DU DEVELOPPEMENT ET DES MALADIES DE LA PREMIERE DENTITION

Abt- icr. — Développement des dents.

On atlacheen général beaucoup d'importance aux phénomènes pathologiques qui se rapportent au développement de la première dentition. On a coutume de les attribuer à l'effort que la nature semble faire pour déterminer la sortie des dents; c'est dans l'état des gencives, c'est dans le travail inflammatoire qui s'y passe , dans le prurit , dans la congestion, dans la douleur qui s'y développent qu'on voil souvent la cause des accidens divers auxquels les enfans sont soumis à cet âge. Je crois que cette manière de voir esl

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trop exclusive , et qu'on a tort de l'admettre d'une manière générale; je me propose donc de démontrer qu'il est une autre cause de tous ces accidens à laquelle il faut remonter pour traiter méthodiquement et avec succès les jeunes enfans atteints des symptômes que l'on attribue à la dentition tardive, à la dentition douloureuse , à la dentition difficile.

Pour développer et pour démontrer mes opinions , j'ai besoin d'examiner ce qui se passe analomiquement et physiologiquement, dans le développement du germe des dents et des dents elles-mêmes , depuis leur première apparition jusqu'à leur sortie au-dehors des gencives. J'arriverai ensuite à l'étude des phénomènes pathologiques de la dentition.

Il existe , entre le développement des follicules dentaires et celui de l'os maxillaire qui les recèle, des rapports trèsremarquables.

Chez l'embryon de trois mois environ , le bord alvéolaire des deux mâchoires consiste en une gouttière unique plus étroite vers la ligne médiane qu'en allant vers la région molaire, et cette gouttière renferme un amas de follicules qui, sans s'emboîter les uns dans les autres , sont cependant grouppés si étroitement qu'ils ne semblent faire qu'une masse unique multilobée. De 4 à 5 mois, ces lobules , qui ne sont autre chose que les follicules dentaires, sont plus distincts; au lieu d'être grouppés, pour ainsi dire, les uns sur les autres, ils forment une sorte de grappe allongée, composée ordinairement de huit follicules distincts; ils sont tous contigus , de sorte qu'on peut les enlever de la gouttière de l'os maxillaire , et si l'on apporte un peu de soin à celte dissection , on enlève en même temps qu'eux l'artère et le nerf dentaire qui leur servent, pour ainsi dire, de pédicule. Si l'on examine alors la cavité alvéolaire commune , on voit qu'elle présente sur ses deux parois latérales de petites saillies verticales correspondant aux légers sillons qui séparent les folliculles dont l'adhérence et la contiguïté ne peuvent être

révoquées en Joute , puisqu'on peut les enlever ensemble et qu'on ne parvient à les séparer qu'en détruisant leurs adhérences réciproques. A mesure que l'embryon approche de l'époque de la naissance , ces conimencemcns de cloison alvéolaire se prononcent davantage ; les saillies dont je viens de parler vont à la rencontre les unes des autres , se réunissent, se confondent et forment autant de segmens ou cloisons transversales dont les espaces intermédiaires constituent les alvéoles. Il est à remarquer que , dans le principe , tous les follicules dentaires avaient presque la même forme globuleuse; mais dès l'instant où les alvéoles se forment , ils cessent d'être continus , la lame osseuse dont il s'agit les coupe, pour ainsi dire, en autant de petits follicules séparés qui tiennent au fond de la gouttière maxillaire par un fdet de nerf et une branche artérielle , et ces follicules reçoivent la forme et affectent la direction que leur imprime la loge ou alvéole dans laquelle ils sont isolément renfermés.

A l'époque de la naissance , on trouve ordinairement a l'os maxillaire inférieur et supérieur, mais surtout à l'inférieur, cinq cloisons bien distinctes : les deux premières , applaties latéralement, sont destinées à recevoir les deux premières incisives ; la troisième , plus étroite , ordinairement oblique de bas en haut et d'arrière en avant , se trouve comme gênée entre les deux premières et lu quatrième; elle doit loger la dent canine; enfin la quatrième, plus large et plus arrondie, est l'alvéole de la première dent molaire. La cloison de cette alvéole, opposée h celle qui la sépare de la canine, se trouve, à l'époque dont nous parlons, au milieu de l'espace compris entre la symphisc de la mâchoire inférieure et l'apophyse coronoïde , de sorte que la cinquième cavité alvéolaire du nouveau-né s'étend depuis ce point intermédiaire jusqu'audelà de cette apophyse, c'est-à-dire dans presque toute h moitié de la distance comprise entre l'apophyse coronoïde et la symphisc maxillaire. C'est , pour ainsi dire , le reste de la

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gouttière dentaire au centre de laquelle on aperçoit déjà les rudimens de cloison qui doivent la séparer en deux sections pour la seconde et la troisième molaire. On voit ramper au fond des alvéoles nouvellement et encore imparfaitement formées l'artère et le nerf dentaire qui se dirigent surtout vers la partie interne de la bouche et qui fournissent de petites artérioles aux germes dentaires.

Ce que nous venons de dire de la formation des alvéoles dentaires s'observe surtout à la mâchoire inférieure. Le même phénomène a bien lieu à la mâchoire supérieure, mais la gouttière dentaire étant plus étroite et moins longue, ses alvéoles se forment d'une, manière moins régulière et moins distincte, quoiqu'au fond la même marche ait toujours lieu. Mais tandis que s'opère ainsi l'ossification des mâchoires voyons ce qui se passe dans les germes qu'elles contiennent.

