STOMATITE AVEC ALTÉRATION DE SÉCRÉTION, OU MUGUET

Beaucoup de pathologistcs ont confondu le muguet avec les aphlhcs. Pour éviter la confusion dans laquelle ils sont tombés, il s'agit d'établir d'abord bien exactement les différences caractéristiques de ces deux maladies.

Co n'est que depuis les travaux de MM. Brcschet et Guersent,que l'on possède des données assez certaines sur le muguet. M. Véron , dans un mémoire lu h l'Académie royale de médecine (1) , et M. Lclut, dans un travail consigné dans les Archives générales de médecine (mars 18-27) , onfc

(1) Observations sur Us maladies des Enfant. Paris, 1S25 , in-S',

Ï)E I* APPAREIL fcICESTIF. SU

également contribué h éclairer l'histoire du muguet; nous allons tâcher de présenter celte histoire dégagée de toute discussion polémique, et du vain étalrgc d'une érudition schulasliquc.

Le muguet est caractérisé par la concrétion du mucus à la surface des membranes muqueuses enflammées, soit queces membranes aient un épilhélium , soit qu'elles n'en nient pas.

Celle concrétion peut s'observer dans la bouche, dans l'œsophage , l'estomac, l'intestin grêle et le gros iniestin. Celle dernière assertion paraîtrait étrange , d'après ccqu'ont dit à ce sujet quelques médecins , et notamment M. Yéron ; mais je puis l'avancer ici , parce qu'elle sera plus tard appuyée sur des preuves irrécusables. Je me borne pour Io moment au muguet de la bouche.

Le muguet peut se montrer sous trois aspects différons : i° sous la forme de points blancs très-petits , épars sur la la langue ou les parois de la bouche ; 2° sous celle de lambeaux plus ou moins larges ; 5° sous forme d'une membrane qui recouvre la langue en totalité, ou bien qui s'étend sur d'autres parties de la cavité buccale. Je ne parle pas des colorations jaunes ou rougeàlres que prend quelquefois la pellicule du muguet , parce que cela dépend du contact de la bile ou d'une exhalation sanguine h la surface dt; la membrane muqueuse , circonstances tout-à-fait indépendantes de la maladie qui nous occupe.

L'excrétion pointillée, crémeuse ou membraniforme dont il s'agit, est ordinairement précédée d'une inflammation érylhématcusc de la surface de la langue ou des parois do la bouche. Lorsque cetlc inflammation a duré un , deux ou trois jours , on voit apparaître à la pointe , sur les côtés de la langue, ou bien h la face interne des lèvres, de petits points blancs qui semblent surmonter et couronner les papilles de la membrane à laquelle ils adhèrent. J'ai ap-

porlé l'attention la plus grande à, examiner le siège de celte excrétion; jç né l'ai jamais trouvée au-dessous de l'épi ihélium, à la surface duquel elle siège toujours. Elle surmonte la membrane , elle l'enduit comme le mucus , dont le muguet n'est réellement. qu'une concrétion morbide.

Tel est le premier degré du muguet , qui , comme je viens de le dire, est toujours précédé d'une inflammation de la bouche. Si l'inflammation ne fait pas de progrès, si l'excrétion qui l'accompagne est suspendue , cesr petits points blancs dont je viens de parler disparaissent bientôt , et le muguet est considéré comme bénin.

Mais assez souvent l'inflammation fait des progrès , les points blancs excrétés se réunissent , et forment de la sorte de petites plaques , soit h la surface de la langue , soit à la lace interne des lèvres et des joues. Ces plaques , devenant trop épaisses , s'exfolient ou se détachent, et laissent à leur place une surface enflammée, qui ne larde pas à sécréter les matériaux d'une nouvelle concrétion , jusqu'à ce qu'enfin l'inflammation venant h cesser , on ne voit plus se renouveler la production morbide dont elle était la cause.

Enfin , prenant chaque jour un surcroît d'intensité, l'inflammation s'étend rapidement et profondément à toute la cavité buccale; alors les plaques dont j'ai parlé se réunissent promplemcnt, et forment une-pellicule plus ou moins large, plus ou moins épaisse, qu'on voit s'étendre sur toute la langue , sur les parois buccales et le voile du palais. Dans cette circonstance comme dans la précédente , le muguet est dit confluent ou malin. Tel est le tableau des trois principaux aspects que présente le muguet de la bouche. Ces variétés sont encore remarquables sous le rapport de leur siège le plus habituel; en effet , le muguet pointillé occupe ordinairement la pointe de la langue et ses bords ; le muguet par plaques se rencontre h la face interne des lèvres et des joues; le muguet mcmbranifornie a pour siège de

DE l'aPP VREIL DIGïSTIF. 21*

préailection la base de la langue et le voile du palais. On peut, jusqu'à un certain point , expliquer pourquoi ont heu ces différences d'aspect. Les points de muguet qui se remarquent au sommet de la langue , ont ordinairement pour siège les papilles nombreuses , sécrétant sans doute à leur surface des gouttelettes de mucosités qui se concrèlent aussitôt. Comme les papilles et les villosilés de la membrane muqueuse sont plus larges et moins fines au palais , à la base de la langue et sur la face interne des joues , le mucus est sécrété en nappe, pour ainsi dire, se concrète de la même manière ,et prend ainsi l'aspect membraniforme dont nous avons parlé plus haut.

Nous devons maintenant aborder des questions intéressantes, et tâcher de faire connaître la nature , les causes , les symptômes, les complications et le traitement du muguet.

Nous pouvons admettre, comme un fait sanctionné aujourd'hui par l'observation, que l'accumulation du sang, la rougeur, et sans doute la douleur de la membrane muqueuse de la bouche , précèdent toujours l'apparition des points blancs qui constituent le muguet. 11 est encore digne de remarque, que la production crémeuse ou pelliculeuse remplace l'enduit, muqueux qui humecte et lubréfic la bouche , dont la sécheresse est alors remarquable: ainsi donc le muguet succède à l'accumulation du sang dans la membrane enflammée, et remplace la sécrétion normale du mucus. Il est donc probable que le sang accumulé par le stimulus inflammatoire dans l'épaisseur du tissu muqueux , y apporte les matériaux d'une sécrétion dont le produit se concrète à Ta surface de l'épilhélium , a mesure qu'il y est déposé.

Cette facilité du mucus à se concréter, viendrait-elle de ce que chez les enfans ou les adultes qui se trouvent dans" des cas analogues, le san- , rendu plus plastique et plus-

a 1 4 DES MALADIES

riche en fibrine par l'étal inflammatoire , fournil les élémcns d'un mucus qui lui-même est riche en fibtine? C'est une question que nous laissons à résoudre à ceux qui, plus heureux quonous, ne se trouveraient pas exposés ici à ne répondre que par une conjecture. Toutefois, les recherches de M. Lélut peuvent venir à l'appui de cette opinion; car ce médecin, ayant traité par différons réactifs la pellicule ou fausse membrane du muguet , est arrivé à des résultats h peu pris semblables à ceux qu'ont obtenus pour le mucus, Fourcroy , Schwilgué, Yauquclin, MM. Bcrzelius, Hatchell; pour l'épidémie, Biehat, Vauquelin , M. Halchctt r pour la couenne du sang, les fausses membranes des séreuses, de la vessie , du croup, Schwilgué, MM. Double , Gucrscnt, Dcsruelles (1) , Brclonncau (2). Tel est le peu de données que nous possédions sur la nature du muguet r examinons maintenant quelles en peuvent être les causes.

C'est surtout dans la première enfance qu'on voit se développer le muguet. Les enfans h la mamelle y sont en effet beaucoup plus sujets que ceux d'un âge plus avancé. Il existe donc dans leur constitution quelque chose de particulier que nous ne pouvons saisir, et qui les dispose singulièrement à celle modification de l'inflammation. Et, parmi les enfans naissans, ceux qui se trouvent rassemblés en grand nombre dans un même lieu, qui naissent faibles et chélifs, et qui reçoivent une alimentation peu propre à un âge ou la nutrition joue le principal rôle parmi les fonctions de 1 économie, sont ceux chez lesquels la stomatite et le muguet se développent avec le plus d'intensité. On ne peut assigner dans l'année une époque particulière au développement du mUguet. Cette maladie règne presque toujours avec une é-ale intensité à l'hospice des Enfaiis-Trouvés. En effet ,

(1) Traite théorique cl pratique du croup. Paris , 1824 , 2° édition , 1 (a) Archives gcn. do Médecine. Mars 1827.

