ARTICLE IX. — NATURE DE LA MALADIE

Dans l'appréciation de la nature de la fièvre jaune, il faut tenir compte de la cause, de l'anatomie pathologique et des symptômes.

Au point de vue étiologique, c'est une maladie infectieuse spécifique, ayani eu jusqu'ici ses foyers et .ses climats particuliers, mais pouvant se manifester plus ou moins loin de ses foyers endémiques, et se reproduisant toujours l;i même, à l'intensité près, dansquelque lieu et à quelque époque qu'elle apparaisse.

Au point de vue anatomique, c'est une maladie totius substantiœ, dont les lésions cadavériques ne peuvent être considérées que comme résultat et non comme cause ou essence. On serait aussi peu fondé à dire sous ce rapport que î-a nature est celle des phiegmasies, parce qu'à l'autopsie des lésions de ce genre se rencontrent souvent à la tête, à l'estomac ou ailleurs, qu'à prétendre qu'elle est celle de l'anémie, parce que ses lésions organiques les plus constantes, l'état du foie et du cœur, la tUiidité du sang et son extravasation, peuvent présenter ce caractère.

Au point de vue des symptômes, enfin, c'est une fièvre pestilentielle ayant deux phases irès-distinctes : l'une de réaction contre le poison infectieux, constituant quelquefois toute la maladie, et assimilée par tout le monde à la fièvre inflammatoire des classifications ; pyrétologiques ; l'autre de dépression ou d'ataxo-adynamie, simulant les fièvres nerveuse, hémorrhagique, putride, et formant le caractère grave et pathognomonique de la maladie.

L'unité de nature des caractères analomiques et symplomaliques d'une affection quelconque pendant tout son cours, ne me semble pas un principe invariable de doctrine pathologique : la fièvre jaune dont les phénomènes initiaux sont si peu en rapport avec les phénomènes avancés, on est une preuve. Il n'est pas jusqu'à l'action de sa cause qui ne se modifie aussi par l'effet de la gravité des symptômes. Ainsi, les cas légers ne sont pas à l'abri de la récidive (et peut-être ceux-là ne se transmettent- ils pas), tandis que les cas complets ne récidivent jamais sur place.

Une maladie grave, générale, dont l'origine et la nature sont diversement interprétées, ne peut donner lieu qu'à des indications thérapeutiques aussi

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varices et aussi peu arrêtées que les idées que chacuu s'en fait. Ainsi est-il de la lièvre jaune, contre laquelle on a épuisé les agents les plus actifs de la matière médicale, sans qu'aucun ait pu être consacré par l'expérience. C'est que le raisonnement d'après lequel tout médecin prudent cherche h instituer son traitement est dérdngé ici presque à tout moment par l'irrégularité de la marche, par le degré de gravité et par la variété des phénoménisations symptomatiques; que l'empirismev dans lequel il est quelquefois obligé de se réfugier, ne lui apparaît que hérissé de dangers ; et, qu'en dernière analyse, il préfère se borner à la médecine des symptômes, comme ne compromettant pas l'avenir et s'aitaquant directement aux accidents présents.

Le traitement rationnel, déduit de la nature des lésions et de la pathologie des symptômes, telles qu'on les comprend, est celui qui convient le mieux en principe. Je l'ai appliqué exclusivement tout le temps que je n'ai eu affaire qu'à des épidémies offrant une majorité de cas légers ou de moyenne intensité, Il allure franche et à marche régulière; mais j'y ai apporté plus tard bien des restrictions. Toutefois, je le crois encore le mieux indiqué, quoique la fréquence de SCS indications se soit beaucoup restreinte pour moi. J'ai dit comment j'interprétais la nature des lésions anatomiques et des symptômes, et cette interprétation devait m'amener à employer les saignées déplétives, les évacuants purgatifs, les sudorifiques, les tempérants et les révulsifs cuianés, dans la première période ; les toniques, les astringents, les excitants reconstitntifs et les antispamodiques, suivant les cas, en même temps que les moyens propres à combattre les localisations, dans la deuxième période.

Première période. — C'est sur le traitement de la première période que la pratique varie le plus, comme c'est aussi sur le véritable caractère de cette période et sur ses rapports avec la seconde que l'observation clinique est le plus en désaccord. Dire que l'activité de la circulation, aboutissant assez rareiment à la phlegmasie et se restreignant ordinairement à la congestion plus ou riiioins i^rave, doive toujours être combattue par les saignées à outrance, ccomme on l'a fait pendant longtemps, de 1838 à \%Uk particulièrement, c'est Uomber dans une exagération aussi grande que de ne voir du commencement h la fin qu'une dyscrasie anémique qui exclut toute possibilité de processus I indammatoire ou congestif et doit faire envisager les saignées comme agissant Idans le môme Sens que la cause morbide. Physiologiquement il n'est pas prouvé iqu'un sang altéré et rendu moins plastique, en supposant qu'il le fut dans cette période, ne soit pas susceptible d'augmenter le danger d'un raptus sanguin vers des organes importants de la vie, par le fait seul de son altération.

