CINQUIÈME GROUPE. — CACHEXIE PALUDÉENNE

Il faut savoir ce qu'on entend aujourd'hui, en matière de pyrétologie des pays chauds et palustres, par cachexie paludéenne. Ou ne donne pas seuleinent à cette désignation le sens qu'on accorde en pathologie générale au mot cachexie, c'est-à-dire celui d'altération profonde de la nutrition succédant à une longue maladie et offrant des caractères particuliers de celte maladie. Si la cachexie paludéenne est une affection chronique, elle n'est cependant pas toujours la conséquence d'un état aigu représenté par les attaques plus ou moins répétées des nombreuses formes de fièvres que

rifeVUE PALUDÉENNE. — CACHEXIE. '-^79

nous venons de passer en revue; elle peut commencer par les seuls symptômes de rinfection palustre et précéder l'invasion de la lièvre. C est la phénoménisation la plus profonde et la plus avancée de la diathése paludéenne- et bien qu'elle soit très ordinairement la conséquence de la fièvre, elle peut exister sans elle, et n'a pas de rapports absolus ou nécessaires avec l'ancienneté ou la multiplicité de ses attaques; le nombre de celles-ci n est pas davantage une cause inévitable de cachexie.

A ce point de vue, on peut définir la cachexie paludéenne un état anémique de cause palustre, dont les symptômes principaux : décoloration de la peau et des muqueuses, hydropisies variées, phénomènes nerveux divers, sont placés sous la dépendance d'une augmentation considérable des éléments liquides du sang.

Quoique la cachexie paludéenne ne soit pas, à proprement parler, une fièvre elle est pourtant trop intimement liée à toutes les formes de fièvres endémiques, et par une cause commune, et par un ordre de succession presque constant, pour qu'elle ne doive pas se confondre dans une même description avec la fièvre chronique; elle est, en effet, le cortège très ordinaire des attaques répétées et anciennes de la fièvre, et n'existe pas elle-même un certain temps, quand elle est primitive, sans que des accès interraillenis simples ou pernicieux viennent déceler sa nature et son origine. La distinction qu'il convient d'établir entre ces deux manifestations de l'impaludation, fièvre et cachexie, n'est pas toutefois une subtilité uosologique, car elle peut être la source d'indications particulières, soit prophylactiques, soit thérapeutiques.

Il était d'usage cependant, avant ces dernières années, de ne décrire la cachexie paludéenne que sous le nom d'intoxication lente des marais, de constitution propre aux habitants des pays marécageux. Les médecins de l'Algérie ont été les premiers, je crois, à la considérer comme une forme pathologique de l'impaludation; un d'eux, M. Calteloup, lui a consacré une bonne monographie (1). De leur côté, les médecins de la marine en font depuis longtemps, dans leurs ra|)ports ofiicicls sur le service de santé des colonies et des campagnes de mer, un des effets les plus redoutables des climats chauds, et en donnent aussi des descriptions particulières. Partout où existent des foyers de fièvre endémique dans nos colonies, on voit se • dessiner la cachexie ; mais c'est surtout lorsque s'opèrent des travaux de

(1) Recueil de mémoires de mcdecinomililairc. Paris,

premier établissement dans des localités palustres, comme cela a eu lieu depuis plusieurs années à Mayolte et sur le continent de la Guyane, et lorsque des expéditions militaires exposent les troupes à toutes les intempéries du climat sidéral, comme cela est arrivé souvent au Sénégal, qu'on voit se multiplier les cas de cachexie et qu'on a la mesure des ravages qu'elle peut faire. Aux Antilles, si les accidents sont moins fréquents que dans ces" trois colonies, cela ne tient qu'aux avantages de la topographie, qui permet de soustraire de temps en temps les fiévreux aux foyers endémiques et de les transporter sur les hauteurs volcaniques, c'est-h-dire dans des conditions toutes différentes de sol et de climature.

S 1 . — Descriptions et TaKs particuliers.

Observation.' — Le nommé X..., musicien au 3" régiment de marine, est âgé de trente-cinq aus et adonné au tafia, habitant la colonie depuis quinze ans et ayant eu de fréquentes attaques de fièvre simple, sans caractère particulier, qui ont déterminé depuis un an une cachexie des plus prononcées. A chaque retour de fièvre, il lui a fallu monter au camp Jacob et y séjourner quelque temps pour refaire sa santé. Depuis six mois cependant, ce moyen avait beaucoup perdu de son efficacité, et j'avais conseillé le retour en France, auquel le malade, marié dans la colonie, s'était obstinément refusé, lorsqu'on avril 1856, à la suite d'une nouvelle attaque, il descendit du camp à l'hôpital de la Basse-Terre, n'ayant pas la force de réagir contre le climat des hauteurs, qui a déterminé de la toux et de la diarrhée ; il a de plus la face bouffie et le tissu cellulaire sous-cutané des autres parties du corps presque partout infiltré. La peau est terreuse^ d'un jaune sale; les yeux sont atones, les conjonctives blanches, comme exsangues ; il existe un sentiment de lassitude extrême qui le force à garder le lit et le menace de syncope à chaque mouvement un peu vif. La respiration est courte, essoufilée, comme celle des asthmatiques ; il y a de la matilé au bord postérieur des deux poumons, avec râle muqueux de divers volumes et même absence totale de bruit respiratoire tout à fait en bas, sonorité en avant avec respiration rude et un peu sifflante. Cet état augmente la nuit, où le malade a de véritables accès d'asthme. Petite toux humide, sans quintes, amenant des crachats blancs et filants; voussure assez prononcée de la région précordialc; battements du cœur obscurs, assez éloignés, laissant entendre comme l'écho d'un bruit de souffle, bruit qu'on entend dis-

tiucleinent à la sous-clavière. Peau chaude, sans moiieur; pouls conlracté, ,ssez plein, sans résistance pourtant, battant 108 pulsations. Langue blanche, humide, un peu tuméliée et portant l'empreinte des dents; la muqueuse de la bouche décolorée. Pas de soif, dégoût des aliments. Douleurs vagues dans la région épigastrique et dans divers points de l'abdomen ; collection de liquide à la partie déclive du bas-ventre; urines peu abondantes, pâles, contenant un peu d'albumine. Rate tuméfiée, débordant les fausses côtes et peu résistante; foie sans développement notable. Selles peu abondantes, séreuses, se répétant cinq ou six fois en vingt-quatre heures. L'intelligence est parfaite; le malade ne se plaint que de légères douleurs à la tête. La sensibilité générale est plutôt obtuse qu'augmentée ; il n'y a pas d'accès de fièvre; on constate seulement un peu d'exacerbation tous les soirs.

