ARTICLE I". — OBSERVATIONS

Obst-rvatwn r°. — /Jé/ja/ite aiguë. Guérison pur résolution de l'inflammation. — Veingartner (Conrad), tambour au T d'infanterie de marine, vingt-six ans, taille moyenne, icm|)éi ament lymphatique, cinq ans de colonie, pendant Ies(|ucls quatre entrées à l'hôpital pour dysenterie, admis en dernier lieu à l'hôpital de Saint-Pierre, le U octobre 1851. Il n'est guéri de sa dernière dysenterie que depuis le 3 septembre dernier ; le 20 octobre,

(t) Voyez les Mémoires de l'Académie de médecine, 1855, t. XX, p. 207 à 248.

Zi66 Maladies endémiques.

les sueurs nocturnes se déclarent, la peau très jaune devient froide, le pouls misérable ; les crachats présentent de fréquentes variations de quantité et de qualité ; ils se suppriment quelquefois tout à fait pour reparaître ensuite, tantôt formés de pus phlegnioneux mêlé à du sang rutilant, tantôt contenant de la bilCi et alors les selles s'arrêtent. J.e quinzi( me jour de sa rentrée, le malade succombe.

Autopsie. — Le poumon droit a<:lhère par toute sa base au dia[)hragme, en arrière et sur les côtés à la plèvre costale. Un point des adhérences latérales rompu donne issue à environ 1500 grammes d'un pus rougeàlre très fétide, mélangé de flocons blanchâtres. Le poumon s'étant aussitôt aiïaissé, on reconnaît une vaste caverne formée aux dépens de la presque totalité du lobe inférieur, et connnuniquant avec un abcès du foie; les anfractuosités irrégulières qui en forment la paroi intérieure sont tapissées par une sorte de fausse membrane grisâtre, peu résistante, à peine organisée ; çà et là apparaissent béanis des orifices de tuyaux bronchiques de grosseur moyenne et de quelques vaisseaux sanguins.

Le foie a un volume énorme; il occupe les deux hypochondres, s'étend en haut jusqu'au cinquième intervalle costal, et descend à 3 centimètres de la crête iliaque. Le grand lobe est le siège d'un vaste abcès occupant toute la partie supérieure de la face convexe et communiquant directement avec l'abcès du poumon ; la portion intermédiaire du diaphragme n'existe plus, et est remplacée par une ouverture anfraclueuse garnie de lambeaux gangrenés. La poche se rétrécit intérieurement et descend jusqu'à la vésicule biliaire avec laquelle elle communique par de petits pertuis qui laissent passer la bile dans l'abcès, quand on presse cette poche. La bile est jaune, huileuse, et ne contient pas de pus. L'abcès du foie, comme celui du poumon, est tapissé d'un kyste grisâtre et peu consistant. Le reste de l'organe est rouge, gorgé de sang noir et fluide, ayant une sorte de consistance élastique.

L'estomac présente des arborisations rouges vers le grand cul -de-sac et une teinte blafarde dans le reste de son étendue. Dans le tiers inférieur de l'intestin grêle se rericontre brusquement une coloration lie de vin ; la muqueuse sur ce point est ramollie, imprégnée de sang, et se détache avec facilité par larges lambeaux. Le gros intestin est parsemé d'une multitude d'ulcérations à fond grisâtre, à bords indurés et saillants ; à partir de l'S du côlon jusqu'à la fin du rectum, elle est recouverte par des myriades de

HÉPATITE. — OBSEHVATIONS. /|67

végétations verruqueuses, jaunâtres, dont quelques-unes sont même crétacées; ce sont les traces de la dysenterie chronique.

Les glandes du mésentère sont ramollies, violacées, plusieurs d'entre elles présentent quelques points suppurés. Au voisinage du pylore et au milieu du tissu adipeux, on trouve une concrétion osseuse du volume d'une noisette. Le pancréas est volumineux , les reins mous, la rate normale.

C'est sur une dysenterie chronique qu'est venue s'enter ici l'hépatite, alors que déjà existait probablement un état morbide du foie. Toutefois, un travail inflammatoire aigu a pu envahir une vaste étendue du parenchyme hépatique et arriver à la suppuration sans provoquer de symptômes généraux de quelque gravité, puisque le malade s'est cru guéri et a demandé sa sortie, nïalgré les observations qui lui ont été faites. Il a pu supporter le travail de destruction qui s'est opéré dans le diaphragme et le poumon pour l'élimination du pus , sans cesser son service. Ce n'est que lorsque l'abcès est devenu accessible à l'air, que l'état général s'est tout à coup aggravé et qu'il a dû entrer à l'hôpital ; mais il était trop tard, les désordres étaient trop avancés. C'est chose assez commune que de voir la période de suppuration qui suit les symptômes aigus de l'inflammation et précède l'élimination du pus, s'accompagner d'un état de calme et de bien-être qui trompe le malade, mais qui ne doit pas tromper le médecin.

