MALADIES DD TUBE INTESTINAL

§ I®’’. Développement du tube digestif . — Les premiers pudimens du tube intestinal chez l’enibryon humain n’ont point été encore observés avec une assez grande exactitude pour qu’on puisse présenter sans conjectures l’histoire de l’évolution de; cet organe. Ç’est plutôt par analogie et par induction <pie par l’observation directe qu’on est parvenu, à établir quelques données sur la forme rudimentaire des intestins. Gependan.1, les travaux de célèbres anatomistes , tels que F:. Meckel, Oken , Wolf et Tiedipan, nous ont conduits à des données qui, si elles n’ont toute l’apparence. incontestablè,.

offrent du moins la plus, grande vraisemblance.

Ainsi il paraît prouvé que le tube intestinal ne consiste d’abord qu’en une sorte de vésicule oblongne qui, s’allongeant ejq même temps vers son extrémité supérieure ou céphalique , et, inférieure pu coccjgienne., forme uii canai imperforé aux deux bouts, jmais qui ne tarde; pas à s’ouvrir è la bouche, et, à l’anus. R’autrés anatomistes ont avancé.que le caqaliintestiaal était formé de^deux parties latérales qui*, par suitq.de. la loi de conjugaison établie par M. Serres dans rorganogénésie , allaient, pour ainsi dire, à la rencontre l’une de l’autre, se réunissaient et se fermaient antérieurement au vitellus qui compléterait ainsi le cylindre creux. Enfin M. Rolande pense que le tube intestinal se forme par portions isolées qui se réunissént ensuite.

La situation primitive du canal intestinal a également donné lieu à une foule de conjectures. Les uns veulent qu’il soit primitivement placé contre la colonne vertébrale, les autres à la partie antérieure de l’abdomen dans la base du cordon où .il communique directement avec la vésicule ombilicale. M. Vel-

UE l’appareiï. UIGESTIF.

peau dît qu’il est renfermé dans un des renflemens du cordon où on le trouve enveloppé dans un fluide séreux , limpide , au milieu duquel on voit aussi une petite quantité de matière jaunâtre. Wolf et Meckel disent qu’on ne le trouve situé près de l’ombilic que ^parce qu’il a subi une sorte de courbure de derrière en devant, et qu’en se courbant ainsi , il a formé un angle plus ou moins aigu qui est venu se porter dans la base du cordon en traversant l’ouverture ombilicale (1).

Je ne puis entrer ici dans aucune discussion sur ces diverses opinions ; je ferai seulement ressortir un fait essentiel et dont nous pourrons faire une application utile à la pathologie des nouveaux- nés , c’est que dans le commencement de l’évolution fœtale ,Ja paroi antérieure de l’abdonaen est formée par une sorte d’expansion de la base du cordon ombilical , et que le tube intestinal, adhérent en arrière avec la colonne vertébrale , s’étend en avant jusque dans cette base du cordon où ,' pendant les premiers mois ^ les circonvolutions intestinales se trouvent logées. Bornons-nous à signaler ce fait , que nous rappellerons lorsqu’il s’agira des hernies abdominales-

Quel que soit le mode suivant lequel l’appareil intestinal ait pris la form^ d’un tube , on le trouve , à trois ou quatre mois , replié sur lui -même et se terminant en haut et en bas vers l’estomac et l’anus; sa cavité est alors extrêmement étroite, et plus le fœtus est jeune, plus son tube intestinal est court. Du 6® au 8® mois, le tube intestinal ojfre des proportions à peu près analogues à celles qu’ofiriront chez l’adulte les dilférentes parties qui le constituent, Ainsi , à cette époque , les circonvolutions de l’intestin grêle sont fort nombreuses, les bosselures du gros intestin s’étaient déjà formées vers le 5® mois , suivant la remarque de Morgagni , et le rapport entre l’intestin

(1) Consultez pour plus de détails Meciel , Anat. génér. descript. et path., t. 3, p. 4i3; G. P. OUivîer, art. OEuf, du Dict. de Méd.; Ph. Béclard, Essai sur l’Embryologie, Dissert, inaug.

grêle et le gros intestin est : : 8 : 6. Ces observations ont été faites par Haller, Soemmering, Wrisberg et Meekel (i).

Meckel a fait remarquer qu’à l’intérieur l’intestin présente vers le commencement du troisième mois plusieurs plis longitudinaux et que vers la fin du 4® mois les villosités paraissent sous forme d’un grand nombre de petites élévations. A sept mois environ, se forment les valvules conniventes ,* depuis cette époque j usqu’à neuf mois , la circulation abdominale étant très -active, on voit de nombreuses ramifications vasculaires qui d’abord ne sont visibles qu’à l’extérieur des intestins , mais qui ne tardent pas à paraître également à travers la membrane muqueuse. Il résulte, de cette congestion sanguine habituelle du tube digestif une coloration rose de la tunique interne qui , par l’elfet de l’engorgement de ses vaisseaux , se détache aisément de la membrane séreuse. Cheif le très-jeune embryon , les fibres musculeuses sont si peu développées que la membrane péritonéale et la membrane muqueuse sont, pour ainsi dire, appliquées l’une à l’autre (2).' Ce n’ést guère que de six semaines à deux mois que le çœcum commence àparaître. Ilprend peuà peula formeetles proportions relatives au reste du tube intestinal qu’il doit avoir pendant le reste de la vie. Enfin le grand épiploon , qui , avant deux mois n’apparaissait point encore , commence dès lors à se montrer au bord libre de l’estomac , et acquiert ensuite jusquà l’époque de la naissance une certaine étendue; mais pendant toute la vie intrà - utérine , il reste excessivement mince, et ce n’est qu’après la naissance que ses feuillets se trouvent épaissis par le développement du tissu adipeux qui y prend un accroissement plus ou moins considérable, suivant les .individus. Je ne veux point parler ici de l’appareil glan-

(1) Ph. Béclard, Dissert, icaug. p. 79.

(2) De la membrane muqueuse gastro-intestinale, dans Pétat "sain et dans l’état înflamm. p. 77.

DE l’APPAfiEIt DIGESTIF. ’àl\\

duleux OU lymphatique qui forme une des dépendances du tube digestif, parce qu’il en sera question dans un autre lieu.

Pendant que le tube intestinal a subi ces difiereiis changemens , que toutes les parties qui le constituent se sont réunies et disposées de manière à former un canal complet dans lequel des organes ont versé le produit de leur sécrétion , et dont la paroi interne elle-même a produit à sa surface un fluide destiné à la lubréfierj, et peut-être à concourir d’une certaine manière à la nutrition de l’embryon , il s’est passé une série de phénomènes qui constituent une espèce de digestion intrà-utérine , dont le commencement a eu lieu à mesure que l’intestin s’est formé, dont la durée a dû être celle dès deux tiers au moins de la vie inlrk-utérine , et qui se termine à l’époque de la naissance. Cette longue digestion des matières répandues ou sécrétées dans les voies digestives semblerait avoir quelques rapports, quant à sa durée et à sa lenteur, avec celle des animaux hybernans.

S’il en est ainsi, le tube intestinal d’un enfant qui vient de naître doit , lorsqu’on l’explore , offrir tous les phénomènes cadavériques ou anatomiques que présente l’appareil digestif d’un adulte qui , ayant succombé pendant la digestion , nous eu offre à l’autopsie les traces et les résultats. C’est en effet ce que nous présentent les nouveaux-nés. Arrêtons-nous donc un instant à considérer i° la forme et l’aspect des organes de la digestion chez l’enfant qui vient de naître; 2“ la nature et les qualités physiques des matières contenues dans le tube digestif; 5“ la manière dont se font les premières évacuations alvines et les phénomènes qui s’y rattachent. Tout cela est important à savoir; car, pour bien apprécier les divers états pathologiques qu’offre le tube intestinal chez les nouveauxnés, il faut absolument connaître quels sont les véritables caractères de l’état sain de cet organe.

Le duodénum offre un aspect rosé qui se prolonge dans le jéjunum, et qui est moins remarquable k l’iléon., Le jéjunum.

porte les traces assez saillantes de valvules cnhhiventeé ; les villosités sont également assez prononcées , et l’on trouve trèssouvent dans le jéjunum des follicules muciparés isolés , gros comme une tête d’épingle, et presque toujours blanchâtres: des plexus folliculeux peu saillans , également blanchâtres, et quelquefois ponctués de noir^ comme cela s’observe chez les adultes , se rencontrent à la lin de l’iléon. La valvule iléocœcale est assez saillante , et l’ouverture qu’elle circonscrit extrêmement étroite. Chez le plus grand nombre des enfans, une plume de corbeau n’y passe qu’avec peine; elle s’oppose très-bien, dès cet âge, à la rctro-pulsion des matières, ou des gaz du gros intestin dans l’intestin grêle, ét elle livre un libre passage aux matières intestinales qui vont de l’intestin grêle dans le gros intestin. On peut se convaincre de Ce fait en établissant alternativement un courant d’eau par l’une et l’autre des extrémités du tube digestif : l’eau passêra librement dans un sens; elle trouvera un obstacle insurmontable dans l’autre. Le cæcum ni le gros intestin n’offrent point encore les enfohcemens et les saillies d’une manière aussi prononcée que plus tard, et surtout que chez lés adultes.

Après la paissance , la membrane interne des voies digestives perd peu à peu sa couleur habituelle; elle devient d’un blanc laiteux, et reste tomenteuse pendant quelque temps. Durant toute la première année, elle eSt remarquable par cet aspect et par la sécrétion fort abondante de ses mu-^ cosités.

