ARTICLE ¥\ — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les médecins qui m'ont précédé à l'hôpital de Saint-Pierre considéraient la dysenterie au point de vue des doctrines physiologiques et en faisaient une phlegmasie ordinaire du gros intestin, le plus souvent unie à celle de l'estomac, quelquefois à celle du foie ou de l'intestin grêle, c'està-dire une colite, une gastro-côlite, etc. ; ils plaçaient son étiologie dans les ingesta ou les circurafusa agissant toujours à la manière des irritants, •

Aussi éprouvé-je quelque embarras à caractériser les lésions anatomiques de cette maladie, telles qu'elles me sont apparues. Quand on veut se borner à faire connaître les résultats de son observation personnelle, et que ces résultats diffèrent quelquefois radicalement de ceux qui ont été signalés par des médecins ayant observé les mêmes faits, on peut être accusé soi-même d'erreur d'appréciation. Il y a cependant ici une circonstance qui vient me prêter l'appui de sa force et de sa vérité : c'est la concordance des descriptions de tous les chirurgiens qui ont fait et rédigé eux-mêmes des autopsies, à des époques différentes et sous la direction de médecins professant des opinions fort dissemblables et ayant une pratique très peu analogue. Ayant compulsé avec attention les registres où sont consignées ces autopsies pendant une série de plusieurs années, j'ai été frappé de l'ac-

DYSENTERIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. /|03 cord des faits, et même des expressions : gangrène, escliare, ulcération, pourriture, etc. ; voilà comment les lésions y sont toujours caractérisées.

Dans les dysenteries sporadiques ou épidémiques des régions tempérées, ou trouve des lésions diverses, pouvant oll'rir des degrés ou une nature variable, suivant les caractères qu'ont présentés ces maladies pendant la vie; mais, dans la dysenterie de cause locale et endémique qui nous occupe, on ne trouve qu'un caractère anatomique toujours le même, variant seulement par son intensité ou son étendue, jamais par sa nature. La gangrène, l'eschare gangi-éneuse, l'ulcération, le putrilage, voilà ce caractère, et l'on ne peut qu'avec peine se figurer jusqu'à quel point peuvent arriver les lésions. Dans les cas les plus graves, depuis la valvule iléo-caecale jusqu'à l'anus, la muqueuse a complètement perdu son aspect membraneux; elle est épaissie, ramollie, grisâtre, ardoisée ou brune, et tellement trouée d'ulcérations qu'elle ressemble à une grande toile à larges mailles, baignée d'un pus grisâtre et infect, et ne tenant presque plus nulle part aux tuniques sous-jacentes; la fibreuse est presque toujours détruite, et la musculeuse elle-même peut être atteinte et laisser à nu la séreuse, qui n'échappe même pas toujours à la gangrène. Vouloir assigner une forme, une étendue aux ulcérations, dans ces cas, c'est chose tout à fait impossible, tout aussi bien que de déterminer lequel des éléments de la membrane a été atteint le premier. On dirait que tout a été frappé en même temps et qu'elle s'est immédiatement désorganisée; et cela dans quelques heures, car souvent ce sont les cas qui ont duré le moins longtemps qui présentent les lésions les plus graves.

Autopsie du nommé ThouUec, fusilier au 2'^ régiment de marine, entré le 6 novembre 1850 à l'hôpital, mort le 28 du même mois, de dysenterie aiguë (1)... A l'ouverture de l'abdomen, on trouve des adhérences du gros intestin avec les parties voisines sur plusieurs points; on aperçoit à l'extérieur des plaques violacées, noirâtres, parfois bosselées, indices certains de la désorganisation intérieure ; la perte do cohésion de l'inlcstin est excessive, et on le détachant, on sépare le rectum de son extrémité inférieure par la traction la plus légère. A l'ouverture du tube intestinal, on trouve des désordres considérables; ils commencent à la valvule de Bauhin, et existent dans toute l'étendue du tube; mais ils sont pins prononcés dans le premier et le dernier tiers. Les altérations consistent dans un aspect hcs-

(I) Faite par M. Iliiibant, cliinirgiori dn Irnisiômc classe.

/lO^t MAr../VniliS KNDfiMTQUES.

selé el œdémalciix de la muqutvnsc, qui esl complètement désorganisée et n'offre, dans la plus grande partie de son étendue, qu'une sorte de détritus ou de bouillie grisâtre, dans laquelle nagent des lambeaux de membrane presque entièrement détachés et ne tenant quelquefois que par quelques filaments aux tuniques sous-jacentcs. Quand on enlève cette sorte de magma, on voit à découvert un grand nombre d'ulcérations à bords déchiquetés el noirâtres, formées à leur fond par les tuniques fibreuse et musculeuse, quelquefois par la séreuse seulement. Ces tuniques sont épaissies, hypertrophiées et d'une consistance lardacee ; cependant elles ont perdu leur coliésion, car elles se déchirent par le moindre effort.

A un degré moins avancé de désorganisation, la muqueuse a toujours une teinte générale gris-perle ou ardoisée, et<iuelques points moins altérés sont d'un rouge livide. Elle est ulcérée inégalement, suivant les points de son étendue où on l'observe, et le liquide dans lequel elle baigne est moins abondant, rougeâtre, purulent ou noirâtre. D'autixs fois la muqueuse épaissie, et elle l'est toujours, a une consistance plus grande au lieu d'être ramollie; elle peut devenir lardacée et crier sous le scalpel qui la divise; mais ce caractère se rencontre plus souvent dans la forme chronique.

Les ulcérations sont toujours le résultat delà chute d'une eschare, ainsi qu'il est facile de le voir par leurs bords noirâtres et le plus souvent taillés à pic; on peut d'ailleurs prendre la nature sur le fait, car il arrive que des eschares sont encore en place, sous forme de plaques noires ou grises, et que d'autres ne sont qu'incomplètement détachées. Leur forme est en général elliptique et leur direction transversale, sauflecasoù la pourriture ne laisse rien distingiTer. Leur étendue varie depuis 2 ou 3 millimètres jusqu'à tout le calibre de l'intestin. Elles ont presque toujours des bords relevés en bourrelet et taillés à pic, et sont quelquefois si petites et si nombreuses qu'on dirait qu'on a tiré un coup de fusil h plomb sur la muqueuse. Il est rare, mais il arrive pourtant quelquefois, qu'elles n'intéressent pas toute l'épaisseur de la membrane ; le plus habiluellement .elles sont formées à leur fond par la tunique musculeuse, la fibreuse étant presque toujoui-s détruite. On rencontre mètne assez souvent entre la muqueuse et la muscxdeuse une couche de pus qui semble être le résultat de la fonte purulente de la tunique fibreuse. Le nombre des ulcérations est quelquefois difficile a apiirécier, tant elles sont pressées les unes contre les autres; j'en ai vu compter jusqu'à l/i5.

Ainsi que je l'ai dit, la musculeuse n'échappe pas toujours à la désorga-

DYSENTEUliï. — ANATOMlli PATHOLOGIQUE. ^l05

nisalioli, cl laisse voir Ja séreuse au foiul des ulcérations; alors des atlliérences se sont formées à l'cxlérieur, et des perforations se produisent quand on les détruit. On aperçoit aussi, au fond des ulcérations, des granulations jaunes ou livides de dimensions variables; elles existent même à la surface de la muqueuse, qui présente alors des saillies à côté des ulcérations; mais celte lésion encore appartient plus parlicLdièreraent à la forme chronique. Enfin, quand la tunique séreuse est atteinte par la gangrène, une perforation ne tarde pas à se former, et une péritonite foudroyante enlève le malade.

