ARTICLE I°^ — DESCRIPTIONS ET FAITS PARTICULIERS

A. Madagascar. — M. le docteur Lebeau donne la description suivanlc de la fièvre bilieuse, observée surtout pendant le deuxième trimestre de 1850 : « C'est toujours, comme dans les fièvres intern)ittentes simples, un frisson plus ou moins prolongé qui ouvre la scène de la fièvre bilieuse. Ce frisson est bientôt suivi de vomissements d'un liquide jaune verdâtre d'abord, et prenant peu à peu une couleur d'un vert porracé, ressemblant assez à une solution d'arséniate de cuivre ; la quantité rendue à chaque vomissement est prodigieuse, j'ai pu l'évaluer quelquefois à deux litres. L'activité du foie à sécréter ce liquide est étonnante : c'est ce qui explique cette couleur verte que n'a pas la bile tenue en réserve dans la vésicule (le vert de Scheele est propre aux vomissements bilieux très-abondants, dans toutes les maladies, la lièvre jaune entre autres). Aux vomissements s'ajoutent souvent desselles de même nature; j'ai vu des malades rendant du sang pur par cette voie. Quelquefois aussi les vomissements ont une couleur noirâtre, couleur que partagent les urines, dont la teinte jerte est tellement foncée, qu'elles ressemblent h de l'encre. La réaction ne tarde pas à suivre ces premiers symptômes : la peau devient bientôt brûlante et sèche, la soif s'aiguise et le pouls s'élève par degrés; en peu d'heures, le paroxysme est à son comble. Sans être aussi copieux, les vomissements de matière verte, visqueuse , tachant le linge comme de la peinture, continuent pendant cette période, qui ne présente guère de détente ou de rémission que vingt heures après le début. Alors, dans les cas les plus heureux, la suffusion iclérique se répand sur tout le corps, qui devient d'un jaune orange foncé ; les urines perdent leur couleur noirâtre, les vomis- , sements s'arrêtent : ce symptôme est généralement favorable. J'ai vu rarement l'ictère bien prononcé être suivi de mort.

» Quand cette terminaison funeste doit avoir lieu, voici ce qu'on observe. Le frisson a une durée plus longue, il alterne assez souvent avec la chaleur de la peau ; les yeux s'excavent ; la langue est sèche, presque râpeuse, oiïre au milieu un sillon d'un noir bilieux ; les vomissements continuent et les selles se suppriment; l'urine devient rare et épaisse, l'ictère ne se prononce pas franchement; la fièvre persiste, la peau reste sèche et aride; l'agitation augmente, le moral se trouble. Bien que le malade conserve la conscience de son état, il manifeste la crainte de la mort, qui arrive ordinairement du cinquième au septième jour.

» Vingt-deux malades nous ont offert, à des degrés différents, l'affection

que nous venons de décrire; sur ce nombre, trois oui succombé. Les autopsies nous ont révélé un ramollissement de la muqueuse gastrique, qui se laisse facilement enlever par un léger grattage avec le manche d'un scalpel ; quelques zones d'un rouge Irès-vif du côté de la petite courbure du ventricule; une phiogose du duodénum poussée jusqu'à l'apparence de la gangrène; une fois, oblitération de cet intestin par une sulTusion sanguine entre les tuniques muqueuse et musculo-nerveuse ; la vésicule et les canaux biliaires endammés et gorgés de bile, le foie altéré dans sa couleur et son parenchyme, la rate hy~ pertrophiée , nombreuses traces d'inflammation dans le reste du tube digestif et dans les épiploons.

» Le traitement que nous avons suivi a été emprunté aux médications anti- 7^ phlogistique et antipériodique. Nous commençons par couvrir le ventre de sangsues et de ventouses scarifiées, particulièrement la région gastro-hépatique; nous ajoutons à ces premiers moyens des bains de siège, des cataplasmes trèssouvent renouvelés, des lavements émoilients et de la tisane de graine de lin nitrée. Ces moyens sont continués tant que la fièvre persiste. Lorsque la rémission se fait sentir et que les selles sont calmées, nous donnons un lavement avec un gramme de sulfate de quinine et 15 gouttes de laudanum. Jamais nous ne nous servons de l'estomac comme voie d'absorption du fébrifuge ; quand le gros intestin ne le supporte pas, nous nous servons de la peau.

» Quaud la convalescence est établie et que l'ictère a fait place à l'anémie, nous employons la décoction aqueuse de quinquina; le rétablissement s'effectue lentement et est souvent entravé par des accès de fièvre simple (1). » Lv%

M. Le Roy de Méricourt, à qui l'on doit la première mention des observations de M. Lebeau, caractérise ainsi la maladie, qu'il a observée lui-même à Mayotte : « Le premier signe qui venait frapper notre attention était la teinte jaune rouge, l'injection de la conjonctive, la diminution de la quantité des urines qui devenaient couleur de bière forte. A mesure que la fièvre augmentait, ainsi que le cortège des autres symptômes énoncés ci-dessus, la coloration ictériqne se prononçait; quand elle manquait ou était légère pendant la vie, elle était très-prononcée après la mort ; les urines devenaient couleur dé ' malaga vieux, et nous avons pu y constater la présence du sang. Dans le cas le . u plus grave que nous ayons observé avec le plus de soin et dès le début, il y a eu une céphalalgie atroce, sus-orbitaire, et des crampes dans les membres qui arrachaient des plaintes continuelles au malade, en même temps que des vo-

(1) Lebeau, Bapport du troisième Irimestre do 1850.

30à MALADIES KNDÊMIQUr.S.

missemcnls incoercibles. Il a été impossible de saisir aucune rémission pendant quatre jours ; le cinquième un mieux notable se manifesta, les vomissements s'arrêtèrent; les urines reparurent presque normales, la chaleur de la peau s'abaissa, mais le pouls resta fréquent. La quinine étant tolérée, nous avions un peu d'espoir, lorsqu'un délire furieux survint, et au bout de deux heures d'une agitation effrayante, notre malade expira (1), »

Voici une observation particulière donnée par M. Gélineau, jeune chirurgien chargé momentanément du service à Mayotte, après le départ de M. Lebeau (2) :

« Le sieur Solar, cinquante-deux ans, habitant Mayotte depuis quatre ans, et par conséquent fréquemment atteint d'accès de fièvres, entre à l'hôpital le 5 décembre 1851. Cet homme présente au plus haut degré les signes de la cachexie paludéenne; sa maigreur est extrême, sa faiblesse très-grande; le foie est très-développé, la rate est énorme et le malade dit en souffrir toujours un peu. L'an dernier, il a eu la fièvre bilieuse et en a guéri assez promptement.

» L'accès dont souffre Solar à son entrée dure jusqu'au 7, et est suivi d'une apyrexie complète; il n'offre aucun caractère particulier, aucun prodrome fâcheux et menaçant, et 60 centigrammes de sulfate de quinine sont seulement administrés.

M Mais, à deux heures du soir, on vient nous chercher en toute hâte. En arrivant près du lit du malade, nous sommes frappé de la teinte jaune d'ocre répandue sur tout son corps; le décubitus est dorsal, les jambes écartées ; le malade est affaissé sur lui-même; ses cheveux très -noirs semblent avoir pâli, leur contact est très-rude; ses yeux sont ouverts, saillants, sans expression; la pupille est dilatée, la caroncule lacrymale est d'un jaune terne, et la conjonctive d'une semblable couleur et plissée; le nez est extrêmement effilé, les lèvres ont la couleur qu'elles présentent sur le cadavre ; les traits et les sillons du visage n'indiquent pas un état de très-grande souffrance, mais plutôt de fatigue et d'épuisement ; vive céphalalgie sus-orbitaire. La langue, blanche d'abord, est devenue verdâtre à la suite des nombreux vomissements du malade, son sillon médian est même de couleur brune ; la saveur amère est très-prononcée, l'haleine n'est point fétide; peu de soif; le malade se plaint de l'estomac, mais ce n'est pas une vraie douleur qu'il accuse, c'est plutôt un poids qui l'oppresse.

(1) Le Roy de Méricourt, Thèses de Paris^ 1853.

(2) Lebeauj ibid., 1851.

Kii-vr.E PAf.uDfcKNNi;. — c.uoupi' i)i:s niLiKUSiiS. 30â

Il n'en csl pas de mêiiie do la région abdominale : la partie qui répond h la rate est le siège d'une douleur lancinante, le volume de ce dernier organe semble être augmenté; la main, placée sur le point qui répond au tronc cœliaquc, perçoit des battements plus vifs que ceux du cœur ; le bas-ventre est assez souple.

» La chaleur de la peau est extrêmement acre et mordicante, elle n'est pas plus grande à la tête qu'ailleurs ; le pouls bat 90 environ. L'intelligence n'est point altérée, le malade répond bien aux questions; mais il ne reste pas trois minutes sans que le besoin d'aller à la selle ou de vomir ne se fasse sentir; le vomissement se fait sans effort et à pleine bouche, si je puis m'expri mer ainsi. La quantité de la matière vomie est considérable ; cette matière est d'un vert porracé, homogène, bien liée, sans stries de sang; les selles sont moins vertes, mais leur quantité est aussi très-considérable. Le malade urine assez fréquemment, son pot est déjà à moitié plein d'une urine mêlée à une^ très-grande quantité de sang : je ne puis mieux comparer sa couleur qu'à celle du vin de Malaga auquel on aurait ajouté un peu d'eau ; leur émission se fait sans douleur ; le malade, à leur vue, semble s'inquiéter de son état. — Ipéca, l^^SO en deux prises. — Une heure après, les vomissements s'étaient arrêtés. Ayant moi-même administré au malade le vomitif, j'ai pu voir la promptitude avec laquelle se modifient les vomissements. La bile verte qui s'échappait auparavant en abondance, et qui tachait le linge des deux côtés en le pénétrant, devient, après la première prise d'ipéca, bien moins foncée et pendant l'effet de la seconde prise prend une teinte jaunâtre. Quelque temps après, vomissements et selles étaient suspendus. On prescrit alors au malade 1 gramme de sulfate de quinine en potion, de la limonade à l'eau de Rabel, des compresses d'eau sédative .sur le front. A sept licures du soir, les urines sont redevenues limpides, mais la lièvre persiste et le lendemain, S décembre, elle dure encore à la visite du matin. — Sulfate de quinine, 50 centigrammes ; limonade sulfurique, friction avec alcool de quinquina. — Dans la journée, apyrexie; la chaleur de la peau est diminuée ; la fréquence du pouls n'existe plus ; toutefois, le malade se plaignant de tintements d'oreille et d'éblouissements, on ne porte pas plus loin la quinine. •

» A quatre heures du soir le malade est plus mal que jamais; les vomissements et les selles reparaissent, les urines sont chargées de sang. — Ipéca, même dose ; même traitement. — Los vomissements se modifient de nouveau, puis s'arrêtent. — Potion qiiininéc, 1 gramme. — La douleur h la l'égion spléniqnc étant plus vivo que jamais, nous appliquons un cataplasme DUTROULAU. — 2« i:m. 20

après une friction avec la pommade quiniiiée. Peu à peu tous les symptômes ^ ' s'amendent, les urines deviennent plus claires et à cinq heures du matin le malade avait encore la fièvre, mais la fièvre seulement ; elle dura jusqu'au k 10, à midi, où le pouls baissa, sans que cependant la sueur se manifestât.

» A partir de ce moment, pendant longtemps encore le pouls devient un peu fréquent le soir; la peau reste chaude, jaune terne, sèche, et ne reprend ses fonctions que par l'effet de l'ammoniaque ; la douleur splénique diminue progressivement et la langue se dépouille peu à peu. »

M. Gélineau ajoute que le début de cotte fièvre ne diffère pas de celui de la fièvre paludéenne ordinaire ; rien n'annonce la profonde atteinte que va tout à coup subir l'organisme tout entier, car les symptômes dénotent bien une maladie toiius substantiœ. Ce qui met les jours du malade en danger, suivant lui, c'est d'abord le vomissement opiniâtre, puis l'hémorrhagie passive de la muqueuse vésicale, qui se rattache sans aucun doute à la même cause que le vomissement; car, en supprimant celui-ci, on la voit bientôt diminuer et enfin cesser.

Elle ne diffère pas de la fièvre paludéenne, car ce médecin l'a vue récidiver iM, à la Réunion sur des malades qui avaient quitté Madagascar depuis un certain temps ; sur 6 cas observés à l'hôpital de Saint-Denis et fournis par une compagnie qui venait d'être relevée, h succombèrent, présentant absolument le cortège des symptômes alarmants de la fièvre de Madagascar.

« M. Guilasse, autre chef de service en 1852, trace ainsi les caractères de la maladie : « La première chose qui frappe quand on approche d'un sujet atteint d'accès pernicieux jaunes, c'est la teinte qui recouvre tout le corps et dont les conjonctives sont injectées ; cette coloration jaune à reOet rouge ne saurait mieux se comparer qu'à la couleur de la poudre de safran.

» Le malade est dans une anxiété extrême et ne garde aucune position dans son lit; il éprouve une ardeur, une chaleur interne extraordinaires, souvent sans élévation de la température de la peau ; il rejette constamment ses couvertures. La respiration est profonde et suspirieuse, entrecoupée de larges inspirations.