Les matières contenues dans le tube intestinal de l’enfant naissant varient sous le rapport de leur couleur èt leur consislence. Le plus ordinairement on trouve dans le duodénum et le jéjunum des matières muquèuses j épaisses , blanchâtres , collantes aux parois des intestins , agglomérées dans certains endroits , et quelquefois étendues en nappe. Ces matières sont fréquemment colorées en jaune; coloration qu’elles doivent probablement à la bile; enfin on trouve souvent dans

DE. L’APPÂREli DIGESTIF. 34^

divers points du tube intestinal dés pelotons bu petites masses d’ime couleur verdâtre , qui s’observent encore dans les intestins long-leinps après l’expulsion du tnëconium. J’en ai trouvé chez des enfans de huit à dix jours; il paraît qu*elles n’ont pas de propriété irritante , car leur contact ne cause jamais rihflammâtion de la tunique muqueuse. Il ést trèscommun de trouver dans la régioii iléo-cœcale , chez l’enfant naissant, une accumulation de matières liquides jaunes et écumeuses ; le gros intestin est toujours rempli de méconium, dont la consistance poisseuse et la couleur vert foncé ont été notées par tous les auteurs.

Telles sont , dans l’état ordinaire , lés variétés d’àsjtect.qué présentent les matières intestinales. Le méconium, c’est-àdiré cette substance verte, épaisse et poisseuse que nous pourrions regarder comme le résultat delà digestion foetaîë', et que nous pourrions comparer aux fécès que renferme le colon des adultes , ne prend ordinairement les caractères physiques qui viennent de iüi être assignés que lorsqu’il arrive dans lé gros intestin ; et lorsqu’on eh rencontré au Commencement de l’intestin grêle et jusquë dans rëstomac, c’est qu’il est remonté vers ces régions du tube digestif par lih véritable hioùvemeht antipëristalti^ùe.

Cependant , on a observé dé singulières aberrations de cette règle générale. Tel est surtout l’exeniple extraordinaire de méconium remplissant l’œsophage imperloré d’un encéphale, dent M. Lallemand nous a donné rhistoire et que nous avons rapporté précédemment. Ne peut- on pas être porté à croire, d’après ce fait cüriettx, que le ihêconium', formé par lès eaux de l’amnios avalées par l’enfant et parles mucosités sëcrétéës à la surface des intestins ; àcqùîèrt ses propriétés physiques par suite de son contact prolongé avec lés parois du tube digestif, èt que s’il sè rencontré ordinairémènt dans le côlon , c’est que cette région recèle ordinairement les matières intestinales les plus anciennes , et qui se sont trouvées rèfoulées

dans cette [partie, à mesure qu’elles se sont introduites, ou ont été sécrétées dans les intestins. Cette manière de voir se trouve d’accord avec l’opinion des physiologistes qui pensent que la nutrition du fœtus se fait non-seulement au moyen de la circulation placentaire , mais encore au moyen des eaux de l’amnios (i). Mais hâtons-nous de terminer une digression qui pourrait nous entraîner trop loin, et revenons à la description des variétés d’aspect que présente dans l’état sain la membrane muqueuse intestinale des nouveaûx-nés.

Lorsqu’on a enlevé du tube digestif toutes les parties liquides qu’il renferme , il reste encore une couche dé mucosités assez épaisses adhérentes à la paroi interne du canal, et qui , en raison de son épaisseur et de sa consistance , forme ■ une espèce d’enduit à la surface de la membrane muqueuse. Cette couche s’enlève avec l’ongle sous forme d’une pellicule qui pourrait sirquler, aux yeux d’un observateur inattentif, des fragmens de la membrane muqueuse elle-même.

C’est probablement cette couche muqueuse que certains praticiens regardent comme des saburres pour l’expulsion desquelles ils recommandent l’usage des purgatife dès les premiers jours de la naissance.

Mais, soit que cette couche de mucosités ait pour but de protéger la membrane muqueuse digestive contre le contact inaccoutumé, des premiers alimens; soit que, simple dépôt d’un fluide long-temps contenu dans le canal alimentaire , elle se soit accolée sans aucun but à sa surface , toujours est-il qu’elle n’y reste que momentanément , et qu’elle s’en détache sans le secours d’aucun purgatif et par une sorte d’exfoliation naturelle.

Cette exfoliation s’opère par lamelles très-minces qui, repliées sur elles-mêmes , constituent les petits flocons blanchâtres que l’on rencontre si fréquemment- parmi les excré-

(i) Lobstein , Essai sur la uutiition 4a fœlus.

DE l’aPPAREIE digestif.

mens des enfans , et lorsque la bile colore une surface plus ou moins étendue du duodénum ou du jéjunum , c’est souvent cette couche muqueuse qui est colorée , de sorte qu’en l’enlevant,. on enlève aussfla coloration dé l’intestin.

Je m’arrêterai à cet égard sur un fait digne de renaarque. On sait que le méconium teint toujours en vert chez le fnetus et l’enfant qui vient de naître , la membrane muqueuse avec laquelle il se trouve en contact. Mais lorsqu’il est évacué , il arrive souvent qu’il emporte avec lui des fragmens pelliculeux de l’enduit muqueux dont je viens de parler, de sorte que le colon perd sa couleur verte par suite dé cette espèce d’exfoliation. Si le méconium est très-liquide, il est promptement expulsé, et laisse alors après lui la colération verte dont il s’agit; mais bientôt on voit" celle-ci disparaître peu à peu , et le colon présente alors des plaques irrégulières alternativement vertes et blanches. On peut s’assurer de ce que j’avance, en enlevant doucement le méconium de la surface du colon avec le dos d’un scapeli On verra se soulever en même temps les débris pulpeux et membranifornes de l’enduit muqueux , et ces débris accolés sur les masses agglomérées des matières intestinales laisser à leur place la menîbrane interne incolore.

Aussitôt que le nouveau-né est soumis à une alimentation nouvelle, les matières intestinales changent d’aspect; enfin les phénomènes de la digestion deviennent , sous le rapport de la manière donUils s’exécutent , très-analogues à ce qu’ils seront durant le reste de la vie. On attache généralement beaucoup d’importance aux premières évacuations intestinales des nouveaux-nés; les nourrices et les gardes-malades s’empressent d’administrer , à l’enfant qui vient de naître , un léger purgatif dans la crainte qu’il ne retienne trop long-r temps une matière que d’absurdes préjugés ont fait regarder comme irritante et comme capable d’exercer sur l’économie une influence très funeste. Je suis loin de partager de sem-

DES MAtABlSS

blables idées , je ne vois dans le méconium nulle propriété chimique irritante^ mais je conçois que le séjour prolongé de cette matière fécale pourrait donner lieu, si elle n’était évacuée , à des accidens analogues à ceux que la constipation opiniâtre déterminé chez les adultes ; ainsi, sans établir en règle générale qu’on doive administrer une boisson laxative aux nouveaux^nës , jé pense qu’il est rationnel de recommander de faire prendre un demi-gros de sirop de rhubarbe, ou un lavement avec un mélange d’eau tiède et d’huile d’olives aux enfans qui , n’ayant pas d’ailleurs de vice de conformation , tarderaient un jour ou deux à fendre leur méconium.

§ IL F mes de conformation du tube intestinal.— Une portion plus ou moins grande du tube intestinal manque quelquefois chez les acéphales. On ne trouve souvent qu’une partie de l’intestin grêle avec le gros intestin , ou le gros intestin seul; | Lès autres vices primitifs de conformation peuvent se rap- | porter à la scission , â roblitéfatîon, à la dilatation et aii rétrécissement du tube digestif dans quèlques-uns de ses points.

La scission ou interruption du cànaljntestiriàl a été vue sur différens poiüts de canal , mais particulièrement sur l’iritestin grêle. Le docteur A, Schaefer , en publiant un câS de scission du canal intestinal en plusieurs portions; a ëniiméré presque tous les cas analogues fournis pâf les auteurs; et à joint à cette savante dissertation des réflexions fort judicieuses sur les causés possibles de ce vice de conformation (1). Je ne la suivrai point dans tous les détails dé soii mémoire ; je ne chercherai point à démontrer si ces intefriiptîons du tube digestif résultent de ce que dans le principe ce tube serait formé de plusieurs parties distinctes, qui; dans lé cas dont H s’agit , ne se seraient pas réunies ,* mais , me renfermant dans le but de cet outrage , je vais tâcher dé faire connaître

(i) Voy. Journai complément, du Dîct. des Sciéncés niécEc. t. aL p.