Chaque follicule, avons-nous dit, se trouve isolé dans son alvéole; ce follicule, dont il était antérieurement un peu difficile d'observer la structure, permet alors de distinguer plus évidemment les élémens de sa composition.

Lorsque la gouttière était unique , elle se trouvait tapissée à l'intérieur d'une membrane extrêmement mince qui s'accolait en même temps à la masse folliculaire. A mesure que les sections alvéolaires s'opèrent , cette membrane est divisée elle-même et forme , en restant accollée à la face interne des alvéoles, ce que l'on a appelé le périoste alvéolaire.

Le follicule ou germe est composé de deux membranes difficiles à voir, il est vrai; mais observées et décrites par J. Hunter, Fox, Blackc , Bichat et Meckel. Il se trouve, dit Meckel , entre ces deux membranes un fluide qui les sépare et qui est d'autant plus considérable que le fœtus est moins avancé en âge. Ces deux membranes reçoivent des vaisseaux dont on peut aisément voir dans certains cas les ramifications à l'extérieur du follicule. Meckel a très-bien décrit" ces deux membranes, et j'ai pu constater avec la plus

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grande facilité sur le cadavre la description qu'il en donne. « Le feuillet externe , dit ce célèbre anatomiste , est plus lâche , plus mou et plus spongieux que l'interne. On le voit très- distinctement se continuer avec la gencive, ce qui fait qu'on parvient aisément dans le fœtus, surtout dans les premiers temps de la grossesse , à extraire des alvéoles l'appareil dentaire tout entier tenant à la gencive.

» Le feuillet interne est plus dur , mais plus mince que l'externe. On peut réussir à démontrer qu'il forme un sac a part , distinct de l'externe et de la gencive. Ses rapports avec les dents sont plus intimes que ceux du feuillet externe, car il en est l'organe formateur proprement dit. Les vaisseaux dentaires s'y répandent d'une manière bien évidente, et lorsque les injections ont réussi il parait tout rouge (1). »

Ce double sac ne renferme dans l'origine qu'un fluide rougeâtre ou jaunâtre, mais peu à peu se développe au centre un point plus consistant qui , dit-on , est enveloppé lui-même d'une légère membrane et qui constitue le germe des dents. A mesure que le follicule devient plus distinct et que l'alvéole commence à le renfermer , le germe lui-même se prononce davantage , et s'accommodant , pour ainsi dire, à la loge qui le contient , commence à revêtir la forme qu'aura la dent qui doit lui succéder. Enfin , vers cinq mois environ, on aperçoit à la partie supérieure du germe des dents incisives se développer deux ou trois petits points indurés , rougeâtres et situés presque toujours latéralement. Ces petits points ne lardent pas à s'unir et forment ainsi une espèce de bifurcation dont les incisives portent encore quelquefois la trace dans les premiers temps de leur sortie. Plus tard, un point semblable apparaît au sommet du follicule de la canine, et plusieurs points sur celui de la première molaire.

A ces points primitifs d'induration succèdent promptement

fi) J. F. Meckel, Manuel d'Aaat. gén. , descript. et patb. , traduit par A- Jourdan et (3. Breschet, t. 3, p. 34i.

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de petites écailles uniques pour les dents incisives et canines, multiples et distinctes pour la preuJère molaire. Ces écailles offrent déjà une consistance osseuse; elles revêlent le pulpe qu'elles enveloppent peu a peu en s'agrandissaut et à laquelle elles adhèrent assez solidement. Il est évident qu'elles sont le produit d'une sorte de sécrétion qui s'opère à la surface du germe dentaire ; bientôt cette ossification fait des progrès de haut en bas ; lorsqu'elle a pris la forme qu'aura la couronne de la dent, elle offre une dépression ou col circulaire audessous duquel elle s'allonge pour former la racine.

Jusqu'à présent nous avons vu que c'était à la face externe du germe que s'opérait l'ossification, c'est donc de dedans en dehors qu'elle se fait , de sorte que cette petite calotte osseuse renferme dans sa cavité la pulpe ou germe, et se trouve enveloppée par la double membrane qui constitue la paroi du follicule dentaire. Le feuillet interne de cette double membrane , appliqué directement sur le point d'ossification de la dent , sécrète, suivant la plupart desanatomisles, l'ivoire de la dent.

Ainsi s'opèrent simultanément les phénomènes de l'ossification de la mâchoire et ceux du développement des dents, pendant le séjour de l'enfant dans l'utérus. Dès cette époque, la disposition, la forme et la progression des dents me paraissent, pour ainsi dire, gouvernées parle développement des os maxillaires et par les changemens qui surviennent dan; les gouttières dentaires. Cette assertion se trouve appuyée par un fait bien connu , c'est que les alvéoles sont plutôt formées d'une manière distincte à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, et c'est aussi sur la mâchoire inférieure que les dents sont développées les premières et apparaissent plutôt en dehors de la gencive à l'époque de la première dentition.

Jusqu'ici les dents n'avaient besoin que d'être séparées les unes des autres , et d'avoir , pour ainsi dire-; une existence isolée ; le dé veloppement des alvéoles les a placées dans des

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1^1 ttBS MU\DI1-

conditions très-convenables pour cela. Nous allons voir maintenant par quel mécanisa? i elles sortent de la mâchoire, percent les gencives et viennent faire saillie dans la bouche.

