ART. II. — DESCRIPTION GÉNÉRALE

§ 1. — Anatomle pathologique.

Il n'y a pas un foyer de fièvre endémique où, à la suite d'un accès comateux foudroyant, l'autopsie n'ait fourni des caractères anatomiques négatifs du côté du cerveau, ou du moins des lésions tellement légères qu'elles ne présentent aucune proportion avec la gravité des symptômes observés et la terminaison funeste; c'est un fait qu'il ne faut pas oublier. Nulle part non plus il n'est fait mention de suppuration de la pulpe ou des

(1) Saint-Pair, Rapport du l^' semestre de 1856 sur le service de santé de la Guyane.

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enveloppes de cet organe, malgré la durée de plus d'un septénaire que parcourt (juclquefois la maladie avant d'arriver à la mort. Il n'y a donc assez souvent aucun rapport direct entre l'intensité et la nature des symplômes et l'état anatomique de l'organe auquel ils se rapportent pres(|ue tous. En Algérie, cette observation a été faite, comme sous les tropiques.

On rencontre cependant le plus souvent des lésions d'intensité et de caractère divers. Quand l'accès a présenté des symptômes congestifs, on observe l'engorgement des gros vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau, l'injection quelquefois très prononcée des vaisseaux de la pie-mère, le pointillé rouge des sections faites dans la substance cérébrale, le sang exlravasé dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et formant quelquefois de véritables eccbymoses. La pâleur du visage et les symptômes nerveux de l'accès n'excluent pas cependant la congestion sanguine après la mort; c'est plutôt une question de durée de la maladie. Si la mort très prompte ne laisse souvent après elle- aucune lésion de l'encéphale, c'est cependant dans les cas où l'accès ne s'est pas trop prolongé, que prédominent les lésions vasculaires sanguines. Dans les cas où l'accès a été continu et de longue durée, plus particulièrement aussi dans ceux où les symptômes ont été nerveux plus que congeslifs, c'est l'opacité de l'arachnoïde qu'on rencontre, l'infdtration séreuse de son tissu cellulaire, l'épanchement de sérosité dans les ventricules. A bien regarder, la sérosité se trouve ordinairement unie au sang, dans les congestions sanguines elles-mêmes; on pourrait donc dire qu'il y a toujours accumulation de sérosité. Dan§ leur épidémie de Tlemcen, M. Sonrier et F. Jacquot disent avoir constamment rencontré l'hydropisie méningienne, et, dans quelques cas seulement, un raplns sanguin concomitant.

La congestion peut-elle aller jusqu'à l'apoplexie séreuse ou sanguine? Je n'ai pas eu occasion de m'en assurer ; mais d'autres en ont constaté des cas, et cela se comprend. Ce (|u'il ne faut pas |)erdre de vue, c'est que l'hémorrliagic ne répond pas plus nécessairement aux symplômes apopleç^ tiques, que l'indammation au coma, au délire et aux convulsions. On se rend compte de ce fait par l'altération spéciale du sang, (|ue la cause palustre rend encore j)lus (luidc (pie les influences méléorologicpics seules, bien que celles-ci suHi.scnt déjà pour rendre très rares les liémorrhagics et les phlcgmasies du cerveau et de ses membianes dans les climats chauds.

L'abondance du liquide séro-sanguin qui s'écoule dt» canal raçhidien

permet de penser que la moelle et ses enveloppes présentent les mômes lésions que l'encéphale, bien que M. Maillot les regarde comme ayant un caractère inflammatoire.

§ s. — symptômes.

Dans l'examen d'une fièvre pernicieuse, il faut d'abord s'occuper des symptômes qui caractérisent l'état pernicieux, puis faire la part de ceux qui se rapportent plus ou moins directement à la lièvre. Ici ce sont les troubles de la sensibilité, de la motilité, de l'intelligence, de la circulation et de la respiration, qui constituent l'état comateux.