DE t’APPABEIi, DIGESTIF. ' 547

les symptômes que présenterait en naissant un enfant atteint de cette infirmité. '

L’enfant mâle, qui fait le sujet du mémoire de M. Scfiaefer, naquit à Wurzbourg , au mois de décembre 1824; il était venu à terme d’une mère primipare. Considéré extérieurement, il était bien conformé, mais teint d’une couleur jaunè; il se plaignait beaucoup, et ne rendait ni excrémens ou méconium, ni urines. ILavalait les liquides qu’on lui offrait, mais ne tardait pas â les vomir. Les vomissemens consisiment en un liquide brun, ressemblant beaucoup à du* méconium; l’enfant, qui maigrissait beaucoup , mourut enfin le septième jour après sa naissance. •

On trouva à l’ouverture du cadavre tous les organes sains, excepté le tube intestinal qui présentait la disposition sui vante : restomac était disposé plus verticalement qu’il n’a coutume de l’être à cet âge, plus repoussé dans l’hypochon-^ dre gauche , et rempli des liquides avalés par l’enfant. Le duodénum était tellement distendu , qu’il surpassait en volume celui d’un adulte. La troisième partie de céi intestin, après avoir percé le mësôcolbn , finissait en cuî-de-sac ,* le canal pancréatique et l’anjple caàal cholédoque s’ouvraient dans le duodénum à l’endroit âccoutume; l’intestin entier était plein d’un liquide bruni le reste dii canal intestinal était fort étroit; ss cavité contenait uné petite quantité de matières blanchâtres , visqueuses , âlbumineusés , qui , dans l’iléon, paraissait réduite èn boulettes ; lè duodénum était large d’ün pouce et demi et long de neuf pouces dix lignes. Le reste de l’intestin grêlé avait trente-quatre pouces de long, sur deux lignes et demie dé large; lè gros intèstin avait douze pouces et six lignes de léng , sur deux lignes et demi de large. La' longueur du coecum était de deux lignes , et ceUè de son ap= pendice de vingt ét ünè lignes.

J’ai recueilli un cas analogue à l’hospice des Enfans- Trouvés; je croîs devoir en donner ici l’histoire avec détail.

DES MAIADIES

Théophile Taillebois , du sexe masculin J, âgé d’un jour, d’une faible constitution, entre à l’hospice des Enfans- Trouvés , le 3 avril 1826. Cet enfant a les tégumens peu colorés , la circulation lente et les mouvemens très - faibles. Le 4 avril , il vomit le lait et l’eau sucrée qu’on lui fait prendre; la respiration est diiïicile , le cri pénible et éloujffé , le pouls très - lent ; il n’a pas rendu de méconium depuis sa naissance, et son ventre n’est pourtant que légèrement balonné. Le 5 avril , il vomit en abondance des matières jaunes et liquides, est meurt le 6. '

L’extérieur du cadavre ne présente qu’un léger ictère; la houche, Pœsophage et l’estomac sont sains; le duodénum est extrêmement dilaté jusqu’à la fin de sa troisième courbure. Son calibre a près d’un pouce de diamètre; il se termine brusquement par un cul dé sac auquel est continu le reste du tube digestif dont le calibre est excessivement petit. La membrane séreuse du duodénum se continue avec celle du jéjunum ; mais à l’intérieur on trouve une oblitération complète sans trace de constriction ni d’agglutination de la membrane muqueuse qui se termine comme le fond d’un bonnet. Cet intestin est distendu par une grande quantité de fluide jaunâtre très-liquide et écumeux. Il n’a pas la consistance poisseuse ni la couleur verte du méconium proprement dit. Le reste du tube intestinal, dont le calibre permet à peine le passage d’une sonde de femme ; ne contient qu’une très -petite quantité de mucus blanchâtre, visqueux et collé aux parois de l’intestin. Le gros intestin, dont le volume est un peu plus gros , ne renferme également qu’une petite quantité de mucosités semblables. On n’y trouve aucune trace de méconium , et la membrane muqueuse est très-blanche (1).

Les deux poumons sont gorgés de sang , surtout à leur bord

(1) Voyez l’Atlas, pl. 6.

DE t’ APPAREIL DIGESTIF. 349

postérieur; les ouvertures foetales sont encore libres; le cerveau est un peu injecté.

Nous avons vu 'dans ces deux observations qiie le.s enfans n’avaient pas rendu de méconium , qu’ils avaient d’abord vomi les boissons qu’on leur faisait prendre , et qu’ensuiteils avaient rendu des matières jaunâtres etécumeuses qui n’avaient pas, à proprement dire, les caractères ordinaires du méconium. Tels sont les symptômes les plus tranchés que nous puissions faire ressortir, comme étant propres à nous faire connaître l’existence d’une oblitération de l’intestin grêle. Nous devons surtout remarquer l’absence de matières verdâtres et intestinales dans le reste du tube digestif; au-dessous de l’oblitération ses parois étaient seuîoment tapissées par les mucosités qu’elles avaient sécrétées. Cette circonstance nous prouve que les matières vertes dont le gros intestin est ordinairement rempli chez les enfans qui viennent de naître , sont réellement , comme je l’ai dit plusTiaut , le produit de la digestion foetale dont l’aliriient ou les matériaux sont sans doute Teau de l’amnios avalée par l’enfant et le produit de la sécrétion biliaire pancréatique et muqueuse.

On peut ; dit le doctéur Schaefer , classer dans "cinq catégories les cas de division monstrueuse du canal intestinal rapportés par les auteurs : i° Le canal intestinal n’est que fortement rétréci dans plusieurs points ; 2“ il est partagé en plusieurs parties par des membranes internes; 3° il est partagé en plusieurs parties tout à -fait séparées les unes des autres.

Tous ces vices de conforniation, quel que soit du reste le point où ils existent , doivent être regardés comme mortels , et Tenfant vivra tout au plus deux jours avec une pareille infirmité.

Je dois ranger parmi les vices de conformation du tube intestinal les diverticules qu’on y observe , et qui sont ordinairement situés dans la continuité de l’intestin grêle. Ils

DES MAlàDlES

semblent être le résultat des adhérences qu’aurait primitivement l’intestin aveé la vésicule ombilicale, ils donnent rarement lieu, chez les noiiveaüx-nés , à desaccidens particuliers, et ne sont point un obstacle' à l’établissement des fonctions digestives.

L’extrémité inférieure du tube intestinal offre quelquefois une oblitération complète qui résulte de l’imperforation de la peau au niveau de l’anus ou de l’absence plus ou moins complète du rectum.

Le rectum se termine alors en cul de sac ; il présente une poche terminée inférieurement par une sorte de constriction d’où résulte un froncement circulaire de ses membranes. Il n’est point encore , chez l’enfant naissant , considérablement dilaté; mais il ne tarde pas à le devenir à mesure que les matières inte.stinajes dont l’évacuation est impossible, viennent s’accumuler dans sa cavité. Lorsqu’une partie du rectum manque , cet intestin se termine en s’accolant à la partie antérieure du sacrum avec lequel elle contracte une adhérence plus ou moins solide; si -la totlaiité du rectum est absente, l’extrémité du colon se termine près de l’angle sa cro- vertébral par un, cul de sac qui ordinairement adhère à l’extrémité supérieure du sacrum et qui peu à peu se distend conridérablement.

L’împei^ration eu rabsence du rectum ne comporte pas toujours î’imperforation de l’anus. Cet orifiçe existe quelquefôis chez des enfans dont le rectum est oblitéré. Celte circonstance est d’autant plus fâcheuse que l’état normal de rprifice anal ne permet pas <le supposer dès le premier instant de la naissance L’existence de l’infirmité dont l’enfant est atteint, et laisse Faceouchèur dans une sécurité funeste.

L’étude des symptômes qui résultent de l’imperforation de l’anus peut donc être ici de quelque utilité; elle nous servira d’ailleurs à nous faire connaître quels sont les signes propres

DE l’appabeie digestif. 35,1

à l’iléus, ou les accîdehs qui résultent de l’interruptiou du, cqurs des matières intestinales chez renfant naissant.

Sg* OBSERVATION^

ImperforatloTi congénitale de l’anus. — Leblond, âgé d’un jour, d’une constitution robuste, entre le lo juillet à l’hospice des Enfans - Trouvés. Le ii au soir, il n’a point encore rendu de méconium; cependant l’orifice de Tanüs paraît libre ; le ventre devient balonné et très-douloureux ; la respiration est pénible ; les extrémités sont froides; le pouls est petit; les cris sont continuels. Vers le soir , l’enfant , après avoir rendu par la bouche des matières muqueuses et jaunâtres, vomit du méconium.

L’enfant est mis dans le bain pendant une denai-heure sans avoir aucune évacuation. L’ouverture de l’anus semble exister à l’extérieur; on peut introduire dans le réctum une sonde à la profondeur d’un pouce , mais on éprouve une résistâncer insurmontable. Je fis pénétrer dans le rectum un suppositoire de savon, et je l’y laissai une demi-heure ;, nulle évacuation. Je plongeai alors au fond du cul de sac un bistouri dont le pointe était. dirigée sur la cannelure <Tune sonde, dans la direction du sacrum , le tranchant de l’instrument tourné en arrière, le dos en avant. Le sentiment d’une résistance vaincue m’indiqua que la perforation avait été pratiquée. Je retirai le bistouri dont la pointe était enduite dé méconium; il s’écoula un peu de sang, ün demi-lavement fui alors administré, le liquide ne tarde pas à ressortir en entraînant avec lui quelques grumeaux de sang. L’enfant est remis de nouveau, dans un bain sans éprouver aucun soulagement. Son cri s’af-, faiblit-; le ventre se balonne déplus en plus et la respiration, est précipitée et suffocante. La mort a lieu au milieu de la, nuit.

Autopsie cadavérique. — Bouche et œsophage sains. L’es--

tomac renferme du méconium qui a reflué jusque dans sa cavité ; on en rencontre également dans l’intestin grêle distendu par des gaz. Legros injtestin est considérablement dilaté par un méconium fort épais; la dilatation commence immédiatement au coecum. Le rectum ^e termine par un cul de sac dont l’extrémité est comme froncée; il adhère au coldela vessie et ne descend pas jusqu’à l’orifice anal de la peau. L’incision faite à. ce cul de sacpar le bistouri se trouve remplie par un caillot de sang assez solide qui semble être le résultat d’une hémorrhagie fournie par les artères hémorrhoïdales. Tous les organes de l’abdomen sont parfaitement sains.