'l'l8 MALADIES ENDÉMIQUES.

Or, pendant la première période de la maladie, les congestions sanguines sont évidentes dans la majorité des cas, elles se retrouvent même après la mon, comme l'a prouvé l'autopsie de Jack ; de plus, les traces d'inflammation qu'on trouve sur divers points prouvent que le sang n'a pas perdu de sa plasticité pendant tout le cours de la maladie, ce qu'indique d'ailleurs son aspect physique dans les saignées du début.

Cliniquement, pour ceux qui emploient la saignée et qui en étudient les elTets sans prévention, il est incontestable que, appliquée opportunément et dans de justes mesures, elle occasionne un bien-être et particulièrement un amendement des douleurs que tous les malades accusent ; et que, si cette amélioration n'est pas toujours défmitive, elle n'est pas du moins suivie d'accidents, comme dans certains accès pernicieux ; la chaleur et l'activité circulatoires reprennent leur caractère primitif, et l'adynamie de la deuxième période n'est pas plus grande que dans les cas où le traitement tonique et excitant a été mis en usage; cette adynamie n'est pas un effet du trailement, c'est un caractère de la maladie. D'un autre côté, l'hypothèse du miasme doit faire envisager son élimination comme plus prompte par la sortie du sang qui ert est directement et presque exclusivement encore imprégné, que par les évacuations intestinales et les réactions organiques seules, bien que celles-ci aient aussi leur utilité et doivent être provoquées presque en même temps. Si l'on admet que la fièvre jaune est un empoisonnement septique ayant une phase de réaction et une phase de sédation, il faut, pour être conséquent, s'efforcer d'éliminer le poison avant qu'il n'ait produit ses effets ou du moins pour les atténuer s'ils sont inévitables.

Ce n'est donc pas pour répondre à de vaines théories de localisations phlegmasiques que personne ne songe plus à soutenir, que les saignées me paraissent utiles au début de la fièvre jaune, mais pour remphr les indications qui découlent de la nature des premiers symptômes, et pour atténuer les accidents graves que la masse du sang infecté peut déterminer dans les organes congestionnés. Quand on compare l'espèce de parti pris qui existe aujourd'hui pour les proscrire, à l'abus qu'on en faisait généralement autrefois, on ne peut s'empêcher d'attribuer ces variations de la pratique à l'esprit d'école plutôt qu'à l'observation indépendante des faits. De 1839 à 18/i4, à la Martinique, j'ai vu abuser des saignées à un point qu'on aurait peine à croire; et tout en blâmant ces excès et en constatant leurs mauvais résultais thérapeutiques dans beaucoup de cas, du moins ai-je pu me convaincre par des milliei-s de faits qu'ils ne produisaient pas les effets désastreux que la théorie qui les pro-

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scrit aurait dù rendre inévitables. Les saignées à outrance, comme les pratiquait Rush et connnc je les ai vu pratiquer à M. Calel, ont fait leur temps. Ceux qui, comme M. Ch. Belot (de la Havane) (1) ont eu le temps et le bon esprit de recoimaître le danger qui s'y attache quelquefois, sont revenus de leurs anciens errements. S'il faut éviter l'abus systématique de ce genre de traitement, son usage raisonné et approprié reste encore une des plus puissantes ressources de la médecine.

Il n'est pas plus permis de généraliser l'indication des saignées qu'il n'est possible d'admettre une intensité toujours égale des symptômes, une marche, une durée et une succession toujours identiques des périodes. La saignée générale ne convient que dans les cas de constitution assez forte du sujet, et lorsque les symptômes franchement prononcés du début ne font pas craindre une apparition trop prompte de la deuxième période ; ce qu'on peut reconnaître à l'état du pouls, de la respiration et des mouvements nerveux. Elle est inutile dans les cas légers qui doivent se terminer en deux ou trois jours, quand on est sûr du diagnostic, ou du moins ne réussit pas mieux que d'autres moyens plus simples. Elle trouve rarement son application et peut même être dangereuse dans les cas très-graves dont la première période est à peine saisissable, où le pouls est fréquent et serré dès le début, la respiration haletante, les soubresauts de tendons et le tremblement de la parole prononcés. Il faut s'en abstenir aussi dans les formes torpides où^ dès les premières heures, le pouls est lent et mou, la peau froide et livide, la stupeur prononcée. Dans tous ces cas je l'ai vue rarement réussir, et je l'ai vue faire beaucoup de mal.

Deux procédés se présentent dans l'application de la saignée générale : une forte saignée déplétive de 5 à 600 grammes, ou bien deux ou trois saignées dérivatives de 20U à 250 gr. chacune. Le premier mode est celui que je préfère: il a l'avantage d'agir plus efficacement pour diminuer la masse du sang, et d'éloigner l'opération le plus possible de l'invasion de la deuxième période, condition importante de succès et qui devrait faire renoncer à ce moyen si elle n(! se présentait pas. Après les premières vingt-quatre heures il est presque toujours trop tard |)our pratiquer la saignée du bras. Cependant la persistance d'une réaction vasculaire intense après la première saignée m'a permis quelquefois d'en pratiquer une deuxième moins forte dans le courant du deuxième jour, quand la constitution du malade le comportait d'ailleurs, et j'en ai vu de bons effets.

