CHAPITRE III

CHUTE DU CORDON OMBILICAL

Je me propose d’étudier ici tous les phénomènes qui précèdent, accompagnent ou suivent la chute du cordon ombilical. Malgré les détails intéressants que renferment sur ce sujet les divers Traités d’accouchement et de medecine légale, il m’a semblé que ce point de la science offrait encore quelques lacunes, et c’est pour tâcher de les remplir, que j’ai fait les recherches suivantes.

§ Ier. Dessiccation du cordon ombilical. —La dessiccation du cordon ombilical, et l’époque à laquelle il se détache de l’abdomen, offrent, suivant les individus, d’assez grandes variétés, de sorte qu’il est difficile d’établir à cet égard des règles fixes. Afin de saisir ces variétés, je vais exposer et commenter les observations qui font la base de ce chapitre, et je comparerai à mesure mes conséquences aux assertions émises sur le meme sujet par les auteurs qui m’ont précédé. J’ai dirigé mes observations sur 86 enfants de différents âges et de différents sexes, et paraissant tous jouir d’une bonne santé (T)} j ai d abord tenu compte d une différence bien tranchée et signalée par les accoucheurs, entre les cordons ombilicaux.

(1) Pour être certain de 1 age des enfants, j’ai choisi de préférence ceux qui étaient nés a la Maternité, et dont l’époque de la naissance est ordinairement indiquée avec exactitude.

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Les uns sont volumineux , mous , et pour ainsi dire gras ; ce qui tient à la surabondance de la gélatine dite de Warthon; les autres sont petits, minces, et contiennent en petite quantité la substance albuminiforme dont nous parlons. Les premiers se déssèchent plus tard que les seconds. Ils ont une certaine tendance à se ramollir, et ils suppurent souvent, surtout à leur base. Les seconds deviennent de bonne heure secs et transparents comme un parchemin; ils se déssèchent promptement, et quant ils sont secs, on aperçoit à travers leur tissu des lignes noirâtres, indices de leurs vaisseaux oblitérés. La proportion entre les cordons minces et ceux qui sont pourvus d’une grande quantité de gélatine, est d’un tiers pour les premiers, et des deux tiers pour les seconds. Avant de se dessécher, les cordons se flétrissent, et l’on peut regarder la flétrissure comme le prélude ou le premier degré de la dessiccation. Voici ce que j'ai observé relativement à l’époque à la quelle elle commence.

Sur 86 enfants soumis à mon observation, 16 ont présenté leur cordon seulement un peu flétri, et même encore frais. 11 était mollasse, un peu bleuâtre, très-flexible ; il remplissait en entier le nœud de la ligature, et sa coupe était encore nette. Sur ces 16 enfants, il y en avait un âgé de cinq heures, six d’un jour, quatre de deux jours, et quatre de trois jours. Ainsi l’on peut observer la flétrissure du cordon depuis le premier jusqu’au troisième jour de la naissance. Mais il ne s’ensuit pas pour cola que la dessiccation qui suit ordinairement la flétrissure, ne commence toujours qu’après le troisième jour. Elle peut commencer plus loi, ainsi que nous allons le voir. Sur les 86 enfants dont il est question, il y en avait 24 chez lesquels la dessiccation commençait au sommet, arrivait à la moitié, ou s’étendait déjà près de la base du cordon ombilical. Sept n’avaient qu’un jour; onze étaient âgés de deux jours, trois de trois jours, et trois de quatre jours. Chez quelques-uns le cordon était large et très-mou à la nase,

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qu’environnait un bourrelet cutané, épais et saillant. Chez tous le sommet du cordon n’olTrait plus de section nette -, il commençait à noircir, à se vriller, et à se trouver plus libre dans la ligature ; chez la plupart il n’y avait pas d’inllammation à l’ombilic. D’après ce que nous venons d’exposer, la dessiccation commence le plus ordinairement le premier et le second jour, et peut cependant ne pas être avancée même le quatrième jour.

L’époque de la dessiccation complète n’est pas moins variable. Sur les 86 enfants précités, 2 5 ont présenté leur cordon entièrement sec, 5 étaient âgés de 2 jours, 9 de 3 jours, 5 de 5 jours, 4 de 4 jours, 1 d’un jour, 1 d’un jour et demi. Trois jours paraissent donc être l’époque à laquelle la dessiccation du cordon ombilical est le plus ordinairement complète: cependant elle ne l’est quelquefois qu’à 4 ou 5 jours* ou bien elle a déjà lieu à 1 jour, ainsi que nous avons pu le voir. Mais il est à remarquer que dans ce dernier cas le cordon était extrêmement mince, et cette disposition particulière avait dû hâter sa dessiccation.

Aussitôt après la section du cordon ombilical, ses vaisseaux se rétractent, et se cachent dans la lymphe qui forme l’épaisseur du cordon. Celte lymphe commence quelquefois à se dessécher lorsque la membrane extérieure qui l’enveloppe conserve encore sa souplesse. Ce n’est pas toujours précisément au sommet du cordon que la dessiccation commence : parfois elle se manifeste d’abord au niveau de la ligature, tandis que la partie du cordon qui la dépasse reste encore molle pendant quelque temps. Le cordon se rétrécit et se raccourcit en meme temps : il s’opère en lui une véritable constrietion de la circonférence au centre, d’où résultent la compression et l’aplatissement des vaisseaux, qui deviennent bientôt tortueux, et participent eux-mêmes à la dessiccation. Ils se trouvent alors solidement compris dans l’épaisseur de la lymphe desséchée, qui s’oppose à ce qu’ils se rétractent da-

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vantage, et ne consistent plus qu’cn de petits filaments noirâtres, et plus opaques que le corps à demi-transparent au milieu duquel ils serpentent. La ligature est, à cette époque, tout-à-fait inutile, et l’on ne doit pas craindre d’hémorrhagies par le bout du cordon. Peu à peu la dessiccation fait des progrès, elle s’avance vers l’ombilic, et s’arrête enfin au niveau du bourrelet cutané, duquel le cordon se détache bientôt, soit par suite d’une véritable suppuration, soit par une sorte de séparation spontanée analogue à la manière dont la queue du fruit des cucurbitacées se détache de son implantation circulaire.

