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(lifférens âges , vingt-six seulement ont présenté des, traces évidentes d’un travail inflammatoire sur le contour du bourrelet ombilical. Cette inflammation n’est donc point indispensable pour que la chute du cordon s’efîectue, et elle n’est point une circonstance toujours concomitante de cette séparation , puisque je ne l’ai pas remarquée, malgré l’attention la plus scrupuleuse , sur soîxante-un enfans qui complètent le nombre de ceux sur lesquels j’ai particulièrement dirigé mes recherches. On doit remarquer que je fais une dijOférence entre la suppuration de la base du cordon et le suintement qui survient après sa chute au fond de l’ombilic. Dans ces soixante-un cas , le cordon ne m’a point présenté de dissolution putride j je n’ai observé que sa dessiccation.- Et j’ai d’ailleurs vu s’opérer très-souvent la chute du cordon de la manière indiquée plus haut , sans le concours d’aucune inflammation. Il ne faut donc pas, en médecine- légale*; attacher beaucoup d’importance , ainsi que l’ont fait les auteurs les plus recommandables , à l’absence ou à la présence d’un cercle dont on examine le corps rouge à l’ombilic , lorsque l’on veut déterminer, si l’enfant est mort avant , pendant ou après l’accouchement (i).
Cette rougeur inflammatoire provient d’une causé que je vais essayer d’expliquer. On a dû remarquer que la rougeur et la suppuration de l’ombilic ne s’étaient manifestées que sur un quart environ de tous les cas qui font le sujet de ces recherches , et que presque tous les enfans qui ont présenté ce phénomène avaient le bourrelet cutané ombilical très-prononcé, tandis que le cordon, riche en lymphe de Warthon, oflrait une large insertion à l’abdomen. D’après cela , ne peuton pas attribuer cette inflammation à la saillie de l’ombilic , qui l’expose davantage aux frottemens des langes et aux frictions produites par le cordon desséché et devenu rugueux,
(i) Médecine légale. Considérations médico-légales sur l’infanlicide, etc.; par A. Lecieux, édit, ia-S», p. 53. ~ Orfila, Leçons da médecine-tégate, t. t®' , p. Sj.
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et ne peut-on pas voir dans îa lymphe de Wartbon on dans le tissu celiuleux qui entoure avec elle lès vaisseaux du cordon, les matériaux d’une suppuration plus ou moins abondante? Cette rougeur est souvent partielle, et ne se manifeste qu’à la partie sur laquelle le cordon avait exercé une compression. D’autres fois cette inflammation apparaît et disparaît à plusieurs reprises , soit que le cordon persiste , soit qu’il soit tombé depuis long-temps , et il n’est pas rare de la voir durer des semaines entières , et devenir le point du départ d’un érysipèle aux parois du b as- ventre chez les nouveaux-nés. Pour éviter l’irritation que peut déterniiner le Contact d’un cordon endurci sur cette partie ,' on devrait avoir soin dé le couper partiellement à mesure qu’il se dessèche , et d’appliquer toujours sur l’ombilic une compresse , au centre de laquelle on pratiquerait une ouverture propre à laisser passer le cordon ombilical;
Puisqu’il sé présente deux phénomènes différens dans la chute du cordon ombilical , puisque dans un cas l’ombilic s’enflamme et suppure abondamment, tandis que dans l’autre la séparation se fait par une simple dessiccation accompagnée quelquefois d’un léger suintement à la base, mais sans nulle inflammation éliminatoire , on peut se detnander dans quel cas la chute du cordon se fait le plus promptement. Nous allons répondre à cette question par des faits. Chez les 2 1 enfans chez lesquels le cordon était tombé, et que j’ai indiqués plus haut , j’ai observé , sur trois seulement, le cercle rouge à l’ombilic. L’uii, âgé de cinq jours, oflrait de la rougeur sans suppuration; l’autre , de 3, présentait de la rougeur et dè la-suppuration ; enfin , chez le troisième , de quinze jours, la chute du cordon était ancienne, et l’on voyait à l’ombilic un cercle rouge inflammatoire; les 1 8 autres ne présentaient pas la moindre rougeur. J’ai dit plus haut que 26 enfans m’avaient présenté les traces évidentes d’un travail inflammatoire à la base du cordon et sur le contour du bourrelet ombilical : eh bien ! chez presque