. Les poumons sont gorgés de sang au bord postérieur. Les ouvertures fœtales sont libres; les sinus du crâne gorgés de sang.

Il est probable que le sang fourni par les bords de l’incision faite au rectum a oblitéré aussitôt cette ouverture artificielle, et s’est ainsi opposé à l’évacuation des matières intestinales. Peut-être aurais-je pu vaincre cet obstacle en introduisant de nouveau une canule de gomme élastique, à l’aide de laquelle j’aurais injecté le rectum pour délayer les matières qu’il contenait , et pour rendre leur sortie plus facile. Je crois qu’il est urgent de pratiquer une ouverture à l’anus dans le cas d’imperforation aussitôt que possible, car le retard peut nuire au succès de l’opération , quel que soit du reste le bonheur apparent de son premier résultat. C’est en effet ce qu’on peut voir dans l’observation suivante.

4o* OBSERVATION.

Imperforation de l’ anus ^ entérite. — Grenel , âgé de deux jours, entre à la Crèche le 9 mars. Cet enfant n’a pas rendu de méconium depuis sa naissance; le ventre est trèsbalonné et fort douloureux , car l’enfant crie et sa figure se

DE E'APPiaÊiî. DIGESTIF. . 353

grippe aussitôt qu’on touche î’abdomen. Oh sent , à travers la paroi abdominale, se dessiner iès courbures du colon. Il vomit des matières verdâtres; son cri est faible; sa peau froide; ses mouvemens présque nuis , et sa circulation très-lente. L’anus était imperforé, bien que l’apparence de son orifice existât au périnée. J’y plongeai un bistouri très- pointu , en ayant soin d’en toarner le dos du côté dé la vessie, et après avoir fait une ponction , j’agrandis l’incision d’avant en arrière. Il sortit aussitôt par l’anus une grande -quantité de méconium; le ventre s’affaissa sur-le-champ; les douleurs parurent cesser aussitôt , car l’enfant cessa dé crier ; sa figure n’exprima plus la douleur. On le tînt pendant une demi-heure dans un bain de guimauve ; malgré ces soins, les vomissemens continuèrent, et la mort survint le soir.

On trouva à l’ouverture du cadavre unexongeslion passive au pharynx , des plaques rouges assez vives sur la membrane muqueuse de l’estomac, une rougeur générale àvéc tuméfaction dé la membrane interne de l’intestin grêle, des follicules mucipares très-nombreux'üans le gros intestin, la circonférence de chacun de ces follicules est environnée d’un cercle ronge; le rectum se prolonge jusqu’au périnée , où il n’est fermé que par une simple occlusion membraniforme. On trouve encore, une certaine quantité de méconium dans le gros intestin. Le reste du tube intestinal renfermé des matières .muqueuses jaunâtres et poisseuses. Les appareils circulatoire et cérébral sont sains.

Il est évident que sans la gastro-entérite qui existait chez cet enfant, il eût été guéri de son infirmité par l’opération très-simple qu’on lui avait pratiquée.

Le rectum , au lieu d’offrir une simple imperforation comme dans les cas dont il vient d’être question, est quelquefois imperforé par suite de sa coalition avec les parties environnantes , et notamment avec la vessie. On trouve un cas fort curieux d’une coalition contre nature du rectum

DES MAEADIE3

avec la vessie , dans les commentaires de la société royale des sciences de Gœltingue (i). J’en rapporterai pins tard un exemple intéressant.

On a vu , chez des nouveaux-nés , le rectum s’ouvrir dans le vagin (2) et dans la vessie (3). Ces déviations organiques sont peut-être moins dangereuses ou moins promptement mortelles que l’imperforation complète de l’anus; mais elles n’en sont pas moins graves en ce qu’elles condamnent l’individu à une infirmité dégoûtante.

Lorsqu’un enfant naît avec une imperforation de l’anus, il faut se hâter de lui pratiquer l’opération que réclame son état, et qui doit être différente suivant le point du rectum où se trouve l’occlusion. Sabatier a donné sur ce sujet d’ex^ cellens préceptes dans son traité de médecine opératoire {4)r

Si l’imperforation consiste dans une simple occlusion située tout près de l’anus , ce que l’on reconnaît à la tension générale du ventre et au sentiment de fluctuation que fait éprouver au périnée.le rectum distendu par le niéGonium , fluctuation plus manifeste encore pendant que d’enfant crie ; on fait avec un bistouri pointu plusieurs incisions en croix sur la meinbraoe qui obstrue lé rectum; les bords de cette division ne se réimissènt pas, parce que le passage continuel des matières s’y opposé, St l’ouverture est trop étroite , on l’agraudit en l’incisant avec un bistouri conduit sur une sonde çannelée. Il faut dans ce cas éviter de couper la totalité du sphincter car Sabatier a vu, dans une cirGonstance semblable, la sortie des matières rester involontaire chez un enfent qui mourut, quelques mois après l’opération, d’une toute autre maladie.

(1) Commentationes societatls regiœ scîentiarum Gottengensîs ad annum 1778.

(a) Journal de Vandermonde, continué par Roux. t. 6 , p. 128,

(3) Idem, t. 16, p. 107.

(41 Médecine opératoire, par Sabatier, neuT. édit, publiée sous les yeux de M. le baron ©npuyfeen; par. §ançpç«t Ré^u. t. 4, p.424.

[,’APPAREîï, MGESTiE.

Lorsque rimperforation est située un peu haut , on a conseillé de plonger dans la direction du rectum un trois quarts , dont la canule soit canelée sur sa longueur pour conduire un bistouri. On peut aussi diriger un simple bistouri étroit, comme l’a fait Petit , dans un cas où son opération fut suivie d’assez de succès pour que les matières sortissent librement pendant deux mois que l’enfant a vécu (i).

Enfin , si le rectum manque, ce dont on s'assure si l’on ne sent pas au périnée le sentiment de fluctuation dont j’ai parlé, il faut pratiquer au bas-ventre un anus artificiel. Littré conseille d’inciser les tégumens abdominaux près d’une des aines , d’aller chercher une portion intestinale , de la fixer à l’incision par quelques points de suture, et d’établir là un anus artificieL Duret a pratiqué cette opération avec succès à la région iliaque gauche ; le colon assujéti au niveau des lèvres de la plaie, au moyen de deux fils cirés passés der^ rière, fut incisé longitudinalement , et le septième jour on vit s’établir un anus artificiel avec lequéL l’enfant vécut J’ai vù la même opération pratiquée Sans succès à l’hospice de la Maternité d’Angers parM. Ouvrard, sur un enfant qui était privé de rectum , et dont le colon se terminait en cul-de-saé à l’extrémité supérieure du sacrum (2)- Gallisen a recommandé de faire une incision dans la région lombairè entre la dernière côte et la crête de l’os des îles parallèlement au bord supérieur du muscle carré dès lombes, afin d’atteindre le colon dans un point où il est en quelque sorte en dehors de la cavité du péritoine. Quelque avantageux que soit en apparence en mode opératoire, Sabatier donne la préférence à celui de Littré.

Congestions du tubo intestinal. — Nous avons vu que dans l’état sain , le tube int^tinal des enfans naissans était

(1) Sabatier, foco cêf., p. 42 s,

(2) Cette observation est consignée dans le précis dé l’Art des Accoüch. , par M. Chevreul , 2® édition-.

D.ES HAtADfES

ordinairement injecté; qu’i! offrait presque toujours un aspect rosé, et que très -souvent le tube digestif présentait dans sa longueur de nombreuses ramifications vasculaires. Cela tient évidemment à la facilité avec laquelle le sang reflue dans les gros vaisseaux intestinaux , et surtout dans le système veineux, dès qu’un obstacle quelconque s’oppose au libre cours du sang dans les diverses branches de l’arbre circulatoire. Cette injection , si fréquente et presque normale des vaisseaux intestinaux chez les jeunes enfans, présente la plus grande analogie avec celle qu’offrent les vieillards. Chez ces derniers, rappareil circulatoire a perdu l’activité vitale et la régularité de ses fonctions , par suite des modifications ou des altéra- , tipns organiques survenues sur les principaux agens de la circulation. Chez les enfans naissans , il n’a pas encore acquis cette régularité par une cause opposée , c’est que les modifications organiques nécessaires à l’accomplissement normaf des fonctions du cœur et des poumons ne sont pas encore survenues et qu’elles attendent les progrès de, l’âge. Mais quelle que soit la différence de cette cause , ses effets sont identiques,, et ici, comme dans beaucoup d’autres occasions , nous trouvons à faire un de ces rapprodbemens qui., tenant à l’enchaî- . nement des causes et des ejBTets qui constituent l’ensemble des phénomènes de la vie , nous, en dévoilent la nature et nous aident à en prévoir les conséquences. Voyons donc jusqu’à quel point, ces congestions intestinales peuvent exister sans nuire, aux fonctions du tube digestif, et sans exiger de notre part des soins hygiéniques ou thérapeutiques.