Observation III. — Hépatite aiguë, primitive et récente ; abcès expectoré. Guérison. — Charnay (Pierre), gendarme, âgé de trente -deux ans, d'une taille élevée et d'une forte constitution, seize oiois de colonie, n'ayant fait aucune maladie grave et n'ayant eu qu'une légère congestion cérébrale, suite de fatigues occasionnées par son service, qui le force à faire des courses à cheval, par le soleil; entré à l'hôpital de Saint-1 ierre le '21 septembre 18/i8.

Il accuse huit jours de maladie, et pendant les quatre premiers des accès de fièvre quotidiens, à quatre heures du soir, de deux heures de durée et sans aucune gravité ; pendant les deux jours suivants, rien; puis l'avantveille de son entrée, à cinq heures du soir, nouvel accès très intense avec frisson, s'accompagnant d'une douleur très vive dans l'hypochondre droit et à l'épaule du même côté, douleur qui n'a pas diminué depuis.

Au moment de l'entrée, on observe une gene extrême de la respiration, Impossibilité du décubitus latéral, flexion permanente de la cuisse droite. La peau est brûlante, le pouls plein, dur, à 92 ; la face est vultueuse^ pas

^6() Maladies endémiques.

les sueurs nocturnes se déclarent., la peau très jaune devient froide, le pouls misérable ; les crachais présentent de fréquentes variations de quantité et de qualité ; ils se suppriment quelquefois tout à fait pour reparaître ensuite, tantôt formés de pus phlegmoneux mêlé à du sang rutilant, tantôt contenant de la bile, et alors les selles s'arrêtent. Le quinzif me jour de sa rentrée, le malade succombe.

Autopsie. — Le poumon droit a^lhère par toute sa base au diaphragme, en arrière et sur les côtés à la plèvre costale. Un point des adhérences latérales rompu doime issue à environ 1500 grammes d'un pus rougcâtre très fétide, mélangé de flocons blanchâtres. Le poumon s'étant atissitôt alfaissé, on reconnaît une vaste caverne formée aux dépens de la presque totalité du lobe inférieur, et conuminiquant avec un abcès du foie; lès anfraclnosités irrégulières qui en forment la paroi intérieure sont tapissées par une sorte de fausse membrane grisâtre, peu résisiante, à peine organisée ; çà et là apparaissent béanis des orifices de tuyaux bronchiques de grosseur moyenne et de quelques vai.sseaux sanguins.

Le foie a un volume énorme; il occupe les deux hypochondres, s'étènd en haut jusqu'au cinquième intervalle costal, et descend à 3 centimètres de la crête iliaque. Le grand lobe est le siège d'Un vaste abcès occupant toute la partie supérieure de la face convexe et communiquant directement avec l'abcès du poumon ; la portion intermédiaire du dia|)hragme n'existe plus, et est remplacée par une ouverture anfraclueuse garnie de lambeaux gangrenés. La poche se rétrécit inférieurement et descend jusqu'à la vésicule biliaire avec laquelle elle communique par de petits permis qui laissent passer la bile dans l'abcès, quand on presse cette poche. La bile est jaune, huileuse, et ne contient pas de pus. L'abcès du foie, connue celui du poumon, est tapissé d'un kyste grisâtre et peu consistant. Le reste de l'organe est rouge, gorgé de sang noir et fluide, ayant une sorte de consistance élastique.

L'estomac présente des arborisations rouges vers le grand cul-de-sac et une teinte blafarde dans le reste de son étendue. Dans le tiers inférieur de l'intestin grêle se rencontre brusquement une coloration lie de vin ; la muqueuse sur ce point est ramollie, imprégnée de sang, et se détache avec facilité par Lirges lambeaux. Le gros intestin est parsemé d'une mnilitude d'ulcérations à fond grisâtre, à bords indurés et saillants ; à partir de l'S du côlon jusqu'à la fin du rectum, elle est recouverte par des myriades de

HÉPATITE. — OIlSEnVATIONS. Zl67

végétations verruqucuses, jaunâtres, dont quelques-unes sont mOine crétacées; ce sont les traces de la dysenterie chronique.