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tous , quoiqu’ils fussent plus ou moins âgés , l’inseï-tion du cordon était encore assez solide t et le cordon n’était pas desséché à la base. Par conséquent , l’inflammation de la base du cordon n’est point une condition propre à en accélérer la chute, bien le contraire : elle se développe dans le cas où cette chute est ordinairement plus tardive , car ce sont lescordons plus abondamment pourvus de lymphe de Warthon qui suppurent le plus souvent; or, on sait que la dessiccation de la base du cordon est une des conditions nécessaires de sa chute , mais l’ahondance de la lymphe retarde cette dessiccation; par conséquent , les cordons pourvus de cétte lymphe tomberont plus tard. Ici. le raisonnement et l’observation se soutiennent mutuellement; car je ne raisonne que sur des faits. Cependant, comme il arrivée quelquefois que l’inflammation se développe également sur un bourrelet mince , et auquel est inséré un cordon plus ou moins grêle , on conçoit qu’il est possible de rencontrer la chute prématurée du cordon, même dans les cas d’inflammation ombilicale : mais cette circonstance est plus rare. Ne considérons donc cette inflammation que comme une chose purement accidentelle , et non comme un travail indispensahle à la chute du cordon. Cependant on trouve, en parcourant les observations qui ont été communiquées à M. le professeur Orfila ,^et qui se trouvent consignées dans les Leçons de médecine légale , que chez tous les sujets le cercle rouge de l’ ombilic existait. M. Denis , dans le tableau synoptique qu’il a donné sur les difîérens phénomènes de la chute du cordon, a été ïnoins exclusif, et s’est , à mon avis , approché davantage de la vérité. '
Enfin on peut conclure de tout ce qui précède que la séparation du cordon ombilical résulte de la constriction que la lymphe desséchée exerce sur les vaisseaux ombilicaux, au nireau de l’ombilic , et que cette chute est provoquée par le tiraillement qui s’opère en dehors et en dedans de l’abdomen, sur ce point rétréci, desséché et fragile du cordon;
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qu’il n’y a dans ce cas ni gangrène du cordon , comme le pensait Haller, ni constriction de l’épiderme, comme l’a dit M. Gardien , constriction que ne pourrait guère exercer une pellicule aussi inerte; qu’il n’y a pas non plus de resserrement de la peau avec inflammation de l’ombilic , comme le prétend M. Capurôn (i) , et qu’enfin il n’est pas nécessaire qu’il s’établisse une sorte de travail inflamnaatoire et une véritable suppuration , comme l’ônt enseigné béaucoup d’autres ÿ ce dernier phénomène n’ayant lieu que dans des circonstances particulières , ne peut être considéré comme la cause constante de la chute du cordon. Oh sait d’ailleurs que l’inflammation et la suppuration dès parties au milieu desquelles se trouvent des vaisseaux , ne causent pas toujours la rupture de ces derniers. On voit souvent des Veines et des arlèrès rester saines au milieu de vastes abcès. Béclard avait observé que les artères, au milieu des parties enflammées, ne s’enflammaient presque jamais. M. le docteur Bérarda cité, dans sa dissertation inaugurale, un fait remarquable à l’appui de cette opinion. S’il en est ainsi, comment se- ferait-il qu’il fallût nécessairement un travail inflammatoire à Tombilic pour causer la friabilité ainsi que l’érosion des artères et de la veine ombilicale , et par suite la ehute^du cordon ?
§ III. Cicatrisation de Combitie. —Voxiv bien concevoir ce qui se passe à l’ombilic après la chute du pordon , ne perdons pas de vue ces deux soî-tes de bourrelets ombilicaux dont j’ai parlé; l’un, peu saillant et déjà rentré sur lui-même, se rencontre ordinairement avec les cordons grêles et minces; l’autre , très-gros et très^saillant , embrasse largement la base du cordon , sur laquelle il semible se prolonger, et se rencontre communément avec les cordons gros et humides. A mesure que la dessiccation s’opère, le contour de l’ombilic parait d’abord se froncer, l’ombilic ofîre quelquefois, à cette époque, un double anneau cutané, l’un se trouvant compris dans (i) Traité des Maladies des enfuns , pag. aiS.
