CHAPITRE ni

Je me propose d'étudier ici tous les phénomènes qui précèdent , accompagnent ou suivent la chute du cordon ombilical. Malgré les détails intéressans que renferment sur ce sujet les divers Traités d'accouchemens et de médecine légale, il m'a semblé que ce point de la science offrait encore quelques lacunes , et c'est pour tâcher de les remplir , que j'ai fait les recherches suivantes.

g Ier. Dessiccation du cordon ombilical. — La dessiccation du cordon ombilical , et l'époque à' laquelle il se détache de l'abdomen, offrent, suivant les individus, d'assez grandes variétés, de sorte qu'il est difficile d'établir à cet égard des règles fixes. Afin desaisir ces variétés , je vais exposer et commenter les observations qui font la base de ce chapitre, et je comparerai à mesure mes conséquences aux assertions émises sur le même sujet par les auteurs qui m'ont précédé. J'ai dirigé mes observations sur 86 enfans de différens âges et de différens sexes , et paraissant tous jouir d'une bonne santé (j); j'ai d'abord tenu compte d'une différence bien tranchée et signalée par les accoucheurs , entre les cordons ombilicaux. Les uns sont volumineux, mous , et pour ainsi dire gras; ce qui tient à la surabondance de la gélatine dite de Warthon ; les autres sont petits , minces , et contiennent en petite quan-

(1) Pour être certain de l'âge des enfans, j'ai choisi de préférence ceux qui étaient nés à la Maternité , et dont l'époque de la naissance est ordinairement indiquée avec exactitude.

lïtèla substance albuminiforme dont nous parlons. Les premiers se déssèchent plus tard que les seconds. Ils onlunecertaine tendance h se ramollir ,elilssuppurentsouvent, surtout à leur base. Les seconds deviennent de bonne heure secs et transparens comme un parchemin; Hssedéssf-chentpromplement, et quand ils sont secs, on aperçoit à travers leur tissu des lignes noirâtres, indices de leurs vaisseaux oblitérés. La proportion entre les cordons minces et ceux qui sont pourvus d'une grande quantité de gélatine, est d'un tiers pour les premiers, et des deux tiers pour les seconds. Avant de se dessécher, les cordons se flétrissent, et l'on peut regarder la flétrissure comme le prélude ou le premier degré de la dessiccation. Voici ce que j'ai observé relativement à l'époque à laquelle elle commence.

Sur 86 enfans soumis h mon observation , îG ont présenté leur cordon seulement un peu flétri , et même encore frais. 11 était molasse , un peubleuâtre , très-flexible; il remplissait en entier le nœud de la ligature , et sa coupe était encore nette. Sur ces 1 6 enfans , il y en avait un âgé de cinq heures, six d'un jour, quatre de deux jours , et quatre de trois jours. - Ainsi l'on peut observer la flétrissure du cordon depuis le premier jusqu'au troisième jour de la naissance. Mais il no s'ensuit pas pour cela que la dessiccation qui suit ordinairement la flétrissure, ne commence toujours qu'après le troisième jour. Elle peut commencer plutôt, ainsi que nous allons le voir. Sur les 86 enfans dont il est question , il yen avait 24 chez lesquels la dessiccation commençait au sommet , arrivait h la moitié, ou s'étendait déjà près de la base du cordon ombilical. Sept n'avaient qu'un jour; onze étaient âgés de deux jours , trois de trois jours , et trois de quatre jours. Chez quelques-uns le cordon était large et très-mou à la base, qu'environnait un bourrelet cutané, épais et saillant. Cheztouslesommetducordonn'offrait plus de section netlr , il commençait ii noircir, h se vriller, et à se trouver plus

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libre dans la ligature j chez la plupart il n'y avait pas d'inflammation à l'ombilic. D'après ce que nous venons d'exposer, la dessiccation commence le plus ordinairement le premier elle second jour, et peut cependant ne pas être avancée même le quatrième jour.

L'époque de la dessiccation complète n'est pas moins variable. Sur les 86 enfans précités, 2Ôont présenté leur cordon entièrement sec , 5 étaient âgés de 2 jours, 9 de 3 jours, 5 de 5 jours, 4 de 4 jours, 1 d'un jour, 1 d'un jour et demi. Trois jours paraissent donc être l'époque h laquelle la dessiccation du cordon ombilical est le plus ordinairement complète : cependant elle ne l'est quelquefois qu'à 4 ou 5 jours , ou bien elle a déjà lieu à 1 jour, ainsi que nous avons pu le voir. Mais il est à remarquer que dans ce dernier cas le cordon était extrêmement mince, et cette disposition particulière avait dû hâter sa dessiccation.

Aussitôt après lasectiondu cordon ombilical , ses vaisseaux se rétractent , et se cachent dans la lymphe qui forme l'épaisseur du cordon. Cette lymphe commence quelquefois à se dessécher lorsque la membrane extérieure qui l'enveloppe conserve encore sa souplesse. Ce n'est pas toujours précisément au sommet du cordon que la dessiccation commence : parfois elle se manifeste d'abord au niveau de la ligature , tandis que la partie du cordon qui la dépasse reste encore molle pendant quelque temps. Le cordon se rétrécit et se raccourcit en même temps : il s'opère en lui une véritable constriclion de la circonférence au centre, d'où résulte la compression et l'aplatissement des vaisseaux , qui deviennent bientôt tortueux, et participent eux-mêmes à la dessiccation. lisse trouvent alors solidement compris dans l'épaisseur de la lymphe desséchée , qui s'oppose à ce qu'ils se rétractent davantage ; et ne consistent plus qu'en de petits filamens noirâtres , et plus opaques que le corps à demi-transparent au milieu duquel ils serpentent. La ligature est, à celte époque, tout à.