» Au milieu de ces symptômes et à part la teinte ictérique, le faciès du malade n'offre aucune altération notable, les traits ont conservé leur forme et leur expression habituelles. La peau est fraîche sans être froide, rarement sèche, mais plutôt moite, toutefois chaude dans les exaccrbalions. Le pouls est calme et régulier, sans altération sensible dans son volume, excepté pendant les paroxysmes. La langue est blanchâtre, quelquefois recouverte d'un

enduiL bilieux, épais; la céphalalgie est parfois nulle, d'aunes fois intense, l'intelligence i)arfaiten)ent lucide jusqu'à la mort; vomissements de bile porracée très-opiniàtres, selles bilieuses fréquentes ou normales, hématurie aboadaule. Ces symptômes s'accompagnent quelquefois d'épistaxis extrêmement rebelles. »

M. Guilasse décrit un accès jaune à type intermittent et un accès jaune continu, un accès jaune syncopal et un accès jaune soporeux suivis de mort. Voici un de ces cas graves :

« Beaugeudre, âgé de trente ans, né à la Réunion, habitant Mayotte depuis cinq ans, tempérament bilieux, traité à diverses reprises pour fièvre bilieuse intermittente, entra à l'hôpital le 8 mai 1852 ; les Ik, 15 et 16 du même mois, il avait eu des accès non traités. Le 17 au soir, la fièvre débute par des Ç frissons violents qui durent plusieurs heures ; la teinte ictérique apparaît et l'hématurie se déclare, selles et vomissements nombreux. Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital, prostration générale, douleurs articulaires et lombaires très-vives, céphalalgie sus-orbitaire très-intense; vomissements fréquents de bile verte, porracée, épaisse, filante; selles fréquentes, safranées ; anxiété très-grande ; pouls onduleux, chaleur Acre, peau sèche ; langue recouverte d'un enduit verdâtre au milieu; ictère général, hématurie, intelligence lucide.

» On profite de la légère rémittence que présentent les symptômes, ^euu ? après l'arrivée du malade, pour prescrire 1 gramme de sulfate de quinine, ^ limonade^ vésicatoire à l'épigastre; le sulfate de quinine est vomi. A une heure • ^ 1«',50 de ce sel, avec 12 gouttes de laudanum, qui sont encore rejetés. Selles et vomissements nombreux jusqu'à quatre heures du soir. A cette " heure, l'intelligence s'altère, l'état soporeux se prononce, le pouls est plein et vite; légère moiteur à la peau, — Potion ammoniacale, 20 gouttes : vésicatoire aux jambes, un quart de lavement quininé. — A huit heures, ^ légère rémission dans les symptômes; la nuit est assez calme jusqu'à onze heures. A minuit, agitation; le malade se lève fréquemment pour retomber tout de suite dans un état comateux qui devient de plus en plus prononcé ; les selles et les vomissements bilieux reparaissent.

» Le 19, à sept heures du matin, coma profond; le malade répond mal et très-difficilement aux questions; délire, pouls développé, chaleur Acre, selles et vomissements bilieux toujours de même nature, hématurie. — Limonade, pansement des vésicatoires des cuisses avec de la quinine, de celui de l'épigastre avec delà morphine} ventouses scarifiées à la nuque. — Dans la jour-

308 MALADIES ENDf;MIQUKS.

née l'état s'aggrave, les matières vomies ne sont plus bilieuses ; langue sèclie, pouls petit et concentré; peau fraîche, presque froide ; la tête seule est brûlante; les selles et les urines se suppriment. — Lavemeut sulfaté, pansement quinine des vésicatoires, sinapismes. — Nuit agitée avec coma.

» Le 20, au matin, le coma est absolu, interrompu seulement par quelques cris; sensibilité nulle, vésicatoires secs, toutes les excrétions sont arrêtées. Mort à dix heures du matin, après une selle noirâtre très-fétide.

» Autopsie six heures après la mort. — La teinte ictérique générale n'a rien perdu de son intensité ; on la trouve au même degré dans tous les tissus, qu'elle pénètre intimement.

» Cerveau. — La dure-mère est d'une couleur jaune safranée, les sinus sont gorgés de sang ; l'arachnoïde présente une certaine opacité, elle adhère fortement à la pie-mère ; tous les vaisseaux de cette dernière sont gorgés de sang ; la substance cérébrale est consistante, sablée, quand on la coupe, dans ses deux substances médullaire et corticale; sérosité jaune dans les ventricules. Cervelet et partie supérieure de la moelle comme le cerveau.

1) Poitrine. — Rien de particuher ; poumons secs, pas de sérosité clans les plèvres ni dans le péricarde.

» Abdomen. — Estomac distendu par des gaz, sa muqueuse est molle et cède au grattage avec le manche du scalpel ; il ne contient pas plus de 30 grammes de liquide gluant, verdâtre. On rencontre dans l'inleslin grêle et le gros intestin quelques traces de phlogose. Le foie présente la teinte jaune générale répandue sur tous les organes; de consistance ordinaire, son tissu est très-sain; son volume est augmenté, il pèse 2'''',il0, non compris la vésicule biliaire ; celle-ci est Irès-distendue et contient un liquide qu'on serait loin de soupçonner être de la bile, n'était la poche dans laquelle il est contenu. Il est épais, grumeleux, noirâtre vu en masse, rouge et jaune cilrin étendu en nappe, offrant l'aspect et la consistance du raisiné. Rate volumineuse, friable, d'un rouge chocolat à l'intérieur; elle pèse l'''',20. Les reins n'ofiren't rien de particulier; la vessie est vide, sans autre particularité. »

C'est au coma, ajoute M. Guilasse, complication toujours funestç, que le malade a succombé.

Enfin M. Daullé, qui a habité Madagascar plus longtemps encore que les médecins que je viens de citer, et qui, pendant tout ce temps, a fourni do;- Irès-bons rapports sur les maladies de ce climat, a résumé ainsi qu'il suit (1),

(1) Daullû, Cinq années d'observations médicales dans les établissements français do Madagascar {côle Ouest). Thèse de I'aris. 1857, 67 pages.

FIÈVRE PALUDÉENNIi. — GROUPE DES lUUEUSES. 309

• ses observations sur la fièvre bilieuse grave, qu'il nomme pernicieuse icté-rique :

h Elle se montre avec les trois types de la fièvre paludéenne, plus souvent cependant intermittente que rémittente, et rarement continue. Elle peut présenter divers degrés de gravité, ne frappe jamais d'emblée l'Européen arrivant de France ou de la Réunion, et ne paraît être que l'effet d'une impaludalion déjà ancienne.

» Elle est souvent précédée de prodromes dans les douze ou vingt-quatre heures qui s'écoulent avant l'accès : c'est ordinairement un malaise général, de la courbature, un peu de céphalalgie, de légers frissons passagers ou des horripilalions ; déjà l'ictère est apparent aux conjonctives et aux ailes du nez, et enfin se manifeste le frisson initial, qui manque rarement, plus ou moins prolongé, pendant lequel l'ictère se prononce de-plus en plus et acquiert une teinte très-foncée. Au frisson, succède l'engourdissement des membres, aux pieds et aux mains surtout; il y a des nausées, puis des vomissements bilieux ti-ès- abondants. Les hypochondres sont quelquefois, non constamment, le siège d'une vive douleur, qui, en s'étendant, fait ceinture ; céphalalgie générale ou pesanteur de tête ; le pouls est fréquent, petit ou concentré ; la langue se couvre d'un enduit blanchâtre, ou verdâtre après les vomissements bilieux, sans rougeur à sa pointe ni sur ses bords. Pendant ce premier stade, les juriuesjcoulent abondamment ; elles ont une couleur rouge fondée, qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celle du vin de Malaga; rarement elles sont troubles, laissant sur le linge des taches d'un jaune ocreux, ayant de l'analogie avec celles qu'on produit avec une décoction de tabac. Les émissions d'urine se répètent souvent et sont chaque fois abondantes ; les vomissements se maintiennent et sont fortement colorés par la bile ; la céphalalgie augmente, le pouls prend de la dureté et devient très-fréquent ; la peau devient sèche et chaude. L'épigastre est ordinairement le siège d'une douleur dont le malade se plaint sans cesse, et surtout après chaque vomissement; souvent il survient de la diarrhée, au moyen de laquelle est expulsée une énorme quantité de bile presque pure. Ordinairqment, mais non toujours, le stade de chaleur est accompagné d'agitation, d'une soif ardente; mais l'ingestion des boissons détermine chaque fois le retour des vomissements. La respiration est précipitée, haletante ; après sept ou huit inspirations semblables, il y en a une beaucoup plus large, faite en trois ou quatre temps, comme un sanglot; l'expiration de celle-ci est ordinairement plaintive. Les urines, à cette période, sont moins abondantes, mais toujours très-foncées. Cet état se maintient le même pendant

trois, quatre ou cinq heures ; et si l'accès doit avoir une terminaison heureuse, . la sueur survient ahondamment sur tout le corps et communique au linge une couleur jaune très-nianifcsle.

» Si ce premier accès doit se terminer par la mort, ce qui est extrêmement rare , les symptômes vont en s'aggravant ; les vomissements deviennent incessants, la diarrhée continue sans que le malade s'en aperçoive ; l'agitation augmente, puis cesse tout à coup et est remplacée par le coma, et la mort ne tarde pas à arriver, quelquefois elle survient avec une promptitude étonnante.

» Pendant l'apyrexie, tous les symptômes disparaissent, excepté la transpiration, qui reste abondante ; l'ictère se maintient ; mais si l'apyrexie dure pendant quelques heures (trois ou quatre seulement), les urines reprennent leur couleur normale, ou elles n'ont plus que la teinte acajou des urines critiques, jusqu'à ce qu'un nouvel accès arrive ; alors, au moment où apparaît le frisson, elles ont repris leur couleur malaga caractéristique, et les symptômes du premier accès reparaissent. Le nombre des accès dépasse rarement trois, le plus souvent il n'y en a que deux. »

C'est la couleur des urines qui a valu à la maladie la qualification d'hémorrhagique, et cependant M. Daullé n'a jamais constaté la moindre trace de sang dans les urines ou dans les autres sécrétions pendant la vie, ni dans les organes après la mort ; partout c'est la bile qui colore les liquides comme les solides. Ce médecin fait connaître, à l'appui de cette assertion, le résultat des recherches auxquelles il s'est livré.

Ainsi, au bout de quatre heures, l'urine, mise dans un verre à expériences, n'a pas déposé.

Une gouttelette de ce liquide, placée sous le champ d'un microscope grossissant de 80 diamètres, ne laisse voir ni globule ni trace de globule sanguin.

Elle tache le linge et le papier en jaune d'ocre ; en partie décolorée par la chaleur, elle ne change pas de coloration par la potasse.

Acide au moment de l'émission, elle forme un précipité bleu jaunâtre par les acides azotique et sulfurique.

Enfin de la bile en grumeaux, prise daus la vésicule biliaire, telle qu'on en trouve dans toutes les autopsies d'individus qui ont succombé à la lièvre pernicieuse ictérique, mise dans un verre à expériences et délayée avec une suffisante quantité d'urine piiysiologique, donne à celle-ci la couleur de l'urine des paroxysmes bilieux.

KIÈVRE PALUDÉENNE. — GRODPE DES BILIEUSES. 311

L'observateur que nous citons pense que lorsque la mort est la conséquence de la pernicieuse ictérique, elle peut s'expliquer, au moins en partie, par l'action toxique des principes excrémentitiels de la bile sur les centres nerveux, qui en sont imprégnés au même degré que tous les autres viscères; car il n'a jamais rencontré de lésion organique susceptible d'expliquer cette terminaison. Il n'entre pas d'ailleurs dans de plus amples détails sur les caractères anatomiques.

Voilà la fièvre bilieuse de Madagascar décrite par quatre praticiens différents, et présentant pourtant, à quelques nuances près, toujours la même physionomie, toujours le même cortège de symptômes bilieux caractéristiques. C'est bien là une maladie distincte qu'il n'est permis de confondre avec aucune autre, et qui devra servir de type quand nous aurons à signaler les différences qu'elle peut présenter dans d'autres climats sans pourtant changer de nature , et quand nous aurons à établir ses rapports avec la maladie que les médecins anglais ont décrite sous le nom de rémittente, de grande endémique.

B. Sénégal. — Dans tous les documents officiels sur le service de santé de la côte occidentale d'Afrique, à bord des navires comme à terre, il est fait mention de la fièvre bilieuse grave parmi les fièvres endémiques.

M. Raoul, qui centralisait le service de 26 navires croiseurs et de deux hôpitaux flottants composant la station extérieure, ne l'a pas observée à bord, mais en signale la fréquence à terre, et lui donne pour caractères les excrétions bilieuses vertes et la coloration jaune de la peau (1). M. Fonssagrivesne la fait pas figurer parmi les fièvres pernicieuses de la frégate l'Eldorado, en 1850 et 1851 (2), et M.Lcsueur, chef du service de santé de la même station en 1854-55 et 56, ne l'a observée que sur des malades habitant la terre ou ayant co:;fr:.cté leur maladie à terre (3). On est donc autorisé à penser qu'a bord des navires, où se rencontrent toutes les autres formes de fièvre pernicieuse, on ne voit que rarement la fièvre bilieuse.

A terre, au contraire, elle existe dans tous les foyers palustres. Il faut lire les relations des expéditions faites dans le haut fleuve pour se faire une idée des ravages qu'elle exerce sur la santé des Européens. A Saint-Louis, M. Thèse (4)

(1) Raoul, Guide hygiénique et médical pour la côte d'Afrique.

(2) Konssagrives, Histoire médicale de la campagne de la frégate à vapeur l'Eldorado. Paris, 1852, in-li de GO pages.

(3) Lesueu. '{apport oIJiciel (Archives du ministère de la marine). ('i) Thèse, Rapport do 1858.

312 MALADlliS ENDÈMIQUliS.

hisisle sur ce poinlque les fièvres bilieuses frappent surloul les niililaircs qui ont plusieurs années de séjour sous le ciel tropical. Il note deux accès simples avant l'apparition de l'accès bilieux, qui est caractérisé par l'ictère, les vomissements abondants d'un vert irès-foiicé, les selles jaunes fréquentes ; les urines malaga, infusion de café noir, simulant les urines sanglantes, un peu visqueuses, devenant mousseuses par le battage, donnant par l'acide nitrique un précipité floconneux, grisâtre, dû h la présence de l'albumine. Il signale la dyspnée considérable, la douleur en ceinture et les accidents alaxo-adynamiques, accompagnés de hoquets persistants, de sécheresse et de fuliginosités de la bouche quand le malade doit succomber. Il profite des courtes rémissions que présente le paroxysme pour donner le sulfate de quinine à haute dose.