Autopsie du nommé Rocher, âgé de vingt-cinq ans, fusilier au 2"^ régiment de marine, entré à l'hôpital le 27 août 1847, et mort le 8 décembre, de perforation intestinale suite de dysenterie (1)... A l'ouverture de l'abdomen, on trouve un épanchement considérable de sérosité jaunâtre, louche, tenant en suspension des flocons purulents blanchâtres. Les organes pleins contenus dans celte cavité, de même que la masse intestinale, sont recouverts d'une couche épaisse de pus, en forme de dépôt, qu'on croirait d'abord provenir de quelque vaste foyer phlegmoneux. Sous ce pus, le péritoine est de couleur ardoisée, foncée, noire même par places ; celle, coloration s'étend à tous les viscères, A la convexité de la courbure de l'S iliaque, existe une perforation qui s'est formée de dedans en dehors ; les tuniques internes sont réduites à l'état de pulrilage noirâtre ; la séreuse présente une plaque gangréneuse de la largeur d'une pièce de 50 centimes, et c'est au centre de cette plaque que s'est faite la perforation qui, en donnant issue à des matières gangréneuses, a déterminé la péritonite à laquelle le malade a promptement succombé. A l'intérieur du gros intestin, la muqueuse est sphacélée et criblée de nombreuses ulcérations. Le foie est mou et violacé.

Tel est l'aspect que présentent le plus habituellement les lésions. On ne les rencontre pas toujours au mê{ne degré sur tous les points du gros intestin; assez souvent l'altération commence brusquement au cœcum et remonte le long du côlon ascendant, pour diminuer ensuite jusqu'à l'S iliaque, où les ravages recommencent avec plus d'intensité jusqu'à la fin du rectum. Cette dernière partie est presque toujours le siège des plus graves désordres; les ulcérations y sont tellement nombreuses et étendues, que toute la muqueuse paraît détruite. Quelquefois aussi les lésions sont à

(1) Faite par M. Massiou, cliirurgicn de deuxiùrnc classe.

î\fALADIES ENDÉMIQUES.

peine sensibles au c;eciiiM et voiil en augmentant le long des côlons jusqu'au rectum. Dans ces cas, la muqueuse, toujours épaisse, a une teinte livide, avant de passer h la teinte gris ardoisé qui caractérise la gangrène.

Dans la forme chronique, on l-encontre quelques caractères autres que ceux qui viennent d'être exposés : ainsi, quand le malade s'éteint sans recrudescence aiguë, on peut trouver les tuniques amincies et le calibre de l'intestin augmenté, et de distance en distance se voient des plaques réticulées, foncées en couleur, qui sont des traces d'ulcérations cicatrisées. Le malade a succombé alors à la cachexie plutôt qu'à la dysenterie, et les caractères généraux de cet état se constatent facilement. Ces cicatrices se rencontrent aussi quand la muqueuse est épaissie, et elles sont trop fréquentes et trop apparentes pour pouvoir être niées. Les ulcérations peuvent donc guérir, même quand il a été rendu de longs débris ou des tubes complets de membrane. La muqueuse épaissie a souvent une consistance lardacée, comme squirrheuse, surtout vers le rectum ; elle présente fréquemment à sa surface des granulations jaunâtres et des excroissances verruqueuses du volume d'une fraise, parsemées quelquefois de points noirs qui sont des eschares et qui laissent h nu de petites ulcérations quand on les enlève. Ces tumeurs ou excroissances sont d'ailleurs de nature variable.

Autopsie du nommé Heuzé, fusilier à la 26» compagnie du 2" régiment d'infanterie de marine, entré la dernière fois à l'hôpital le 9 avril 1847, et mort le 15 août, de dysenterie chronique (1). La muqueuse du gros intestin, épaissie dans toute son étendue, présente aux côlons ascendant et transverse des arborisations d'un rouge brun sur un fond grisâtre, et de nombreuses ulcérations à bords noirs et déchiquetés, intéressant la muqueuse et la fdjreuse. Au côlon descendant on rencontre une altération d'un genre particulier : on remarque d'abord des élevurcs bosselées, circonscrites, comme si une bulle d'air s'était développée entre la muqueuse et la fd^reuse. En incisant ces élevures, nn enlève avec la pointe du scalpel un petit corps rond, translucide, de consistance gélatineuse, de forme irrégulière, ayant à peu près le volume et l'aspect du cristallin. Sur quelques-unes de ces élevures on remarque un point acuminé, jaunâtre, qui donne du pus à l'incision : c'est la lentille qui a suppuré.

Enfin les lésions sont quelquefois tellement variées et compliquées dans

(1) Faite par M. Cornillac, cliirurgien do troisième classe.

vn

DYSENTEIVIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. /|07

la dysenterie chronique, qu'elles échappent à toute description régulière. Le fait suivant en donnera une idée.

Aalopsie du nommé Rigoin, fusilier au 2= régiment d'infanterie de marine, entré la dernière fois à l'hôpital le 16 janvier 18ù6, mort le 2 férier, de dysenterie chronique (1). — Maigreur squelettiqne, peau terreuse, igidité cadavérique médiocre. Le crâne n'a pas été ouvert. Les organes de .a^poitrine sont sains ; on ne rencontre que quelques adhérences sous forme de bride au sommet du poumon droit et un peu de sérosité dans le péricarde. A l'ouverture de l'abdomen on trouve la masse intestinale comprimée par les parois du ventre et refoulée sur les côtés de la colonne vertébrale. La teinte extérieure est d'un gris ardoisé, parsemée de plaques nacrées ; l'épiploon est très injecté, entièrement dépourvu de tissu graisseux. Le foie est de volume normal, de couleur jaune chamois, plus prononcée à l'intérieur qu'à l'extérieur ; son tissu est très ramolli ; ses granulations paraissent entièrement effacées et les incisions laissent couler un sang noir et nuide. La vésicule est distendue par une bile noire, séreuse, de couleur vert bouteille, quand elle est étendue. L'estomac n'offre rien à noter ; quelques arborisations de couleur grenat se rencontrent seulement vers le grand cul-de-sac. L'intestin grêle présente quelques plaques brunes très espacées ; il est tellement aminci dans ses deux tiers inférieurs, que les diverses tuniques semblent à l'état de vestige. Quant au gros intestin, il est le siège d'une désorganisation si profonde et d'une altération si peu en rapport avec ce qu'on observe habituellement, qu'il est, pour ainsi dire, impossible d'en faire une description exacte. La muqueuse, baignée par un liquide brunâtre et sanieux, présente une consistance lardacée; sa surface est hérissée de végétations verruqueuses, h l'état de granulations dans quelques endroits, et dans d'autres réunies en groupes, en masses considérables; elles sont grises, rugueuses, résistantes au toucher. Dans leurs intervalles se rencontrent des ulcérations plus ou moins étendues, recouvertes par un putrilage noirâtre ; plusieurs d'entre elles vont jusqu'à la séreuse ; elles sont circonscrites par un bourrelet de la muqueuse. La lunicfiie péritonéale épaissie a pris uuc consistance presque cartilagi-

neuse.

Il e3t à noter que la mort a eu lieu h la suite d'une recrudescence aiguë.

(1) Faite par M. Barthélémy, chirurgien de Iroisième classe.

^'Oy MALADllîS ENI)ÉMtOUi;S.