Ici , deux ordres d'opinions se présentent dans l'histoire de la dentition. M. Serres a pensé qu'une force extérieure a la dent, qu'une espèce de gubernaculum l'attirait et la conduisait, pour ainsi dire, hors des gencives (1). D'autres analomistes en ont trouvé la cause dans la seule évolution de la dent. Quanta moi, je n'ai pu voir le gubernaculmn dont parle M. Serres , ni constater ses fonctions , et jo suis persuadé que cette sortie des dents dépend en même, temps de leur évolution et du développement concomitant do l'os maxillaire; c'est donc un phénomène presque mécanique qu'on a vainement cherché a expliquer par de brillantes théories , et que l'observation anatomique pure et simple nous démontre a merveille.

En effet , à l'époque de la naissance , les germes dentaires offrent des points d'ossification qui , à l'exception de la canine , sont , pour ainsi dire , tous situés sur la même ligne et ne dépassent pas le bord osseux de la gouttière dentaire; l'extrémité inférieure du germe n'est point encore ossifiée , il reste, dans ce point mou et transparent , et la calotte osseuse semble maintenue à la partie supérieure de la gouttière par son adhérence avec l'expansion du périoste alvéolaire qui tapisse le bord inférieur de la gencive. Cette gencive , d'un tissu ferme, solide et assez sec pour avoir été comparé à un cartilage , offre à la place que devront occuper les dents un rebord contondant destiné à remplir provisoirement leurs fonctions. Quelquefois ce rebord gengival présente des saillies et des dépressions analogues aux dents et aux enfoncemens qui les séparent; j'ai vu, chez un enfant naissant, ces saillies tel lement prononcées et simulant si bien la forme des dénis

(1) Mém. sur la Dentition Mcm, de lai Soc. méd, d'èmuL, t. S.

incisives et molaires , qu'on eût dit que cet enfant portait des dents charnues.

Le tissu des gencives , après la naissance ,perd peu à peu de sa consistance , il devient mollasse et s'épanouit insensiblement sur l'arcade alvéolaire, de manière à offrir, au lieu d'un bord contendant , comme dans les premiers jours de la naissance, une surface un peu déprimée, qui ne s'arrondit que lorsqu'un gonflement inflammatoire s'en empare. On n'y dislingue pas de pores ou d'ouvertures destinées à livrer passage aux dents.

Lorsque le col delà dent a pris une forme assez déterminée, sa racine croît en longueur et gagne le fond de l'alvéole. L'os maxillaire, faisant toujours des progrès dans son ossification, s'élève, pour ainsi dire , vers la racine de la dent, et bientôt on ne voit plus entre la dent et le fond de sa loge qu'un petit espace occupé par la pulpe refoulée en bas et en partie logée dans la cavité dentaire. Les deux alvéoles des dents incisives ne sont pas sur le même plan , quand on les examine quelque temps après la naissance. À quatre mois , cette différence est encore plus sensible : l'os maxillaire inférieur fait au niveau de la ligne médiane des progrès rapides en hauteur et en épaisseur; il semble élever avec lui la première incisive , qui peu à peu plonge dans la gencive qu'elle écarte insensiblement et dans laquelle elle se loge. Enfin s vers 7, 8 ou 9 mois, on voit apparaître les deux premières incisives 3n dehors des gencives. La seconde dent incisive apparaît plus tard, parce que le fond de son alvéole étant inférieur d'une ligne ou d'une demi-ligne à celui de la supérieure, a besoin , pour se. ranger à son niveau , de parcourir un chemin plus long. J'ai sous les yeux quatre mâchoires inférieures d'enfans morts à l'époque de l'apparition des premières incisives , les secondes n'étant pas encore parues. En mesurant la longueur de ces quatre dents incisives , on voit qu'elle est, à très-peu de chose près, la même; elles offrent un égal degré d'ossification; mais les premières ont paru plus tôt, parce que l'ossification de la mâchoire a déterminé plus tôt le soulèvement de l'alvéole,

de telle sorte qu'il existe entre elles presqu'une ligne de différence au niveau de leur implantation; on pourrait dire, pour me servir d'une comparaison , que le fond de ces deux alvéoles offre absolument la même différence que les deux marches consécutives d'un escalier.

Les dents canines ne paraissent pas immédiatement après , parce qu'étant implantées plus profondément et se trouvant resserrées et situées obliquement dans leurs alvéoles étroite» et comprimées, elles ont besoin que l'arc dentaire s'agrandisse un peu , que l'ossification de l'os maxillaire se perfectionne pour qu'elles puissent trouver au fond de leur loge profonde le poir^t d'appui nécessaire à leur progression de bas en haut. Mais les premières molaires dont l'ossification a commencé de bonne heure et qui sont ordinairement plus superficielles que les canines , apparaissent plus tôt qu'elles et succèdent aux secondes incisives. Enfin la canine vient à son tour terminer le nombre des dents qui arment la mâchoire pendant la première année de la vie de l'enfant. C'est ordinairement de sept mois à un an que la dentition commence : toutefois cela varie beaucoup.

Il résulte de ces considérations , qui toutes sont basées sur l'observation rigoureuse des faits : i° que les dents sont le produit d'une sécrétion , ainsi que l'a démontré depuis longtemps le célèbre professeur Cuvier; 2° que leur développement suit régulièrement les progrès de l'ossification des os maxillaires; 3° que leur apparition en dehors des gencives résulte d'une part de l'évolution des dents, de l'autre du développement de l'ossification et de l'agrandissement des alvéoles et de l'arcade dentaire ; 4° que la cause de l'apparition successive de la première dent incisive , de la seconde, puis de la première molaire, et ensuite de la canine est lout-à-fait mécanique; qu'elle réside dans la formation plus ou moins prompte des alvéoles propres à chacune de ces dents et de la manière plus ou moins profonde suivant laquelle ces dents sont implantées dans l'os maxillaire.