DE L'APPAREIL DIUBSTIF. 2 1.5

dans lé trimestre de janvier 1826, sur 290 malades, j'ai observé 5^ cas de muguet; dans le trimestre d'avril , sur 2Ô5 , 55; dans le trimestre de juillet, sur 2 1 5 malades, 101 cas de muguet ; cl enfin 48 dans le trimestre d'octobre, sur 1S9 malades. M. Baron a vu celle maladie régner sur un nombre variable d'individus, a certaines époques, sans pouvoir en attribuer la cause à la température. Je pense que le développement de celle maladie esl plutôt lié à la constitulion particulière des malades et à leur disposition aux inflammations des membranes muqueuses , qu'à une cause tenant h la constitution atmosphérique.

Je ne crois pas que le muguet de la bouche soit contagieux; M. Baron rcjelle toute idée de contagion, parce qu'il a souvent vu des enfans qui n'étaient pas affeclés de muguet , boire avec la même cuillère que d'autres enfans qui en étaient atteints, sans contracter celte maladie. C'est' un fait que j'ai moi-même observé.

D'après ces considérations, nous devons regarder comme cause du muguet : la première enfance, la mauvaise alimentation, la réunion d'un grand nombre d'enfans dans un même lieu, la débilité, l'inflammation de la membrane muqueuse buccale , et , enfin , la disposition que les membranes muqueuses offrent chez les jeunes enfans h se couvrir quand elles sont enflammées de concrétions crémeuses et membraniformes.

Les symptômes locaux du muguet se trouvent tracés par la description que nous avons faite du développement cl de la forme de l'excrétion morbide , qui se manifeste à la surface de la bouche enflammée. Quant aux symptômes généraux , ils sont presque nuls chez les très-jeunes enfans; lu fièvre se manifeste à peine. J'ai compté avec soin les ballemcns dn cœur et du pouls sur /(o enfans de 1 h 20 jours, atteints du muguet de la bouche à des degrés variables. J'ai compté 5o, 60, 65, 80 , et une fois 100 battemens dun*

2lf> DUS MALADIES

une minute; à l'exception de ce dernier cas , le nombre des pulsations n'était guère différent de l'élut naturel, ainsi qu'on peut le voir, en comparant ce. dont il s'agit ici, à ce (jue j'ai dit au commencement de cet ouvrage, à l'occasion du pouls.

La peau est ordinairement chaude et sèche , la soif ardente; le cri ne varie que sous le rapport de la force ou de la faiblesse; cependant, lorsque la concrétion menibraniforme s'étend jusqu'aux amygdales r et recouvre les pilier* et le voile du palais, le cri devient alors voilé.

Le muguet de la bouche est souvent accompagné d'autres phlcgrnasies qui le compliquent. Sur 5o cas de muguet de la bouche chez les enfans qui ont succombé , soit aux progrès de celle maladie , soit à ceux de quelques autres affections , j'ai trouvé, comme complication, une phlegtnasie , de l'appareil cérébro-spinal chez 2 enfans, de la peau chez l\ , de l'appareil respiratoire cl circulatoire chez 12 , et, enfin , de l'appareil digestif chez 5a. D'où il suit que l'inflammation de l'appareil digestif est la complication la plus ordinaire du muguet, tandis que les autres phlcgmasics ne le compliquent qu'accidentellement.

Sur les 32 enfans qui offraient avec le muguet de la bouche une phlegnuisie des voies digeslives, il y en avait io chez lesquels l'estomac n'était pas enflammé; chez 6 d'entre eux, le gros intestin , et chez 4 autres , l'intestin grêle, se trouvaient plus on moins enflammés. Quant aux 22 autres, ils présentaient une inflammation de l'œsophage , de l'estomac 011 de quelque partie de l'intestin grêle ou du gros intestin.

Ainsi , le muguet n'est pas toujours un signe de gastrite, puisqu'il peut exister sans<elle phlegmasie; mais ileo-existe presque toujours avec un état inflammatoire cKun point quelconque du tube digestif. Celle assertion, déjà émise par plusieurs auteurs, avait cependant besoin d'être ap-

de i.\vPPAnF.n, digestif. 317 pnyéc par des faits bien constatés, et c'est ce que je m'étais proposé de faire ici.

Le traitement du muguet de la bouche, découle naturellement de l'exposition des faits qui viennent d'être énoncés, et de la nature des considérations auxquelles ils ont donné lieu.

Lorsque le muguet est simple, et ne consiste qu'en quelques points disséminés à la surface de la langue ou sur le bord des lèvres, il faut, avec un pinceau de charpie imbibé d'eau de guimauve, laver plusieurs fois par jour la bouche de l'enfant. S'il est plus confluent et compliqué d'une phlegmasic du tube digestif ou de quelque autre organe important, on doit, outre les gargarismes émollicns et adoucissnns , combattre, par des moyens appropriés, la maladie concomitante. Ces moyens se trouveront indiqués à l'histoire de chacune de ces maladies. J'ai vu ce traitement , tout simple qu'il est, réussir parfaitement entre les mains de M. Baron.. i\l. le docteur Gucrsenl conseille en outre d'employer une, décoction mucilagineuse quelconque , h laquelle on ajoute un'quarl de la liqueur de Labarraque, pour laver la bouche de l'enfant. Celte liqueur, étendue dans une décoction mucilagineuse , dit M. Guersent, me parait beaucoup préférable aux solutions de sous-borate de soude ou à celle de sulfate de zinc. Elle est également préférable en lavement, à l'eau de chaux, qui irrite beaucoup les intestins (j). On pourrait essayer aussi d'ajouter aux gargarismes une certaine quantité de sulfate d'alumine et de potasse, mais il ne faut y avoir recours qu'après avoir inutilement employé les lotions émollientes.

Ce que j'ai dit du muguet confluent peut également' se rapporter à certaines phlcgmasies buccales et gengivales , qui donnent lieu à une concrétion plus ou moins abouti) Guersent, arl. Muguet , du Dict. de Méd. en ai toI.

2l8 DES MALADIES

Jante , tapissant sous forme de pellicules blanches ou jaunâtres les gencives et la face interne des joues. Plusieurs auteurs ont décrit cette phlegmasie sous le nom d'aphlhes ; d'autres l'ont appelée inflammation pustuleuse , pelliculeuse, crémeuse, stomacace , etc. Toutes ces variétés doivent se rapporter h la stomatite avec altération de sécrétion, et doivent être traitées par les mêmes moyens thérapeutiques.

STOMATITE FOLLICULEUSE 00 APIITUES.

Pendant long-temps les pathologistes n'ont point été d'accord sur le siège et la nature véritables des aphthes; il suffît, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les principaux ouvrages qui ont été publiés sur ce sujet.

llippocratc et Aretée ont, dit-on, décrit les aphthes de la bouche; mais on devine plutôt qu'on ne trouve dan* leurs écrits, les caractères essentiels de celte maladie. Hippocrale l'indique sans la décrire : a In œtatibus auiem talia eveniunt. Parvis quidem , et recens natis paeris aphtœ , vomitus, lusses, vigiliœ , pavores, umùilici in fl anima t ioncs , auriu/n liumiditales (1). » Aretée laisse a peine entrevoir, dans le passage suivant , qu'il veut parler des aphthes : « Crustam vero circumvcniunt rubor exccllens et inflammalio el venarum dolor, quemadmodum in carbunculo; cl exiguee , rarœque postula; quas Grceci exanthemata vocant , orientes, Jusque aliœ supervenienles in unum coalescunt ; alque indè lalum ulcus efficelur (2). » Si Aretée a voulu désigner, par l'expression de exiguœ rarœque puslulœ , les follicules enflammés de la bouche , il faut convenir qu'il a noyé cet aperçu dans un tableau assez confus des affections diverses de la

(1) Aphorisme iK , sect. 3.