Les glandes du mésentère sont ramollies, violacées, plusieurs d'entre elles présentent quelques points suppurés. Au voisinage du pylore et au milieu du tissu adipeux, on trouve une concrétion osseuse du volume d'une noisette. Le pancréas est volumineux, les reins mous, la rate normale.

C'est sur une dysenterie chronique qu'est venue s'enter ici l'hépatite, alors que déjà existait probablement un état morbide du foie. Toutefois, un travail inflammatoire aigu a pu envahir une vaste étendue du parenchyme hépatique et arriver à la suppuration sans provoquer de symptômes généraux de quelque gravité, puisque le malade s'est cru guéri et a demandé sa sortie, nralgré les observations qui lui ont été faites. II a pu supporter le travail de destruction qui s'est opéré dans le diaphragme et le poumon pour l'élimination du pus , sans cesser son service. Ce n'est que lorsque l'abcès est devenu accessible à l'air, que l'état général s'est tout à coup aggravé et qu'il a dû entrer à l'hôpital ; mais il était trop tard, les désordres étaient trop avancés. C'est chose assez commune que de voir la période de suppuration qui suit les symptômes aigus de l'inflammation et précède l'élimination du pus, s'accompagner d'un état de calme et de bien-être qui trompe le malade, mais qui ne doit pas tromper le médecin.

Observation III. — Hépatite aiguë, primitive et récente ; abcès expectore. Guérison. — Charnay (Pierre), gendarme, Sgé de trente-deux ans, d'une taille élevée et d'une forte constitution, seize mois de colonie, n'ayant fait aucune maladie grave et n'ayant eu qu'une légère congestion cérébrale, suite de fatigues occasionnées par son service, qui le force à faire des courses à cheval, par le soleil; entré à l'hôpital de Saint-Merre le 27 septembre ISA». "

Il accuse huit jours de maladie, et pendant les quatre premiers des accès de fièvre quotidiens, à quatre heures du soir, dè deux heures de durée et sans aucune gravité; pendant les deux jours suivants, rien; puis l'avantveillc de son entrée, à cinq heures du soir, nouvel accès très inlenso avec frisson, s'accompagiiant d'une douleur très vive dans riiypochondre droit et h l'épaule du même côté, douleur qui n'a pas diminué depuis.

Au moment de l'entrée, on observe une gêne extrême de la respiration impossibilité du décubitus latéral, flexion permanente de la cuisse droite' La peau csl brûlante, le pouls plein, dur, i. 92 ; la face est vultueuse pas

Zl68 MALADIES UNDÈMTQUtS.

de céphalalgie ; symptômes d'embarras gastrique, diarrhée. — Saignée de /lOO grammes; vcnloiises scarifiées sur l'hypochondre droit ; cataplasmes. Le caillot de la saignée est rétracté et recouvert d'une couenne épaisse et résistante.

Du 22 au 26, les symptômes vont en diminuant; le pouls seul reste plein et tendu ; la douleur de l'hypochondre est obtuse ; rien du côté de la respiration ; embarras gastrique, selles bilieuses. — Application de sangsues tous les jours ; petit-lait manné.

Le 26, la fièvre reparaît avec frissons et sueurs ; la douleur de l'hypochondre est plus vive; les deux jours suivants, elle augmente encore, et le 29, on appUque de nouvelles ventouses sur le point douloureux. Pendant cette exacerbation, la diarrhée a cessé et la constipation lui a succédé. Il s'est développé aussi sur tout le corps des vésicules confluentes de sudamina ; niais après les ventouses, tout rentre dans l'ordi'e, et il ne reste plus qu'un peu d'embarras dans le côté. Le malade, se croyant même guéri, sort le 19 octobre.

Mais, vingt-deux jours après, le 11 novembre, il rentre, disant qu'il y a trois jours, dans la nuit, il a été pris d'une dyspnée intense qui ne s'est calmée que par une expectoration abondante de crachats rouge brun purulents. A sa sortie de l'hôpital, il avait été pris d'un point de côté sur lequel il avait appliqué un vésicaloire, et aucun autre symptôme n'était survenu.

Au moment de sa rentrée, l'état général est assez satisfaisant ; il y a seulement un ictère général et l'on constate un développement considérable du foie, qui déborde en bas de trois travers de doigt et refoule le poumon en haut jusqu'à la quatrième côte; il y a dans toute celte région une voussure très notable qui s'étend de l'angle de torsion des côtes jusqu'à l'épigastre. La douleur de l'épaule est prononcée, mais la respiration ne paraît pas gênée, et laisse entendre seulement, sur un point limité, de la bronchophonie et du râle muqueux. — Orge gommée, looch diacodé ; faire suppurer le vésicatoire du côté.

