ARTICLE IV. — MARCHE ET DURÉE

La marche et la durée de la lièvre paludéenne reposent sur deux phénomènes qui empruntent aux climats chauds des caractères particuliers et trèsiniportanls : le type et la récidivilé.

A. Type. — De même que l'accès à trois stades est le caractère pathologique des phénomènes symptomatiques de la fièvre légitime, de même l'interniiltence périodique en est le type essentiel. Mais tout autant que les stades de l'accès, l'inlermiltence pure et la périodicité régulière sont susceptibles de modifications qui finissent par altérer le type primitif et par le rendre même assez méconnaissable pour permettre de nier l'identité de la fièvre dont il doit être un des caractères distinctifs. L'intermittence périodique des accès est néanmoins le type générique de la fièvre, on ne saurait trop s'en pénétrer; les périodes très-variées, mais régulières, suivant lesquelles ils se succèdent sont les modes de l'intermittence, et les déviations de ces périodes auxquelles on a donné les noms de rémittence et de continuité, n'en sont que des modifications et ne constituent pas de véritables types.

Il importe peu ici de rechercher la cause de l'intermittence paludéenne. Les théories plus ou moins ingénieuses qui ont été imaginées pour arriver à celte connaissance, et dont plusieurs ont eu pour but d'expliquer la nature de la fièvre par la périodicité de ses accès, n'ont eu pour résultat que de démontrer leur inanité. Ce qu'il nous est utile de savoir seulement, ce sont les modes de l'intermittence périodique et les modifications qu'elle présente le plus souvent dans les foyers endémiques de nos climats.

Parmi les types réguliers, le quotidien est reconnu le plus fréquent ; les statistiques de toutes nos colonies palustres le prouvent, et on peut le considérer comme type général. Le type tierce est beaucoup moins fréquent, le quarte très-rare. Les types septénaire et bisepténaire, le second plus fréquent que le premier, sont propres aux fièvres chroniques et à la cachexie. La longue durée des accès permi t rarement d'observer les types double et doublé, les types réguliers n'appartiennent même guère qu'aux fièvres récentes, et il est rare qu'une fièvre se répète sans que l'irrégularité ne devienne la règle de son type. Aussi la modalité du type est-elle peu importante dans la plupart des cas ; et,

sans aclmetlre tout à fait les idées de quelques-uns des médecins de nos colonies, de M. Laure, entre autres, à Gayonne, qui veulent qu'on n'en tienne aucun compte, il est prudent de ne pas attendre la succession d'accès qui doit la caractériser, pour appliquer le traitement.

Les types modifiés auxquels on a donné les noms de rémittence et de continuité, ne sont pas particuliers à certaines espèces de fièvres palustres, ainsi qu'on serait porté à le croire par la lecture de la plupart des ouvrages anglais sur les fièvres de l'Inde et de l'Afrique. Les doctrines professées par les médecins de l'Algérie sur la valeur de ces types, doctrines dont la vulgarisation est due surtout à Boudin, sont celles qui conviennent le mieux aussi aux fièvres de la zone torride. Je ne pense pas pourtant, avec l'auteur que je viens de nommer, que la quantité de miasme absorbée soit la cause unique de la durée plus grande des accès et du passage de l'intermittence à la rémittence et à la continuité; c'est au moins autant un résultat des qualités spéciales qu'emprunte le miasme à la météorologie et au sol, et aussi des conditions hygiéniques et physiologiques particulières dans lesquelles se trouve le malade ; il est permis de penser que les modifications du type dépendent des mêmes influences que la diversité et la gravité des espèces. C'est par suite de la longue durée des accès et souvent de leur intensité, que les périodes d'intermittence deviennent de plus en plus courtes et finissent par disparaître entièrement. On donne le nom de subinlrance au degré de rénnittence le plus voisin de la continuité.

La doctrine des éléments morbides de Félix Jacquot, qui fait consister la rémittence et la continuité dans la combinaison d'une fièvre continue ou d'une maladie locale avec une fièvre intermittente, d'une maladie non palustre avec une maladie palustre, ne me semble pas expliquer d'une manière satisfaisante les transformations que subit l'intermittence. Les complications de la fièvre paludéenne avec toutes les maladies endémiques, épidémiques ou sporadiques qui s'observent dans les mêmes localités qu'elle, sont très-fréquentes, sans nul doute, et presque toujours faciles à constater ; mais elles ne doivent pas se confondre avec les phénomènes locaux ou généraux qui sont propres à la fièvre et qui en font autant d'espèces différentes, ayant seulement des rapports de symptômes avec ces diverses maladies. La fièvre comateuse, qui n'a souvent qu'un seul paroxysme de plusieurs jours de durée, n'est pas une dualité pathologique composée d'une maladie continue du cerveau, fièvre ou phlegmasie, et d'une fièvre intermittente ; la fièvre pernicieuse dysentérique n'est pas la même maladie que la dysenterie grave se compliquant de fièvre paludéenne ; la rémittente bilieuse n'est pas seulement une affection du foie ou une fièvre

FlîîVKE PALUDÉENNli. — MARCHE ET DURÉE. 217

l)ilicuse conlinue compliquant la fièvre paludccnne ; toutes ces phénoménisations sont des élémenis conslituanis de la fièvre, pouvant lui survivre quand elles déterminent des lésions organiques, mais ne lui préexistant jamais, caractère qui les distingue des complications. Qu'elles nécessitent le concours d'un traitement particulier, avant, pendant et après le traitement spécifique, rien n'est plus conforme aux règles de la thérapeutique; mais ce traitement auxiliaire ne saurait pas non plus se passer du sulfate de quinine, que celui-ci ne saurait quelquefois réussir sans lui.

Il n'y a donc pas nécessité d'admettre l'existence de deux maladies entées l'une sur l'autre, pour expliquer la prolongation des accès et par suite la diminution progressive ou la disparition de l'intermittence. S'il y a complexité d'éléments symptomaliques et étiologiques, c'est toujours sous la domination du miasme, et les modifications du type primitif ne changent pas plus la nature de la maladie que les nombreuses variétés de formes dont elle est susceptible. Quelle nécessité, dès lors, de créer des divisions d'après le type, et de décrire séparément des fièvres intermittentes, rémittentes et continues paludéennes, puisqu'on leur reconnaît la même topographie: le sol palustre, la même cause infectieuse : le miasme, le même caractère anatomique : le gonflement de la rate, le môme phénomène pathologique ; l'accès simple ou pernicieux, la même modalité de marche : la récidivité et la cachexie, le même traitement spécifique enfin : le sulfate de quinine. Les médecins anglais et américains ne se sont pas contentés de voir dans le type un caractère dislinctif de la nature de la fièvre, ils ont fait de la réùiittence le type caractéristique de la grande endémique des pays chauds, et de la forme bilieuse le caractère pathologique de celte fièvre. M. Martin constate que de tout temps on a désigné sous le nom de rémittente bilieuse la fièvre endémique de l'Inde, et que cet accord unanime justifie les observations deClarck, qui considérait le foie comme l'organe le plus sujet à s'altérer dans les fièvres des pays chauds. Stewardson, qui a décrit la fièvre rémittenie comme endémique dans la Pensylvanie, dit que ce n'est pas seulement une différence de type qui la sépare de la fièvre intermittente, mais bien une différence de nature fondée sur une lésion particulière du foie, la couleur bronzée, que lui seul jusqu'ici a signalée comme constante et caractéristique. J'indi(|uerai plus tard la nature de la fièvre bilieuse et la place qu'elle occupe parmi les fièvres endémiques ; je dis seulement, par anticipation, qu'elle est loin d'être toujours une fièvre rémittente.