(1) Bclot, La fièvre jaune à la Havane, so nature el son Irailement, Paris, 18G5.

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Les saignées locales à l'aide des sangsues et des ventouses sont toujours un auxiliaire utile de la saignée générale, et conviennent même seules (|uand celle-ci n'est pas praticable. Elles ne sont que dérivatives et destinées à prévenir les dangers des localisations congestives ; aussi leur lieu d'application doit-il être déterminé par la prédominance des symptômes. Il est rare qu'on ne soit pas obligé de les diriger d'abord contre le mal de tète ; les douleurs de reins très-vives résistent rarement à une application de ventouses scarifiées sur les lombes. Quant aux douleurs de l'épigastre et aux battements quelquefois trèsforts du tronc cœliaque, il me paraît plus sûr et moins dangereux de leur opposer les applications de compresses froides, que de recourir aux sangsues et aux ventouses. C'est après avoir constaté le danger qui naît quelquefois des hémorrhagies par les divisions de la peau dans cette région, que j'ai été amené à m'en abstenir. Dans tous les cas, lorsque les piqûres d'une première applications de sangsues s'entoureront d'un cercle noir, il faudra se garder d'y revenir. Les compresses froides m'ont paru produire un effet très-calmant, dans les cas d'épigastralgie et de battements artériels intenses ; si elles ne suffisent pas quand il y a vomissement, mieux vaut recourir au sinapisme ou au vésicatoire volant qu'appliquer des sangsues; mais le vomissement, à cette période, n'est commun que dans les cas très-graves.

Les boissons glacées ou la glace en morceaux, dirigées contre la soif trèsvive ou contre les vomissements nerveux, ne m'ont pas paru produire toujours les résultats qu'on devait en attendre ; c'est un moyen à continuer s'il est bien toléré; mais qu'il faut cesser dès qu'il fatigue. Quelques gorgées d'eau fraîche constituent la boisson la plus agréable pour les malades ; l'eau gazeuse édulcorée avec un sirop acide peut aussi leur être permise; enfin, les infusions de feuille d'oranget, de citronnier, de mélisse, de thé de Chine, conviennent quand on veut provoquer la transpiration, et doivent le plus souvent être essayées avant d'en venir aux boissons tempérantes.

Suivant la doctrine de l'étiologie palustre, c'est le sulfate de quinine qui devrait être le spécifique par excellence du traitement. Je l'ai employé chaque fois que la fièvre jaune était précédée d'un ou de plusieurs accès paludéens, ou lorsque des sueurs abondantes et trompeuses pendant la première période masquaient ses véritables caractères, et je n'ai jamais vu d'eiïet favorable de son action sur la marche ou la gravité ultérieure de la maladie. Quelques médecins, à la Guadeloupe, ne sont pas éloignés d'attribuer à ce médicament les hémorrhagies plus ai)ondanles et les vomissements de mauvaise nature qui suivent quelquefois son emploi. Ce n'est que dans la vraie fièvre inlenniltenic

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compliquée de quelques symptômes de fièvre jaune qu'on a pu seuleinenl constater de bous elVets du sulfate de quinine. L'épidémie tle VHmninie, à Sacrifieros, en est pour moi la preuve.

L'influence du livre de M. ftlaher sur l'usage du sulfate de quinine par les médecins de notre marine pendant la période épidémique qui a précédé celle dont nous nous occupons principalement, a été très-grande. Les résultats extraordinaires que notre habile confrère croyait devoir attribuer à sa médication, étaient bien faits pour séduire : quinze morts sur trois cent quatre-vingt-deux malades, soit 4,01 pour 100. Il n'est pas douteux pour moi qu'avec une plus longue pratique des maladies endémiques des pays chauds, M. Maher n'eût été amené à reconnaître que les affinités qui existent entre les fièvres intermittentes et la fièvre jaune, dans certaines épidémies, ne vont pas jusqu'à l'identité de nature et de traitement. On constate, par la lecture des rapports sur les campagnes de mer les plus récentes, que le sulfate de quinine est encore administré dans la fièvre jaune par quelques chirurgiens-majors ; mais aucun d'eux n'a institué contre la maladie le traitement des fièvres pernicieuses ; c'est comme tonique radical qu'il semble avoir été donné.