DU COnDON OMBILIC AX. lg

Fait inutile , el l'on ne doit pas craindre d'bémorrhagies par le bout du cordon. Peu à peu la dessiccation fait des progrès , elle s'avance vers l'ombilic , et s'arrête enfin au niveau du bourrelet cutané, duquel le cordon se détache bientôt, soit par suite d'une véritable suppuration , soit par une sorte de séparation spontanée analogue h la manière dont la queue du fruit des cucurbitacées se détache de son implantation circulaire. Alors la gélatine desséchée , et non pas l'épiderme du fœtus, comme on l'a dit (1) , forme autour du triple faisceau vasculaire une sorte de nœud qui comprime et amincit les parois de ces vaisseaux. Il existe toujours entre ce point de constriclion et l'endroit où les trois vaisseaux ombilicaux se séparent pour se rendre h leur destination, un espace ou col plus ou moins court, où le cordon ne consiste qu'en un petit faisceau vasculaire, dernière connexion de l'abdomen avec lé cordon, et qui permet à celui-ci de se mouvoir comme sur un pivot fragile, dans tous les sens. Ce lien vasculaire est entouré librement par le bourrelet 'cutané de l'ombilic, sur le contour duquel la séparation du cordon a laissé de légères excoriations , et qui n'exerce point sur les vaisseaux ombilicaux de constriclion, comme l'a prétendu M. Gardien; la peau de l'ombilic se fronce bien évidemment quand la base du cordon se dessèche, mais c'est qu'elle est attirée par la lymphe raccornie , et dès que la séparation du contour du cordon s'est faite , la peau de l'ombilic revient sur elle-même. Ce froncement est donc le résultat et non la cause de la dessiccation : c'est dans ce point, c'est-à-dire, à l'endroit où la lymphe cesse d'exister, que va s'opérer la séparation du cordon, et tout concourt alors à la favoriser. En effet, les cris de l'enfant déterminent à chaque instant l'élévation et l'abaissement du diaphragme et du foie, et causent des mouvemens alternatifs d'expansion et de rétraction des parois ab-

(i) Dict. des Science» médicales, art. Nouveau-né, pag. 3S4> par M. Gardien.

dominâtes, d'où résulte une traction continuelle des vaisseaux ombilicaux vers l'intérieur de la cavité abdominale ; d'un autre côté, la portion extérieure et desséchée du cordon, offrant à sa base un bourrelet assez dur, tiraillée par des langes , ou fixée dans un bandage approprié, oppose aux tractions intérieures une résistance assez forte , d'où il suit que le cordon ombilical subit, dans l'endroit où il ne consiste qu'en un lien fragile, un tiraillement auquel il ne résiste pas long-temps, et qui détermine et sa rupture etsa chute. Ainsi la dessiccation est la cause prédisposante, et le tiraillement dont nous parlons , la cause directe de la chute du cordon ombilical. On peut expliquer de la sorte comment il se fait que le cordon ombilical se rompt toujours au même endroit, et pourquoi on ne le voit presque jamais se détacher de l'abdomen avant la dessiccation complète de la lymphe de Warthon.

La dessiccation du cordon ombilical est un phénomène tout-à-fait physiologique , et qui se lie aux phénomènes de la vie sous la dépendance de laquelle il parait être. La portion du cordon qui tient au placenta n'offre pas, comme celle qui reste à l'enfant, les phénomènes de la dessiccation, elle se flétrit et pourrit comme un corps inerte, tandisqu'il n'en est pas de même de la portion abdominale du cordon. Chez elle la dessiccation cesse aussitôt que la vie s'éteint , ne s'opère pas si l'enfant meurt en naissant, ou bien se trouve alors considérablement retardée. Le cordon ombilical , au lieu de se dessécher et de tomber au bout de quelques jours, comme cela s'observe pendant la vie , subit, sur le cadavre, une véritable décomposition , bien différente de sa dessiccation normale. On voit tous les jours des fœtus transportés dans les amphithéâtres, pour les travaux anatomiques, y demeurer quelques jours sans que leur cordon se dessèche , et même celui-ci reste assez mou, et ses vaisseaux assez béans pour qu'on puisse y faire pénétrer une injection; tandis que pen-

ciant la vie le cordon se dessèche et les vaisseaux s'oblitèrent dès le ir-, le 2e ou le 5" jour. Je me suis assuré de ce fait , en conservant des cadavres de fœtus pendant plusieurs jours. Je n'ai point vu leur cordon se dessécher d'abord; il restait mollasse et flexible jusqu'au 4e ou 5e jour, et alors il tombait souvent- en putrilage. J'ai pu injecter , par le cordon ombilical, au bout de quatre jours, le cadavre d'un enfant mortennaissant, en ayant soin seulement de rafraîchir la section qui était un peu flétrie. Le cordon n'offrait pas le moindre degré de dessiccation , il était seulement très-mollasse. Ainsi l'on doit regarder la dessiccation normale du cordon ombilical comme un phénomène physiologique qui ne s'opère que pendant.la vie, et qui se suspend-1 avec elle.