DB L'ArPAREIL DIGESTIF. fl/j5

D'après cette manière de voir , il n'est plus nécessaire d'admettre avec M. Serres un gubemaculum dcntium; cet analomiste convient d'ailleurs qu'il est difficile d'en constater l'existence pour les premières dents; qu'il est , au contraire , extrêmement facile de l'apercevoir dans la seconde dentition. Je ne dois pas m'occuper ici des phénomènes de la seconde dentition , je me borne à étudier l'apparition des premières dents. Je ferai seulement une remarque , c'est qu'assez ordinairement les dents de la seconde dentition sont moins régulièrement rangées que celles de la première. De sorte que le gubernaculum dentium , ne fût-il pas chimérique, ne serait du moins pas très-utile, puisque les dents se rangent moins bien à une époque où il est plus facile de reconnaître l'appareil qui les dirige , qu'à celle où cet appareil est si petit qu'on ne peut le voir.

Quant aux follicules situés dans l'épaisseur des gencives et que M. Serres considère comme destinés à lubréfier les parties que la dent doit traverser, Meckel les regarde comme des for mations nouvelles provoquées par l'irritation que causent les dents prêtes à sortir, et dont la nature ne diffère probablement pas de celle des abcès (j). Pour moi, je ferai observer que ces follicules, qui ne consistent qu'en une gouttelette de fluide jaunâtre quelquefois demi - concret , m'ont paru se former de la manière suivante : Pendant que la dent se développe et presse de tous côtés les parties molles et fluides que renferme l'alvéole , le fluide qui reste encore à la racine de la dent et qui n'est que le reste de celui que contenait le sac dentaire avant l'ossification , est refoulé et vient se loger soit sur les parties latérales , soit au sommet de la dent. Dans les dents molaires dont la couronne présente des saillies et des enfoncemens , ce fluide vient ordinairement se loger dans ces enfoncemens sous forme de petites gouttes irrégulièrement

(1) Anat. gén., 1 3 , p. 347-

'l£\6 DES MALADIES

arrondies et demi-fluides. Quand on arrache les gencives chez un enfant de neuf mois a un an , on trouve en effet quelquefois ces petits corps jaunâtres que M. Serres a le premier signalés, et souvent on voit sourdre en même temps des parties latérales de l'alvéole une petite quantité d'un fluide visqueux qui semble s'être échappé par la déchirure qu'on a faite au sac qui renferme le germe de la dent; de sorte q.u'il est tout probable que les petits amas d'apparence folliculcuse dont parle M. Serres ne sont ni des follicules, ni des abcès, mais le résultat d'un épanchement de l'humeur surabondante contenue dans les membranes du germe. Toutefois ce fluide épanché peut concourir également h lubréfier les parties molles qui environnent la dent, et remplir jusqu'à un certain point la fonction répartie par M. Serres a ces prétendus follicules.

C'est en considérant le développement des dents , comme je viens de le laire, dans ses rapports avec les progrés de l'ossification des mâchoires et de la formation des alvéoles qu'on parviendra a expliquer, sans hypothèse et sans le secours de théories plus brillantes que solides , tous les phénomènes de l'apparition des dents. C'est en étudiant sous ce point de vue la dentition que M. Lévcillé , dans un des meilleurs travaux qui aient été suivant moi publiés sur ce sujet, a expliqué très-clairement toutes les circonstances de ce phénomène physiologique (1), et M. Delabarre s'est également approché de la vérité en attachant la plus grande importance au rapport qui existe entre le développement des dents et celui de la mâchoire (2).

(1) Mém. sur les rapports qui existent entre les premières et les secondes dents, etc. Mém. de la Société méd. d'émulation, t. y.

(2) Méthode naturelle de diriger la seconde dentition. Paris, 1826.

Art. 2. — Anomalies do la dentition.

S'il fallait rapporter ici tout co que les auteurs ont écrit sur les aberrations de la dentition , j'en ferais un long chapitre de contes et d'absurdités; je nie contenterai donc do signaler celles qui sont les plus vraisemblables , et dont l'anatomie et la physiologie peuvent seules nous rendre compte. L'anatomie générale de Mcckel renferme sous ce rapport des considérations et des détails fort importans.

Les dents offrent des anomalies dans leur développement , c'est-à-dire qu'elles apparaissent plutôt ou plus tard qu'à l'époque de la première dentition , qui se fait le plus ordinairement de neuf mois à un au. Cette précocité ou ce retard méritent peu d'importance; il ne faut pas en attacher davantage à l'irrégularité qu'offrent les dents dans les rapports et l'ordre de leur sortie de la mâchoire. On voit quelquefois des enfans naître avec des dents; ce sont ordinairement les incisives. On a vu assez souvent cette anomalie co-exister avec un vice de conformation de la face , et surtout le bec de lièvre et la division congénitale du voile du palais. Il est possible aussi que la bouche ne présente pas la moindre anomalie , quoiqu'elle soit armée de dents précoces. Tel est l'exemple si connu de Louis XIV et celui de Mirabeau.

Les dents que les enfans apportent en naissant , sont ordinairement de peu de durée , parce qu'étant déjà très superficiellement implantées, elles le deviennent encore davantage à mesure que l'os se développe, et ne tardent pas à tomber. C'est du moins ce que j'ai pu observer chez un enfant naissant apporté dans le mois de juin à l'hospice des Enfans-Trouvés. Il portait deux dents assez longues à la mâchoire inférieure : au bout de six semaines , l'une de ces dents tomba , et l'autre ne tarda pas à tomber également.

