FIÈVRE PALUDÉENNE. — CLASSIFICATION

il est nécessaire de leur reconnaître divers degrés de gravité et divers ordres lie symptômes distinclifs. Pour cela, l'examen clinique me semble le meilleur guide; et c'est d'après Ini que je crois utile d'envisager toutes les lièvres selon leur degré de simplicité ou de gravité et selon leur forme particulière.

A. Fièvre simple. — Lorsque la fièvre, quel que soit son type ou sa forme symplomatique, parcourt ses accès ou ses attaques sans accident brusque qui menace innuédiatement la vie des malades, elle est dite simple. Fièvre simple ne veut pas toujours dire cependant fièvre bénigne; car, si elle n'occasionne pas la mort brusquement, ses symptômes peuvent avoir une intensité très-grande et déterminer des complications organiques qui amènent cette terminaison. Elle n'est donc bénigne qu'au début, et l'intensité progressive comme In durée de ses accès peuvent devenir cause de mort; on ne meurt pas seulement de fièvre pernicieuse et de cachexie.

B. Fièvre pernîeîeusc. — Le type et la forme ne sont pas plus le cachet de la fièvre pernicieuse que de la fièvre simple; ce qui la caractérise, c'est l'élément particulier de gravité auquel on a donné le nom de perniciosité . La gravité de la fièvre pernicieuse éclate brusquement et menace immédiatement la vie ; son premier accès est souvent mortel et elle dépasse rarement le troisième paroxysme. IMais ce n'est pas seulement l'instantanéité du danger qui constitue la perniciosité, c'est encore le genre de phénoménisation, qui porte sur un seul symptôme ou sur un ordre de symptômes indépendant de la fièvre elle-même, et pour ainsi dire surajouté. On voit ce qui la distingue de la malignité. Si la fièvre maligne est un chien qui mord sans aboyer, suivant l'expression de Tissot, la fièvre pernicieuse est un chien qui mord aussitôt qu'il aboie. La pernicieuse paludéenne est pourtant assez souvent insidieuse, c'esl-à-dire qu'elle peut être pernicieuse et maligne à la fois.

Succession de plusieurs accès, danger croissant, quand il existe, et naissant de l'ensemble des symptômes, d'une part ; un seul ou un très-petit nombre de paroxysmes, danger subit, naissant d'un symptôme unique ou de plusieurs symptômes de même ordre, d'autre part, joilii ce qui distingue pathologiquemeni la fièvre simple de la fièvre pernicieuse. Ce n'est pas, d'une manière absolue, dans le degré de gravité que réside la difl'érence, puisque toutes deux peuvent aboutir à un même résultat, la mort; c'est dans le caractère même ^ de la gravité, et cette différence justifie la qualification de pernicieuse, attribuée à l'une d'elles. De plus, on ne peut. pas admettre que la perniciosité soit on caractère de forme ou de localisation symplomatique, car nous verrons

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plus Lard que cliaque espèce principale de fièvre peut prèsenier successivement ou séparément le degré de fièvre simple et celui de fièvre pernicieuse. Il semble, toute vague que soit cotte assertion, que c'est là un caractère plus essentiel et remontant jusqu'à la spécificité de la cause, un génie particulier du miasme.

