CHAPITRE VIL

. HEB. NIES DE l'aBDOMEN.

Les hernies congénitales de l'abdomen peuvent se faire par les ouvertures ou les différens anneaux qu'offrent naturellement les parois abdominales; ou bien elles sont le résultat de l'imperfection de celte paroi , dont les parties constituantes ont laissé entre elles des espaces plus ou moins larges à travers lesquels s'échappent les organes que renferme l'abdomen.

Hernie ombilicale. — Nous avons vu que, dans le principe de la vie embryonnaire, le tube intestinal se trouvait situé presqu'en totalité dans la base du cordon ombilical, qui, en s'épanouissant , formait la partie antérieure de la paroi de l'abdomen : à mesure que l'enfant avance en âge , cette base se retire, les circonvolutions intestinales rentrent dans la cavité qui doit désormais les contenir, un anneau aponévrotique circonscrit et resserre la base du cordon, qui ne contient plus chez l'enfant naissant que l'ouraque et les vaisseaux ombilicaux. Mais, s'il arrive que la base du cordon reste large , et continue de loger quelque circonvolution intestinale, il en résulte, au niveau de l'ombilic , une sorte de poche ou sac arrondi et quelquefois conoïde , dont

ouvert , et je présume que la petite quantité d'eau que renfermait la cavité du péritoine s'était écoulée par cette ouverture. Tous les organes .de l'abdomen n'olfraient d'ailleurs aucune espèce d'altération. »

Les détails qui précèdent ne tendent-ils pas à prouver que cette hydropisie était le résultat d'une épiploïte , sans que le reste du péritoine eût participé à cette inflammation circonscrite f

le sommet correspond à l'implantation du cordon, et la base au contour de l'anneau nponévrotique dont j'ai parlé , et qui est alors plus large qu'il ne doit l'être dans l'état naturel; la peau, le tissu cellulaire plus ou inoins condensé , et, enfin, le péritoine, forment la triple paroi de ce sac herniaire où se logent ordinairement une ou plusieurs circonvolutions de l'intestin grêle. Lorsque l'enfant offre, dès la moment de la naissance, cette infirmité, il faut avoir soin, en liant le cordon, de ne pas comprendre dans la ligature l'intestin qui fait hernie; mais le plus souvent ce n'estqu'au bout de quelques jours qu'on voit apparaître la hernie, parce que les intestins sont repoussés vers l'ombilic , franchissent l'anneau, et viennent faire saillie h l'ombilic lorsqu'ils sont distendus par les alimens qu'ils reçoivent, et foulés en bas par les contractions du diaphragme pendant la respiration et les cris. Ainsi , bien que la hernie n'ait pas été In's-appnrente à l'instant de la naissance, elle n'en est pas moins congénitale, parce que la disposition des parties qui la constituent existait à la naissance. D'autres fois la

; hernie se montre toute formée aussitôt que l'enfant vient au

. monde.

Dans l'un ou l'autre cas il faut remédier à cette infirmité. Deux moyens ont été conseillés : la ligature et la

l compression.

La ligature employée autrefois, puisqu'elle se trouve décrite dans Celse, a été renouvelée par Desault. Ce célèbre chirurgien liait la base de la tumeur, qui, comprimée et res-

• serrée par la ligature, devenait le siège d'une inflammation adhésive par laquelle s'oblitérait l'ouverture ombilicale , et

i s'opérait l'adhérence des bords du sac péritonéal (1). Celle méthode, plus heureuse en apparence et au moment de son application que dans ses résultats, a été combattue par les

(1) Bichat, Œuvra chirurgicales de Desault , t. 2, p. 5i5.

47* HERNIES DE l'aIIDOMEN.

chirurgiens plus modernes , qui l'ont abandonnée , et qui ont démontré qu'un grand nombre d'enfans qu'avait opérés Desnuit , avaient eu des récidives , de sorte que ce célèbre chirurgien regardait comme radicale une guérison qui n'était que momentanée (1).

La compression est donc le moyen le plus généralement suivi aujourd'hui. Ses succès sont plus lents , mais plus durables; on l'opère en appliquant à demeure sur l'ombilic un bandage approprié, ou bien l'on peut se contenter, chez les enfans fort jeunes , de mettre sur l'ombilic , quand le cordon est tombé , des compresses graduées que l'on maintient avec un bandage de corps. Je crois qu'il conviendrait d'appliquer, en pareil cas , pour maintenir la compression , une ceinture élastique; à mesure que l'enfant avance en âge , l'anneau ombilical se rétrécit , ou les intestins acquièrent trop de volume pour le franchir.