Voici trois observations qui viennent encore à l'appui de cette assertion. Trois enfans jumeaux naissent vivans , sans être forts , dans la nuit du ao au sa octobre , et sont apportés , quelques heures après , à l'hospice des Enfans-Trouvés. L'und'eux meurt six heures après sa naissance; son cordon ombilical est très-mou , et nullement flétri. Un autre meurt le 22 au soir; son cordon ombilical est aplati, vrillé, et sec jusqu'à la moitié do sa longueur. Le troisième meurt le 2^ au matin ; le cordon ombilical est sec dans presque toute sa longueur. Ni l'un ni l'autre n'offre de cercle rouge à l'ombilic. L'enfantmort.lepremicr aélé conservé et enveloppé dans un? linge; le 24 au matin , son cordon n'avait encore subi aucun commencement de dessiccation , il était seulement un peu flétri. Ainsi la dessiccation du cordon ne s'est pas opérée chea ce dernier, et la mort est venue l'empêcher d'avoir lieu, tandis que chez ses deux frères , qui lui ont survécu , on a vu ce phénomène commencer à parcourir ses périodes jusqu'à ce que la mort fût également venue en suspendre la marche.

Sans vouloir expliquer positivement comment il se faitquo ce phénomène, qui paraît être tout- à -fait physique , soit si intimement lié à la vie, je ferai remarquer que la chaleur nni-

malc , que pendant la vie l'enfant communique au cordon, peut Lien favoriser l'évaporation et le dessèchement de la lymphe de Warthon , et que l'humidité , au contraire , qui s'exhale du cadavre , entretient la mollesse de cette lymphe, ou hien en provoque la décomposition; quoi qu'il en soit , le fait existe, et il me paraît important d'en tenir compte , car il en découle une conséquence applicable à la médecine légale. En effet , lorsqu'on examine un fœtus quelque temps après sa naissance, ou lorsqu'on en fait l'exhumation.s'il porte encore son cordon , il faut bien observer si celui-ci offre les caractères de la dessiccation normale, c'est-à-dire, s'il est roussâtre, aplati , vrillé, et si ses vaisseaux sont oblitérés et desséchés ; ou bien s'il est encore mou ou dans un état de putréfaction analogue à l'état général du cadavre : car , dans 1er premier cas, l'enfant n'était pas mort-né, et pouvait avoir vécu un ou deux jours , puisque la dessiccation , qui n'a lieu que pendant la vie , avait déjà commencé; tandis que, dans l'autre cas, l'enfant pouvait être mort-né ou n'avoir vécu que peu de temps , puisque le cordon ombilical , mollasse et seulement flétri , n'avait point encore éprouvé sa dessiccation normale. Enfin , telle est l'importance du fait que je signale en ce moment à l'attention des médecins , qu'il peut concourir à démontrer, conjointement avec les circonstances invoquées en pareils cas , qu'un enfant a vécu , puisqu'on peut poser en principe que , toutes les fois que l'on rencontre le cordon ombilical desséché, aplati, vrillé et noirâtre , sur le cadavre d'un enfant , celui-ci a dû vivre au moins un jour, cet état du cordon ne pouvant être un effet cadavérique. En résumé, voici les conséquences que l'on peut tirer, en médecine légale , de l'examen du cordon ombilical avant sa chute : i°La dessiccation du cordon ombilical ne peut se faire que pendant la vie. 2° A partir de l'instant de la mort , cette dessiccation est suspendue ou considérablement ralentie. 5° Si le cordon est frais ou dans un commen-

DU CORDOiV OMBILICAL. 2 5

eement de flétrissure, l'enfant peut être morl-né, ou n'avoir vécu que peu de temps. 4° Si le cordon a déjà éprouvé un commencement de dessiccation, ou même une dessiccation complète, l'enfant a pu vivre au moins un jour. Ces conséquences auront d'autant plus de vérité , que l'examen du caduvre se fera à une époque plus voisine de la mort.

Quand on abandonne sur le cadavre le cordon ombilical à la putréfaction, il devient d'abord d'un blanc verdàtre, puis il se fronce à son extrémité, et il se flétrit ; la pellicule du cordon se détache aisément, mais le cordon lui-même ne se sépare pas de l'abdomen à son point d'insertion , comme cela s'observe pendant la vie; il peut se déchirer dans différens endroits, ou même s'amoindrir et sécher à la longue; et si l'enfant a été plongé long-temps dans l'eau , le cordon reste mollasse, et devient très-fragile; il en est de même quand l'enfant est mort et a séjourné quelque temps dans les eaux de l'amnios (î). Dans le cas contraire , il offre plus de résistance et moins de mollesse, et les vaisseaux ombilicaux , qui lui servent pour ainsi dire de racine , opposent toujours une certaine résistance aux tractions que l'on exerce pour les briser. Je n'ai Jamais vu le cordon d'un enfant mort-né sécher avant 5 ou 6 jours, j'ai observé que, dansce cas, il gardait sa forme circulaire , et conservait long-temps encore de la souplesse. Le docteur Ollivier d'Angers m'a communiqué une observation fort intéressanleà ce sujet : il fut appelé le 28 septembre 1826, conjointement avec MM. Marc et Denis, pour faire la visite légale du cadavre d'un fœtus du sexe masculin à terme, mort depuis 8 ou 9 jours, et déposé à la morgue. Tous les organes étaient réduits dans un état de putréfaction fort avancé , les cavités se trouvaient distendues par des gaz , le tissu des poumons était réduit en pulrilage ; enfin le cordon ombilical , qui ne paraissait pas avoir été lié , partageait lui-même la décomposition générale ducadavrC. Sa longueur

(1) Orfila, Leçons do médecine légale. Pari», 1828 , in-8°. 5 toI. , a* Wit.