A Cayenne, M. Saint-Pair a porté le jugement suivant sur ce genre de traitement dans son rapport sur l'épidémie de 1855 : « Je ne terminerai pas sans dire un mot du sulfate de quinine qu'on a tant vanté dans les deux périodes de la maladie, et des résultats qu'il m'a donnés. Si les premiers symptômes de la fièvre jaune se présentent avec une apparence d'intermittence, il semble naturel d'administrer l'anlipériodique par excellence. J'ai observé plusieurs cas qui débutaient par des frissons suivis de chaleur; ces symptômes cessaient complètement pendant plusieurs heures, et la fièvre revenait diminuant une seconde fois pour rester enfin continue. J'ai alors eu recours au sulfate de quinine et jamais la maladie n'a cédé. Il n'existe point d'ailleurs de fièvre intermittente susceptible d'être victorieusement combattue par l'antipériodique. La forme du début que je \iens d'indiquer ne suppose pas une modification profonde de la nature de cette maladie, laquelle est toujours, par essence, une pyrexie continue. Dans les cas que je viens d'indiquer, j'ai administré le sulfate de quinine et presque tous les malades ont succombé. Ainsi, la pseudo-intermittence de la lièvre jaune naissante n'en atténue pas le danger. J'ai remarqué (pie la quinine, dans la première période, ajoutait ;i l'agitation et il l'anxiété du malade; qu'elle n'abattait point les symptômes inllanuiiatoires ; que si on la donnait à la dose de plusieurs grammes, elle produisait ses effets bien connus: des linleinents, l'aflaiblissemcnt de la vue, une hyposthénie

générale; et qu'elle prédisposait le malade à une adynamie plus irrémédiable. »

Je n'ai rien à ajouter à ces remarques, et je n'hésite pas à signaler le sulfate de quinine, employé au début de la fièvre jaune à titre d'antipériodiquc ou d'anlipaludéen, comme toujours inutile et souvent dangereux.

Le traitement qui semble aujourd'hui le plus en faveur, si l'on consulte les rapports sur les épidémies qui ont existé à bord de nos bâtiments de guerre, et même les écrits sur les grandes épidémies de Lisbonne et du Brésil, c'est celui par les évacuants. C'est à l'émélique qu'ont été attribués les résultats heureux de l'épidémie de la Basse-ïerre en 1852; on n'a pas fait attention qu'à la même époque les saignées modérées produisaient le môme effet à la Pointe-à-Pitre. J'ai assez insisté sur la part qu'il fallait faire au degré de gravité de la maladie dans l'appréciation des effets du traitement, pour avoir besoin de faire remarquer que, dans le cas que je ciie, l'cmétique n'eut pas d'influence réelle. Pendant les sis premiers mois de 1853, à la Basse-Terre où je venais d'arriver, la maladie fut si bénigne que je ne jugeai pas à propos d'employer un traitement actif ; je ne perdis que trois malades sur quarante. Mais bientôt l'épidémie se réveilla bien plus grave qu'elle n'avait été l'année précédente ; j'employai l'émétique, dont avait eu tant à se louer mon prédécesseur, et je ne tardai pas à me convaincre de ses mauvais effets dans les cas graves, bien que j'eusse le soin de ne le donner que dans ceux où la réaction fébrile n'était pas trop intense et où l'estomac paraissait principalement intéressé. J'aurais à me reprocher de l'avoir employé de nouveau pendant la teri'ible épidémie de 1854, si l'extrême gravité de la maladie n'avait mis également en échec tous les autres genres de traitement. Le vomissement noir est le symptôme le plus grave de la lièvre jaune, et tout ce qui provoque le vomissement ne peut que favoriser la formation de la matière noire. Tous ceux qui sont morts après avoir pris l'émétique ont vomi noir, et chez plusieurs, la matière noire a paru assez promptement après le vomitif pour qu'elle ait pu être rapportée à son action. Dans les cas rapides où la première période doit avoir peu de durée, et dans ceux plus lents où elle dure déjà depuis plus d'un jour, l'émétique, loin de prévenir le vomissement adynamique de la seconde période, comme on se propose de le faire, le fait apparaître plus tôt.

Tout à fait au début et dans les cas peu menaçants, peut-on espérer que la perturbation qui résulte de l'acte vomitif amènera une crise qui puisse arrêter la fièvre dans son cours? Quand on lit les rapports de plusieurs chirurgiensmajors pendant ces dernières années, on est porté à le penser; mais presque

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toujours, dans ces cas, il est fait niciUion de complicalion d'embarras gastrique, et il m'est prouvé par itia pratique personnelle qu'il faut encore que ces cas appartiennent à la catégorie des cas légers. Or, dans de telles circonstances, tous les moyens rationnels de traitement réussissent à peu près également. Quand on se détermine à donner un vomitif, mieux vaut aussi recourir à l'ipéca, qui abat moins et porte plus à la peau que l'émétique; c'est lui qui est employé à bord de nos navires de guerre.