Hernie inguinale congénitale. — Les testicules , en sortant de l'abdomen du fœtus pour traverser l'anneau inguinal , poussent avec eux le péritoine qui leur sert d'enveloppe , d'abord partielle , puis générale , et qui se referme ensuite au-dessus de l'organe pour former de cette manière un sac sans ouverture ne communiquant plus dans l'abdomen. Mais, si , au lieu de se refermer , ce sac reste , comme dans le principe, librement ouvert, alors une anse intestinale ou une portion d'épiploon peut s'y engager, de là, la hernie inguinale congénitale dans laquelle l'intestin se trouve en contact avec le testicule, et quelquefois même adhère avec lui.

Cette hernie n'existe pas toujours à l'époque de la naissance; souvent elle ne se manifeste que plus lard par suite des efforts que fait l'enfant lorsqu'il crie ou respire avec peine; mais il faut toujours, pour qu'elle ait lieu , que l'enfant apporte en naissant la disposition particulière que

(1) Richerand, Nusographiç chirurgicale , t. 2, p, 455,

nous venons de décrire, entre le testicule , sa tunique vaginale et la communication plus ou moins libre de celle-ci avec l'abdomen. Celle communication peut exister sans que la hernie se fasse, ainsi que Hesselbach en a vu un exemple (1).

Souvent aussi il arrive que le testicule, à l'époque de Ta naissance, n'est pas encore descendu dans le scrotum; il n'est encore qu'au niveau de l'anneau, qu'il commence à franchir ou qu'il vient de franchir , et forme là une tumeur arrondie et un peu dure, qu'il faut éviter de prendre pour une hernie. On ne peut avoir la conviction certaine qu'il existe une hernie inguinale cbez un enfant , que lorsque le testicule est descendu dans le scrotum. Encore faut-il éviter de prendre une anse intestinale pour le testicule , et vice versa. 11 paraît que cette méprise est possible, puisque Polt a vu, chez de très-jeunes enfans , une portion d'intestin ou d'épi— ploon descendue au fond du sac, tandis que le testicule était encore à l'anneau et môme dans l'abdomen (2).

Toutes les hernies qui surviennent chez les enfans en bas âge ne sont pas congénitales , car M. Lawrence a vu survenir une hernie inguinale ordinaire , et qui s'est étranglée chez un enfant de quatorze mois (5) ; je ne puis entrer dans tous les détails anatomiques que comporterait l'histoire de la hernie inguinale congénitale; je renvoie pour cela aux ouvrages spécialement consacrés à ce sujet (4).

Lorsqu'un enfant naît avec une hernie inguinale , ou lorsqu'il s'en développe une quelque temps après la naissance,

(1) Mcd. chir, , Zeitung, 1819, p, no.

(2) Samuel Cooper, Dictionnaire de chirurgie pratique. Paris, 1826, 3 vol. in-8°.

(5) Lawrence , on ruptures , ed. 33 p. 65.

(4) C'est ici l'occasion de rappeler la note qui accompagne l'article iciatifaux causes et à l'expression du cri. Il est certain que les cris con-li- «uels favorisent le développement des hernies chez l'enfant naissant.

4?4 HERNIES DE l'aBDOMEW.

il faut d'abord la réduire, appliquer chez les très-jeunes enfans un bandage provisoire peu compressif , et que l'on changera souvent pour éviter l'irritation de la peau dans un point qui peut être continuellement sali par les matières alvines , et , enfin , laisser un bandage à demeure aussitôt que l'âge et la propreté de l'enfant le permettront. Il ne faut, dans tous les cas, jamais établir de compression sur l'anneau avant de s'être assuré positivement que le testicule est dans le scrotum , et avant d'avoir fait refluer dans l'abdomen le liquide plus ou moins abondant que le sac renferme quelquefois.

Si la hernie s'enflammait, ce dont on peut s'assurer à sa tuméfaction et à la douleur dont elle devient le siège , il faut combattre ces accidens par l'application de quelques sangsues, les cataplasmes et les bains.

