ARTICLE II. — DESCRIPTION GÉNÉRALE

S'il n'y a pas, clans les descriptions que je viens de donner, les éléments d'une histoire complète delà fièvre bilieuse telle qu'on l'observe sous les tropiques, il y a du moins les caractères principaux qui peuvent servira détermmer sa nature véritable, la place qu'elle doit occuper dans le règne endémique des pays chauds, les traits qui la distinguent de beaucoup de maladies confondues avec elle, les règles qui doivent diriger dans son traitement. Les différences qu'elle présente suivant les climats où nous l'avons examinée sont plus apparentes que réelles, et tiennent tantôt au degré de gravité, tantôt aux influences de localité.

§ I. — Auatomic patliologiqne.

Les altérations de l'encéphale ne sont pas constantes et paraissent être en rapport avec les symptômes cérébraux observés pendant la vie. M. Lebeau, qui n'a pas signalé d'accidents ataxo-adynamiques prononcés, n'en fait pas mention; mais M. Guilasse, qui a rapporté plusieurs faits avec délire prolongé ou coma profond, indique, outre la teinte jaune qui colore les enveloppes du cerveau, l'engorgement des sinus veineux, l'opacité de l'arachnoïde et son adhérence à la pie-mère, l'engorgement sanguin des vaisseaux de cette dernière enveloppe, le piqueté rouge des coupes faites dans la substance cérébrale, avec consistance de la pulpe, un état semblable du cervelet et de la partie supérieure de la moelle, de la sérosité dans les ventricules. Des altérations analogues se rencontrent dans la bilieuse hématurique des Antilles; partout et pour tous les observateurs, la coloration jaune des enveloppes et de la pulpe, comme de tous les autres tissus blancs, est le caractère le mieux accusé.

L'absence presque constante de lésions pulmonaires est un fait remarquable et significatif pour le diagnostic différentiel d'avec la fièvre jaune, qui a, comme on sait, ses lésions pulmonaires propres. La bilieuse typhoïde d'Égypte décrite par Griesinger (1), maladie si éminemment catarrhale, ne laisse elle-même aucune trace dans les poumons. Il n'est

(1) Maladies d'Êgypie. StuUgartl, 1853, traduction manusorile iIcM.Io ilocicur Charcot.

pas fait inenlioa non plus de lésion du cœur, si ce n'est la coloration jaune des tendons et des valvules ; les caillots ambrés de la fièvre jaune ne se rencontrent pas.

Dans l'estomac on trouve généralement, mais non constamment, des altérations qui expliquent les symptômes gastriques graves qui marquent souvent la dernière période de la fièvre. La muqueuse est ramollie et se laisse enlever facilement par le grattage avec le manche d'un scalpel ; des zones de coloration rouge se rencontrent vers la petite courbure ; des gaz et un liquide visqueux, semblable à la matière du vomissement, sont contenus dans le ventricule. Toutefois ces caractères peuvent manquer, et leur degré de fréquence et d'intensité est difficile à indiquer. M. Lebeau,à Mayotte, signale une phlogose du duodénum poussée jusqu'à la gangrène apparente, et l'oblitération de cet organe par une suffusiou sanguine entre les tuniques muqueuse et musculo-nerveuse ; il ne généralise pas cependant cette lésion, qu'on peut regarder comme exceptionnelle, malgré le cas qu'il faut faire de ses observations. L'examen du duodénum paraît être d'ailleurs négligé partout, dans nos colonies, et présente cependant de l'importance dans une maladie où l'élément bilieux joue le rôle principal; les exagérations de la doctrine physiologique sur la connexité des lésions du duodénum avec celles du foie n'autorisent pas une négligence qui ne serait qu'une négation systématique. La fin de l'intestin grêle et le gros intestin ne présentent que des colorations anormales partielles et sans importance, la lésion des follicules agminés et isolés n'est signalée nulle part.

L'état de la rate est très important à noter. L'augmentation de volume et le ramollissement brun ou noir sont signalés, à des degrés divers, dans toutes les descriptions comme dans tous les faits particuliers. Est-ce une véritable inflammation, comme le prétend Griesinger, pour la fièvre du Caire ! Ce n'est pas probable ; mais c'est au moins la preuve à peu près certaine de la nature paludéenne de la maladie, ou plus rigoureusement de sa complexité d'origine.

Viennent maintenant les lésions qui se rapportent plus particulièrement à l'état bilieux. Le foie est toujours altéré dans sa couleur, son volume et sa consistance. Ce n'est pas la couleur bronzée que Stewardson regarde comme caractéristique de la fièvre rémittente ; c'est une teinte jaune, ou brune 'a reflets jaunes, avec engorgement de bile ou de sang à reflets bilieux; ce n'est pas par conséquent la couleur anémique, l'hyportrophie partielle,

DIITROIII.M'. 17

la consistance plus grande signalée par M. Louis, et constatée par moi, ainsi que par beaucoup d'observateurs, connue à peu près constante dans la fièvre jaune. Pourtant, dans la fièvre bifieuse du Caire, Gricsinger a constaté, par l'examen microscopique, la présence d'une grande quantité de graisse à l'état libre ou dans les vésicules, coïncidant avec 1 imbibition bilieuse et la flaccidité du foie ; et l'on sait que les observations faites dans ces derniers temps ont fait voir que c'est la dégénérescence graisseuse qui est le caractère histologique des lésions du foie dans la fièvre jaune. La vésicule et les conduits biliaires sont remplis de bile verte, épaisse, au dire de tous; leur muqueuse est enflammée, au dire de M. Lebeau, mais ce caractère, très important aussi, a été négligé par la plupart des observateurs. Le caractère bilieux le plus constant, c'est la teinte ictérique de l'enveloppe cutanée et de tous les tissus blancs, la sufi"usion bilieuse de tous les solides et de tous les liquides. Tout mal déterminés que sont ces caractères dans leur essence, il faut bien le reconnaître, ils suffisent cependant pour imprimer à la maladie son cachet distinctif.

Enfin l'altération des organes Urinaires répondant au principe hémorrhagique qui complique la maladie datis certains cas graves, et plus particulièrement dans .quelques localités, constitue un caractère remarquable qui malheureusement n'est pas bien défini et n'a pas été assez souvent recherché. A Cayenne, M. Laure ne parle que vaguement d'hémorrhagies urinaires constatées par l'analyse, et ne spécifie pas l'état anatomo-pathologique des organes : aux Antilles, l'hypérémie des reins et les plaques ecchymotiques de la vessie, constatées une fois par M. Lherminier, le fait de suppuration consécutive des reins observé par moi pendant la vie, sont les seules preuves d'altération que nous puissions produire.

Si toutes les lésions que nous venons de passer en revue ne constituent pas des caractères rigoureux au point de vue anatomique, elles suflisent au point de vue éliologiquc pour expliquer les symptômes que nous allons décrire, et elles nous aideront plus tard à étabfir la nature de la maladie et les règles du traitement.

§ s. — Symptômes et marche.