Si ces dents nuisaient à la succion et à la préhension du mamelon, ou pourrait tenter de bonne heure leur évulsion;

car il vaudrait encore mieux que l'enfant n'eût pas de dents incisives jusqu'à l'époque de la seconde dentition, que d'être privé d'un moyen d'alimentation sans lequel la vie des nourrissons est souvent compromise.

Les dents, sous le rapport de leur nombre, présentent rarement des anomalies lors de la première dentition; ce n'est qu'à l'apparition de la seconde qu'il est possible de voir deux rangées de dents chez le même individu, parce que cela résulte de la persistance des dents qui dans l'état naturel ne sont que temporaires. Les anomalies de direction cl de situation sont plus fréquentes même chez l'enfant au berceau, elles sont toujours le résultat d'un vice de conformation dans l'arcade alvéolaire supérieure ou inférieure. Eu effet, on conçoit que si l'alvéole, dont la forme dirige ordinairement l'accroissement de la dent, ne peut, par suite de l'étroitesse des os maxillaires, se former librement, la dent partagera ellemême cette déviation, elle sortira de la ligne des autres dents, ou même ira se développer à une certaine distance de l'arcade dentaire. Albinus a rapporté l'exemple d'un individu chez lequel deux dénis d'une longueur et d'une grosseur considérables étaient cachées dans l'épaisseur de l'apophyse montante de l'os maxillaire , leur corps était en haut cl leur racine en bas (1). Lorsque l'on songe à la situation primitive du germe de ces dents, on ne doit pas s'étonner de la bizarrerie de leur position , car elles n'avaient là ni gouttière dentaire, ni alvéole pour être dirigées dans leur développement et leur progression. Le même Albinus a rencontré une dent dans la partie de l'os maxillaire , qui s'unit à l'os du palais, el Sabatier a vu un individu qui avait deux dents du genre des canines placées au même endroit. Remarquons que presque toujours ces dents, éloignées de la série des autres, sont des canines. Or, dans le développement du germe des dents, celui

(1) Anatomie de Sabatier, 1. 1, p 3o.

qui correspond aux canines est le dernier à se former, et en outre il se trouve très-comprimé entre toutes les autres dents. Si l'arc dentaire ne s'écarte pas assez pour que cette dent trouve une place convenable à son accroissement, on conçoit sans peine qu'elle puisse être repoussée en arrière et s'étendre dans un sens inverse à celui qui lui est assigné par la nature.

Je ne sache pas qu'on ait cité des exemples bien authentiques de dents molaires développées à la place des incisives. Je ne concevrais pas comment cette aberration pût avoir lieu, parce que l'alvéole de la dent incisive est trop étroite pour qu'elle permette au germe qu'elle renferme de revêtir la forme propre aux molaires; dans tous les cas, cette molaire occupant une alvéole insolite aurait une forme très-bizarre, et ne serait tout au plus qu'une molaire avortée.

Les dents peuvent manquer en partie ou en totalité. Ce dernier cas est extrêmement rare ; cependant il paraît avoir été observé, puisque Borclli en cite une observation fournie par une femme de 60 ans. Si les dents primitives ne se développent pas, les dents permanentes peuvent paraître plus tard, à l'époque ordinaire d&Ieur sortie. Certaines maladies de la gencive et des germes , dont il sera question plus tard , peuvent détruire le germe des dents et causer ainsi leur absence chez certains individus.

Si les cloisons alvéolaires sont, pendant le développement de la mâchoire, arrêtées dans leur formation , si la gouttière dentaire reste libre dans toute son étendue , les germes dentaires restant toujours groupés et adhérens, les dents qui leur succèdent seront elles-mêmes adhérentes et constitueront une masse unique composée de plusieurs dents adhérentes par leurs couronnes ou leurs racines. Sœmmering, dit M. Marjolin , a vu un exemple de cette disposition , qu'il ne faut pas confondre avec l'union des dents par une couche de tartre (1).

(1) Mai jolin, art. Dent. path. du Dict. de Méd. eh 18 vol.

J.'iu DES MALADIES

Fox a également cité un des cas d'adhérences mutuelles de dénis voisines par leurs corps ou par leurs racines.

Je borne ici le peu de mots (pie j'avais à dire sur les anomalies des dents , qui se rencontrent et n'apparaissent que rarement chez l'enfant h la mamelle.

Ait. 3. — Maladies de la dentition.

M. Guersent , à l'article Dentition du Dictionnaire de Mé decine , débute par une réflexion pleine de justesse el <pii vient à l'appui de ce que j'ai dit plus haut. « On attribue dans le monde, dit cet excellent palhologisle , la plupart des maladies de l'enfance au travail de la dentition. La difficulté d'observer les maladies du premier âge , et le peu de connaissances positives que nous avons sur cette partie de la pathologie , ont contribué à enraciner celte opinion ; et ce préjugé , résultat de notre ignorance, est ensuile devenu populaire comme tous les autres préjugés en médecine (1). »

Comme je me propose dans cet ouvrage d'éclairer , autant que je le pourrai , les maladies du premier âge , je ne traiterai point ici des accidens sympathiques de la dentition , tels que la fièvre , les convulsions, les vomissemens , le flux diarrhéiquo , etc. Je m'occuperai de ces symptômes en faisant l'histoire des maladies des divers organes eu appareils d organes de l'enfant naissant , et je tâcherai alors de démontrer comment il se fait que ces maladies soient si communes à l'époque de l'apparition des dents , bien que celles-ci ne soient pas la cause de celte fréquence. Je ferai voir surtout pourquoi les convulsions des enfans a la mamelle, qui, depuis Hippocrate jusqu'à nos jours, ont été signalées comme étant causées par les dents , n'en dépendent pas directement , et sont dues réellement à d'autres causes. Je me bornerai donc ici à passer en revue les accidens locaux de la dentition.