D'après ce que je viens de dire de la formation de la hernie inguinale que cause évidemment la descente du testicule dans le scrotum , on pourrait conclure que la hernie inguinale congénitale ne s'observe que chez les garçons; cependant, j'ai vu une fois une hernie inguinale congénitale chez une petite fille. Avant d'expliquer comment s'est faite cetle hernie extraordinaire, je vais d'abord rapporter l'observation :

Hernie inguinale congénitale formée par C ovaire. — Joséphine Romer, âgée de 17 jours , entre le 12 septembre a l'infirmerie. Elle est forte , et paraît douée d'une bonne constitution; son ventre est légèrement tendu; il existe h la région inguinale gauche une tumeur arrondie, grosse comme une aveline, un peu dure au toucher, ne pouvant rentrer dans l'abdomen parle taxis, ne diminuant pas par la pression, et n'augmentant pas pendant les cris de l'enfant. Elle se dirigeait obliquement vers la grande lèvre du même côté,

HERNIES Ô1S i/abDOMEN. 4/^

niais n'arrivait pas encore jusqu'à elle. En considérant la situation de cette tumeur, on pouvait être porté ù croire qu'elle était formée par une hernie inguinale congénitale , mais le sexe de l'enfant ne nous permettait pas d'admettre celte supposition. Nous laissâmes donc notre jugement dans ta suspension que commande le doute , lorsqu'au bout de vingt-six jours , la mort de l'enfant , causée par une pneulanonie, nous permit de nous éclairer, par la dissection, sur la nature et la cause de cette tumeur.

Le cadavre était réduit au demi -marasme ; il y avait une injection très-marquée du tube intestinal , une inflammation iJégère des follicules du gros intestin , et une hépalisatiou très-prononcée du poumon droit à son lobe inférieur et à ;son bord postérieur.

La tumeur herniaire était formée par l'ovaire gauche descendu par le canal et l'anneau inguinal , qui étaient beaucoup plus larges qu'ils n'ont coutume de l'être chez les petites filles. La matrice, attirée par son ligament rond et par l'ovaire qui faisait hernie , était déviée de sa position naturelle , et s'inclinait vers le côté gauche de la vessie. Le rein gauche, au lieu de se trouver sur le même plan que celui du coté opposé, était tiré en bas par le tissu cellulaire qui l'enveloppe et par un repli du péritoine, qui avait des connexions intimes avec l'orifice du sac; l'artère et la veine rénales avaient cédé ù ce tiraillement, et s'étaient allongées et iclrécies en même temps; enfin, l'ovaire et le pavillon de la trompe, un peu rouges et un peu tuméfiés, étaient logés iibiement au fond du sac formé par un prolongement du péritoine avec la cavité duquel il communiquait. 11 n'y avait point de circonvolutions intestinales adhérentes aux parties voisines , et l'ovaire du côté opposé était dans sa situation habituelle (1).

(i) Consultez l' Allas , pl. 10.

4/6 ncnNiES de l'abdomei*.

En examinant avec soin le ligament rond de l'utérus, du côte où existait la hernie , j'ai vu qu'il était beaucoup plus court que celui du côté opposé, et qu'il se terminait dans l'épaisseur de la grande lèvre par une expansion aponévrotique , au lieu de s'y perdre en filamcns déliés, comme cela* s'observe le plus ordinairement; de sorte qu'il paraîtrait que ce ligament , plus court et plus solidement fixé aux grandes lèvres que cela ne s'observe toujours, aurait d'abord causé la déviation de la matriee, et par suite l'entraînement de l'ovaire à travers l'anneau inguinal. Il est donc résulté de cette adhérence vicieuse, que toutes les parties extensibles et mobiles du côté gauche de l'abdomen , qui avaient des connexions de continuité ou de contiguïté avec les parties herniées , ont elles-mêmes été tiraillées du côté de la hernie, parce qu'elles n'ont pu s'écarter les unes des autres, ni suivre le mouvement d'amplialion de l'abdomen pendant le développement de l'enfant dans l'utérus. Je reviendrai sur ce sujet , en parlant des maladies des organes génitaux.

J'ai dit que d'autres hernies abdominales pouvaient résulter d'un défaut de développement de la paroi de cette cavité. C'est surtout près de l'ombilic et sur la ligne médiane du ventre qu'on les observe. La peau de l'ombilic manque quelquefois , et la base du cordon seul forme l'extérieur du sac renfermant les intestins sortis par une ouverture située h l'ombilic. Souvent il arrive que la pellicule est si mince , qu'on aperçoit à travers son tissu les intestins qui font hernie. M. Hey, dans un cas semblable, a eu recours, pour guérir celte infirmité , au moyen suivant : ayant réduit les intestins, il confia à un aide le soin de comprimer le cordon assez près de l'abdomen pour empêcher les intestins de rentrer dans le sac herniaire. «J'adaptai, dit-il , du dyachylon sur du cuir coupé en morceaux circulaires , et placés l'un sur l'autre en forme de cône. Je plaçai cette pclotle &ur l'ombilic , après avoir rapproche et mis en contact la