La médication purgative est, au contraire, celle qui trouve le plus fréquemment son application, soit qu'on en fasse la base du traitement, soit qu'on l'emploie concurremment avec d'autres moyens, ce qui est le plus ordinaire. Le traitement des indigènes, dans nos colonies et dans le golfe du Mexique, se compose surtout de purgatifs, et c'est presque toujours la casse ou l'huile de ricin, par haut et par bas, qu'ils mettent en usage. A la Jamaïque, les médecins saignent abondamment et donnent le caloniel. A la Havane et au Mexique, ils emploient presque exclusivement l'huile de ricin, que quelques-uns donnent par verrées pendant tout le cours de la maladie. Dans les colonies françaises, c'est tantôt aux sels neutres, tantôt à l'huile de ricin, tantôt au calomel qu'on a recours, concurremment ou immédiatement après les saignées, le vomitif, le sulfate de quinine. L'huile mêlée avec un peu de sirop de sucre et de jus de citron est de tous les purgatifs celui qui m'a paru être le mieux toléré et exercer l'action la plus sûre; je l'ai donnée dès le premier jour et l'ai souvent répétée pendant la première période. Les lavements évacuants doivent encore aider ou remplacer les potions purgatives, quand elles n'agissent pas suffisamment ou ne sont pas tolérées. En un mot, les purgatifs sont employés partout et par tout le monde; à peine compte-t-on, dans un temps déjà éloigné, quelques esprits systématiques qui les ont repoussés. Ils opposent aux congestions sanguines une dérivation efficace, calment Téréthisme du système nerveux sans le frapper de sédation, et favorisent l'élimination du miasme.

Parmi les agents qui appartiennent aussi à la première période à titre d'adjuvants des diverses médications, il faut mentionner les excitants cutanés des extrémités inférieures à l'aide de sinapismcs ou des pédiluves Irès-chauds donnés dans la position liqrizontale et sous les couvertures du lit, tandis que des compresses d'eau à la glace sont appliquées sur la tôte, et que d'autres compresses d'eau moins froide sont maintenues en ceinture sur la région épigasirique; des frictions sur les lombes et les membres avec du jus de citron ou du vinaigre chaud, sont aussi des calmants efficaces. Ces moyens, qui agissent sur la circulation capillaire et activent l'exhalation cutanée, ont pour

but (le prévenir les congestions internes et de favoriser l'élimination du miasme.

Le bain frais ou à peine dégourdi, dans lequel on écrase plusieurs citrons, est un calmant très-puissant, et qui convient, pendant la période fébrile, aux sujets nerveux dont la réaction vnsculaire n'est pas très-prononcée. On y plonge le malade pendant douze à quinze minutes, qnehiuefois deux fois par jour, en lui faisant dos affusions froides sur la tête et opérant le massage des membres. Mais, je le répète, ce moyen ne convient pas à tous les malades, car s'il calme l'agitation, il a aussi l'inconvénient d'affaiblir quelquefois beaucoup trop. Les applications froides sur la tête et sur la base de la poitrine, le bain frais, sont toutefois des ressources précieuses dont il faut savoir profiter.

Quebiues médecins vont plus loin, et font une sorte d'hydrothérapie qui consiste à plonger fréquemment le malade dans l'eau tout à fait froide, à l'envelopper alternativement dans un drap mouillé et dans une couverture de laine pour provoquer la sudation, à lui faire prendre de l'eau à la glace en boisson et en lavement. Ce genre de traitement, tenté il y a très-longtemps et sans succès aux États-Unis, a été préconisé dans nos colonies par M. le médecin en chef Amie. Mais les résultats qu'on trouve consignés dans les rapports officiels de ce médecin ne peuvent pas inspirer grande confiance, attendu qu'après les avoir exaltés il a tout à coup abandonné cette pratique pour recourir à divers autres moyens, tels ((ue la teinture d'iode en potion, l'huile empyreumatique do houille en friction, etc., qui ne paraissent pas avoir produit d'effets plus durables que les bains à la glace.

La conduite qui me paraît la plus sage, quand la maladie débute d'une manière insidieuse et qu'on redoute les suites d'un traitement trop actif, c'est une sorte de traitement mixte qui consiste à bien observer les symptômes et à les attaquer individuellement. Dans ces cas, les saignées locales par les sangsucs et les ventouses, qui sont toujours sans inconvénients quand elles sont l)ratiquées à temps (l'expérience cependant m'a appris à me défier des sangsues à l'épigastre, comme donnant lieu plus fréquemment qu'ailleurs à l'hémorrhagie); les boissons diaphorétiques, les révulsifs extérieurs; un ipéca tout à fait au début quand il y a embarras gastrique, 4les purgatifs légers par le haut, l'huile de ricin particulièrement, ou seulement les lavements purgatifs qui agissent toujours favorablement ; les bains dégourdis avec affusions froides ; les compresses froides sur la téte et l'épigastre : en un mot, tous les moyens propres à favoriser l'élimination du principe toxique et à tempérer son action congeslivc sur certains organes sans augmenter les perturbations fonc-

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tioniielles déjà si grandes et si mennçaiues, tels sont les agents qui réussissent le mieux.

Quant aux ioniques et aux excitants, ils ne conviennenl dans cette période qu'aux formes lorpides ou à celles dont les symptômes du début annoncent I adynamie et la dyscrasie du sang prématurées.