Sensibilité. — Le trouble de la sensibilité est presque toujours en rapport avec la gravité de l'accès comateux. Quand il n'y a que somnolence, elle reste intacte k la peau; le visage a seulement une légère expression de stupeur ; les yeux sont dans l'attitude du sommeil, ordinairement fermés, mais sensibles à la lumière quand on écarte les paupières; l'ouïe est paresseuse, mais sort momentanément et assez facilement de sa torpeur; l'odorat et le goût sont sensibles aux excitants. Il n'en est plus de même quand il y a véritablement coma et surtout carus; la peau, encore assez impressionnable dans un certain nombre de cas, reste le plus souvent insensible aux excitations les plus douloureuses par la piqûre ou \ les brûlures, et cette insensibilité absolue, qui se lie souvent, mais non toujours, à la paralysie du mouvement, est un signe de grand danger quand ' elle se prolonge. Quand, après avoir existé au début de l'accès, elle se dissipe peu à peu, c'est en général un bon signe. Il y a pourtant des accès de plusieurs jours de durée où l'insensibilité persiste jusqu'à la fin, et qui guérissent; mais les autres symptômes ne sont pas alors en rapport avec celui-ci. L'insensibilité, tout en étant un symptôme pernicieux, ne mesure ; donc pas d'une manière absolue la gravité de la fièvre. Je n'ai jamais observé l'hyperesthésie de la peau. Que les yeux soient fermés ou ouverts, les pupilles dilatées ou contractées, la vue est complètement abolie pendant toute la période grave du paroxysme; quelquefois l'œil pointé sur les objets ne les aperçoit pas. L'insensibilité complète de l'ouïe est aussi un symptôme fréquent de perniciosité et un signe de gravité toujours grande; elle n'arrive guère à ce point, d'ailleurs, que dans le carus, car, quand il n'y a que coma, on parvient assez souvent à réveiller momentanément l'attention du malade, à lui arracher même des réponses monosyllabiques. Rien de semblable n'existe dans l'apoplectique, où tous les sens sont com-

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plétement abolis. Quand la détente arrive, ils ne reprennent pas immédiatemcnl leur jeu; ils laissent sur le visage une expression de stupeur ou d'étonnement qui dure quelquefois plusieurs jours.

Les douleurs dans la fièvre comateuse méritent aussi d'être mentionnées. La céphalalgie et la rachialgie qui précèdeut l'accès manquent rarement et peuvent quelquefois servir à l'annoncer; les vertiges le précèdent "presque immédiatement. Quand, entre deux paroxysmes, la parole et l'intelligence sont revenues, ces douleurs sont le symptôme qu'accuse presque uniquement le nialade; après l'accès, la céphalalgie persiste encore plusieurs jours, et le brisement des membres est en rapport avec les contractions ou les convulsions qui ont existé.

Motilité. — Les lésions du mouvement peuvent se présenter sous deux aspects bien différents et d'inégale fréquence. Ce qui a lieu le plus souvent, dans les cas peu graves, c'est l'immobilité du sommeil ; la résolulion complète, la paralysie générale des muscles de la vie de relation, n'appartiennent qu'aux cas très graves. Ce n'est pas seulement l'interruption de l'action nerveuse entre le centre cérébro-spinal et une partie du corps, c'est l'isolement complet de la vie organique, par rapport à la vie de relation, et l'on ne peut pas dire que ce soit un effet de congestion ou d'hémorrhagie, attendu que cet état se dissipe quelquefois très promptement. Il n'y a pourtant pas toujours paralysie, car, malgré tous les symptômes qui caractérisent le coma, il existe assez fréquemment des tremblements, des mouvements cloniques, des contractions, des convulsions même du tronc et des membres, dans les fièvres dites, pour cela, tétaniques ou épileptiques ; mais ces symptômes ne sont que des traits accidentels ajoutés au tableau de la fièvre comateuse, dont le coma reste le fond pathologique. C'est d'ailleurs presque toujours par l'aboUtion du mouvement que débute, l'accès, et ce n'est qu'au bout d'un temps variable que l'excitation motrice se manifeste. Quelques parties ont cependant une tendance à se convulser, même quand la paralysie est générale. Ainsi les pupilles et les paupières sont souvent contractées, les globes oculaires renversés ou déviés, les mâchoires resserrées, le pharynx et l'œsophage convulsés, cas où les boissons sont violemment lancées par l'air expiré, tandis qu'ordinairement elles passent comme à travers un conduit inerte. Ces grands désordres de la molilité ne peuvent pas se répéter ou durer longtemps sans que la mort en soit la suite. Quand ils cessent, ils ne laissent après eux que de la douleur ou même de la lassitude. L'excrétion involoiUaire des urines

iiOè MAr.AhIKS ENDfcMIQUEâ. '

et (les matières fécales, au début de l'accès, ou leur suspension complète, èst un symptôme de paralysie.