La continuité de la fièvre a la même origine que la réinittence; supposez aux accès intermittents leur durée la plus longue, la courte rémittcncc qui les

sépare disparaît et vous avez le type continu, que tous les médecins français, rangés aujourd'liui sous la bannière de ïorti, reconnaissent comme ap|)arlenant aux fièvres à quinquina, bien que beaucoup d'entre eux continuent à en donner des descriptions séparées. 11 n'existe pas plus de fièvre paludéenne constamment et essentiellement continue, qu'il n'en existe de constamment et essentiellement rémittente. Dans celle-ci , on peut reconnaître encore, dans l'apyrexie incomplète qui sépare les accès, des traces d'intermittence ; mais dans celle-là, à quels caractères reconnaîtrait-on souvent une fièvre paludéenne, si un ou plusieurs accès intermittents n'avaient déjà eu lieu, à moins que l'accès n'ait été précédé d'un frisson bien caractérisé et suivi d'une sueur franchement critique, ce qui est rare? La continuité n'est pas le type habituel des fièvres légères, c'est au contraire celui des fièvres graves ou pernicieuses, au moins à leur période d'état, et ces fièvres, avons-nous dit, sont toujours précédées d'accès ou d'attaques de fièvre simple. Je ne prétends pas dire qu'il n'existe pas de fièvre continue d'emblée, mais je crois que c'est surtout par la préexistence d'accès intermittents que se dévoile la nature paludéenne de cettefièvre, qui pourrait rester douteuse sans cela. Si quelques espèces de fièvre' ont plus de tendance que d'autres à l'altération du type, la bilieuse à la remit-' tence, l'algide à la continuité, par exemple, on ne peut pourtant pas dire que ce soient là des types propres à ces fièvres, puisque dans leur plus grand étati de simplicité, comme nous le verrons, c'est avec le type intermittent qu'elles sei montrent.

J'ai porté sérieusement mon attention sur cette question du type, et toutes ] les fois que j'ai eu quelque doute sur l'origine des fièvres soit rémittente irré- i gulière, soit continue, une enquête attentive des antécédents de la maladie t m'a permis de remonter à l'accès inlermitlent normal pendant l'attaque pré-n sente ou pendant des attaques antérieures. Ce point de la pathologie généra Idjn des fièvres est celui sur lequel on s'entend le moins encore aujourd'hui, celuif» sur lequel aussi nos doctrines pyrétologiques s'éloignent le plus de celles dei; médecins anglais et américains, dont la pratique plus étendue et les travaui; plus nombreux que les nôtres sont plus souvent invoqués quand il s'agi de maladies de la zone torride. La confusion qui résulte de cette divoi gence ne peut plus exister si l'on adopte les vues que j'expose ici sur l'unité d type dans la fièvre paludéenne. Qu'on exprime par les mots intermittenci rémittence, continuité, les div&rses modalités de marche des maladies en g( néral, rien de plus juste; mais quand il s'agit du type des fièvres, c'est-à-di d'un caractère assez essentiel pour servir de base à une classification, il n'<

faut admettre que deux : rintermittent et le continu, le premier appartenant îi la fièvre paUulécnne. La réniklcncc n'est qu'une altération de chacun d'eux, et se renconire dans les fièvres continues non palustres, comme dans les intermittentes palustres. Dans mon opinion, la rèmittcnce n'existe donc pas comme I type, et l'on ne doit lui accorder dans le langage pyrètologique que sa valeur I étymologique; la continuité n'est pas non plus un type propre à la fièvre pa- I ludéenne, et ne traduit qu'une altération de son type primitif, qu'il faut con- ! sidérer comme virtuel quand il n'est pas apparent. « Il n'y a en réalité que I deux espèces de fièvre paludéenne, disent MM. i\]onneret et FIcury (1) : 1° une fièvre intermittente discrète, légitime; 2° une fièvre intermittente

I fausse ou illégitime Les fièvres intermittentes, rémittentes et continues

I ne sont que des degrés dilTérents d'une même affection qui se marque ; par des paroxysmes plus ou moins complets. Dans la fièvre intermittente i l'accès et l'intermittence fébrile sont tranchés; dans la fièvre rémittente il n'y .1 a plus que diminution régulière et périodique du mouvement fébrile et des j autres symptômes; dans la fièvre continue, l'appareil fébrile persiste sans rér mission ni exacerbation appréciable. » Et pourtant h côté de ces appréciations t très- nettement exprimées, ces auteurs pensent, avec Baumes, que la fièvre r rémittente est d'une espèce particulière, faisant nuance entre la fièvre contia nue et la fièvre intermittente, et que ce n'est pas sans raison que tous les » observateurs, tout en tenant compte de ces affinités, ont fait une classe à part Ide la fièvre rémittente. Toutefois sous ce titre : De la nécessité de ne pas • confondre le type des maladies avec leur nature, et du quinquina, consiidéré comme un des moyens d'éviter cette confusion, MM. Trousseau etPidoux, i dans le remarquable chapitre sur la médication tonique névrosthénique (2), I sont entrés dans des considérations qui ne peuvent pas manquer de fixer enfin l'esprit médical, en France, sur l'idée qu'on doit se faire de la valeur véritable du type dans la fièvre paludéenne.

Pour mon compte, je n'hésite pas à dire que tant qu'on verra dans les jseules modifications de l'intermittence par la rémittence et la continuité, des ^caractères suffisants pour constituer des différences de nature et d'espèce, on I n'aura pas de notion exacte de la pathologie générale des fièvres paludéennes ^dans les pays chauds. Il faut en tenir compte comme influence du climat sur 'la gravité et sur les formes symptomatiques de ces fièvres, et comme indica-

(1) Compendium de médecine.

(2) Trousseau et I>idoux, Traité de thérapeutique. Paris, 1858,

lions importantes pour le ciioix des moyens de traitement; mais il faut toujours les rapporter au type intermittent et à la nature palustre dont ce type est le caractère. La dénomination de fièvre intermittente, sous laquelle on a de tout temps désigné la fièvre paludéenne, prouve l'importance qu'on u toujours attachée à ce type, et si elle ne paraît pas convenir aussi généralement que celle qui indique la cause ou la nature, et paraît même impropre dans les cas très-nombreux où l'intermittence ne se reconnaît plus, elle n'en doit ])as moins être considérée comme exprimant un caractère essentiel des fièvres palustres. C'est un caractère originaire et non pas seulement une modalité de marche qu'elle exprime.

B. Récidivitë. — Un autre phénomène particulier de la marche et de la longue durée des fièvres endémiques de nos climats, c'est la fréquence des récidives. Il n'est pas de gravité ni de forme symptomalique qui ne soient soumises à la loi de la récidivitë : les fièvres simples le sont plus particulièrement cependant que les fièvres pernicieuses, et la mort qui enlève souvent le malade dès la première attaque dans ce dernier cas, n'en est pas la seule rai- son ; il serait inutile de le faire remarquer, autrement ; c'est la perniciosité ; elle-même qui a moins de tendance à se répéter. Ainsi, il est fréquent de nei plus constater que des attaques simples, après une attaque pernicieuse qui ai guéri; il n'est pas rare non plus devoir une attaque pernicieuse marquer la; fin d'une longue série d'attaque de fièvres simples. Quant aux espèces particu-i lières de fièvre, elles peuvent toutes se répéter en restant toujours les mêmesj dans leurs différentes attaques, ce qui est la règle, ou bien se succéder lesunes aux autres chez un même malade, ce qui est assez rare, plus rare mêmel que de voir la fièvre passer d'une forme à l'autre pendant une même attaque,! comme nous aurons occasion de le dire : la fièvre bilieuse grave est peut-être la seule qui soit signalée comme récidivant dans sa forme d'une manièrt presque fatale.