Alors la gélatine desséchée , et non pas l’épiderme du fœtus, comme on l’a dit (i), forme autour du triple faisceau vasculaire une sorte de nœud qui comprime et amincit les parois de ces vaisseaux. Il existe toujours entre ce point de constriction et l’endroit où les trois vaisseaux ombilicaux se séparent pour se rendre à leur destination, un espace ou col plus ou moins court, où le cordon ne consiste qu’en un petit faisceau vasculaire, dernière connexion de 1 abdomen avec le cordon , et qui permet à celui-ci de se mouvoir comme sur un pivot fragile, dans tous les sens. Ce lien vasculaire est entouré librement par le bourrelet cutané de l’ombilic, sur le contour duquel la séparation du cordon a laissé de légères excoriations, et qui n’exerce point sur les vaisseaux ombilicaux de constriction, comme l’a prétendu M. Gardien; la peau de l’ombilic se fronce bien évidemment quand la base du cordon se dessèche, mais c’est qu’elle est attirée par la lymphe raccornie, et dès que la séparation du contour du cordon s’est faite, la peau de l’ombilic revient sur elle-même. Ce froncement est donc le résultat et non la cause de la dessiccation : c’est dans ce point, c’est-à-dire, à l’on-

(1) Dicl. das Sciences médicales , art. Nouveau-né , p. 584, par M. Gardien.

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droit où la lymphe cesse d’exister, que va s’opérer la séparation du cordon, et tout concourt alors à la favoriser. En effet, les cris de l’enfant déterminent à chaque instant i’élévation et l’abaissement du diaphragme et du foie, et causent des mouvements alternatifs d’expansion et de rétraction des parois abdominales, d’ou résulte une traction continuelle des vaisseaux ombilicaux vers l’intérieur de la cavité abdominale 5 d’un autre côté, la portion extérieure et desséchée du cordon, offrant à sa base un bourrelet assez dur, tiraillée par des langes, ou fixée dans un bandage approprié, oppose aux tractions intérieures une résistance assez forte, d’où il suit que le cordon ombilical subit, dans l’endroit où il ne consiste qu’en un lien fragile, un tiraillement auquel il ne résiste pas long-temps, et qui détermine et sa rupture et sa chute. Ainsi la dessiccation est la cause prédisposante, et le tiraillement dont nous parlons, la cause directe de la chute du cordon ombilical. On peut expliquer de la sorte comment il se fait que le cordon ombilical se rompt toujours au même endroit, et pourquoi on ne le voit presque jamais se détacher de l’abdomen avant la dessiccation complète de la lymphe de Warlhon.

La dessiccation du cordon ombilical est un phénomène tout-à-fait physiologique, et qui se lie aux phénomènes de la vie sous la dépendance de laquelle il parait être. La portion du cordon qui lient au placenta n’offre pas, comme celle qui reste à l’enfant, les phénomènes de la dessiccation 5 elle se flétrit et pourrit comme un corps inerte, tandis qu’il n’en est pas de même de la portion abdominale du cordon. Chez elle la dessiccation cesse aussitôt que la vie s’éteint, ne s’opère pas si l’enfant meurt en naissant, ou bien se trouve alors considérablement retardée. Le cordon ombilical, au lieu de se dessécher et de tomber au bout de quelques jours, comme cela s’observe pendant la vie, subit, sur le cadavre, une véritable décomposition, bien différente de sa dessiccation nor-

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male. On voit tous les jours des fœtus transportés dans les amphithéâtres, pour les travaux anatomiques, y demeurer quelques jours sans que leur cordon se dessèche, et même celui-ci reste assez mou, et ses vaisseaux assez héants pour qu'on puisse y faire pénétrer une injection; tandis que pendant la vie le cordon se dessèche et les vaisseaux s’oblitèrent dès le ier, le 2e ou le 3e jour. Je me suis assuré de ce fait, en conservant des cadavres de fœtus pendant plusieurs jours. Je n’ai point vu leur cordon se dessécher d’abord ; il restait mollasse et flexible j usqu’au 4e ou 5e jour, et alors il tombait souvent en putrilage. J’ai pu injecter, par le cordon ombilical, au bout de quatre jours, le cadavre d’un enfant mort en naissant, en ayant soin seulement de rafraîchir la section qui était un peu flétrie. Le cordon n’offrait pas le moindre degré de dessiccation, il était seulement très-mollasse. Ainsi, l’on doit regarder la dessiccation normale du cordon ombilical comme un phénomène physiologique qui ne s’opère que pendant la vie, et qui se suspend avec elle.