Parmi tous ces symptômes, qui se rapportent^plus ou moins à l'hydrémie, ceux qui sont dus à l'œdème des poumons sont ceux qui fatiguent le plus' le malade. Ils sont attaqués par la pipe de datura et l'oxymel scillitique, les extraits de quinquina et de ratanhia en potion, les boissons nilrées. Le fer, tenté à plusieurs reprises pour reconstituer le sang, est mal supporté par l'estomac et est remplacé par la décoction de quassia amara.

Au bout d'un mois, la respiration se calme et tous les symptômes d'hydropisie diminuent; mais il s'est déclaré une diarrhée abondante accompagnée de coliques, el le malade est entré dans une nouvelle phase de la cachexie. Peu à peu l'eau semble s'écouler par les urines et les selles ; à la bouffissure générale succède une maigreur squeleltique , et les forces s'épuisent encore davantage. Malgré les bouillons, le vin généreux et les toniques amers, l'estomac fatigué se refuse à l'alimentation comme h la médication. Au bout d'une vingtaine de jours, le marasme est complet; il existe une sorte d'hyperesthésie générale qui rend tout contact et tout mouvement douloureux. Le malade pousse des cris continuels de nuit comme de jour, et les opiacés par tous les procédés ne parviennent ni à provoquer le sommeil ni h calmer cet état. Au bout de dix-huit jours, le trente-huitième de son entrée à l'hôpital, il succombe enfin.

A l'auiopsic, on trouve tous les organes anémiés, comme si leur tissu était resté longtemps en macération dans l'eau; les séreuses sont épaissies et opaques, au cerveau, aux poumons et au cœur surtout; le foie est pfde el sec, la rate revenue sur elle-même et ratatinée, la muqueuse intestinale comme usée dans toute son étendue.

Ce n'est pas toujours ainsi qu'arrive la mort, et les lésions qu'elle laisse après elle diffèrent aussi sensiblement. Ainsi, quelque temps avant ce malade, un autre fiévreux plongé dans la cachexie avec hydropisie générale et diarrhée, mais sans sympiôme d'aclivilé, mangeant, marchant et ayant encore assez de force, est pris de syncope dans les lieux d'aisances, s'affaisse sur lui-même et meurt. L'autopsie donne, comme caractère général des lésions, la pléthore séreuse se manifestant par des infdtrations, des engorgements , des épanchemeuts de sérosité ; la rate est volumineuse et dure.

Dans les rapports de M. Saint-Pair on trouve les faits suivants :

Lapeyre, soldat, vingt-quatre a?is, neuf mois de colonie, après cinq mois de séjour à Sainte-iVIarie, entre à l'hôpital de Gayeiine, le 9 décembre, pour anémie. Le teint est blafard, terreux ; yeux, langue, lèvres décolorés; bouffissure de la face, bruit de souffle, prostration, pas d'appétit. Après dix jours, l'essoufflement augmente; le malade ne peut pas faire quelques pas sans s'arrêter. La fièvre se déclare; peau chaude, pouls petit et accéléré, céphalalgie; l'œdème gagne les membres; respiration suspirieuse et accélérée; syncope. Mort le 27.

Berthelot. Mêmes symptômes; l'essoufflenient existe même dans le lit; l'infiltration est plus prononcée, la fièvre continue ; il y a de la diarrhée colhquative. Le malade s'étant levé, tombe eu syncope et meurt.

C'est toujours par les progrès de l'hydropisie des cavités séreuses, ou par le marasme que détermine la diarrhée, que se termine la maladie; l'hémorrhagie est rare.

Pendant le cours d'une année (1855-56), on compte sur les statistiques de la Guyane trente-cinq décès de cachexie paludéenne, la plupart pour n'avoir pas pu partir a temps par le bâtiment-hôpital ; ce qui permet de penser que si les anémiques qu'on renvoie par centaines et qui guérissent en France restaient dans la colonie, tous ou à peu près succomberaient. Voici la description générale que donne M. Saint-Pair de la maladie : « Le début est annoncé par la i)àleur de la face, l'atonie du regard, la prostration des forces. Bientôt la peau acquiert une teinte jaune et la sclérotique une couleur safranée ; l'œdème se manifeste aux paupières; non-seulement le malade n'a pas d'appétit, mais il éprouve de la répugnance pour les aliments. Des accès irréguhers ont lieu cinq ou six fois par mois ; ces accès finissent par se rapprocher; ils sont tierces ou (luotidions; puis la fièvre devient continue et prononcée, surtout le soir. Alors survient la bouffissure

de la face, des mains et des pieds; la muqueuse oculaire est décolorée et ressemble à un lissu macéré ; la langue est blanche et prend l'aspect d'un tissu cotonneux. Le moindre mouvement coûte un pénible effort. Si le malade fait quelques pas, il est hors d'haleine; on entend un bruit de souffle aux carotides de temps e»i temps ; il y a des défaillances ; le malade ne peut plus quitter son lit. Dans le décubilus horizontal, les battements du cœur sont accélérés comme après une course ; les syncopes se succèdent, et l'une d'elles est suivie de mort. La cachexie ne peut être entravée dans sa marche que si elle peut être attaquée au début. A une époque avancée, il ne reste plus de ressource que dans le rapatriement.