(1; Dict. de M«d, en îS vol. . t. 6.

La dentition étant , pour ainsi dire, une fonction naturelle , peut s'opérer sans donner lieu au moindre accident, et, à cela près d'une augmentation dans la sécrétion salivaire , beaucoup d'enfans font leurs dents sans que leur santé en soit troublée.

Cependant il se passe presque toujours un certain prurit a la gencive qui souvent devient un peu rouge et se tuméfie légèrement. Celle tuméfaction est pour l'ordinaire très- passagère , et l'irritation qui l'accompagne est souvent idéale , car les nourrices supposent qu'elle a lieu parce qu'en portant leur doigt dans la bouche de l'enfant .celui-ci le mord avec une sorte de plaisir , et calme ainsi la douleur de ses gencives. Mais cette conclusion peut être fausse; d'abord parce que l'on ne conçoit pas comment la compression de la gencive enflammée sur le doigt qu'elle mord calmerait la douleur, tandis qu'elle devrait au contraire l'augmenter , et qu'ensuite on prend pour un acte provoqué par le besoin de soulager le prurit des gencives l'empressement avec lequel les enfans mordent ce qu'on leur met dans la bouche. Ne doil-on pas voir plutôt en cela un commencement de l'exercice auquel doit se livrer la mâchoire , qui vient d'acquérir un nouveau degré de développement et sur laquelle s'élèvera bientôt l'appareil de la mastication ?

Nous avons vu que , depuis l'époque de la naissance jusqu'à huit mois ou un an , les dents s'accroissaient et s'élevaient du fond de l'alvéole jusqu'à la surface des gencives. Pendant ce temps , il se fait vers les germes dentaires un aillux de sang plus ou moins considérable , qui détermine quelquefois dans les mâchoires et les gencives un état de congestion et même une inflammation dont les progrès ullérieurs peuvent ramollir le tissu des gencives , donner lieu à de petites hémorrhagies , à des excoriations et à des ulcérations plus ou moins profondes, à la suite desquelles survient souvent l'a destruction du germe des dents.

î5a DE9 MALADIES

Cette maladie s'observe depuis l'âge le plus tendre jusqu'à l'apparition des premières dents. Il ne faut pas la confondre avec la gangrène de la bouche dont il a été parlé précédemment ; elle aurait plus de rapport avec le scorbut des adultes. Je vais essayer d'en faire connaître les caractères par quelques exemples.

Tuméfaction, de la gencive , èpanchement de sang dans tes alvéoles. — Marie Dumé , âgée de fi jours, d'une assez forte, constitution , ayant la face bien colorée , mais offrant une légère teinte iclérique ou tronc et aux membres , entre a l'infirmerie le iô octobre. Elle crie peu, reste tranquille et comme assoupie; la membrane muqueuse de la bouche est dans l'état naturel , mais la langue est rouge aux bords et a la pointe. [Riz gommé.) Le i5 octobre, l'ictère est moins intense , il survient une diarrhée assez abondante , l'enfant pâlit et crie beaucoup; les gencives de la mâchoire supérieure sont gonflées sans être rouges. (Même traitement.) Même état jusqu'au 20 octobre, mais alors le dévoiement augmente, l'enfant devient très-pâle , sans maigrir beaucoup; la gencive supérieure, toujours gonflée, est d'un rouge livide. Le 25, tous ces accidensont augmenté; l'enfant , dont le cri est faible, dont le pouls est petit et lent , et qui n'a cessé d'avoir la diarrhée, meurt dans la nuit du 25 au 26 octobre.

Autopsie cadavérique. — La gencive supérieure du côté droit présente une tuméfaction violacée au niveau de laquelle on sent une fluctuation évidente. On trouve dans les trois alvéoles des premières dents un èpanchement de sang noirâtre et fluide. Les dents incisives et la partie du germe qui n'est pas ossifiée flottent libres et détachés au milieu du sang épanché qui forme la tumeur; les calottes osseuses des dents sont mollasses , rougeâtres et comme macérées dans le fluide.

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Les parties molles environnantes commencent à se détacher du bord alvéolaire. Le reste de la bouche est sain.

On trouve quelques points de muguet a l'extrémité inférieure de l'œsophage, quelques stries rouges traversent la surface de l'estomac; la membrane muqueuse de la fin du duodénum est épaisse et tuméfiée. On trouve aux environs de la valvule de Bauhin six plaques folliculeuses assez rouges et très-luniéfiées ; le foie est gorgé de sang , la bile est abondante, filante et d'un vert pâle.

Les poumons , le cœur et le cerveau sont sains.

Cette observation est remarquable sous deux rapports : elle nous démontre d'abord que les accidens ayant pour siège les dents ou leurs germes , peuvent avoir lieu dans les premiers jours de la vie comme a 7 et 9 mois, et ensuite elle nous fait connaître comment il arrive que de véritables hémorrhagies surviennent dans les gouttières dentaires par suite même de cette congestion sanguine , si fréquente vers ces parties chez les enfans naissans.

L'exemple suivant nous fera connaître la même affection à un degré plus avancé.

16e OBSERVATION.

Muguet , congestion sanguine et destruction des gencives , toux suffocante, gastrite. — Anna Gens, âgée de 20 jours, entre à l'infirmerie le i3 août. Elle est forte et douée d'assez d'embonpoint; la langue est rouge au sommet où elle offre quelques points de muguet; c'est pour cela que la nourrice de. cet enfant a cessé de l'allaiter. (Orge gom. garg. cmolL, lait coupé.)