Les caractères anatomiques sont : foie hypertrophié, induré, friable, jaunâtre à l'intérieur; vésicule distendue par une bile d'un vert foncé, visqueuse, qu'on trouve aussi dans l'estomac et l'intestin; rate d'un volume considérable, pesant 500 grammes, très-diflluente, d'un rouge vineux à l'intérieur.

Pour M. Legrain, qui a observé la maladie à Grand-Bassam, elle débute aussi par des accès simples, avant de présenter l'état bilieux caractérisé par l'ictère et par les excrétions abondantes de bile, vomissements, selles et urines; les trois stades sont plus pénibles que dans la fièvre simple ; l'apyrexie n'est jamais complète dans les formes graves, dont la rémitteuce est le type le plus habituel. Sur quatre cas de fièvre pernicieuse fournis par un personnel de vingt-huit Européens, deux étaient des rémittentes bilieuses, et ont donné un décès ; le malade qui a succombé avait présenté, comme symptômes graves de l'état bilieux, le coma, le délire et le hoquet. L'autopsie, faite quinze heures après la mort, a fait voir au crâne : sinus et gros vaisseaux engorgés, injection des enveloppes, piqueté rouge des coupes de la substance, sérosité sanguinolente dans les ventricules ; au thorax : cœur ramolli, poumons hypérémiés ; à l'abdomen: rate ramollie jusqu'à la diffluence de son tissu; foie très-hypertrophié, ramolli, rouge foncé; vésicule remplie de bile verte; estomac rouge, contenant un liquide vert noirâtre, analogue à celui qui faisait la matière da vomissement. Le traitement se compose des évacuants, vomitifs et purgatifs d'abord, du sulfate de quinine ensuite, des vésicatoires.

Mais depuis cinq à six ans, la fièvre bilieuse hématurique paraît avoir été observée en bien plus grand nombre sur divers points de la côte occidentale d'Afrique. La plupart des médecins qui ont pris les maladies du Sénégal pour

rifeVRE PALUDÉLNNE, — GUOLiPE DliS RILIliUSES. 3J3

sujet de leur llièse inaugurale, en ont fait des descripiions plus ou moins détaillées, quelques-uns l'ont môme choisie pour objet unique de leur épreuve. Toutefois, l'élude la plus complète qui en ait été faite est le mémoire de 1\J. Barthélémy Benoît (1). Voici le résumé d'un des faits inédits qui ont servi de base à ce mémoire :

T..., vingt-six ans, soldat d'infanterie de marine; cet horameconiptc vijigt- ~v deux mois de séjour dans la colonie; il a eu de fréquents accès de lièvre intermittente. La veille de son entrée, accès le matin, pour lequeHs'',20 d'ipéca qui déterinine une abondante évacuation de bile; à la fin de cet accès, le soir, ['',20 de sulfate de quinine.

L'accès reparaît le lendemain matin, h sept heures: frissons violents, vomissements bilieux, teinte ictériquc générale; au deuxième stade, les urines contiennent une forte proportion de sang et ressemblent à du vin de Porto.

Le malade est dirigé sur l'hôpital de Gorée, où il arrive à onze heures, dans l'état suivant :

Peau chaude, sèche; pouls développé, réguher (90); ictère général trèsfoncé (safran); céphalalgie frontale, rachialgie lombaire, très-douloureuse; épigastralgie avec sensation gravative dans tout l'hypochondre droit. La langue, sèche, rouge à son limbe et à la pointe, est recouverte à son centre et à sa base d'un enduit épais, coloré en vert par la bile rejetée. La soif est ardente, mais chaque gorgée de liquide exaspère les vomissements. Vomituriiions fréquentes.

Urines sanglantes, noires, troubles et sédimenteuses, miction sans douleur ; trois selles bilieuses liquides dans la matinée (il avait pris 1 gramme de calomel le matin). A huit heures du soir, rémission assez franche ; on administre de sulfate de quinine.

Le 16, à cinq heures du matin, paroxysme fébrile violent; vomissements bilieux presque incoercibles. Mêmes caraclèresjîes urines; exaspération de la douleur lombaire et épigastrique qui s'était beaucoup amendée pendant la rémission de la nuit; céphalalgie frontale très-violente.

Les vomissements sont assez facilement arrêtés par une potion calmante (éiheret laudanum); large vésicatoire sur la région gasiro-hépatique. Caloinel, 1 gramme en trois doses ; large cataplasme laudanisé sur les lombes.

Les vomissements reparaissent dans l'après-midi; le calomel n'a pu être toléré.

(1) Bartliélcmy Benoit, De la fièvre bilieuse hèmalurique observée au Sénégal (Archives de médecine navale. Paris, 18G5, t. IV.

314 MALADIES ENDÉMIQDES.

L'ictère se fonce davantage ; les urines sont plus rares et toujours sanglantes. — -

Le pouls tombe et devient irrégulier; algiditc marquée; hoquet intermittent.

Sous l'influence d'une médication révulsive énergiquêT^n obtient une réaction passagère ; mais après une courte période de calme apparent, le pouls s'efface et le malade s'éteint dans la soirée, sans délire.

Autopsie douze heures après la mort. — Sujet de taille moyenne ; pas d'amaigrissement ; teinte safranée générale, très-foncée ; rigidité médiocre. L'incision des téguments donne issue à un sang noir, sirupeux, mélangé d'une forte proportion de bile jaune et huileuse. Tous les tissus sont imprégnés par la bile, et surtout le tissu adipeux du mésentère et de l'épiplobn.

On ne constate rien d'anormal dans les viscères de la cavité crânienne et thoracique.

L'estomac contient une assez grande quantité de liquide filant, coloré en vert par la bile; k' muqueuse est généralement ramollie ôt se détache facilement en larges lambeaux par le grattage. La tunique sôus-jacente, fortement injectée, est comme ecchymosée par plaques, notamment dans le grand culde-sac et au voisinage du pylore.

Les premières portions de l'intestin grêle, dans le tiers supérieur, présentent les mêmes caractères d'altération.

Le foie pèse 2100 grammes; son tissu peu résistant est gorgé de sang noir, mélangé à de la bile jaune et huileuse.

La vésicule paraît retractée; elle contient une matière solide, brun verdàtre, pesant 40 grammes, analogue pour la consistance à de la cire ramollie. La muqueuse est pâle et sans arborisations. Les principaux canaux biliaires sont partout perméables.

La rate pèse 800 grammes ; elle est très-diffluenic et se réduit en une bouillie lie de vin par la moindre pression.

Les reins sont volumineux; ils pèsent chacun 500 grammes; ils sont mous, marbrés de taches ecchymotiques noires.

Les bassinets, les uretères et' la vessie n'offrent rien de particulier. La vessie ne contient qu'une très-petite quantité d'urine boueuse et rougeâtre.

Guyane. — A la Guyane, Bajon et Campet, qui ont été les principaux historiens du grand désastre pathologique de l'expédition de Kourou, bien qu'ils n'aient pas fait de la fièvre bilieuse la maladie dominante de leurs descriptions, n'ont pas omis cependant de signaler l'état bilieux comme le caractère grave de plusieurs de leurs fièvres.

Biijou (1) lie donne qu'une description générale des fièvres endémiques et épidéiiiiques, sans distinction d'espèces; mais il ne faut pas beaucoup d'efforts d'interprétation pour reconnaître, parmi les caractères qu'il attribue aux premières, de véritables bilieuses graves.

Dans le livre, beaucoup plus riche en faits et beaucoup plus médical, de Campet, qui porte sur la même période, mais qui n'a été publié qu'en 1802, pour dos motifs que fait connaître l'auteur, c'est dans des observations particulières et sous le nom de double tierce continue, qu'il faut rechercher les cas de lièvre bilieuse (2).

Depuis la reprise de possession jusqu'à 1850, et pour les causes que nous avons signalées, les fièvres graves de toute espèce semblent avoir disparu de ce climat, qui est présenté comme très-salubre. M. le médecin en chef Segond qui nous a fait connaître les résultats de sa clinique pendant une partie de cette période, ne parie pas de fièvre bilieuse. En 1850 se déclare une épidémie de fièvre jaune à Gayenne ; mais il faut arriver à la fin de 1851, à la transportation des condamné^ d'Europe à la Guyane, à l'augmentation de la population européenne et à sa dissémination sur divers points de la plaine ou du bord des rivières, qui sont tous des foyers très-intenses d'émanations palustres, pour voir réapparaître les fièvres graves et avec elles la fièvre bilieuse. Voici ce qu'en dit M. le médecin en chef Laure :

« On a reçu à Baduel un certain nombre de soldats qui devaient former un jardin pour la troupe. Ces hommes d'élite, volontaires, étaient surveillés et ue travaillaient pas au soleil ; ils recevaient une nourriture convenable et couchaient à la caserne. Il a fallu les réduire de 30 à :20, à li, et sur cet effectif nous avons eu en peu de jours 16 malades, dont 8 gravement atteints et ^1 morts. Ils avaient presque invariablement, dès le premier jour, une fièvre continue avec délire, irrégularité du pouls, jaunisse, urines rares, jaunes, sanguinolentes; en un mot, les symptômes de la maladie jaune, qui nous représente au plus haut degré la fièvre bilieuse ictérique, inconnue ici jusqu'à ce jour, et bien plus grave, au dire des témoins et des acteurs, que l'épidémie de fièvre jaune de 1850.

» L'ictère prend subitement le plus haut degré de la teinte jaune-rouge, et donne à la conjonctive l'expression qui aninTe l'oèil sanglant de la hôte fauve. Les urines et les selles contiennent une grande quantité de sang noir et de ma-

(t) Bajoii, Mémoires pour servir à l'histoire naturelle de Cayenne. Paris, 1777. (2) Campet, Maladies graves des pays chauds. Paris, 1802, p. 325.

liôres jaunes constatées par l'analyse. Il y a des pélcchies, dos sudamina larges et confluents, souvent avec une agitation extrême, l'embarras de la respiration et ^insouciance fatale qui est l'annonce de la mort. Ces phénomènes se déclarent en fort peu de temps, à la suite d'un accès qui n'éveille pas rallcnlion,de sorte que plusieurs militaires, arrivant dans l'état que je viens de décrire, survivent à peine quelques heures. Que faire? Nous assistions à l'agonie, avec la conscience que nous aurions enrayé le mal si nous avions pu user a temps de nos moyens. L'acjJon de la quinine est si douteuse dans ce moment, qu'on ne sait pas si la médicaïion rationnelle a quelque part dans les guérisons qu'on observe (1). »

M. Laure reconnaît l'intoxication palustre comme la cause première, essentielle de la maladie^ qu'il a observée surtout en 1853 et qui a succédé, comme à Mayolte, en 1850, à une épidémie de fièvre typhoïde déterminée par l'entassement, dans des baraques trop petites, d'hommes nouvellement arrivés d'Europe et occupés à des bouleversements de terrains. Il en est résulté des fièvres complexes, où c'était tantôt le masque typhoïde, tantôt le masque bilieux qui était observé ; et des lésions anatomiques présentant chez les uns la couleur jaune de tous les tissus, l'accumulation de la bile dans la vésicule, l'altération de couleur et de consistance du foie; chez les autres, les hémorrhagies et l'altération des plaques de Peyer.

C'est par les évacuants émcto-cathartiqucs d'abord, puis par le sulfate de quinine, que cette fièvre a été combattue.

M. Reynaud dit aussi qu'il ne faut pas négliger de recourir aux purgatifs, dès qu'on a assuré la vie du malade contre le danger le plus prochain par l'administration d'une forte dose de sulfate de quinine. Il ne pense pas qu'on doive jamais recourir aux évacuations sanguines, comme le conseillent quelques médecins, et comme sembleraient le réclamer les congestions vers le foie et les ofganes encéphaUques (2).

D. Antilles. — Aux Antilles, la fièvre bilieuse grave s'éloigne assez souvent des caractères typiques qu'on lui reconnaît à Madagascar ; elle y trouve aussi des éléments de gravité de plus. Sa topographie mérite d'être indiquée. C'est particulièrement dans les foyers d'émanations palustres très-intenses de Fortde-France et de la Pointe-à-Pîlre,dans ce dernier surtout, qu'on la rencontre. Dans les localités dont le sol est plus élevé et plus particulièrement volcanique,

(1) Laure, Rapports de 1853 (Archives du ministère de la marine).

(2) Reynaud, thèse, 1857.

FlkVfiE PAf.UDÉENNli:. — GROUPE DES BILIEUSES. 317

comme SailU-Pierre et la Basse-Terre, elle est rare, cl si clic apparaît, c'est qu'elle a 6l6 contractée ailleurs. Ainsi donc, dans les diverses localités d'un même climat, de même que dans les climats partiels éloignés les uns des autres, la topographie de la lièvre bilieuse est réglée par les mêmes conditions de nature du sol : c'est seulement dans les lieux marécageux, là où règne la fièvre paludéenne grave, qu'on l'observe.

Elle se rencontre avec le type intermittent ou rémittent et avec le type continu; c'est dans le premier cas qu'elle conserve les plus grands traits de ressemblance avec la lièvre de Madagascar. Après des accès de fièvre paludéenne simple ou des attaques antérieures de cette lièvre, l'accès bilieux se caractérise; l'ictère se montre d'abord, puis viennent les vomissements abondants de bile verte et les selles de même matière, qui sont pourtant moins fréquents. L'altération des urines est également manifeste, mais elle ne consiste pas seulement dans la couleur de bière forte ou de vin de Malaga; elle lient quelquefois à la présence du sang en quantité plus ou moins notable ; j'en ai vu rendre la valeur d'un kilogramme, pendant la durée d'un accès : ce saiig dépose au fond du vase et se décante facilement. La détente est marquée par une transpiration abondante et par la cessation des excrétions bilieuses. Les accès bilieux ne sont jamais nombreux dans une même attaque.