La congestion passive du tube digestif peut se manifester de. trois manières différentes : injection ramiforme ,, injection capilliforme , rougeur étendue sur un ou plusieurs points du tube digestif , avec ou sans exhalation.sangujne à sa surface..^ On reconnaît le caractère passif de ces divers degrés d’injection à la surabondance du sang veineux dans les veines abdominales, dans le foie, le cœur et les poumons; ce liquide a

DE L’APPAftEit DIGESTIF,

reflué commé par régurgitation dans les veines intestinales , et de là dans leurs rameaux les plus déliés (i). Cet état est très-commun chez les enfans naissans , et surtout chez ceux qui, étant restés long -temps au Jpassage, naissent dans un état imminent ou réel d’asphyxie»

L’injection ramiforme qui existe sur le tube intestinal de presque tous les nouveaux-nés ne cause aucun désordre fonctionnel, il faut ouvrir le tube digestif pour savoir qu’elle existe; il est même fort possible qu’elle ne surviennè qu’à l’instant de la mort de l’enfant, et qu’elle soit le résultat de la lenteur avec laquelle le sang coule au moment de l’agonie. Quant à l’injection capiliifbrme et à la rougeur locale ou générale que l’on rencontre sur différentes parties du tube digestif, chez lès enfans qui viennent de naître ou qui sont encore peu avancés en âge , elles sont le résultat de congestions passives qui donnent lieu le plus souvent à une série de symptômes que l’analyse de quelques faits va nous faire apprécier.

J’ai observé avec soin vingt - cinq cas de congestions passives du tube intestinal , sans hémorrhagie , chez des enfans morts quelques heures ou quelques jours après leur naissance ; quinze d’entre eux présentaient tous les caractères extérieurs de l’état apoplectique des nouveaux-nés. Les symptômes relatifs à l’appareil digestif étaient nuis ou presque nuis; on observait seulement ceux qui résultaient de l’état do congestion des poumons et du cœur, dé sorte que la congestion intestinale , qui était la conséquence de celle de l’appareil respiratoire , n’a été constatée qu’à l’ouverture du cadavre.

Mais , quelque négative que soit en apparence cctCe obsérvation , elle n’est pas moins digne d’attention ; carnous devons en conclure que toutes les fois qu’un enfant naît dans un état

(i) Consultez, pour plus de détails sur les différences d’aspecl des rougeurs passives et des rougeurs inllammatcîies , mon ouvrage sur la men brane muqueuse gastro-intestinale, p. 1 46-

apoplectique , son appareil digestif doit partager Tétât de congestiou des organes circulatoires, et nous devons nous attacher à combattre l’un et l’autre.

Si la congestion passive du tube digestif ne donne pas lieu, dans les premiers jours de la vie, à des symptômes bien tranchés, parce que sans doute les fonctions de cet appareil ne sont pas encore assez bien établies, il, n’en est pas de inême par la suite, et cette congestion passive des intestins devient la cause directe de plusieurs acçidens consécutifs qu’il est utile de signaler. ' '0 .

Hémorrhagies intestinales. — - IJiie des conséquences assez fréquentes de cette injection générale des intestins sont les hémorrhagies intestinales qui , dans le cas dont il s’agit , méritent réellement le nom d’hémorrhagies passives. L’observation analytique de quelques faits de ce genre va sans doute eontribuer â éclairer ce point de pathologie.

J’ai recueilli quinze cas d’béjptorrhagies intestinales passives : il y avait huit enfans de 1 à 6 jours, quatre de 6 à 8, et trois de 10 à 18 jours. Sur ces quinze enfans, six étaient du sexe masculin et neuf du sexe féminin. Le plus grand nombre était remarquable par Télat pléthorique de leur corps et la congestion générale des tégumens. Quelques-uns, au contraire , étaient pâles et faibles comme on Test après une hémorrhagie abondantei Chez tous , les gros vaisseaux abdominaux, le foie, la rate, les poumons et le cæur étaient considérablement gorgés de sang; sur neuf, les ouvertures fœtales oblitérées ou sur le point de Têtre ; elles se trçuvaient encore libres chez les autres. Chez tous , il y avait au cerveau et au rachis une injection très-forte des méningés et de la pulpe cérébrale ; chez tous enfin , le tube intestinal contenait du sang que Ton trouvait plus ou moins rouge , plus ou moins noirâtre , exsudé en nappe dans certaines circonvolutions ou accumulé sous forme de grumeaux ou de caillots dans diverses parties du tube digèsÉÎf. L’histoire détaillée de

Dfi l’appabeii. WGESTIF. 5o9

quek]ues-uns de ces cas achèvera de nous faire èORÙâîïrë ies principaux caractèresijui les distinguent. -

4i* GBSERYAÏIOîf.

Muguet f hérndrrhagie intestinale, — Bathildê Fantâse , âgée de jours , fille, entre h rinfirmerie le 3o juin. Elle est assez colorée et d’une force médiocre; elle a une diarrhée verte abondante et vomit ses boissons; la face devient par momens livide;, le pouls , très - fréquent et serré , a 92 à gS pulsations ; quelques points de muguet se manifestent sur les bords de la langue. ( Orge gommé;, pédit. sinap, , loock. ) Le 3 juillet , les mêmes symptômes persistent, maîs^ de plus la respiration est devenue fort dilBcile ; le pouls , moins fréquent , est irrégulier; les battemens du cœur sont krgês et durs; le cri est quelquefois étoufifé. Le 4 juillet , éjection de matièrés sanguinolentes par l’anus , dont le pourtour est rouge et tuméfié; légère tension abdominale; raideur et froid des membres , mouvemens respiratoires très-pénibles ; abattement général, pâleur du visage , cri si faible et si étouffé qu’il est à peine entendu ; pouls très -petit et très -lent. ( Eau sucrée, frictions sèches , tait coupé. ) Le 4 . même état ; le 3 , mort. On trouve, à l’ouverture du cadavre, une légère couche de muguet sur la langue et une injection peu prononcée de l’œsophage ; injection générale et Capilliforme de tout le tube intestinal; l’intestin grêle est tapissé dans toute sa longueur par une couche de sang qui est assez vermeil vers le commencement de l’iléon; mais qui, devenant de plus en plus foncé en couleur , offre un aspect lie de vin dans la région iléo-cœcale. Le cæcum et le colon , qui sont eux-mêmes fort injectés, renferment une grande quantité de sang noirâtre et coagulé. La surface intestinale est teinte par ce sang; mise à macérer dans l’eau pendant un jour , elle a perdu peuà'peu sa couleur d’un rouge noirâtre , et l’injection des vaisseaux a,

OËd Maladies

presque tolaleçient disparu. Les: veines caves, hépatiques et pulmonaires, étaient remplies ci’ un sang noir et fluide. Les poumons, tout-à-fait engoués au bord postérieur, crépitaient encore un peu à leur bord antérieur,* le cœur était rempli de sang, l’orifice inter-auriculaire fermé, le canal artériel à demi-oblitéré ,,le;eerveau très- mou et très-injecté.

Cet enfant a sans doute succombé à l’hémorrhagie intestinale qui, en devenant insensiblement plus abondante, a donné lieu aux accidens toujours croissans qui ont amené la naort.

Lorsque l’hémorrhagie se prolonge, sMe sang, au lieu de s’écouler à mesure, reste clans le tube intestinal plus ou moins long-temps il prend une couleur bistre ou noirâtre, et les déjections alvines offrent la plus grande ressemblance avec les vomissemens noirâtres que les enfans naissans ont quelquefois , et dont nous avons parlé, précédemment.

OBSEÎiYATÏON. .

Marie Forbier, âgée de dix-huit jours , entre' le 9 mars à l’infirmerie,* elle est petite , maigre , et dans un commencement de marasme; son ventre est tendu; sa langue est un peu rouge aux bords; ses déjections alvines sont verdâtres.

. ( Catapl. sur le ventre , lait coupé. ) Du 9 au 1 5 il survient de l’amélioration; le iS, le muguet qui avait disparu s’est montré avec une nouvelle intensité, et s’est étendu sur presque toute la langue; le 18, l’enfant rend par les selles des matières noirâtres fort abondantes, il est d’une faiblesse extrême; son pouls est lent et petit; son cri à peine entendu. Il meurt le 19.

Autopsie cadavérique. — Pâleur générale du cadavre ; couche de muguet sur la langue; matières visqueuses et de couleur bistre dans l’estomac, où se trouve un assez grand nombre de follicules mucipares non enflammés ; décoioi'ation

DS 1,’APPAaElI. DIGESTIF. : 56ï

générale de la membrane muqueuse de l’Intestm grêle, à la surface duquel on trouve des mucosités adhérentes mélangées de stries de sang , et d’une grande quantité de matières brunes semblables à celles que l’enfant âvait rehdues. Le gros intestin est dans le même état. Le foie est encore unq)eu injecté,* les gros vaisseaux abdominaux sont distendns^âr une certaine quantité de sang noir et liquide j les poumons sont flasques et peu crépitans; le cœur est vide et dans un état dé relâchement remarquable; les ouvertures fœtales sont oblitérées; le cerveau est sain. Je ne multiplierai point les exemples de cette hémorrhagie passive du tube digestif à laquelle succombent un grand nombre d’enfans; les autres cas que je pourrais citer ressemblent trop à ceux dont je viens de rapporter l’histoire.

- Le premier but qu’on doit se proposer , dans lé traitement de ces hémorrhagies passives, est de combattre la congestion de l’apareil circulatoire, en même temps que celle du tube intestinal : on y parviendra facilement en appliquant une ou deux sangsues à l’anus. Il sera bon de faire prendre à l’enfant une boisson froide et légèrement acidulée avec le sirop de coing , ou quelques gouttés d’acide nitrique ou d’eau de Rabel. On ne saurait trop recommander aux accoucheurs , entre les mains desquels naissent des enfans que la longueur de l’accouchement a réduits à un état imminent d’asphyxie , de laisser couler une certaine quantité de sang par le cordon ombilical; car nous voyons déjà à quels accîdens la surabohrdance de ce liquide expose les enfans naissans. Les congestions et les hémorrhagies intestinales sont non -seulement funestes par elles -mêmes , mais elles le sont encore par l’état dans lequel se trouvent en même temps les organes circulatoires , dont les fonctions importantes sont entravées ou suspendues.