Le nombre des récidives ne se compte pas; lorsqu'il n'est rien fait pour lej prévenir, ou même malgré les efforts que fait la médecine dans ce but, ellcj conduisent les malades à la cachexie, qui est l'expression la plus avancée (|i la plus grave de la diathèse paludéenne. S'il existe dans les rapports officiecj des médecins de nos colonies des différences de chiffre, qui pourraient faiiiU croire à une fréquence plus grave des récidives dans certains foyers que d&v\y< d'autres, il est facile de reconnaître cependant que les causes de ces différencesné sont qu'accidentelles, et que dans chaque climat insalubre la fièvre prèsenn^j à peu près la même tendance à la récidivitë. Dans les premières années d'occ V

FtfeVRF, PAI.Unl'ENNE. — MARCitF, V.T nURfili, 221

pntioli de Mayotic, on a vti les fièvres se répéter pendant la seule saison qu'y passe la garnison militaire, à un point vraiment incroyable; on avait pris la résolution de traiter les récidives de la fièvre simple h la caserne, pour ne pas (encombrer les hôpitaux. A Gayenne, depuis l'établissement des postes détaichés sur les bords du fleuve et des rivières, les récidives de fièvre et le nombre ( des cachexies sont signalés d'une manière toute particulière. Au Sénégal, toutes lies expéditions militaires du fleuve sont toujours une cause d'attaques plus I répétées et plus graves des fièvres endémiques. Aux Antilles, au contraire, où I les règles de l'hygiène ne sont pas exposées depuis longtemps aux violentes [ perturbations qu'entraînent les travaux extraordinaires, les prises de posses- -sions nouvelles ou les faits de guerre, ce n'est que dans quelques localités que lia fièvre conserve sa tendance aux fréquentes récidives.

La récidive, qui ne doit s'entendre d'ailleurs que d'attaques distinctes et iplus ou moins éloignées les unes des autres, tandis que la rechute est la reproaluction d'accès récents sous l'influence de causes accidentelles, se produit laussi bien hors des foyers palustres et assez longtemps après que le malade les 33 quittés, que pendant le séjour dans ces foyers; aussi ne doit-elle plus alors têtre considérée comme un eflet direct de la cause miasmatique, mais bien ccomme une manifeslaiiom symptomatique de la dialhèse. Elle n'a pas de carractères propres et peut subir toutes les influences de saison, quand la fièvre îest simple, ou toutes les formes de la fièvre pernicieuse; j'ai dit qu'elle n'est pas nécessairement semblable à l'attaque ou aux attaques qui l'ont précédée, :ce qui prouve que la récidivité est dans le génie même de la cause palustre !et non dans la forme symptomatique de la fièvre. C'est ordinairement non •constamment par l'effet des fréquentes récidives que la cachexie finit par se i dessiner.

Ce que nous venons de dire du type et de la récidivité peut faire pressentir

itoutcequ'a d'irrégulicr et d'indéterminé la marche générale de la fièvre palu- Idéenne. Entre la fièvre pernicieuse et la cachexie il y a tous les degrés d'acuité i-et de chronicité que peuvent présenter en général les maladies ; entre la fièvre lintermittente simple et quotidienne et l'accès pernicieux continu, on peut re- ■'connaître tous les types et toutes les modalités de marche qui ont un nom en ^pathologie générale. Il en est de même pour la durée; on ne peut pas compter :'le3 diiï -reiic'js ([ui peuvent exister sous ce rapport entre les deux ou trois accès [qui constituent une attaque de fièvre quotidienne et la diathèse qui manifeste "Son existence pendant plusieurs années consécutives. Si l'on n'avaitégard qu'aux lailaques isolées et au type particulier de ces attaques, on pourrait dire, comme

on l'a reconnu clans les clinuits tempérés , que la fièvre quotidienne a moins de durée cl de ténacité que la tierce, celle-ci moins que la quarte, et que la septénaire et la l)iseplénairc sont celles qui ont le plus de persistance, en ne tenant compte, bien entendu, que du nombre des accès. La fièvre pernicieuse est, entre toutes, celle qui présente presque toujours le moins grand nombre d'accès; elle se juge quelquefois par un seul, le plus souvent par trois, quelquefois par cinq paroxysmes ; lorsqu'elle consiste en un seul paroxysme continu, elle peut durer de quelques heures à un septénaire. En général, cette fièvre a une marche prompte et une courte durée; mais dans celte appréciation on ne peut tenir compte que des accidents pernicieux, car la maladie elle-même existait avant et continuera probablement après eux.

Nous rechercherons dans la description des espèces ce qu'il peut y avoir de particulier à chacune d'elles, sur ce point ; mais d'une manière générale on ne peut qu'indiquer une marche plus capricieuse et plus variée, et une durée beaucoup plus longue, aux fièvres des pays chauds ; d'où il faut conclure que ■ non-§eulement il n'y a pas d'acclimatement contre la fièvre, mais que le plus ; souvent une attaque en appelle une autre ; c'est du moins ce que l'on constate pendant les quatre ans de colonie que font en général nos garnisons, et ce qui i fait l'épéter à tous les médecins qui dirigent le service des hôpitaux, que l'acclimatement contre les fièvres est une utopie qu'il est dangereux de poursuivre et à laquelle on doit couper court jDar l'émigration vers des climats non palustres, dès que la constitution des malades s'altère par les récidives.

ARTICLE V. — ÉTIOLOGIE.

A. Géographie. ~ Le point de vue le plus général sous lequel doive s'en-i visager l'étiologie de la fièvre endémique, est celui de ia répartition de scr foyers. La géographie médicale enseigne que le domaine de la fièvre paludéenn* s'étend à presque toute la surface du globe (1). Partout cependant cette ma-t ladie a des foyers particuliers qui se distinguent par certains caractères. Dans li| zone où nos sommes renfermés, l'étude de la topographie nous a conduit à premier résultat, qu'il ne faut pas perdre de vue, que les fièvres endémique d'origine palustre n'existent pas également dans toutes les localités qui le composent : d'où la nécessité de reconnaître que ce n'est pas seulement à Ij latitude et à la météorologie qui lui est propre qu'il ftiut attribuer l'existence

(1) Boudin, Traité de géographie el de statistique médicales, fans, 1857, t. II, p. 51/

FIÈVRE PALUDÉENNE. — ÈTIOLOGIE. 223

ces fièvres, mais d'abord aux conditions plus restreintes de lieu, de caractères hydro-géologiques du sol, qui distinguent les climats partiels entre eux. Nous connaissons le tableau de huit climats partiels seulement, et sur ce nombre, il y en a trois où ne uaît pas la lièvre paludéenne. L'analogie permet de penser que cette propriété peut s'étendre à beaucoup d'autres lieux. Nous avons vu qu'on rencontre dans un même climat, quelque restreint qu'il soit, nos Antilles par exemple, des points rapprochés dont les uns sont des foyers très-intenses de fièvre, tandis que d'autres en sont exempts, du moins comme foyers 1 endémiques.