était de quatre pouces environ; près du bourrelet ombilical l'enveloppe du cordon ne consistait qu'en une pellicule mince, à travers et contre laquelle on voyait s'appliquer les vaisseaux ombilicaux; et au lieu d'être sèche, aplatie, et contournée sur elle-même , comme cela s'observe ordinairement, elle formait un sac froncé au niveau de la section du cordon , et de l'intérieur duquel la gélatine de Wartbon avait disparu ; ce sac ressemblait à un étui membraneux à parois minces et transparentes, assez analogue à une portion d'intestin distendue par des gaz et desséchée. L'épiderme de l'abdomen s'enlevait aussitôt qu'on y touchait , et cependant la membrane du cordon, et le cordon lui-même, offraient une assez grande résistance. Certes, on ne peut confondre cet étatparticulier avec la dessiccation normale du cordon ombilical , qui avait subi ici. une véritable décomposition cadavérique, laquelle cependant n'avait point causé sa chute , parce que les circonstances qui la déterminent pendant la vie n'avaient pas existé dans le cas dont il s'agît. J'ai remarqué qu'en général la putréfaction du cordon ne commençait qu'après la décomposition des autres parties du cadavre, de sorte qu'on ne trouve jamais le cordon putréfié sans que les parois abdominales ne soient vertes , et les divers organes dans un état de putridité très-évidente.

§ II. Chule du cordon ombilical. — Après avoir passé en revue les phénomènes de la dessiccation du cordon ombilical , j'arrive naturellement à l'examen de sa chute et des phénomènes qu'elle présente. Déjà nous avons fait connaître les circonstances qui la préparent, et nous avons dit que la dessiccation de la lymphe une fois terminée, le cordon n'était plus maintenu que par une radicule vasculaire formée quelquefois par les trois vaisseaux à la fois , qui bientôt se rompent successivement, de telle sorte qu'à la fin il n'existeplus que la veine ombilicale , ou bien l'une des artères , ou les deux à la fois.

DU CORDON OMBILICAL. Sl5

Les auteurs onl expliqué de dift'érentes manières le phénomène de la chute ducordon; Haller (1) et Monro (2) l'attribuaientà une sorte de gangrène : voici comment s'exprime le célèbre physiologiste de Berne. : Funiculi quidern ombilicalis particula (juam obstetrices soient cum abdomine parvuli conjunctam relinquere abit in sphacelam , quasi ambasta , et post biduum, triduumve dilabitur. Cette opinion a été reproduite par un grand nombre de physiologistes. On a donné aussi d'autres explications de ce phénomène. M. Gardien , ainsi que nous l'avons dit , regarde la constriction de l'épi— derme comme la cause de cette chute. Chaussier l'attribue à un travail inflammatoire se développant à l'ombilic, et sou opinion a été partagée par Béclard , M. le professeur Orfila et M. Capuron. Enfin, M. le docteurDenis, qui afaitsur le sujet dont nous nous occupons des recherches intéressantes (5) , prétend que, pendant la dessiccation, la macération de la base du cordon , par la sérositémuqueuse sécrétée, le retrait de la peau et la dissolution putride de la substance de Warthon, déterminent peu à peu la séparation du cordon. Ces médecins ont pu observer, il est vrai, dans certaines circonstances que nous allons signaler tout à l'heure, une espèce de suppurationéliminatoire à la base du cordon ; mais cela n'est pas constant , et ce phénomène , comme nous allons le prouver, est purement accidentel. Quant à l'opinion de Haller, elle tombe d'elle-même. Admettons donc provisoirement l'explication que nous avons donnée de la chute ducordon, et examinons les faits qui peuvent appuyer nos assertions.

L'époque à laquelle tombe le cordon présente de trèsgrandes variétés. Sur le nombre d'enfans indiqué plus haut, il y en avait 21 sur lesquels le cordon était tombé , mais chez

(1) Elemenla physiol. corp. hum. , t. VIII , p. i5. {2) Essais d'Edimbourg, part. a« , page i64 •

(3) Recherches d'anatomie cl de physiologie pathologique: sur plusieurs maladies des en fans nouveau-nés ; Commeroy , 1826, pages 397 et suiv.