Quand on examine attentivement les particularités de phénoménisation syraptomali(pie que présente la fièvre bilieuse grave sui\anl le climat où on l'observe, on est conduit à lui leconnaîtie deux formes assez tranchées .:

FifevRE PALUDÉENNE. — GROUPE DES BILIEUSES. 259-

l'une où les caractères de la pyrexie et ceux de la maladie bilieuse sont le mieux accusés et semblent le moins s'influencer les uns les autres; l'autre où l'intensité et la concentration des phénomènes masquent jusqu'à un certain point la nature de la lièvre, et gênent plus ou moins l'explosion extérieure des symptômes bilieux. C'est h Madagascar qu'on rencontrele type le plus pur de la maladie, aux Antilles qu'elle s'éloigne le plus de ce type par la gravité et la complexité des symptômes. Nous aurons soin, tout en indiquant les particularités, d'insister sur les caractères communs qu'elle présente, à un degré différent seulement, dans tous les climats partiels. \ Un premier fait à constater, c'est que toujours il y a eu une ou plusieurs ' attaques, un ou plusieurs accès de fièvre paludéenne simple, avant l'invasion de la fièvre bilieuse; puis {|uand celle-ci se caractérise, c'est tantôt avec le type intermittent ou rémittent qu'elle apparaît, tantôt avec le type continu, et dans ces deux cas la succession et la physionomie de ses symptômes diffèrent.

Dans le premier cas, qui indique toujours une moindre gravité, au début du moins, et qui s'observe plus souvent à Madagascar, mais se rencontre aussi dans les autres climats, elle est quelquefois précédée de prodromes pendant lesquels l'ictère commence déjà à se manifester; puis vient le stade de frisson, qui ne diffère en rien du frisson ordinaire de la fièvre et pendant lequel se montrent avec leurs caractères propres les symptômes dont l'ensemble constitue l'état bilieux.

L'ictère, qui est le premier de ces symptômes, ne tarde pas à se généraliser, et prend prompteraent une teinte foncée, qualifiée, suivant les observateurs, de jaune d'ocre, de jaune orange, de jaune safrané, de jaune à refiels rouges ; il persiste pendant les trois stades et continue après l'accès ; plus son explosion est franche et prononcée, plus le pronostic est favorable, d'après M. Lebeau. '

Le vomissement est aussi un des premiers symptômes de l'accès et ne manque pas plus que l'ictère ; il se fait ordinairement sans effort et se répète à des intervalles rapprochés -quelquefois de trois minutes seulement. Il est composé d'un liquide jaune au début, quand il est peu abondant,: mais le plus souvent vert dès le premier abord, semblable à une solution, d'arséniate de cuivre, et alors d'une abondance qui peut s'élever à deux litres pour un vomissement.

Les selles, moins précoces et moins constantes que le vomissement, sont

pourtanl la règle dès ce premier stade, et préseiUent les mêmes caractères de coideur et de quantité que lui.

Les urines enfin sont signalées par les divers observateurs comme ayant iuie couleur caractéristique qui diffère pour tous de celle des urines ictériques ordinaires qu'on observe assez souvent dans d'autres maladies des mêmes climats. On les compare au vin de Madère, au vin de Malaga, à l'encre ou à l'infusion de café ; on y signale enfin des proportions variables, quelquefois très considérables, de sang. Les expériences chimiques et microscopiques de M. Daullé prouvent que ce n'est pas habituellement ail sang, mais seulement à la bile, qu'elles doivent leur coloration ; mais les observations faites par mol et par beaucoup de médecins aux Aniilles, à Mayotte et ailleurs, ne permettent pas de douter que le sang ne s'y rencontre dans des proportions qui peuvent être très grandes. Il faat donc admettre les urines, sanglantes comme un caractère de la fièvre bilieuse grave, et je ferai remarquer que c'est dans les climats où s'observe la fièvre jaune épidémique, c'est-à-dire la fièvre liémorrhagique par excellence, que ce caractère est le plus prononcé; c'est là aussi qu'il a valu à la maladie le nom de bilieuse hématurique.

La présence de l'albumine, qui s'explique par celle du sang, ne doit pas être prise ici comme un signe négatif de la nature paludéenne, ni comme un signe d'identité de nature avec la fièvre jaune.

Des sudamina, quelquefois de véritables bulles, apparaissent à la peau pendant le cours de quelques fièvres bilieuses ; les démangeaisons, communes dans l'ictère ordinaire, ne sont pas observées.

A ces symptômes s'en ajoutent d'autres qui se rattachent plus ou moins directement à l'état bilieux. Le malade est inquiet, agité, gardant de préférence le décubitus dorsal, les jambes écartées, mais changeant fréquemment de position et n'en trouvant pas une qui lui convienne. Les traits n'expriment pas la souffrance ; mais le faciès est presque cadavéreux, malgré la date récente et souvent le peu de gravité des sym])tômes. La respiration est saccadée, entrecoupée, profonde et suspirieuse. A part des lassitudes dans les membres, les douleurs sont peu prononcées et les symptômes de gastricité sont à peine marqués dans ce premier stade, qui ne se prolonge pas au delà de trois ou quatre heures.

Le stade de chaleur apparaît bientôt, et des symptômes de fièvre ordinairement intenses viennent s'ajouter aux précédents. La tclc est douloureuse quelquefois à un degré extrême, des douleurs aux lombes et aux

membres se prononcent; la peau acquiert une grande clialeur et reste sèche; le pouls est dur, fréquent, battant de 90 à 120 pulsations. Tous les symptômes de l'état bilieux s'exaspèrent, bien que les excrétions, au lieu d'augmenter, diminuent au contraire de quantité ; mais elles deviennent plus douloureuses et les matières se colorent davantage. La soit se fait sentir plus vivement ; la langue, d'abord blanche, se colore par la bile et devient plus sèche; l'anxiété épigastrique augmente, et les hypochondres, qui ne donnaient qu'une sensation de tension, deviennent plus . sensibles ; des douleurs vives peuvent s'y manifester au niveau du foie ou de la rate.

Ce stade est ordinairement assez long ; il peut durer douze, qumze et vingt heures ; puis la peau s'humecte et se couvre bientôt d'une transpn-ation abondante, tous les symptômes de la fièvre tombent, les vomisse-ments et les selles s'arrêtent, les urines deviennent limpides et l'ictere seul persiste.

C'est là l'accès jaune le plus ordinaire, qui présente rarement des troubles de l'intelligence, et qui est suivi habituellement d'un second accès semblable, mais rarement d'un troisième, après une apyrexie complète et courte, et plus souvent après de la rémittence seulement, quand le premier

accès a été intense.

La guérison est la terminaison très fréquente de cette forme ; mais il y a des cas plus graves où l'apyrexie, après le premier accès, n'est jamais complète. La peau redevient promptement sèche et brûlante, la prostration et l'agitation sont très grandes, les excrétions sont moins abondantes et changent de nature; elles sont bientôt remplacées par le coma qui alterne avec le délire; et bien que la guérison puisse encore avoir lieu après une durée de trente-six à quarante-huit heures de ces accidents, plus fréquemment cependant on les voit persister et s'aggraver encore, surtout ceux du cerveau. La langue se sèçhe et devient noire, les efforts de vomissements peuvent devenir incessants et s'accompagner d'une anxiété extrême et de hoquet; le pouls devient plus petit et plus fréquent, la peau froide et gluante,' et le malade succombe du cinquième au septième jour.