SAtABIES IDEE m'réSHHAI. ÇÉVBEOPPéES iPBBS VA HAlSSASCE,

Nous ayons étebll une différence etttre les nialadies de l’estomac qui consistent dans un trouble de ses fonctions sans inflammation , et celles que l’inflammation constitue, qu’il y ait ou non trouble des fonctions. Nous renouvellerons la inêmO observation è l’égard des maladies du tube digestif, et nous commencerons par étudier les causes et la nature du dévoiement sans entérite, comme nous l’avons fait pour le vomissement et l’indigestion stomacale sans gastrite,

Abt. I**. “ De Hndigfesttô» întesfÎHate.

Un grand nombre d’enfans à ta mamelle ont lé dévoiement sans entérite:; ils pâlissent, s’étiolent, tombént dans le marasme et l’on ne trouve à rouverture du cadavre aucune trace d’inflammation dans les intestins. Ces enfans périssent iréellement par défaut d’alimentation ; ils menrent de faim , pour ainsi dire; four estomac et leur tube intestinal ne digèrent pas le lait qu’ils tètent ou qu’on leur fait boire. Examinons d’abord quels sont les signes extérieurs de célte indigestion intestinale ; nous chercherons ensuite à en connaître la cause,

Ges signes sont ramaigrissemenf progressif, la pâleur du visage, la faim continuelle de l’enfant, qui saisit avec une avidité extraordinaire le mamelon qu*on lui présente. Le dévoiement, dont les matières sont ordinairement muqueuses, hlanclïBS, et quelquefois si fluides, qu’elles imbibent et tachent les couches de l’enfant comme le fluide qui s’écoule du vagin dans la leucorrhée. A ces matières muqueuses se mêlent souvent des grumeaux de lait coagulé qui ont traversé le tube intestinal sans être altérés. Au bout d’un certain temps l’enfant périt après être arrivé au dernier degré de

DE L'ArPAREll WIGESTiF, 3^

marasme, et si l’on ouvre le ttibe intestinal, on trouve la membrane muqueuse décolorée dans toute son étèndue, souvent même elle est ramollie; mais alors elle a subi une altération de tissu dont nous examinerons la nature dans un autre lieu. Quelquefois le tube digestif est enflammé ulcéré,, dé-r sorganisé dans une étendue plus ou moins grande; mais le ramollissement blanc est la lésion que l’on rencontre le plua souveni4,chez les enfans qui ont succombé à la maladie dont il s’agit J’ai observé dans l’année 1826 quinze cas de dévoiement cbronique sans inflammation , sut* des enfans qui étaient âgés de quinze jours à deux mois , lorsqu’ils sont morts, Sun huit de ces enfans, je n’aî trouvé aucune lésion; il y avait: seulement une décoloration générale des tégumens et du tube intestinal , et tous les organes étaient exsangues. Pendant leur, vie ces enfans n’avaient cessé de vomir et d’avoir le déYoie‘^ ment f presque tous avaient le ventre balonné , et l’on a trouvéf dans leur tube intestinal beaucoup de gaz et des matières fluides, blanches, écumeuses. Chez deux d’entreetix le co-. Ion renfermait des flocons verdâtres , analogues pour la cou-^ leur et la consistance au méconium. Sur les cinq autres enfans, il y avait différentes lésions des poumons ou de l’en-, céphale, et le tube intestinal, ainsi que l’état général du sujet, présentaient les caractères que |e siens de rap-. porter.

Cette décoloration de la membrane muqueuse est^ presque toujours le premier degré d’une espèce de ramollissement qu’il ne faut pas confondre avec celui que l’inflammatioa dé^i termine ; il en sera question plus tard. Je ferai aussi remart querqüe le tube intestinal, au lieu d’être décoloré dans toute son étendue, offre quelquefois de distance en distance des stries ou plaques rougeâtres qui sont les dernières traces de la coloration normale ou de la congestion si fréquente du tube intestinal des nouveaux -nés. Je reviendrai sur ce sujet en parlant du ramollissement. Cette altération 4» tissu est encore^

suivant moi, un de§ résultats du défaut de nutrition ou de l’allaitement vicieux des enfans naissans; car les accidens qui résultent de cette aberration des fonctions digestives ne se bornent pas toujours à ce simple état d’étioîement et de marasme que je, viens de décrire, on voit encore survenir d’autres lésions que nous examinerons en leur lieu. Je me contente, pour le moment, de parler des cas où le^ fonctions du tube intestinal sont perverties sans lésion pble^asique ou autre physiquement appréciable. ^

- Tout porte à croire que la cause de ce défaut de nutrition consiste dans la nature de l’aiiment , ou , si l’on veut , dans le mode d’allaitement auquel l’enfant est soumis. En effet, tous les enfans qui séjournent à l’hospice des Enfans -Trouvés et qui sont confiés à des nourrices sédentaires , sont pâles, maigres et chétifs. Un .grand nombre périt 'dans Cet hospice par défaut de nutrition; presque tous les symptômes qu’ils présentent jusqu’à leur mort résultent d’un trouble évident survenu dans les fonctions digestives, soit que les organes chargés de cette fonction viennent à s’enflammer , soit qu’ils arrivent au degré d’étiolement , de décoloration et , si je puis le dire , de flétrissure dont je viens de parler. Suivant toute probabilité, ce dépérissement provient de ce queles enfans sont allaités par des femmes accouchées depuis un temps plus ou moins long, et qui , changeant de nourrisson chaque semaine, livrent avec indifférence leur sein au premier enfant qu’on leur présente , et n’apportent aucun soin à régler les heures de Tallaitement ni à fixer la quantité de lait qui convient aux enfans; de sorte que ceux-ci , toujours affamés, parce qu’ils reçoivent une nourriture trop peu substantielle , prennent une quantité trop grande d’un liquide que sa surabondance et sa mauvaise qualité rendent doublement nuisible.

C’est ici l’occasion de citer des recherches fort intéressantes que M. Payen , chimiste distingué , vient de faire sur l’ali-

DE d’appareil digestif.

tnentation des nouveaux - nés , et qu’il a consignées dans le journal de chimie médicale (i).

Pendant l’époque de l’allaitement , dit M. Payen, souvent des troubles dans l’ensemble des fonctions digestives précèdent , accompagnent ou suivent un. changement forcé dans le régime alimentaire. Des indispositions se rattachent aux différences des qualités du lait, ou souvent un excès de nourriture produit un résultat semblable. De'sorte qu’un lait qui convient à l’enfant qu’il nourrit depuis un certain temps semble délétère pour un auti’e individu du même âge. On n’a pas plus de succès en substituant au lait de femme celui d’une chèvre. C’est en effet ce qu’a démontré M. Payen, en comparant les caractères physiques et la composition de plu^ sieurs laits qui avaient agi d’une manière très - différente sur le même enfant, ou de la même façon sur dlfférens individus.

[Essai 1.) Lait d’une chèvre qui était libre pendant le jour dans un pré et trouvait à d’étable une nourriture sèche; son lait était blanc, opaque, sans odeur particulière prononcée, d’une densité égale à 3 degrés 76 centièmes, Baumé, sans action nuisible sur la teinture de tournesol , au moment où il venait d’être, tiré. .5o grammes de ce lait , traités par un procédé chimique qu’il serait trop long de rapporter ici , ont donné les proportions suivantes :

Eau et quelques traces d’acide

acétique . . . . . . . 42,75 Matière grasse (beurre). . . . 2,04 Caséum et traces dé sels insolubl, 2,26 Sucre , sels solubles et quelques

traces de matières azotées 2,96 •

Total . . . ' . 49i>98

(1) Journal dé Chimie médicale , de Pharmacie et de Texicologie,' rédigé par les membres de la Société de chimie médicale ; mars 1828 , p. ii8.

Ge qui équirautà eavirou î4»5 de matière sèche pour loo du lait employé. -

[Essai: 7?® 2.) Lait d’ une femme accouchée depuis sept moia, bien portante, d’une constitution forte, allaitant d’un seul sein , soumise., comme celles qui suivent , au régime lé plus convenable pour les nourrices, de l’avis des médecins.

Propriétés physiques. — ■ Blanc opaque , d’une densité représentée, par 3“ 5 à l’aéromètre de Baumé , très-sensiblement alcalin à la teinture de tournesol; cette alcalinité a persisté pendant toute révaporation.

Propriétés Cinquante gràmniès de ce lait

ont donné eti poids les quantités suivantes :

sEau . .... . . . . 4^» »

Matiète grasse ...... 2,^

Caséum et traces de sels non

dissous , i . . . •. . o,og

Sucre, sels solubles et traces de

matière azotée . . . . . 5,8 1

Total ..... 49>4^

Ce qui équivaut à près de i,3 de substances sèches pour 1 oo de lait employé.»

{Essai iV“ 3.) Lait d’une femme très- bien.portante , forte, et accouchée depuis i8 mois.

Propriétés physiques. — Blanc opaque , marquant à l’aéromètre Baumé 3 degrés 6 dixièmes , alcalin.

Propriétés chimiques. — Cinquante grammes étaient composée de :

DE l’aFFAREIE DfGESTIF.