Ce n'est pas du plus au moins ou suivant les époques, que s'exercent ces I différences entre les localités. Tandis que les climats non palustres ne comptent ( de fièvre intermittente que les cas que peuvent faire naître des causes acci- I dentelles ou des récidives de fièvres contractées ailleurs, comme cela s'observe , à la Réunion pour les fièvres de Madagascar et à ïaïti, quelquefois, pour celles ( d'autres localités ; nos colonies palustres en sont constamment affectées, sinon : avec une même intensité dans toutes les saisons, du moins avec une même i gravité et une luême variété de formes. Aussi l'endémicité de la fièvre palut déenne est-elle un caractère de localité, et non un attribut de climat météorologique. Le caractère d'épidémicité qu'elle acquiert quelquefois par le nombre plus considérable des cas et par la physionomie générale qu'ils prennent, ne t doit pas être considéré comme l'effet d'une constitution épidémique surajoutée, I mais seulement comme le résultat d'une surabondance ou d'une suractivité I passagère des causes endémiques. La fièvre paludéenne étant une maladie de 1 localité liée à certains caractères du sol, ne se développe sur place que par i l'influence des causes locales et à distance, que par le transport direct de ces causes. Pour mon compte, je ne connais pas d'épidémie de fièvre développée . à bord d'un navire en mer ou dans un corps d'armée en campagne, dont l'ori- \ gine ne puisse et ne doive être rapportée au point de départ ou à une des étapes

< du navire ou du corps d'armée. On le comprendra mieux quand j'aurai fait

< connaître la durée très-variable de l'incubation de la fièvre. Les épidémies ne ( changent donc rien à l'influence des localités sur la géographie médicale de la i fièvre endémique des pays chauds.

B. Topographie. — Dans les régions tropicales, comme dans les régions ' tempérées, le type du foyer de fièvre est le marais classique, la terre non ' cultivée et incomplètement recouverte d'eau stagnante ou seulement humide : ce sont là du moins ses caractères extérieurs. Mais autant la fièvre dans ces ' régions varie elle-même sur tous les points importants de son histoire, de la

fièvre iiitermillentc ordinaire, aulant le sol sur lequel elle naît dilTère de constitution et souvent d'apparence, du marais proprement dit. Pour celte raison, la qualification de sol palustre convient mieux pour désigner ces foyers que celle de marais, attendu qu'elle se prête plus peut-être à leur variété d'aspect. Nous connaissons déjà les caractères géologiques qui sont propres aux localités palustres de nos climats; je ne ferai que les rappeler brièvement. Au Sénégal^ sur les bords du fleuve et plus ou moins loin dans les terres, comme sur les îles plates, ce sont des flaques d'eau, des marigots, des lacs, formés par les eaux limoneuses du fleuve, quand commencent les débordements, devenant secs, brûlés et sillonnés de profondes fissures, quand a duré quelque temps la sécheresse. A Cayenne, ce sont des marais toujours mouillés, des pripris, des savanes tremblantes couvertes d'herbes aquatiques, qu'on rencontre à chaque pas dans les terres basses, sur les bords des canaux et des rivières, sur les rivages baignés par la mer et partout couverts de vase et de palétuviers dans une ■ zone souvent fort large. Aux Antilies et à Mayotle, outre ces terres humides et tourbeuses périodiquement inondées par les pluies, outre ces amas de vase sur les bords des canaux et des rivières, et ces flaques d'eau stagnante retenue h| l'embouchure de quelques cours d'eau peu rapides, on rencontre encore des fonds de terre végétale n'ayant aucune apparence de marais, mais plus humidesque les terres voisines à cause de leur dépression, qui, lorsqu'elles sont remuées, donnent naissance à des émanations palustres, et enfin des eaux souterraines qui, après avoir traversé l'humus et le calcaire argileux qui forment la couche superficielle du sol sur plusieurs points, rencontrent les alluviona profondes qui reposent sur le squelette volcanique, et reprennent par l'évapo-i ration leur premier trajet pour arriver à la surface, entraînant avec elles lee miasmes dont elles se sont chargées.

La couche profonde du sol, qui arrête les eaux souterraines et forme lefono des marais et des terres palustres, présente partout le même caractère; elle es formée par des alluvions marines, quelquefois récentes et superficielles, d'autre fois anciennes et plus pi ofondes. Dans les foyers les plus insalubres, l'eau salé elle-même se mêle à l'eau douce pour former les eaux stagnantes; or on sai les funestes efl'ets qui résultent toujours de ce mélange. A peine est-il nécea saire, pour le prouver, de rappeler les expériences qui ont été faites en Frano comme en Italie et ailleurs, et qui sont exposées dans le savant rapport t M. Mêlier sur les marais salants. Toutes les fois que, dans les marais salés, c est arrivé à dédoubler les eaux en détournant les cours d'eau douce ou ( opposant une barrière à l'envahissement de l'eau salée, on a vu les fièvres s'a;^

FIÈVRE PALUDÉENNR. — ftTIOLOfilE. 225

l ètcr; on les a fait renaître à volonté en opérant de nouveau le mélange. Quand l'eau de mer domine beaucoup dans les eaux ainsi mélangées, les fièvres ne sévissent pas ; mais dès que la proportion des deux eaux se balance, elles prennent une grande violence, et ne diminuent que quand on ne constate plus d'eau salée. Le mélange d'eau salée et d'eau douce peut donc être considéré comme une des causes de l'intensité des foyers palustres dans nos colonies insalubres des tropiques, car partout il se fait à découvert ou s'opère profondément par la présence des alluvions marines ; partout où il existe aussi en suffisante proportion, le palétuvier végète et devient caractéristique de la salure et de l'insalubrité du sol ; si l'eau de mer n'existe pas dans les bois de palétuviers qu'on rencontre assez loin du littoral, on peut être sûr que les alluvions ma rines n'y sont ni anciennes ni profondes. Sur les terrains élevés des îles volcaniques, où le marais ne se rencontre pas et où cependant se développent des fièvres quand on vient à remuer profondément la terre, dans les coulées qui séparent les mornes et dans les plaines recouvertes de terre végétale où la mer a passé autrefois et laissé des traces de son passage, c'est encore l'alluvion marine qui communique probablement aux eaux pluviales la propriété de faire naître des miasmes fébrigènes. L'alluvion marine, en un mot, peut être considérée comme la caractéristique du sol palustre dans tous nos foyers endémiques; elle s'y rencontre du moins constamment.

C. Météorologie. — Les fièvres régnent continuellement pendant presque toute l'aimée, mais avec une intensité inégale, suivant les saisons ; et si l'on consulte les statisticjues médicales dressées par périodes trimestrielles pour chacune de nos colonies palustres, on constate que leur répartition par saison n'est pas la même partout. Au Sénégal, en temps ordinaire, celles qu'on observe pendant les premier et deuxième trimestres, sont peu nombreuses et peu graves, et ne sont guère que des récidives ; c'est pendant le troisième trimestre qu'elles apparaissent en grand nombre, et pendant le quatrième I qu'elles sévissent avec le plus d'intensité et causent le plus de décès. Or, ces I deux derniers trimestres sont compris dans la saison des pluies et des chaleurs, ' et sont les époques d'inondation et d'évaporation du sol; tandis que pendant ' les deux premiers, qui forment la saison fraîche et sèche, les terres inondées se sont complètement desséchées. A la Guyane, où la différence entre les saisons est moins tranchée qu'au Sénégal, où les pluies ont lieu pendant la saison I fraîche et la sécheresse relative pendant la saison chaude, et où le sol ne des- • sèche jamais complètement, les fièvres sont plus également réparties entre les quatre trimestres; elles sont moins nombreuses ei beaucoup moins graves