A oici trois observations qui viennent encore à l’appui de cette assertion. Trois enfants jumeaux naissent vivants, sans être forts, dans la nuit du 20 au 21 octobre, et sont apportés, quelques heures après, à l’hospice des Enfants-Trouvés. L’un d’eux meurt six heures après sa naissance; son cordon ombilical est très-mou, et nullement flétri. Un autre meurt le 22 au soir; son cordon ombilical est aplati, vrillé et sec jusqu’tà la moitié de sa longueur. Le troisième meurt le 23 au matin; le cordon ombilical est sec dans presque toute sa longueur. Ni l’un ni l’autre n’offre de cercle rouge à l’ombilic. L’enfant mort le premier a été conservé et enveloppé dans un linge ; le 24 au malin, son cordon n’avait encore subi aucun commencement de dessiccation ; il était seulement un peu flétri. Ainsi, la dessiccation du cordon ne s’est pas opérée chez ce dernier, et la mort est venue l’empêcher d’avoir lieu, tandis que chez ses deux frères, qui lui ont survécu, on a vu

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ce phénomène commencer à parcourir ses périodes jusqu à ce que la mort fût également venue en suspendre la marche.

Sans vouloir expliquer positivement comment il se fait que ce phénomène, qui parait être lout-à-fait physique, soit si intimement lié à la vie., je ferai remarquer que la chaleur animale, que pendant la vie l’enfant communique au cordon, peut, bien favoriser l’évaporation et le dessèchement de la lymphe de Warthon, et que l’humidité, au contraire, qui s’exhale du cadavre, entretient la mollesse de cette lvmphe, ou bien en provoque la décomposition; quoi qu’il en soit, le fait existe, et il me parait important d’en tenir compte, car il en découle une conséquence applicable, à la médecine légale. En effet, lorsqu’on examine un fœtus quelque temps après sa naissance, ou lorsqu’on en fait l’exhumation, s’il porte encore son cordon, il faut bien observer si celui-ci offre les caractères de la dessiccation normale, c’est-à-dire, s'il est roussàlre, aplati, vrillé, et si ses vaisseaux sont oblitérés et desséchés; ou bien s’il est encore mou ou dans un état de putréfaction analogue à l’état général du cadavre : car, dans le premier cas, l’enfant n’était pas mort-né, et pouvait avoir vécu un ou deux jours, puisque la dessiccation, qui n'a lieu que pendant la vie, avait déjà commencé; tandis que dans l’autre cas, l’enfant pouvait être mort-né ou n’avoir vécu que peu de temps, puisque le cordon ombilical, mollasse et seulement flétri, n’avait point encore éprouvé sa dessiccation normale. Enfin, telle est l’importance du fait que je signale en ce moment à 1 attention des médecins, qu’il peut concourir a démontrer, conjointement avec les circonstances invoquées en pareils cas, qu un enfant a vécu, puisqu’on peut poser en principe que, toutes les fois que I on rencontre le cordon ombilical desséché, aplati, vrillé et noirâtre, sur le cadavre d’un enfant, celui-ci a dû vivre au moins un jour, oet état du coidon ne pouvant être un effet cadavérique. Eu résumé, voici les conséquences que l’on peut tirer, en mé-

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dccine légale, de l’examen du cordon ombilical avant sa chute: i° La dessiccation du cordon ombilical ne peut se faire que pendant la vie. 2° A partir de l’instant de la mort, celte dessiccation est suspendue ou considérablement ralentie. 3° Si le cordon est frais ou dans un commencement de flétrissure, l’enfant peut être mort-né, ou n’avoir vécu que peu de temps. 4° Si le cordon a déjà éprouve un commencement de dessiccation, ou même une dessiccation complète, l’enfant a pu vivre au moins un jour. Ces conséquences auront d’autant plus de vérité, que l’examen du cadavre se fera à une époque plus voisine de la mort.

Quand on abandonne sur le cadavre le cordon ombilical à la putréfaction, il devient d’abord d’un blanc verdâtre, puis il se fronce à son extrémité, et il se flétrit; la pellicule du cordon se détache aisément, mais le cordon lui-même ne se sépare pas de l’abdomen à son point d’insertion , comme cela s’observe pendant la vie ; il peut se déchirer dans differents endroits, ou même s’amoindrir et sécher à la longue; et si l’enfant a été plongé long-temps dans l’eau, le cordon reste mollasse, et devient très-fragile ; il en est de même quand l'enfant est mort et a séjourné quelque temps dans les eaux de l’amnios(i). Dans le cas contraire, il offre plus de résistance et moins de mollesse, et les vaisseaux ombilicaux, qui lui servent pour ainsi dire de racine, opposent toujours une certaine résistance aux tractions que l’on exerce pour les briser. Je n’ai jamais vu le cordon d’un enfant mort-né sécher avant 5 ou 6 jours, j’ai observé que, dans ce cas, il gardait sa forme circulaire, et conservait long-temps encore de la souplesse.

Le docteur Ollivier d’Angers m’a communiqué une observation fort intéressante à ce sujet : il fut appelé le 28 septem bre 1826, conjointement avec MM. Marc et Denis, pour

(1) Orfila, Leçons de médecine légale. Paris, 1828, in-8°, 5 vol. Troisième édition.