Le 14, le muguet s'étend en nappe sur toute la muqueuse linguale et même jusqu'au voile du palais. (Même traitement.) Le 18, l'enfanl vomit ses boissons peu de temps après les avoir prises; il ne présente du reste rien de remarquable jus-

qu'au ier septembre. Alors la respiration devient très-accéléréc; chaque soir la peau de reniant est d'une chaleur sèche et très -prononcée; le pouls plein n'est cependant pas plus fréquent qu'a l'ordinaire (90 pulsations). La bouche est tapissée de nombreuses plaques de muguet. (Mauve gomm., (ooeh avec demi -gros de sirop diac., diète.) Le 8, la toux devient plus forlc et prend, parle retour de ses quintes, les caractères de la coqueluche; la face est œdémateuse; les gencives sont rouges, boursoulllées et saignantes. (Même traitement.) Le 12, augmentation de tous les symptômes, tuméfaction générale aux gencives des deux mâchoires. Le i4. la gencive supérieure du côté droit est plus tuméfiée que sur les autres points. Le iïS , la déglutition est plus difficile, les boissons reviennent par le nez ; l'enfant , excité a la toux, estàchaqueinstantmenacéde suffocation. (Même traitement.) Le 17.1a déglutition des liquides est presque impossible, tandis que l'enfant avale très -bien une bouillie un peu consistante. Le 18, le gonflement de la lèvre supérieure fait de rapides progrès; la face reste œdémateuse; le muguet ne se reproduit plus ; la membrane muqueuse buccale, en général, n'est pas très-rouge. Le 19 , une ecchymose violacée se manifeste à l'aile du nez; la toux est toujours assez fréquente, mais sans suffocation; la peau est très-chaude, cependant le pouls est constamment resté à l'état naturel. L'enfant meurt le soir.

L'autopsie du cadavre est faite le lendemain. Un gonflement œdémateux, rouge, très-mou, au centre duquel on aperçoit déjà un point d'excoriation; s'observe à droite de la gencive supérieure : il existe une tuméfaction œdémateuse de la paroi de la bouche , de ce côté seulement ; mais à l'extérieur la peau ne présentait pas l'aspect cuivreux et huileux qui caractérise l'œdème précurseur de la gangrène de la bouche. Lorsqu'on fend la tumeur des gencives, on la trouve formée par un sang grumeleux et noirâtre , au milieu duquel flottent les germes dentaires qui , totalement détachés , tom-

de l'appareil digestif. a55

benlavec le sang qui s'écoule de la tumeur. Il existe encore une couche assez épaisse de muguet à la base de la langue. L'estomac est contracté et ridé , sa muqueuse est épaisse et d'un rouge intense. On trouve h la fin de l'iléon quelques plaques folliculeuses pâles et peu saillantes. Le foie est gorgé de sang; tout le système veineux abdominal est dans un état de congestion Irès-remarquable.

La glotte est le siège d'un gonflement œdémateux trèsprononcé; la trachée artère , les bronches et les poumons sont sains; le canal artériel et le Irou botal sont fermés; le cerveau n'offre qu'un légère injection.

Nous devons surtout remarquer ici la co-existence de l'affection des dents dont il s'agit , de la congestion des gencives et du gonflement œdémateux de la face du côté le plus malade: cette concordance établit un point de contact entre la maladie gengivale et dentaire qui fait le sujet de cet article , et la gangrène de la bouche. Je ne doute pas que celle-ci ne puisse succéder au gonflement et à la désorganisation des gencives. Si cette maladie survenait chez un enfant dont la seconde dentition commencerait à avoir lieu, elle serait extrêmement funeste, et il pourrait en résulter la perte des dents pour le reste de la vie. Je suis même porté à croire que Vanswieten a voulu parler de cette complication de la gangrène de la bouche , lorsqu'il a dit : « Vidi aliquolies in pauperum infantibus, qui omninà neglccli fuerant , parton ossis rnaxillœ cecidisse, unâ cum alveolis et dentibus contenus : undè in hoc loco destructœ rnaxillœ , totâ vitâ fuerunt adentuli (i). »

Ces épanchemens dans les alvéoles deviennent moins fréquens à mesure que l'enfant avance en âge, et que la dent, en se développant, remplit la cavité alvéolaire. Mais alors l'exhalation sanguine se fait à la surface des gencives dans la cavité buccale, circonstance dont on pourrait ne pas s'aper-

(0 Comm. in Boerhaave, aphr. de morbi infant.

i56 DES MALADIES

cevoir, parce que l'enfant exerçant la succion sur le sang exhalé , ne permet pas sa sortie au dehors (i).

Les gencives des nouveaux-nés peuvent s'enflammer plus superficiellement et d'une manière moins fâcheuse; c'est ainsi qu'on voit , lors de l'apparition des premières dents , les gencives se tuméfier partiellement, et devenir le siège de rougeurs inflammatoires locales au niveau de chaque dent. J'ai vu une gingivite superficielle chez un enfant de dix-huit mois, dont toutes les premières dents étaient poussées; cette inflammation était caractérisée par une ligne rouge et festonnée, qui suivait les contours de la gencive dans une direction correspondante au col des dents.

Il est possihlo que l'inflammation gingivale produite par l'éruption dentaire soit assez prononcée pour causer la sécheresse de la bouche , la rougeur générale de la membrane muqueuse de cette cavité, tous les caractères, en un mot, de la stomatite érythémateuse accompagnée de fièvre, d'agitation, de cris continuels; mais il faut convenir que cela n'arrive pas le plus communément. Toutefois, il faut apporter une attention particulière à traiter cette phlegmasie, dont la propagation par contiguité peut se faire très-rapidement sur d'autres points du tube digestif.