« A l'autopsie, on trouve beaucoup de sérosité dans les cavités séreuses, pâleur sans ulcération de la muqueuse intestinale, hypertrophie et ramol- L'ssement de la rate. »

De son côté, M. Laure a fait connaître le résultat de ses observations sur la cachexie observée également à Cayenne (1). Suivant ce médecin, elle n'est souvent que l'exagération d'un état habituel. « Cette pâleur maladive n'est que le résultat d'une hématose incomplète qui diminue les globules du sang... Quelques malades éprouvent des mouvements fébriles qui n'ont rien de régulier; ils sont encore sensibles à l'action de la quinine; d'autres sont fatalement entraînés par une sorte de marasme qui ne subit aucune influence du temps ou de la médication. La peau est uniformément chaude ou froide, comme un corps inerte, sèche, terreuse , imperméable à la sueur. Il en est qui tremblent sous l'impression d'une maladie de la moelle ou du cerveau ; ils éprouvent des phénomènes nerveux, des douleurs locales, des anesthésies partielles, des paralysies; ils sont inquiets, ils délirent; en un mot, c'est la pulpe nerveuse et ses enveloppes qui paraissent lésées. Nous en voyons qui sont complètement exsangues, blancs et transparents comme une statue de cire. Privés de leur matière colorante avant même que l'œdème altère les formes, les téguments glacés donnent, à l'insu du malade, l'impression d'un animal à sang froid. Dans l'anémie pure, la diminution des globules sanguins ne semble compliquée d'aucun désordre. Ici les toniques, les ferrugineux, l'exercice, l'alimentation généreuse, ramènent les forces quand on peut se soustraire au miasme. D'autres, malgré leur faiblesse et leur pâleur cadavéreuse, entretiennent une chaleur brûlante qu'ils ne perçoivent pas; le pouls, vibrant el plein, donne 120 à

(1) Happort du f Irimeilre IS53-

284 MALADIES liNDÉMIQULS.

130 pulsalions, mais celte pléniliule, qu'on ne saurait accoidcr avec la pauvreté du sang, n'est qu'apparente. Les mouvements du cœur accélèrent quelquefois la respiration au point d'amener la suffocation sans sueur ni coloration des capillaires. D'autres fois, l'impulsion du sang occasionne à la peau des bouffées de chaleur ou des congestions qui emportent le malade avec la rapidité d'un coup de sang. Toutefois nous n'avons jamais constaté l'apoplexie sanguine ou séreuse; on ne trouve à l'autopsie que de la sérosité sous les membranes, dans la cavité de l'arachnoïde, dans les veniricules, dans le péricarde, dans la plèvre et dans le péritoine. La lésion vasculaire manque, aussi bien que le ramollissement ou la déchirure du cerveau. Le cœur et les poumons, comme tous les tissus flétris et décolorés, semblent macérés. La trame organique n'est pas altérée; mais elle semble séparée, comprimée, noyée dans le sérum du sang, dont la composition est plus ou moins modifiée. C'est par syncope et non par apoplexie que meurt l'anémique. »

M. Lïiure dit aussi avoir vu la cachexie aboutir à la stomatite gangréneuse (1).

§ s. — ânatoniie pathologique.

La lésion la plus générale et la plus évidente, celle qui paraît imprimer son cachet à toutes les autres et qui rend le mieux compte de tous les symptômes, est l'altération du sang, toujours la même sur quelque point ou dans quelque organe qu'on examine ce liquide. Il n'y a là rien d'étonnant, puisque cachexie et altération du sang sont à peu près synonymes ; mais les caractères de cette altération et les lésions organiques qui s'y rapportent ont ici quelque chose de particulier et qui mérite de fixer l'attention. Ce qui frappe le plus, quelle que soit la quantité de la masse sanguine, et elle est quelquefois considérablement diminuée, bien qu'elle soit le plus souvent très notablement augmentée, c'est la décoloration due à la prédominance considérable de l'eau sur les principes solides, et, par suite, la fluidité ; ce n'est pas seulement l'anémie avec abaissement du chiffre des globules, c'est une véritable hydrémie. Ses effets sont les hydropisies de toute sorte qu'on observe pendant la vie, et qu'on rencontre encore le plus souvent après la mort. Le tissu cellulaire, les parenchymes, les cavités séreuses, contiennent une quantité plus ou moins notable de sérosité, et.

(1) Maladies de la Gt yanc. Paris, 1859, in-8.

présentent une décoloration, une sorte de macération due au contact prolongé de l'eau. L'impossibilité assez fréquente d'expliquer les liydropisies par un engorgement des viscères ou des vaisseaux abdominaux faisant , obstacle au cours du sang, ne permet pas de les attribuer à une autre cause qu'à l'bydrémic. La rate, en effet, n'est pas toujours engorgée, alors même qu'à une certaine phase de la maladie, on a pu constater son développement par l'examen clinique ; j'en ai cité un exemple à dessein. C'est une preuve de plus que les variations de volume de la rate, l'augmentation . comme la diminution, sont soumises aux phénomènes divers qui s'observent pendant le cours de la maladie; une diarrhée ou une diurèse abondante, par exemple, peut emporter hydropisie et engorgement. Le gonflement mou est pourtant l'élat le plus fréquent de la rate. Le foie de la cachexie est moins fréquemment gorgé de sang que celui de la fièvre pernicieuse; sa texture, sa consistance et sa couleur sont différentes aussi. Sou tissu est plus serré, ses éléments fibreux plus denses, plus blancs et plus visibles dans les coupes faites à l'organe; sa couleur est plus pâle, plutôt grise ou violacée que fauve ou jaunâtre.