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faire la visite légale du cadavre d’un fœtus du sexe masculin à terme, mort depuis 8 ou 9 jours, et déposé à la morgue. Tous les organes étaient réduits dans un état de putréfaction fort avancé, les cavités se trouvaient distendues par des gaz, le tissu des poumons était réduit en putrilage ; enfin le cordon ombilical , qui ne paraissait pas avon été lié , partageait lui -même la décomposition générale du cadavre. Sa longueur était de quatre pouces environ; près du bourrelet ombilical, l’enveloppe du cordon ne consistait qu'en une pellicule mince, à travers et contre laquelle on voyait s’appliquer les vaisseaux ombilicaux; et au lieu d’étre sèche, aplatie et contournée sur elle-même, comme cela s’observe ordinairement, elle formait un sac froncé au niveau de la section du cordon, et de l’intérieur duquel la gélatine de Warlhon avait disparu ; ce sac ressemblait à un étui membraneux à parois minces et transparentes, assez analogue à une portion d’intestin distendue par des gaz et desséchée. L’épiderme de l’abdomen s’enlevait aussitôt qu’on y louchait , et cependant la membrane du cordon et le cordon lui-même offraient une assez grande résistance.

Certes, on ne peut confondre cet état particulier avec la dessiccation normale du cordon ombilical, qui avait subi ici une véritable décomposition cadavérique, laquelle cependant n’avait point causé sa chute, parce que les circonstances qui la déterminent pendant la vie n’avaient pas existé dans le cas dont il s’agit. J’ai remarqué qu’en général la putréfaction du cordon ne commençait qu’nprès la décomposition des autres parties du cadavre, de sorte qu’on ne trouve jamais le cordon putréfié sans que les parois abdominales ne soient vertes, et les divers organes dans un état de putridité très-évidente.

§ II. Chute du cordon ombilical. — Après avoir passé en revue les phénomènes de la dessiccation du cordon ombilical, j arrive naturellement à l’examen de sa chute et des phénomènes qu’elle présente. Déjà nous avons fait connaître les

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circonstances qui la préparent, et nous avons dit que la dessiccation de la lymphe une fois terminée , le cordon n’était plus maintenu que par une radicule vasculaire formée quelquefois par les trois vaisseaux à la fois, qui bientôt se rompent successivement, de telle sorte qu’à la fin il n’existe plus que la veine ombilicale , ou bien l’une des artères , ou les deux à la fois.

Les auteurs ont expliqué de différentes manières le phénomène de la chute du cordon; Haller (i) et Monro (2) l’attribuaient à une sorte de gangrène : voici comment s’exprime le célèbre physiologiste de Berne : Funiculi quidem ombilicalis particula quant obstetrices soient cum abdomine paruuli conjunctam relinquere abit in sphacelam , quasi ambusta , et post biduum , triduumve dilabitur. Cette opinion a été reproduite par un grand nombre de physiologistes. On a donné aussi d’autres explications de ce phénomène. M. Gardien, ainsi que nous l’avons dit, regarde la constriction de l’épiderme comme la cause de cette chute. Chaussier l’attribue à un travail inflammatoire se développant à l’ombilic, et son opinion a été partagée par Béclard, M. le professeur Orfila et M. Capuron. Enfin, M. le docteur Denis, qui a fait sur le sujet dont nous nous occupons des recherches intéressantes (3), prétend que, pendant la dessiccation, la macération de la base du cordon, par la sérosité muqueuse sécrétée, le retrait de la peau et la dissolution putride de la substance de Warthon , déterminent peu à peu la séparation du cordon. Ces médecins ont pu observer, il est vrai, dans certaines circonstances que nous allons signaler tout à l’heure, une espèce de suppuration éliminatoire à la base du cordon ; mais cela n’est

(1) E lementa physiol. corp.hum ., t. VIII, p. 15.

(2) Essais d’ Edimbourg, part. 2e, p. 104.

(o) Recherches d anatomie et de physiologie pathologiques sur plusieurs maladies des enfants nouveau-nés ; Conunercy, 1826, p. 297 et suiv.

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pas constant, et ce phénomène, comme nous allons le prouver, est purement accidentel. Quant à l’opinion de Haller, elle tombe d’elle-même. Admettons donc provisoirement l’explication cjuc nous avons donnée de la chute du cordon, et examinons les faits qui peuvent appuyer nos assertions.

L’époque ci laquellede cordon se détache présente de trèsgrandes variétés. Sur le nombre d’enfants indiqué plus haut, il y en avait 21 sur lesquels le cordon était tombé, mais chez 16 d’entre eux seulement la chute du cordon était récente. Il y en avait 2 de deux jours, 3 de trois jours, 6 de quatre jours, 3 de cinq jours, 1 de six jours, 1 de sept jours 5 le cordon de ce dernier enfant m’est tombé entre les mains pendant que je l’examinais. Un de neuf jours. Chez un autre de neuf jours, l’ombilic était sec et cicatrisé. Un de dix jours, l’ombilic était cicatrisé, et le bourrelet cutané peu large et peu saillant. Enfin, un dernier enfant avait quinze jours, la cicatrice ombilicale était parfaite 5 cependant l’ombilic était saillant, gros, et environné d’un cercle rouge. Quatre à cinq jours paraissent donc être l’âge auquel s’effectue ordinairement la chute du cordon, quoiqu’il puisse également tomber avant et après ce terme moyen. Ainsi le cordon ombilical se flétrit ordinairement le premier jour, dans le courant ou cà la fin duquel ta dessiccation commence. Cette dessiccation est complète vers le 3° jour, et c’est du 4e au 5e que le cordon se sépare de l'abdomen. Tout en donnant ces règles générales, nous nous empressons de dire quelles sont sujettes à de nombreuses exceptions, ainsi que nous venons de le voir j aussi nous parait-il fort difficile d'indiquer, d’après ces simples données, l’âgc précis d’un enfant. Il ne faut donc point y attacher trop d’importance en médecine légale, ou chercher à les préciser davantage si l’on veut en tirer quelque parti. Nous nous trouvons d’accord, quant à ces diverses époques, avec les auteurs qui se sont occupés du sujet que nous traitons, et notamment avec M. Gardien ; car, suivant lui, le cordon ombilical

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tombe communément du 4e au 5e jour (i). M. le professeur Orfila a dit, dans ses leçons de médecine légale, que le cordon ombilical commençait à se dessécher le premier jour, et qu’il tombait ordinairement le 4e, le 5e ou le 6e jour 5 enfin M . Denis a vu également le cordon se dessécher vers le 4e jour, et sa chute s’effectuer au 5e, 6e, 7e et 8e jour. Toutes ces indications générales sont, comme on le voit, assez variables, surtout si l’on y rapporte les nombreuses exceptions dont j’ai cité des exemples.