DIITROULAir, — 2" KT)IT. 15

pourtant pendant les six mois frais où régnent les pluies, que pendant les six mois de chaleur accablante, entremêlée seulement de quelques orages et de pluies peu abondantes, qui terminent l'année ; c'est surtout le troisième trimestre, pendant lequel se fait le plus activement l'évaporation, qui est le plus chargé. Aux Antilles, les saisons étant aussi moins tranchées qu'au Sénégal, sans être absolument les mômes qu'à Cayenne, attendu que la saison chaude est la saison des fréquents orages et des pluies diluvieimes, qui ne commencent à diminuer qu'en octobre, les fièvres s'obsei-vent aussi à toutes les époques de l'année, mais deviennent nombreuses et graves à la fin du troisième trimestre surtout et pendant le quatrième. Dans l'hémisphère sud, à Mayotle, les fièvres ont les mêmes rapports avec les saisons, qui alternent, comme on le sait, avec celles de l'hémisphère nord. L'éjiidémie intense à laquelle ont donné lieu les travaux d'occupation de cette colonie, a pourtant commencé en 4848 et s'est prolongée sans interruption jusqu'en 1 850 ; mais pendant ce temps la cause palustre n'a conservé toute son activité et son intensité que par suite des fatigues subies par la garnison et surtout des bouleversements de terres qu'on opérait en toute saison.

Il n'y a donc pas lieu de faire une distinction dans les régions tropicales, entre les fièvres qui se déclarent dans les différentes saisons. S'il existe entre elles des différences de marche, de gravité et quelquefois de symptômes, c'est toujours primitivement, par rapport à l'activité ou à Tabondance des miasmes ; et il serait impossible de distinguer des fièvres printanières, estivales, automnales et hivernales, comme l'a fait M. Haspel pour les fièvres de l'Algérie (1).

Dans cette influence des saisons, tous les éléments de la météorologie ne jouent pas un rôle également important. Quelques-uns, comme la pesanteur et l'électricité atmosphérique, ont une action mal définie, bien qu'elle soit probablement puissante, si l'on en juge par la place qu'ils tiennent dans les phénomènes physiques et chimiques de l'atmosphère et dans les modifications physiologiques subies par l'organisme humain. D'autres, au contraire, ont une action directe sur la cause de la fièvre et sur ses effets.

Ainsi, il est souvent aussi facile de constater l'influence de la chaleur sur l'explo.sion des symptômes de la fièvre, qu'il est toujours nécessaire d'admettre le concours de certaines conditions thermomélriques pour le développement de la cause palustre. Une chose à noter, c'est ([u'on a accusé tour

(1) Haspel, Gazelle médicale de Paris, 18G0.

FIÈVRE PALUDÉENNE. — ÉTIOLOGIE. 227

à tour l'élévation et rabaissement de la température, à l'exclusion de toute autre cause, de déterminer la lièvre. Il faut, sans aucun doute, regarder l'élévation constante de la moyenne thermométrique dans les climats oliauds et piilustres, bien plus que l'ascension subite du lliermomètre dans certaines localités, comme une des causes adjuvantes les plus puissantes de la fièvre endémique. J^es elTets physiologiques que produit la chaleur humide, car la ( lialeur ne se sépare pas de l'humidité dans ce cas, et dont le caractère est la dépression de toutes les forces de réaction vitale et organique, constituent une prédisposition constante à la fièvre, et l'observation faite partout de l'explosion la plus habituelle de l'accès pendant la plus grande chaleur du jour, et quelquefois même par l'effet d'une insolation directe, prouve toute l'activité de cette cause, avec le concours du sol palustre, toutefois, il ne faut pas l'oublier ; car il n'y a pas de fièvre endémique là où la chaleur seule s'exerce et souvent avec une grande intensité, à la Réunion et à Taïti par exemple. Mais l'effet isolé de la chaleur exagérée ou de l'action directe des rayons solaires est plutôt le coup de sang, la congestion quelquefois redoutable appelée coup de soleil, qui frappe si souvent les Européens, les militaires surtout, pendant les longues routes faites sous l'action d'un soleil brûlant. Ce n'est même pas dans la saison où le thermomètre atteint accidentellement son plus haut degré au Sénégal, et l'on sait qu'il monte là jusqn'à Ix'à degrés et plu's pendant les mois de mars et d'avril, que les fièvres sévissent, parce qu'il y a alors absence de miasmes. Il eu est de l'abaissement subit comme de l'élévation; celui qui suit les pluies d'orage ou qui se manifeste pendant la nuit sous l'influence des vents d'est et de nord-est, pendant les mois de novembre et de décembre, est une cause de cas plus nombreux de fièvre dans les climats palustres ; mais ailleurs c'est à des alfections non palustres qu'il donne naissance : la saison fraîche est d'ailleurs la saison la plus exempte de fièvre endémique partout.

Les sensations exagérées de chaud et de froid ne sont donc que des causes physiologiques, prédisposantes ou accidentelles, et ne peuvent pas se passer du concours de la cause infectieuse; mais quand on considère la température élevée dans ses rapports avec celte cause, elle devient une condition indispensable de sa production. Dans toutes les localités palustres, tant que le sol imprégné d'humidité n'a pas subi une élévation suffisante de température, la fièvre n'apparaît pas ; mais qu'après avoir été pénétré par les eaux, il s'échaufl'e assez à la surface pour abandonnera l'évaporation une partie ou la totalité de ces eaux; que même sans le concours d'une plus grande humidité, ses cou-

228 MALADIES ENDÊMlQUIiS. (

elles profondes soient remuées et mises en contact avec l'air extérieur suflisammcnt ("chauffé, alors immédiatement naissent les fièvres. C'est le fait le mieux constaté partout dans les localités palustres ; mais là seulement, encore une fois. Quant à la fraîcheur, dont l'influence sur l'action morbide de la cause spécifique est prouvée par les accidents presque certains que fait naître la fréquentation ou l'habitation pendant la nuit des foyers palustres les mieux caractérisés, son rôle par rapport au miasme, opposé à celui de la chaleur, se comprend par la condensation de la vapeur d'eau, sous forme de brouillard, qui entraîne les émanations du sol suspendues dans l'atmosphère.

On est toujours obligé de faire intervenir l'humidité pour expliquer l'action de la température, attendu que c'est l'eau qui estl'élément, la chaleur l'agent de l'évaporation, et celle-ci l'opération par laquelle. le miasme va imprégner l'atmosphère des foyers palustres. Aussi n'est-ce qu'après les pluies et pendant tout le temps que le sol est inondé ou imprégné d'humidité que les fièvres apparaissent avec toute leur intensité, et c'est sous l'influence de la chaleur toujours plus intense pendant l'hivernage ou son arrière-saison, qui active l'évaporation, que le miasme est entraîné avec la vapeur d'eau. Il ne faut pas oublier cependant que la chaleur humide de l'hivernage s'accompagne toujours d'orages plus ou moins répétés et violents, et que l'électricité de l'atirlosphère doit jouer un rôle important, quoique encore mal défini, dans la production de la cause élaborée dans le sol ; l'électricité intervient dans toutes les opérations chimiques de composition ou de décomposition des corps en général, et l'action particulière par laquelle se forme le miasme ne peut lui échapper. Peut-être même les décharges fréquentes qui indiquent la saturation électrique de l'atmosphère pendant l'hivernage, ont-elles de l'influence sur la plus grande gravité des fièvres endémiques à cette époque de l'année; cette concordance est du moins uu fait si le résultat que nous lui attribuons n'est qu'une hypothèse. Quant ;i l'action de l'humidité sur l'organisme, comme cause physiologique de la fièvre, elle ne peut qu'ajouter à celle de la chaleur qui l'accompagne, en mettant obstacle à la perspiration cutanée, ramolUssant tous les tissus et déprimant les forces.