Le cœur, malgré les bruits de soufïïe constatés pendant la vie et dus à l'anémie, ne présente aucune lésion des orifices; il est seulement plus ramolli, plus volumineux que dans la fièvre pernicieuse et nage dans une quantité variable, quelquefois considérable, de sérosité contenue dans le péricarde. Les poumons, souvent pâles et Gasques, présentent, dans quelques cas, un œdème manifeste du bord postérieur et du lobe inférieur, et laissent suinter une sérosité spumeuse quand on les incise : ce dernier caractère correspond h la dyspnée observée pendant la vie, et est, comme le reste, une conséquence de l'hydrémie. Une certaine quantité de sérosité se rencontre d'ailleurs dans la cavité des plèvres.

Les congestions sanguines de l'encéphale, substance et enveloppe, sont les lésions qu'on trouve souvent dans la fièvre pernicieuse, manifestation aiguë delà diathèse palustre, alors même qu'elle vient frapper un cachectique ; mais lorsque la mort arrive par les seuls accidents de la cachexie, c'est l'hydropisie des méninges, la pâleur de la pulpe cérébrale, l'amas de sérosité dans les ventricules qui se rencontrent très ordinairement. M. Catleloup a aussi constaté la fréquence de ce caractère en Algérie, et il a appelé particulièrement l'altention sur cette hydropisie, qui serait la cause delà mort. Dans nos climats intertropicaux, il ne m'a pas paru que ce fût une lésion aussi fréquemment dominante, de même que l'apoplexie séreuse.

MALAblES ENDÉMrotJtîS.

qui en serait 1, conséquence, n'est pas le genre de mort le plus habituel Nous voyons rarement l'épanchcuicnt arriver à ce degré d'intensité et c est plus souvent la pâleur nacrée de l'arachnoïde avec épaississemeni et inhltration de son tissu cell.daire, q.i'une abondante collection de sérosité qu on observe.

Les lésions de l'estomac et du tube digestif ne sont pas en rapport avec les symptômes pendant la vie. Quelque fréquents qu'aient été les vomissements, on ne trouve guère que la pâleur ou une teinte violacée par places de la muqueuse du ventricule. Bien qu'il y ait souvent des diarrhées avec selles sanguinolentes, on ne rencontre jamais d'ulcération du gros intestin a mon)s que la dysenterie endémique n'ait préexisté ou ne soit venue compliquer la fièvre pendant la vie.

Les hémorrhagies diverses, qui sont quelquefois un symptôme grave de la cachexie, ne m'ont paru dépendre d'aucune lésion de tissu apparente, et doivent, comme toutes les lésions indiquées ci-dessus, n'être rapportées qu'à l'altération du sang.

S 9- — Slyiuptdmes.

Comme toutes les formes graves de l'intoxication paludéenne, la cachexie a ses symptômes caractéristiques et distincts, la plupart, des formes de fièvre auxquelles elle a succédé; c'est-à-dire que ses symptômes complexes ne sont pas tous le résultat de la fièvre et que plusieui s d'entre eux constituent son individualité morbide.

a. Habitude extérieure. — C'est l'aspect du malade qui éveille la première idée de la cachexie. L'anémie éiantlefond de la maladie, la décoloration de la peau est constante; elle varie seulement de nuance, au début, suivant les individus et les circonstances. C'est la teinte bistre claire ou terreuse, généralisée et facile à distinguer du masque que détermine le climat seul, qu'on observe le plus souvent; on ne rencontre la teinte ictérique, jamais très prononcée d'ailleurs, que quand le malade a subi ou subira encore des attaques de fièvre bilieuse; et alors d'autres symptômes s'ajoutent à cette teinte pour caractériser l'état bilieux : on peut dii e (|u'il y a une cachexie bilieuse, et c'est la seule qui soit propre à une espèce particulière de fièvre. La teinte blanche transparente, qui fait ressembler le malade à une statue de cire, suivani l'expression de M. Laure, se présente rarement d'emblée; elle est presque toujours consécutive aux teintes

Fièvre paludéenne. — CACHEXiE, 587

jaune et bistre ; c'est la couleur de la période la plus avancée delà maladie. Des plaques violacées s'a joutent quelquefois à la pâleur de la peau. Toutefois Ja décoloration de l'enveloppe cutanée ne devient réellement signe de cachexie que quand elle dure depuis quelque temps et persiste entre les attaques de lièvre ; alors on ne larde pas à voir apparaître les bouffissures des paupières, du visage, des mains, des pieds ; le développement du ventre, l'apparition de l'œdème aux parties déclives, dans les positions un peu prolongées du corps. La marche et le mouvement deviennent pénibles; l'alTaiblissement fait des progrès, elle malade est obligé de garder le lit. Jl en est cependant qui continuent à se lever et à se mouvoir, et qui, surpris par la syncope, meurent debout, on peut le dire,

b. Culorificationet circulation. — H j" a toujours trouble delà calorification d'une manière permanente et indépendamment des accès de fièvre. Il est des malades qui ont toujours la peau chaude et sèche, sans avoir conscience de cette chaleur ; d'autres, qui sont très impressionnables à l'action de l'air extérieur et ont presque toujours la peau froide; la chaleur extérieure coïncide plus souvent que le froid avec l'auasarque. L'état du pouls est en général en rapport direct avec la température de la peau ; on le trouve quelquefois d'une force, d'une résistance et d'une plénitude que ne semble pas comporter l'état anémique, et que l'augmentation réelle de la masse du sang par la surabondance de l'eau, autant que l'activité circulatoire déterminée par un mouvement fébrile continu, explique cependant. Mais ce n'est pas là l'état habituel, et il est de longues périodes de la cachexie pendant lesquelles le pouls, petit, lent et concentré, dénote un affaiblissement de l'impulsion circulatoire plus en rapport avec l'appauvrissement de l'excitant normal de la circulation. Les mouvements du cœur s'accordent avec ceux du pouls; ils sont durs, tumultueux, visibles à l'œil, comme dans la chloro-anémie active, ou bien on les sent à peine à travers les parois de la poitrine. Dans le premier cas, on entend un bruit de souille anémique très prononcé ; dans le second, les bruits sont éloignés et obscurs. Le brait de souUle se prolonge aussi dans les gi os vaisseaux. Ce n'est toutefois qu'à une période avancée (|ue les allcralions permanentes des bruits et des mouvements du cœur se constatent; vers la lin delà maladie, ces mouvemenis, comme ceux du pouls, deviennent irréguliers.