L'iilcéralion osl donc, en définitive, le carnctèrc analomique de la dyscn teric endémique, et cette ulcération est le résullat de la chute d'une escliai c déterminée par l'intlammation gangréueuse ; elle caractérise anatomiquement la maladie au même litre (jue l'ulcération résultant de la chute des plaques de Payer caractérise la lièvre typhoïde. Il y a toujours ulcération quand le malade a succombé à la dysenterie aiguë ou à la dysenterie chronique avec recrudescence aiguë ; mais si un malade atteint de dysenterie légère vient h succomber à une complication, l'abcès du foie, par exemple, on ne trouve alors que des teintes livides, ou grises et des épaississements partiels de la muqueuse. Les exsudations muqueuses et les pellicules de forme pseudo-membraneuse rendues par les selles pendant la vie, ne sont que des produits de l'exfoliation de la muqueuse pendant la période active de l'inflammation, mais ne se rencontrent pas comme caractère nécroscopique ; les ulcérations chroniques se recouvrent quelquefois de pseudomembrane, mais c'est le détritus putride etl'ichor gangréneux qui accompagnent l'ulcération aiguë. Jamais je n'ai vu les fausses membranes étendues, en l'absence d'ulcérations, caractériser auatomiquement la dysenterie endémique aux Antilles ; les observations faites dans les autres colonies n'en font pas plus mention.

Jamais non plus je n'ai vu la lésion bornée à la seule altération de couleur, et je suis porté à croire que les cas où il n'est parlé que de ce seul caractère se rapportent plutôt à des hémorrhagies intestinales, comme il s'en rencontre dans les pays chauds, qu'à la véritable dysenterie. C'est ainsi qu'on trouve dans les rapports de 31. Thèse (1), sur le service de l'hôpital de Saint-Louis, une autopsie de dysenterie dite liémorrhagique, caractérisée par la pâleur bleuâtre du gros intestin, sans fausse membrane ni ulcération et par l'état exsangue des gros vaisseaux et des organes pleins de l'abdomen ; et, à côté, se trouve une autre autopsie de dysenterie gangréueuse, où, à la suite de la sortie parles selles d'énormes lambeaux noirs de tuniques intestinales sphacélées, on rencontre des pieds entiers du gros intestin dépourvus des tuniques internes et réduits à l'enveloppe séreuse. Peut-on attribuer des lésions si différentes à une même maladie ? On lit aussi dans la thèse de M. Delord (2) : « Il y a au Sénégal une dysenterie lypheuse, ou si l'on veut un typhus dysentérique qui tue sans qu'il y ait

(1) 1" trimestre, 1859.

(2) Paris, 1840.

DYSENTEUIE. — ANATO-MIE PATHOLOGIQUE. m

d'ulcération dans le gros iniostin, que l'on trouve alors le plus souvc.U entièrement gangrené. Mais celte maladie diffère autant de la dysenlenc („,e la pneumonie ou la gangrène du poumon diffère de la phtlusie. »

Je ne saurais dire Ictiucl des éléments anatomiques de la muqueuse est frappé primitivement; j'ai presque toujours trouvé une désorganisation si complète, une pourriture si générale, et ces lésions se produisent souvent si promptement, qu'il m'a semblé que tous ces cléments devaient être frappés simultanément. Les distinctions de siège et d'ordre de succession indiquées par les observateurs qui ont voulu pénétrer plus avant dans le mécanisme anatomo-palbologique de ces lésions, me semblent des vues de l'esprit sans grande utilité pratique. Il suffit qu'on connaisse leur nature, qui est rinQammation gangréneuse, et leur point de départ, qui est primitivement la muqueuse.

Les matières contenues dans l'intestin malade sont celles qui étaient rendues dans les derniers moments de la vie, c'est-à-dire des caillots de sang noir, des détritus de membranes, des eschares nageant dans un liquide rous'sâtre ou noir, dans un pus grisâtre, quelquefois phlegmoneux, le tout mêlé de gaz et exhalant une odeur repoussante.

La limitation rigoureuse au gros intestin des lésions que je viens d'indi- j quer n'est pas le caractère le moins remarquable de la dysenterie, comme j maladie du tube digestif. Des altérations variables peuvent bien se rencontrer dans l'intestin grêle, mais elles n'ont aucun rapport de nature ou d'aspect avec ce qu'on voit au-dessous de la valvule de Bauhin, qui semble placée là comme une muraille infranchissable. Je n'ai jamais rencontré les invaginations signalées par quelques auteurs et qui ne me semblent pas avoir de rapport bien direct avec les lésions de la dysenterie, si elles peuvent Être l'effet des efforts provoqués par le ténesme; les ulcérations des plaques de Peyer se lient toujours à une complication typhoïde. L'estomac ne présente lui-même aucune lésion anatomique susceptible d'être notée comme se rapportant à la dysenterie ; les altérations de couleur et de consistance qu'il peut subir, quand la maladie se prolonge, comme dans tous les troubles profonds et persistants des fonctions digeslives, manquent souvent complètement dans les cas les plus graves où la maladie a eu peu de durée.

Les organes urinaires, qui donnent lieu à quelques symptômes sympathiques pendant la vie, sont assez rarement altérés; quand il y a eu ischurie, comme dans les cas d'expulsion par l'anus de lambeaux gangrenés, on

trouve la vessie rélractôc derrière le pubis, un -peu injectée, contenani peu d'urine, plus souvent laiteuse que ronge et exhalant une odeur ammoniacale prononcée.

L'altération du foie vient immédiatement après celle du gros intestin comme caractère de la maladie. Ici, comme pour la gangrène, on trouve ■ l'accord le plus unanime dans les autopsies faites à toutes les époques à j'Saint-Pierre ; il n'en est pas une où il ne soit fait mention d'une altération i quelconque du foie. Dans la dysenterie aiguë, lorsqu'il n'y a pas d'abcès, cet organe est généralement hypertrophié, d'un rouge brun, ramolli dans un point ou dans toute son étendue, se déchirant avec facilité et donnant par l'incision un sang noir, abondant et diffluent. D'autres fois, l'hypertrophie, qui est presque constante, est accompagnée d'une consistance plus grande du tissu qui est alors friable et moins gorgé de sang. La bile est presque toujours abondante, épaisse, de consistance et de couleur de goudron, si on l'examine en masse, jaune si on l'étend en couche mince.

Dans la forme chronique, au contraire, il y a presque toujours atrophie, avec décoloration et consistance variable; quelquefois cirrhose et alors hydropisie ascite; plus rarement encore on constate les caractères de l'obstruction. Dans cette forme, la bile est le plus souvent jaune, dilHuente, séreuse, ou vert bouteille; elle présente souvent des sédiments graveleux qui paraissent des rudiments de calculs; car il n'est pas rare de rencontrer de petits calculs tout formés ; deux fois j'en ai vu qui étaient réunis dans une ampoule siégeant à la surface du foie.

L'hydropisie, qui accompagne la cirrhose et quelques engorgements chroniques du foie, n'est souvent aussi qu'un caractère de la cachexie dépendant de l'altération du sang. Le genre de traitement indue beaucoup sur l'existence de cette lésion, qui était fréquente à Saint-Pierre du temps des doctrines physiologiques. La rate, presque toujours saine, îi moins d'une complication paludéenne qui ait entraîné la mort, est un caractère négatif qui autorise à écarter l'hypothèse du miasme palustre comme cause de la dysenterie.