(3) De tonsitlarum ul$cvilius, cap. 9, p. tô, édit. dtt Hallor,

de l'appareil digestif. st 9

cavité buccale, et dont chacune mérite une place particulière dans un cadre nosologiquc complet et régulier.

Les commentateurs d'Hippocrate , de Gàîién, de Celse , QÀrctée , se sont épuisés en vaines conjectures pour savoir h quelle altération de lissu il fallait rapporter les aphlhes. Quelques médecins, tels que Boerhaavc , Yan-Swiclen , Slohl , Amslrong, Underwood , ont uniquement consacré celle dénomination aux ulcères de la Louche , quelle que soil d'ailleurs leur forme primitive. D'autres , Sylvius , Merearialis, Elmuî'er , Pinel , les ont considérés comme des pustules vésiculeuscs blanches au milieu , rouges a leurs bords, fort analogues à la maladie muqueuse de Rœdercr et Waglcr, opinion que M. Gardien ne parait pas éloigné de partager. Quel parti prendre au milieu de ces opinions diverses? à quelle idée s'arrêter en définitive?

Bichat, à qui son génie avait révélé tous les avantages qu'on pourrait tirer de l'étude des caractères anatomiques des maladies pour établir positivement leurs différences et leurs analogies , a dit, eu terminant son chapitre sur le chorion muqueux : « Les aphthes sont-ils une affection du chorion muqueux? appartiennent-ils aux papilles? siégenl-ils dans les glandes ? sont-ils une inflammation isolée de ces glandes , tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflammation générale d'une étendue assez considérable, du système muqueux? Toutes ces questions méritent d'êlre examinées; le citoyen Pinel a senti le vide de l'anatomie pathologique sur ce point (1). »

M. Gardien n'a pas voulu chercher h résoudre une question sur laquelle , dit-il, Bichat n'a pas osé prononcer. Il s'est contenté de décrire avec beaucoup de détails et de soins 1 histoire des opinions émises sur la nature et la marche des aphlhes, depuis la plus haute antiquité jusqu'à nos

(i) Mat. gén. Tome 4 , p. 43-, édit. de iSox;

jours (1). Mais, quelque méfiance qu'on ait de ses forces" f doit- on toujours s'arrêter devant les difficultés qui rebutèrent les hommes d'un grand génie ? et d'ailleurs les progrès toujours croissans de l'analomie pathologique, en nous fournissant incessamment de nouveaux matériaux , ne nous mettent-ils pas à même de résoudre aujourd'hui des problèmes insolubles encore au temps de Bichal? Je le pense-, et , quoique je ferais mieux peut-cire d'imiter une modestie qui , bien qu'honorable pour celui dont elle est l'apanage , n'en est pas moins préjudiciable à la science, puisqu'elle enchaîne les efforts de l'esprit et nuit aux découvertes , je vais cependant lâcher de répondre h l'une des questions de Bichat , et de démontrer que les aphthes consistent dans une inflammation des follicules mueipares de la bouche.

Les follicules mueipares de la membrane muqueuse buccale , invisibles dans l'état ordinaire , demeurent cachés dans- l'épaisseur de la membrane , et suppléent par leur nombre infini à la petitesse de leur volume; mais , lorsqu'ils viennent a s'enflammer , à s'engorger, à se tuméfier, ils apparaissent h la face interne des lèvres et des joues , sur les piliers du voile du palais et de la voûte palatine , ou bien à la face inférieure, et sur les parties latérales de la base de la langue, sous forme de petits points blancs offrant quelquefois une tache colorée à leur centre, légèrement proéminens , et souvent entourés d'un très-léger cercle inflammatoire. Ces follicules sont ou isolés et peu nombreux, ou multipliés et répandus sur toutes les parties de la bouche. Quelquefois on les sent avec le doigt avant qu'ils soient assez distincts pour être vus. Souvent ils ne s'arrêtent pas a la bouche , et s'étendent dans l'œsophage , l'estomac et le tube intestinal. Je me bornerai ici à décrire les follicules de' la bouche.

(1) Gardien , Traité complet d'accouchemcns et des Maladies des femmes et des enfans. Tome 4 » P- 1 »£•

L'inflammation des follicules s'arrête quelquefois à ce premier degré; elle y reste plus ou moins long-temps sans donner lieu a aucun accident; mais souvent aussi cette inflammation fait des progrès , et amène insensiblement les altérations suivantes :

Les points folliculeux s'élargissent en conservant pourtant leur forme ronde primitive ; on ne tarde pas à voir sortir de leur pertuis central une matière blanchâtre , qui se trouve d'abord comme comprimée et voilée par l'épilhélium , dont la déchirure ou l'ulcération, ne tardant pas à survenir, laisse exsuder librement la matière blanche ou puriforme dont j'ai parlé.

Alors l'aphlhe prend un nouvel aspect , et ici commence sa seconde période ou sa période d'ulcération. Les points saillans dont j'ai parlé ne sont ni des tubercules, comme le dit M. Gardien , ni des vésicules ni des pustules , commè l'ont avancé beaucoup d'auteurs ; ce sont évidemment des follicules mucipares , ainsi que le démontrent leur siège, leur forme toujours constante, et, enfin, leur orifice central. Ils sont parfaitement analogues à cenx que l'on voit dans l'estomac , l'intestin grêle , le cœcum et le colon. Or , s'il en est ainsi , pourquoi douter encore que l'ulcération qui succède à ces points folliculeux ne soit le résultat de leur inflammation? quelle raison s'oppose a regarder lesaphlhes comme une inflammation des follicules mucipares de la cavité buccale , lorsqu'on ne doute plus aujourd'hui que les ulcères arrondis de l'intestin grêle et du gros intestin ne soient consécutifs à l'inflammation des glandules qui résident dans ces régions, et qui ont avec celles de la bouche la plus grande analogie ? Mais , pour mieux éclairer encore une question que Bichat n'émettait qu'avec doute, poursuivons notre description.

Le follicule une fois rompu ne consiste plus dans une lâche proémmente; c'est un ulcère superficiel a bords ar-

222 tins MALADIES

rondis , quelquefois coupés à pic, plus ou moins tuméfiés , et presque toujours environnés d'un cercle inflammatoire d'un rouge feu. II arrive souvent que les bords et le centre de cette légère ulcération sécrètent une matière pullacéc, blanche, adhérente comme une petite croûte, et finissant par se détacher et par tomber au milieu de la salive de l'enfant.

Les aphlhcs isolés occupent ordinairement la face inlcrne de la lèvre inférieure , le frein de la langue, la face interne des joues et le sommet des gencives , lorsque les dents ne les ont pas encore percées.

Si les aphlhcs sont nombreux et rapprochés, leurs bords se confondent, la matière crémeuse qu'ils excrètent s'étend de l'un h l'autre, et forme une couche plus ou moins large et plus ou moins épaisse. C'est alors que les aphlhcs ont pu être confondus avec le muguet, mais on peut toujours les distinguer , en tenant compte du développement des follicules enflammés , et delà solution de continuité qui n'existe pas dans le muguet; d'ailleurs, l'excrétion qui accompagne l'aphlhc est toujours consécutive h l'ulcération, et s'observe presque toujours h la partie interne des lèvres et des joues; tandis que les points blancs du muguet apparaissent d'abord sur les parties latérales et vers la pointe de la langue enflammée, pour se porter ensuite aux parties environ' nnnlcs.

Les aphlhcs ne présentent pas toujours les mêmes caractères dans les diverses phases de leur développement ; il errive quelquefois que, lorsque le point folliculeux vient h s'ulcérer, les bords de l'ulcère, au lieu de se couvrir d'une légère excrétion crémeuse, laissent exhaler un peu de sang qui se concrète sous l'aspect d'une légère croûte brunâtre que quelques auteurs ont. prise , comme dans l'angine maligne , pour une escarre gangreneuse. Mais déjh MM. Guersent et Bretonneau nous ont clairement démontré que ce

DE ï.' APPAREIL DIGESTIF. 2 25

que l'on nvnît pris pour une angine gangreneuse, n'était réellement qu'une inflammation du tissu muqueux sans perte de substance, inflammation donnant lieu à la formation d'une pellicule qui, salie par le sang exhalé sur la surface enflammée, pouvait, jusqu'à un certain point, lui donner l'aspect d'une escarre. Il faut donc examiner avec la plus grande attention la nature et la cause des croules brunâtres qui recouvrent les ulcérations nphlheuses avant de les juger comme gangreneuses. Celte méprise pourrait entraîner dans des conséquences funestes en thérapeutique, car il serait possible que l'on conçût l'idée de traiter par les fortifians et les toniques une maladie qu'il serait plus rationnel de combattre par de simples moyens anliphlogisliqucs.