Dans la forme continue, plus particulière aux Antilles et qui a reçu à la Pointc-à-Pîlre le nom de bilieuse hémaiuriqve, j'ai déjà dit la différence que présentent les symptômes dans leur ordre de succession et dans leur physionomie. C'est par une période de fièvre innammatoire, s'accompagnant d'ictère, que débute la maladie ; puis surviennent les phénomènes de

l'état bilieux, complets, mais moins accentués sous le rapport de la suffusion bilieuse, delà nature et de l'abondance des excrétions. La bile semble Goncentrer son action sur le sang et déterminer des accidents plus graves d'hémorrhagie et d'ataxo adynamie : on dirait d'un empoisonnement qui, au lieu de se terminer par l'élimination du poison, comme dans la forme intermittente, se manifeste par une action concentrique du principe de l'intoxication.

Dans chacune de ces deux formes, dont les différences symptomatiques tiennent plus, je le répète, au degré de gravité et aux influences de localité qu'au type intermittent, rémittent ou continu, il est facile de reconnaître l'existence de deux éléments combinés, et de faire la part qui revient, d'un côté à la fièvre proprement dite, et de l'autre à l'état bilieux. C'est dans la forme intermittente, à laquelle correspondent les symptômes les moins graves, mais aussi les mieux accusés, de l'état bilieux, qu'il faut voir les véritables caractères de la fièvre. Les trois stades, frisson, chaleur, sueur, suffisent déjà à la faire connaître comme fièvre paludéenne ; mais les accès simples qui la précèdent, les rechutes et les récidives qui en sont la conséquence habituelle, ne peuvent laisser aucun doute sur cette ualure des symptômes. Tous les médecins qui ont exercé à Madagascar sont d'accord sur ce point, que les malades qui ont eu une première attaque de fièvre bilieuse sont immanquablement voués à de nouvelles attaques, s'ils ne quittent pas le pays, et que souvent même, assez longtemps après l'avoir quitté, ils en sont encore repris. Au Sénégal et à la Guyane, les mêmes observations ont été faites. A la Guadeloupe, M. Lherminier, pendant une pratique de trente ans, s'est assuré que la fièvre bilieuse hématurique se développe d'ordinaire chez les acchmalés, à la suite de la cachexie fébrile ; qu'elle est sujette à plusieurs retours, et ne se termine par la mort qu'après trois et cinq attaijues, rarement et peut-être jamais, à sa connaissance, après une seule et unique invasion (1). Enfin j'ai eu personnellement occasion d'observer des cas de véritable cachexie bilieuse chez des sujets soumis depuis longtemps à des rechutes de fièvre bilieuse, et conservant dans l'intervalle des attaques l'ictère, des mouvements fébriles irréguliers, une douleur sourde dans l'hypochondre droit, avec augmentation de volume du foie, accumulation de sérosité dans le péritoine et chloro-anémie caractéristique de la cachexie paludéenne.

(1) Lettre à l'auteur.

Quant h l'état bilieux, il est on ne peut mieux caractérisé ([uand la con- Unuité et l'intensité de la lièvre n'en gênent pas l'explosion. Il se manifeste dès le début de l'accès et sans symptômes de gastriaté préalables,, par rictère et par les excrétions caractéristiques : vomissements, selles et. urines. C'est une véritable polycholie à laquelle se rattachent, bien plus qu'à la fièvre elle-même qui n'est encore qu'à son début, l'apathie, la fatigue l'espèce de stupeur avec décubitus dorsal et la gêne de la respiration Quand plus tard, ou dans les accès plus graves, apparaissent les douleurs l'agitation, le coma et le délire, c'est encore à l'état bilieux qu'il faut les rapporter. Enfin, dans la bilieuse hématurique, l'appareil inflammatoire du début, l'élément hémorrbagique plus prononcé et les accidents ataxo-adynamiques plus graves , en môme temps qu'ils indiquent une intensité plus grande de la fièvre, dénotent aussi une action altérante directe de la bilesdr le sang. M. Monneret fait dépendre d'un changement survenu dans la composition chimique du sang, par défaut de dépuration, les hémorrhagies qui accompagnent souvent les troubles de fonction et de

contexture du foie.

Cette analyse des symptômes me semble nécessaire pour expliquer tous

les phénomènes de la maladie qui nous occupe.

s. — Etîologîe.

L'étude des lésions anatomiques et des symptômes trace la voie qu'il faut suivre pour arriver à la connaissance des causes de la fièvre bilieuse grave. La réunion de caractères nécroscopiques se rapportant à plusieurs maladies, la complexité de symptômes traduisant des éléments morbides distincts, doivent faire naître l'idée d'influences étiologiques multiples.

La répartition géographique ([ue nous avons tracée est déjà un caractère d'endémicité. Mais la fièvre bilieuse grave n'est pas endémique dans tous les climats des iropi(|ues : elle est étrangère à ceux où ne règne pas la fièvre paludéenne ; elle se rencontre, au contraire, dans tous ceux qui sont habités par toutes les formes graves de fièvres maremmatiques : donc les éléments de la météorologie qui caractérisent les climats torrides, c'est-à-dire une moyenne thermométri(iue de plus de 20 degrés, une pression barométrique presque invariable, une humidité moyenne dépassant 80 degrés , un hivernage, avec chaleur, humidité et électricité développée, ne suffisent pas pour la produire. H faut de plus l'influence d'un sol marécageux; et

tous les caractères de type, de marche, de durée, de uotre maladie, considérée seulement dans son élément pyréliquc, prouvent, en effet, qu'elle subit cette influence. C'est une fièvre paludéenne, une espèce particulière de cette fièvre qui en embrasse déjà tant d'autres.

Mais, d'un autre côté, ce n'est pas seulement à la cause palustre qu'elle doit son caractère de fièvre bilieuse. L'état bilieux n'est pas une phénoinénisation morbide particulière aux localités marécageuses ; il se rencontre un peu partout, et indépendamment delà constitution du sol; partout, au contraire, il se place sous la dépendance des mêmes conditions de saison ou de météorologie : l'été et l'automne dans les climats tempérés, l'hivernage et son arrière-saison dans les climats interiropicaux, l'exagération de la chaleur et de l'humidité dans tous les climats. Tous les observateurs sont trop unanimes dans cette étiologie des maladies bilieuses pour qu'il soit permis de la contester; l'activité des fonctions hépatiques sous les tropiques, qui a valu au foie le nom de poumon des pays chauds, est regardée, par les hygiénistes aussi bien que par les pathologistes, comme un effet de la chaleur humide ; peut-être devrait-on ajouter, de l'électricité et de l'uniformité de la pression atmosphérique.

Chaque élément isolé de cette double étiologie ne saurait produire la fièvre bilieuse grave, qui ne se rencontre pas là où ils ne sont pas réunis; mais ce n'est probablement pas d'une simple coïncidence de site et de climat sidéral, mais plutôt d'une véritable combinaison de causes dans laquelle l'élément palustre exerce une action aggravante sur l'élément météorique, que résulte la pyrexie complexe et grave que nous connaissons ; car la fièvre biUeuse non paludéenne, sous quelque climat qu'on l'observe, est toujours une maladie de peu de gravité.

Je ne parle pas des causes occasionnelles, qui n'ont rien de particulier et sont loin d'avoir l'importance des causes essentielles.

§ 4. — Diagnostic.