Les centres nerveux se rencontrent presque toujours dans un état d'intégrité en rapport avec l'absence complète des symptômes cérébraux observés pendant la vie, fjuand il n'y a pas eu de complication. La paralysie avec atrophie des membres, les inférieurs surtout, qu'on observe f|uclquefois à la suite de la dysenterie, semblerait donc le résultat d'un trouble de l'innervation portant sur le nerf lui-même, plutôt que le caractère d'une modifi-

[DYSENTERIE, — SYMPTOMATOLOGIE. M

cnlion anatomique appréciable survenue dans la moelle. Les organes respiratoires ne paraissent pas non plus intéressés dans la maladie, malgré le nom de phthisie intestinale que donne souvent M. Laure, dans ses rapports sur l'hôpital de Cayenne, à la dysenterie chronique, qu'il compare h la

phthisie puhnonaire.

Les caractères graves que j'ai décrits appartiennent surtout à la dysenterie des Antilles et du Sénégal. A la Guyane, où toutes les observations s'accordent à représenter la maladie comme beaucoup plus bénigne, malgré les affirmations de Ségond, qui faisait à ses pilules tout l'honneur du petit nombre de décès qu'il enregistrait, ils se rencontrent plus rarement. D'après M. Laure, l'ulcération ne serait même pas le caractère de la forme aiguë, et appartiendrait plutôt à la forme chronique ; ceci, il est vrai, ne s'appuie pas sur des observations particulières, qu'on ne trouve pas davantage dans les mémoires de Ségond, où les succès du traitement sont seuls

mis en avant.

'ARTICLE II. — SYMPTOMATOLOGIE.

La dysenterie, comme la fièvre intermittente, est susceptible de présenter des caractères assez différents, suivant les conditions dans lesquelles elle se développe, pour créer des espèces qui ne doivent pas être confondues dans une même description et auxquelles ne conviennent ni les mêmes moyens de traitement ni la même prophylaxie.

La dysenterie sporadique et la dysenterie épidémique, que des causes accidentellès pu provoquées peuvent faire naître sous tous les climats, ne se comportent pas en tout comme la dysenterie endémique ; chacune des épidémies graves dont les annales de la science ont enregistré la longue nomenclature, a présenté des caractères distinctifs qui lui ont valu une histoire particulière. Toutes les dysenteries qui naissent sous le ciel des iropicjues n'ont pas elles-mêmes la même origine on la même nature ; ainsi les vicissitudes atmosphériques peuvent faire naître, sur les hauteurs des îles volcaniques ou à bord d'un navire à la mer, des cas isolés ou des épidémies de dysen-. terie, en général peu graves, qu'il ne faut pas confondre avec la dysenterie des foyers endémiques ; de même faut-il en distinguer les épidémies que des causes hygiéniques graves font naître parmi les troupes d'une expédition pénible et parmi les é(|uipages qui entreprennent une longue navigation ; enfin la dysenterie-symptôme qui accompagne d'autres maladies graves, n'est pas non plus toujours de même nature.

''l-^ MAL/VDIES ENDÉMIQUES.

Ces élimiiiatiolis faites, la dysenlcrie endémique des régions tropicales doit être considérée comme un (lux intestinal de Jiature spéciale, dont la géncralisalion, l'existence continue, la tendance a:ix récidives et à la chronicité, la gravité exceptionnelle, sont dues à des iniluences de climat et de localité. C'est particulièrement au point de vue de son endémicité cl de sa spécialité que doivent être envisagés ici ses caractères symplomaliques.

La division en espèces, d'après l'aspect particulier des symptômes dominants, admise par plusieurs auteurs, me paraît une base peu solide de description pour cette maladie. Je préfère avoir égard au degré de gravité, qui groupe plus naturellement les caractères; à la marche, qui crée une forme aiguë et une forme chronique; aux complications qui ajoutent à la maladie des éléments nouveaux d'intensité ou d'expression.

§ I . — Dysenterie aiguë légère ; diarriiée.

Le degré le plus simple de l'endémie qui nous occupe débute ordinairement sans prodromes, et cela se conçoit, car il ne donne lieu à aucune sympathie importante et paraît entièrement constitué par la diarrhée. C'est le plus souvent sans cause apparente, quelquefois après un refroidissement ou bien h la suite de la dépression de^ forces déterminée par l'augmentation delà chaleur ou par une impression morale, que se déclare la diarrhée; quelquefois enfm après l'ingestion d'un liquide ou d'un aliment de qualité nuisible.

Quoi qu'il en soit, on voit survenir tout à coup des selles assez abondantes et répétées, claires comme de l'eau, de couleur ordinairement grisâtre ou jaunâtre et sans odeur. Les premières sont quelquefois accompagnées de coliques, mais le plus souvent elles sont tout à fait indolentes, et l'on ne sent le besoin d'aller à la garde robe que parla brusque présence des matières à l'orifice anal. Quelques personnes sont à peine incommodées de ce dérangement et continuent leurs occupations sans rien changer à leur régime, pouvant ainsi garder leur indisposition des mois entiers ou j la voyant cesser et reparaître sans s'en inquiéter. Ce sont là les cas les plus heureux; et il serait difficile de les différencier de la diarrhée commune, s'ils ne présentaient un certain caractère de ténacité et de disposition à se reproduire qui est évidemment dû à un principe morbide survivant à la cause ou entretenu par elle.

Mais souvent elle abat assez les forces et dérange suffisamment les

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOT.Or.ir. /|t3 fondions digoslives pour nécessiU'r un Irailement, et, après avoir allendu nuclq.ios jours et avoir même tenté des moyens de traitement conseillés par l'empirisme local, les malades réclament les secours de la médccme. Ils se nrésenient alors dans un état de prostration assez marqué pour pouvoir être constaté sur leur faciès, qui est pâle cl éliré; cependant ils n'accusent généralement aucune douleur, le nombre des selles est de cinq a six dans les vingt-quatre heures, (pielquefois il a été de dix au plus au début - il n'y a pas de lénesme, tout au plus un peu de cuisson à l'anus quand' elles sont rendues; leur consistance est celle d'une purée ou d'un bouillon aux herbes ; leur couleur d'un gris sale, jaune clair ou verdatre d'abord varie fréquemment dans le cours de la maladie ou par l'effet du traitement fe sommeil est bon; il n'existe aucune allération ni de la température de la peau , ni de l'état du pouls ; la langue, quelquefois normale est le plus souvent épaisse et recouverte d'un enduit gris ou jaune sale; pas de nausées ni de vomissements ; anorexie assez fréquente. En un mot, ni les réponses du malade ni l'investigation du médecin ne parviennent à dévoiler un symptôme grave, et c'est là en apparence une affection légère.

Elle l'est, en effet, pour beaucoup de malades qui sont à leur première attaque, bien qu'elle] ne guérisse pas aussi facilement qu'une diarrhée ordinaire et qu'elle garde toujours une funeste disposition à la récidive. Î^Iais il n'en est pas de même chez ceux qui déjà en ont été atteints ou dont les forces se sont affaiblies; une première altaque peut même résister au iraitementel suivre alors lamarche que je vais indiquer. La maladie se i,)ue des efforts du médecin ; elle paraît céder pendant quelques jours, par \ la diminution et le changement de nature des selles ; puis bientôt reviennent, sans qu'on puisse se l'expliquer, les déjections liquides qui épuisent les forces du malade. Beaucoup de médecins s'obsiinent à accuser de ces rechutes, des écarts de régime qu'ils ne peuvent pourtant pas constater; mais, si c'est là, en effet, la cause pour quelques cas, on est bien forcé de reconnaître que pour beaucoup d'autres c'est l'action continue des ' iunuences endémiques, qui ont acquis plus de puissance que tous les moyens que peut leur opposer la médecine et contre lesquelles les organes ne peuvent plus réagir.