La direction des vents tient, comme on le sait, une place importante dans la détermination des saisons et on lui a de tout temps attribué une grande influence sur la salubrité. C'est à la fièvre paludéenne surtout que se rapporte ce que nous en avons dit, en indiquant les rapports des climats partiels entre eux, et il ne faut pas oublier que ce n'est pas par elle-même que telle aire de • vent est salubre ou insalubre, mais surtout à cause de la nature des terres sur ■

FIÈVRIi PALUDÉIiNNli. — ÉTIOLOGlIi. 229

lesquelles passe le courant atmosphérique avant d'arriver aux centres de population. Pour les lieux entourés de marais la fièvre sévit par tous les vents ; mais pour ceux placés à une certaine distance des foyers palustres, il n'y u d'insalubres que les vents qui passent sur ces foyers avant de leur arriver. Or, à ce point de vue les mêmes vents peuvent être salubres dans une localité, insalubres dans l'autre, attendu qu'ils ne sont que les véhicules du miasme. Semblable observation sur l'influence de la direction des vents a été faite d'ailleurs sons toutes les latitudes et partout où il existe des marais dans le voisinage des centres de population. Quant à dire d'une manière exacte jusqu'où peut ainsi être porté le miasme en hauteur et en étendue, c'est chose assez difficile ; les effets produits peuvent seuls être pris pour mesure. Toujours est-il qu'après la constatation des foyers palustres, leur situation et leur distance des centres de population par rapport aux vents régnants, sont les considérations les plus importantes dans l'appréciation des causes d'endémicité.

Eu égard à leur température et à leur force, les vents ne sont pas non plus sans exercer une influence souvent considérable sur le développement des fièvres. Les vents d'ouest peu forts de l'hivernage sont un auxiliaire rpuissant de l'air chaud, humide et chargé d'électricité qu'ils mettent en mouvement ; ils ne contribuent pas peu, par leur action sur l'organisme, peut-être aussi sur la cause spécifique, à la gravité des caractères de la fièvre pendant leur durée. Les vents d'est eux-mêmes, qui ne deviennent insalubres, dans quelques contrées, qu'en se chargeant des émanations produites par les foyers sur lesquels ils passent, occasionnent quelquefois des accès, ordinairement peu graves, par l'impression de fraîcheur qu'ils déterminent ; on peut dire cependant qu'ils sont en général plus salutaires que nuisiides par l'énergie qu'ils donnent aux réactions organiques et par les sensations agréables qu'ils procurent. Les fortes brises qui se chargent de sables et d'insectes, au Sénégal, ne causent pas de recrudescence endémique ; nulle part on n'a constaté que les coups de vent et les ouragans exerçassent une influence sur l'augmentation ou l'aggravation des fièvres.

D, Miasme. — Nous avons indiqué les conditions physiques de sol et de météorologie dans lesquelles se développent les fièvres endémiques; il nous reste à parler de la cause plus essentielle à la production de laquelle concourent ces conditions, cause qui de tout temps a été considérée, malgré la négation dont elle a été et est encore aujourd'hui l'objet, comme un miasme spécifique, empruntant ses éléments au sol palustre et ses agents déformation à la

météorologie. Celle cause n'a pas été caraclérisée malériellement par les moyens qii'cn)ploie la chimie ou la physique, et resl-o encore n l'étal d'hypothèse ; mais par elle s'expliquent si logiquement toutes les conditions dans lesquelles naissent et se propngent les fièvres, que son existence supposée prend toute la force d'une vérité.

La nature du miasme étant inconnue, son mode de formation devait rester un myslère que la science s'est effoi céc en vain de pénétrer. Je crois inutile d'exposer ici avec détail les théories qui ont été écrites sur ce sujet. Cependant les caractères plus variés qu'on reconnaît aujourd'lmi aux foyers de fièvre, regardés autrefois comme étant toujours constitués par le marais ou ses variétés, doivent rendre moins confiant dans celle à laquelle on s'arrête le plus généralement et depuis le plus longtemps : je veux parler de la fermentation putride, de la putréfaction végéto-animale. Si l'on se bornait à cette théorie, on ne comprendrait pas la production des fièvres par le fait seul du bouleversement plus ou moins profond des terres dans des lieux cultivés et jusque-là salubres, comme cela arrive souvent dans nos colonies palustres, conmie cela est même arrivé en France depuis les travaux qu'ont nécessités les lignes fer^ rées. On comprend mieux, dans ces cas, qu'il se produise une action chimique ou électro-chimique par le contact de l'air chaud et humide avec les divers éléments qui se trouvent réunis dans le sol. Si dans les terres tourbeuses qui forment la base des marais, il se fait une fermentation dont les produits sont souvent appréciables par les sens ou reconnaissables dans l'air par les réactifs chimiques, il est bien certain que dans les terrfcs non marécageuses dont le déplacement suffit pour déclarer la fièvre, ce n'est pas ce phénomène qui se produit. Les matières organiques et les sels qui entrent dans la composition des terres palustres, mis en contact avec un air chaud, humide et suroxygéné, permettent de croire, avec M. Michel Lévy (1), à une fermentation spontanée, dans laquelle ce dernier élément jouerait le rôle de ferment, et qui, par la seule force catalytique, opérerait des décompositions dont les produits seraient en rapport avec la quantité proportionnelle des éléments en contact. M. Mêlier (2) explique cette opération en disant que dans les marais salés, dont se rapprochent plus ou moins, on s en souvient, les foyers palustres des régions tropicales, les êtres animés qui ne peuvent pas vivre dans l'eau

(1) Michel Lévy, Traité d'hygiène publique, 4" édition. Paris, 1862, t. I.

(2) Mêlier, Rapport sur les mar-ais salants. Paris, 1847 {Mém, de l'Acad imper, de médecine, ISIil),

FIÈVRE PALUDÉENNE. — ÉTIOLOGIE. 231

;iumàtre meurent, que celle niaiière niorlc décompose les sulfates qui font l)arlie des sels ujarins, produisant de l'iiydrogène sulfuré, cl que l'inégale insalubrité des marais peut tenir à la proportion variable des sulfates décomposés, ceux-ci restant la véritable mesure de leur nocuité. Pour lui, le miasme générateur de la fièvre serait le produit composé des trois éléments : eau, matières organiques, sulfates, agissant les uns sur les autres sous l'influence d'une température élevée. Même effet sur les terres éloignées de la mer, mais où la mer a passé autrefois, et dont les alluvions marines, quoique anciennes, sont regardées par i)J. Lambron (1) comme un des éléments obligés du caractère palustre. Après ayoir démontré que ces alluvions existent partqut où sévit la flèvre dans le département de l'Indre, -et qu'elles donnent lieu à iin mélange d'eau douce et d'eau salée, cet auteur explique la formation du miasme par l'action réciproque des éléments de ces eaux dans les couches profondes de la terre, sous l'influence de la force calalytique, et son dégagen»ent par l'évaporaiion qui suit réchauffement et l'asséchemeni des couclies superficielles du sol.