C'est surtout après la première période et pendant le temps de repos, quelquefois très-marqué, mais manquant souvent aussi, qui la sépare de la seconde, qu'on prescrit généralement le quinquina et le sulfate de quinine, dans la pensée qu'en profitant de cette sorte de réraittencej on préviendra les accidents de la seconde période. J'ai suivi moi-même cette pratique en débutant (1); mais, depuis, je l'ai vue rester si constamment sans résultat, dans les cas graves, que je suis convaincu aujourd'hui que, si elle a paru réussir, c'est qu'il s'agissait de cas sans gravité et qui ne devaient pas avoir de seconde période. Le sulfate de quinine ne fait qu'aggraver les accidents qui vont suivre, et l'expectatiou doit être la conduite du médecin, qui n'a plus guère à faire que la médecine du symptôme.

. Deuxième période. — Deux genres d'indications sont pourtant à remplir dans la seconde période : celles qui ressortent de la prédominance symptomatique, celles qui sont fournies par l'état général du malade.

Les symptômes graves sont le vomissement, les accidents cérébraux, les héraorrhagies. Le vomissement, au point de vue thérapeutique, se présente avec deux caractères : il est seulement nerveux et sympathique, ou bien il est essentiel et hémorrhagique. Dans le premier cas, où il ne se compose que de bile ou de liquide grisâtre, il doit être combattu par le sinapisme à l'épigastre, et, si cela ne suffit pas, par le vésicatoire ; les boissons doivent être rares, peu abondantes, et composées d'eau simple ou gazeuse à la glace ; il faut une grande appétence des acides pour y ajouter un peu de sirop de citron ou de groseille; quelquefois le vin blanc coupé avec l'eau de Seltz, — les Anglais donnent même le Champagne ou la bière également coupée, — agissent comme antivomitifs et donnent du ton à l'estomac. Quand le spasme est prononcé et que l'état du cerveau le permet, il faut prescrire une potion au sirop (le codéine ou de morpliine, et si elle n'est pas tolérée, appliquer le sel de morphine à l épigastre par'la méthode endermique. Quant au vomissement hémorrhagique ([ni se compo.se de la matière noire sous tous ses aspects, c'est par la glace en morceaux, les limonades minérales glacées prises en petite

(1) Voyez Dulroulau, De la fièvre jaune, thèse. Paris, 1841.

quantité, les astringents de toute sorte qu'il faut l'attaquer, mais sans grand espoir de l'arrêter. Je lui ai opposé le perchlorure de fer sans aucun succf-s ; M. Saint-Pair a fait à Cayenne un usage fréquent de i'ergotiiie, mais il ne dit pas que ce soit à ce médicament qu'il doive d'avoir pu guérir plusieurs malades atteints de vomissement noir. Les excitants diffusibles et les antispasmodiques dont il est inutile de donner ici la longue liste, ne m'ont jamais paru produire de bons résultats, quelle que fût la nature des vomissements ; le sulfate de quinine, dont on paraît avoir beaucoup usé à Lisbonne, encore moins ; beaucoup de médecins expérimentés de nos colonies, je l'ai dit, croient même que le sel de quinine aggrave l'hémorrbagie dans ce cas.

Les accidents cérébraux ne doiveut jamais, dans cette période, être combattus par les émissions sanguines. Les compresses glacées sur le front, le vésicatoire entre les épaules, aux extrémités inférieures, quelquefois même aux tempes; les lavements purgatifs, les opiacés à dose fractionnée, quand les symptômes ont un caractère nerveux, tels sont les moyens qu'il convient de leur opposer spécialement.

Les hémorrhagies abondantes sont très-difficiles à arrêter, et l'on ne doit pas s'en étonner quand on songe que, quel que soit leur siège, elles sont toujours un effet de la dyscrasie du sang. Aussi les moyens habituellement les plus puissants contre ce symptôme dans les autres maladies échouent-ils ici, tant qu'on n'est pas parvenu à modifier l'état général. Il ne faudrait pas toutefois, cédant à des idées théoriques, abandonner tout traitement de l'hémorrhagie pour ne s'occuper que de la cause qui la produit; en thérapeutique on remonte souvent par l'effet jusqu'à la cause elle-même; aussi, pour combattre une hémorrhagie par diffluence de sang, s'il faut toujours reconstituer le sang altéré, l'indication la plus urgente ressort pourtant quelquefois de l'écoulement, dont l'abondance peut compromettre actuellement la vie. Sur les parties directement accessibles on agit par le froid, l'alun en poudre, le nitrate d'argent, les acides concentrés, le perchlorure de fer pur; intérieurement on emploie la glace en morceaux, les hmonades minérales glacées, le vin de Madère coupé, le seigle ergoté, le perchlorure de fer en potion, malgré le peu de résultats qu'il a donnés jusqu'ici.