Cependant il est possible de tirer certaines conséquences de ces données, si l’on lient compte des causes qui peuvent déterminer leurs variations, et qui ne sont pas l’effet du hasard, comme je vais essayer de le démontrer, en examinant avec attention ce qui se passe à l’ombilic lors de la chute du cordon.

Remarquons d’abord que l’implantation du cordon ombilical à l’abdomen présente deux aspects différents : ou bien il est large à sa base, et le bourrelet cutané qui l’environne est très prononcé, et s’avance quelquefois jusqu’à quatre ou six lignes sur le cordon, ou bien celui-ci est mince, grêle, et le bourrelet cutané, peu saillant, et peu prononcé se fronce déjà sur lui-même, et présente en partie la disposition qu’il aura lorsque la cicatrice ombilicale sera formée. Dans le premier cas, il s’établit presque toujours à la base du cordon une suppuration plus ou moins abondante, le bourrelet cutané s enflamme assez souvent, et présente un cercle rouge qui persiste plus ou moins long-temps. Dans le second cas, le cordon se dessèche le plus ordinairement sans suppuration, et le cercle inflammatoire peut ne passe manifester 5 on ne voit pas se développer alors ce qu’on pourrait appeler un travail éliminatoire 5 la dessiccation seule produit la séparation qui s opère de la manière indiquée plus haut, et comme on l’ob-

(1) Dicl. des Sciences médicales , loc. cit.

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serve ordinairement chez les petits de* quelques animaux, chez le chien par exemple, dont le cordon ombilical se dessèche et tombe très promptement. Mais avant d’aller plus loin, citons les faits sur lesquels j’ai établi la distinction que je viens de signaler. Sur les quatre-vingt-six enfants dont j’ai parlé, un d’eux, âgé d’un jour, offrait encore son cordon frais, et déjà l’ombilic était saillant, rouge et tuméfié, mais il ne présentait pas encore de suppuration. J’ai observé la rougeur de l’ombilic avec tuméfaction , mais sans suppuration , sur dix-sept enfants ; trois d’entre eux n’avaient qu’un jour ; le cordon était sec dans la moitié de sa longueur sur les deux uremiers, et entièrement sec chez le troisième. Six autres de ces enfants étaient âgés de deux jours; le cordon était sec chez le premier, demi-sec chez le second, ainsi que chez le troisième et le quatrième, dont le bourrelet cutané était très saillant. Le cordon était sec chez le cinquième, et chez le sixième, il était gros, humide et sanguinolent à la base. Quatre enfants étaient âgés de trois jours; le premier avait son cordon sec, le second flétri, le troisième sec, mince, et le bourrelet cutané peu saillant. Le quatrième était sec. Il y en avait deux de quatre jours, dont le cordon était encore humide à la base, et desséché dans les deux tiers de sa longueur; un de cinq, chez lequel la chute du cordon était récente et l’ombilic encore humide; enfin, un de quinze jours, dont le cordon était tombé depuis long- temps, l’ombilic cicatrisé, et le bourrelet cutané très saillant et surmonté d'un cercle rouge.

Tels étaient les différents états du cordon ombilical chez les enfants qui m’ont offert l’ombilic rouge et tuméfié sans suppuration. Voici maintenant dans quel état il était chez huit enfans qui offraient à l’ombilic, outre la rougeur et la tuméfaction , une suppuration bien établie. Il y en avait un seul âgé d’un jour; le cordon était sec, l’ombilic un peu saillant, et le cercle rouge qui le surmontait très léger. Trois

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autres enfants étaient âgés de deux jours: chez le premier, le cordon était see au sommet, mais son insertion était large, et le bourrelet cutané très saillant. Le cordon était récemment tombé chez le troisième; trois enfants étaient âgés de trois jours. Sur deux d’entre eux le cordon était sec; il n’était encore que flétri chez le troisième. Enfin , il y en avait un de cinq jours chez lequel le cordon était sec, mais très gros et très large à son insertion. Un seul enfant, âgé de trois jours, a présenté une suppuration assez abondante à la hase du cordon, sans rougeur circonvoisine. Ainsi donc, sur quatrevingt-six enfants de différents âges, vingt-six seulement ont présenté des traces évidentes d’un travail inflammatoire sur le contour du bourrelet ombilical.