Cependant, je ne disconviens pas que les follicules ulcérés de la bouche ne puissent quelquefois se terminer par gangrène; je veux seulement dire ici que celte terminaison est bien moins rare que ne semblent l'avoir cru Vanswieten , Roscn, Underwood et beaucoup d'autres.

Lorsque l'inflammation se modère , ou lorsqu'elle cède aux moyens employés pour la combattre, l'ulcère, en se cicatrisant, ne laisse presque jamais de trace sensible; sa profondeur apparente provenait d'ailleurs de l'épaississement de ses bords enflammés et tuméfiés.

Ainsi donc, les aphlhes de la bouche peuvent présenter deux périodes dans leur développement inflammatoire : ou bien ils ne consistent qu'en de petites tumeurs blanches et miliaires , ou bien ces petites tumeurs s'ulcèrent et se désorganisent. Or , il résulte de cette manière de voir , dictée du reste et appuyée par l'observation , que les aphlhes ne sont ni des tumeurs , comme l'ont voulu les uns , ni des ulcères , comme l'ont pensé les autres; mais tantôt l'une, tantôt l'autre de ces deux altérations pathologiques , suivant le degré plus ou moins avancé de leur inflammation. Si quel-

ss4 DES MAÎ.ABIUS

quofois on n'observe que l'ulcère , c'est que le développement primitif dû foHicuta a échappé à l'attention du médecin ou des personnes qui entourent le malade.

Calliscn a très-Lien décrit les aphtb.es, elles n considérés d'une manière analogue h celle dont nous les envisageons. La description que Plenck en a donnée se rapproche encore davantage de la nôtre; seulement il regarde comme des vésicules accidentellement formées , les petites lumc*nrs que nous considérons comme le développement morbide des follicules mucipares : « Incipiunt aphlhce sub formel vesicularum miliarum aibarum qaœ in apicc foraminulum gevunt , dein coltabuntur et aLiquanlum latcscunl (i). »

L'analogie que l'on a cru trouver entre ces petites tumeurs de la bouche, et celles que l'on voit apparaître sur la peau dans certaines phlegmasies cutanées, a fait comparer les aphlhcs à la miliaire (2) ; mais celte comparaison cesse d'être fondée, s'il est vrai que les aphthes sont dus à la tuméfaction des follicules mucipares; ils ne peuvent, en effet, être alors comparables aux vésicules de la miliaire dont ils di lï'è ren t esse n lie I Iem en t .

Enfin, les ulcérations aphtheuses diffèrent encore des autres ulcères qui se développent également dans la Louche., et dont il sera question plus tard.

Maintenant que nous possédons quelques données sur la nature et le développement des aphthes, voyons quelles en sont les causes , les symptômes généraux, les complications et le traitement.

Les aphthes ne sont point une maladie propre h l'enfance, les adultes y sont également sujets. De la sans doute la division de Bateman : Aphlha laclantium , aphllia adullorum. On les remarque particulièrement chez les enfans très-fai-

(1) Doctrina de morbis cutancis , cl. 10.

(?) Yanswieten, Bocrrhaavc, Sauvage, Arneman, Willan, Bateman, etc;

bb l'appareil DIGESTIF. 925 bles,]>âles et lymphatiques. Nous ne chercherons point la cause des aphlhes dans la rétention du méconium, l'acidité du lait, la prédominance des acides clans les humeurs de l'enfant; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfans chez lesquels domine originairement le système lymphatique , ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable sous l'influence d'une mauvaise alimentation, de l'air vicié qu'on respire dans les lieux mal aérés, ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d'enfans malades , sont les plus sujets aux aphthes. C'est , en effet , ce qui résulte des recherches et des considérations de Raulin , Lapeyronie, Baudclocquc, Àuvity , M. Sanponts et beaucoup d'autres. Il semblerait donc que l'appareil folliculeux du tube intestinal acquiert un surcroît d'énergie vitale en même temps que le système lymphatique; de là celte disposition des enfans aux inflammations des follicules, et aux altérations qui s'en suivent sur divers points de leur tube digestif.

J'ai observé, h l'hospice des Enfans-Trouvés , que , tandis que le muguet régnait d'une manière presque générale cher les enfans tout récemment nés, les aphthes, au contraire , s'observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première dentition. M. Denis, qui appelle les vrais aphthes , phlyetènes ulcéreuses , a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfans nouvellement nés (1). Or, si l'on suit le développement anatomique des glandes lymphatiques et de l'appareil folliculeux du tube digestif chez l'enfant qui vient de naître , on verra que ces glandes, à peine ébauchées sur îe nouveauné , prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie; de sorte que le développement de ce système lymphatique, cnlraînantpour ainsi dire

(0 Recherches d'analomic et de physiologie pathologiques sur plusieurs maladies des enfans nouveau-nés. Commercy, 1826, in-8°, p. 108.

2'J.C) DES M A I A 1 1 I I 'i

avec lui toutes ses dépendances , imprime à la constitution de l'enfant une idiosyncrasic particulière , de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des follicules et des glandes inucipores. Ainsi, l'observation analomique et l'observation pathologique se trouvent ici d'accord, et prêtent mutuellement un appui a des opinions que je m'efforcerai de développer dans tout le cours de cet ouvrage.

Je résume ces premières assertions , en disant que la cause principale des aphlhcs gît dans le développement analomique et le surcroît d'énergie vitale de l'appareil folliculeux , ainsi que dans toutes les causes extérieures à l'individu qui peuvent éveiller et seconder ce développement.

Les symptômes généraux sont souvent nuls. L'enfant ne présente pas de fiè vre pour la plupart du temps. Sa peau est chaude et sèche, mais son pouls bat avec la plus grande tranquillité. Cbez douze enfans affectés d'aphlhes bien caractérisés, je n'ai trouvé que soixante à quatre-vingts pulsations , ce qui , certes , n'est pas un indice de mouvement fébrile. Celle remarque a déjà été faite depuis long-temps par les médecins qui se sont occupés des maladies des enfans. Voici ce qu'on lit dans Lnderwood : « On dit communément que la fièvre accompagne toujours les aphlhes, mais cela n'est pas ordinaire, quoique la bouche soit souvent ardente au point même d'écorcher les mamelons des nourrices, et que l'enfant ne semble prendre le sein qu'avec répugnance et certaine précaution (1). »

La fièvre ne se montre chez les enfans affectés d'aphlhes, que lorsqu'ils sont déjà un peu avancés en âge , encore ne l'éprouvent-ils pas tous. Cette remarque , sur laquelle j'insiste en passant , est digne de toute l'attention des médecins, car elle peut trouver son application dans l'histoire de la pathologie générale. En effet, n'est-ce pas d'après celle al-

(1) Traité des maladies des Enfans , par Undemood, trad. par Lefebvre de Villebrune, p. 57.

de l'appareil digestif. 227 téralion particulière de la membrane muqueuse des voies digeslives, que le célèbre Pinel a cru devoir appeler fièvre muqueuse ou adéno-meningée , une de ses fièvres essentielles .'Mais, si cette altération peut exister quelquefois sans fièvre, ainsi que cela s'observe chez les nouveau-nés, le siège et la cause de la fièvre devront donc exister autre part que dans cette altération , dont elle ne sera qu'un symptôme possible, mais non nécessaire et constant. Cependant Pinel insiste beaucoup sur celte lésion , et sur le caractère anatomique qu'il fait ressortir comme un des points principaux parmi les lésions observées sur les cadavres de ceux qui avaient succombé dans les différentes épidémies de fièvres muqueuses. L'état de la bouche, de l'œsophage, de l'estomac et des intestins , dit-il , a été surtout digne de remarque dans l'affection de la membrane muqueuse de ces parties. Rien n'a été plus ordiuaire que de trouver des aphlhes dans l'arrière-bouche , c'est-à-dire , un détachement dans certains endroits de l'espèce d'épiderme qui recouvre la membrane muqueuse (1). Il est vrai qu'il existait en même temps chez ces malades une semblable altération de l'appareil folliculeux des intestins; mais nous signalerons de semblables cas chez des enfans qui n'en ont pas éprotrvé pour Cela plus de symptômes fébriles. Contentons-nous pour le moment de noter ce fait, afin d'en tirer parti plus lard.