La terminaison, dans ce cas, a lieu de deux manières : ou bien le malade continuant à s'épuiser, tombe progressivement dans l'état chronique et dans la cachexie; ou bien la fièvre s'allume et des symptômes suraigus

MALADIliS ENDÉMIQUES.

Viennent hâter la terminaison funeste. Dans ce dernier cas, les selles deviennent livides, semblables à de la lavure de chair, elles sont très fréquentes, inlectcs, et provoquent des coliques ainsi que de vives douleurs anales. L'insomnie est complète; le plus souvent il y a des vomissements verdaires, la langue devient rouge et pointue, des sueurs froides «e déclarent, le ventre est insensible, le pouls à peine appréciable, et le malade succombe. Suivant les idées reçues, la dysenterie est venue s'enter sur la diarrhée; pour nous, c'est la même maladie qui a passé d'un degré à un

autre.

On conçoit que ces derniers symptômes, lorsqu'ils surviennent chez un malade déjà épuisé, offrent peu de chance de salut; au moins la terminaison par l'état chronique laisse-t-elle la ressource de l'émigration vers les régions tempérées. Et voilà pourtant où peut mener cette affection si légère au début que plusieurs malades négligent de réclamer l'assistance d'un médecin, les militaires surtout, qui redoutent le séjour de l'hôpital C'est là ce qu'on appelle une diarrhée, et qui est-ce qui s'inquiète d'une diarrhée? 11 laut toujours s'inquiéter d'une maladie endémique, dans les pays chauds.

Les descriptions que je donne reproduisent le plus fidèlement possible les faits particuliers que j'ai sans cesse sous les yeux en écrivant, ce qui me dispense de charger cette étude d'observations qui, dans l'espèce, auraient peu d'intérêt. Je n'en citerai que comme exemple.

Observation l'\ — Dysenterie commencée avec L'apparence lu plus bénigne, et terminée par la mort. — Le nommé Marécot (Alexandre), vingt-huit ans, un an de colonie, depuis un mois à Saiut-Pierre, entre pour la première fois à l'hôpital le 2 février 1851. Il accuse huit jours de maladie, pendant lesquels il a eu de huit à dix selles séreuses par jour, avec colique et nausées après les repas.

Pendant les premiers jours qui suivent son entrée, la maladie paraît si légère qu'on ne prescrit qu'un régime sévère, quelques pilules de Ségond, des bains et des lavements opiacés. Cependant le 7, les selles ne se modifiant pas, on prescrit l'ipéca à la brésilienne, pendant trois jours. Par ce moyeu, les selles se réduisent à une ou deux par jour, mais restent séreuses, ce qui fait qu'on donne les astringents : acétate de plomb, ratanhia, tannin, associés aux opiacés.

La maladie du ventre ne paraît pas en rapport avec l'épuisement rapide; que présente le malade; elle ne se traduit que parles symptômes que nous

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIE. 'il 5

venons d'énoncer. Cepondanl rinfillralion paraît aux malléoles dès le commencement de mars, et on constate la présence d'un peu d'eau dans l'ai)douien. C'est par un régime fortifiant composé de chocolat, de potages, do volaille rôtie et de vin de Bordeaux étendu d'eau, qu'on essaye d'arrêter ces mauvaises dispositions. Le malade paraît un peu mieux pendant quelque temps, mais il est fort indocile et se procure d'autres aliments.

Le 25 mars, à la suite sans doute d'un écart de régime qu'il n'avoue pas, il est pris tout à coup de fièvre, de coliques et de vomissements, et rend des matières livides semblables à de la lavure de chair. Aussitôt les forces s'anéantissent, la voix se casse, le pouls tombe et devient d'une faiblesse extrême ; la peau prend une teinte marbrée, et par un phénomène qui n'est pas rare, l'inliltration des jambes et l'eau épanchée dans le ventre disparaissent tout à coup. A partir de ce moment, il apparaît de temps en temps un vomissement par régurgitation. Le marasme va toujours croissant, les selles redeviennent un instant séreuses, puis reprennent la couleur livide, et le malade s'éteint le 1^ avril dans les sueurs froides et l'insensibilité complète.

Autopsie huit heures après la mort. — Rien au crâne ni au thorax. Abdomen. — L'épiploon est adhérent sur plusieurs points à la masse intestinale ; celle-ci est aplatie, rétractée, collée contre la paroi postérieure de l'abdomen ; l'intestin grêle présente une teinte extérieure couleur hortensia ; le gros intestin est gris ardoisé.

La muqueuse de l'estomac et de la moitié supérieure de l'intestin grêle ne présente aucune coloration pathologique ; la moitié inférieure de cet intestin est couverte d'arborisations vasculaires prononcées. La muqueuse du cœcum est épaisse, noirâtre, parsemée d'ulcérations profondes, de 2 centimètres d'étendue, à bords arrondis et coupés à pic ; la fibreuse est hypertrophiée, lardacée et crie sous le scalpel. Le reste du gros intestin a un aspect mamelonné, et est recouvert d'excroissances en forme de champignons dont la surface libre est surmontée de petites eschares grisâtres, laissant à leur place des ulcérations, quand on les détache.

Le foie ramolli est augmenté de volume et congestionné. Les débuts de cette observation ne sont pas de nature à faire pressentir une terminaison funeste. Cette marche continue et chronique , aboutissant à l'explosion d'accidents aigus et a la mort, ne peut s'expliquer que par les progrès d'une ciuise ]Tiorbifi([ue à laquelle l'inertie de l'organisme n'oppose pas une résistance suflisante. L'écart de régime, fût-il prouvé.

M 6 MALADIES ENDÉMTQUP.S.

ne serait qu'une cause occasionnelle aggravaiilc, cl il n'en résullcrait pas moins qu'une dysenterie conuncncée i)ar la diarrliéc s'est terminée par la gangrène et la mort.

§ 2. — Dysenterie aîguii de moyenne intensité; dysenterie sanguine.

A ce degré d'intensité, les symptômes de la dysenterie ont un caractère d'activité plus prononcé. C'est le plus souvent après quelques jours de diarrhée indolente, quelquefois brusquement et par l'effet d'un refroidissement ou d'une suppression de transpiration, que le malade est pris, pendant la nuit ordinairement, de coliques et d'évacuations fréquentes. Interrogé sur la nature des selles au début, il répond qu'elles étaient composées de sang et de graisse ou de graisse seulement, de matières vertes ou jaunes avec ou sans mélange de sang; en un mot, il accuse aussi souvent l'absence que la présence du sang dans ses déjections.

L'examen clinique constate des coliques ordinairement liypogastriques, correspondant quelquefois cependant à divers points du trajet des côlons ; le lénesmc est encore très rare à ce degré, et le plus souvent le malade n'accuse que de la cuisson anale causée par le passage des matières. Les selles, qui sont au nombre de dix à douze, ou plus nombreuses, dans les vingt-quatre heures, ne présentent pas toujours du sang, alors même que le malade dit en avoir rendu en commençant; ou bien elles sont sanglantes, et alors le sang s'y rencontre par stries ou mêlé intimement aux matières, dont l'espèce est variable : ce sont des glaires ou des mucosités en petites masses, auxquelles les malades donnent le nom de graisse ; des matières visqueuses et assez épaisses, tantôt vertes et homogènes comme des épinards, tantôt nuancées de rouge, de vert et de jaune, partie solides, partie liquides, comme une panade. Dans les selles sanglantes, la quantité de sang varie; là où il n'existait pas d'abord, il peut augmenter au pohit de paraître constituer toute la garderobe, qui est alors liquide, rouge ou brune ; tandis que dans les matières qui avaient cet aspect dès le début, il peut disparaître sans que la maladie en soit sensiblement modifiée.