Dans la forme continue, qui est aussi la plus grave, ce n'est pas tout d'abord qu'apparaissent les symptômes bilieux ; ce n'est qu'après une période de trentesix à quarante-huit heures, caractérisée par les symptômes de la fièvre inflammatoire, que l'ictère et les excrétions bilieuses se manifestent, mais moins prononcées que dans la forme intermittente. On dirait que la suffusion biliaire est entravée par les phénomènes ataxo-adynamiques et hémorrhagiques, ou plutôt que les matériaux de la bile qui trouvent une élimination facile dans les excrétions qui accompagnent les fièvres moins graves, portent ici leur action sur les centres nerveux et organiques. Les urines sont toujours sanglantes, mais à un moindre degré que dans la forme intermittente; il y a quelquefois des épistaxis, cl des traces de sang se remarquent dans les selles et les vomis- .seinents. Quelques observateurs disent avoir constaté le véritable vomissement noir de la fièvre jaune; cela ne m'est jamais arrivé, étant en garde contre la couleur trompeuse des matières et ayant toujours le soin de les éprouver par la coloration qu'elles communiquent au linge. Les phénomènes cérébraux sont souvent prononcés dans cette forme. Ce n'est quelquefois que de l'agitation et un peu de délire s'accompagnant d'anxiété et de gêne de la respiration ; mais quelquefois aussi ce sont dessymplômes ataxiqucs d'une extrême violence,

suivis du coma et de la mort. Chez un de nos confrères, qui avait eu la fièvre bilieuse à Madagascar, et qui a succombé à cette mfime maladie à la Guadeloupe eu 1855, les trois périodes, inflammatoire, bilieuse et alaxo-adynamique, furent très-prononcées. Le sixième jour apparut le délire ; il fallait quatre hommes pour contenir les mouvements ; puis, quand vint à cesser cette grande exaltation qui avait duré vingt-quatre heures, le malade tomba, comme abattu par un coup de massue, dans un coma profond auquel il ne tarda pas à succomber.

Telle est la fièvre que les médecins de la Pointe-à-Pître, où elle est plus souvent observée qu'ailleurs, ont nommée fièvre bilieuse hématurique, fièvre Jaune des acclimatés et des créoles. Elle ne présente que des efforts incomplets de rémission pendant sa marche, mais presque jamais de crise franch e par les sueurs. Quand elle se prolonge, elle revêt quelquefois le masque de la fièvre typhoïde, mais toujours elle est sujette à des retours et finit par mener le malade à la cachexie, véritable cachexie bilieuse et hémorrhagique, où l'ictère, les vomissements bilieux et les pissements de sang ont tous leurs caractères, reparaissant à chaque rechute jusqu'à ce que le malade succombe, ce qui n'a peut-être jamais lieu après une première attaque, d'après M. le docteur Lherminier, dont l'opinion fait autorité à la Guadeloupe. Ce praticien judicieux et expérimenté reconnaît que la fièvre bilieuse était plus grave autrefois qu'aujourd'hui : de 1828 à 1838, époque d'immunité pour la fièvre jaune, il l'a observée fréquemment sur les créoles, concurremment avec les autres formes de la fièvre pernicieuse. Aussi la classe-t-il parmi les fièvres paludéennes plutôt qu'avec la fièvre jaune, malgré ses affinités de symptômes avec cette dernière maladie.

Les caractères anatomiques varient suivant la date de la maladie. A une époque avancée, ils présentent réunis la plupart de ceux de la cachexie paludéenne, ajoutés à ceux de la maladie bilieuse. Quand la mort arrive par suite de la violence de l'attaque, ce sont ceux-ci surtout qui dominent. La suffusion biliaire, en général, est en rapport avec l'intensité de l'ictère pendant la vie. Au cerveau, c'est plutôt la congestion séreuse et l'opacité des enveloppes que l'injection sanguine qu'on remarque. Les organes de la poitrine sont sains. Le foie, presque toujours congestionné, augmenté de volume, présente une teinte générale jaune ou brune à reflet jaune, différente de la décoloration particulière à la fièvre jaune. Les traces d'inflammation présentées par la muqueuse de l'estomac et du duodénum, sans être constantes, sont cependant assez marquées, quand la maladie s'est prolongée pendant un septénaire ; mais elles ne

sont jamais en rapport avec l'intensité des vomissements pendant la vie, et n'expliquent en rien la terminaison fatale. La fin de l'intestin grêle et le gros intestin sont rarement altérés et ne présentent alors que des colorations anormales. La rate, le plus souvent engorgée et ramollie, ne présente pas de lésions qui soient propres à l'état bilieux, mais est le cachet de la cause palustre et répond au type ou à la marche de la maladie.

Un caractère que je n'ai pas pu constater sur le cadavre, n'ayant pas eu occasion de faire d'autopsie de fièvre bilieuse dans les hôpitaux que j'ai dirigés, mais qui naérite toute l'attention des observateurs, c'est l'altération des organes urinaires se rapportant à l'hématurie, quelquefois très-abondante, observée pendant la vie. La seule maladie autopsiée par M.Lherminicr, à la Pointe-à- Pître, était une jeune fille de seize ans, morte en septembre 1850, chez laquelle, indépendamment d'autres lésions, il trouva les reins hypérémiés, et la vessie présentant des plaques ecchymotiques. Moi-même, bien que je n'aie pas ouvert de cadavre, j'ai observé une suppuration du rein, à la suite de la fièvre bilieuse hématurique. C'était chez un lieutenant' d'infanterie de marine, M. G..., habitant la colonie depuis plusieurs années, ayant eu plusieurs attaques de fièvre paludéenne contractée à la Pointre-à-Pître, et ayant été pris, pendant l'hivernage de 1855, à la Basse-Terre, d'une fièvre bilieuse inler- ' mittente des mieux caractérisées. L'ictère, les évacuations bilieuses, les urines sanglantes, déposant un magma de sang de près d'un kilogramme pendant le paroxysme, rien ne manquait à cette maladie. La guérison obtenue assez prompiement par les évacuants, par la limonade sulfurique, et par la quinine à haute dose, je fis monter le malade en convalescence au camp Jacob. Dans le trajet, il fut mouillé, eut froid, et fut pris d'un accès de fièvre simple en arrivant au camp ; une douleur vive, sentie dans les reins pendant cet accès, fut suivie, après la fièvre, d'une évacuation abondante de pus par les urines, que je ne pus rapporter qu'à une disposition à l'inflammation créée parla fièvre bilieuse hématurique qui venait d'avoir lieu. Cette suppuration, qui fut comme la crise de l'abcès, se renouvela à peu près de la même manière, tous les quinze jours, pendant plus de six mois ; chaque fois, un accès de fièvre se déclarait, une douleur fixe se montrait aux lombes, au niveau du rein droit, ce qui me fit penser qu'une seule glande était malade, et une quantité de pus blanc, phlegmoneux, bien lié, de 300 grammes environ la première fois, puis de moins en moins abondante, était rendue et déposait au fond du vase. Cette suppuration, que j'attribue à la formation périodique et à l'évacuation d'un abcès du rein, a paru résister aux cautères appliqués sur

320 MALADtES ENDKMIQUKS.

la région conespondanlc aux lombes, aux purgatifs huileux répétés, à la térébenthine administrée intérieurement, au sulfate de quinine donné pour prévenir le retour des accès, et s'est épuisée sans avoir donné lieu aux symptômes alarmants de la phthisie rénale ; le malade est resté longtemps encore anémicpie et sujet à des retours de fièvre simple.

Mais dans l'extrait suivant d'une observation de M. A. Pellariu (l),ces lésions sont décrites avec détail et méritent d'attirer l'attention.

« ...Foie. — Adhérences dans la plus grande partie de la face convexe; dans le reste de son étendue, les enveloppes ont, en plusieurs points, un aspect rugueux et sont notablement épaissies par suite d'un ancien travail d'exsudation. — Sur la face inférieure, deux plaques jaunes peu étendues. — Partout ailleurs, engorgement brun. — On trouve encore à la surface du foie quelques ramifications vasculaires, teintes en noir par la matière pigmentaire. Densité d'un fragment du foie en dehors des plaques jaunes : 1058. Nulle trace de sucre et à peine quelques traces de graisse.

Vésicule biliaire remplie d'une bile verdâtre très-fluide, coulant librement dans l'intestin quand on comprime la vésicule.

Voies biliaires vides à l'intérieur du foie ; les parois des canaux biliaires ont à l'intérieur une couleur jaune pâle ; veines surbépatiques remplies d'un sang noir et fluide. Rien autre à noter dans l'appareil vasculaire.

^fl^e très-volumineuse, environ 25 centimètres sur 12, brune et ramollie; elle contient sans doute beaucoup de pigment qu'il n'a pas été possible de rechercher.

Reins. — Le rein gauche ofl're : 1° sur sa face antérieure une ecchymose de 2 à 3 centimètres de largeur, étendue du bord convexe jusqu'auprès du bord concave; T sur son bord convexe, une phlyctène brune, soulevée par un liquide rouge-brun mélangé d'urine et de sérum, sans trace de pus. — L'infiltration sanguine qui apparaît à la surface du rein sous forme d'ecchymose occupe toute l'épaisseur de la substance corticale sans pénétrer dans les prolongements qu'elle envoie entre les faisceaux dé tubes. — La partie infiltrée a une couleur noire et le rein est hypérémié alentour. Au delà de la zone d'injection, la substance corticale est au contraire pâle et anémiée.

Rein droit : Tache ccchymotique de 1 à 2 centimètres de surface, sur le bord convexe, en tout semblable, sauf l'étendue, à l'ecchymose de l'autix' rein,

(1) Pcllariii, Fièvre biliettse néphrorrhagique (Archives de mcdecine navale, décembre 1865, t. IV, p. i73).

FlfcVRE PALUDÉENNE, — GROUPE DES BILIEUSES. 321

Vessie, contient 100 grammes d'urine jaunâtre un peu trouble; muqueuse décolorée....

Telle que je viens de la montrer, la fièvre bilieuse hématurique des Antilles, qu'il faut bien distinguer des autres fièvres simples ou graves qui se compliquent souvent d'un élément bilieux passager ou secondaire, dépendant sou- ■■ vent d'une constitution médicale régnante, n'est pas une maladie fréquente; elle est entièrement étrangère à certaines localités, ne paraît guère qu'à l'époque des fièvres pernicieuses endémiques de toute forme, et s'observe pourtant un peu plus fréquemment sur les créoles, pendant les épidémies de fièvre jaune qui frappent les Européens. Les années 1853 et 1854 en ont oITert^d'assez nombreux exemples à la Pointe-à-Pîtrc.

ARTICLE II. — DESCRIPTION GÉNÉRALE

S'il n'y a pas, dans les descriptions que je viens de donner, les éléments d'une histoire complète de la fièvre bilieuse telle qu'on l'observe sous les tropiques, il y a du moins les caractères principaux qui peuvent servir à déterminer sa nature véritable, la place qu'elle doit occuper dans le règne endémique des pays chauds, les traits qui la distinguent de beaucoup de maladies confondues avec elle, les règles qui doivent diriger dans son traitement. Les différences qu'elle présente suivant les climats où nous l'avons examinée sont plus apparentes que réelles, et tiennent tantôt au degré de gravité, tantôt aux influences de la localité.

§ 4. — Anatoinic |>u(liOlogiquc.

Les altérations de l'encéphale ne sont pas constantes et paraissent être en rapport avec lessymptômes cérébraux observés pendant la vie. M. Lebeau,qui n'a pas signalé d'accidents prononcés, n'en fait pas mention ; mais M. Guilasse, qui a rapporté plusieurs faits avec délire prolongé ou coma profond, indique, outre la teinte jaune qui colore les enveloppes du cerveau, l'engorgement des sinus veineux, l'opacité de l'arachnoïde et son adhérence h la pie-mère, l'engorgement sanguin des vaisseaux de cette dernière enveloppe, le piqueté rouge des coupes faites dans la substance cérébrale, avec consistance de la pulpe, un état semblable du cervelet et de la partie supérieure de la moelle, de la sérosité dans les ventricules. Des altérations analogues se rcnpontrent dans la bilieuse hématurique des Antilles; partout et pour tous les observateurs, la

blTnoULAU. 2'" KDIT. 21

coloration jaune des enveloppes et de la pulpe, comme de tous les autres tissus blancs, est le caractère le mieux accusé.

L'absence presque constante de lésions pulmonaires est un fait remarquable et significatif pour le diagnostic différentiel d'avec la fièvre jaune, qui a, comme on sait, ses lésions pulmonaires propres. La bilieuse typhoïde d'Égypte décrite par Griesinger (1), maladie si éminemment catarrhale, ne laisse ellemême aucune trace dans les poumons. Il n'est pas fait mention non plus de lésion du cœur^, si ce n'est la coloration jaune des tendons et des valvules; les caillots ambrés de la fièvre jaune ne se rencontrent pas.

Dans l'estomac on trouve généralement, mais non constamment, des altérations qui expliquent les symptômes gastriques graves qui marquent souvent la dernière période de la fièvre. La muqueuse est ramollie et se laisse enlever facilement par le grattage avec le manche d'un scalpel ; des zones de coloration, rouge se rencontrent vers la petite courbure ; des gaz et un liquide visqueux, semblable à la matière du vomissement, sont contenus dans le ventricule. Toutefois ces caractères peuvent manquer, et leur degré de fréquence et d'intensité est difficile à indiquer. M. Lebeau, à Mayotte, signale une phlogose du duodénum poussée jusqu'à la gangrène apparente, et l'oblitération de cet organe par une suffusion sanguine entre les tuniques muqueuse et musculo-nerveuse; il ne généralise pas cependant cette lésion, qu'on peut regarder comme exceptionnelle, malgré le cas qu'il faut faire de ses observations. L'examen du duodénum paraît être d'ailleurs négligé partout, dans nos colonies, et présente cependant de l'importance dans une maladie où l'élément bilieux joue le rôle principal ; les exagérations de la doctrine physiologique sur la connexité des lésions du duodénum avec celles du foie n'autorisent pas une négligence qui ne serait qu'une négation systématique. La fin de l'intestin grêle et le gros intestin ne présentent que des colorations anormales partielles et sans importance, la lésion des foUicules agminés et isolés n'est signalée nulle part.