S'il est légitime d'établir une division entre des degrés aussi tranchés d'une même maladie que ceux de l'état simple et de l'état pernicieux, il ne l'est pas moins de bien faire ressortir le lien qui les unit ou les classe dans le même ordre de pyrexie. Celui qui me semble le plus constant et. aussi le plus important pour le diagnostic, bien qu'on ne lui accorde pas toute l'attention qu'il mérite, c'est la préexistence de l'accès simple à l'accès pernicieux. Pour mon compte, je n'ai jamais observé de fièvre pernicieuse d'emblée vierge d'accès rapprochés ou éloignés de fièvre simple ; ou bien des attaques de cette fièvre ont déjà eu lieu et ont laissé à leur suite des traces d'impaludation ou même de cachexie, ou au moins des accès simples ont précédé l'accès pernicieux. Les auteurs disent vaguement que la fièvre pernicieuse peut succédera la fièvre intermittente simple, et ils ajoutent aussi vaguement qu'elle peut frapper comme la foudre les sujets qui arrivent dans les foyers palustres des climats chauds. La vérité est, d'après mon observation personnelle et les relevés que j'ai faits sur les rapports officiels des médecins de nos colonies, que neuf fois sur dix des accès simples ont précédé l'accès pernicieux, et que, si dans un dixième des cas environ il n'y a pas eu d'accès rapproché, il est possible, en interrogeant les antécédents pathologiques du malade, de constater l'existence antérieure d'une attaque de fièvre ayant laissé après elle des symptômes d'impaludation. Cet ordre de succession mérite, ce semble, d'être constaté; il confirme l'identité de nature, de topographie et de météorologie des fièvres simples et des fièvres pernicieuses, et place toute leur différence dans un élément essentiel ou particulier de gravité ; il peut aussi, point suprêmement important, éveiller l'attention du médecin contre l'invasion des accidents pernicieux. La forme des symptômes de la fièvre simple peut même faire pressentir le caractère des symptômes pernicieux dont le malade est menacé. Nous verrons plus tard, je le répète, que chaque espèce principale de fièvre paludéenne a son degré simple et son degré pernicieux. La même irrégularité des accès et du type se rencontre aussi dans l'une et dans l'autre.

Existe-l-il une fièvre larvée paludéenne ? Si l'on entend par fièvre larvée une maladie qui n'a de la fièvre intermittente légitime que le masque sympto-* matique et la périodicité, on ne peut pas dire qu'il existe un groupe particu-»

FlÈVUi; l'ALUOÉEINNE. — CLASSIFICATION. 213

lier (l'alïeclion palustre, auquel conviennent assez lous les caractères généraux que nous exposons dans ce chapitre pour qu'on puisse eu faire des fièvres [laludéeunes, et qui dilîère pourtant assez des fièvres simples et des fièvres pernicieuses pour laire une division à part parmi les fièvres de cette nature. Ce qu'on est convenu d'appeler fièvre larvée n'est pas plus essentiellement une maladie palustre qu'une maladie de toute autre nature; mais ce qui est parfaitement reconnu par tout le monde, c'est que ce n'est pas une fièvre. Or, nous ne traitons pas ici des manifestations très-variables et de caractère très-indéterminé auxquelles peut donner lieu la diatlièse paludéenne, mais seulement des nombreuses espèces de fièvre endémique qui reconnaissent pour cause le miasme palustre ou se lient à l'état diathésique qu'il a fait naître. Nous ne classerons donc pas la fièvre larvée à côté de la fièvre simple et de la fièvre pernicieuse, c'est-à-dire que nous n'en ferons pas une fièvre paludéenne.

C. Espèces. — La nosologie consacre une foule de dénominations pour distinguer entre elles les formes très-variées que peut revêtir la fièvre paludéenne; ce serait à croire qu'un seul genre de maladie ne peut pas donner lieu à tant d'individualités morbides, si l'histoire naturelle, qui est la science des classifications, ne nous donnait la clef de ces subdivisions par lesquelles on arrive des familles aux genres, des genres aux espèces, h l'aide des caractères généraux et particuliers. La dychotomie étiologique appliquée à la nosograpliie se prête merveilleusement bien à la division en espèce de la fièvre paludéenne, appartenant à la famille des maladies infectieuses et à la classe des empoisonnements. C'est à réunir ces espèces en groupes naturels suivant un système de classification, que les pyréthologistes se sont exercés. La classe, la famille, le genre, l'espèce, se déduisent naturellement de l'étiologie infectieuse; il n'est donc pas étonnant qu'ils ne se soient pas entendus et qu'ils se soient égarés en cherchant d'autres systèmes de classification. Je ne vois pas l'utilité d'exposer avec détails tous les plans qui ont été proposés ou adoptés par les auteurs, sur ce point; je ne ferai qu'indiquer pour les réfuter ceux qui ont été le plus en faveur.