Je vais tâcher de mettre en relief le diagnostic de la fièvre bilieuse, tel qu'il ressort pour moi des documents que j'ai consultés et de mon observation personnelle. Cette fièvre ne doit être confondue ni avec les maladies bilieuses autres que les fièvres, ni avec les fièvres différentes de nature qui n'ont que des rapports de symptômes avec elle. On aura ainsi les moyens d'établir son identité dans les climats où elle existe, et le rang qu'elle occupe dans la pyrétologie des pays chauds.

A. On est étonné de lire dans quelques auteurs anglais que l'inflammatiou et l'abcès du foie se rencontrent quelquefois dans la rémilicnte . bilieuse des tropiques. Rien de semblable n'a été noté dans les autopsies \ faites par les médecins de nos colonies, à moins qu'il n'y eût complication d'une hépatite par une fièvre pernicieuse, ce qui arrive quelquefois; mais

ce qui 'n'a pas lieu, c'est que la fièvre bilieuse détermine l'hépatite; et quant à les prendre l'une pour l'autre, il sera toujours facile de distinguer les symptômes très tranchés qui se locahsent dans l'hypochondre droit, quand il y a hépatite et surtout abcès, du simple trouble fonctionnel caractérisé par l'abondance des excrétions bilieuses, qui constitue l'appareil de symptômes le plus apparent de notre fièvre. L'accès qui accompagne souvent le début de la phlegmasie hépatique n'a de commun avec l'accès jaune de la fièvre bilieuse que les trois stades; l'ictère, qui s'observe dans les deux maladies, n'est ni aussi marqué ni aussi précoce dans la première que dans la seconde.

L'ictère grave ne me semble pas susceptible d'être confondu avec une maladie dont le caractère pathologique est celui des fièvres essentielles; sa lésion anatomique, qui est l'atrophie des vésicules hépatiques, n'est pas non plus celle de la fièvre bilieuse. D'ailleurs, il n'a pas encore été signalé dans les pays chauds, et il lui manque la complication paludéenne qui pourrait en faire une fièvre bilieuse grave. Il n'y a donc de commun entre les deux maladies que l'ictère coïncidant avec des symptômes cérébraux graves, pernicieux, et peut-être l'état graisseux du foie.

On ne confondra pas non plus avec elle la dysenterie fébrile de forme bilieuse, alors même que cette dernière se complique de fièvre pernicieuse intermittente, ou qu'elle n'est que le symptôme pernicieux de la fièvre paludéenne dysentérique. La dysurie et quelquefois l'anurie, les selles fréquentes, mais peu copieuses, mucoso-sanguines plutôt que bilieuses, accompagnées de coliques et de ténesme, l'absence presque constante de vomissements qu'on observe dans la dysenterie, seront toujours des caractères différentiels suffisants.

Quant aux maladies locales ou localisées, telles que pneumonie, érysipèle, etc., qu'une constitution médicale particulière complique quelquefois d'un état bilieux simple ou grave, je crois qu'il n'y a pas à craindre de les voir prendre pour la fièvre bilieuse endémique.

B. Quand on envisage les fièvres saisonnières sous tous les climats, tempérés ou torrides, on voit partout qu'en vertu de certaines constitutions

médicales dont la chaleur et rhiimidlté prononcées sont les caractères météorologiques, des symptômes gastriques bilieux peuvent constituer le caractère passager et peu grave de ces pyrexies. La fièvre éphémère qui règne souvent sous forme épidémique, pendant l'hivernage, dans nos colonies non palustres, mais qui existe également sous cette forme dans les localités marécageuses, prend aussi fréquemment le caractère inflammatoire que le caractère gastrique, et peut se compliquer dans l'un et l'autre cas de vomissements bilieux peu abondants et passagers, et d'un peu d'ictère ou plutôt de teinte subiclérique. Mais ce n'est là qu'un symptôme de peu de durée d'une maladie qui n'est jamais grave et ne se prolonge pas au delà de trois ou quatre jours. J'insiste sur la bénignité de ces fièvres comme diagnostic dill'érentiel de la véritable fièvre bilieuse, dont le degré le plus simple, à part la physionomie particulière des symptômes, ne des^ cend jamais jusque-là.

La fièvre du sol palustre n'a jamais dans ses foi'mes les plus simples la. bénignité absolue de l'éphémère des météores; sa nature étiologique est toujours un danger, siaon pour le présent, du moins pour l'avenir. Mais, pourtant, à son degré le pins léger, elle est susceptible aussi de présenter des symptômes bilieux accidentels ou mal dessinés, qu'il ne faut pas non plus regarder comme de même nature que l'état bilieux de la fièvre que, nous avons décrite : c'est une excitation gastrique déterminée par le pa- | roxysme fébrile et se transmettant aux organes biliaires, ce n'est pas le I trouble primitif de la sécrétion du foie apparaissant dès le début de l'accès et quelquefois avant lui; c'est un appel de l'estomac ou de l'intestin aux j sécrétions biliaires, ce n'est pas le trop-plein amené par la polycholie et j débordant par toutes les voies d'excrétion : vomissements, selles et urines, j La nature de notre fièvre bilieuse, si elle n'exclut pas la coexistence d'un j élément gastrique, n'implique pas cependant la nécessité de cet élément, i du moins comme symptôme initial ; on chercherait en vain les signes de la | gastricité, au début de l'accès jaune de Madagascar, le vomissement de cet j accès lui-même ne paraît pas dû à une excitation préexistante de l'estomac. ] A côté de ces fièvres gastriques à symptômes bilieux, il règne d'ailleurs, dans presque tous les- foyers de fièvre endémique, de véritables fièvres bilieuses, qu'il est facile d'en distinguer par l'abondance et la couleur verte | des vomissements et des selles, par l'alléralion des urines, surtout quand | elles sont sanglantes, par l'intensité de l'ictère, tous symptômes apparais- >, sant au début de l'accès, sans inflammation ou même irritation appréciabl^j

ti

des organes, s'acconipagnant de la fatigue, de la stupeur et du trouble de la respiration qui indiquent une action particulière de la bile, et persistant autant que l'accès avec une gravité croissante.

La fièvre bilieuse grave, dégagée ainsi des maladies avec lesquelles on la confond souvent, n'est pas une maladie fréquente sous les tropiques ; si à Madagascar elle s'observe assez fréquemment, sans qu'on puisse dire cependant qu'elle soit la forme la phis commune de la fièvre endémique, elle n'apparaît guère dans les colonies de l'Atlantique qu'à certains moments d'épidémie, et est très rare dans quelques localisés. Pendant ma pratique aux Antilles, j'ai pu m'assurer qu'elle ne s'observe qu'exceptionnellement à Saint-Pierre et à la Basse-Terre, et que, des divers foyers palustres de ces îles, c'est la Pointe-à-Pîtrc qui en offre de beaucoup les , cas les plus nombreux. C'est là qu'elle a reçu, outre le nom de bilieuse hématurique, le nom de fièvre jaune des acclimatés et des créoles, dénomination qui tendrait à établir avec la véritable fièvre jaune une identité de nature qui n'existe pas, ainsi qu'il importe de le bien constater.