Les enfans qui ne présentent qu'un petit nombre d'aphthes dans la bouche, n'offrent que peu d'accidens consécutifs ; mais il n'en est pas de même quand les aphlhes sont confluons. On voit alors l'enfant pâlir, maigrir promplement, avoir un dévoiement plus ou moins abondant , et vomir presque tout ce qu'on lui fait prendre. Cela résulte de ce que la maladie s'est propagée dans l'oesophage, l'esto-

(1) Nvsogr. philos. , t. 1 , p. i3o.

mnc et les inleslins , complication des plus fréquentes et des plus funestes. On observe souvent aussi des régurgitations et des éructations qui répandent une odeur acide, que l'on doit souvent attribuer h ce que le lait que tèle l'enfant ou qu'on lui fait boire , ne pouvant être digéré par son estomac malade , est vomi après avoir éprouvé un commencement de décomposition. Celte odeur acide est , en effet , toul-à-fait analogue à celle du lait tourné par la chaleur ou par le vinaigre. Il me semble plus rationnel d'expliquer ainsi l'odeur acide des matières vomies ou des excrémens de l'enfant, que d'en chercher la cause dans l'acidité ou l'alcalinité de ses humeurs , explications qui tombent aujourd'hui de vétusté. Est-ce à l'acidité des humeurs qu'il faut rapporter l'odeur acide des vomissemens d'une personne obligée de rendre un dîner trop indigeste et trop copieux , ou dont la digestion se trouve troublée par une émotion trop vive, le cahot d'une voiture ou le roulis d'un navire ?

Les aphlhcs de la bouche sont sans doute accompagnés de douleur , si l'on en juge du moins par les cris , l'insomnie et l'agitation que l'on observe chez la plupart des enfans. Lorsque l'inflammation se propage vers Fairière-bouchc. et détermine la tuméfaction des amygdales et l'inflammation de la trachée-artère , le cri des enfans est sensiblement altéré ; c'est sans doute ce qui a fait dire à M. Gardien, que les enfans manifestaient leurs douleurs plutôt par un son rauque et tant soit peu sifflant, que par de vrais pleurs (1); je m'occuperai plus lard de la question de savoir s'il peut se développer des aphlhes dans la trachée-artère.

Traitement. — Les moyens thérapeutiques conseillés par les auteurs dans le traitement des aphthes de la bouche ,

(1) Traité complet d'accoucliemcns , etc. , t. 4> p. na,

DE L'APPAREIL DIGESTIF. i*<)

ont varié suivant l'opinion particulière qu'on s'est faite de la nature de celte maladie. Pour nous , qui ne voyons en elle qu'une inflammation plus ou moins intense de l'appareil folliculeux de la membrane muqueuse de la bouche, nous conseillerons avant tout un traitement antiphlogistique. Cependant , comme il est , parmi les moyens conseillés suivant des vues particulières , quelques agens médicamenteux capables de modifier avantageusement et de combattre celte inflammation , nous nous ferons un devoir de les signaler.

Ainsi donc , lorsqu'un enfant présentera des aphlhes à l'état bénin , il faudra lui laver la bouche avec un pinceau de charpie fine trempé dans une décoction de guimauve, d'eau d'orge ou de lait coupé. On ferait bien aussi de diriger vers la bouche la vapeur d'eau de guimauve ou d'eau simple.

Il ne faut pas perdre de vue l'état général dans lequel se trouve la constitution de l'enfant , et qui résulte ou de l'air malsain qu'il respire, ou de sa mauvaise alimentation. On a souvent vu des enfans élevés artificiellement, reprendre un embonpoint presque subit lorsqu'on les mettait entre les mains d'une bonne nourrice, et sortir de l'état de faiblesse et de dépérissement dans lequel les plongeait chaque jour leur alimentation insuffisante ; il faudra donc dérober les enfans chez lesquels se développent des aphthes , à toutes ces causes extérieures capables de favoriser chez eux la prédominance du système lymphatique, en ayant soin toutefois de tenir compte de l'état des voies digestives, pour ne pas les irriter par des toniques administrés intempestivement.

Lorsque les aphthes restent stationnaires , qu'ils sont confluons , et résistent aux moyens anliphlogistiques simples , alors il est bon de remplacer les boissons émollienles par des gargarismes acidulés : on se servira avec avantage d'un.

200 DES M.UADIKS

mélange d'eau d'orge et de miel rosat h parties égales , avec addition de quelques gouttes d'acide sulfurique. Il est avantageai quelquefois de loucher la surface ulcérée avec un morceau de sulfate d'alumine et de potasse, afin do changer le mode d'irritation , et de disposer les surfaces enflammées , à se cicatriser. On sait qu'Arelée a dès longtemps conseillé l'emploi de l'alun , comme topique , dans le traitement des inflammations chroniques delà bouche et du pharynx. Il faut toutefois ne l'employer qu'avec réserve, et n'en user qu'alternativement avec des gargarismes adoucissans, afin de ne pas dépasser le degré d'irritation qu'on veut obtenir avec cet agent thérapeutique.

Je ne parlerai pas des autres moyens excitans , tels que le borax , le sulfate de zinc , etc. , parce que l'alun , dont l'action peut être innocente s'il est employé avec réserve, remplira le même but. Cependant il ne faudrait pas négliger d'user du gargarisme avec la liqueur de Labarraque conseillée par M. Guerscnt contre le muguet, et dont il a été question précédemment.

Si l'enfant accusait par ses cris une douleur excessive , on ferait bien d'ajouter a ses gargarismes adoucissans, le sirop diacode de pavot ou d'œillet, h la dose de un h deux gros dans deux onces d'une eau gommée ou mucilagineuse. Quant aux toniques, aux vomitifs et aux purgatifs administrés h l'intérieur, il me semble impossible d'en faire l'objet d'une recommandation générale et exclusive ; nous reviendrons sur leur emploi ,. lorsque nous ferons l'histoire des phlegmasies du tube digestif, et nous indiquerons alors les moyens les plus propres h combattre cette complication. Nous nous exposerions , en les indiquant dès h présent, à tomber dans des répétitions ennuyeuses. Si les aphlhes se terminent par gangrène , on les combattra par les moyens indiqués à l'article de la stomatite gangréneuse; s'ils se compliquent ou sont remplacés par une affection cutanée ,

DE L'APPAREIL DICESTIF. 25 1

on tâchera de reconnaître et de constater ses caractères, pour la traiter suivant sa nature, sa marche et les indications qu'elle présentera.

STOMATITE ULCÉREUSE.

On voit, chez les enfans nouveau-nés et chez ceux qui .^'éloignent plus ou moins de l'époque de la naissance , se manifester dans la bouche d'autres ulcérations que celles qui succèdent h la désorganisation des follicules. Ces ulcères occupent indifféremment toutes les parties de la cavité bucealc; j'en ai vu survenir au frein de la langue, à sa base, à la face interne des joues et à la voûte palatine. Ils peuvent avoir lieu de diverses manières. Comme on a pu, jusqu'à ce jour, confondre ces ulcérations avec les aphthes , je crois qu'il est bon de commencer leur histoire par quelques exemples.

io* OBSERVATION.