Eau . . . . . . . . • 42»8o

Matière grasse . . . . . .

Caséum, etc. . . . . . . o,i25

Sucre , sels solubles , etc. . . 3,960

Total . . . . . 49,49

Ce qui forme environ i3,4 de matières sèches pour 100 de lait.

[Essai N° 4‘) Lsît d’une femme en très-bonné santé , plus grande et plus corpulente que celles ci-dessus désignées, accouchée depuis 4 mois. Ce lait marquait à raéromètré de Baumé 3°,55 , offrant les mêmes caractères que le précédent et donnant des produits semblables dans lea proportions suivantes pour cinquante grammes :

Eau . . . . . . . . . 42j9«

Matière grasse . . . . . . 2,69

Caséum, etc. . . . . . . 0,12^

Sucre , sel , etc. . . . . . 8^g3^

Total. . . . . . 49»54

Ce qui forme environ « 3,8 de substance sèche pour 100 de lait employé.-

Plusieurs autres laits de 4 ^ 20 mois ont donné des résuh tats semblables à ceux des essais N" 3 , 4 et 5,

On voit que le lait de femme diffère du lait de chèvre surtout par son alcalinité prononcée et par une proportion de près de moitié moindre de caséum. La première qualité , dit M. Payen , nous semble devoir le rendre plus facile à digérer, d’après les données récemment acquises Sur la digestion. La seconde qualité différentielle nous paraît le rendre un peu moins nutritif.

DÈS MAÏ.A»SæS

Quaüt aux laits de femme , dans les circonstances précitées , ils diffèrent peu entre eux par leur composition. Celui de i’essai N® 2 contenait seulement une proportion d’un tiers moindre de caséum. J’observai , en outre , que ce lait pouvait sortir habituellement et à chaque fois de la mamelle en quantité dix fois et demie plus forte dans le même temps. Les nourrissons de chacune de ces femmes dont l’alimentatiôn avait été commencée avec leurs laits étaient tous fort bien portans.

■ Ces données. sont réellement du plus grand intérêt, elles deviennent ehcore plus importantes lorsque l’on songe aux applications- qu’on en peut faire au régime des enfansà la mamelle. Poursuivons , pour nous en convaincre * l’examen du mémoire de M. Payen , et ici je ne me home plus à analyser son travail, je rapporte textuellement la fin du mémoire.

« Un enfant de 7 mois et demi , bien venant , quoiqu’il eût évidemment un peu souffert d’imemourrituré trop ffaible dans les premiers-mois de l’allaitement, par suite- dé la diminution accidentelle du lait de plusieurs nourricés qui lui avaient été données successivement, après avoir été forcé de quitter aussi la dernière, fut nourri pendant dix jours au biberon avec de l’eau de gruau légère, mêlée d’un dixième de son volume de lait de: cbèvxe dont il prenait en quatre* fois le jour et deux fois la nuit un peu moins d’un litre en vingt -quatre heures, ce qui représentait environ :

Desubstancesècbe du lait, 1 4 grammes.

D’extrait sec de gruau ; 16

Total 3o

» Ce lenips , pendant lequel l’enfant se porta très-bien , fut employé à chercher une nourrice meilleure que les précédentes. On choisit, d’après les conseils d’un habile praticien , celle qui parut avoir le plus de lait d’une bonne apparence.

DE t’APPABElt DIGESTII'. 56g

€e fut ia femme qui donna lieu postérieurement à l’essai n° 2, L’enfant téta avidement, le lait venait en abondance. Cependant , dès la troisième fois , il sembla comme engourdi après avoir quitté le sein; sa bouche restait béante, et ne pouvait plus rappeler son sourire habituel. La nuit amena un sommeil agité. Le médecin conseilla de ne laisser l’enfant au sein que trois minutes.

3) Les accidens se renouvelèrent avec une intensité toujours croissante ; plusieurs vomissemens eurent lieu ,, l’an d’eux fut suivi de syncopes.

» Je me déterminai à faire à la hâte les premiers essais précités ; et ayant d’abord mesuré la quantité de lait que prenait l’enfant en cinq ou six fois, pendant vingt-quatre heures , je reconnus qu’elle était de plus de onze décilitres , et ayant déterminé la proportion de la substance sèche y contenue, je vis que cette mesure en représentait 160 grammes, c’est-àdire cinq fois plus que le lait de chèvre étendu d’eau dé gruau. D’ailleurs l’émission du lait était si facile qu’en .moins de deux minutés , à chaque fois , l’enfant tirait cette quantité.

» Je fis part de ces observations au médecin et delà qualité plus butireuse que j’avais entrevue dans ce lait de femme; il se décida aussitôt à faire cesser l’allaitement , prescrivit de nouveau le lait coupé ; en quelques jours les symptômes fâcheux disparurent , le sommeil et la gaîté revinrent , ia nourriture fut graduellement augmentée par l’accroissement jusqu’à un tiers de la proportion du lait. »

J’ai rapporté ce fait avec détail, parce qu’il nous suggère les précautions que nous devons prendre pour allaiter les enfans. Lorsqu’un nourrisson est faible , pâle et ne digère pas le lait de sa nourrice , il est bon quelquefois d’essayer de le nourrir au biberon , de régler ia quantité du lait qu’on lui donne et d’en corriger les qualités en le coupant avec de l’eau d’orge ou de gruau. J’ai souvent vu à l’hospice des Enfans-Trouvés ie lait de chèvre coupé avec l’eau d’orge, être parfaitement

DES MAtAblES

bien digéré par des enfans rejetaient le lait de lenr nourrice et dépérissaient par défaut d’alimentation.

Bien qu’il soit plus séduisant de penser avec i’un de nos éloquens écrivains que Faliaitement maternél est une loi de la nature à laquelle, il faut s’empresser d’obéir, convenons néanmoins qu’il est des cas exceptionnels où nous sommes obligés de condamner les mères a renoncer au plus noble de leurs devoirs. Ne perdons pas de vue que souvent notre état social nous éloigne de la nature , et qu’il est des circonstances où il serait absurde de forcer une mère à nourrir de son lait un enfant débile , par cela seul qu’il est dans l’ordre naturel qu’un enfant ne vive que du lait d’une fémme • pendant les' premiers mois de sa vie. Je le répète, on ne peut établir d’une manière' exclusive jet générale que. l’allaitement maternel soit' lè seul convenable aux enfans débiles. Il faut les élever en essayant quel est de- tous les modes d’alimenta- -tion celui qui convient le mieux à l’appareil digestif dechaque enfanti Je recommanderai donc ici de nouveau d’avoir recours dans le cas dont il s’agit aux dilférentes variétés d’alimens que j’ai 4éjà indiqués à l’occasion de l’indigestion stomacale.

Aet. 2. — Dé l’invagination des intestins.

L’invagination d’une anse intestinale dans, une autre portion d’intestin a très-souvent lieu chez les enfans à la mamellej elle peut ne manifester son èxistence par aucun signe, car j’en ai souvent trouvé sur des cadavres d’enfans qui , pendant leur vie, n’avaient pas' eu de constipation, et qui ne semblaient pas avoir éprouvé de douleurs abdominalesi cependant il est très-possible qu’une constipation opiniâtre , la tension considérable du ventre , des douleurs n^cessives , et la mort même , surviennent par suite de l’invagination intestinale , surtout si la membrane muqueuse de la partie invaginée vient à s’enflammer , et alors on peut considérer cet

DS i’APPABEït DIGESTIF.

accident comme une des plus graves affections de ia première enfance. La constipation opiniâtre, la tuméfaction progressive du ventre , les vomissemens des boissons, puis des matières intestinales et stercorales, tout l’ensemble, en un mot, des accidens que nous avons signalés à l’occasion de l’imperforation du rectum, se présentent dans l’invagination intestinale compliquée de l’interruption complète du cours des matières renfermées dans le tube digestif. Il est souvent fort difficile d’y remédier ; cependant il faut tâcher de rétablir les fonctions du tube digestif par l’usage des bains , par l’abstinence du sein, quelques lavemens laxatifs^ une douce compression du ventre , et enfin l’administration de quelques cuillerées à café d’huile d’olive.

L’interruption complète du cours des matières intestinales ^ ainsi que les accidens qui en résultent , peut encore avoir d’autres causes, à l’examen desquels nous arriverons par la suite.

Le tube intestinal des jeunes enfans est-il Susceptible de devenir très-souvent le siège de névroses telles que le miserere, etc. ? Les douleurs excessives ayant pour siège l’abdomen chez les enfans naissans, douleurs que le toucher redouble , et qu’ils attestent par leur agitation et leurs cris opiniâtres , sont-elles toujours simplement nerveuses , et l’inflammation de quelques-uns des organes abdominaux ne les détermine-t-elles jamais? Je ne le pense pas, et je suis même porté à croire que les coliques violentes auxquelles sont exposés les enfans qui viennent de naître , sont aussi souvent dues à des lésions anatomiques bien appréciables qu’à une simple exaltation morbide de la sensibilité; c’est en effet ce que démontrera la suite de ces recherches.