Intelligence. — Paresseuse seulement, dans les accès somnolents ou comateux peu graves, l'intelligence est complètement abolie dans les accès carotiques ou apoplectiques. Son altération est généralement liée aux lésions de la motilité et paraît être de même nature; car, dès que l'agitation bu les convulsions succèdent à la paralysie, ce qui arrive quelquefois, comme nous l'avons vu, le délire le plus furieux peut s'emparer du ipalade, délire phrénétique qui ressemble en tout à celui de la méningite et qui se calme cependant avec la même rapidité que les autres symptômes, quand arrivent la détente et la crise de l'accès. On ne peut se refuser à reconnaître que ce symptôme apparaissant et disparaissant avec cette promptitude, s'il peut être considéré comme l'imminence d'un état phlegmasique, ne traduit pourtant pas cet état Kii-même.

Circulalion. — Le pouls demande à être noté,, car il varie ordinairement suivant la gravité, la forme et la date du paroxysme. Quand il n'y a qu'accès simple et somnolent, il est seulement un peu dur et plutôt ralenti qu'accéléré ; il est encore plein, dur et ralenti dans quelques cas où il y a coma profond ; mais en général on s'accorde à Iq dire contracté dans la forme nerveuse, et l'on considère sa dureté et sa fréquence comme étant fen rapport avec l'intensité du coma ; il est très faible et fuyant dans les paralysies complètes du mouvement et du sentiment ; toujours fréquent et contracté, mais tendu et dur, dans les accès carotique et. apoplectique. Je n'ai jamais remarqué qu'il fût irrégulier, si ce n'est aux approches de la mort ; quand au contraire, il prend de l'ampleur et se ralentit, c'est qu'une suspension du coma a lieu ou que la crise définitive de l'accès va se faire. A la suite de cette crise, il devient quelquefois très lent et suit la marche de la stupeur.

La température de la peau est toujours élevée pendant le paroxysme, et s'accompagne presque constamment de moiteur; ce symptôme a cela de particulier qu'il ne se modifie presque pas ; même quand l'accès est fini il y a des malades qui conservent la peau chaude et moite plusieurs jours après la cessation des symptômes comateux.

Respiration. —- La fièvre comateuse est une des rares espèces de fièvre paludéenne où la res|)iralion fournit des symptômes particuliers. On la trouve précipitée, sifflante dans les accès nerveux ; sterloreuse, entrecoupée de soupir et d'anliélation dans la caroti(iuc ei l'apoplectique. Malgré

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ces bru ils, qui se passeut dans les bronches el qui sont percevables à distance, le murmure vésiculairc n'est pas sensiblement altéré et est peutêtre moins fort à l'auscultation ; c'est bien là un symptôme de maladie cérébrale.

Du côté des voies digestives il n'y a rien à noter, qui soit propre à la fièvre comateuse ; les constitutions médicales peuvent bien imprimer leur cachet aux fonctions de la digestion, sans que la spécialité comateuse en paraisse influencée. L'état de la langue qu'il est difficile d'ailleurs de constater, à cause du trismus, n'indique rien de notable.

§ 3. — Acuèw.

Stades, — Le nombre et la succession des stades de l'accès subissent presque toujours ici quelque modification. Dans la somnolente et dans quelques comateuses, on constate un frisson court et presque toujours peu prononcé, une période de chaleur assez longue et une véritable sueur critique ; mais il arrive plus souvent qu'aucun frisson accusé par le malade, aucun refroidissement constaté par le médecin, ne se manifestent, quand l'accès est grave ; et cela se conçoit, quand on songe que c'est avec la promptitude de la foudre que le malade est frappé par l'accès carotique, apoplectique ou épileptique. Il éprouve ordinairement des vertiges, tourne sur lui-même et tombe sans connaissance. La chaleur n'existe pas toujours dans ce moment, mais elle ne tarde pas à se montrer et avec elle, la moiteur de la peau ; je n'ai pas vu un accès comateux, soit avec paralysie complète, soit avec tremblement ou convulsions et avec altération de la respiration, sans que la peau fût en môme temps moite et chaude. Cette moiteur ne doit pas être considérée comme le stade de sueur, qui arrive quelquefois à la fin du paroxysme et prend alors le caractère d'une crise, mais qui aussi peut manquer complètement, même dans les cas deguérison. Quand la mort arrive, c'est pi-esque toujours avec froid de la peau et sueurs collantes. Il n'y a donc, le plus souvent, que chaleur et moiteur et absence de frisson et de sueur dans l'accès comateux.