La division la plus ancienne et la plus généralement admise pour les descriptions d'espèces, dans les livres classiques, est celle qui est basée sur le type. Elle doit être abandonnée, aujourd'hui qu'il est bien reconnu que les fièvres des pays chauds peuvent présenter successivement et souvent dans une même attaque les trois types intermittent, rémittent et continu, et qu'aucun de ces types n'appartient en propre à l'une d'elles. La division suivant le type repose d'ailleurs, dans l'esprit des auteurs, sur un caractère plus essentiel

que la forme symploiiialique : elle s'appuie sur la nature des lésions anatomiques, que chacun interprèle pourtant à sa manière. L'autorité du nom de Torti n'est pas parvenue non plus à vulgariser sa classification, basée sur le nombre des symptômes, et suivant qu'ils sont solitaires ou multiples. C'est surtout dans ses subdivisions et ses détails que la nosologie actuelle ne peut pas s'accommoder à cette classification, peut-être, il est vrai, parce que nous n'interprétons pas bien le sens pathologique que donnait Torti à ses noms d'espèces. Dans les écrits les plus récents sur la palliologie des pays chauds, c'est la classification de M. Maillot qui est généralement suivie pour la description des fièvres pernicieuses; et c'est l'ordre anatomique, comme on le sait, qu'adopte cet auteur. Mais cette base, variable et assez mal déterminée, ne peut pas servir à une bonne classification. Si elle s'appuie sur la lésion matérielle des organes, elle croule d'elle-même par l'absence fréquente ou l'inconstance de cette lésion; si on n'a égard qu'à la locaUsation symptomatique, l'on est obUgé de reconnaître qu'à chaque appareil organique, à chaque organe même, se rapportent des symptômes exprimant des espèces très-différentes de formes. Une division par groupes qui s'appuierait sur la perversion de chacun des stades de l'accès, me semblerait plus propre à rapprocher les unes des autres les espèces qui ont les plus grands rapports naturels de symptôme et les plus ■3''' grandes affinités de traitement. Autour de la fièvre algide, qui est l'expression '^^^f'^^ia plus prononcée, de la perversion du frisson, viendraient se ranger la syncopale, la dysentérique, la cholérique, et toutes celles qui, par la dépression de Q l'innervation et de la calorification, témoignent d'un mênje caractère des phénomènes morbides; ce sont celles qu'on appelle vulgairement fièvres froides. La comateuse, l'ataxique et toutes leurs variétés, qui simulent souvent les phlcgmasies ou que caractérisent au moins des troubles de la circulation, se rattacheraient à la perversion du stade de chaleur et seraient les fièvres dites ■"^'•-'^ chaudes ou ardentes. Enfin, la diaphorétique, la bilieuse et toutes celles que h-"*^"'"'' caractérisent les troubles de sécrétion, se rapporteraient aux modifications du stade critique. Mais cette division a, comme les autres, le défaut de prétendre à créer un système, et il n'en est pas besoin pour distinguer entre elles les espèces de la grande tribu des fièvres paludéennes.

L'unité de la cause admise, l'incertitude du siège et des lésions anatomiques reconnue et la communauté des types bien constatée, l'ordre basé sur les seuls symptômes cliniques, est le plus pratique et le plus facile à suivre; c'est d'ailleurs celui auquel on obéit malgré soi, et, quoi qu'on fasse, on ne parviendra pas à changer l'habitude prise de désigner chaque fièvre paludéenne, en ajou-

t;inl il son litre de simple ou de pernicieuse, l'indication du symptôme ou Je l'appareil symptoniali(pie qui la dislingue. C'est celui que nous suivrons, on rapproclianl les unes des autres les esp{;ces qui ont le plus de caractères communs.