i G d'entre eux seulement la chute du cordon était récente. Il yen avait y de deux jours, 5 de trois jours, 6 de quatre jours , 3 de cinq jours , î de six jours , î de sept jours; le cordon de ce dernier enfant m'est tombé entre les mains pendant que je l'examinais. Un de neuf jours. Chez un autre de neuf jours , l'ombilic était sec et cicatrisé. Un de dix jours , l'ombilicétait cicatrisé, et le bourrelet cutané peu largeel peu saillant. Enfin un dernier enfant avait quinze jours, la cicatrice ombilicaleétaitparfaite; cependant l'ombilic était saillant, gros, et environné d'un cercle rouge. Quatre à cinq jours paraissent donc être l'âge auquel s'effectue ordinairement la chute du cordon , quoiqu'il puisse également tomber avant etaprèsee terme moyen. Ainsi le cordon ombilical se flétrit ordinairement le premier jour , dans le courant ou à la fin duquel la dessiccation commence. Celle dessiccation est complète vers le 5° jour, et c'est du 4 e au 5e que le cordon se sépare do l'abdomen. Tout en donnant ces règles générales, nous nous empressons de dire qu'elles sont sujettes à de nombreuses exceptions, ainsi que nous venons de le voir; aussi nous paraît-il fort difficile d'indiquer, d'après ces simples données, l'âge précis d'un enfant. 11 ne faut donc poiuty attacher trop d'importance en médecine légale, ou chercher h lespréciser davantage si l'on veut en tirer quelque parti. Nous nous trouvons d'accord , quant à ces diverses époques, avec les auteurs qui se sont occupés du sujet que nous traitons, et notamment avec M. Gardien; car suivant lui le cordon ombilical tombe communément du 4e au 5e jour (î). M. le professeur Orfila a dit, dans ses leçons de médecine légale, que le cordon ombilical commençait à se dessécher le premier jour, et qu'il tombait ordinairement le 4e, le 5e ou le 6e jour; enfin M. Denis a vu également le cordon se dessécher vers le 4* jour, et sa chute s'effectuer au 5e, 6e, 7e et 8cjour. Toutes ces indications générales sont, comme on le voit, assez variables,

(1) Dicl. des Sciences médicales , loc. cit.

.urtoul si l'on y rapporte les nombreuses exceptions dont 'ai cité des exemples.

Cependant il est possible de tirer certaines conséquences le ces données , si l'on tient compte des causes qui peuvent léterminer leurs variations , et qui ne sont pas l'effet du hasard , comme je vais essayer de le démontrer , en examinant avec attention ce qui se passe à l'ombilic lors de la chute du cordon.

Remarquons d'abord que l'implantation du cordon ombilical a l'abdomen présente deux aspects différais : ou bien il est large à sa base, et le bourrelet cutané qui l'environne est très-prononcé, et s'avance quelquefois jusqu'à quatre ou six lignes sur le cordon, ou bien celui-ci est mince, grêle, et le bourrelet cutané peu saiffant et peu prononcé se fronce 3éjà sur lui-même, et présente en partie la disposition qu'il aura lorsque la cicatrice ombilicale sera formée. Dans le premier cas, il s'établit presque toujours h la base du cordon ine suppuration plus ou moins abondante, le bourrelet cutané s'enflamme assez souvent , et présente un cercle rouge jui persiste plus ou moins long-temps. Dans le second cas , e cordon se dessèche le plus ordinairementsans suppuration, ?t le cercle inflammatoire peut ne pas se manifester; on ne voit ■>as se développer alors ce qu'on pourrait appeler un travail éliminatoire; la dessiccation seule produit la séparation qui >'opère de la manière indiquée plus haut, et comme on l'ob- -crve ordinairement chez les petits de quelques animaux, ;hezle chien par exemple, dont le cordon ombilical se dessè- ;he et tombe très-promptement. Mais avant d'aller plus loin, ;itons les faits sur lesquels j'ai établi la distinclionque je viens le signaler. Sur les quatre-vingt-six enfans dont j'ai parlé, un feux, âgé d'un jour , offrait encore son cordon frais , et déjà 'ombilic était saillant , rouge et tuméfié , niais il ne présentait ;>as encore de suppuration. J'ai observé la rougeur de l'ombilic avec tuméfaction , mais sans suppuration, sur dix-sept

enfans; trois d'entre eux n'avaient qu'un jour; le cordon était sec dans la moitié de sa longueur sur les deux premiers, et entièrement sec chez le troisième. Six autres de ces enfans étaient âgés de deux jours; le cordon était sec chez le premier, demi-sec chez le second, ainsi que chez le troisième et le quatrième , dont le bourrelet cutané était très-saillant. Le cordon était sec chez le cinquième; et chez le sixième il était gros, humide et sanguinolent à la hase. Quatre enfans étaient âgés de trois jours; le premier avait son cordon sec, le second flétri; le troisième sec, mince , et le bourrelet cutané peu saillant. Le quatrième était sec. II y en avait deux de quatre jours , dont le cordon était encore humide à la base, et desséché dans les deux tiers de sa longueur; un de cinq, chez lequel la chute du cordon était récente et l'ombilic encore humide; enfin, un de quinze jours, dont le cordon était tombé depuis long-temps, l'ombilic cicatrisé, et le bourrelet cutané très-saillant et surmonté d'un cercle rouge. Tels étaient les différens états du cordon ombilical chez les en fans qui m'ont offert l'ombilic rouge et tuméfié sans suppuration. Voici maintenant dans quel état il était chez huit enfans qui offraient à l'ombilic, outre la rougeur et la tuméfaction , une suppuration bien établie. Il yen avait un seul âgé d'un jour; le cordon était sec, l'ombilic un peu saillant, et le cercle rouge qui le surmontait très-léger. Trois autres enfans étaient âgés de deux jours : chez le premier, le cordon était sec au sommet, mais son insertion était large, et le bourrelet cutané très-saillant. Le cordon était récemment tombé chez le troisième; trois enfans étaient âgés de trois jours. Sur deux d'entre eux le cordon était sec; il n'était encore que flétri chez le troisième. Enfin , il y en avait un de cinq jours chez lequel le cordon était sec, mais très-gros et très-large à son insertion. Un seul enfant, âgé de trois jours, a présenté une suppuration assez abondante à la base du cordon , sans rougeur circonvoisinc. Ainsi donc, sur quatre-vingt-six enfans de:

DU COI\DON OMBILICAL. 2f)

îifférens âges, vingt-six seulement ont présenté des traces évidentes d'un travail inflammatoire sur le contour du bour- •elet ombilical. Cette inflammation n'est donc point indis- )ensable pour quela chute du cordon s'elFectue, et elle n'est ^oint une circonstance toujours concomitante de celte séparation, puisque je ne l'ai pas remarquée, malgré l'attention a plus scrupuleuse , sur soixante-un enfaus qui complètent e nombre de ceux sur lesquels j'ai particulièrement dirigé nés recherches. On doit remarquer que je fais une différence sntre la suppuration de la base du cordou et Je suintement mi survient après sa chute au fond de l'ombilic. Dans ces ioixante-un cas , le cordon ne m'a point présenté de dissoution putride, je n'ai observé que sa dessiccation. Et j'ai 1 ailleurs vu s'opérer très-souvent la chute du cordon de la nanière indiquée plus haut, sans le concours d'aucune inlammation. Il ne faut donc pas, en médecine légale, attacher beaucoup d'importance , ainsi que l'ont fait les auteurs les îlus recommnndables, à l'absence ou à la présence d'un cercle •ouge à l'ombilic , lorsque l'on veut déterminer si l'enfant lont on examine le corps , est mort avant,, pendant ou après 'accouchement (1).

Cette rougeur inflammatoire provient d'une cause que je ais essayer d'-expliquer. On a dû remarquer que la rougeur et a suppuration de l'ombilic ne s'étaientmanifestées que sur un mart environ de tous les cas qui font le sujet de ces recherches, et que presque tous les enfans <jui ont présenté" ce >hénomène avaient le bourrelet cutané ombilical très-proloncé , tandis que le cordon , riche en lymphe de Warthon, •ffrait une Large insertion h l'abdomen. D'après cela, ne peut— m pas attribuer cette inflammation à la saillie de l'ombilic, ;ui l'expose davantage aux frottemens drs langes et aux fictions produites par le cordon desséché et devenu rugueux ,

(i) Médecine légale. Considérations médico-légales sur fin fanlicidc,ctc; par ,U Lecieux, édit. in-8". p. 33.— Oifila, Leçons de médecine légale, t. l",p.5y.

et ne peut-on pas voir dans la lymphe Je Warlhon, ou dans le iissu celluleux qui entoure avec elle les vaisseaux du cordon , Jes matériaux d'une suppuration plus ou moins abondante? Cette rougeur est souvent partielle , et ne se manifeste qu'à la partie sur laquelle le cordon avait exercé une compression. D'autres fois cette inflammation apparaît et disparaît à plusieurs reprises, soit que le cordon persiste, soit qu'il soit 1ombé depuis long- temps, et il n'est pas rare delà voir durer des semainesenlières, et devenir le point de départ d'un érysipèle aux parois du bas-ventre chez les nouveau-nés. Pour éviter l'irritation que peut déterminer le contact d'un cordon endurci sur celteparlie , on devrait avoir soin de le couper particllemenlh mesure qu'il se dessèche, et d'appliquer toujours surl'ombilic une compresse, au centre de laquelle on'pratlquerait une ouverture propre à laisser passer le cordon ombilical.

Puisqu'il se présente deux phénomènes différens dans la chute du cordon ombilical , puisque dans un cas l'ombilic s'enflamme et suppure abondamment , tandis que dans l'autre la séparation se fait par une simple dessiccation accompagnée quelquefois d'un léger suintement à la base , mais sans nulle inflammation éliminatoire , on peut se demander dans quel cas la chute du cordon se fait le plus promptement. Nous allons répondre à cette question par des faits. Chez les 2 1 enfans chez lesquels le cordon était tombé, et que j'ai indiqués plus haut, j'ai observé, sur trois seulement, le cercle rouge h l'ombilic. L'un, âgé de cinr jours, offrait de la rougeur sans suppuration; l'autre, de 5 présentait de la rougeur et de la suppuration; enfin , chez la troisième, dequinze jours, la chute du cordon était ancienne, et l'on voyait à l'ombilic vr cercle rouge inflammatoire; les 18 autres ne présentaient pas la moindre rougeur. J'ai dil plus haut que 26 enfans m'avaient présenté les traces évidentes d'un travail inflammatoire h la base du cordon etsui le contour du bourrelet ombilical : eh bien ! chez presque

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lous , quoiqu'ils fussent plus ou moins âgés , l'insertion du cordon était encore assez solide, et le cordon n'était pas desséché h la hase. Par conséquent, l'inflammation de la hase du cordon n'est point une condition propre à en accélérer la chute; hien le contraire : elle se développe dans le cas où celte chute est ordinairement plus tardive, car ce sont les cordons plus abondamment pourvus de lymphe de Warthon qui suppurent le plus souvent; or, on sait que la dessiccation <le la hase du cordon est une des conditions nécessaires de sa chute, mais l'abondance de la lymphe retarde celte dessicalion; par conséquent, les cordons pourvus de celte lymphe tomberont plus tard. Ici le raisonnement et l'observalion se soutiennent mutuellement; car je ne raisonne que sur des faits. Cependant, comme il arrive quelquefois que l'inflammation se développe également sur un bourrelet mince, et auquel est inséré un cordon plus ou moins grêle , on conçoit tju'il est possible de rencontrer la chute prématurée du cordon, même dans les cas d'inflammation ombilicale : mais celle circonstance est plus rare. Ne considérons donc celte inflammation que comme une chose purement accidentelle , et non comme un travail indispensable à la chute du cordon. Cependant on trouve, en parcourant les observations qui ont été communiquées à M. le professeur Orfila , et qui se trouvent consignées dans sesLeçons de médecine légale, que chez tous les sujets le cercle rouge de l'ombilic existait. M. Denis, dans le tableau synoptique qu'il a donné sur les différens phénomènes de la chute du cordon , a été moins exclusif, et s'est , à mon avis, approché davantage de la vérité.