Ce qui, après la nature des déjections, différencie encore ce degré du degré le plus intense, c'est l'absence d'une réaction fébrile prononcée ; le pouls est quelquefois fréquent, concentré, comme dans toutes les violentes douleurs, mais la peau augmente rarement de température. L'estomac peut aussi, dans quelques cas, manifester ses sympathies par des vomissemcnis

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOCIE. 617

qui s'arrêtoiît assez promptement, et par mi 6lat saburral de la langue. Le lénesine anal, je le répète, manque aussi souvent qu'on le renconti e, et le ténesnie vésical est encore plus rare.

Cette période aiguë cède assez promptement aux moyens de traitement ; je l'ai vue rarement se prolonger au delà de huit jours, mais la guérison ne suit pas, pour cela, immédiatement; en général, après la cessation de ces symptômes, qui paraissent h un observateur peu expérimenté constituer toute la graillé de la maladie, se manifeste un état moins aigu et moins grave eu apparence, qui pourtant dure plus longtemps et paraît bien plus rebelle au traitement. Le sang a disparu des selles, qui sont devenues ' plus homogènes et ont la consistance d'une purée, leur nombre n'étant plus que de trois ou quatre par vingt-quatre heures; les coliques ont tout à fait disparu, le pouls a repris son ampleur et son rhythnie normal; mais soit que l'appétit réveillé expose le malade h des imprudences, soit que le médecin lui-même, plus confiant, agisse avec moins d'énergie, toujours est-il que cette seconde période se prolonge souvent outre mesure, et qu'on ne peut s'expliquer sa durée que par la résistance qu'opposent les induences endémiques. Les choses ne se passeraient pas ainsi dans les régions tempérées.

Néanmoins la guérison est encore la règle générale, h ce degré de la maladie; mais quand elle n'a pas heu, les suites se passent de l'une des deux manières suivantes : ou la seconde période se prolonge, le malade s'affaiblit progressivement et l'état chronique s'établit ; ou bien les symptômes aigus de la première période s'aggravent, et la maladie passe à son degré le plus intense. Comme on le voit, celte forme très commune en temps ordinaire n'expliquerait pas les décès nombreux que compte la dysenterie, si l'on ne savait que c'est surtout h la foi-me chronique que sont dus ces décès, et qu'à ce degré de la maladie, les récidives, encore plus fréquentes qu'au premier, mènent à l'état chronique.

§ 3. — Dysenterie grave, dysenterie gangrénonse.

Pendant les périodes endémiques ordinaires, au Sénégal comme aux Antilles, et dans les foyers endémiques naturellement peu intenses, comme la Guyane, on voit rareinent se déclarer d'emblée la forme gi;ave de la dysenterie ; c'est au degré de moyenne intensité, quelquefois aussi à la diarrhée, qu'elle succède alol s, et c'est par l'apparition de la lièvre ,

DIITROUl.M'. 27

^18 MAr.ADIES UNDÊMIQUKS.

des douleurs plus vives, de l'agitation, par le changement de nature des déjections, qu'elle marque son invasion. Mais pendant les périodes graves qu'on pourrait appeler épidémiques, et particulièrement au Sénégal et à la Martinique, la dysenterie gangréneuse primitive est assez fréquente, et les complications typhoïdes, paludéennes, hépatiques, s'observent en plus grand nombre. Elle apparaît, diins ces cas, d'une manière brusque et souvent sans que les malades puissent bien caractériser leur état antérieur ; ou bien ils avaient un léger dérangement, de la faiblesse et peu d'appétit, et tout à coup, sans cause apparente ou à la suite d'une suppression de transpiration pendant la saison chaude, ils sont pris de coliques intenses dont le siège est surtout à l'hypogastre, mais qui changent assez souvent de place pour parcourir tout le trajet du côlon. Ils sont sollicités à chaque instant d'aller à la selle et se présentent vainement sur le vase de nuit, ne pouvant, malgré leurs efforts, rendre que quelques pelotons de mucosités sanglantes ; d'auti es fois c'est du sang pur mêlé de petits caillots noirs qu'ils rendent avec beaucoup de douleurs; d'autres fois encore un mélange de sang spumeux et rutilant avec des matières dont la nature et la consistance varienl. Mais le ténesme est ordinairement prononcé, et les cuissons anales souvent insupportables, d'où une agitation et un besoin, pouvant se renouveler plus de vingt fois par heure, d'aller à la selle, besoin qui amène après chaque effort l'accablement le plus grand, quelquefois même la syncope. La peau est alternativement froide et chaude, le pouls fréquent et concentré, donnant plutôt la mesure des souffrances que caractérisant l'intensité des lésions de l'intestin; ce n'est qu'après que les premières douleurs se sont apaisées, que la fièvre devient réellement symptomatique. Pendant l'intensité des coliques, l'estomac se taitpresque toujours; seulement, la soifest vive, quelquefois nulle pourtant, l'anorexie va jusqu'à l'aversion des aliments. Au lieu de souffrances vives, il n'est pas rare de constater une absence complète de douleurs, qui peut n'être que passagère, mais qui est toujours grave quand elle se prolonge. Le système nerveux général manifeste sa souffrance par divers syn)plônies, mais l'intelligence reste intacte, s'il y a absence de complications, quelque intensité que puisse avoir la maladie. Un phénomène symptomatique, quelquefois insupportable, c'est le ténesme vésical avec suppression presque complète des urines; une névralgie du cordon et des testicules s'y ajoute dans queltjues cas.

On comprend qu'un ensemble d'accidents aussi graves ne puisse pas

DYSENTERIE." — SYMPTOMATOI.OCtE. M!) avoir une longue durée ; ordinairement, au bout de quatre ou cinq jours, de huit au plus, les coliques s'apaisent, les selles sont plus faciles, plus homogènes et coptiennent moins de sang ; une sorte de détente se fait à la peau, "qui devient tiède ei moite; le pouls se relève, les urines coulent plu^ librement, et tout indique une amélioration sensible. Mais si, au lieu de suivre cette marche favorable, la maladie continue à s'aggraver, c'est vers la gangrène générale de la muqueuse que tend alors la terminaison. Les forces du malade s'épuisent, les selles deviennent plus liquides, horriblement fétides et semblables à de la lavure de chairs mortes dans laquelle sont suspendus des lambeaux membraneux, ou de véritables portions de muqueuse intestinale dont l'étendue et l'épaisseur varient beaucoup; elles ont souvent plusieurs centimètres de longueur. La sortie dé ces longues portions de membrane sphacélée est annoncée presque toujours par un ténesme vésical et une dysurie des plus prononcés. Il est impossible de mettre en doute leur nature ; elles contiennent quelquefois des portions de tunique musculeuse, dont il est facile de reconnaître les faisceaux de fibres; toujours je leur ai trouvé l'aspect grisâtre et boursouflé, qui est le caractère de la gangrène dont elles sont frappées. Ce sont donc bien les tuniques çje l'intestin qui sont sphacélécs, bien qu'il paraisse étrange qu'on puisse vivre après avoir rendu ces énormes lambeaux indiquant la destruction d'une si grande étendue de l'intestin. Je possède plusieurs observations de guérison de ce genre; je me contenterai de citer la plus remarquable comme exemple.