Le 12, le malade a passé une nuit sans sommeil ; la toux a été fréquente et douloureuse, avec expectoration de crachats purulents rouge brun très abondants (500 grammes environ) ; l'auscultation ne fait entendre qu'un râle muqueux, à grosses bulles, étendu de la cinquième à la deuxième côte ; la toux réveille la douleur de côté; une selle moulée. — Looch diacodé; pansement.

HÉPATITE. — OPSERVATIONS. /|G9

Du 13 au 25, les symptômes dimiiuicnt ; la toux est moins fréquente et les cracliats sont moins alwiulants; ils passent par l'aspect purulent avant (le se supprimer. Le 2G, le malade passe aux convalescents, et sort parfainient guéri le 11 novembre.

dette observation est remarquable par la régularité de la niarclie et le peu d'intensité des symptômes. Après une période inflammatoire facilement apaisée vient une période de rémission telle, que le malade se croit assez sûr de sa guérison pour vouloir sortir de l'hôpital, malgré les conseils qu'on lui donne; et ce n'est pourtant que la période de suppuration et déformation de l'abcès. Bientôt, en effet, le pus se fraye un passage à travers les bronches, ne déterminant que de la douleur et de la toux et ne détruisant de tissu pulmonaire que tout juste, dirait-on, ce qu'il faut pour son passage. Tout ce travail a duré soixante-six jours, cinquante-deux jours d'inflammation et de sup|)uration, quatorze d'élimination ; et il s'est fait chez un homme vigoureux, épargné jusque-là par les maladies endémiques, la dysenterie particulièrement.

Observation IV. — Hépatite purulente compligvée de fièvre grave; abcès expectoré. Mort. — Vigneron (Pierre), fusilier, âgé de trente ans, six ans de colonie, cinq entrées à l'hôpital de Fort-de-Frauce pour lièvre paludéenne, habitant Saint-Pierre depuis six mois; entré le 12 mai 1851, étant atteint de dysenterie et accusant dix jours de maladie pendant lesquels il a eu des selles très fréquentes et liquides et plusieurs accès de fièvre.

A son* entrée, douleur très vive a l'ombilic et à l'épaule droite, gênant la respiration et masquant la douleur de l'hypochondre ; selles sanglantes, brunâtres, au noudire de vingt-quatre par jour. Les syn)ptômes généraux sont ceux d'une fièvre de mauvais caractère : il y a céphalalgie orbitaire intense avec étourdissements; les yeux sont brillants et légèrement ictériqiies; peau sans chaleur; pouls petit, à 120. La percussion ne donne aucun signe do développement du foie; l'auscultation laisse entendre le murmure respiraloire dans tout le côté droit. — Saignée de /lOÛ grammes, ventouses sur l'hypochondre, potion quininée, 2 grammes; deux quarts de lavement laudanisé.

Le 1.3, la douleur de l'épaule descend jusqu'à l'hypochondre, et tout le côté est excessivement douloureux; le pouls, moins petit, est descendu h 90; les selles se sont supprimées. —Ventouses le matin, sangsues le soir, potion avec un gramme de sulfate de quinine. Le soir, le malade est oppressé.

fl70 MALADIES ENDÉMIQUES.

Le U, le (lécubilus h[('.ra\ est impossible; les douleurs, surtout celle de l'épaule, sout tellement vives qu'elles paralysent les mouveinenis du bras droit, arrêtent la respiration et empêchent le malade de céder aux envies de vomir qu'il éprouve; le membre inférieur est fléchi. Et pourtant on ne constate ni gonflement du foie, ni ictère, ni réaction fébrile intense, ni allération du bruit respiratoire; selles diarrhéiques seulement. — Sangsues matin et soir, calomel, \ gramme.

Le 15, amélioration sensible; toujours de la douleur cependant, et développement plus marqué du côté; six selles rougeâtres, frissons et sueurs froides dans la journée. —Sangsues le matin, calomel le soir, potion quininée, large vésicatoire sur le côté. Douleur moins forte le 16^ retour des frissons et des sueurs froides, pouls à IkO, très petit, faciès altéré. — Potions et frictions quininées, sinapismes. Le 17, continuation des symptômes algideset continuation du sulfate de quinine.