c. l oncliunsdiyeslives. — La langue est ordinairement pâle, épaisse, humide, et porle l'empreinte des dents; le goût est nul, la soif peu vive et l'anorexie presque complète : le dégoût des aliments est quelquefois poussé

au point de provoquer des nausées et môme des voniissemcnls toutes les fois que le malade se force à manger. Les symptômes d'embarras gastriques prennent, quelquefois le caractère bilieux, plus particulièrement quand il y a eu des attaques de fièvre bilieuse; l'estomac est pourtant insensible à la pression, et les douleurs gastralgiques, assez rares, ne sont pas liées, comme nous l'avons vu, à une lésion vasculaire des membranes. Le ventre, le plus souvent indolent, peut cependant être le siège de coliques qui s'accompagnent de selles séreuses ou même sanglantes, mais sans ténesme. Les évacuations deviennent parfois assez abondantes pour faire disparaître toutes les collections séreuses, sans que cependant l'état du malade s'améliore pour cela; il ne fait que se modifier, et l'on ne peut pas dire que ces selles soient critiques ; elles deviennent môme quelquefois la cause immédiate de la mort.

La palpation et la percussion abdominales permettent de constater un développement considérable de la rate, variable pourtant et pouvant disparaître, comme les hydropisies, par des évacuations abondantes. Ce phénomène est un symptôme de la cachexie; ce n'en est ni la cause ni l'elTet obfigé, car il manque assez souvent au début el disparaît quelquefois à la fin. Les symptômes fournis par le foie sont encore plus inconstanis. S'il arrive de le voir déborder de trois à quatre travers de doigt les fausses côtes, souvent aussi il est impossible de constater la moindre augmentation de volume.

d. Hydropisies. ■ — La cachexie paludéenne est une véritable cachexie séreuse; il n'est pas un point du tissu cellulaire, pas une cavité fermée oii l'on ne i-econnaisse la présence de la sérosité. Ce n'est pas ordinairement l'abondance, ce n'est même pas toujours le siège de la collection séreuse qui en fait le danger, c'est plutôt la généralisation de l'hydropisie, l'espèce de macération qui en résulte pour toute la trame organiques et l'hyposthénie qui frappe la contractilité et la sensibilité. Aussi est-ce par un arrêt subit des mouvements et des sensations volontaires, par la syncope, que la mort arrive le plus fréquemment.

L'hydropisie des méninges et des ventricules cérébraux se traduit d'abord parla somnolence et la paresse de l'intelligence; puis apparaissent les vertiges, les étourdissements, les tintements d'oreille, et, dans cet état, le malade peut tomber dans le coma et succomber comme dans un accès pernicieux, avec résolution des membres et insensibilité: cette terminaison de la cachexie n'est pas rare. L'hydropisie du péricarde est au moins aussi redoutable que la précédente, et atteint encore plus fréquemment un degré

Fli-VRE PALUDÉENNE. — CACriEXIE. 289

iiilciiso, piiisiiiio c'csl elle (lui clétenniiic la syncope, genre de mort le plus Imbituel (le la maladie. L'obscuriié des ballcmeiil.s du cœur, la voussure cl la matité de la région précordiale, les menaces fréquentes de Ivpolliimie, sont les signes qui la font reconnaître, et qu'il est très importaiit de survcdler attentivement pour diriger contre eux des moyens particuliers de traitement, et tâcher de prévenir uue mort qui frappe souvent le malade dans le moment le plus inattendu. Il est rare que l'examen clinique constate la présence d'un épancliement considérable dans les plèvres; mais l'œdème du poumon se reconnaît quelquefois facilement par l'auscultation, parla gène de la respiration, par la petite toux humide et sans quinte qui l'accompagne; ces symptômes fatiguaient beaucoup le malade dont j'ai donne l'observation. L'œdème pulmonaire remplacerait-il dans nos climats la pneumonie et la bronchite que M. Catteloup dit avoir observées en Algérie ou serait-ce le même symptôme interprété d'une autre façon? L'e.ssoufflement dont sont atteints les malades par la marche ou les mouvements un i)ou foris, a une époque avancée de la cachexie, ne sont que l'elTet de l'hydropisie des poumons, des plèvres et du péricarde, ce qui fait que je n'indique pas d'une manière pai ticulière les troubles de la respiration L'hydropisie ascite ne manque jamais et est une des premières à se montrer • mais i-i ne l'ai jamais vue acquérir des dimensions considérables. Il ne m'est pas arrivé pendant toute ma pratique d'opérer ou devoir opérer la paracentèse pour l'ascite de la cachexie paludéenne non compliquée de cachexie dysentérique; celle qui est duc à cette dernière -cause nécessitait souvent l'opéralion autrefois. Quant à l'hydropisie du tissu cellulaire, elle n est jamais bien prononcée non plus; elle est générale, mais d'inéga'e intensité sur les divers poinis; c'est au visage, aux pieds et aux mains qu'elle est le plus marquée ; quelques heures sulTisent pour la faire apparaître sur les parties déclives dans un décubitus prolongé.