Observation II. Dysenterie gangréneuse avec sortie d'une poiHion de tunique intestinale d'une longueur de 35 centimètres. Guérison. — U. R. .. , aspirant volontaire, embarqué sur la corvette l'Embuscade, entre pour la première fois a l'hôpital de Saint-Pierre, le 8 juin \%h% ; il a huit jours de maladie ; ses selles, d'abord diarrhéiques, sont devenues sanglantes. A son entrée, il accuse des douleurs cuisantes et des épreintes b l'anus, mais il n'a ni coliques ni fièvre. Pendant dix jours il continue à aller huit à dix fois à la selle, et rend du sang foncé en couleur, toujoursj sans douleur abdominale et sans réaction fébrile. — Le traitement ne modifie en rien cet état.

Le onzième jour apparaît à l'anus un bourrelet douloureux, formé pa.r la muqueuse; le douzième, il y a ischnrie et ténesme vésical ; le treizième, les selles prennent une odeur gangréneuse infecte, l'ischurie continue, la peau est couverte d'une sueur froide et visqueuse, l'état général est pour-

tant toujours assez bon. A l'examen de l'anus, on voit pendre une portion de tissu gangrené, on l'excise et l'on reconnaît les tuniques muqueuse et fibreuse de l'intestin. Le quatorzième jour se passe sans rien de nouveau. Le quinzième, on voit engagée dans l'anus une nouvelle portion de tissu gangrené, grisâtre, qu'on excise et qui est de même nature que la première. Enfin, le seizième jour, en opérant dos tractions sur tin nouveau lambeau pendant, on entraîne une masse de tissu gangrené qui a au moins 18 centimètres de long et k de large, et dans laquelle on reconnaît encore facilement les deux tuniques muqueuse et fibreuse. Il est sorti en tout environ 35 centimètres, en longueur, de membrane.

Après cette élimination, le malade a pendant longtemps des selles purulentes; son état général n'a jamais cessé d'être bon ; mais, l'appétit ne renaissant pas et la nutrition ne faisant pas de progrès, il est renvoyé en France comme Convalescent. Six ans après, je le revois parfaitement bien portant.

Assurément ce fait est extraordinaire, et me trouverait peut-être incrédule, si je ne l'avais observé moi-même. Pas ou peu de symptômes généraux, et pourtant gangrène de l'inteslin, avec sortie d'une portion énorme de ses deux tuniques internes, et guérison ! Ces cas sont fort rares, on doit bien le supposer, et ne peuvent se produire qu'en l'absence des accidents généraux indiquant une atteinte profonde de l'organisme. J'appelle particuUèrement l'attention sur la dysurie et le ténesme vésicai, comme accompagnant presque toujours la gangrène et surtout les phénomènes d'élimination.

Malgré quelques guérisons, quand la gangrène se limite, ces cas, toujours très graves, sont sûrement mortels, si , au lieu de se borner, la lésion frappe tout le gros intestin. Voici alors ce qui arrive : Les douleurs abdominales se calment tout à coup, les selles se suspendent ou sont rendues involontairement; le hoquet se déclare; la peau devient froide et se couvre d'une sueur visqueuse, le ventre est inerte et insensible au toucher ; le pouls, misérable, devient de moins en moins appréciable; et cependant le malheureux patient, immobile, étendu sur son dos, et grimaçant un sourire, croit à la fin de sa maladie et à une guérison prochaine. J'ai vu pourtant un homme intelligent, un jeune ingénieur des ponts et chaussées, pressentir sa mort dans cette absence de douleurs ; et, après avoir remercié le médecin de lui avoir caché son danger, prendre ses dernières dispositions, et dire adieu h ses amis présents avec autant de calme que s'il partait pour

DYSENTElUli. — SYMPTOMATOLOGIE. h'21

un voyage. L'intelligence la plus lucide persiste jusqu'au dernier moment. J'ai vu cet état durer plus de quaranle-huit heures.

Observation IIL — Dijsenteyie yangréneuse suivie de mort. — Le nommé Evenet, fusilier, âgé de vingt-trois ans, deux ans de colonie, première attaque de dysenterie, ayant deux jours d'invasion, entre à l'hôpital

le 3 novembre 18/t8.

Il accuse trente selles par jour, formées de glaires et de sang, et dit n'avoir éprouvé ni douleur ni fièvre. On constate néanmoins une réaction fébrile très intense; la langue est sèche et sans enduit, pas de nausées; la pression ne réveille aucune douleur ; ténesme très douloureux, urines libres. — Saignée de ^00 grammes, ipéca à la brésilienne.

Le li novembre, la fièvre est moins intense, même état de la langue, toujours absence de douleur, sauf le ténesme ; dix selles visqueuses, vertes, mC'lées de plaques sanguines. Le caillot de la saignée d'hier est rétracté et consistant, avec couenne. — Ventouses scarifiées, ipéca, lavements laudanisés.

Le 5, la fièvre a repris de l'intensité; mêmes symptômes que la veille, plus une douleur sciatique dans le membre gauche ; vingt selles sanguines, rutilantes, avec ténesme.— Ipéca, sangsues à l'anus, bain, lavements laudanisés.

Le (5, le pouls devient plus fréquent et plus concentré ; des coliques ombilicales très fortes se déclarent ; le ventre est rétracté, mat; le malade dit avoir été plus de cinquante fois à la selle la nuit ; ses selles sont brunes, mélangées de caillots noirs et de débris membraneux; dysurie.— Sangsues à l'anus, cataplasmes, bains, frictions, lavements au nitrate d'aryent. Le 7, tous les symptômes s'aggravent, les selles sont incessantes et - infectes. — Nouvelles sangsues, lavements au nitrate d'argent. Le 8, état encore plus grave. — Opium et lavements saturnés. Le 9, l'agitation et l'iiniomnie n'ont pas cessé un instant pendant la nuit ; peau froide, sueurs visqueuses, pouls insensible, absence complète de douleurs, altération des traits, anxiété, hoquets; en un mot, tous les signes du sphacèle. A cinq heures du soir, mort.

Autopsie quinze heures après la mort

Abdomen. — Le foie est volumineux, hypertrophié, il déborde un peu les fausses côtes en bas et refoule en haut le diaphragme jusqu'au quatrième intervalle intercostal ; son tissu est ramolli , rouge brun , gorgé d'une grande quantité de sang noir, La vésicule est distendue par une bile brunç,

sédimenteiise, offrant en masse l'aspect du goudron, et jaune Irhs foncd quand elle est étendue.

L'estomac et l'intestin grêle ne présentent d'autres altéralions que quelques arborisations rouges. Le gros intestin est , dans toute son étendue, criblé de vastes ulcérations irrégulières, à fond sanieux jaunâtre, à bords durs et saillants. Dans leur intervalle, la muqueuse est boursouflée, grise, ramollie, gangrenée. La musculeuse forme le plancher des ulcérations, dont quelques-unes vont presque jusqu'à la séreuse. Tout le lubo.est enduit d'une matière ichoreuse, épaisse, d'une extrême fétidité.

Dans cette observation, le peu de colique accusé par le malade pourrait abuser sur la gravité de la maladie, si la nature des selles, l'état du pouls, l'agitation et le lénesme n'éclairaient pas le diagnostic et le pronostic. Un des caractères de la dysenterie gangréiieusé est le manque fréquent de rapport entre les douleurs et la gravité de la maladie, comme cela arrive souvent dans les inflammations gangréneuses. Il y avait une hypéréniie considérable du foie, qui a eu plus d'influence sur la fièvre que la lésion de l'iiitestin. Voilà pourquoi on a insisté sur les émissions sanguines dans le traitement, qui d'ailleurs n'a pas été dirigé par moi.