Cette inflammation n’est donc point indispensable pour que la chute du cordon s’effectue, et elle n’est point une circonstance toujours concomitante de cette séparation, puisque je ne l’ai point remarquée, malgré l’attention la plus scrupuleuse, sur soixanle-un enfants qui complètent le nombre de ceux sur lesquels j’ai particulièrement dirigé mes recherches. On doit remarquer que je fais une différence entre la suppuration de la base du cordon et le suintement qui survient après sa chute au fond de l’ombilic. Dans ces soixante-un cas, le cordon ne m'a point présenté de dissolution putride, je n’ai observé que sa dessiccation. Et j’ai d’ailleurs vu s’opérer très souvent la chute du cordon de la manière indiquée plus haut, sans le concours d’aucune inflammation. 11 ne faut donc pas, en médecine légale, attacher beaucoup d’importance, ainsi que l’ont fait les auteurs les plus recommandables, à l’absence ou à la présence d’un cercle rouge à 1 ombilic, lorsque l’on veut déterminer si l’enfant dont on examine le corps est mort avant, pendant ou après l’accouchement (i).

(1) Considérations médico-légales sur V infanticide , etc. ; par

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Cette rougeur inflammatoire provient d'une cause que je vais essayer d’expliquer. On a dû remarquer que la rougeur et la suppuration de l’ombilic ne s’étaient manifestées que sur un quart environ de tous les cas qui font le sujet de ces recherches, et que presque tous les enfants qui ont présenté ce phénomène avaient le bourrelet cutané ombilical très prononcé, tandis que le cordon, riche en lymphe de Warlhon, offrait une large insertion à l’abdomen. D’après cela, ne peuton pas attribuer cette inflammation à la saillie de 1 ombilic, qui l’expose davantage aux frottements des langes et aux frictions produites parle cordon desséché et devenu rugueux, et ne peut-on pas voir dans la lymphe de Warthon, ou dans le tissu celluleux qui entoure avec elle les vaisseaux du cordon, les matériaux d’une suppuration plus ou moins abondante ? Cette rougeur est souvent partielle, et ne se manifeste qu’à la partie sur laquelle le cordon avait exercé une compression. D’autres fois cette inflammation apparaît et disparaît à plusieurs reprises, soit que le cordon persiste, soit qu il soit tombé depuis long-temps, et il n’est pas rare de la voir durer des semaines entières , et devenir le point de départ d’un érysipèle des parois du bas-ventre chez les uouveau-nés. Pour éviter l’irritation que peut déterminer le contact d’un cordon endurci sur cette partie, on devrait avoir soin de le couper partiellement à mesure qu’il se dessèche, et d appliquer toujours sur 1 ombilic une compresse, au centre de laquelle on pratiquerait une ouverture propre à laisser passer le cordon ombilical.

Puisqu’il se présente deux phénomènes différents dans la chute du cordon ombilical, puisque dans un cas l ombilic s’enflamme et suppure abondamment, tandis que dans 1 autre la séparation se fait par une simple dessiccation accom-

A. Lecicux, édit. in-8°, p. 53. — Orfila, Leçons de médecine légale, t. I,,r7 p. 57.

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pagnée quelquefois d’un léger suintement à la base, mais sans nulle inflammation éliminatoire, on peut se demander dans quel cas la chute du cordon se fait le plus promptement. Nous allons répondre à cette question par des faits. Chez les vingt-un enfants chez lesquels le cordon était tombé, et que j’ai indiqués plus haut, j’ai observé, sur trois seulement, le cercle rouge à l’ombilic. L’un, âgé de cinq jours, offrait de la rougeur sans suppuration 5 l’autre, de trois, présentait de la rougeur et de la suppuration 5 enfin, chez le troisième, de quinze jours, la chute du cordon était ancienne, et l’on voyait à l’ombilic un cercle rouge inflammatoire-, les dix-huit autres ne présentaient pas la moindre rougeur. J’ai dit plus haut que vingt-six enfants m’avaient présenté les traces évidentes d’un travail inflammatoire à la base du cordon et sur le contour du bourrelet ombilical : ch bien ! chez presque tous , quoiqu’ils fussent plus ou moins âgés, l’insertion du cordon était encore assez solide, et le cordon n’était pas desséché à la base. Par conséquent, l’inflammation de la base du cordon n’est point une condition propre à en accélérer la chute ; bien le contraire : elle se développe dans le cas où celte chute est ordinairement plus tardive, car ce sont les cordons plus abondamment pourvus de lymphe de Warthon qui suppurent le plus souvent 5 or, on sait que la dessiccation de la base du cordon est une des conditions nécessaires de sa chute, mais l’abondance de la lymphe retarde celte dessiccation-, par conséquent, les cordons pourvus de celle lymphe tomberont plus lard. Ici, le raisonnement et l’observation se soutiennent mutuellement 5 car je ne raisonne que sur des faits. Cependant, comme il arrive quelquefois que l’inflammation se développe également sur un bourrelet mince, et auquel est inséré un cordon plus ou moins grêle, on conçoit qu’il est possible de rencontrer la chute prématurée du cordon , même dans le cas d’inflammation ombilicale : mais cette circonstance est plus rare. Ne considérons donc cette inflammation quecom-

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me une chose purement accidentelle, et non comme un travail indispensable à la chute du cordon. Cependant on trouve, en parcourant les observations qui ont été communiquées à M. le professeur Orfila, et qui se trouvent consignées dans ses Leçons de médecine légale , que chez tous les sujets le cercle rouge de l’ombilic existait. M. Denis, dans le tableau synoptique qu’il a donné sur les différents phénomènes de la chute du cordon, a été moins exclusif, et s’est, à mon avis , plus approché de la vérité.