Parmi les autres symptômes particuliers qui peuvent mériter un traitement spécial, il faut noter encore la suppression de l'urine, (|u'on parvient quelquefois à faire cesser par les frictions acides ou térébentliinées sur les reins, en même temps qu'on fait prendre des lavements nitrés et camphrés. Le hoquet cesse ordinairement ]mr les mêmes moyens que le vomissement, mais peut être

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allaqué directement par les perles d'éther ou le chloroforme en potion, et par les sels de morphine à l'intérieur ou sur la surface d'un vésicaloire à l'épigastre. Aux troubles de la respiration, qui sont un symptôme de si grande gravité, j'ai opposé la strychnine qu'on préconisait à la même époque, en Europe, contre le choléra; je n'en ai observé que de mauvais effets. Les parotides réclament la plus grande attention, car elles peuvent avoir une grande influence sur la terminaison. Il y a contre ce symptôme deux manières de procéder : employer les émollienls et attendre la formation de l'abcès pour pratiquer une ouverture à la peau; appliquer tout de suite un morceau de potasse caustique et inciser avant la formation d'un foyer purulent, afin de fixer la fluxion sur la glande et de prévenir la résorption ou une métastase. Cette dernière conduite n'atteint pas le but qu'on se propose et expose à des lésions artérielles qui peuvent devenir source d'hémorrhagie mortelle.

Observation XII. — Rossignol, mousse du Pierre Bouvet, âgé de quatorze ans, blond, constitution assez forte, entre à l'hôpital le 16 aovit 1852, n'accusant que quelques heures de maladies.

A son entrée, tous les symptômes de la première période sont prononcés, le pouls esta 108, pas d'embarras gastrique. Saignée de 250 grammes, sangsues, sinapismes, compresses froides.

T jour. — Assoupissement, fièvre toujours forte, pouls serré et fréquent; trois selles provoquées, urines très-rouges. — Sangsues à la tête, sinapismes, compresses froides, lavement purgatif.

3= jour. — Assoupissement interrompu par de l'agitation, teinte ictérique assez prononcée, la fièvre est tombée, pas de nausées, langue rouge, urines libres. — Pédiluves, compresses froides, lavement purgatif.

Du au T jour, l'assoupissement et l'agitation continuent, l'ictère aug- I mente, il y a un peu de saignement aux gencives, des nausées, les urines sont épaisses et ictériques. — Potion au vin de Madère et au quinquina, gargarisme 1 alumine, révulsifs cutanés.

Le 8" jour, le malade a dormi et se trouve mieux ; le pouls est faible, mais I moins fréquent; l'ictère est très-prononcé ; la langue est humide, un peu saignante; les urines sont (rès-bilieuses ; mais, dans la journée, il se déclare un ' gonflement de la parotide droite. Le lendemain, la joue est énormément gonnéc, il y a œdème dans tout le tissu cellulaire environnant. — On met un morceau de potasse caustique au centre de la tumeur, des cataplasmes, du bouillon. — Le surlendemain, la tête entière est comme un ballon, il existe un emphysème qui s'étend au thorax. On fend l'eschare et l'on débride au-

458 MALADIES ENDÉMIQDES.

dessous de l'oreille; il ne s'écoule pas de pus ; mais une artériole ouverte par l'incision de l'oreille donne pendant toute la journée une hémorrhagie que rien ne peut arrêter, même la cautérisation actuelle. Le quatrième jour de la parotidite, onzième de la maladie, l'emphysème et le gonflement ont disparu, mais on s'aperçoit que la parotide gauche est prise à son tour. Les héinorrha- • gies continuent toujours et épuisent le malade ; il pousse des cris plaintifs, il est agité, son pouls est misérable ; il traîne ainsi encore quatre jours ; mais enfin i la suppuration, qui avait été peu abondante par l'incision de la glande, se fait . jour par l'oreille droite, et il ne tarde pas à succomber.

Autopsie dix-huit heures après la raort. — Amaigrissement marqué ; ictère ; général sans taches livides. — Pas de congestion sanguine au cerveau ; de la i sérosité infdtrée sous l'arachnoïde. — Cœur paie et ramoUi , un petit caillot l ambré à droite. — Poumons pâles, décolorés, crépitants, excepté en arrière, . où il y a de la sérosité roussàtre infdtrée. — Estomac sans rougeur, conte-nant uu peu de bile; intestins décolorés contenant de la matière fécale. — Le; foie, de volume normal, jaune-paille, avec les bords violacés, s'aplatit surlai table : il est jaune aloétique à l'intérieur, ses gros vaisseaux sont engorgés ; : vésicule distendue par de la bile poisseuse, épaisse comme du goudron.— < Rate normale, reins décolorés, contenant un peu d'urine purulente dans lest bassinets. — Vessie pâle. i

Des deux côtés on trouve la parotide volumineuse, grise, infdlrée de pus; à droite, vers le sommet de la glande et derrière le condyle de la mâchoire, on trouve un foyer de pus peu considérable, qui a dénudé le conduit auditifi et l'a perforé.