HERMES DE l'aBDOMTîN. /| 7 7

pcnu des deux bords de l'ouverture, et avoir fait avancer un [peu l'une des lèvres sur l'autre. Je plaçai ensuite un bandage de corps en toile autour de l'abdomen de l'enfant, et j'appliquai sur l'ombilic une pelolle circulaire épaisse et piquée. Ce bandage , que l'on changeait de temps en temps, contint parfaitement les viscères dans l'abdomen. Environ huit jours après la naissance , le cordon ombilical se sépara, et , quinze jours après cette époque , l'anneau ombilical était tellement rétréci , qu'on put lever l'appareil sans craindre que les viscères pussent faire hernie. Je jugeai rcependantconvenable de continuer l'usage du bandage (1). »

. Une imperfection plus grande encore de la paroi abdomirnale peut donner lieu à un déplacement considérable des \ viscères contenus dans cette cavité. Mellet a rapporté , dans le journal de "Vandermonde , l'observation d'une femme qui rmit facilement au monde un enfant sur lequel on trouva une issue, hors du bas-ventre, des intestins et de tout le mésen- 1 1ère échappé par unç ouverture ronde , large environ d'un ipouce et demi , située sur la région ombilicale à deux lignes tidu nombril.

La petitesse de cette ouverture, le volume considérable iique ces parties présentaient par le gonflement de l'intestin et de l'estomac , joints à la faiblesse où se trouvait l'enfant , ne permirent point de tenter aucun moyen pour en faire la réduction. L'enfant fut soutenu avec de l'eau sucrée et du 1 vin; et, quoique les intestins fussent pour ainsi dire étranglés par cette petite ouverture , la liqueur n'a pas laissé que 'dépasser et de parvenir jusque dans le rectum, puisque , quelques heures après avoir rendu son méconium, l'enfant lit d'autres espèces de matières liquides qui approchaient de la couleur du vin .L'enfant étant mort deux heures après, on examina le lendemain la disposition des parties, qui, sortant

(1) Diction, de chirùrg. pratiq. , par Samuel Coopcr, trad.franç., p. 63a.

478 hernies de i.'abdomen.

par Pouverlure indiquée, tombaient jusque sur les cuisses de l'enfant. On reconnut l'estomac tout entier , les intestins grêles , le colon , dont l'extrémité qui va se terminer avec le rectum , passait par l'ouverture pour rentrer dans l'abdomen , le mésentère, le rein gauche , la glande surrénale du même côté et la rate. Tous ces viscères , situés à l'extérieur du bas-ventre, n'étaient enveloppés d'aucune membrane; le péritoine et l'épiploon manquaient entièrement. Il n'y avait dans la capacité du bas- ventre que le foie qui était prodigieusement gros , le rein droit occupait sa place naturelle; l'uretère gauche était beaucoup plus long que le droit , et il n'y avait point de pancréas (i).

Je crois que l'on pourrait tenter, en pareil cas, de débrider un peu l'ouverture du bas- ventre, et d'y faire rentrer avec précaution les viscères qui en seraient sortis. L'application d'un bandage armé d'une pelotte légèrement compressive , seconderait probablement ensuite l'oblitération de celle ouverture.

Ce serait sans doute ici le lieu de parler de ces tumeurs accidentelles renfermant des débris d'autres fœtus , et qu'on a vu quelquefois se développer sur différons points de la cavité abdominale; mais ce sujet m'entraînerait dans des détails que ne comportent pas les limites que j'ai prescrites à cet ouvrage (2).

(1) Observation sur un enfant venu au monde avec toutes les parties flottantes hors du bas-ventre, par M. Mellet, maître en chirurgie et accoucheur à Chalonssur-Saône. Journal de med. chir. et pharm. , mai ij56.

(2) Consultez : Dupuytren, Rapport fait à la Société de la Faculté, Bulletins de cette Société, n° 1 , p. 4- — Ad. Lachaise, de la duplicité monstrueuse par inclusion, Paris, iSaj. — C.-P. Ollivier , Mémoire sur la monstruosité par inclusion, Archives générales de médecine, t. 15 et ij. — Isid. Geoffroy Sl-Hilaire, Hist. des anomalies de l'organisation chez l' homme, chez l'homme et les animaux, 1802 , in-S", Cg. — Serres, Recherches d'analomio transcendante et pathologique ; théorie des formations et des formations organiques appliquée à t'analomic de la duplicité monstrueuse. Paris, i832, in-4", Atlas.

HERNIES DE LvABDOMEN.