L'état de la rate est très- important à noter. L'augmentation de volume et le ramollissement brun ou noir sont signalés, à des degrés divers, dans toutes les descriptions comme dans tous les faits particuliers. Est-ce une véritable inflammation, comme le prétend Griesinger, pour la fièvre du Caire? Ce n'est pas probable ; mais c'est au moins la preuve h peu près certaine de la nature

(1) Griesinger, Orients Krankheiten. Stuttgard, 1853, traduction manuscrite de M. le docteur Charcot. — Voyez aussi Griesinger, Traité des maladies infectieuses, trad. par G. Lemattre, Paris, 1867.

FIÎ^VRE PALUDÉENNi;. — GilOUPE DES BILIEUSES. 32S

paludéenne de la maladie, ou plus rigoureusement de sa conipicxité d'ori- Sine.

Viennent maintenant les lésions qui se rapportent plus purticulièrenièni à l'état bilieux. Le foie est toujours altéré dans sa couleur, son volume et sa consistance. Ce n'est pas la couleur bronzée que Stewardon regarde comme caraciérislique de la fièvre rémittente ; c'est une teinte jaune, ou brune à reflets jaunes, avec engorgement de bile ou de sang à reflets bilieux; ce n'est pas par conséquent la couleur anémique, l'hypertrophie partielle, la consistance plus grande signalée par M. Louis, et constatée par moi, ainsi que par beaucoup d'observateurs, comme à peu près constante dans la fièvre jaune. Pourtant, dans la fièvre bilieuse du Caire, Griesinger a coustaté, par l'examen microscopique, la présence d'une grande quantité de graisse à l'état libre ou dans les vésicules, coïncidant avec l'imbibition bilieuse et la flaccidité du foie; et l'on sait que les observations faites dans ces derniers temps ont fait voir que c'est la dégénérescence graisseuse qui est le caractère histologique des lésions du foie dans la fièvre jaune. M. B. Benoît dit n'avoir jamais constaté aucun indice d'altération se rapportant à la dégénérescence graisseuse. M. A. Pellarin, dans l'observation publiée en 1862 (1), dit que le foie était volumineux, jaune pâle, d'apparence graisseuse, comme dans la fièvre jaune ; mais dans son observation de 1865, le foie est trouvé brun seulement avec deux plaques jaunes de peu d'étendue, à la face inférieure. La vésicule et les conduits biliaires sont remplis débile verte, épaisse, au dire de tous; leur muqueuse est enflammée, au dire de M. Lebeau, mais ce caractère, trèsimportant aussi, a été négligé par la plupart des observateurs. Le caractère bilieux le plus constant, c'est la teinte ictérique de l'enveloppe cutanée et de tous les tissus blancs, la sulTusion bilieuse de tous les solides et de tous les liquides. Tout mal déterminés que sont ces caractères dans leur essence, il faut bien le reconnaître, ils suffisent cependant pour imprimer à la maladie son cachet distinctif.

Enfin l'altération des organes urinaires répondant au principe hémorrhagiquc qui complique la maladie dans certains cas graves, et plus particulièrement peut-être dans quelques localités, constitue un caractère i-emarquablc.Lcs deux reins .sont augmentés de poids et de volume 9 fois sur \U d'après les observations de M. B. Benoît; ils sont ramollis et de couleur rouge-brun foncé. Tantôt sur un seul organe, tantôt sur les deux a la fois, on tfouve des plaques

(1) Pellarin, Union médicale, 1862.

MAI.ADIKS ENDÉMIQUES. ,

ecchymoliques noirâtres ayant une étendue variable, et sous ces plaques une infiltration sanguine aVcc ramollissement, qui intéresse toute l'épaisseur de la couche corticale.jj'étendant même, dans certains cas, aux] prolongements qu'elle envoie entre les faisceaux de tubes; en dehors de l'infiltration, le tissu est pâle et anémié. Est-ce là un caractère spécial de la maladie ? M. B. Benoît le pense, et M. A. Pellarin, qui l'a signalé le premier, le dit aussi, bien qu'il annonce avoir rencontré des traces de ces mêmes lésions chez des individus qui avaient succombé à des accès pernicieux de diverse nature. L'hémorrhagie par diverses voies étant un caractère de cachexie, il est probable que l'hématurie propre à la fièvre bilieuse grave indique que les reins sont le siège d'élection de l'hémorrhagie dans cette forme de l'impaludalion. M. Pellarin dit aussi avoir reconnu la présence de granulation pigmenlaire, signalée par Frerichs (1) dans les fièvres paludéennes graves et regardée par cet auteur comme la cause du sang et de l'albumine qu'on trouve dans les urines de certaines formes graves de fièvre.

Si toutes les lésions que nous venons de passer eu revue ne constituent pas des caractères complets au point de vue anatomique, elles suffisent au point de vue ctiologique pour expliquer les symptômes que nous allons décrire, et elles nous aideront plus tard à établir la nature de la maladie et les règles du traitement.

§ 8. — Symptômes et marche.

Quand on examine attentivement les particularités de phénoniénisntion symptomalique que présente la fièvre bilieuse grave suivant le climat où on l'observe, on est conduit à lui reconnaître deux formes assez tranchées : l'une oii les caractères de la pyrexieet ceux de la maladie bilieuse sont le mieux accusés et semblent le moins s'influencer les uns les autres; l'autre où l'intensité et la concentration des phénomènes masquent juqu'à un certain point la nature de la fièvre, et gênent plus ou moins l'explosion extérieure des symptômes bilieux. C'est à Madagascar qu'on rencontre le type le plus pur de la maladie, aux Antilles qu'elle s'éloigne le plus de ce type par la gravité et la complexité des symptômes. Nous aurons soin, tout en indiquant les particularités, d'insister sur les caractères communs qu'elle présente, à un degré dilTércnt seulement, dans tous les climats partiels.

Un premier fait à constater, c'est que toujours il y a eu une ou plusieurs

(1) Fici'ichs, TraiUi pratique des maladies du fuie, S'édilion. Paris, 1866.

FltVKt: l'ALUDÉENlNIi. — GROUPE DliS lUI.IELSES. 325

attaques, un ou plusieurs accès de lièvre i)aludéenne simple, avant l'invasion (le la (ièvre bilieuse ; puis quand celle-ci se caractérise, c'est tantôt avec le type iiiteruiiltent ou rémittent qu'elle apparaît, tantôt avec le type continu, et dans ces deux cas la succcession et la physionomie de ses symptômes diffèrent.

Dans le premier cas, qui indique toujours une moindre gravité, au début du moins, et qui s'observe plus souvent à Madagascar, mais se rencontre aussi dans les autres climats, elle est quelquefois précédée de prodromes pendant lesquels l'ictère commence déjà à se manifester; puis vient le stade de frisson, qui ne diffère en rien du frisson ordinaire de la fièvre et pendant lequel se montrent avec leurs caractères propres les symptômes dont l'ensemble constitue l'état bilieux.

L'ictère, qui est le premier de ces symptômes, ne larde pas à se généraliser, et prend proraptement une teinte foncée, qualifiée, suivant les observateurs, de jaune d'ocre, de jaune orange, de jaune safrané, de jaune à reflets rouges; il persiste pendant les trois stades et continue après l'accès; plus son explosion est franche et prononcée, plus le pronostic est favorable, d'après M. Lebeau.

Le vomissement est aussi un des premiers symptômes de l'accès et ne manque pas plus que l'ictère ; il se fait ordinairement sans effort et se répète à des intervalles rapprochés quelquefois de trois minutes seulement. Il est composé d'un liquide jaune au début, quand il est peu abondant, mais le plus souvent vert dès le premier abord, semblable à une solution d'arséniate de cuivre, et alors d'une abondance qui peut s'élever à deux litres pour un vomissement.

Les selles, moins précoces et moins constantes que le vomissement, sont pourtant la règle dès ce premier stade, et présentent les mêmes caractères de couleur et de quantité que lui.

Les urines enfin sont signalées par les divers observateurs comme ayant une couleur caractéristique qui diffère pour tous de celle des urines ictériques ordinaires qu'on observe assez souvent dans d'autres maladies des mêmes climats. On les compare au vin de Madère, au vin de Malaga, à l'encre ou à l'infusion de café; on y signale enfin des proportions variables, quelquefois très-considérables, de sang. Les expériences chimiques et microscopiques de M. Daullé prouveraient que ce n'est pas toujours au sang, mais seulement à la bile, qu'elles doivent leur coloration ; mais les observations faites par moi et par beaucoup de médecins aux Antilles, au Sénégal, à Mayolte et ailleurs, ne permettent pas de douter que le sang ne s'y rencontre dans des proportions

qui peuvent être très-grandes. Il faut donc admettre les urines sanglantes comme un caractère de la fièvre bilieuse grave ; la vue seule suffit ordinairement pour les reconnaître, et au besoin le microscope et l'analyse chimique y suppléent. D'après la plupart des observateurs, elles apparaissent dès le premier paroxysme bilieux et en même temps que l'ictère ; elles cessent pendant l'apyrcxie, quand elle est franche, et reviennent avec l'accès ; elles disparaissent quelque temps avant la mort.

La présence de l'albumine, qui s'explique par l'altération du sang et la lésion des reins, ne doit pas être prise ici comme un signe négatif de la nature paludéenne, ni comme un signe d'identité de nature avec la fièvre jaune,

Des sudamina, quelquefois de véritables bulles, apparaissent à la peau pendant le cours de quelques fièvres biheuses ; les démangeaisons, communes dans l'ictère ordinaire, ne sont pas observées.

A ces symptômes s'en ajoutent d'autres qui se rattachent plus ou moins directement à l'état bilieux. Le malade est inquiet, agité, gardant de préférence le décubitus dorsal, les jambes écartées, mais changeant fréquemment de position et n'en trouvant pas une qui lui convienne. Les traits n'expriment pas la souffrance ; mais le faciès est presque cadavéreux, malgré la date récente et souvent le peu de gravité des symptômes. La respiration est saccadée, entrecoupée, profonde et suspirieuse. A part des lassitudes dans les membres, les douleurs sont peu prononcées et les symptômes de gastricité sont à peine marqués dans ce premier stade, qui ne se prolonge pas au delà de trois ou quatre heures.

Le stade de chaleur apparaît bientôt, et des symptômes de fièvre ordinairement intenses viennent s'ajouter aux précédents. La lète est douloureuse ({ueiquefois à un degré extrême, des douleurs aux lombes et aux membres se prononcent ; la peau acquiert une grande chaleur et reste sèche ; le pouls est dur, fréquent, battant de 90 à 120 pulsations. Tous les symptômes de l'état bilieux s'exaspèrent, bien que les excrétions, au lieu d'augmenter, diminuent au contraire de quantité ; mais elles deviennent plus douloureuses et les matières se colorent davantage. La soif se fait sentir plus vivement; la langue, d'abord blanche, se colore parla bile et devient plus- sèche ; l'anxiété épigastrique augmente, et les hypochondres , qui ne donnaient qu'une sensation de tension, deviennent plus sensibles; des douleurs vives pi;uvent s'y manifester au niveau du foie ou de la rate.

Ce stade est ordinairement assez long; il peut durer douze, quinze et

vingt lieures; puis la peau s'humecte et se couvre bientôt d'une transpiration abondante, tous les symptômes de la fièvre tombent, les vomissements et les selles s'arrêtent, les urines deviennent limpides et l'ictère seul persiste.

C'est là l'accès jaune le plus ordinaire, qui présente rarement des troubles de l'intelligence, et qui est suivi habituellement d'un second accès semblable, mais rarement d'un troisième, après une apyrexie complète et courte, et plus souvent après de la rémittence seulement, quand le premier accès a été intense.

La guérisou est la terminaison très-fréquente de cette forme ; mais il y a des cas plus graves où l'apyrexie, après le premier accès, n'est jamais complète. La peau redevient promptement sèche et brûlante, la prostration et l'agitation sont très-grandes, les excrétions sont moins abondantes et changent de nature : elles sont bientôt remplacées par le coma et quelquefois par le délire; et bien que la guérisou puisse encore avoir lieu après une durée de trente-six à quarante-huit heures de ces accidents, plus fréquemment cependant an les voit persister et s'aggraver encore, surtout ceux du cerveau. La langue se sèche et devient noire, les elforts de vomissements peuvent devenir incessants et s'ac- î-^ compagner d'une anxiété extrême et de hoquet ; le pouls devient plus petit et plus fréquent, la peau froide et gluante, et le malade succombe du cinquième au septième jour.

Dans la forme continue, plus particulière aux Antilies et qui a reçu à la Pointe-à-Pître le nom de bilieuse hématurique, j'ai déjà dit la différence que présentent les symptômes dans leur ordre de succession et dans leur physionomie. C'est quelquefois par une période de fièvre inQammatoire, s'accompagnant d'ictère, que débute la maladie, quelquefois après plusieurs accès simples ; puis surviennent les phénomènes de l'étal bilieux moins complets et moins accentués sous le l'apport de la suffusion bilieuse, de la nature et de l'abondance des excrétions. La bile semble concentrer ses éléments dans le sang et l'on observe des accidents plus graves d'hémorrhagie et d'ataxo-adynamie; ceux-ci ne sont pas constants, et prennent le plus souvent la forme comateuse; on dirait d'une action toxique (jui, au heu de se terminer par l'élimination du poison, comme dans la forme intermittente, se manifeste par une action concentrique du principe de l'intoxication.