L'absence assez fréquente des cngorgenîenis viscéraux susceptibles d'apporter un obstacle au cours du sang, ne peut pas laisser de doute sur la véritable cause de toutes ces hydropisies, qui n'est que la nuidité du san-^ liii-mèmc. Leur marche, ordinairement lente, peut acquérir tout à coup «ne grande activité sous l'innuence des variaiions de température qui viennent impressionner la peau, ou des accès de fièvre infercurrenis • c'est ainsi que les hydropisies des méninges ou du péricarde acquièrenl subiicment un accroissement su/nsant pour arrêter la vie. Un des carac^

DUTROULAU.

290 iMALADIliS LNDÉMIQUES.

lèrcs (le CCS liydropisies diversement localisées osl une grande mobilité, une disposition à se révulser les unes les autres, et même à se dissiper complètement par une crise naturelle ou tliérapeutique, qui n'est jamais bien désirable toutefois, tant que le malade n'est pas dans de bonnes conditions pour reconstituer son sang.

E. Névropatkies. — Les débuts de la cachexie ne sont marqués que par la faiblesse générale, par la paresse des mouvements et par la tendance à l'assoupissement; toutes les sympathies nerveuses sont asthéniqucs, passives; mais, lorsque la maladie a fait des progrès et a déjà quelque date, une susceptibilité nerveuse plus on moins développée se manifeste par des symptômes variés et changeants. La tête devient douloureuse d'une manière continue ou intermittente ; les articulations et même les muscles, tantôt sur un point, tantôt sur un autre, font sentir de vives douleurs ; les tremblements et Fincertitude de la marche ne sont pas rares; des battements de cœur très fatigants, des douleurs gastralgiques ou cntéralgiques passagères se montrent aussi ; enfin on constate toutes les névropathies protéiformes de la chlorose qui ont fait désigner la cachexie paludéenne, par plusieurs médecins, sous le nom de chloro-anémie. Bien que l'intelligence reste habituéllementintacte aumilieu de tous ces désordres, lorsquela maladie se prolonge et que les hydropisies ont fini par se dissiper, ce qui arrive quelquefois seulement, la vue se trouble, des hallucinations se manifestent, Ir malade pousse des plaintes continuelles, son visage exprime la souffrance et la terreur, et la mort ne larde pas à survenir. Je ne compte pas comme symptôme névropathiqué le coma, qui est toujours un effet d'hydropisie méningienne. L'accès pernicieux qui vient quelquefois enlever le malade, n'est que le dernier terme de l'état nerveux.

F. Hémorrhagies. — Le seul raisonnement conduit à admettre la probabilité des hémorrhagies comme effet de la dissociation des éléments dli sang; aussi l'observation clinique constate-t-elle des écoulements de sang pâle et séreux par diverses voies, comme symptôme de la cachexie paludéenne avancée. L'épistaxis est la plus fréquente de ces hémorrhagies, et elle se répèle quelquefois au point de bâter la fin du malade; elle ne fait qu'augmenter les douleurs de lête; les selles sanglantes, toujours peu abondâmes et séreuses, sont un produit d'hémorrhagie inlcslinale. La muqueuse buccale aussi laisse suinter parfois un sang fluide , et les gencives, gonflées et livides, prennent un aspect scorbutique. M. Laure dit jlvoir obsei'vé à Cayëmie une gangrène de la joue. Enfin les taches livides

FIÈVRE PALUDÉENM:. — CACHEXIE. 291

qui apparaissent à la peau, à une date avancée de la maladie, sont des extravasations sanguines dues à la même cause.

G. Fièvre. — Elle joue un rôle important dans la cachexie paludéenne; elle n'est pourtant pas toute la maladie, attendu que l'anémie et les premiers signes de la pléthore séreuse peuvent exister avant que se manifestent les premiers-accès de fièvre intermittente : tous les observateurs sont unanimes h reconnaître ce fait, qui a été observé dans tous les foyers endémiques de nos colonies. Toutefois la fièvre intermittente est le cortège, sinon le précurseur oblige de la cachexie; seulement la périodicité de ses accès n'est pas régulière dans la plupart des cas : on observe quelquefois cependant des attaques dont le type peut encore se reconnaître, mais plus souvent il ■n'y a que des accès espacés, réguliers ou irréguliers; d'autres fois il s'établit un mouvement fébrile continu avec paroxysmes vespéraux; enfin ou observe de longues périodes d'apyrexie, pendant lesquelles la santé marche vers la reconstitution, jusqu'à ce «ju'une attaque de fièvre la replonge dans la cachexie. Au pgint .de vue de l'influence qu'elle exerce sur la gravité des aticès, la cachexie doit être considérée comme une prédisposition aux accidents pernicieux de toute forme et comme une aggravation de ces accidents. On peut donc dire que l'anomalie des accès, l'ii'régularité du type et la gravité des formes sont les caractères de la fièvre tiliez les cachectiques, mais qu'il n'y a pas, h proprement parler, de genre de fièvre qui leur soit particulier. Le plus ordinairement chaque attaque "de fièvre est une cause d'aggravation pour 1,1 cachexie; il tl'est pas rare pourtant, quand la force de réaction orgànique est encoi'e suffisante, de voir une aiuélioration .'enslBIe de l'état général se déclarer à la suite du traitement dctif qu'a nécessité un accès pei'nicieux intercurrent.

S 4. — Marche, durée et terminài»ion.

Rien n'est plus variable que la marche de la cachexie, soumise ainsi à la ' fréquence et a la gravité dos attaques de fièvre. Si la maladie ne peut être ■soustraite à l'inlluence des causes endémiques qui l'oiit déterniinj5e, il n'est ! pas permis de compter sur un changement radical dans l'état des malades, ' qui fatalement succombent quand ils ne peuvent pas à temps sortir des foyers infectieux pour se transporter dans des localités ou des climats plus salubres. La force de réaction qu'oppose l'organisme humain à l'action dissolvante de la maladie varie pres([ue autant qu'il y a de nJalades; il en est qUi

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supporlciil plusieurs alUujurH de liùM'c sans une allcralion visible el persislaiiLc de leur coiislilution, et qui fiiiisseiil par se rétablir; mais je n'en ai pas vu un seul qui, tombé dans une cachexie bien caractérisée, ait pu revenir à la santé dans les foyers mômes où il avait contracté la maladie; pour ceux-ci c'est seulement une affaire de temps, et leur mort est inévitable s'ils ne peuvent bénéficier d'un changement d'air et de lieu. .