Durén. — Un accès somnolent dure quelques heures seulement ; un accès comateux de quelque intensité ne dure pas moins de douze heures; un accès continu très grave dure plusieurs jours consécutifs. Il ne faut pas toutefois mesurer la durée de l'accès sur celle du coma; il y a bien certainement cessation du paroxysme et des accidents pernicieux dans beaucoup

de cas où le coma dure encore un ou deux jours et ne peut être considéré que comme la queue de la fièvre.

Type. — C'est la fièvre comateuse qui a fait dire à Torti que le type tierce est le type des fièvres pernicieuses; rien n'est moins constant que ce type cependant; rien n'est moins régulier que l'intermittence, dans la comateuse des régions torrides. Dans les cas peu graves on observe, il est vrai, plusieurs accès distincts; mais ces accès sont plus souvent quotidiens à intermittence courte, que tierces. Beaucoup plus souvent, il n'y a qu'un accès pernicieux dans les cas graves ; tout au plus observe-t-on quelques moments de rémittence quand l'accès se prolonge ; mais ce n'est jamais une détente franche : c'est seulement une diminution passagère du coma, appréciable par quelque signe d'intelligence, de sensibilité ou de mouvement, et marquant assez fréquemment un changement de caractère des symptômes. Dans le type continu, qui se constate surtout par la longue durée du paroxysme, le coma peut être absolu et ne pas changer de forme, ou bien être interrompu de temps en temps par des convulsions, quelquefois par un délire furieux; ce n'est plus du coma, si l'on veut, mais ce n«est pas non plus de la rémittence, car la mort peut survenir pendant ces symptômes : c'est un genre de souffrance complexe des centres nerveux qui réunit dans un même paroxysme les symptômes de la fièvre convulsive ou délirante avec ceux de la fièvre comateuse. Il n'existe pas en effet , comme nous le verrons, de démarcation assez grande entre ces diverses espèces, pour qu'on ne soit pas autorisé à penser que, placées sous l'influence d'une même cause, elles ne puissent se trouver réunies dans un même paroxysme; c'est une des plus fortes preuves de l'inanité de toutes les classifications systématiques auxquelles on a voulu soumettre les espèces de la fièvre paludéenne. En résumé, ici comme toujours, le type continu est un caractère de gravité et de longue durée des accès; la rémittence, ordinairement non périodique, un effort impuissant de l'intermittence; celle-ci, le type essentiel, bien qu'il soit le plus rare.

§ 4, — Marche et terminaison.

La fièvre comateuse débute toujours brusquement et avec toute sou intensité; aucune autre espèce de fièvre paludéenne ne présente ce début aussi marqué. La rapidité de marche des accidents pernicieux est bien le caractère commun à toutes, mais aucune ne fait explosion d'une manière

aussi brusque : c'est d'une véritable sicMration que le malade est frappé, couché comme debout, à ['improviste et sans que les assistants s'en aperçoivent, à moins qu'il ne fasse une chute. C'est là la règle; mais il arrive cependant qu'une période d'exaltation cérébrale, se manifestant par du délire ou des convulsions, précède le coma ; quelquefois aussi ce n'est pas le premier accès qui est le plus grave : on compte un ou plusieurs accès somnolents ou comateux simples avant l'accès carolitjue, ce qui est rare pourtant. L'accès long et unique est la règle, plutôt que les accès multiples; pour plusieurs observateurs il n'y a môme qu'un paroxysme pernicieux qui guérit après plusieurs rémissions ou aboutit à la mort. Ses traces se reconnaissent quelquefois, longtemps encore après l'attaque, par le strabisme, la difficulté de la parole, la déviation de la langue, la stupeur et la paresse de toutes les fonctions.