Gastro-entérite , ulcère à la base de la langue. — Chabert, âgé de n jours, du sexe masculin, assez fortement constitué, mais pâle et dans un commencement d'amaigrissement, entre h l'infirmerie le 10 avril 1826. Il présente un coryza peu intense , une diarrhée de matières vertes ,• le ventre est un peu balonné ; il n'y a pas de fièvre. On lui administre la tisane de riz édulcorée et des lavemens d'amidon. Le i5, Je dévoiement cesse; la membrane muqueuse buccale devient plus rouge et plus sèche; la langue offre h sa base une tuméfaction sensible; le cri do l'enfant est parfois pénible , sans être altéré dans son timbre. (Riz gommé, gargarisme adoucissant.) Le i5, le dévoiement recommence avec une nouvelle intensité; les matières ne sont plus vertes , ellos sont liquides, écumeuses et blanchâtres; l'enfant tombe dans le marasme , le centre de la tuméfaction de la base de la langue se ramollit , et devient jaunâtre. Le 16, le ma-

rasme a fait de grands progrès; le pouls de l'enfant est faible; sa peau est déco'orée et très-aride; les membres inférieurs sont infiltrés; le ventre est très-balonné; la diarrhée continue; la base de la langue offre une ulcération de forme elliptique, dont les bords sont déprimés et le centre rougeâtre et comme sanguinolent ; celte ulcération s'étend plus particulièrement vers la partie latérale gauche de la base do la langue. (Riz gommé, lavement d'amidon , gargarisme émollient. ) L'enfant meurt dans la nuit.

Autopsie cadavérique. — L'œsophage est sain; l'estomac est contracté, ridé et pointillé de rouge; l'intestin grêle est sain , mais le gros intestin offre une décoloration et un ramollissement général de sa membrane interne. Les appareils circulatoire et sensitif sont sains.

Cette ulcération était due sans doute h une inflammation aiguë de la membrane de la langue, et différait essentiellement des ulcères qui viennent après les aphlhes.

ii» OBSERVATION.

U Icère à la voûte palatine. — Derpois , garçon , 1 9 jours , entre à l'infimerie le 1er février i8'iG. Ccl enfant est petit, maigre et pâle; sa peau est chaude , son pouls à peine perceptible; sa langue , très-rouge à la pointe, est blanche à la base; il y a un léger balonnement du ventre, une diarrhée très-abondante et des vomissemens très fréquens. ( Riz gommé , cataplasme sur le ventre. ) Le 4 février , la membrane muqueuse de la voûte palatine se tuméfie , et devient rouge dans un point fort circonscrit; l'état général de l'enfant n'a pas changé. ( Même traitement , gargarisme émollient. ) Le 8 , la diarrhée augmente ; l'enfant est extrêmement pâle , peu agité, souvent assoupi , et maigrit très-rapidement; la membrane muqueuse de la voûte palatine présente une ulcération irrégulièrement arrondie; ses bords sont tuméfiés, durs et rouges; le centre est jaunâtre et comme chagriné :

ce centre peut avoir deux ligues de diamètre. Le i# , même état; l'ulcère reste indolent; on s'est borné h le laver avec de l'eau de guimauve. L'enfant vomit presque tout ce qu'il prend. Le 16 , il meurt.

Autopsie cadavérique. — Marasme complet ; légumens exsangues. La bouche présente, outre l'ulcération dont j'ai parlé, une rougeur intense de toute la, membrane muqueuse buccale, et l'on voit une tuméfaction très-marquée de la base de la langue et des parties latérales du pharynx. L'œsophage est injecté; la face interne de l'estomac, qui renferme du lait coagulé, offre un aspect rosé; le duodénum est sain. Depuis le milieu du jéjunum jusqu'à la vulve de Bauhin, la membrane interne de l'intestin est d'un rouge foncé, tuméfiée et friable; vers la fin de l'iléon elle est un peu moins rouge, mais elle se trouve réduite à un état de ramollissement pulpeux très-marqué. Le gros intestin est sain. Les autres organes ne présentent rien de bien remarquable.

Celle ulcération était plus avancée que celle qui fait le sujet de l'observation précédente; elle était encore évidemment le résultat de l'inflammation de la membrane muqueuse buccale, que nous avons trouvée très-enflammée, surtout aux environs du pharynx.

En disséquant le cadavre d'un enfant dont je n'avais pas suivi l'observation pendant la vie , j'ai trouvé à la face interne de la lèvre inférieure , et sur sa partie latérale gauche, une large ulcéraîion superficielle , dont les bords irréguliers étaient tuméfiés, et se trouvaient bordés d'une légère excrétion crémeuse , analogue à celle qui recouvre quelquefois les aphthes. J'ai vu souvent le frein de la langue détruit par de semblables ulcérations; j'en citerai des exemples par la suite. M. Denis a observé un ramollissement de la membrane muqueuse du palais, qui , suivant cet auteur, occupe presque toujours le centre de l'espace "-latin sur la ligne

médiane; quelquefois il est situé en dehors de cette ligne : la muqueuse, rougcâlre, et tirant sur le fauve, est changée en pulpe inodore; si on l'enlève , on remarque que les bords de la perte de suhstanec sont coupés à pic, et que son fond est formé par l'os qui paraît sain (1). M. Baron m'a dit avoir plusieurs fois observé celte désorganisation, que je n'ai pas eu l'occasion de rencontrer.

Le traitement de ces ulcérations doit peu différer de celui des aphlhes; lorsqu'après avoir eu recours aux gargarismes émolliens, les ulcères persistent à faire des progrès, on peut cherchera borner leurs ravages, en les touchant avec de légers escarrotiques; et si ces ulcères se terminent par gangrène, il faut avoir recours aux moyens extrêmes indiqués plus bas.

Quant au ramollissemcut de la membrane muqueuse , c'est une altération fort grave, et a laquelle il est, suivant moi , impossible de remédier.

STOMATITE PUSTULEUSE.

J'appelle ainsi l'inflammation de la membrane muqueusebuccale qui se développe pendant le cours de la petite-vérole, et qui donne lieu h des pustules tout-à -fait analogues à celles de la peau. Comme il ne se présente aucune indication particulière à suivre , et que le traitement de cette stomatite renlre dans celui de la phlegmasie cutanée, je me borne à signaler ici cette variété de l'inflammation buecale, dont le développement, la marche et la^terminaison sont liés au développement et à la marche de la variole. Je n'ai pas pu constater quel était exactement le siège de cette altération , que je regarde comme pustuleuse, par l'analogie qu'elle présente avec l'in fi acamalum cutanée qu'elle accompagne.

(1) Denis, loc. cit., p. 109.

de l'appareil digestif.

STOMATITE G ANGRENEl'SE .

La gangrène de la membrane muqueuse buccale ou des I parois de la bouebe , peut survenir de diverses manières: I elle peut être la terminaison des différentes variétés de la I stomatite décrites précédemment, mais surtout de la sto- I matite folliculcuse; elle peut se développer par suite d'une [altération particulière survenue préalablement dans les I parties molles des parois buccales, altération dont nous lâ- I obérons d'apprécier la cause et les caractères.

La gangrène qui se manifeste sur les points ulcérés de la [.bouche, a été signalée par beaucoup d'auteurs; c'est cette [ altération qu'ils désignent ordinairement sous le nom d'aph- |!lhes gangréneux. Je crois même qu'ils ont quelquefois [regardé comme gangréneux des aphlhes qui ne l'étaient [ pas , ainsi que je L'ai fait observer plus haut.

Lorsque les aphlhes passent h l'état gangréneux, leurs [bords se flétrissent ,, prennent un aspect brûlé, déchiré et | mollasse ; souvent il se forme à leur centre une escarre brune Iqui bientôt se détache, et laisse à nu une surface vermeille Itct granulée. Au lieu d'une escarre, le centre de l'ulcère ifournit quelquefois une matière réduite à la consistance de bouillie d'une couleur brune et d'une odeur de gangrène ilrès-évidente. Les parties environnantes se tuméfient, pren- •nent un aspect violacé , et sont molles et faciles à déprimer. 'Pendant ce temps, la bouche de l'enfant, toujours entr'ouverte, Laisse découler .une salive fluide et filante; la face pâi it; le malade reste assoupi, abattu /-et s'éteint insensible- ■ment sans avoir offert de réaction fébrile ni d'excitation cérébrale. Son pouls reste toujours d'une faiblesse extrême, et sa peau est remarquable par sa pâleur et sou insensibilité. A ces symptômes s'ajoule-nt souvent les vomissemens*, la diarrhée, la distension du ventre, et quelquefois le hoquet ou des régurgitations fréquentes.