C. Pour exprimer le rapport qui existe entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse, on dit que la première n'est que l'exagération de la seconde. On ne fait pas attention que la fièvre jaune a, comme la fièvre bilieuse, des degrés très différents de gravité, et que, dans beaucoup d'épidémies, c'est même son degré le plus léger qui domine en nombre. Or, si les accidents graves de la seconde période de cette fièvre justifient le plus souvent l'épithète qui sert à la désigner, le masque de son degré le plus léger, degré qui s'arrête avant l'explosion de ces accidents, lui mérite plutôt le nom de fièure rouge que celui de fièvr-e jaune : c'est la vultuosité du visage, la turgescence sanguine de tout le tégument extérieur, habituellement sans excrétion caractéristique, qui en est le caractère distinctif. La fièvre bilieuse, au contraire, ne mérite vraiment le nom d'accès jaune, et ne présente jamais plus tranchés ses caractères de mnladic bilieuse, q.i'àson début et dégagée de tout accident grave. A ce degré de bénignité, l'une des deux ^ maladies ne ressemble donc pas plus à l'autre que le ronge ne res.semble au jaune.

Que si la fièvre bilieuse continue présente des symptômes de vomissement, d'hémorrhagie, de troubles de l'intelligence, qui ont de grands rapports avec ceux de la fièvre jaune grave arrivée à la seconde période, il y a cependant dans ces symptômes eux-mêmes des différences de caractères faciles à apprécier, ainsi que nous le verrons plus lard. Mais c'est surtout

2()8 MALADIES ENDÉMlQUlïS.

dans les circonstances qui ont rapport à leur développement, à leur marche, h leur terminaison, qu'il faut chercher leur diiïérence de nature; et à moins d'admettre les doctrines, peu philosophiques en pathogénie, de transformation et de substitution des maladies, il faut reconnaître qu'il n'y a entre ces deux fièvres, dans les lieux où elles se trouvent réunies, que les affinités qui résultent toujours des Influences d'un même site ou d'uu même climat, mais non pas une identité de nature.

D. Les faits en médecine n'ont pas toujours la valeur absolue qu'ils devraient avoir ; le point de vue doctrinal auquel se place l'esprit qui les observe en peut changer toute la signification. Quand on cherche à débrouiller le chaos des fièvres que les médecins anglais et américains ont réunies sous la désignation de rémittentes, sans/listinction de cause, on est forcément amené a faire cette rédexion (1).

Toutefois l'importance de l'étiologie dans la détermination de la nature des fièvres ne concerne pas exclusivement l'élément palustre ; il faut admettre la multiplicité des causes dans les maladies complexes comme la fièvre bilieuse, si l'on veut éviter les exagérations systématiques auxquelles se sont laissé entraîner la plupart des médecins de l'Algérie à l'époque que M. Félix Jacquot désigne sous le nom de période palustre. La dénomination de fièvre paludéenne ne peut pas plus s'appliquer seule à la fièvre bilieuse que celle de fièvre rémittente; aussi la trouve-t-on rarement décrite sous son véritable nom et avec tous ses caractères dans les écrits de ces médecins. Elle existe pourtant en Algérie, comme dans tous les climats palustres que la météorologie de l'été et de l'automne rapproche plus ou moins de ceux de la zone torride, et il nous sera facile d'établir sou identité, malgré l'obscurité jetée souvent sur ses caractères propres par le titre générique de fièvre rémittente.

En Algérie, dit M. Félix Jacquot, les fièvres intermittentes gastriques, . bilieuses, mal analysées, sont tantôt de simples palustres avec une complication fortuite et plus ou moins passagère d'embarras ou d'irritation gastrique et bilieuse ; tantôt des proportionnées ou mixtes, formées d'une palustre ou d'une vraie fièvre climatique. M. Haspel (2) rapporte pourtant

(1) Nous subordonnons le type à la cause spécifique, cl, ce que nous avons dit dans la Palhologie générale de la manière dont on. doit envisager la rémiltence prouve que sur ce point nos doctrines àliologiques diffèrent sensiblement des leurs.

(2) Maladies de l' Algérie. Paris, 1852, t. H, p. 201.

une ohservalioli de rémittente bilieuse qui ne peut laisser aucun doute sur l'identité de quelques-unes de ces fièvres avec la nôtre. Toutefois beaucoup d'auteurs, parmi lesquels il faut compter M. Maillot (1), font à peine mention de la fièvre bilieuse bien caractérisée, ce qui permet de supposer qu'elle est rare dans ce climat.

En Italie, où l'état bilieux et rinflammation du foie n'acquièrent ni l'intensité ni la généralité qu'on leur voit en Algérie, la fièvre bilieuse est considérée comme n'étant point d'origine palustre, comme ne réclamant point le spécifique sulfate de quinine. Mais M. Félix Jacquot (2) nous apprend que là tout ce qui s'éloigne de l'intermittence pure est considéré comme étant de nature sthénique ou inflammatoire, et exclut le traitement antipaludéen. Les faits publiés par les médecins français qui onl résidé à Rome démentent cette doctrine. Il est impossible d'ailleurs de ne pas reconnaître la fièvre bilieuse grave et complexe dans les descriptions qu'a empruntées M. Littré au livre de Meli, sur l'épidémie de rémittente bilieuse qui a régné à Castelletto en 1819 et 1820 (3). C'est bien là une fièvre alternativement intermittente double- tierce, rémittente, continue, c'est-à-dire de nature paludéenne par la modalité du type, et une maladie bilieuse, un véritable empoisonnement du sang par la bile, se traduisant, dès le premier stade de l'accès, par la coloration bilieuse des excrétions, vomissements, selles et urines, et par la suffusion ictérique.

Dans le livre de Griesinger sur les maladies de l'Égypte (4) se trouve décrite, sous le nom de bilieuse typhoïde, une fièvre qui, d'après l'auteur, « a été, par d'autres observateurs et dans d'autres pays, décrite sous le nom de fièvre rémittente des pays chauds, de fièvre bilieuse inflammatoire, de typhus ictérode, de fièvre jaune. » Là, comme aux Antilles, c'est le type continu ou du moins pseudo-continu qu'afl'ecte la maladie.

L'hémilritée des provinces danubiennes, de cet autre climat palustre, à saison chaude et humide, est une rémittente bilieuse, une fièvre de la nature de notre bilieuse grave. Les vomissements, les selles de nature bilieuse, les urines noires, l'ictère survenant dès le premier paroxysme, l'anxiété de la respiration, l'agitation et le délire, l'aggravation de tous ces

(1) Traité des fièvres ou irrilalions cérébro-spinales intermillenles. Paris, 1836, in-8. '

(2) Éludes critiques sur l'école de Rome, 1852.

(3) Art. Bilieme [Fièvre), A\x Dictionnaire de médecine. (i) Maladies d' Ècjyple. Stultgard, 1853.

270 Maladies endèmiquës.

syuiplômes se compliquant d'accidents gastriques et ataxo-adynamifiues pendant les paroxysmes suivants, le tout ent6 sur un canevas de fièvre à type quotidien ou double tierce : tel est l'ensemble des phénomènes de cette fièvre à la fois bilieuse et paludéenne. L'augmenlalion de volume du foie, l'accumulation de bile verte dans la vésicule, l'absence d'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale, le gonflement de la rate, tels en sont les caractères anatomiques. Et pourtant Mindererus, qui décrit cette fièvre, s'appuie sur l'inefficacité du quinquina pour nier sa nature intermittente, admise au contraire par J. Frank, qui reconnaît au traitement spécifique toute sa puissance, quand on a soin de le faire précéder des évacuants.