Cette théorie, qui fait intervenir l'alluvion marine comité élément de formation du miasme palustre, et qui assimile l'opération par laquelle est élaboré ce miasme à une fermentation calalytique dans laquelle l'air libre, chaud et humide joue le rôle de ferment, me semble celle qui s'applique le mieux à notre topographie des climats palustres et aux caractères de physionomie bien variée et très-différente souvent des marais qu'y présentent les foyers de lièvre; elle semble exclure aussi le développement spontané ou artificiel du niiasmc dans l'atmosphère des navires, qu'admettent quelques observateurs, On peut donc considérer le miasme palustre comme le produit des réactions qui s'opèrent entre les éléments hydro-géologiques du sol sous l'influence d'une météorologie spéciale, produit dont les caractères physiques ne nous ,soiit pas connus, niais dont l'existence matérielle est prouvée par son transport à distance à l'aide des vents, et par les longues périodes d'incubation qui séparent quelquefois le moment de sou introduction dans l'orgiinisme de celui où apparaissent ses effets pathologiques. Nous avons vu que squ transport par les vents était un fait observé dans tov)s les foyers endémiques où la disposition des lieux le favorise; il n'est pas moins bien établi par les faits que ce peut être longtemps après la sortie de ces foyers que la fièvre manifeste ses premiers symptômes. Ce point, qui est une des preuves les plus frap-

(1) t.ambron, Éludes sur les fièvres de la Brenne,

pantes de l'existence malérielle du miasme paluslre, mérite de nous arrêter un instant.

Incubation du miasme. — Quand on a liabilé certains climats de la zone tropicale où des localités très-salubres se rencontrent à côlé de foyers de fièvres très-intenses; quand on a pu se transporter par la navigation d'une localité palustre dans une localité non palustre ou dans les régions pures de la pleine mer, on ne comprend pas qu'un observateur aussi judicieux queNepple ait avancé que le miasme de la fièvre agissait immédiatement, et que les incubations à longue période n'étaient que des hypothèses. Il n'est pourtant pas de médecin de nos colonies qui n'ait observé ces longues périodes d'incuba^ tion. A Saint-Pierre (Martinique), il ne se voit peut-être pas un cas de fièvre pernicieuse, en ville comme à l'hôpital, qui n'ait été contracté pendant un séjour antérieur dans un des quartiers' palustres de l'île. A Cayenne, on rencontre tous les jours des mihtaires qui ont été épargnés pendant le temps qu'ils ont passé dans les postes du continent ef qui sont pris de fièvre terrible après leur arrivée dans cette ville ou même après leur départ de la colonie.. Au Sénégal, combien d'hommes qui ont tenu garnison à Saint-Louis sans être malades et qui ont été atteints après leur passage sur l'île de Gorée^ Dans l'océan Indien, enfin, il est fréquent de voir des malades qui ont échappé à la fièvre pendant leur séjour sur les îles de Madagascar, et qui sont frappés à la Réunion plusieurs mois quelquefois après leur départ. Les malades euxmêmes le proclament. « Nous sommes plus souvent atteints de fièvre à la Réunion que nous l'étions à Mayotte, écrit M. Muller, chirurgien de deuxième classe, à M. Lebeau. M. Hiriarl, chirurgien-major de Sainte-Marie, qui avait été épargné pendant quinze mois de séjour dans cette île, est maintenant atteint, à Saint-Denis, d'une fièvre tierce des plus opiniâtres. »

Consulte-t-on les rapports sur les campagnes de mer, les faits ne sont ni moins nombreux ni moins concluants. A la côte d'Afrique, M. Raoul a con-' staté que ce n'est pas toujours pendant que les navires stationnent à l'embouchure des rivières les plus malsaines et que les hommes communiquent avec les foyers endémiques, que les accidents se déclarent, mais bien après le départ et au bout de plusieurs jours de mer. Pendant une traversée de retour du Sénégal en France, en 1857, la gabare la Pintade ml une épidémie de fièvre : intermittente, déclarée cinquante jours après le départ des foyers endémiques, consécutivement à des fatigues causées par une navigation des plus pénibles ; et ayant occasionné déjà plusieurs cas de dysenterie ou de fièvre. Tous les i hommes épargnés jusque-là furent pris, et M. Sénard, qui relate le fait, n'hé- •

FIÈVUE PALUDÉliNNli. — DIAGNOSTIC. 233

site pas à le signaler comme un exemple de longue incubation du miasme puisé dans les foyers endémiques et mis en activité par des causes accidentelles puissantes (1). A bord des navires qui ont stationné dans les îles de Madagascar, il se passe des faits analogues à ceux que nous avons vus se produire à la Réunion. M. Fouilloy, étant chirurgien-major de la gabarre le Golo, dit que y celait toujours après le départ de Tiiitingue, Tarmatave et autres lieux où le bâtiment séjournait des mois entiers sans avoir de fièvre, qu'on voyait se manifester les attaques, au bout de quelques jours de mer, et que souvent alors la fièvre avait un grand degré de gravité. La corvette la Sarcelle, après un séjour de plusieurs mois sur la rade de Mayotle, pendant la mauvaise saison de 1843, sans avoir senti les atteintes de l'endémie, lève l'ancre, et voit quinze jours après éclater la fièvre parmi son équipage. Plus lard, c'est la frégate la Reine-Blanche qui voit se produire les mêmes faits après son départ de Sainte- Marie. Je pourrais multiplier beaucoup ces citations, qui toutes ont la même signification : une période de latence variable du miasme avant l'explosion de la fièvre. Jasqu'où peut s'étendre cette période? C'est ce qu'il est impossible jusqu'ici de déterminer.

Les longues incubations et le transporta distance du miasme ne permettent donc pas d'admettre la théorie électrique de la pathogénie de la fièvre, qu'a voulu lui substituer M. Burdel, malgré les développements ingénieux, mais la plupart contestables^ qu'il a donnés de cette théorie. D'après cet auteur, le sol palustre ne serait qu'une vaste pile voltaïque, fournissant parfois à l'atmosphère une énorme quantité d'électricité, et d'autres fois, au contraire, la lui soutirant pour la retenir dans l'immense réservoir; les phénomènes paludéens ne seraient que les effets de la perturbation apportée à l'électricité atmosphérique, et dont l'organisme humain traduirait toutes les variations. Si cela était, les phénomènes de la fièvre devraient, comme les phénomènes électriques, se produire toujours instantanément et sur place, ce qui n'a pas lieu.

ARTICLE VI. — DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la fièvre paludéenne peut être rendu obscur par l'irrégularité de ses accès et par les combinaisons fréquentes dont elle est susceptible.

Rien de plus facile à reconnaître, à difi^érencier de toutes les fièvres ou

(I) Sériard, Union médicale, 1858.

MALADIES lîNDÉMIQUES.

maladies fébriles qui sévissent à côté d'elle, que la fièvre intermiltcnle simple et régulière; l'accès à trois stades et rinlermilteiicq périodique lui apparlieii- . lient en propre. Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que de la fièvre endé-

?'^i>^ mique,et que les accès de pèvrc symptomatique qui reconnaissent pour cause une opération, comme le cathétérisme, ou une maladie grave, comme lu ré- VMy-^ sorption purulente, en sont tout à fait distincts par leur cause et par leur nature. Mais quand le type et les stades de l'accès viennent à s'altérer, surtout si l'on n'a pas assisté aux accès ou aux attaques qui ont précédé, il peut s'élever des doutes dans l'esprit des médecins qui ne sont pas familiarisés avec toutes les irrégularités des fièvres endémiques, et qui cherchent à s'éclairer par les analogies avec les fièvres d'une autre nature qui leur sont connues. On peut commettre une erreqr qu'il importe de savoir éviter, et de laquelle peut dépendre |c salut du malade. Combien de cas prétendus de gastro-céphalite, de gaslro-entérite, de fièvre typhoïde et autres maladies, dont la termiiiaison funeste aurait pu être conjurée par un diagnostic plus exact de leur nature étiologique! J'en connais, pour ma part, plus d'un exemple.