La somnolente se termine parla guérison et devient rarement comateuse véritable; mais toutes les formes de la comateuse bien caractérisée sont également graves. Le relevé des statistiques de toutes nos colonies pendant trois années élève à 50 pour 100 cas environ le chiffre de la mortalité de cette fièvre. Elle paraît avoir partout, à peu de chose près, la même fréquence et la même intensité.

S 5. — Diagnostic.

Il est rare que le diagnostic de la fièvre comateuse soit difficile, attendu que les maladies cérébrales d'une autre nature avec lesquelles on pourrait la confondre, sont peu fréquentes dans ces mêmes localités. Si des méningites et des gastro-céphalites étaient mentionnées autrefois sur les statistiques médicales, c'est ([ue les idées de localisation phlegmasique dominaient systématiquement l'esprit médical et que l'étiologie palustre était restreinte aux fièvres intermittente et rémittente. L'apoplexie par liémorrhagie cérébrale, qui s'observe quelquefois, mais rarement; le coup de soleil, c'est-à-dire le cou]) de sang par insolation, carus ab insolationn de Sauvages, un peu plus fréquent dans certains climats, à Cayenne par exemple; telles sont les deux maladies qu'il est possible de confondre, par analogie de symptôme et d'invasion, avec les fièvres carotique, apoplectique, épilcptique. L'existence des signes de la diathèsc paludéenne, la préexistence d'accès ou d'attaque de fièvre simple, la topographie des lieux où est frappé le malade ou qu'il a habités récemment, tels sont les moyens par lesquels on arrive à reconnaître la lièvre. Quand on parle de sidération

par fièvre pernicieuse, c'est pourtant presque toujours d'un accès comateux qu'il s'agit; mais je ne puis que répéter ici ce (pje j'ai dit à l'occasion du diagnostic général, à savoir que si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, les antécédents paludéens de l'accès comateux sont les indices à l'aide desquels on peut le distinguer de l'apoplexie ou du coup de sang, plus particulièrement placés sous l'influence des causes météorologiques et s'allaquant de préférence aux nouveaux arrivés et aux constitutions pléllioriques. L'invasion des accidents peut seule en imposer d'ailleurs, car, au bout de peu d'heures, la maladie prend une marche et des "allures très différentes, suivant qu'elle est ou n'est pas une fièvre. Dans tous lès cas, il importe d'être fixé promptemeat sur le diagnostic pour le traitement à instituer.

§ 6. — Étlologie.

La fièvre comateuse est certainement 1 espèce pernicieuse cpji a le plus donné lieu aux divergences d'opinion qui se sont élevées sur la cause spécifique des fièvres endémiques. La rapidité d'invasion des accidents et le moment de l'apparition de l'accès, qui a lieu souvent à l'heure de la plus forte chaleur du jour, ont fait croire à une action directe et essentielle des éléments de la météorologie; mais il faut n'avoir pas bien noté toutes les circonstances dans lesquelles peut se développer et apparaître cette fièvre, pour ne pas comprendre que l'étiologie météorologique ne peut pas expliquer tous les cas.

D'abord, et c'est une considération qu'il ne faut jamais oublier, c'est le sol palustre qui règle la répartition de la fièvre comateuse et de toutes ses variétés dans les régions tropicales; la Réunion et Taïti, qui sont des locautes salubres et non palustres et où cependant la chaleur, l'humidité et l'électricité ne sont pas moins développées que dans les colonies les plus insalubres, ne sont pas habités par ces fièvres. La météorologie des climats cnauQS n'est donc pas la cause première et nécessaire de la fièvre comateuse , et quand on accuse même l'influence directe et particulière des rayons solaires, ou du moins de la chaleur exagérée du milieu du jour, on oublie que c'est quelquefois pendant la nuit, ou bien pendant un séjour à l'hôpital où le malade est forcé de garder sa chambre ou même le lit depuis plusieurs jours, qu'il est pris d'accès comateux ; il en existe des exemples dans le peu de faits que j'ai cités. Ensuite la maladie faisant souveui explosion hors des foyers palustres et plus ou moins longtemps après

que le malade les a quittés, il faut pi esqne toujours admettre une période d'incubation ou de latence de la cause, qui ne peut se comprendre que d'un miasme et non d'agents impoudérables comme le calorique et l'électricité, dout l'action s'exerce toujoiu-s au contact ou dans les foyers mêmes de productiou.