J'ai dit de quelles manières diverses arrivait la mort : par les seuls proj^rès de l'hydrémie, c'est-à-dire par épuisement; par un accident subit déterminé par l'augmentation d'une hydropisie locale, comme le coma, la suffocation, la syncope; par la diarrhée colliquative ; enfin par un accès pernicieux. Quant à la guérison, elle est moins dans la nature de la maladie et dans les ressources de la thérapeutique, que dans les mesures prophylactiques dont peut profiter le malade pour modifier sa constitution.

§ 5. — Diagnostic.

11 est important de ne pas se tromper sur les véritables caractères de la cachexie paludéenne et sur le degré auquel elle est arrivée, aljn de décider le moment où le traitement thérapeutique devient impuissant et où les mesures prophylactiques d'où dépend la vie du malade doivent être mises en usage; attendu que, pour quelques-uns de nos climats tropicaux, l'occasion d'un départ pour les climats tempérés ne se présente pas toujours en temps opportun. Les symptômes de chloro anémie durant déjà depuis quelque temps dans un foyer palustre, sont souvent les premiers signes de la cachexie; mais je ne crois pas qu'il soit possible, à ce moment, de les distinguer avec une entière certitude des phénomènes physiologiques de l'acclimatement, à moins qu'ils ne se déclarent plus promptcment .que ceux-ci ne le font habituellement, ce qui peut indiquer leur nature pathologique. L'attaque de fièvre suivie de chloro-anémie rebelle au traitement après la cessation des accès," tel est le cachet de la cachexie, et il suffit de quelques semaines passées dans les foyers palustres de la zone torride, pour le voir se dessiner; queUpiefois il apparaît après quelques accès de lièvre seulement.

Tant que les accès de fièvre n'ont pas été répétés et que l'hydrémie n'est pas manifeste, il est permis de tenter et d'espérer une guérison sur place par un traitement hygiénique et thérapeutique bien dirigé; mais si l'insuccès de c% traitement est bien constaté et que les liydropisics se localisent et

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font (les pi ogrès, il iio faut plus compter sur la possibilité d'une terminaison heureuse. Dans tontes nos colonies insalubi-es on est unanime à i-econnaître que, lorsque la cachexie est bien caractérisée, le malade doit être rapatrié ou envoyé dans les hauteurs volcaniques, si l'on veut le soustraire ù une mort certaine,

§ G. — î tiologie.

Les causes de la cachexie paludéenne dans les foyers endémiques des régions torrides sont fatales et dans la nature même des lieux et du climats ; leurs effets, toujours plus lents et plus persistants que ceux qui se traduisent par la fièvre seulement, indiquent une action continue et également lente ou profonde des mêmes influences. Aussi est-ce dans les pays où existent le moins de variations dans les conditions qui président à la formation du miasme palustre, que la cachexie se généralise le plus et est le plus rebelle à tout moyen de traitement. Les ravages qu'a faits l'intoxication dans les postes du continent de la Guyane pendant ces dernières années, le nombre comparativement moindre des accidents graves qui arrivent aux Antilles, où les malades peuvent reconstituer leur santé par le passage des localités insalubres dans des points élevés et salubres, en peuvent fournir la preuve.

Il ne faut pas méconnaître pourtant l'influence des causes accidentelles, qui ont aussi leur importance. C'est dans l'hygiène que ces causes prennent leur source, et le fébricitant doit éviter d'en enfreindre les règles, s'il ne veut pas déterminer et hâtei- les accidents de la cachexie.

§9. — Traitement.

Malgré les difficultés très grandes et les tâtonnements nombreux qui sont inséparables du traitement, on ne doit pas cependant désespérer de le mener à bonne fin, tant que la maladie n'a pas fait de trop grands prôgrès. Malheureusement le remède qui réussit si merveilleusement contre les accidents les plus terribles de la fièvre, le sulfate de quinine, a perdu presque toute sa puissance contre la cachexie. Il ne doit pas être entièrement |)roscrit cependant, et s'il n'attaque pas l'hydrémie elle-même, il peut encore atténuer la cause qui l'aggrave le plus : la fièvre. Les foi tes doses du sel fébrifuge ne sont plus nécessaires; elles peuvent même devenir nuisibles : i n'en faut donner juste que ce qui convient pour arrêter les accès, mais y revenir en temps opportun pour prévenir les retour.^. Un gramme chaque

fois suffit pour atteindre ce but, et, l'accès coupé, il faut répéter cotte dose à la fin de chaque septénaire. C'est moins comme anlipériodique et comme antipaludéen que comme tonique radical que le quinquina convient, puisqu'il n'y a plus de fièvre régulière, et que les réactions de caractère nerveux sont dominées par les symptômes de la pléthore séreuse ; il faut surtout reconstituer le sang et ranimer la contractililé, et pour cela le vin de quinquina, l'extrait mou en bol, la poudre mêlée à la magnésie calcinée et délayée dans du vin ou du café, sont préférables au sel de quinine, et doivent être employés pendant un certain temps. Le fer peut être essayé, mais réussit moins bien généralement que le quinquina et les amers.