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l’autre. Le cordon venant h se détacher circulairement , le cercle ombilical devient libre; c’est alors l’orifice d’un enfoncement infundibuliforme , au fond duquel le cordon peut tenir encore , par un ou deux vaisseaux qui ne tardent pas à se rompre. Au sommet ou au fond de cet enfoncement infundibuliforme, se trouvent les extrémités rompues des vaisseaux, entourées par du tissu cellulaire , et maintenues au niveau du cercle aponévrotique que la ligne blanche présente dans ce point , par un prolongement du fascia transversalis , qui revêt l’extérieur du péritoine» «Cette portion du cordon est composée des deux artères dont les parois très-épaisses dans cet endroit offrent une espèce de renflement fusiforme , de la veine ombilicale et de l’extrémité de l’ouraque. Toutes ces parties s’enfoncent peu à peu vers la cavité abdominale; et voici, je crois , la cause de cette rétraction : les artères et la veine ombilicale ont , jusqu’à l’époque de la naissance , pris part à l’accroissement général du corps; mais dès l’instant où, condamnées à l’inaction, elles ne reçoivent plus de sang, et commencent à s’oblitérer , leur diaipètre et leur longueur semblent diminuer en même temps. L’accroissement rapide de l’enfant pendant les premiers jours de la vie , le développement et l’ampliation des parois abdominales agrandissent de plus en plus l’espace qui se trouve entre l’ombilic et la terminaison des vaisseaux ombilicaux, et comme ceux-ci s’atrophient et n’éprouvent pas un alongement qui réponde au développement du ventre, il en résulte qu’ils attirent pour ainsi dire à eux le bourrelet ombilical qui , de saillant et conique qu’il était d’abord, offre bientôt une surface déprimée et infundibuliforme. Ce tiraillement est bientôt contrebalancé par l’anneau aponévrotique de la ligne blanche; il se forme alors , ainsi que le dit M. Denis, une espèce de sac au fond duquel s’établit une suppuration qu’il ne faut pas confondre avec celle qui résulte de la désorganisation de la base du cordon dans certains cas. L’insertion du cordon est sou-
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vent tout-à-fait sèche , lorsque renfoncement infundibuliforme de l’ombilic vient à se former et à fournir la suppuration doht je parle. Celle-ci a différens matériaux : d’abord la peau du contour de l’ombilic, qui ést toujours un peu éxcorife au niveau de la séparation du cordon , se transforme , en rentrant sur elle-même, en une sorte de membrane muqueuse, *qui sécrète un fluide puriforme; ensuite le tissu cellulaire qui sê trouve au fond du sac tombe lui-même eii suppuration. On observe aussi , au centre de l’ombilic, une sorte de tubercule mollasse, et plus ou moins rouge, for^ftié par lesextrémités vasculaires réunies , et qui disparaît et s’enfonce peu à peu dans i’abdomén. Quelquefois ce tubercule s’enflamme , devient fongueux, et forme au centre du bourrelet cutané une excroissance qu’on est obligé de cautériser. Ces vaisseaux ombilicaux forment, à leur point de réunion, un angle qui s’ouvre de plus en pius , è mesure que la rétraction ombilicale s’opère; et quand l’enfoncement est profond, la peau rentrée et froncé circulairement se réunit d’autant plus facilement sur sé bords , qu’ils se trouvent légèrement excoriés. Il se développe ici une inflammation adhésive. La peau présente alors une cicatrice traversée par plusieurs petites lignes blanchâtres , qui existent au point où la réunion s’est faite , et qui persistent même pendant toute la vie. La peau semble être entraînée au fond de l’ombilic par le moyen des adhérences celluleuses qui l’unissent au fond du sac avec les vaisseaux ombilicàüx; cés adhérences deviennent de plus en plus étroites et solides, et la face interne du repli cutané finit par être accolée au contour du cercle aponévrotique dé la ligne blanche;