Si nous abordons les écrits des Anglais et des Américains, nous trouvons plus de difficulté à dégager la fièvre bilieuse des formes nombreuses de fièvres auxquelles elle se trouve mêlée sous le nom de fièvre rémittente.

Dans la description, que donne Burnett, de la fièvre qui frappe les équipages des navires stationnés ou en croisière dans la Méditerranée, et k laquelle il donne pour cela le nom de fièvre méditerranéenne, sans se préoccuper beaucoup de la topographie des lieux que fréquentent les navires, il faut renoncer à reconnaître l'individualité de notre fièvre, malgré la désignation de rémittente bilieuse qu'emploie souvent Burnett ; les symptômes congestifs, inflammatoires, gastriques, viennent à chaqueinstant masquer les symptômes bilieux, et le type, envisagé seulement au point de vue de la marche, n'est pas mis en rapport avec la nature pathogénique ' de la maladie.

En Pensylvanie, la fièvre rémittente est endémique et prend souvent la forme bilieuse intense ; les observations citées dans le mémoire de Ste^ wardson ne peuvent laisser aucun doute à ce sujet. G.-B. ^N'ood, de Philadelphie, dit aussi que la rémittente bilieuse s'observe fréquemment aux États-Unis, et qu'elle est plus grave dans les États du Sud que dans les États du iNord ; elle commence par plusieurs accès distincts, et finit par prendre la forme continue, présentant tous les symptômes graves que nous avons reconnus à cette forme. Le traitement se compose de vomitifs ou de purgatifs, de la saignée, du calpmel, et la quinine n'est donnée que dans les cas où la rémittence est bien marquée ; dans les cas où la fièvre conservé le type continu, elle est plus nuisible qu'utile.

I INous arrivons à la réinillente bilieuse de la côte occidentale d'Afrique et de l'Inde, à la grande endémique des pays chauds, des médecins anglais. ]Null part la topographie n'accuse mieux la nature paludéenne des fièvres

FIÈVRE PALUDÉENNE. — GROUPE DES BlLlEUSES. 274

endémiques que dans les foyers très insalubres de la Gambie, de Sierra- Leone, du Gange. Si c'est la rémillente qui est la fièvre la plus commune de ces climats, c'est que l'intensilé cfe l'intoxicalion palustre permet rarement ù l'intermittence dese dessiner dans toute sa pureté et avec toutes ses variétés de type ; si le sulfate, de quinine ne paraît pas avoir la puissance et la promptitude d'efficacité qu'on ne peut lui refuser contre les fièvres intermittentes ordinaires, c'est que la gravité des phénoménisations et la complexité des éléments morbides néces.'<ilent le concours ou l'emploi préalable des moyens destinés à simplilier la nature primitive de la maladie el à rendre plus facile le succès du traitement spécifique.

Le docteur Boyle, qui exerçait à Sierra- Leone en 1827, quand nous y arrivâmes avec la frégate /'/iMrore, ne voyait partout que des fièvres rémittentes, congestives, inflammatoires, bilieuses, attaquables par le calomel poussé jusqu'à la salivation, et résistant au traitement par le quinquina; tandis que nous, qui reconnaissions dans ces fièvres des pernicieuses paludéennes de toutes formes, en même temps que nous combattions les complications par un traitement approprié, dans lequel les évacuants tenaient le premier rang, nous administrions le sulfate de quinine à hautes doses, et j nous voyions guérir la plupart de nos malades.

En Gambie, Peler Roë distingue quatre variétés de fièvres : 1° la fièvre intermittente ordinaire ; 2" la fièvre rémittente bénigne ; 3° la fièvre saisonnière ou rémittente bilieuse grave, attaquant les Européens pendant la première année de leur séjour ; li" la fièvre épidémique, que quelqtie.s-uns considèrent comme une variété de la fièvre jaune. Mais là aussi, c'est la fièvre paludéenne qui est la véritable endémique; la fièvre saisonnière qui attaque les Européens non acclimatés est une fièvre congestive ou inflammatoire, se compli(iuant de symptômes bilieux ; ce n'est que la véritable lièvre bilieuse qui est la fièvre des acclimatés. Enfin la fièvre jaune, sur les caractères de la(pielle les médecins anglais ne se sont jamais accordés dans ce climat, ne la regardant le plus souvent quecommeun degré plus grave, une transformation de rémittente endémique, y existe pourtant bien ■réellement et a fait ressentir ses atteintes, à diiïérentes reprises, à notre colonie du Sénégal.

Quant aux maladies du Bengale, on peut voir, dans l'édition de '1856 du livre de M. Martin, la place qu'y occupe la fièvre bilieuse. C'est sous les litres de rémittentes, intermittentes et conlinues que sont décrites les fièvres par cet auteur, La première est pour lui la véritable endémique,

mais la description qu'il en donne embrasse toutes les formes pernicieuses de la fièvre paludéenne auxquelles nous donnons, nous, des noms particuliers dans notre cadre nosologique. II fixe seulement l'attenlion sur la désignation de bilieuse donnée presque universellement h la fièvre rémittente de l'Inde. Pas plus autrefois qu'aujourd'hui, dit-il, cette appellation n'était considérée comme indifférente, et les statistiques de tous les temps la justifient. Ce n'est là toutefois qu'un caractère secondaire et subordonné à la rémittence, qui constitue pour lui l'essence même de la fièvre endémique.

Si les faits particuliers contenus dans Annesley et dans d'autres auteurs ne laissent aucun doute sur l'identité de la fièvre bilieuse du Bengale et de celle décrite par les médecins français à Madagascar, on est obligé de reconnaître cependant que les doctrines pyrétologiques qui en fout la grande endémique des climats intertropicaux ne sont pas justifiées par les descriptions que donnent les médecins anglais de la fièvre rémittente, et dans, lesquelles elle se trouve confondue avec beaucoup d'autres espèces de fièvres graves.

Dans cet examen du diagnostic, j'ai eu pour but de marquer à la fièvre bilieuse grave la place qu'elle doit occuperparmi les fièvresendémiques des climats torrides et des climats qui s'y rapportent le plus, et cela en la dégageant des maladies variées qui n'ont que quelques rapports d'origine ou de ressemblance avec elle, et en établissant son identité dans Ions les climats où on l'observe sous des dénominations systématiques diverses qui en altèrent souvent jusqu'au nom.

§ 5. — niatare.

Les lésions cadavériques que nous connaissons n'éclairent pas d'une lumière bien vive la nature anatomique de notre fièvre bilieuse. La suffusion biliaire ne paraît dépendre que d'un trouble de sécrétion de la glande hépatique, et les traces de lésions vasculaires que présentent quelquefois les organes biliaires ne sont probablement que consécutives à ce trouble de sécrétion et ne suffisent d'ailleurs à expliquer ni les symptômes pendant la vie ni la terminaison fatale. La lésion très fréquente de la rate, qui ne se caractérise pour nous que par l'engorgement et le ramollissement, n'est que le cachet du concours de l'élément palustre dans l'étiologie. Les lésions vasculaires variables qu'on rencontre tantôt dans l'encéphale,

tantôt dans la partie supérieure du tube digestif, tantôt dans les organes uriiiaircs, peuvent témoigner d'un élément inflammatoire corrélatif aux symptômes, mais ne caractérisent pas la nature générale et primitive de la maladie.