Quoi qu’il en soit, si l’on était appelé à traiter un enfant naissant en proie à des douleurs violentes , ayant pour siège probable l’abdomen; si ces douleurs étaient accompagnées de constipation, de vomissemens, de convulsions même; si

PÉS MALADIES

elles élaient remarquables par leur rémission et leurs exacerbêf lions alternatives ; si elles n’avaient été précédées d’aucua des symptômes que noos assignerons plus tard à l’entérite, alors, on pourrait être porté à croire à l’existence de quelque névrose du tube digestif, et traiter ces accidens en administrant avec précaution des boissons antispasmodiques telles qu’une cuillerée à café de sirop d’éther étendue dans deux tiers d’eau , ou demi -gros de sirop diacode mélangé avec un peu d’eau sucrée ou de lait. Mais n’ayons recours qu’avec réserve à ces moyens , et ne perdons pas de vue que les névroses du tube digestif sont plus rares que ses inflammations chez les enfans naissans.

Aht. 3. — • Inflammation ëu tnbe digestif.

La membrane muqueuse intestinale peut , comme celle de* l’estomac, être le siège des différentes variétés de. l’inflammation. Nous aurons donc encore ici à passer successivement en revue l’entérite érythémateuse , folJicuIeuse et gangréneuse. L’entérite avec altération de sécrétion ou muguet des intestins est fort rare , cependant il est possible de l’observeP et nous en citerons' un exemple.

Commençons par dire un mot de l’inflammation intestinale développée avant la naissance, nous arriverons ensuite à l’examen de l’entérite qui survient chez les enfans après cette époque. , '

§ I®’'. Inflammation intestinale pendant la nie intreoutérine^ : — L’état de congestion dans lequel se trouvent les intestins , même avant la naissance de l’enfant , doit nécessairement exposer ces organes à s’enflammer pendant la vie intrà-utérine. Les observateurs en ont déjà cité plusieurs exemples , mais leurs descriptions offrent quelquefois tant de doutes que l’on a peine à croire à leur véracité; cependant nous devons parler d’un cas fort curieux, cité par M. lé pro-

DE l’APPAfiEIt DIGESTIF.

fesseur Desormeaux dans son article Pathologie de i’œuf du Dictionnaire de médecine. J’ai soigné, il y a quelques années , dit-il , un enfant né d’une mère dont la santéavait étéiiorissante pendant toute sa grossesse et qui vint au monde extrêmement maigre, ayant la surface du corps d’un blanc jaunâtre , avec, une expression de douleur et comme de vieillesse fortement empreinte sur le visage. Ce petit malade avait l’abdomen gonflé, dur et sensible; les circonvolutions intestinales se dessinaient sous les tégumens; tout annonçait une entérite intense et déjà ancienne. Il fut confié à une bonne nourrice , et , malgré son excessive faiblesse , il a pu recevoir d’abord =quelqùes gouttes de lait , et ensuite téter. U est devenu depuis un très-bel enfant et est encore bien portant.

A ce fait que l’ouverture du cadavre n’est pas, venue éclairer , j’en ajouterai d’autres que j’ai recueillis et où l’examen anatomique de la maladie a pu dissiper tous les doutes que leur histoire pourrait faire naître.

Entérite, excroissance ou végétation à, la surface du duodénum. - — Blanchard , garçon , est déposé naissant à la crèche de l’hospice des Enfans- Trouvés le 11 décembre 1826. Cet enfant est pâle , maigre et très-petit ; il reste pendant six jours entre les mains des nourrices sédentaires ; mais , pendant ce temps , loin de se fortifier , il maigrit rapidement , ne cesse d’avoir le dévoiement et vomit quelquefois le lait de sa nourrice. Il entre à l’infirmerie lé 17 décembre; nous eûmes à peine le temps de l’observer, car il mourut le soir. L’autopsie, cadavérique ayant été faite le lendemain, je trouvai l’estomac légèrement injecté et pointillé de rouge; quelques stries transversales, existaient au duodénum; on voyait au milieu de la seconde partie de cet intestin une excroissance pédiculée , rouge et irrégulière comme une fraise. Elle avait

lé volumé d’un haricot ordinaire et tenait solidement par son pédicule à la surface de la membrane muqueuse sur laquelle elle était développée J elle ressemblait parfaitement aux excroissances ou végétations que la membràne muqueuse intestinale présente quelquefois chez les adultes et dont j’ai moi-même rapporté des exemples. Sa structure était comme spongieuse, mais nullement érectile? on l’écrasait facilement entre les doigts et l’on en exprimait aisément le sang qu’elle contenait , dans les espèces démaillés ou de cellules de son tissu. Outre cette altération organique, il existait à la fin de FiiéonLune inflammation chronique caractérisée par l’épaississement de là membrane muqueuse qui était d’une couleur ardoisée très-marquée , des stries de même couleur existaient au colon. Les autres organes n’ont rien présenté de remarquable. , ,

Cette végétation du duodénum n’était peut-être pas le résultat d’une inflànimation chronique, car il est difficile d’expliquer la nature et la cause de ces sortes de végétations , qui sans doute ont de l’analogie avec les verrues de la peau; mais on doit regarder comme une trace incontestable d’inflammation chronique cette coloration ardoisée de l’iléon qui était tuméfié, et c’est à celte phlegmasie que l’enfant avait apportée en naissant qu’il faut attribuer son état de langueur, son dépérissement rapide et sa mort.

Colite chronique ^ sclérose du colon. — Joseph Garnison, âgé -de 6 jours, entre à l’infirmerie le 22 septembre. Il pré- .sente. un léger ictère, une diarrhée abondante et un état de marasme fort avancé. Depuis sa naissance il n’a cessé de maigrir; . sa figure, profondément altérée , exprime continuellement la douleur ; des rides nombreuses se dessinent au front, la commissure des lèvres est tirée en dehors ; il crie peu et

DS i’ APPAREIL DiGSSÏlP,

reste presque toujours immobile sur son berceau. Il meurt le soir de son entrée à i’infimerie. On trouve à l’ouverture' du cadavre une congestion passive de roesophage/, une rougeur pointillée de l’estomac,* le duodénum et le jéjunum îï’offrent qu’une légère injection r mais , vers la fin dé Ifiléon, la paroi de l’intestin commençait à s’épaissir ; elle devenait dé plus en plus épaisse à mesure qu’elle s’avançait vers le cæcum; l’ouverture iléo-cœcale était très-rétrécie , et la valvule de Bauhin tuméfiéie , rouge et dure. Cet épaîssisseinent avait particulièrement pour siège la coiiche celluleuse sous -muqueuse; la membrane muqueuse était également un peu Jépaisse, trèsrouge et surtout très -friable, La membrane péritonéale était aussi mince que dans l’état naturel; de sorte que la couche celluleuse, considérée isolément, formait à elle seule une membrane épaisse d’une demi-ligne au moins , d’un tissu assez solide et d’un aspect blanchâtre et comme nacré; son tissu, qui n’avait plus rien de celluleux , était, au contraire , en quèîque sorte, homogène et se coupait nettement. Cette lésion de tissu offrait les caractères anatomiques assignés par Laè'nnec à la sclérose. Cet état existait dans toute la longueur du colon.

Les matières intestinales étaient jaunâtres , liquides et peu adhérentes à la paroi des intestins.

Le foie était noirâtre, friable et gorgé fie sang; la bile était abondante, visqueuse et d’un noir foncé. Les poumons et le cerveau étaient sains.

Cette lésion de tissu s’était, sans aucun doute, développée pendant la vie intrà-utérine , et cet enfant avait apporté en naissant la colite chronique dont nous venons de parler; c’était à cette maladie qu’il fallait rapporter l’état de faiblesse, la diarrhée et le dépérissement assez prompt du malade aussitôt après sa naissance. Ces deux exemples d’entérite congénitale doivent nous éclairer sur cet état de faiblesse dans lequel naissent certains enfans , dont la vie a d’autan

DES Mi^LADIES

plus de peine à s’établir qu’ils apportent avee eux des lésions qui, par leur développement prématuré, en ont profondément altéré le germe. Cela nous prouvé encore qu’il faut rechercher avec la plus grande attention la nature des causes auxquelles est due La faiblesse de naissance...

Je pourrais encore citer des exemples de lésions congénitales du tube digestif, mais leur histoire nous entraînerait trop loin; je me bornerai à dire que j’ai observé dix cas d^’entérite congénitale chez des enfans morts le lendemain ou le surlendemain de leur naissance. Chez trois d’entre eux il y avait un développement et une inflammation évidente des plexus folliculeux de la région illéo-cœcal&. Chez deux autres existaient de nombreux follicofles blanchâtres , légèrement saillans, et environnés d’un cercle rouge dans le cæcum : quelques-uns de ces follicules commençaient même à s’ulcérer à leur sommet. Chez les cinq autres enfans, l’inflammation ne consistait qu’en des, rougeurs par plaques , avec tuméfaction et friabilité de la menibrane muqueuse de l’intestin grêle. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que le méconium n’ofîrait pas d’altération sensible dans ces cas : il avait l’aspect et la consistance qui lui sont ordinaires , mais presque tous ces enfans étaient pâles , maigres et comme avortés. Cependant un de ceux chez lesquels l’appareil folliculeux était enflammé était fort et vigoureux.

Les symptômes de l’entérite congénitale seront analogues à ceux de l’entérite qui se développe après la naissance.

§ IL Inflammations du tube intestinal développées après la naissance. — L’inflammation de la membrane muqueuse du tube intestinal doit surtout être observée sous le rapport de ses variétés de siège; maïs avant de l’examiner sous ce rapport , faisons une étude générale des lésions phlegmasiques qui peuvent se développer à l’intérieür du tube digestif chez les enfans.

L’inflammation des intestins peut nous offrir autant de

DE E’ APPAREIL DIGESTIF. 'h'ÿj

variétés anatomiques que celle de l’estomac ; nous aurons^^ donc encore ici les divisions suivantes ,