Tout semblait annoncer la guérison de Rossignol, lorsque, le huitième" jour de sa maladie, est apparue la parotidite ; les hémorrhagies qui exislaienti n'avaient rien de compromettant, tandis que celle qui s'est déclarée par l'incision de la glande a beaucoup influé sur la terminaison fatale. La suppuratioui en masse des deux glandes et l'ouverture profonde des abcès auraient sufiS d'ailleurs à amener ce résultat.

Les moyens de traitement dirigés contre l'état général des malades doivenli varier suivant que cet état présente la forme ataxique ou adynauiique. h cette époque, l'ataxie, quelle que soit sa violence, n'est jamais l'cfl^et d'una réaction vasculaire ou d'un processus inflammatoire prononcé ; les lésioiu anatomiques le prouvent le plus souvent. Il faut l'envisager comme le résulta* de l'action persistante de la cause sur les centres nerveux, et éviter les moyen* qui pourraient ajouter à la dépression des forces, qui est le aractère de cettjfj

FIÈVRE JAUNE. — TRAITEMENT. [i59

hase de la maladie, sans pourtant exagérer les symptômes eux-mêmes par es excitants ou des toniques trop actifs. II suffit d'insister davantage sur les évulsifs cutanés, et de donner les purgatifs légers comme dérivatifs intestiaux; les antispasmodiques ou les toniques administrés par la bouche ne euvent être sans danger qu'en cas d'absence du vomissement.

Les diverses nuances de l'adynamie doivent être distinguées. Dans les cas e stupeur avec froid de la peau et ralentissement de la circulation capillaire, ès le début {obs. IX) il faut recourir tout de suite au thé chaud alcoolisé, aux ^ictions avec le vinaigre chaud, aux sinapismes promenés sur les membres, ux lavements de décoction de quinquina quininé, et recourir aux évacuants ar le bas. Dans les cas de prostration seulement, avec ou sans délire, il faut Dutenir les forces et provoquer les réactions organiques à l'aide du vin blanc lousseux ou du vin de Madère coupés avec de l'eau, du bouillon froid, s'il st bien toléré, du café noir, dont M. Arnoux dit s'être bien trouvé à la 'ointe-à-Pitre, des frictions sur lès membres avec la teinture d'Huxham uininée, de lavements de quinquina avec addition de sulfate de quinine, l'est ici surtout que le quinquina trouve son application comme tonique. II n'est eut-être pas de forme de la seconde période où il ne puisse être utilement mployé. Dans les formes typhoïdes à longue durée, il est permis de faire Iterner les purgatifs huileux avec les toniques et les révulsifs cutanés. Le hlorure de soude en fomentation et en potion, essayé à la Guadeloupe, n'a las donné de résultat satisfaisant dans ce cas. Quant à l'éther, au musc, au amphre, à l'acétate d'ammoniaque, qui ont été tentés un peu partout, je n'en i observé, pour mon compte, aucun bon effet.

Je n'entrerai pas dans de plus grands détails sur le traitement de la fièvre aune ; l'infinie variété des méthodes générales et des remèdes particuliers loni il se compose ne prouve qu'une chose, c'est que, même à part les idées péculatives .sur la nature de la maladie, la thérapeutique doit tenir compte le ses divers degrés de gravité, de ses formes symptomatiques et des phases ipidémiques, pour expliquer les pratiques diverses auxquelles elle a donné ieu et qui peuvent toutes avoir leur utilité ; et que les idées systématiques lui ont la prétention de généraliser tel ou tel traitement sont celles qui s'écarent le plus de la saine observation des faits. On pardonnera aux médecins qui e sont trouvés en présence de celte terrible maladie leurs divergences et leurs icsitations, si l'on veut bien considérer que le choléra , contre lequel toutes es puissances de l'an et les subtilités de la science ont pu s'exercer, n'est pas Jeaucoup plus avancé.

/|60 MALADIES liNDÉMrQUES.

S'il nie fallait porter nu jugement sur les différents genres de traitement queje viens d'indiquer, je dirais que tous trouvent leur application dans la lièvre^ jaune légère, suivant les indications, et qu'ils réussissent alors à peu près éga-:: lement bien; que, dans la fièvre jaune complète, lorsque la première périodéest franche, prononcée^ et qu'il n'existe aucun signe de dyscrasie du sang,] c'est le traitement par les saignées déplétives et les purgatifs au début qui nief paraît le mieux indiqué ; qu'on ne peut pas compter sur le sulfate de quinine,; comme spécifique; que l'émétiquc est dangereux et trouve rarement son application ; enfin que , lorsque la perturbation profonde et la rapidité dd marche des symptômes doivent faire craindre des moyens dont l'activité no ferait que hâter une terminaison funeste, c'est à un traitement mixte qu'or doit se borner.

On verra mieux, du reste, les résultats comparatifs qu'ils peuvent donner» par le tableau suivant, que j'ai dressé pour l'épidémie de 185/i, la plus grave \ de toutes celles qui ont sévi à la Guadeloupe :