C'est dans les symptômes et dans la double source éliologique d'où ils émanent qu'il faut la chercher, et l'on est alors obligé de reconnaître qu'aux effets bien connus de l'imprégnation du sang par des effluves paludiques, s'ajoutent les signes non équivoques d'une action de la bile sur le sang. Je déduis celte action des raisons suivantes :

1°. Si la chimie pathologique n'est pas encore parvenue à constater la présence, dans le sang, de la bile toute formée, comme caractère des maladiés iclériques, elle a reconnu cependant que plusieurs de ces principes, la matière colorante et les corps gras plus particulièrement, peuvent s'y accumuler sous l'influence de la chaleur humide, et déterminer ce qu'on est convenu d'appeler Vétat bilieux (1).

2° Si les acides biliaires, qui seuls, d'après les expériences sur les animairx, ont la propriété d'altérer la constitution chimique et physique du sang, n'ont pas été reconnus par tous les chimistes dans le sang des ictériques, c'est sans doute à cause de l'insuffisance des réactifs ; car quelquesuns, plus heureux, en ont constaté des traces dans le sang et dans l'urine, ^'ailleurs, si l'altération du sang est réelle, et elle a été constatée, la cause qui la produit est rigoureusement admissible (2).

3° Si l'action toxique de la bile, se traduisant par des syriiptômes cérébraux et par des hémorrhagies, n'est pas suffisamment prouvée par les expériences sur les animaux et par les observations d'ictère grave que possède la science, cela ne prouve pas cependant, en présence des accidents particuliers et souvent mortels que détermine la fièvre bilieuse grave, qu'un trouble de la sécrétion biliaire se compliquant d'une infection du sang par des émanations palustres, ne puisse donner à la bile accumulée dans le sang des propriétés toxiques qu'elle ne possède pas à l'état physiologique; les effets sont manifestes, la cause est plus que probable.

Je ne fais là que développer une opinion qui se trouve formulée dans les observations de presque tous les médecins des hôpitaux de nos colonies, opinion que je partage. La fièvre bilieuse grave est un empoisonnement du

(1) Becquerel et Rodier, Chimie palhologiquo. Paris, 1853, in-8, p. 70.

(2) Dusch, Atrophie aiguë du foie, traduct. du docteur Cliarcot.

I)HTRnlII,AII. 18

sang par la bile, devenue poison par la perturbation des sécrétions biliaires, que peuvent produire concurremment les émanations palustres et les météores, sous le ciel des tropiques ; elle se termine heureusement, quand la liberté et l'abondance des excrétions lavoriseut l'élimination du principe toxique ; elle peut aboutir à la mort, (juand par suite probable de l'activité plus grande d'un de ses éléments patbogéniques ou de tous les deux à la fois, ce principe concentre son action sur des organes importants à la vie.

^ O. — Traitement.

Les indications du traitement ressortent tout naturellement de la nature que nous avons admise par l'analyse , des lésions anatomiques, des symptômes et de l'étiologie. Le trouble de sécrétion du foie appelle les évacuants ; le type-de la fièvre réclame le spécifique autipaludéen ; les localisations diverses doivent être attaquées individuellement. Ce n'est cependant pas toujours avec facilité et dans le même ordre que les agents du traitement peuvent être appliqués, bien que les indications changent peu ; le médecin doit s'attacher à reconnaître quel est l'élément morbide qui prédomine et s'attaquer d'abord à lui.

Dans la forme type, dans l'accès jaune, ce qui frappe tout d'abord, c'est la nécessité de modifier le dérangement que subit la sécrétion biliaire et qui produit les ab judantes excrétions bilieuses. L'absence d'excitation vasculaire dans les organes, le peu de gravité des réactions fébriles au début de la plupai t de ces cas, ne peuvent laisser aucun doute sur l'utilité et même l'urgence du traitement évacuant. L'ipéca etl'émétique vomitifs, les sels neutres purgatifs par haut, ou bien par bas, s'ils sont rejetés par le vomissement, ont un eU'et presque constant et toujours sûr quand ils out le temps d'agir. M. Géhueau nous a fait assister aux bons elïetsde l'ipéca, particulièrement dans de semblables circonstances : la bile verte des vomissements et des selles devient d'aboi d moins abondante, prend une couleur jaunâtre et ne tarde pas à se supprimer; les urines bilieuses ou sanglantes se modifient très rapidement, et, d'une émission à l'autre, deviennent Umpides et moins abondantes. Les limonades citronnées ou sulluriques froides, à la glace même, aident à cette modification, et il est prudent de ne pas les négliger, car elles s'adressât au principe héniorrhagique qui fait souvent pariie des phéiion^énisations morbides. Quant ai. calomel, qui possède 1 asanuige d'une facile administration, il est employé fréquemment

PlilVRE PALUDÉENNE. — GttOÛPE DES 'rTI.IEUSËS. 275

aussi dans nos colonies; mais on n'en faii pas, comme dans les colonies anglaises, une sorle de panacée, un spécifique des maladies biliaires.

Les évacuants ne produisent pas toujours leurs eiïets; les vomissements et les selles sont quelquefois tellement répétés, qu'ils sont rejetés aussitôt qu'ingérés. C'est alors sur la surface cutanée qu'il faut agir pour ralentir les excrétions et donnei' le temps aux médicaments d'agir. Des compresses trempées dans l'eau froide, a la glace, si c'est possible, et appliquées en demi-ceinture sur l'épigastre et les bypocbondres, pendant que des sinapismes sont promenés sur les membres inférieurs, atteignent ordinairement ce but. Si cela ne suffisait pas, un large vésicatoire volant, i-ecouvrant l'épigastre et l'hypochondre gauche, aurait une efficacité plus sûre. L'usage très fréquent que j'ai fait pendant longtemps de ce moyen contre les vomissements quelquefois opiniâtres de fièvres de toute sorte, sous les tropiques; ' m'a toujours donné les mêmes résultats : modification notable de fréquence, quelquefois suppression prompte et définitive. Un des médecins de Madagascar, M. Guillasse, à qui nous avons emprunté des observations, après avoir constaté l'inutilité de tout autre moyen dans certains cas, rapporte des faits où le vésicatoire sur la région gastro-hépatique a suffi seul pour couper la fièvre bilieuse. Quand ce n'est pas seulement la polycholie qui existe au début, soit que déjà des symptômes de lésions vasculaires se manifestent, soit que la fièvre à type continu présente d'abord la forme inflammatoire, ce n'est pas par les évacuants que doit commencer le traitement : aussi voyons-ni)tis M. Lebcau, qui a constaté à l'autopsie l'inflammation de la muqueuse gastro-duodénale et de celle des conduits biliaires, débuter, dans le paroxysme, par l'application sur l'épigastre et l'hypochondre de nombreuses sangsues et de cataplasmes émollienis. Aux Antilles, c'est par les sangsues à la tête, les pédiluves irritants et les sudorifîques, qu'on commence; mais les déplétions sanguines ne doivent pas se faire par la veine ; il ne faut pas perdre de vue la nature paludéenne de la fièvre et se rappeler les dangers de la saignée dans presque toutes les formes de cette fièvre. Dans tous les cas, après avoir conjuré les symptômes inflammatoires, c'est au traitement évacuant qu'il faut en venir.