Le traitement des accidens locaux de la première denti tion doit être simple , lorsque ces accidents sont les seult qui se présentent. "Vanswieten est un des auteurs qui ail tracé avec le plus de justesse et de simplicité les indications à suivre en pareil cas; aussi les conseils que je propose ici ne sont-ils en quelque sorte qu'une traduction du passage de cet auteur sur le même sujet.

Il faut, a dit Boerrhaave , amollir les gencives, les rafraîchir, les adoucir avec des émolliens , des mucilagineux, des antiphlogisliques , les user par le contact de corps durs et glabres , ou les inciser au moyen de la lancette. (Aph. 1Ô77-)

(1) Je n'ai pas vu l'inflammation proprement dite du germe des dents; cependant Iiaglivi , M. Morean de la Sarthe , et M. O c.

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Cet aphorisme renferme en résumé l'indication de tous les moyens conseillés par les auteurs pour favoriser l'éruption des dents. Mais le commentateur de cet illustre écrivain , tout en développant ses préceptes, les combat ou les approuve à propos.

Ainsi , il conseille en effet de mettre dans la bouche de l'enfant des émolliens et des mucilagineux , pour en calmer l'irritation , et il indique entre autres préparations un mélange de crème de lait, de blanc d'œuf, et de sirop de violettes; on peut rendre le mélange plus liquide en l'étendant d'une certaine quantité d'eau de roses. Ce gargarisme , porté dans la bouche à l'aide d'un [pinceau de charpie , doit sans doute parfaitement convenir dans le traitement de la gingivite aiguë. On peut encore se servir avec beaucoup d'avantage d'une racine de guimauve imbibée de sirop ou de sucre, et que l'on donne à l'enfant pour mâcher. S'il se fait vers la tête une congestion sanguine dont on doit craindre les résultats, il faut, dit Vanswieten, appliquer, suivant le conseil de Harris, une sangsue derrière chaque angle de la mâchoire. Ce même Harris conseille de tenir compte de l'extrême irritabilité de la bouche , et de ne faire prendre à l'enfant ni boisson, ni alimens trop chauds. Il faut aussi le priver du sein de sa mère , ou bien nourrir celle- ci d'alimehs très-doux , et lui faire prendre beaucoup de boissons émollientes. Il faudra engager la nourrice à ne pas faire usage , pendant le temps de la dentition de son nourrisson, de vin ni de liqueurs.

Quant à l'emploi des corps durs appliqués entre les gencives pour les rompre , Vanswieten ne les a pas rejetés , et c'est à tort; M. Gardien a victorieusement démontré combien leur usage était peu rationnel. On a dit que ce moyen donnait une sorte de diversion à là douleur des gencives, et que d'ailleurs on secondait le vœu de la nature , qui inspire à l'enfant Fenvie continuelle de porter a la bouche ce qu'on lui présente. Mais le malade affecté de la gale , et qui se dé-

chire la peau à force du la graller , pour en calmer l'irritation , suit-il , en obéissant au conseil que la nature semble lui dicter, par le soulagement qu'il en éprouve momentanément; suit-il, dis-jc, une indication bien rationnelle, et s'en trouve-t-il mieux guéri? Gardons-nous donc de nous laisser abuser par ces prétendues inspirations de la nature, terme vague et plus fait pour les gens du monde que pour les médecins. Si , comme cela s'observe tous les jours , l'enfant s'endort lorsque sa nourrice lui promène doucement la pulpe du doigt sur la gencive irritée, c'est que cette pression est extrêmement douce , et qu'elle peut , par la sensation agréable de chatouillement qu'elle provoque , assoupir la douleur des gencives. Mais il y a loin de l'elfet de ce léger frottement à celui que cause l'introduction peu ménagée d'un hochet de cristal, d'ivoire, ou de succin. Rejetons loin de nous tous ces moyens inutiles , et laissons-les dans l'oubli auquel le bon sens condamne aujourd'hui les colliers, les bracelets et les amulettes.

On a beaucoup agité la question de savoir s'il fallait inciser la gencive pour faciliter l'éruption de la dent , et cette pratique est même aujourd'hui assez fréquemment suivie en Angleterre. Vanswieten donne encore à celte occasion un précepte extrêmement sage. Il ne faut, dit-il, inciser la gencive que lorsqu'elle est manifestement soulevée par la dent, qu'elle est dure, rouge et très-douloureuse; car si la dent, trop profondément située , ne venait pas aussitôt faire saillie par l'incision , celle-ci se cicatriserait , et la cicatrice, plus dure que le tissu propre de la gencive , opposerait ensuite une résistance plus forte. Le médecin peut d'ailleurs dans ce cas compromettre sa réputation, s'il se hasarde à couper la gencive, sans que la dent paraisse : j'ai vu un cas, dit Vans wielen , où la dent ne parut que huit mois après l'incision faite pour hâter sa sortie (1). On doit craindre encore que

(i) ihrbl infantum , p. 668.

de l'appareil digestif. a5p,

l'incision faite aux gencives ne se transforme en une ulcération qui, revêtant les caractères des ulcérations aphtheuses on gangreneuses , ne devienne la cause d'une stomatite rebelle et douloureuse.

Je ne parle pas ici du traitement des accidens généraux, puisque j'en ai renvoyé l'histoire à celle de chacune des maladies auxquelles ces accidens se rapportent.