23f> DKS MALADIES

Cette terminaison des aphthes est extrêmement funeste car elle survient ordinairement à une époque où l'enfant, épuisé par les progrès antérieurs de l'a phlcgmasie dont il est atteint , ne laisse plus aucune prise aux agens thérapeuticpjes que réclame sa position.

11 faut, dès que la gangrène des aphthes est hien constatée, toucher leur surface d'ahord avec une eau mucilagi- Heuse légèrement acidulée; et, si ce topique ne modifie pas l'aspect de l'ulcère , il devient urgent d'avoir recours à l'emploi des acides sulfurique ou muriatique. Pour les appliquer le plus convenablement possible , on prendra un tube de verre capillaire, qui, plongé dans l'acide, en pompe une ou deux gouttelettes que l'on dépose ensuite sur la surface do t'ulcère légèrement touché par le tube. Après l'application de ces acides , et lorsque l'escarre se détache , il faut toucher les points qui restent gangréneux, avec un cylindre de nitrate d'argent taillé en pointe; car on s'exposerait, en se servant encore de l'acide, h voir ce liquide se répandre sur les parties privées d'escarre, et dont la surface est alors devenue d'une extrême irritabilité. H est plus facile de modérer et de limiter à volonté l'action de la pierre infernale,, qui cependant n'agirait pas assez profondément, si l'on s'en servait dès le principe.

Ce que je viens de dire des aphthes gangréneux peut s'appliquer à tous les ulcères de la bouche qui prendraient ce caractère fâcheux.

J'arrive maintenant à la gangrène de la bouche proprement dite, c'est-à-dire , à celle qui , ne succédant point à une inflammation franche et bien caractérisée , semble amenée par une altération particulière des parois de la bouche.

Cette maladie a depuis long temps fixé l'attention des médecins ; mais ce n'est guère que dans ces derniers temps qu'elle a été étudiée d'une manière toute particulière , et c'est particulièrement aux travaux de MM. Baron, Guer-

De l'appareil digestif. 2^7 sent, Jadelot, Isnard (1), que nous devons quelques données positives sur celte maladie. Lorsque l'on parcourt es commentaires de Vanswielen , sur les aphorismes de îoerhaavc , on voit que ce médecin a particulièrement parlé le la destruction du tissu des gencives par la gangrène ou le amollissement, altérations dont nous nous occuperons plus >as , et qu'il n'a pas précisément décrit la gangrène de la touche, telle que nous la concevons aujourd'hui d'après les ravaux des médecins cités plus haut. En effet, on lit dans /answicten : « Si aulem mullum lumeat gingiva, simuùjue dmodum rubeat , validœ injlammalionis signum est <]uenadmodàm in gangrœnam salis citb terminalur , precipuè si crior hmnortim indoles simul adsit (2). Dans la gangrène de 1 bouche, que nous nous proposons de décrire, il s'agit lon-seulement de la destruction des gencives, mais encore itle celle de la membrane muqueuse et des parois de la bouhe , dans n'importe quel point de celte cavité.

Il ne faut pas seulement étudier cette gangrène à partir L'e l'instant où se montre l'escarre ou le point désorganisé ; ui constitue le principal caractère de la maladie , il est utile Le remonter plus haut, et de bien connaître l'état morbide l ui précède et amène la gangrène.

Nous avons vu , en traitant des maladies de la peau, que lihez les enfans , les pieds, les mains, les grandes lèvres de | 1 petite fille, étaient sujets à des gonflemens indolens, qui ,

I ! plus souvent ., au lieu de se résoudre , se terminaient par

I I gangrène; le même phénomène s'observe à l'orifice anté- Iteur et aux parois de la bouche chez quelques nouveaulés. En effet, ceux qui naissent faibles, infiltrés et dans ! ne sorte d'abattement et de stupeur, qui dénote en eux un

I 0) Baron , Métn. sur une affection gangreneuse de la bouche , Bulletins de I faculté , in-8°, 1816. Isnard, Dissertation sur une affection gangreneuse I irliculicrc aux enfans. Paris, 18 \8, in-4°.

I (a) Vanswielen , in Docrrh. Aphor. Corn, morbi infanlum , t. 4, p. G6.$.

faible degré d'énergie vitale , présentent souvent ces gonflemens indolens dont l'observation suivante va fournir UD?i exemple.

12e OBSERVATION.

Adèle Montaban , âgée d'un mois , allaitée dans l'hospice depuis sa naissance, est d'une constitution très-faible; son teint est pâle, son ventre habituellement tendu; elle vomit souvent le lait qu'elle tète. Entrée à l'infirmerie le 4 février 182G, elle présente , outre les signes indiqués, les symptômes suivans : vomissemens des boissons peu de temps après I leur préhension, rougeur dos bords de la" langue, météoris- 1 me du ventre, diarrhée de matières jaunes, rougeur des I environs de l'anus. (Riz gommé, fomentations émolLienlcs sur II le ventre , lait coupé.) Elle reste dans le même état pendant I huit jours. Le 1 2 , quelques points de muguet apparaissent à la surface de la langue; l'amaigrissement fait des progrès! rapides, l'enfant offre une pâleur chlorotique , sa figure sèl gonfle et s'infiltre. Le i5, l'infiltration de la face a fait desB progrès, et l'on remarque en outre une tuméfaction très-l prononcée de la lèvre supérieure, qui par cela même sol tient toujours h dcmi-soulevée, et laisse la bouche enlr'ou-l verte; les paupières sont aussi légèrement œdémateuses. L'état général de l'enfant n'est remarquable que par l'affaissement et la prostration qu'il présente; il n'y a pas de mouvement fébrile. (Riz gommé, lait coupé.) Le 18, le dévoiement et les vomissemens ont cessé , même état de la face et de la lèvre. Le 20, tuméfaction plus considérable de la lèvre supérieure , dont le rebord offre une teinte violacée;; refroidissement général; le cri, qui n'avait été que faible, n'est plus entendu; les battemens du cœur sont lents, irréguliers et frémissans : l'enfant meurt dans la nuit du 20 au 21.

Autopsie cadavérique. — En disséquant la lèvre supérieure

DE L'APPAREIL DICESTIF. iiOQ

l on trouve une sérosité citrine et mélangée do gouttelettes 1 sanguines, infiltrée dans le tissu cellulaire sous-cutané; la. 1 membrane muqueuse, au niveau de ce point, est tuméfiée I ët très-molle; la lèvre inférieure offre également une légère I tuméfaction œdémateuse. On trouve au frein de la langue I une ulcération superficielle que l'on n'avait pas découverte Ipendantlavie. La glotte est le siège d'un gonflement œdéma- Iteux , et l'œsophage celui d'une assez forte congestion san- Iguine. L'estomac est sain, le duodénum , qui renferme un S liquide visqueux et d'une couleur bistre , offre de nombreul-ses stries rouges. Le reste de l'intestin grêle n'est qu'un peu 1 rosé, cependant la membrane interne est tuméfiée et friable.

■ Le colon présente quelques stries rouges entre lesquelles se M montrent plusieurs stries ardoisées. Le foie est gorgé de ■>.sang; les deux poumons le sont également; le trou botal est

■ encore libre , mais le canal artériel est oblitéré. Les vais-

■ seaux de la périphérie du cerveau sont engorgés, ses vcnlri- ! cules ne contiennent presque pas de sérosité.

Celte observation est remarquable , en ce que l'extérieur H de cet enfant, par sa pâleur et son affaissement, semblait

■ indiquer l'emploi des toniques que n'eussent pas reçus sans «préjudice les voies digestives enflammées comme elles l'é- •jl taient. Peut-être faut-il attribuer cet affaissement général à ^1 la congestion sanguine des principaux organes de l'appareil circulatoire; quoi qu'il en soit, nous devons noter ce

:gonflement œdémateux delà lèvre supérieure, qui, sans la tmort de l'enfant, aurait sans donte amené les désorganisations dont les observations suivantes vont nous fournir I des exemples.

i5< OBSERVATION.