Nous venons de tracer le traitement du paroxysme bilieux , reste celui de la fièvredont nous connaissons la nature, et par conséqueii! le spécifique. C'est là un principe qu'il ne faut pas oublier ; les symptômes du paroxysme ne constituent pas toute la maladie, et les moyens qui se niontrent les pins efficaces pour les combattre ne suffisent pas pour obtenir la guérison radi-

cale de la fièvre. Seulement il faut s'alleiidre, par suite de la disposition particulière aux évacuations par les vomissements et les selles répétés, à ce que le sulfate de quinine ne soit pas toujours bien toléré. En profitant des moments d'intermittence ou de réraittence, quelques gouttes de laudanum ajoutées à la solution de sulfate de quinine, et la voie du rectum employée au besoin, suffisent presque toujours à obtenir la tolérance, et permettent d'administrer au moins 2 grammes du spécifique entre les accès. Quand la fièvre est continue, la difficulté est plus grande ; mais elle ne doit pas faire renoncer entièrement à l'administration du médicament, que je regarde pour mon compte comme très importante. II faut alors profiter de tous les moments de repos que laissent les évacuations morbides. Je suis convaincu que c'est au défaut d'attention ou de persistance qu'ij faut attribuer l'insuccès prétendu de ce médicament, et la conclusion qu'on eu a tirée de la nature non palildéenne de la fièvre bilieuse.

Je m'empresse de dire cependant que l'expérience m'a appris, comme k la plupart des médecins qui pratiquent depuis longtemps dans les climats palustres de la zone torride, que la fièvre bilieuse est peut-être, de toutes les formes de fièvre grave, celle où le sulfate de quinine doit être le moins longtemps administré : deux ou trois jours de traitement et à 6 grammes du médicament en tout m'ont toujours paru suffisants pour conjurer les dangers de la complication paludéenne. Continué plus longtemps, le traitement quinique peut constituer un danger, et l'on n'est pas éloigné, à la Pointe-à-Pître, d'attribuer à l'abus qu'on en faisait autrefois les accidents hémorrhagiques qui étaient bien plus fréquents alors qu'aujourd'hui. Je me plais à citer, à l'appui de cette opinion, l'autorité de IM. Lherminier, qui a remarqué que dans le temps où l'on bourrait littéralement les malades de quinine, ils ne s'en trouvaient pas mieux, et que les fièvres qui résistaient à cette médication cèdent aujourd'hui aux purgatifs. M. Laure, h Cayenne, dit aussi que le sulfate de quinine ne convient plus à une époque avancée, et il emploie les purgatifs. De mon côté, j'ai toujours opposé les sels neutres et le calomel aux phénomènes bilieux persistants. Les accidents typhoïdes qui terminent quelquefois la fièvre bilieuse continue ou devenue continue doivent être combattus par des moyens app»-opriés qui n'empruntent rien de particulier h la nature de la maladie. Quand il ne reste plus qu'un mouvement fébrile avec sécheresse de la peau, comme cela arrive quelquefois, l'annnoniaque liquide ou le sous-acétale en potion constitue un excellent remède.

FliiVRE PALUDÉliNNE. — GROUPE DES BILIEUSES. 277

§ 9. — Résumé.

Il me reste à résumer, sous forme de conclusions, les diverses parties de cette étiule pour en mieux faire saisir l'ensemble.

1° La fièvre bilieuse grave a ses foyers particuliers, sous les tropiques. On la rencontre partout où existe un sol palustre, donnant lieu à toutes les formes graves de la fièvre paludéenne ; elle n'appartient pas aux localités non palustres qui ne sont pas habitées par les fièvres de marais.

2" Ses lésions anatomiques sont encore mal déterminées, parce qu'elles n'ont pas été étudiées jusqu'ici au point de vue de sa nature éliologique. Celles qui sont le plus généralement reconnues, telles qu'elles sont, suffisent cependant pour constituer des caractères distinclifs-; ce sont : le gonflement avec ramollissement de la rate tel qu'il se présente dans la fièvre paludéenne ; la suffusiou bilieuse des solides et des liquides que produit habituellement la polycholie; des lésions vasculaires, de fréquence et d'intensité variables, siégeant au cerveau, au foie, à la partie supérieure du tube digestif, aux organes urinaires, et pouvant être attribuées à une altération du sang par la bile.

3» Envisagée au point de vue des symptômes et du type, on peut lui assigner deux formes distinctes qui correspondent à des degrés de gravité différents.

L'une est la fièvre bilieuse intermittente ou rémittente, l'accès jaune sans complications graves, presque uniquement constituée par les symptômes de l'état bilieux fébrile, plus particulière à Madagascar, et se rencontrant pourtant dans les autres climats.

L'autre est la fièvre bilieuse continue ou pseudo-continue, la bilieuse hémorrhagique ou hématurique, dont les symptômes bilieux se compliquent de phénomènes alaxo-adynamiques et hémorrhagiques, et qui s'observe surtout aux Antilles, h la Guadeloupe plus qu'à la Martinique.

W Ses éléments éliologiques sont de deux ordres, comme les symptômes, et combinent leur action pour produire les résultats pathologiques complexes et graves de la maladie.

Les uns émanent du sol palustre, comme le prouvent la lésion de la rate, le type, la récidivité et la cachexie, qui sont le caractère de la fièvre.

Los autres dérivetjt de la météorologie des climats chauds, laquelle a la

■^'o MALADIES ENJ)ÉM1QUES.

propriété de produire les symptômes complets, intenses et persistants de l'état bilieux.

5° Sa nature palhogénique est l'infection palustre combinée avec le trouble de la sécrétion biliaire sous l'influence des climats tropicaux. Sa pathologie est un empoisonnement complexe, caractérisé par les symptômes de la fièvre paludéenne compliquée d'état bilieux, et pouvant se terminer heureusement par l'élimination du poison que favorisent toutes les excrétions, ou déterminant la mort par suite d'une action plus intense sur le sang de la bile unie au miasme palustre. Son anatomie est une altération primitive du sang avec localisations multiples, indiquées par la lésion de la rate, par la suffusion bilieuse et par les lésions de circulation de divers organes. , 6° Son traitement se règle sur la prédominance du type ou de la forme symptomatique, et toujours en vue de la double étiologie et des lésions anatomiques.

7° Tous les caractères de la fièvre bilieuse grave en font une maladie distincte :

a. Des maladies bilieuses à localisation organique primitive, telles que l'hépatite, la dysenterie, la pneumonie, l'érysipèle, etc. ;

b. Des fièvres simples, palustres ou non palustres, de tous les climats, dont les symptômes bilieux ne sont que passagers et secondaires, et le plus souvent subordonnés à un élément gastrique;

c. Des fièvres paludéennes graves, très nombreuses et très diverses, que les auteurs anglais et américains réunissent sous le titre de rémittente, et dont elle n'est qu'une forme particulière.

8° Ainsi envisagée, la fièvre bilieuse grave n'est pas la grande endémique des pays chauds, et ne constitue qu'une forme de cette fièvre.