L'arsenic, dont la puissance antipériodique ne me semble pas en rapport avec l'imminence du danger contre les fièvres récentes et graves, peut aussi constituer un modificateur utile dans la cachexie. Mes observations ne portent que sut' quelques cas de fièvre rebèlle, et ne sont pas assez nombreuses pour me permettre d'être plus affirmatif sur ce sujet; mais M. Gonnet, à la Guadeloupe (1), RI. Laure à Gayenne, plusieurs médecins de la marine" dans les hôpitaux des ports de France (2), disent s'en être bien trouvés. C'est au mode d'administration adopté en dernier lieu par M. Boudin, et tout en surveillant les préparations et les effets du médicament, qu'il faudrait se conformer, sans qu'il fût nécessaire toutefois de recourir aux doses les plus élevées, leur administration devant se répéter pendant assez longtemps. Le traitement arsenical, préconisé par M. Boudin, est com])lexe d'ailleurs, et ses éléments autres que l'arsenic : alimentation généreuse et vomitifs, peuvent faire partie des moyens variés qu'on oppose à la cachexie.

La médication évacuante est peut-être la plus efficace pour arrêter les progrès de cette forme de l'impaludation, et dissiper la pléthore séreuse <]ui menace d'anéantir tous les ressorts organiques; c'est surtout lorsque les retours d'accès ou d'attaques de fièvres s'accompagnent d'embarras gastrique ou d'état bilieux qu'un vomitif, administré au début du paroxysme et suivi d'un purgatif, peut modifier les troubles de la circulation et de la calorification en diminuant l'excès de sérosité qui altère le sang. L'utilité des évacuanls au début de la cachexie est universellement reconnue dans

(1) Diclioniicire des dictionnaires de médecine, supplément. Paris, 1851, in-8, art. Fièvre intermittente, — Voyez aussi Boudin, Traité do géographie cl de slalislique médicale. Paris, 18S7, 2 vol. in-8.

(2) Voir les Mémoires de M. ,1. Délioux (Bulletin de thérapeutique, année 1853).

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nos colonies; à Cayenne particulièrement, M. Laure a constaté qu'il n'existe pas (le meilleur moyen d'arrêter les progrès de la maladie et de prévenir les retours de fièvre; ce médecin leur accorde plus de puissance contre les eflets chroniques de l'impaludation qu'au quinquina lui-même. Cette opi" nion est souvent exprimée dans ses rapports, et elle devient plus affirmative h mesure que son expérience se fait.

Les évacuants, le purgatif surtout, répondent encore très bien aux indications que font naître les localisations symptomatiques. L'engorgement de la rate résisterait beaucoup aux doses élevées de sulfate de quinine, dont il ne faut pas abuser d'ailleurs, qu'on emploie pour le combattre, s'il n'était attaqué d'abord par un purgatif. Un large vésicatoire, appliqué sur toute la région occupée ^ar cet organe, contribue beaucoup à en hâter la résolution et à dissiper l'ascite. Le gonflement du foie doit être également attaqué par le purgatif et le vésicatoire; les boissons amères et diurétiques sont des auxiliaires utiles de la médication dans ces deux cas. La diarrhée réclame les astringents en polion et en lavement, et repousse les opiacés à dose élevée, à cause de l'imminence des accidents d'hydropisie méningienne. Lorsque cette hydropisie s'annonce par la somnolence et l'insensibilité, les révulsifs cutanés aux extrémités inférieures et à la nuque, les purgatifs, comme dérivatif intestinal, doivent être employés sans retard, et à la moindre menace d'accès comateux, il faut employer le sulfate de quinine à haute dose. Les purgatifs, les vésicatoires et les diurétiques font la base du traitement des hydropisies localisées en général.

L'hygiène joue un rôle plus important peut-être que la thérapeutique dans le traitement de la cachexie (1). Il ne faut pas compter sur l'efficacité du remède, si une alimentation réparatrice et suffisamment abondante ne vient pas en favoriser l'action, si les vêtements destinés à favoriser les fonctions de la peau et à la préserver des impressions trop vives de la température extérieure, ne sont pas employés avec soin et sans interruption; si l'habitation n'est pas dans des conditions d'élévation au-dessus du sol, de sécheresse et d'aération qui permettent de compter sur une atténuation, sinon sur une modification complète de l'atmosphère infectieuse; si le malade enfin ne peut être disirait du genre d'exercice physique ou de préoccupation morale qui aggrave son élat.

(1) Consultez Traité d'hygiène thérapeutique ou application des moyens de l'hygiène au li aitemeni des maladies, par F. Uibes. Paris, 1860, iii-8.

2^'"' . MALADIES LNnf:MinLi:s.

Ces : oins peuvent siiffirc dans les cas peu gi-avcs ei quand la maladie esi peu ancienne; mais lorsque, malgré leur eMii)loi suivi avec activité et sagesse, on voit reparaître la fièvre à des intervalles peu éloignés ou que l'état général continue ;i s'aggraver, il ne reste plus qu'une ressource : c'est le changement de lieu ou de climat, et il vaut mieux se hâter que trop attendre. Les règles tracées à l'article PnopinLAXTE de la pathologie géné^ raie sont applicables ici; je ne fais qu'insister sur l'importance d'un déplacement. Toute tentative de guérison sur place, quand la cachexie est confirmée, est aussi condamnable de la part du médecin qu'imprudente de la part du malaJe, lorsque le changement de lieu est possible.

En résumé, la cachexie est l'exagératio:) de la diathèse paludéenne, se traduisant par des symptômes permanents et particuliers, dépendant le plus souvent de la fièvre, mais pouvant exister sans elle. Analomiquement, elle est caractérisée .par l'altération du sang appelée hydrémic, et la décoloration des tissus que produit le contact prolongé de la sérosité. Pathologique^ ment, c'est une chloro-anémie se compliquant d'hydropisic générale, avec abondance plus grande de la sérosité, tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Au point de vue thérapeutique, l'aclion spécifique du quinquina a perdu contre elle presque toute sa puissance, el l'hygiène reste sa principale ressource.

Fiiivni' j.vuNi:.

— On.SERVATfONS.