loin d'être précédée d'un travail inflammatoire, dont elle serait la conséquence, succède, au contraire, à un engorgement indolent analogue, à celui qui constitue l'anasarque. Dans ce dernier cas, les points du corps qui sont comprimés ne tardent pas à se gangrener; or , la face interne de la bouche , dont la paroi est ainsi tuméfiée et infiltrée , se gangrène d'abord dans le point où elle se trouve pressée , par le fait même de sa tuméfaction , contre la branche horizontale de mâchoire ou contre l'arcade dentaire. Ainsi donc la gangrène n'est ici que l'effet de la tuméfaction œdémateuse , dont nous devons maintenant rechercher la cause.

On sait avec quelle facilité le tissu cellulaire des enfans nouveaux-nés s'infiltre au point de déterminer une tuméfaction tellement prononcée , que beaucoup d'auteurs ont désigné cet œdème sous le nom d'endurcissement du tissu cellulaire. Cette disposition aux infiltrations séreuses doit en même temps les exposer davantage aux engorgemens indolens et aux phlegmasies gangreneuses de la peau et des extrémités. On doit se rappeler que j'ai fait remarquer, à l'occasion des maladies de la peau , la fréquence de la gangrène des doigts, des orteils et de la vulve chez les nouveaux- nés. Or cette espèce d'altération ne coïncide-t-clle pas, par sa fréquence, avec Ja prédisposition des enfans à l'œdème , prédisposition qui tient sans doute à l'état actuel de l'appareil circulatoire dont l'exercice ne s'est point encore parfaitement régularisé et probablement aussi à la surabondance du sérum dans le sang des jeunes enfans. Telle paraîtrait donc être la cause de l'œdème, qui à son tour devient la cause prédisposante de la gangrène.

Si maintenant nous considérons le développement de la gangrène delà bouche chez les enfans plus âgés que ceux dont nous avons donné les observations, nous verrons que celte maladie se manifeste principalement chez les enfans qui , à la suite de

phieg'masics cutanées telles que la variole ou la rougeole, offrent l'infiltration générale qui succède si fréquemment ;ï ces maladies. Ils se trouvent alors dans une condition morbide analogue à l'état assez ordinaire où sont les nouveauxnés pendant les premiers mois de la vie. Parmi les eiîfans qui font le sujet du mémoire de M. Baron , plusieurs avaient eu la rougeole et se trouvaient affectés de la gangrène de la Louche en même temps que leur face et leurs membres étaient œdémaliés.

Ce n'est pas sans motif que je suis entré dans ces considérations sur les causes et la nature de la maladie qui nous occupe en co moment , car ces données peuvent nous éclairer dans le choix du traitement à suivre pour la combattre.

Traitement. — Ce traitement doit varier suivant des périodes de la maladie ; quand il existe une infiltration générale . il faut la combattre par les moyens indiqués au chapitre dr l'œdème ou endurcissement du tissu cellulaire; si cette infiltration devient locale , si la face , par exemple , continue seule d'en être le siège , on doit lâcher d'en provoquer la résolution par des frictions aromatiques ou des frictions sèches. Cet œdèine devient -il circonscrit , offre -t-il à sa partie centrale un noyau d'engorgement plus dur que les autres points, il faut employer alors des moyens résolutifs plus énergiques, et notamment les frictions avec un lininienl ammoniacal, il faut couvrir la joue avec des compresses imbibées d'une solution peu concentrée d'hydrochlorale d'ammoniaque. Je crois qu'il serait imprudent d'employer ici des frictions mercurielles. parce que ce médicament pourrait provoquer l'ulcération d'j la membrane muqueuse buccale , et l'on sait que cette membrane étant une fois ulcérée , la gangrène fait des progrès extraordinaircment rapides.

Mais enfin , lorsqu'on voit se manifester à l'intérieur de la bouche une légère érosion et à l'extérieur une tache ou ecchy mosc violacée, il faut alors user d'un moven extrême , et eau-

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tériserle point central de la tuméfaction , soit avec le beurre d'antimoine introduit au fond d'une incision cruciale faite en dehors de la joue, soit, et encore mieux, un portant sans crainte sur la partie gangrenée un bouton de cautère rougi a blanc. Celte dernière cautérisation paraît à M. Baron bien préférable aux caustiques potentiels , et il insiste sur son emploi , comme étant le seul moyen de salut pour le malade ; il faut donc y avoir recours le plus tôt possible, car si l'on attend les progrès avancés du mal pour s'y décider , il [faudra détruire une étendue plus considérable de la joue, ce qui exposera l'enfant h avoir une cicatrice beaucoup plus difforme. On peut en même temps laver la bouche avec de l'eau miellée ou de l'eau d'orge acidulée. Lorsque l'escarre se détache, ou lorsqu'elle a été détruite par le caustique, il est bon d'avoir recours , pour modérer la marche et l'intensité de l'inflammation éliminatoire , aux lotions et aux cataplasmes émolliens.

Quant au traitement général, j'y attacherai moins d'importance, parce que son action lente et peu certaine n'offrira jamais les avantages des caustiques appliqués directement sur le siège d'un mal dont la marche et les progrès sont effrayans. Toutefois on pourra soutenir les forces de l'enfant avec un mélangea parties égales de lait et de bouillon , ou bien en lui faisant prendre quelques cuillerées de vin de Malaga dans la journée. Il faut être réservé sur l'emploi des excilans à l'intérieur et ne pas perdre de vue que, malgré la faiblesse apparente du sujet , le tube digestif est quelquefois le siège d'une irritation ou d'une inflammation que des médicamens excitaus pourraient exaspérer. Cependant si le ventre est sans douleur, s'il y a constipation , il ne sera pas inutile d'essayer l'administration du colomel ou de lavemens faits avec une dissolution de sulfate de soude , ou avec l'huile d'olives ou de ricin. Comme on se propose surtout dans ce cas d'augmenter la sécrétion intestinale, d'établir une dérivation sur un point du

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tube digestif opposé à celui que le mal occupe, on devra préférer le colouiélas et le sulfate de soude; le premier pris par la bouche dans de l'eau sucrée , le second donné en lavement.