§ 4. — Dysenterie chronique.

Nous voici arrivé à la forme de dysenterie endémique à laquelle viennent aboutir tous les degrés que nous venons de décrire, et dont l'extrême gravité est la cause principale des ravages attribués à la maladie dans quelques-unes de nos colonies.

Il me semble difficile de préciser le moment où la dysenterie aiguë passe h l'état chronique. La raisoii, c'est que ce n'est pas habituellement par continuité que se fait ce passage, mais bien par l'effet de récidives plus ou moins nombreuses; il est assez rare qu'un malade atteint d'une première attaque de dysenterie voie sôli affection passer lentement et sans interruption à l'état chronique. — L'observation de Marécot en est pourtant un exemple. — Je dis lentement, car ce n'est pas au bout de quinze, vingt ni vingt cinq jours, comme disent la plupart des auteurs, que celte transformation se fait ; les dysenteries graves, qui traînent en longueur, durent souvent bien plus longtemps sans devenir chroniques, et j'en ai vu se terminer par la mort, après six semaines de durée, sans qu'on pût dire que la période aigU'ë eût cessé. C'est seulement par l'observation attentive du

DYSENTERIE. — SYMPTOMATOLOGIE. '|2S

,„ak.cle et des change.nents qui s'opèrent dans tout son individu en niême ten.ps que da,.s les symptômes particuliers, qu'on peut diagnostiquer 1 état chronique. Or, ce changement, marqué par le moment où la Imie de 1 organisn^e contre les influences endémiques se termine par le triomphe de celles-c. , peut a. river k des époques très variables de la durée de la maladie. 11 y a des Inalades .lui ont une force de réaction étonnante, et qui, après .ept et huit récidives de dysenterie aiguë, n'ont rien perdu xle leurs forces m de leur embonpoint, il en est d'autres, au contraire, qui, après huit jours de maladie se.nblent privés de toilte énergie et ne peuvent plus se relever ; cenx-ci entrent d'emblée, et souvent sans période aiguë, dans l'état chronique. Mais voici la marche la plus ordinaire que suit la maladie pour armer a la chronicité. Après une première attaque grave ou plusieurs récidives très distinctes, la diarrhée paraît et disparaît sans être provoquée pendant les intervalles de santé, et finit par s'établir d'une manière permanente et par ; forcer le malade à prolonger son séjour à l'hôpita'. Alors la peau a perdu son élasticité ei a pris une teinte terreuse ; l'embonpoint a sensiblement diminué, les forces sont anéanties et ne permettent plus d'exercice ou de marches prolongés ; les yen. ont perdu leur vivacité, la voix est un peu cassée et a pris un timbre particulier; la langue est le i^lus ordinairemen lisse et fendillée, ce qui lui donne un aspect presque caractéristique ; il m'est arrivé, par ce dernier symptôme, de reconnaître un état chronique que le malade voulait dissimuler. La boulimie est un signe presque constant de cet état, quand il est peu avancé ; mais quand la cachexie se dessine l'appétit devient nul ou bizarre, et le malade emploie toute espèce de ruse' pour le satisfaire ; la soif est assez vive, le vomissement est exceptionnel ; il y a des coliques vagues, à siège variable ou fixe, des garderobes de couleur variée, au nombre de deux à six par vingt-quatre heures, la nuit particulièrement. Si l'état chronique a succédé sans interruption a un état aigu grave, les matières contiennent du sang, cl quelquefois seulement du pus phlegmoneux ; s'il ne s'est déclaré qu'à la suite de récidives caractérisées par des selles diarrhéiques ou peu sanguines, le sang ne se voit plus et les matières ont l'aspect de purées homogènes, jaunes, nuancées, grises ou ardoisées.

Cet état continuant à faire des progrès, la cachexie se dessme et se reconnaît aux traits suivants: La maigreur est squclettique ; la peau paraît collée sur les os, a perdu son élasticité et conserve au visage les plis causes par les contractions de la souffrance, ce qui donne à la physionomie une expies-

sion particulière. La marche est incertaine et se fait difficilement sans appui • lout le corps est incurvé en avant, et le ventre paraît vide ; exceptionnellement Il contient un peu d'eau. Mais autant les ascites consécutives à la dysenterie étaient fréquentes dans nos colonies quand les doctrines physiologiques y régissaient la pratique, autant elles sont rares aujourd'hui que les évacuants font la base du traitement : pendant trois ans, je n'en ai pas observé un seul cas à Saint-Pierre; les jambes seules sont fréquemmeut infdtrées aux malléoles. En un mot, les obstructions et les épanchements séreux qui les accompagnent ne sont pas le caractère de la cachexie dysentérique. Cette cachexie diffère donc de celle de la fièvre, caractérisée par la bouffissure et le masque bistré du visage, par l'infiltration séreuse générale, par l'engorgement dur de la rate et du foie, s'accompagnant plus ou moins d'ascite.

Il est facile de pressentir la terminaison de la maladie arrivée à ce point ; elle a lieu par épuisement progressif du malade, qui s'éteint sans agonie! comme une lampe manquant d'huile, ou par une sorte de retour à l'état aigu caractérisé par les symptômes de la gangrène, ou enfin par la complication typhoïde.

OôservaiwnlY. — Cachexie dysentérique. — Le nommé Demoy, soldat d'infanterie de marine, depuis trois ans dans la colonie, entre à l'hôpital de Saint-Pierre, le '16 février 1852, ayant été atteint, en 1850, d'une première attaque de dysenterie modérément grave dont il n'a pas été complètement guéri, et ne restant jamais huit jours sans un retour de selles diarrhéiques ou sanglantes, ce qui a ruiné sa constitution. Il a eu trois attaques de fièvre intermittente simple, il y a un an. A son entrée, on constate cinq ou six garderobes séreuses,*blanchâtres, spumeuses, avec endolorissement du ventre ; langue fendillée et dépourvue de son épithélium; soif et appétit; pas de douleur à la pression; peau du visage terreuse, collée aux os; ventre excavé en forme de nacelle, sans élasticité ; urine peu abondante, épaisse et foncée. Peu de jours après son entrée, il est pris de bronchite ou plutôt de bronchorrhée ; puis l'estomac, assez bien jusque-là, tombe dans un état de débilité extrême. La soif et la faim sont nulles, la langue est rouge et lisse ; les boissons sont rejetées par le vomissement avec douleur épigasirique, celui-ci alterne avec la diarrhée. Le malade s'affaiblit tous les jours et finit par tomber dans un état typhoïde caractérisé par la carpliologie et le délire tranquille, et il succombe le 25 nrars, six semaines après son entrée, deux ans après sa première attaque de dysenterie.

DYSKNTKIUE. — SYMPTÔMES PARTICULIERS. ^25

Tous les essais (l'alimeniatioii par les viandes rôiics cl les vins généreux, de uiédicalion ionique par les amers el les ferruginenx, de traiiement par les astringents, les opiacés, les révulsifs, sont restés sans résultats.

A l'autopsie, on trouve l'estomac et la moitié supérieure de l'intestin grêle ramollis, amincis, mais sans coloration morbide ; dans la moitié inférieure de l'iléon, quelques plaques érodées et poinlillées; le gros intestin présente des taches ecchymotiques, de nombreuses cicatrices d'anciennes ulcérations et un amincissement général. Le crâne n'a pas été ouvert ; mais, selon toute probabilité, les enveloppes du cerveau devaient participer aux lésions de la complication typhoïde qui est venue terminer la maladie.