Enfin on peut conclure de tout ce qui précède , que la séparation du cordon ombilical résulte delà constriction que la lymphe desséchée exerce sur les vaisseaux ombilicaux , au niveau de l’ombilic , et que cette chute est provoquée par le tiraillement qui s’opère en dehors et en dedans de l’abdomen, sur ce point rétréci , desséché et fragile du cordon ; qu'il n’y a dans ce cas ni gangrène du cordon, comme le pensait Haller, ni constriction de l’épiderme, comme l’a dit M. Gardien, constriction que ne pourrait guère exercer une pellicule aussi inerte ; qu’il n’y a pas non plus de resserrement de la peau avec inflammation de l’ombilic , comme le prétend M. Capuron (i), et qu’enfin il n’est pas nécessaire qu’il s’établisse une sorte de travail inflammatoire et une véritable suppuration , comme l’ont enseigné beaucoup d’autres; ce dernier phénomène n’ayant lieu que dans des circonstances particulières , ne peut être considéré comme la cause constante de la chute du cordon. On sait d’ailleurs que l’inflammation et la suppuration des parties au milieu desquelles se trouvent des vaisseaux , ne causent pas tou jours la rupture de ces derniers. On voit souvent des veines et des artères rester saines au milieu de vastes abcès. Béclard avait observé que les artères, au milieu des parties enflammées, ne s’enflammaient presque jamais. M. le docteur Bérard a cité, dans sa

(1) Traité des maladies des enfants, p. 215.

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Dissertation inaugurale , un fait remarquable à l’appui de cette opinion. S’il en est ainsi , comment se ferait-il qu’il fallut nécessairement un travail inflammatoire à l’ombilic pour causer la friabilité ainsi que l’érosion des artères et de la veine ombilicale , et, par suite, la chute du cordon (i) ?

S ni. Cicatrisation de l ombilic. — Pour bien concevoir ce qui se passe à l’ombilic après la chute du cordon, ne perdons pas de vue ces deux sortes* de bourrelets ombilicaux dont j ai parlé 5 1 un, peu saillant et déjà rentré sur lui-même, se rencontre ordinairement avec les cordons grêles et minces 5 1 autre, très-gros et très-saillant, embrasse largement la base du cordon, sur laquelle il semble se prolonger, et se rencontre communément avec les cordons gros et humides. A mesure que la dessiccation s’opère , le contour de l’ombilic parait d’abord se froncer, l’ombilic offre quelquefois, à cette époque, un double anneau cutané , l’un se trouvant compris dans l’autre. Le cordon venant à se détacher circulairement , le cercle ombilical devient libre 5 c’est alors l’orifice d’un enfoncement infundibuliforme, au fond duquel le cordon pe*ut te-

(1) La chute naturelle du cordon ombilical est le dernier phénomène qui suit nécessairement et toujours la transition récente de la vie fœtale à la vie indépendante. C’est pourquoi j’ai propose' de baser l’interprétation légale du mot Nouveau-né , sur ce fait matériel, et palpable pour tout le monde. Je pense qu’un enfant doit être qualifié de la sorte, tant que le cordon est adhérent à l’ombilic ; dès qu’il en est séparé, le médecin et le magistrat ne peuvent plus énoncer que des conjectures plus ou moins fondées sur l’époque de la naissance de l’enfant. Mais si l’on rattache ainsi à un fait matériel et constant la qualification de Nouveau-né, on n’appliquera plus désormais la peine de l’infanticide aux cas d’homicide, et réciproquement. (Voyez mon Mémoire médicolégal sur V infanticide ; Examen de cette question : pendant combien de temps un enfant doit-il être considéré comme enfant nouveau-né? — Annales d’hygiène et de médecine légale. Paris 1 850, t. XVI , p. 528 et suiv.) (O).

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nir encore par un ou deux vaisseaux qui ne tardent pas à se rompre. Au sommet ou au fond de cet enfoncement infundibuüfbrmc , se trouvent les extrémités rompues des vaisseaux, entourées par du tissu cellulaire, et maintenues au niveau du cercle aponévrotique que la ligne blanche présente dans ce point, par un prolongement du fascia transversalis, qui revêt l’extérieur du péritoine. Celte portion du cordon est composée des deux artères dont les parois, très-épaisses dans cet endroit, offrent une espèce de renflement fusiforme de la veine ombilicale et de l’extrémité de l’oqjaque.

Toutes ces parties s’enfoncent peu à peu vers la cavité abdominale; et voici, je crois, la cause de cette rétraction. Les artères et la veine ombilicale ont, jusqu’à l’époque de la naissance, pris part à l’accroissement général du corps ; mais dès l’instant où, condamnées à l’inaction, elles ne reçoivent plus de sang et commencent à s’oblitérer , leur diamètre et leur longueur semblent diminuer en même temps. L accroissement Rapide de l’enfant pendant les premiers jours de la vie, le développement et l’ampliation des parois abdominales, agrandissent de plus en plus l’espace qui se trouve entre l’ombilic et la terminaison des vaisseaux ombilicaux, et, comme ceuxci s’atrophient et n’éprouvent pas un alongement qui réponde au développement du ventre, il en résulte qu ils attirent pour ainsi dire à eux le bourrelet ombilical qui, de saillant et conique qu’il était d’abord, offre bientôt une surface déprimée et infundibuliforme. Ce tiraillement est bientôt contrebalancé par l’anneau aponévrotique de la ligne blanche; il se forme alors, ainsi que le dit M. Denis, une espèce de sac au fond duquel s’établit une suppuration qu’il ne faut pas confondre avec celle qui résulte de la désorganisation de la base du cordon dans certains cas. L'insertion du cordon cslsouvenl loutà-fait sèche, lorsque l’enfoncement infundibuliforme de l'ombilic vient à se former, et à fournir la suppuration dont je parle. Celle-ci a différents matériaux : d'abord, la peau du