Dans chacune de ces deux formes, dont les différences symptoniatiqucs tiennent plus, je le répèle, au degré de gravité et d'ancienneté de la lièvre qu'an type intermittent, rémittent ou continu, il est facile de reconnaîlrc ' l'existence de deux éléments combinés, et de faire la part qui revient, d'un

"^-^ MALADIES KlNDftMlQUES.

Côté à la fièvre proprement dite, et de l'autre aux phénomènes graves. C'est dans la forme intermittente, à laquelle correspondent les symptômes les moins graves, mais aussi les mieux accusés, de l'état bilieux, qu'il faut voir les véritables caractères de la fièvre. Les trois stades, frisson, chaleur, sueur, suffisent déjà à la faire connaître comme fièvre paludéenne; mais les accès simples qui la précèdent, les rechutes et les récidives qui en sont la conséquence habituelle, ne peuvent laisser aucun doute sur cette nature, des symptômes. Tous les médecins qui ont exercé à' Madagascar sont d'accord sur ce point, que les malades qui ont eu uUe première attaque de fièvre bilieuse sont immanquablement vdués à de nouvelles attaques, s'ils ne quittent pas le pays, et" que smTvent

même, assez longtemps après l'avoir quitté, ils en sont encore repris. Au Sénégal et à la Guyane, les mêmes observations ont été faites. A la Guadeloupe,

Lherminier., pendant une pratique de trente ans, s'est assuré que la fièvre

bilieuse hématurique se développe d'ordinaire chez les acclimatés, à la suite de la cachexie fébrile; qu'elle est sujette à plusieurs retours, et ne se termine par la mort qu'après trois et cinq attaques, rarement et peut-être jamais, à sa connaissance, après une seule et unique invasion (1). Enfin j'ai eu personnellement occasion d'observer des cas de véritable cachexie bilieuse chez des sujets soumis depuis longtemps à des rechutes de fièvre bilieuse, et conservant dans l'intervalle des attaques l'ictère, des mouvements fébriles irréguliers, une douleur sourde dans l'hypochondre droit, avec augmentation de volume du foie, accumulation de sérosité dans le péritoine et chloro-anémie caractéristique de la cachexie paludéenne.

Quant à l'état bilieux, il est on ne peut mieux caractérisé quand la continuité et l'intensité de la fièvre n'en gênent pas l'explosion. Il se manifeste dès le début de l'accès et sans symptômes de gastricité préalables, par l'ictère et par les excrétions caractéristiques : vomissements, selles et urines. C'est une véritable polycholie à laquelle se rattachent, bien plus qu'à la fièvre elle-même, qui n'est encore qu'à son début, l'apathie, la fatigue, l'espèce de stupeur avec décubitus dorsal et la gêne de la respiration. Quand plus tard, ou dans les accès plus graves, apparaissent les douleurs, l'agitation, le coma, c'est aux altérations organiques qu'il faut les rapporter. Enfin, dans la bilieuse hématurique, l'élément hémorrhagique plus prononcé et les accidents adynamiques plus graves, en même temps qu'ils indiquent une intensité plus grande de la wii.<t fièvre, dénotent aussi une altération des reins et un état dyscrasique du sang

(I) Lettre à l'auteur.

FIÈVRE PALUDÉENNE. — cnOUPE DES nJLlEUSES. 329

plus avancé. Monneret fait dépendre d'un changement survenu dans la ^ composition cliimi(iue du sang, par défaut de dépuration, les hémorriiagies qui accompagnent souvent les troubles de fonction et de contexiure du foie.

Cette analyse des syn)plômcs me semble né(^s§aire pour expliquer tous les ])hénomènes de la maladie qui nous occupe. ' • ^ V^''^

§ s. — r.doiogio. ^ -'Hyi'Ê j

. L'étude des lésions anatomiques et des symptômes trace la voie qu'il faur* suivre pour arriver 'a la connaissance des causes de la fièvre bilieuse grave. La réunion de caractères nécroscopiques se rapportant à plusieurs maladies, la complexité de symptômes traduisant des éléments morbides distincts, doivent faire naître l'idée d'influences étiologiqnes multiples.

La répartition géographique que nous avons tracée est déjà un caractère d'endémicité. Mais la fièvre bilieuse grave n'est pas endémique dans tous les climats des tropiques : elle est étrangère à ceux où ne règne pas la fièvre paludéenne ; elle se rencontre, au contraire, dans tous ceux qui sont habités par toutes les formes graves de fièvres maremmatiques : donc les éléments de la météorologie qui caractérisent les climats torrides, c'est-à-dire une moyenne thermométrique de plus de 20 degrés, une pression barométrique presque invariable, une humidité moyenne dépassant 80 degrés, un hivernage avec chaleur, humidité et électricité développées, ne suffisent pas pour la produire. Il faut de plus l'influence d'un sol marécageux et fébrigène; tous les caractères de type, de marche, de durée de notre maladie, considérée seulement dans son élément primitif, prouvent, en effet, qu'elle subit celte influence. C'est une fièvre paludéenne, une espèce particulière de cette fièvre qui en embrassent déjà tant d'autres.

Mais, d'un autre côlé, ce n'est pas seulement à la cause palustre qu'elle doit son caractère de fièvre bilieuse. L'état bilieux n'est pas une phénoménisation morbide particulière aux localités marécageuses; il se rencontre un peu partout, et indépendamment de la constitution du sol; partout, au contraire, il se place sous la dépendance des mêmes condilions de saison ou de météorologie : l'été et l'automne dans les climats lempérés, l'hivernage et son arrièresaison dans les climats iniertropicaux, l'exagération de la chaleur et de l'hu- I midité dans tous les climats. Tous les observateurs sont trop unanimes dans i celte étiologic des maladies bilieuses pour qu'il soit permis de la contester; 1 l'activité des fondions hépatiques sous les tropiques, qui a valu au foie le nom

de poumon des pays chauds, est regardée, par les hygiénistes aussi bien que par les patiiologistes, comme un effet de la chaleur humide ; peut-être devrait-on ajouter, de l'électricité et de l'uniformité de la pression atmosphérique.

Ajoutons enfin, comme substratuni indispensable, un état cachectique ou au moins anémique du malade, indiquant une impaludation plus ou moins profonde.

Chaque élément isolé de cette étiologie ne saurait produire la fièvre bilieuse grave, qui ne se rencontre pas là où ils ne sont pas réunis; mais ce n'est probablement pas d'une simple coïncidence de site et de climat sidéral, mais plutôt d'une véritable combinaison de causes dans laquelle l'élément palustre exerce une action aggravante sur l'élément météorique, que résulte la pyrexie complexe et grave que nous connaissons ; car la fièvre bilieuse non paludéenne, sous quelque climat qu'on l'observe, est toujours une maladie de peu de gravité.

Je ne parle pas des causes occasionnelles, qui n'ont rien de particulier et sont loin d'avoir l'importance des causes essentielles.

§ 4. — Diagnostic.

Je vais tâcher de mettre en relief le diagnostic de la fièvre bilieuse, tel qu'il ressort pour moi des documents que j'ai consultés et de mon observation personnelle. Cette fièvre ne doit être confondue ni avec les maladies bilieuses ( autres que les fièvres, ni avec les fièvres différentes de nature qui n'ont que \ des rapports de symptômes avec elle. On aura ainsi les moyens d'établir son ^ identité dans les climats où elle existe, et le rang qu'elle occupe dans la pyréto- l logie des pays chauds. i

A. On est étonné de lire dans quelques auteurs anglais que l'inflammation et l'abcès du foie se rencontrent quelquefois dans la rémittente bilieuse des tropiques. Rien de semblable n'a été noté dans les autopsies faites par les médecins de nos colonies, à moins qu'il n'y eût complication d'une hépatite parune fièvre pernicieuse, ce qui arrive quelquefois; mais ce qui n'a pas lieu,, c'est que la fièvre bilieuse détermine l'hépatite; et quant à les prendre l'une! pour l'autre, il sera toujours facile de distinguer les symptômes très-tranchés i ((ui se localisent dans l'hypochondre droit, quand il y a hépatite et surtout! abcès, du simple trouble fonctionnel caractérisé par l'abondance des excrétions biheuses, qui constitue l'appareil des symptômes le plus apparent de: notre fièvre. L'accès (jui accompagne souvent le début de la phlcgmasie hé--

l'-lÈVKE PALUDÉENNE. — GROUPE DES BILIEUSES. 331

patique n'a de commua avec l'accès jaune de la fièvre bilieuse que les trois stades; l'ictère, qui s'observe dans les deux maladies n'est ni aussi marqué ni aussi précoce dans la première que dans la seconde.

L'ictère grave ne me semble pas susceptible d'être confondu avec une maladie dont le caractère pathologique est celui des fièvres essentielles; sa lésion anatomiquc, qui est l'atrophie des vésicules hépatiques, n'est pas non plus colle de la fièvre bilieuse. D'ailleurs il n'a pas encore été signalé dans les pays chauds, et il lui manque la complication paludéenne qui pourrait en faire une fièvre bilieuse grave. Il n'y a donc de commun entre les deux maladies que l'ictère coïncidant avec des symptômes cérébraux graves pernicieux, et peutêtre l'état graisseux du foie.

On ne confondra pas non plus avec la dysenterie fébrile de forme bilieuse, alors môme que cette dernière se complique de fièvre pernicieuse intermittente, ou qu'elle n'est que le symptôme pernicieux de la fièvre paludéenne dysentérique. La dysurie et quelquefois l'anurie, les selles fréquentes, mais peu copieuses, mucoso-sanguines plutôt que bilieuses, accompagnées de coliques et de ténesme, l'absence presque constante de vomissements qu'on observe dans la dysenterie, seront toujours des caractères différentiels suffisants.

Quant aux maladies locales ou localisées, telles que pneumonie, érysipèlc, etc. , qu'une constitution médicale particuUère complique quelquefois d'un étal bilieux simple ou grave, je crois qu'il n'y a pas à craindre de les voir prendre pour la fièvre bilieuse endémique.

B. Quand on envisage les fièvres saisonnières sous tous les climats, tempérés ou torrides, on voit partout qu'en vertu de certaines constitutions médicales dont* la chaleur et l'humidité prononcées sont les caractères météorologiques, des symptômes gastriques bilieux peuvent constituer le caractère passager et peu grave de ces pyrexies. La fièvre éphémère qui règne souvent sous forme épidémiqne, pendant l'hivernage, dans nos colonies non palustres, mais qui existe également sous celte forme dans les localités marécageuses, prend aussi fréf(uemment le caractère inflammatoire que le caractère gastrique, et peut se compliquer dans l'un et l'autre cas de vomissements bilieux peu abondants et passagers, et d'un peu d'ictère ou plutôt de teinte subictérique. Mais ce n'est là qu'un symptôme de peu de durée d'une maladie qui Il est jamais grave et ne se prolonge pus au delà de trois ou quatre jours. J'insiste sur la bénignité de ces fièvres comme diagnostic différentiel de la véritable fièvre bilieuse, dont le degré le plus simple, à part la physionomie particulière des symptômes, ne descend jamais jusque-là.

S32 * MALADIliS lîNDÉMIQUES.

La fièvre du sol palustre n'a jamais dans ses formes les plus simples la bénignité absolue de l'éphémère des météores ; sa nature étiologiquc est toujours un danger, sinon pour le présent, du moins pour l'avenir. Mais pourtant, à son degré le plus léger, elle est susceptible aussi de présenter des symptômes bilieux accidentels ou mal dessinés, qu'il ne faut pas non plus regarder comme de même nature que l'étal bilieux de la fièvre que nous avons décrite : c'est une excitation gastrique déterminée par le paroxysme fébrile et se transmettant aux organes biliaires, ce n'est pas le trouble primitif de la sécrétion du foie apparaissant dès le début de l'accès et quelquefois avant lui ; c'est un appel de l'estomac ou de l'inlestin aux sécrétions biliaires, ce n'est pas le trop-plein amené par la poiycholie et débordant par toutes les voies d'excrétion : vomissements, selles et urines. La nature de notre fièvre bilieuse, si elle n'exclut pas la coexistence d'un élément gastrique, n'impliqu pas cependant la nécessité de cet élément, du moins comme symptôme initial on chercherait en vain les signes de la gastricité, au début de l'accès jaune d Madagascar, le vomissement de cet accès lui-même ne paraît pas dû à un excitation préexistante de l'estomac. A côté de ces fièvres gastriques à symptômes bilieux, il règne d'ailleurs, dans presque tous les foyers de fièvre endémique, de véritables fièvres bilieuses, qu'il est facile d'en distinguer par l'abondance et la couleur verte des vomissements et dos selles, par l'altération des urines, surtout quand elles sont sanglantes, par l'intensité de l'ictère, tous symptômes apparaissent au début de l'accès, sans inflammation ou même irritation appréciable des organes, s'accompagnant de la fatigue, de la stupeur et du trouble de la respiration qui indiquent une action particulière de la bile, et persistant autant que l'accès avec une gravité croissante.

La fièvre bilieuse grave, dégagée ainsi des maladies avec lesquelles on la confond souvent, n'est pas une maladie fréquente sous les tropiques; si à Madagascar elle s'observe assez fréquemment, sans qu'on puisse dire cependant qu'elle soit la forme la plus commune de la fièvre endémique, elle n'apparaît guère dans les colonies de l'Atlantique qu'à certains moments d'épidémie, et est très-rare dans quelques localités. Pendant ma pratique aux Antilles, .j'ai pu m'assurcr qu'elle ne s'observe qu'exceptionnellement à Saint-Pierre et à la Basse-Terre, et que, des divers foyers palustres de ces îles, c'est la Pointeà-Pître qui en offre de beaucoup les cas les plus nombreux. C'est là qu'elle a reçu, outre le nom de bilieuse hématurique, le nom de fièvre jaune des acclimatés et des créoles, dénomination qui tendrait à établir avec la véritable lièvre jaune une identité de nature qui n'existe pas, ainsi qu'il importe de le bien constater.