Pendant que la cicatrisation s’est terminée au fond de l’ombilic, le bourrelet ombilical a pris,^ à l’extérieur, une forme nouvelle ; il n’est plus circulaire, ilest composé de deux rebords particulier? , l’un supérieur, souvent très-gros, l’autre inférieur, presque toujours mince; ils ont la forine d’un croissant , et la convexité de l’un correspond à la cori-
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cavité de l’autre , d’où résulte au centre de l’ombilic un enfoncement demi-circulaire , dont la concavité regarde tantôt en haut, tantôt en bas, mais le plus souvent en bas, parce que la traction des artères ombilicales est plus forte dans ce sens que celle de la veine du même nom. Celte, disposition varie peu , et s’observe souvent chez les adultes. Cependant l’accroissement progressif de l’abdomen , l’état d’embonpoint, le marasme , etc. , la modifient par la suite; mais telle est la forme primitive de l’ombilic dans la plupart des cas. Quand on la rencontre sur le cadavre, et qu’il existe encore à l’ombilic un suintement puriforme, on doit en conclure- que la chute du cordon est récente. M. Denis a décrit, sous le nom d’anneau cutané temporaire, celui qui entoure le cordon avant sa chute, et il appelle anneau permanent celui qui persisté pendant la vie. Cette distinction est fort juste, mais l’auteur a tort de donner à cet anneau une forme circulaire ; elle est telle que je viens de la décrire. Ces deux rebords opposés résultent évidemment des tractions qu’exercent en sens inverse, sur le fond de l’ombilic, la veine et les artères ombilicales. Cette traction étant ordinairement plus prononcée inférieurement que supérieurement , on voit presque toujours le rebord supérieur embrasser et dépasser l’inférieur.
C’est communément du lo® au 12® jour que la cicatrisation est complète, et que le suintement de l’ombilic est tari. Toutefois , cela varie beaucoup. . Souvent cette cicatrice est fermée plus tôt , et la forme de l’ombilic est une des causes du temps plus ou moins long qu’elle exige pour être achevée. Elle se fait promptement, si le bourrelet est mince et le cordon étroit. Si , au contraire , le bourrelet est volumineux et fort avancé sur le cordon , la rétraction et la cicatrisation se font plus tard; le bourrelet conserve même quelquefois, le reste de la vie , sa forme en cul de poule , car on observe cette disposition chez quelques adultes. Ainsi , lorsque l’on trouve chez des enfans l’ombilic cicatrisé, il faut tenir compté
EXFOLIATION
Sa
de ces différences dans la forme du bourrelet ombilical. En général, un ombilic mince correspond à un cordon grêle; dans ce cas, la dessiccation, la chute du cordon et la cicatrisation de l’ombilic ont dû se terminer avant le lo® jour. Si, au contraire, on rencontre un ombilic très -saillant, comme il correspondait très-probablement a un cordon épais, on peut en conclure que la cicatrisation s’est opérée plutôt après qu’avant le îo* jour.
Diverses causes pathologiques , telles que l’inflammation , l’exomphale, et certaines monstruosités , peuvent retarder la marche de cette cicatrisation ou en varier la forme. Chacune de ces maladies trouvera sa place dans le cours de cet ouvragei Je ne m’arrêterai donc pas à les décrire ici (i). En examinant le centre de l’ombilic avec attention , on voit qu’il est occupé par une sorte de tubercule assez dur, - résultant de l’extrémité oblitérée des artères et de la veine ombilicale réunies. Plus l’enfant avance en âge, plus cet espace se rétrécit ; le tubercule, et le centre ombilical s’enfoncent , les bords du bourrelet cutané se rapprochent et deviennent presque contigus , tandis qu’une véritable cicatrice ou pellicule s’organise, se solidifie au niveau du tubercule vasculaire , qui se rétracte de plus en plus en attirant à lui le centre irrégulier de la cicatrice ombilicale.