Enfin on peut conclure de tout ce qui précède, que la sé- I pnration du cordon ombilical résulte delaconstriclion quela ■ lymphe desséchée exerce sur les vaisseaux ombilicaux , au i niveau de l'ombilic, et que cette chute est provoquée par le tiraillement qui s'opère en dehors et en dedans de l'abdomen, sur ce point rétréci , desséché cl fragile du cordon ;

qu'il n'y a dans ce cas ni gangrène du cordon, comme le pensait Holler , ni constriclion de l'épiderme, comme l'a dit M. Gardien, constriction que ne pourrait guère exercer une pellicule aussi inerte; qu'il n'y a pas non plus de resserrement de la peau avec inflammation de l'ombilic, comme le prétend M. Capuron (1) , et qu'enfin il n'est pas nécessaire qu'il s'établisse une sorte de travail inflammatoire et une véritable suppuration , comme l'ont enseigné beaucoup d'autres; ce dernier phénomène n'ayant lieu que dans des circonstances particulières , ne peut être considéré comme la cause constante de la chute du cordon. On sait d'ailleurs que l'inflammation et la suppuration des parties au milieu desquelles se trouvent des vaisseaux , ne causent pas toujours la rupture de ces derniers. On voit souvent des veines et des artères rester saines au milieu de vastes abcès. Béclard avait observé que les artères , au milieu des parties enflammées , ne s'enflammaient presque jamais. M. le docteur Bérard a cité, dans sa Dissertation inaugurale, un fait remarquable h l'appui de cette opinion. S'il en est ainsi , comment se ferait-il qu'il fallût nécessairement un travail inflammatoire h l'ombilic pour causer la friabilité ainsi que l'érosion des artères et de la veine ombilicale, et, par suite, la chute du cordon?

§ III. Cicatrisation de l'ombilic. — Pour bien concevoir ce qui se passe à l'ombilic après la chute du cordon , ne perdonspas de vue ces deux sortes de bourrelets ombilicaux dont j'ai parlé; l'un, peu saillant et déjà rentré sur lui-même, se rencontre ordinairement avec les cordons grêles et minces; l'autre, très-gros et très-saillant, embrasse largement la base du cordon , sur laquelle il semble seprolonger, et se rencontre communément avec les cordons gros et humides. A mesure que la dessiccation s'opère , le contour de l'ombilic parait d'abord se froncer, l'ombilic offre quelquefois, à celte époque, un double anneau cutané , l'un se trouvant compris dans

(1) Traité des Maladies des enfans , page 21 5.

Tautrc. Le cordon venant à se détacher cirçulairement , le cercle ombilical devient libre ; c'est alors l'orifice d'un enfoncement infundibuliforme, au fond duquel le cordon peut tenir encore par un ou deux vaisseaux qui ne tardent pas à sa rompre. Au sommet ou au fond de cet enfoncement intundibuliforme, se trouvent les extrémités rompues des vaisseaux, entourées par du tissu cellulaire , et maintenues au niveau du ■cercle aponévrotique que la ligne blanche présente dans ce point, par un prolongement dufascia transversalis , qui revêt l'extérieur du péritoine. Celte portion du cordon est compo> •séedes deux artères dont les parois, très-épaisses danscetendroit , offrent une espèce de renflement fusiforme de la veine ombilicale et de l'extrémité de l'ouraque. Toutes ces parties s'enfoncent peu a peu vers la cavité abdominale; et voici, je ■crois , la cause de cette rétraction. Les artères et la veine ombilicale ont, jusqu'à l'époque de la naissance, pris part à l'accroissement général du corps; mais dès l'instant où, condamnées h l'inaction , elles ne reçoivent plus de sang et commencent a s'oblitérer, leur diamètre et leur longueur, semblent diminuer en même temps. L'accroissement rapide de l'enfant pendant les premiers jours de la vie , le développement et l'ampliation des parois abdominales, agrandissent de plus en plus l'espace qui se trouve entre l'ombilic et la terminaison des vaisseaux ombilicaux, et, comme ceux-ci s'atrophient et n'éprouvent pas un allongement qui réponde au développement du ventre, il en résulte qu'ils attirent pour ainsi dire à eux le bourrelet ombilical qui, de saillant et conique qu'il était d'abord , offre bientôt une surface déprimée et infundibuliforme. Ce tiraillement est bientôt contrebalancé par l'anneau aponévrotique de la ligne blanche; il se forme alors , ainsi que le dit M. Denis , une espèce de sac au fond duquel s'établit une suppuration qu'il ne faut pas confondre avec celle qui résulte de la désorganisation de la base du cordon dans certains cas. L'insertion du cordon est sou-