PlkVRE PALUDKF.NNF.. — GROUPE DES BU.tEUSES. 333

(]. Pour exprimer le rapport qui existe entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse, on dit que la première n'est que l'exagération de la seconde. On ne fait pas attention que la fièvre jaune a, comme la fièvre bilieuse, des degrés très-différents de gravité, et que, dans beaucoup d'épidémies, c'est même son degré le plus léger qui domine en nombre. Or, si les accidents graves de la seconde période de celte fièvre justifient le plus souvent l'épithète qui sert à la désigner, le masque de son degré le plus léger, degré qui s'arrête avant l'explosion de ces accidents, lui mérite plutôt le nom de fièvre rouge que celui de fièvre jaune : c'est la vultuosité du visage, la turgescence sanguine de tout le tégument extérieur, habituellement sans excrétion caractéristique, qui en est le caractère distinctif. La fièvre bilieuse, au contraire, ne mérite vraiment le nom d'àccès jaune, et ne présente jamais plus tranchés ses caractères de maladie bilieuse, qu'à son début et dégagée de tout accident grave. A ce degré de bénignité, l'une des deux maladies ne ressemble donc pas plus à l'autre que le rouge ne ressemble au jaune.

Que si la fièvre bilieuse continue présente des symptômes de vomissement, d'hémorrhagie, de troubles de l'intelligence, qui ont de grands rapports avec ceux de la fièvre jaune grave arrivée à la seconde période, il y a cependant dans ces symptômes eux-mêmes des différences de caractères faciles à apprécier, ainsi que nous le verrons plus tard. Mais c'est surlout dans les circonstances qui ont rapport à leur développement, à leur marche, à leur terminaison, qu'il faut chercher leur différence de nature; et à moins d'admettre les doctrines, peu philosophiques en pathogénie, de transformation et de substitution des maladies, il faut reconnaître qu'il n'y a entre ces deux fièvres, dans les lieux où elles se trouvent réunies, que les affinités qui résultent toujours des inlliiences d'un même sile ou d'un même climat, mais non pas une identité de nature.

D. Les faits en médecine n'ont pas toujours la valeurabsolue qu'ilsdcvraient avoir ; le point de vue doctrinal auquel se place l'esprit qui les observe en peut changer toute la signification. Quand on cherche à débrouiller le chaos des fièvres que les médecins anglais et américains ont réunies sous la désignation de rémittentes, sans distinction de cause, on est forcément amené à faire cette réflexion (1).

Toutefois l'importance de l'éiiologie dans la détermination de la nature des

(1) Nous subordonnons le type à la cause spécifique, et ce que nous avons dit dans la Pathologie générale de lu manière dont on doit envisager la rémiltencc prouve que sur ce point nos doctrines étiologiqucs diffèrent sensiblement des leurs.

33^1 MAL/VDIKS ENDtMIQDES.

fièvres ne concerne pas exclusiveiiieni l'élément palustre; il faut admettre la multiplicité des causes dans les maladies complexes comme la fièvre bilieuse, si l'on veut éviter les exagérations systématiques auxquelles se sont laissé entraîner la plupart des médecins de l'Algérie à l'époque que Félix Jacquot désigne sous le nom de période pahistre. La dénominalion de lièvre paludéenne ne peut pas plus s'appliquer seule à la fièvre bilieuse que celle de fièvre rémittente; aussi la trouve-t-on rarement décrite sous son véritable nom et avec tous ses caractères dans les écrits de ces médecins. Elle existe pourtant en Algérie, comme dans tous les climats palustres que la météorologie, de l'été et de l'automne rapproche plus ou moins de ceux de la zone lorride, et il nous sera facile d'établir son identité, malgré l'obscurité jetée souvent sur ses caractères propres par le titre générique de fièvre rémittente.

Eu Algérie, dit .Félix Jacquot (1), les fièvres intermittentes gastriques bilieuses, mal analysées, seiit tantôt de simples palustres avec une complication fortuite et plus ou moins passagère d'embarras ou d'irritation gastrique et bilieuse; tantôt des proportionnées ou mixtes, formées d'une palustre ou d'une vraie fièvre climatique. M. Haspel (2) rapporte pourtant une observation de rémittente bilieuse qui ne peut laisser aucun doute sur l'identité de quelques-unes de ces fièvres avec la nôtre. Toutefois beaucoup d'auteurs, parmi lesquels il faut compter M. Maillot (3), font à peine mention de la fièvre bilieuse bien caractérisée, ce qui permet de supposer qu'elle est rare dans ce climat.

En Italie, où l'état bilieux et l'inflammation du foie n'acquièrent ni l'intensité ni la généralité qu'on leur voit en Algérie, la fièvre bilieuse est considérée comme n'étant point d'origine palustre, comme ne réclamant point le spécifique sulfate de quinine. Mais Félix Jacquot {h) nous apprend que là tout ce qui s'éloigne de l'intermittence pure est considéré comme étant de nature sthénique ou inflammatoire, et exclut le traitement aiitipaludéen. Les faits publiés par les médecins français qui ont résidé à Rome démentent cette doctrine. Il est impossible d'ailleurs de ne pas reconnaître la fièvre bilieuse grave et complexe dans les descriptions qu'a empruntées M. Littré au livre de Meli (5) sur l'épidémie de rémittente bilieuse qui a régné à Castelletlo en

(1) Jacquot, Annales d'hygiène, 1858, 2« série, t. IX.

(2) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1852, t. II, p. 201.

(3) Maillot, Traité des fièvres ou irrilalions cérébro-spinales intermiUenks. Paris, 1836, in-8.

(û) Jacquot, Éludes critiques sur l'école de Home, 1852. (5) Meli, Trattalo délie febrc biliose. Milano, 1837.

I 1819 et 1820 (1). C'est bien là une fiftvie alternativement intermittente double-tierce, rémittente, continue, c'est-à-dire de nature paludéenne par la modalité du type, et une maladie bilieuse, un véritable envahissement du sang par la bile, se traduisant, dès le premier stade de l'accès, par la coloration bilieuse des excrétions, vomissements, selles et urines, et par la suffusion

! ictérique.

Griesinger (2) a décrit sous le nom de bilieuse typhoïde, une fièvre qui, I d'après l'auteur, « a été, par d'autres observateurs et dans d'autres pays, dé- I crite sous le nom de fièvre rémittente des pays chauds, de fièvre bilieuse inflammatoire, de typhus ictérode, de fièvre jaune. » Là, comme aux Antilles, c'est le type continu ou du moins pseudo-continu qu'alfccte la maladie.

Vhémitritée des provinces danubiennes, de cet autre climat palustre, à ^ saison chaude et humide, est une rémittente bilieuse, une fièvre de la nature de notre bilieuse grave. Les vomissements, les selles de nature bilieuse, les ' ' .^urines noires, l'ictère survenant dès le premier paroxysme, l'anxiété de la respiration, l'agitation et le délire, l'aggravation de tous ces symptômes se compliquant d'accidents gastriques et ataxo-adynamiques pendant les paroxysmes suivants, le tout enté sur un canevas de fièvre à type quotidien ou double tierce : tel est l'ensemble des phénomènes de cette fièvre à la fois bilieuse et paludéenne. L'augmentation de volume du foie, l'accumulation de bile verte dans la vésicule, l'absence d'inflammation de la muqueuse gastrointestinale, le gonflement de la rate, tels en sont les caractères anatomiques. Et pourtant Mindererus, qui décrit cette fièvre, s'appuie sur l'inefficacité du quinquina pour nier sa nature intermittente, admise au contraire par J. Frank, qui reconnaît au traitement spécifique toute sa puissance, quand on a soin de le faire précéder d.es évacuants.

Si nous abordons les écrits des Anglais et des Américains , nous trouvons plus de difficulté à dégager la fièvre bilieuse des formes nombreuses de fièvres auxquelles elle se trouve mêlée sous le nom de fièvre rémittente.

Dans la description que donne Burnelt,de la fièvre qui frappe les équipages des navires stationnés ou en croisière dans la Méditerranée, et à laquelle il donne pour cela le nom de fîèv7-e méditerranéenne, sans se préoccuper beau-

(1) Littré, Diclionnaire de médecine en 30 volumes, art. Bilieuse (Fièvre).

(2) Griesinger, Maladies d'Égyple {Archiv fûr phys. Ileilkunde, XII, 29. SLultgard, 1853). — Voyez aussi Griesinger, Traité des maladies infectieuses, trad. par G. Lcmattre. Paris, 1868.

coup de la topographie des lieux que fréquentent les navires, il faut renoncer à reconnaître l'individualité de notre fièvre, malgré la désignation de rémil-^ tente bilieuse qu'emploie souvent Burnett; les symptômes congestifs, inflammatoires, gastriques, viennent à chaque instant masquer les symptômes bilieux, et le type, envisagé seulement au point de vue de la marche, n'est pas mis en rapport avec la nature pathogénique de la maladie.

En Pensylvanie, la fièvre rémittente est endémique et prend souvent la forme bilieuse intense ; les observations citées dans le mémoire de Stewardson ne peuvent laisser aucun doute b ce sujet. G.-B. Wood, de Philadelphie, dit aussi que la rémittente bilieuse s'observe fréquemment aux États-Unis, et qu'elle est plus grave dans les Étals du Sud que dans les États du Nord ; elle commence par plusieurs accès distincts, et finit par prendre la forme continue, présentant tous les symptômes graves que nous avons reconnus à cette forme. Le traitement se compose de vomitifs ou de purgatifs, de la saignée, du calomel, et la quinine n'est donnée que dans les cas où la rémittence est bien marquée ; dans les cas où la fièvre conserve le type continu, elle est plus nuisible qu'utile.

Nous arrivons à la rémittente bilieuse de la' côte occidentale d'Afrique et de l'Inde, à la grande endémique des pays chauds, des médecins anglais. Nulle part la topographie n'accuse mieux la nature paludéenne des fièvres endémiques que dans les foyers très-insalubres de la Gambie, de Sierra -Leone, du Gange. Si c'est la rémittence qui est la fièvre la plus commune de ces climats, c'est que l'intensité de l'intoxication palustre permet rarement à l'intermittence de se dessiner dans toute sa pureté et avec toutes ses variétés de type ; si le sulfate de quinine ne paraît pas avoir la puissance et la promptitude d'efiicacité qu'on ne peut lui refuser contre les fièvres intermittentes ordinaires, c'est que la gravité des phénoménisations et la complexité des éléments morbides nécessitent le concours ou l'emploi préalable des moyens destinés à simplifier la nature primitive de la maladie et à rendre plus facile le succès du traitement spécifique.

Le docteur Boyle, qui exerçait à Sierra-Leone en 1827, quand nous y arrivâmes avec la frégate l'Aurore, ne voyait partout que des fièvres rémittentes, congeslives, inflammatoires, bilieuses, attaquables par le calomel poussé jusqu'à la salivation, et résistant au traitement par lequinquina; tandis que nous, qui reconnaissions dans ces fièvres des pernicieuses paludéennes de toutes formes, en même temps que nous combattions les complications par un traitement approprié, dans lequel les évacuants tenaient le premier rang, nous

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adminisiriom le sulfale de quinine h liniiies doses, et nous voyions guérir la plupart de nos malades.

En Gaînbie, Peter Roc distingue quatre variétés de fièvres : 1" la fièvre intermittente ordinaire ; 2" la fièvre rémittente bénigne; 3° la Hèvre saisonnière ou rémittente bilieuse grave, attaquant les Européens pendant la première ^nnt'e de leur séjour; U° la fièvre épidémique, que quelques-uns considèrent comme une variété de la fièvre jaune. Mais là aussi, c'est la fièvre paludéenne qui est la véritable endémique; la fièvre saisonnière qui attaque les Européens non acclimatés est une fièvre congestive ou inflammatoire, se compliquant de symptômes bilieux ; ce n'est que la véritable fièvre bilieuse qui est la fièvre des acclimatés. Enfin la fièvre jaune, sur les caractères de laquelle les médecins anglais ne se sont jamais accordés dans ce climat, ne la regardant le plus .souvent que comme un degré plus grave, une transformation de rémittente endémique, y existe pourtant bien réellement et a fait ressentir ses atteintes, à différentes reprises, à notre colonie du Sénégal.

Quant aux maladies du Bengale, on sait la place que M. Martin (1) assigne à la fièvre bilieuse. C'est sous les titres de rémittentes, intermittentes et continues que sont décrites les fièvres par cet auteur. La première est pour lui la véritable endémique, mais la description qu'il en donne embrasse toutes les formes pernicieuses de la fièvre paludéenne auxquelles nous donnons, nous, des noms particuliers dans noire cadre nosologique. Il fixe seulement l'attention sur la désignation de bilieuse donnée presque universellement à la fièvre rémittente de l'Inde. Pas plus autrefois qu'aujourd'hui, dit-il, cette appellation n'était considérée comme indifférente, et les statistiques de tous les temps la justifient. Ce n'est là toutefois qu'un caractère secondaire et subordonné à la rémittence, qui constitue pour lui l'essence même de la fièvre endémique.

Si les faits particuliers contenus dans Annesley et dans d'autres auteurs ne laissent aucun doute sur l'identité de la fièvre bilieuse du Bengale et de celle décrite par les médecins français à Madagascar, on est obligé de reconnaître cependant que les doctrines pyrélologiques qui en font la grande endémique des climats intertropicaux ne sont pas justifiées par les descriptions que donnent les médecins anglais de la fièvre rémittente, et dans lesquelles elle se trouve confondue avec beaucoup d'autres espèces de fièvres graves.

Dans cet examen du diagnostic, j'ai eu pour but de marquer à la fièvre bilieuse grave la place qu'elle doit occuper parmi les fièvres endémiques des

(1) Martin, Diseuses of Rpngal, 1856.

nUTROULAU, — 2" KD.T.

climats lorrides et des climats qui s'y rapportent le plus, et cela en la dégageant des maladies variées qui n'ont que quelques rapports d'origine ou de ressemblance avec elle, et en établissant son identité dans tous les climats où on l'observe sous des dénominations systématiques diverses qui en altèrent souvent jusqu'au nom.