Toutefois l'action directe de la chaleur, c'est-à-dire l'insolation, est trop souvent constatée comme cause accidentelle ou occasionnelle des accès comateux, pour qu'on ne soit pas autorisé à regarder l'impression passagère d'une température élevée, l'exposition au soleil par exemple, comme la cause qui influe le plus sur la gravité et la fréquence de cette espèce de fièvre dans les pays chauds. Les causes hygiéniques qui peuvent la provoquer accidentellement aussi sont assez nombreuses et peuvent être accusées dans beaucoup^ de cas.

§ 9. — Traitement.

Il faut bien connaître la nature de la maladie et le caractère pathologique des symptômes qui constituent l'accès pernicieux, savoir combien souvent sont légères et rares, nulles même, les lésions anatomiques qui correspondent à ces symptômes en apparence si graves, pour ne pas céder aux indications d'émissions sanguines qui semblent naître des analogies avec les maladies phlegmasiques ou hémorrhagiques de l'encéphale. Je suis convaincu que si des accès pernicieux de ce genre ont guéri quelquefois après des saignées générales copieuses, c'est malgré elles et non par elles. Le collapsus, la paralysie, ne sont que des phénomènes de compression du cerveau par afflux du sang : ce sont des symptômes nerveux particuliers au génie pernicieux ; et s'ils s'accompagnent souvent de véritable congestion sanguine, s'ils finissent par déterminer des lésions vasculaircs qui aggravent les symptômes morbides et qu'il est bon de combattre par (les moyens appropriés, il n'en faut pas moins avoir toujours présent le danger qu'il y a à opposer à ce fantôme d'activité sanguine des agents de dcbilitation exagérée qui ne feraient que favoriser l'action dépressive, toujours si redoutable, de la cause infectieuse.

Ces réflexions sont utiles avant de faire choix du traitement qui convient aux symptômes du paroxysme et qu'il est souvent nécessaire de mettre en usage dès le début de l'accès, avant le traitement spécifique ou au moins concurremment avec lui. Quelle que soit l'intensité des accidents cérébraux, je n'hésite pas à dire qu'en général il vaut mieux s'abstenir de la

saignée, et que si l'on croyait devoir y recourir dans quelques cas, il faudrait la faire peu copieuse; mais les saignées locales rendent des services, et peuvent se pratiquer h la tête ou sur le trajet des jugulaires. Il faut cependant prendre en considération l'aspect sous lequel se présente le coma : dans le coma nerveux, les saignées locales sont elles-mêmes inutiles; dans le coma congestif, au contraire, on peut y revenir deux ou trois fois pendant le paroxysme. Le lavement purgatif convient toujours dès le début, non -seulement pour débarrasser l'intestin quand il ne se débarrasse pas spontanément, mais aussi pour opérer une dérivation. 3Iais le mode de traitement auxiliaire qui convient le plus généralement, et sur lequel il faut le plus insister pendant toute la durée des accidents, c'est la révulsion cutanée, dont la puissance doit être proportionnée aux symptômes de concentration nerveuse, et qui, pour atteindre ce but, doit s'opérer tantôt par les sinapismes, tantôt par les vésicatoires promenés sur différents points, quelquefois même parla cautérisation syncipitale. Il y a des comas profonds qu'on ne parvient à vaincre que par ce dernier moyen.

Quant au traitement spécifique, il suffit de se rappeler que la fièvre comateuse peut déterminer la mort pendant le premier accès et au bout de quelques heures seulement, pour comprendre qu'il doit commencer avec les premiers symptômes. C'est à la potion par cuillerées, quand la déglutition peut se faire, ou, en cas d'empêchement, à l'injection rectale, qu'il faut recourir immédiatement, en proportionnant la dose de chaque prise à l'intensité des accidents. On pourra en donner de 4 à 8 grammes dans les vingt-quatre heures , et pendant tout le temps que dure le paroxysme ou que les accès se répètent. Les frictions et les applications endermiques avec les préparations quininées ne doivent inspirer qu'une médiocre confiance au point de vue de l'absorption, mais peuvent être mises en usage comme excitants spéciaux de la peau.