Les modifications du type sont surtout celles sur 1? valeur desquelles il ne faut pas se méprendre. Parce qu'une fièvre est rémittente ou continue, elle ne change pas pour cela sa nature paludéenne ; la distinction qu'ont faite entre les types et les différences de nature pathologique et anatomique et \ qu'ont cru voir d'après ce caractère, la plupart des auteurs anciens et des | médecins qui ont écrit le plus récemment sur les fièvres de l'Inde et de l'Afrique d occidentale, ne doit pas faire perdre de vue la cause palustre qui règle la coi}' duite du praticien quand il s'agit de fièvre endémique. Il suffit pour cela de ; remonter au delà de l'accès présent, et presque toujours, quand oii ne l'a p^gi| constaté soi-même, on apprend par le malade ou ceux qui l'entourent qu^i, des accès intermittents périodiques ont précédé, et qu'il ne faut voir dans Ipi type actuel ([u'une modification du type primitif. Le traitement sera aussi i^i pierre de touche de ce diagnostic, non pas celui qui consiste à donner, sans; préparation et sans mesure, le sulfate de quinine à des doses qui ne font que ; fatiguer le malade sans arrêter la fièvre, mais celui qui sait employer préalable--! ment les moyens auxiliaires convenables, et ne donne le remède spécifiquei qu'au moment opportun.

L'irrégularité des stades de l'accès et les symptômes particuliers qu'il présente sont aussi des causes possibles d'erreur, quand on n'y est pas habitué. L'absence du frisson dans un accès comateux ou ataxique, surtout quand

celui-ci dure depuis quelque temps et que le comniémoralif no poiil pas être ol)l(.'iui, a souvent l'ait croire aux fauteurs des doctrines physiologiques qu'il y avait plilegniasie ou toute autre maladie locale de l'appareil encéphalique. Il liuU savoir, pour bien rapporter les accidenis à leur cause, dans ces cas, que I absence de frisson est un phénomène fréquent dqns les fièvres graves, interroger le malade ou ceux qui l'ont suivi sur les symptômes qui ont précédé l'accès actuel, et avoir égard au caractère palustre ou non de la localité où l'on se trouve. L'absence de sueur critique, qui est aussi un caractère des longs accès irréguhers, ne doit pas non plus faire hésiter sur le diagnostic, quand les antécédents de la fièvre sont ceux des fièvres paludéennes. Quant aux symptômes du paroxysme lui-même, on comprend l'importance du diagnostic étiologique pour régler le traitement destiné à les combattre. Beau^ coup de fièvres pernicieuses ataxiques ou apoplectiques pourraient dégénérer en fièvre algide sous l'influence des saignées copieuses qu'on serait disposé à leur opposer, croyant avoir aflaire à des maladies d'une autre nature, L'expectation ne réussirait pas mieux contre les fièvres paludéennes débutant avec les symptômes de la fièvre typhoïde, comme cela arrive quelquefois. Pour tous ces pas graves, c'est la perniciosité qu'il s'agit de bien reconnaître et de distinguer des symptômes graves qui appartiennent à d'autres maladies : la rapidité de marche des accidents et leur physionomie particulière sont dans ce cas, avons-nous dit, des caractères très-sûrs. Un point très-utile à connaître aussi, c'est la rareté extrême de certaines fièvres continues et de la plupart des phlegmasies locales dans le règne pathologique des régions torrides. Enfin la préexistence de l'accès intermittent est toujours le signe le plus sûr pour remonter à la cause de la maladie.

En lésumé, dans toutes les formes douteuses de type et de symptômes que peut prendre la fièvre, il faut s'efforcer, par le commémoratif, de reconstituer l'accès régulier ; comparer la marche des accidents à ce qu'elle est dans les maladies analogues, mais d'une autre nature, pour s'assurer de la perniciosité; tenir compte enfin du climat local et de la topographie. Les signes distinctifs qui font reconnaître les espèces particulières appartiennent à la description do ces espèces.

Un des points de la pathologie des pays chauds dont on s'est le moins occupé et qui pourtant exerce l'influence la plus grande sur l'opinion qu'on peut se faire des analogies ou des différences de symptômes et de nature que présentent entre eux les divers genres de maladies infectieuses qui composent le règne endémique de ces régions du globe, c'est la complication ou plutôt la

combinaison de la fièvre paludéenne avec toutes les autres espèces endémiques et même avec les maladies épidémiques et sporadiques. C'est sur la fréquence de ces combinaisons qu'est fondée la doctrine del'étiologie palustre, appliquée naguère par la plupart des médecins de l'Algérie à tout le règne endémique. On avait vu guérir des dysenteries compliquées de fièvre par le sulfate de quinine ; on en concluait que la dysenterie était duc à la même cause infectieuse que la fièvre : nous verrons qu'on en a fait autant dans nos colonies pour la fièvre jaune et la colique. Il faut distinguer : il y a des fièvres paludéennes dont l'élément pernicieux se compose des symptômes de la dysenterie et quelquefois de la fièvre jaune ou du moins de la fièvre bilieuse, par exemple, mais qui ne sauraient se dédoubler, donner lieu séparément à la fièvre paludéenne simple et à chacune de ces maladies : c'est une entité pathologique qui emprunte sa forme aux maladies locales, et qui pourtant reste toujours une. Mais il y a aussi des dysenteries, des hépatites, des coliques, des fièvres jaunes qui se compliquent de fièvre paludéenne ou qui viennent compliquer cette fièvre, comme épiphénomènes et avec préexistence de l'une ou de l'autre maladie; là il n'y a qu'une complication ou une association de deux éléments étiologiques et pathologiques distincts, s'influençant réciproquement, prédominant souvent l'un sur l'autre, mais pouvant se disjoindre par le traitement ou spontanément et continuer isolément leur cours, disparaissant quelquefois aussi en même temps et par le même traitement, quand l'une absorbe presque entièrement l'autre par sa gravité. La fièvre ■ paludéenne est, de toutes les maladies d'un même climat, celle qui a le plus . d'affinité pour les autres. On peut croire que dans les foyers palustres, tout le ; monde est plus ou moins imprégné de miasme, et qu'une cause quelconque, , physiologique, hygiénique ou pathologique, suffit pour faire naître la fièvre, , seule ou combinée avec une autre maladie, qu'elle se déclare soit pendant le; cours de cette maladie, soit à une époque plus ou moins avancée de son évolu-tion, soit après elle; le miasme palustre se mêle à tout, et la fièvre est toujours prête à éclore. Cela est surtout marqué et presque inévitable, à moins; d'une inaptitude absolue qui est assez rare, dans certaines localités reconnues; pour très -insalubres et à certains moments de l'année, circonstances avec lesquelles il faut toujours compter.

Quand on a assez longtemps observé les fièvres sous toutes leurs formes efc dans toutes leurs complications ou leurs combinaisons, on apprend à faire lai part des éléments morbides souvent complexes dont se composent la plupart des maladies graves dans les pays chauds.

FliiVRt: PALUDÉENNE.

— NATURK DE* LA MALADIK.