§ s. — IVatai'c.

J'avais cru pouvoir dire (1) que les lésions cadavériques constatées à l'œil nu n'éclairaient pas d'une lumière bien vive la nature des accidents de la fièvre bilieuse grave, hémorrliagique. La sulTusion biliaire ne me paraissait dépendre que d'une supersécrétion ; les lésions vasculaires diverses ne me semblaient pas suffisantes pour expliquer les symptômes et la terminaison fatale; l'engorgement et le ramollissement de la rate ne prouvaient que le concours de l'élément palustre dans la pathogénie. Il en résultait pour moi que l'intervention d'un élément toxique était nécessaire pour déterminer la plupart des, phénomènes ; et malgré l'innocuité généralement reconnue de la cholémie dans les maladies bilieuses des climats tempérés, je croyais pouvoir admettre une action pathologique de*la bile altérée par l'impaludation des climats chauds, et expliquer par elle les symptômes graves de la fièvre bilieuse, particulièrement les hémorrhagies .

Les travaux récents, ceux de Frerichs (2) et de Griesinger (3), en particu- Uer, sur les altérations du sang et sur l'accumulation de produits hislologiques, tels que pigment, graisse, matière amyloïde^ dans les organes qui président aux formations reconstitutives et aux éliminations dépuratrices, donnent une base plus rationnelle à la physiologie pathologique de la fièvre bilieuse grave. Étant reconnu que l'anémie paludéenne et même la cachexie sont le substratum le plus habituel des phénomènes morbides pernicieux ou graves, la présence du pigment ou de la graisse en quantité plus ou moins grande dans le cerveàîîTîa rate, le foie, les reins, serait la cause des divers phénomènes observés. Les amas de granulation pigmeniaire dans les reins sont même regardés par Frerichs comme pouvant expliquer l'albumine et le sang des urines dans certaines formes graves de la fièvre paludéenne. La preuve de ces opinions ne nous paraît pas encore bien établie; mais elles s'appuient sur les données de la physiologie moderne.

(1) Dutroulau, Traité des riialarlie/i des Européens, l'" édition. Paris, 1861.

(2) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, 2" édition. Paris, 1866.

(3) Griesinger, Traité des maladies infectieuses, trad. par Lemattre. Paris, 1868.

La fièvre bilieuse grave ou liéniorrhagique n'est donc qu'une des formes de l'inipaludation avancée, et ses phénomènes caractéristiques peuvent s'expliquer par la présence de granulations graisseuses et pigmeniaires dans le foie et les reins.

§ O. — Traitomont.

Les indications du traitement ressortent tout naturellement de la nature que nous avons admise par l'analyse des lésions anatomiques, des symptômes et de l'ctiologie. Le trouble de sécrétion du foie appelle les évacuants ; le type de la fièvre réclame le spécifique antipaludéen; les localisatioas diverses doivent être attaquées individuellement. Ce n'est cependant pas toujours avec facilité et dans le même ordre que les agents du traitement peuvent être appliqués, bien que les indications changent peu ; le médecin doit s'attacher à reconnaître quel est l'élément morbide qui prédomine et s'attaquer d'abord à lui.

Dans la forme type, dans l'accès jaune, ce qui frappe tout d'abord, c'est la nécessité de modifier le dérangement que subit la sécrétion biliaire et qui produit les abondantes excrétions bilieuses. L'absence d'excitation vasculaire dans les organes, le peu de gravité des réactions fébriles au début de la plupart de ces cas, ne peuvent laisser aucun doute sur l'utilité et même l'urgence du traitement évacuant. L'ipéca et l'éaiétique vomitifs, les sels neutres purgatifs par Tiaut, ou bien par bas, s'ils sont rejetés par le vomissement, ont un elFet presque constant et toujours sûr quand ils ont le temps d'agir. M. Gôliiieau nous a fait assister aux bons effets de l'ipéca, particulièrement dans de semblables circonstances : la bile verte des vomissements et des selles devient d'abord moins abondante, prend une couleur jaunâtre et ne tarde pas à se supprimer; les urines bilieuses ou sanglantes se modifient très-rapidement, et, d'une émission à l'autre, deviennent limpides et moins abondantes. Les limonades citronnées ou sulfuriques froides, à la glace même, aident à cette modification, et il est prudent de ne pas les négliger, car elles s'adressent aux principes hémorrhagiques qui font souvent partie des pliénoménisations morbides. Quant au calomel, qui possède l'avantage d'une facile administration, il est employé fréquemment aussi dans nos colonies, et M. B. Benoît en a obtenu de bons effets, mais on n'en fait pas, comme dans les colonies anglaises, une sorte de panacée, un spécifique des maladies biliaires.

I/'s évacuants ne produisent pas toujours leurs effets; les vomissements et |Cs selles sont quelquefois tellement répétés, qu'ils sont rejetés aussilfil qu'ingérés . C'est alors sur la surface cutanée qu'il faut agir pour ralentir les excré-

3z»0 Maladies ENbÈMtQufeS.

lions et donner le temps aux médicaments d'agir. Dos compresses trempées dans l'eau froide, à la glace, si c'est possible, et appliquées en demi-ceinture sur l'épigastre et les hypochondres, pendant que des sinapismes sont promenés sur les membres inférieurs, atteignent ordinairement ce but. Si cela ne suffisait pas, un large vésicatoire volant, recouvrant l'épigastre et l'hypochondre gauche, aurait une efficacité plus sûre. L'usage très-fréquent que j'ai fait pendant longtemps de ce moyen contre les vomissements quelquefois opiniâtres de fièvres de toute sorte, sous les tropiques, m'a toujours donné les mêmes résultats: modification notable de fréquence, quelquefois suppression prompte et définitive. Un des médecins de Madagascar, M. Guillasse, à qui nous avons emprunté des observations, après avoir constaté l'inutilité de tout autre moyen dans certains cas, rapporte des faits où le vésicatoire sur la région gastrohépatique a suffi seul pour couper la fièvre bilieuse. Quand ce n'est pas seulement la polycholie qui existe au début, soit que déjà des symptômes de lésions vasculaires se manifestent, soit que la fièvre à type continu présente d'abord la forme inflammatoire, ce n'est pas par les évacuants que doit commencer le-traitement : aussi voyons-nous M. Lebeau, qui a constaté à l'autopsie l'inflammation de la muqueuse gastro-duodénalc etde celle des conduits biliaires, débuter, dans le paroxysme, par l'application sur l'épigastre et l'hypochondre de nombreuses sangsues et de cataplasmes émollienls. Quand le processus inflammatoire est prononcé, c'est par les sangsues à la tête, les pédiluves irritants et les sudorifiques qu'on commence : mais les déplélions sanguines ne doivent passe faire par la veine; il ne faut pas perdre de vue la nature paludéenne de la fièvre et se rappeler les dangers de la saignée dans presque toutes les formes de celte fièvre. Dans tous les caSv après avoir conjuré les symptômes inflammatoires, c'est au traitement évacuant qu'il faut en venir. Quand lîi cachexie est avancée, il faut être plus modéré dans l'emploi des moyens actifs.

Nous venons de tracer le traitement du paroxysme bilieux, reste celui de la fièvre dont nous connaissons la nature, et par conséquent le spécifique. C'est là un principe qu'ail ne faut pas oublier : les symptômes du paroxysme ne constituent pas toute la maladie, et les moyens qui se montrent les plus efficaces pour les combattre ne suffisent pas pour obtenir la guérison radicale de la fièvre. Seulement il faut s'attendre, par suite de la disposition particulière aux évacuations par les vomissements et les selles répétés, à ce que le sulfate de quinine ne soit pas toujours bien toléré. En profilant des moments d'intermittence et de réraittence, quelques gouttes de laudanum ajoutées à la solu-

FIÈVUE PALUDÉliNNE. — GROUPE DES BILIEUSES.

3/ll

li on (le sulfalc de quinine, et la voie du rectum employée au besoin, suffisent presque toujours à obtenir la tolérance, et permettent d'administrer au moins 2 grammes du spécifique enire les accès. Quand la fièvre est continue, la difficulté est plus grande ; mais elle ne doit pas faire renoncer entièrement à l'administration du médicament, que je regarde pour mon compte comme très-importante. Il faut alors profiter de tous les moments de repos que laissent les évacuations morbides. Je suis convaincu que c'est au défaut d'attention ou de persistance qu'il faut attribuer l'insuccès prétendu de ce médicament et la conclusion qu'on en a tirée de la nature non paludéenne de la fièvre bilieuse.

Je m'empresse de dire cependant que l'expérience m'a appris, comme à la plupart des médecins qui pratiquent depuis longtemps dans les climats palus- Ires de la zone torride, que la fièvre bilieuse est peut-être, de toutes les formes de fièvre grave, celle où le sulfate de quinine doit être le moins longtemps administré : deux ou trois jours de traitement et Ix à 6 grammes du médicament en tout m'ont toujours paru suffisants pour conjurer les dangers de la complication paludéenne. Continué plus longtemps, le traitement quinique

peut constituer un danger, et l'on n'est pas éloigné, à la Pointe-à-Pître, d'attribuer à l'abus qu'on en faisait autrefois les accidents hémorrhagiques qui étaient bien plus fréquents alors qu'aujourd'hui. Je me plais à citer, à l'appui de cette opinion, l'autorité de M. Lherminier, qui a remarqué que dans le temps où l'on bourrait littéralement les malades de quinine, ils ne s'en trouvaient pas mieux, et que les fièvres qui résistaient à cette médication cèdent aujourd'hui aux purgatifs. M. Laure, à Cayenne, dit aussi que le sulfate de quinine ne convient plus à une époque avancée, et il emploie les purgatifs. De •^t^

nwyens appropriés qui n'empruntent rien de particulier à la nature de la maladie. Quand il ne reste plus qu'un mouvement fébrile avec sécheresse de la peau, comme cela arrive quelquefois, l'ammoniaque liquide ou le sous-acétate en potion constitue un excellent remède. Les toniques radicaux conviennent mieux aussi que les antipériodiques.

Il me reste à résumer, sous forme de conclusions, les diverscb parties de cette étude pour en mieux faire «aibir l'ensemble,

mon côté, j'ai toujours opposé les sels neutres et le calomel aux phénomènes bilieux persistants. Les accidents typhoïdes qui terminent quelquefois la fièvre bilieuse continue ou devenue continue doivent être combattus par des*

§ a. — RcHuiiié.

3'l2 MALADIES ENDEMIQUES.

1° La fièvre bilieuse grave a ses foyers particuliers sous les tropiques. On la rencontre partout où existe un sol palustre donnant lieu à toutes les formes graves de la fièvre paludéenne; elle n'appartient pas aux localités non palustres qui ne sont pas habitées par les fièvres de marais.

2° Ses lésions anatomiques constituent des caractères dislinctifs ; ce sont : le gonflement avec ramollissement de la rate, tel qu'il se présente dans la fièvre paludéenne ; la suffusion biliaire des solides et des liquides que produit habituellement la polycholie ; les lésions vasculaires de caractère et d'intensité variables siégeant au cerveau, au foie, à la partie supérieure du tube digestif, et surtout celle des reins.

3° Envisagée au point de vue des symptômes et du type, ou peut lui assigner deux formes distinctes qui correspondent à des degrés de gravité différents :

L'une est la fièvre bilieuse intermittente ou rémittente, l'accès jaune sans complications graves, presque uniquement constituée par les symptômes de l'état bilieux fébrile, plus particulière à Madagascar, etse rencontrant pourtant dans les autres climats ;

L'autre est la fièvre bilieuse continue ou pseudo-continue, la bilieuse héraorrhagique ou hématurique, dont les symptômes bilieux se compliquent de phénomènes plus ou moins graves, et qui s'observe surtout aux Antilles, à la Guadeloupe plus qu'à la Martinique, et au Sénégal.

U° Ses éléments étiologiques sont de deux ordres, comme les symptômes, et combinent leur action pour produire les résultats pathologiques complexes et graves de la maladie :

Les uns émanent du sol palustre, comme le prouvent la lésion de la rate, le type, la récidivité et la cachexie, qui sont le caractère de la fièvre ;

Les autres dérivent de la météorologie des climats chauds, laquelle a la propriété de produire les symptômes complets, intenses et persistants de l'état bilieux.

5" Sa nature pathogéiiique est l'infection palustre combinée avec le trouble de la sécrétion biliaire et l'altération du sang sous l'influence des climats tropicaux. Sa pathologie est une intoxication complexe, caractérisée par les symptômes de la fièvre paludéenne compliquée d'état bilieux, et pouvant se terminer heureusement par des excrétions abondantes, ou déterminant la mort par les produits de décomposition résultant de la dyscrasie sanguine et les lésions organiques observées après la mort. Son anatomie est une altération profonde du sang avec localisations multiples, indiquées par les lésions de la

^ FIÈVRE PALUDÉENNE. — CACHEXIE. 3Zl3

rate, du foie et des reins, dues à la présence de certains produits histologiques.

6" Son traitement se règle sur la prédominance du type ou de la forme symptomatique, et toujours en vue de la double étiologie et des lésions anatomiques.

7" Tous les caractères de la fièvre bilieuse grave en font une maladie dis^ tincte : f

a. Des maladies bilieuses à localisation organi(iue primitive, telles que. l'hépatite, la dysenterie, la pneumonie, l'érysipèle, etc. ;

b. Des fièvres simples, palustres ou non palustres, de tous les climats, dont les symptômes bilieux ne sont que passagers et secondaires, et le plus souvent subordonnés à un élément gastrique ;

c. Des fièvres paludéennes graves, très-nombreuses et très-diverses, que les auteurs anglais et américains réunissent sous le titre de rémittentes, et dont elle n'est qu'une forme particulière.

8° Ainsi envisagée, la fièvre bilieuse hématurique n'est pas la grande endémique des pays chauds, elle n'est pas non plus une maladie spéciale et ne constitue qu'une forme grave de l'impaludation avancée.