Rose Camusot, âgée de douze jours , née faible et chélive, maigrit et dépérit chaque jour entre les mains de la nourrice à qui elle était confiée. On l'apporte à l'infirmerie

24o DES MALADIES

le 9 juillet 1826; elle est pâle, criarde, et parfois assoupie. La température de sa peau est naturelle , son pouls bat de soixanle-dix à soixante-douze fois ; les pulsations sont petites, et se dérobent souvent sous le doigt. {Lait coupé avec l'eau d'orge. ) M"me étal jusqu'au ) 5. Alors progrès de l'amaigrissement, pâleur très-prononcée , langue très rouge, très-sècbe, et couverte aux bords de quelques points de muguet. (Gargarisme de guimauve, lait coupé.) Le 18, le muguet s'est étendu en nappe sur toute la surface de la langue; toute la partie inférieure de la face est œdémateuse, et la lèvre inférieure devient le siège d'un gonflement très-prononcé, d'où il résulte qu'elle se renverse en dehors : la peau qui la recouvre offre un aspect huileux. La membrane muqueuse est comme ecchymoséc à la partie interne de celte lèvre. (Gargarisme avec décoction de quinquina acidulé , lait coupé.) Le 20, le gonflement de la lèvre a fait des progrès, une large tache violacée, analogue à celles que l'on désigne sous le nom d'envies , se manifeste aux tégumens de la lèvre inférieure, qui est assez chaude au toucher; le pouls est lent et presque imperceptible. L'enfant, dans un état d'affaissement complet, n'a ni vomissement ni dévoiement. Cet état persiste jusqu'au 22 , et la mort arrive dans la nuit du 22 au 23.

Autopsie cadavérique. — Lorsque l'on dissèque la lèvre inférieure, on la trouve infiltrée d'une sérosité sanguinolente, dont l'accumulation donne au tissu de la lèvre une épaisseur de quatre lignes au moins. Ce tissu se coupe nettement, et crie un peu sous le tranchant de l'instrument; la membrane muqueuse commence à s'érailler et h se détacher de la face externe de l'os maxillaire. Il ne reste plus sur la langue que quelques traces de muguet. L'estomac offre une couleur violacée, sa membrane interne est tuméfiée et friable; tout le tube intestinal est parsemé de stries rouges; les ganglions mésentériques sont plus rouges et plus tuméfiés que dans

DE l.'APPAftEIL BICESTir.

l'état naturel. Les poumons sont sains, le canal artériel oblitéré, le trou de botal encore un peu ouvert; le cerveau est également parfaitement sain.

Nous avons vu , chez ce dernier enfant , une érosion ou une ulcération de la membrane muqueuse de la bouche succéder au gonflement œdémateux dont les parois de cette cavité étaient le siège depuis quelques jours. Nous verrons, dans l'observation qui va suivre, la gangrène faire des progrès très-étendus et très-rapides.

Delosane (Victoire) , âgée de neuf jours, entre le 5 janvier 1826, à l'infirmerie; elle offre un œdème général, un teint médiocrement coloré; le pouls est plein , irrégulier et peu fréquent; le cri est peu développé et légèrement voilé; la poitrine ne rend à la percussion qu'un son obscur au côté droit. (Infusion pectorale sucrée , lait coupé. ) Du 5 au 8, il ne se manifeste pas de changemens bien remarquables, on s'aperçoit seulement que l'enfant commence à maigrir.

Le 11 , on remarque que le côté gauche de la face est sensiblement gonflé, la gencive de ce côté est tuméfiée, le cri de l'enfant est faible , et l'on voit conlinuellemcnt une expmlion de matières muqueuses et sanguinolentes découler de la bouche et s'accoller aux lèvres. Il n'y a pas le moindre mouvement fébrile. (Orge édulcorée, gargarisme émoilient.) Le 12, le gonflement de la face a fait des pro-rès eflVayans, l'enfant est défiguré; son cri est toul-à-fàît étouffé; l'œdème des membres persiste ; une odeur d'œufs pourris sort de la bouche, qui est presque toujours rem phc do mucosités sanguinolentes. Le gonflement correspondant de la gencive n'a pas fait autant de p.o-rès nue celu, de la face. M. Baron me fait remarquer- l'aspect liss et comme huileux de la partie de la face œdémateuse-^ voit au m,heu de cette tuméfaction une tache ronde , Kraj

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s/|» SES MALA.DJES

comme une pièce de 10 sous , et d'un rouge lerne. La joue ollrc h son centre un noyau d'engorgement plus dur que les autres points. ( Gargarisme acidulé, lait coupé. ) Le 1 3 , une escarre arrondie, brune au centre, jaunâtre aux bords , apparaît à la face interne de la joue tuméfiée , et s'étend même jusqu'au bas de la gencive, près de laquelle existe une érosion profonde, dont les bords sont brunâtres cl comme bridés. Il s'exhale de la bouebe une odeur de gangrène très-prononcée. La tache rouge de l'extérieur de la joue a pris un aspect violacé. L'enfant est affaissé, immobile et sans fièvre. Le 14 » l'escarre s'est élargie , elle a envahi toute l'épaisseur de la joue, à la face interne de laquelle elle est molle, brune, et entourée d'un cercle rouge violacé. L'érosion dont j'ai parlé est remplacée par un clapier assez profond , résultant du décollement de la membrane muqueuse au niveau de l'os maxillaire inférieur. Il sort de ce clapier une matière visqueuse , brune et un peu sanguinolente. L'enfant meurt le soir.

Aulopsie cadavérique. — La face offre encore la tuméfaction œdémateuse observée pendant la vie; l'escarre du centre delà joue a la consistance de la crème, elle s'enlève par lambeaux; le tissu de la joue présente, aux environs , un aspect lardacé ; la gencive, dans le point correspondant, est entièrement détruite par la gangrène; l'os maxillaire inférieur est à nu. — Injection de l'œsophage, rougeur poinlillée de l'estomac; injection capilliforme générale de l'intestin grêle; état sain du gros intestin. — J'ai disséqué les nerfs, les artères et les veines qui se rendent à la joue, je n'y ai rien trouvé de remarquable.

Adhérences celluleuses assez solides entre les plèvres costale et pulmonaire du côté gauche; poumon, de ce côté, crépitant. Le poumon droit est fortement infiltré de sang dans tout son lobe inférieur, et crépite dans sa partie supérieure.

Le péricarde est un peu distendu , il renferme à peu près

DE I.'aPPAHEIL DIGESTIF1. 9^5

jjpux cuillerées d'une sérosité puriforme; la face interne du péricarde présente une couleur d'un rouge tendre; le feuillet cardiaque est plus rouge , et recouvert d'une exsudation pseudo-membraneuse épaisse comme une double feuille de papier h lettre; cette exsudation est plus épaisse au niveau des oreillettes qu'au niveau des ventricules. Le tissu du cœur est dense et d'une couleur pâle ; les ouvertures fœtales sont oblitérées. Le cerveau offre une congestion générale assez marquée.

Cette observation présente plusieurs points inléressans , tels que la pleurésie ebrouique et la péricardile aiguë; mais, pour nous renfermer dans le sujet qui nous occupe ici , fixons particulièrement notre attention sur la marebe de la gangrène de la bouebe , et remarquons : ]" Ce gonflement œdémateux delà joue, dont la peau a pris un aspect huileux; 2° le noyau induré qui s'est présenté au centre de cet engorgement, et qui résultait sans doute d'un commencement de désorganisation du tissu cellulaire ou adipeux; 5° celte expuition mucpieuse et sanguinolente ; 4° cette ta che violacée remplacée par une escarre; 5° enfin, celte désorganisation profonde de la paroi buccale et du lissu de la gencive dans le point correspondant à l'escarre, désorganisation qui a présenté tous les caractères évidens de la gangrène , et qui s'est manifestée d'abord au point de contact de la paroi buccale avec l'os maxillaire.

M. Baron , dans son excellent Mémoire sur la gangrène de la bouebe, inséré dans les Bulletins de la Faculté de médecine de Paris , a également signalé ces divers degrés de l'altération dont il s'agit, et sur lesquels les praticiens doivent diriger scrupuleusement leur attention; car on peut , en les observant à leur début, prévoir toutes les fâcheuses conséquences dont ils doivent être la suite , et combattre colle désorganisation avant qu'elle soit arrivée à un état où elle est , pour l'ordinaire , incurable et mortelle.