vent loul-à-fait sèche , lorsque renfonccmcnl infundibuliforme de l'ombilic vient à se former et à fournir la suppuralion dont je parle. Celle-ci a différens matériaux: d'abord, la peau du contour de l'ombilic, qui est toujours un peu excoriée auniveau de la séparation du cordon, se transforme, en rentrant sur elle-même , en une sorte de membrane muqueuse qui sécrète un fluide puriforme; ensuite le tissu cellulaire qui se trouve au fond du sac tombe lui-même en suppuration. On observe aussi , au centre de l'ombilic , une sorte de tubercule mollasse etplus ou moins rouge, formé parlesextrémités vasculaires réunies , qui disparaît et s'enfonce peu h peu dans l'abdomen. Quelquefois ce tubercule s'enflamme , devient fougueux, etforme au centre du bourreletcutané uneexcroissance qu'on est obligé de cautériser. Ces vaisseaux ombilicaux forment, h leur point de réunion, un anglequi s'ouvre de plus en plus h mesure que la rétraction ombilicale s'opère; et, quand l'enfoncement esfprofond , la peau rentrée et froncée circulairement se réunit d'autant plus facilement sur ses bords , qu'ils se trouventlégèrement excoriés. Use développe ici une inflammation adhésive. La peau présente alors une cicatrice traversée par plusieurs petites lignes blanchâtres qui existent au point où la réunion s'est faite, et qui persistent même pendant toute la vie. La peau semble être entraînée au fond de l'ombilic par le moyen des adhérences celluleusesqui l'unissent au fond du sac avec les vaisseaux ombilicaux; ces adhérences deviennent de plus en plus étroites et solides, et la face interne du repli cutané finit par être accolée au contour du cercle aponévrotique de la ligne blanche.

Pendant que la cicatrisation s'est terminée au fond de l'ombilic, le bourrelet ombilical a pris, à l'intérieur, une forme nouvelle; il n'est plus circulaire, il est composé de deux rebords particuliers, l'un supérieur, souvent très-gros, l'autre inférieur , presque toujours mince; ils ont la forme d'un croissant, et la convexité de l'un correspond à la con-

cavité de l'autre, d'où résulte nu centre de l'ombilic un enfoncement demi-circulaire dont la concavité regarde tantôt en haut , tantôt en bas , mais le plus souvent en bas , parce. <mcla traction des artères ombilicales est plus forte dans ce sens que celle de la veine du même nom, Cette disposition varie peu , cts'observe souvent chez les adultes. Cependant l'accroissement progressif de l'abdomen, l'état d'embonpoint, le marasme , etc. , la modifient par la suite ; mais telle est la forme primitive de l'ombilic dans la plupart des cas. Quand on la rencontre sur le cadavre , et qu'il existe encore à l'ombilic un suintement puriforme , on doit en conclure que la chute du cordon est récente. M. Denis a décrit sous le nom d'anneau cutané temporaire , celui qui entoure le cordon avant sa chute, et il appelle anneau permanent celui qui persiste pendant la vie. Cette distinction est fort juste , mais l'auteur a tort de donner à cet anneau une forme circulaire; elle est telle que je viens de la décrire. Ces deux rebords opposés résultent évidemment des tractions qu'exercent en sens in-verse , sur le fond de l'ombilic , la veine et les artères ombilicales. Cette traction étant ordinairement plus prononcée inférieurement que supérieurement , on voit presque toujours le rebordsupérieurembrasscr et dépasser l'inférieur.

C'est communément du 10e au 12° jour que la cicatrisation est complète, et que le suintement de l'ombilic est tan. Toutefois, cela varie beaucoup. Souvent celte cicatrice est fermée plus tôt, et la forme de l'ombilic est une des causes du temps plus ou moins long qu'elle exige pour être achevée. Elle se fait promptement , si le bourrelet est mince et le cordon étroit. Si , au contraire , le bourrelet est volumineux et fort avancé sur le cordon , la rétraction et la cicatrisation se font plus tard; le bourrelet conserve même quelquefois , le reste de la vie , sa forme en cul de poule , car on observe celte disposition chez quelques adultes. Ainsi , lorsque l'on trouve chez des enfans l'ombilic cicatrisé , il faut lenir compte

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de ces différences dans la forme du bourrelet ombilical. En général, un ombilic mince correspond à un cordon grêle; dans cecas, la dessiccation , la chute du cordon et la cicatrisation de l'ombilic ont dû se terminer avant le 10e jour. Si , au contraire , on rencontre un ombilic très-saillant , comme il correspondait très-probablement à un cordon épais, on peut en conclure que la cicatrisation s'est opérée plutôt après qu'avant le 10e jour.

Diverses causes pathologiques , telles que l'inflammation, l'exomphale, et certaines monstruosités, peuvent retarder la marche de cette cicatrisation ou en faire varier la forme. Chacune de ces maladies trouvera sa place dans le cours de cet ouvrage. Je ne m'arrêterai donc pas h les décrire ici (1). En «xominanl le centre de l'ombilic avec attention, on voit qu'il est occupé par une sorte de tubercule assez dur, résultant de l'extrémité oblitérée des artères et de la veine ombilicale réunies. Plus l'enfant, avance en âge, plus cet espace se rétrécit; le tubercule et le centre ombilical s'enfoncent, les bords du bourrelet cutané se rapprochent, et deviennent presque conligus , tandis qu'une véritable cicatrice ou pellicule s'organise , se solidifie au niveau du tubercule vasculaire , qui se rétracte de plus en plus en attirant à lui le centre irrégulier de la cicatrice ombilicale.