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contour de l’ombilic, qui est toujours un peu excoriée au niveau de la séparation du cordon , se transforme en rentrant sur elle-même, en une sorte de membrane muqueuse qui sécrète un fluide puriformc ; ensuite le tissu cellulaire qui se trouve au fond du sac tombe lui-même en suppuration. On observe aussi, au centre de l’ombilic, une sorte de tubercule mollasse et plus ou moins rouge, formé par les extrémités vasculaires réunies, qui disparaît, et s’enfonce peu à peu dans l’abdomen. Quelquefois ce tubercule s’enflamme, devient fongueux , et forme au centre du bourrelet cutané une excroissance qu’on est obligé de cautériser. Ces vaisseaux ombilicaux forment, à leur point de réunion, un angle qui s’ouvre de plus en plus à mesure que la rétraction ombilicale s’opère; et, quand l’enfoncement est profond, la peau rentrée et froncée circulairement se réunit d’autant plus facilement sur ses bords, qu’ils se trouvent légèrement excoriés. Il se développe ici une inflammation adhésive. La peau présente alors une cicatrice traversée par plusieurs petites lignes blanchâtres qui existent au point où la réunion s’est faite , et qui persistent même pendant toute la vie. La peau semble être entraînée au fond de l’ombilic par le moyen des adhérences celluleuses qui l’unissent au fond du sac avec les vaisseaux ombilicaux ; ces adhérences deviennent de plus en plus étroites et solides, et la face interne du repli cutané finit par être accolé au contour du cercle aponévrolique de la ligne blanche.

Pendant que la cicatrisation s’est terminée au fond de l’ombilic , le bourrelet ombilical a pris , à l’intérieur , une forme nouvelle; il n’est plus circulaire, il est composé de deux rebords particuliers , l’un supérieur, souvent très-gros, l’autre inférieur , presque toujours mince ; ils ont la forme d’un croissant, et la convexité de l’un correspond à la concavité de l’autre, d’où résulte au centre de l’ombilic un enfoncement demi-circulaire dont la concavité regarde tantôt en haut, tantôt en bas , mais le plus souvent en bas , parce que

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la traction des artères ombilicales est plus forte dans ce sens que celle de la veine du même nom. Cette disposition varie peu , et s’observe souvent chez les adultes. Cependant l’accroissement progressif de l’abdomen, l’état d’embonpoint , le marasme , etc. , la modifient par la suite ; mais telle est la forme primitive de l’ombilic dans la plupart des cas. Quand on la rencontre sur le cadavre, et qu’il existe encore à l’ombilic un suintement puriforme, on doit en conclure que la chute du cordon est récente. M. Denis a décrit sous le nom d’anneau cutané temporaire, celui qui entoure le cordon avant sa chute, et il appelle anneau permanent celui qui persiste pendant la vie. Cette distinction est fort juste, mais l’auteur a tort de donner à cet anneau une forme circulaire ; elle est telle que viens de la décrire. Ces deux rebords opposés résultent évidemment des tractions qu’exercent en sens inverse, sur le fond de l’ombilic, la veine et les artères ombilicales. Cette traction étant ordinairement plus prononcée inférieurement que supérieurement , on voit presque toujours le rebord supérieur embrasser et dépasser l’inférieur.

C’est communément du 10' au 12e jour que la cicatrisa tion est complète , et que le suintement de l’ombilic est tari. Toutefois , cela varie beaucoup. Souvent cette cicatrice est fermée plus tôt , et la forme de l’ombilic est une des causes du temps plus ou moins long qu’elle exige pour être achevée. Elle se fait promptement, si le bourrelet est mince et le cordon étroit. Si, au contraire , le bourrelet est volumineux et fort avancé sur le cordon , la rétraction et la cicatrisation se font plus tard 5 le bourrelet conserve même quelquefois , le reste de la vie , sa forme en cul de poule ; car on observe cette disposition chez quelques adultes. Ainsi , lorsque l’on trouve chez des enfants l’ombilic cicatrisé, il faut tenir compte de ces différences dans la forme du bourrelet ombilical. En général , un ombilic mince correspond à un cordon grcle ; dans ce cas , la dessiccation , la chute du cordon et la cica-

exfoliation de l’epiderme. 57

trisation de 1 ombilic ont dû se terminer avant le 10e jour. Si, au contraire, on rencontre un ombilic très- saillant , comme il correspondait très-probablement à un cordon épais, on peut en conclure que la cicatrisation s’est opérée plutôt après qu’avant le ioejour.

Di\ erses causes pathologiques , telles que l’inflammation, lexomphale, et certaines monstruosités, peuvent retarder la marche de cette cicatrisation ou en faire varier la forme. Chacune de ces maladies trouvera sa place dans le cours de cet ouvrage. Je ne m’arrêterai donc pas à les décrire ici (i). En examinant le centre de l’ombilic avec attention, on voit qu’il est occupé par une sorte de tubercule assez dur, résultant de 1 extrémité oblitérée des artères et de la veine ombilicale réunies. Plus l’enfant avance en âge , plus cet espace se rétrécit; le tubercule et le centre ombilical s’enfoncent, les bords du bourrelet cutané se rapprochent , et deviennent presque contigus, tandis qu’une véritable cicatrice ou pellicule s organise , se solidifie au niveau du tubercule vasculaire, qui se rétracte de plus en plus en attirant à lui le centre irrégulier de la cicatrice ombilicale.