A dater du 18, ces accidents s'apaisent; le pouls reste cependant fréquent et petit ét des sueurs apparaissent de temps, en temps, ce qui fait qu'on donne encore de la quinine associée à l'opium. Pendant toute la première quinzaine de juin, il se fait peu de changement; mais la respiration devient plus courte et la parole est entrecoupée, ce qui prouve qu'il existe profondément un abcès dont la palpation ni l'auscultation ne peuvent encore faire prévoir la direction ultérieure.

Ce n'est que vers le milieu du mois qu'on entend à la base du poumon droit un bruit de souille, accompagné de ràle muqueux, qui augmente d'étendue et d'intensité les jours suivants; il s'y joint de la toux; on entend bientôt du gargouillement, et le 27, après une quinte, il est rendu par les crachats une quantité énorme de pus assez, mal lié, contenant des lambeaux de tissu pulmonaire. L'expectoration purulente s'établit dès ce moment, avec des variations dans la quantité et la qualité du pus, qui se supprime un ou deux jours pour reparaître ensuite, tantôt phlegmoneux, tantôt gris, tantôt rouge. Les mêmes variations s'observent dans le flux intestinal. Enfin le malade, arrivé au dernier degré du marasme, succombe le 27 juillet. — On n'a fait usage que de calmants intérieurs et de vésicatoires.

Avtopsie. — A l'ouverture des cavités tlioracique et abdominale, les organes paraissent sains extérieurement; mais quand on veut écarter le foie du diaphragme, on rencontre des adhérences, et en les rompant, on pénètre dans une caverne formée en bas par la partie postérieure du grand lobe du foie, en haut par le lobe inférieur du poumon droit, et présentant

HÉPATITE. — OnSERVATIONS. /|71

au centre un ôtranglcnicntdù à une ouverture qui s'est opérée clans le dial)hragnie. Celte vaste cavité est renjjilie par un pus grisâtre, et tapissée par une membrane épaisse et granulée. Des bronches ulcérées s'ouvrent à la partie su|)érieure de la caverne cl conlienncnt du sang et du pus: le tissu pulmonaire voisin du kyste a subi l'hépalisalion grise dans une épaisseur de 2 centin)ètres, et le tissu du foie présente, dans la rnéme épaisseur, une consistance lardacée et une teinte jaune transparente. La vésicule couiieiif de la bile verte et épaisse.

Le gros intestin présente les lésions de la dysenterie chronicfue.

Celte observation se distingue par le caractère des douleurs, par le peu (le développement du foie pendant toute la période d'inflanuiiHlion, par l'inteusilé des phénomènes algidesqui accompagnent la suppuration. L'abcès formé, le siège n'en peut pas être encore bien déterminé ni l'issue prévue; ce n'est qu'au bout d'un mois que les signes stéthoscopiques indiquent la direction vers le poumon, et à dater de ce moment, c'est la lésion pulmonaire qui devient le siège des symptômes les plus graves, et qui finit par déterminer la mort; car l'état du malade s'était assez bien soutenu jusqu'au moment où les signes d'hépatisation et d'ulcération du poumon ont été perçus.

Il est si vrai que c'est la maladie de ce dernier organe qui fait toute la gravité dans ce cas, que quelquefois l'abcès du foie marche vers la guèrison, pendant que la suppuration pulmonaire conduit le malade à |a mort. Eu voici un exemple :

Autopsie du nommé Prompséanl, vingt-trois ans, sergent d'infanterie de marine, entré à l'hôpital de Saint-l'ierre le 16 mai 1850, mort le 1 1 juillet suivant, d'abcès du foie.

Tliorax. — En incisant les cartilages cos'aux du côté droit, il s'échappe, il grands flots, une énorme quantité de matière granuleuse ressemblant à une dissolution de ti.ssu hépalique, mêlée de sérosité et de pus bien lié. Le poumon droit esl presque entièrement détruit, et ne présente de vestige de parenchyme qu'en haut et en ba.s. Celte petite épaisseur de tissu est poinlillèe, jaunâtre, infiltrée de pus; dans la poche se trouve une masse de détritus informe, composée de pus, de fausses membranes et de lambeaux de parenchyme pulmonaire.

Le diaphragme, fortement tendu et aplati, est perforé à un point correspondant au centre de la base du poumon; celle ouvertin-e a un diamètre de 3 ccntlmèlres seulement,

Foie.— Il est légèrcitieiU hypertrophié, d'un aspect granitique; sa capsule se déchire avec facilité. On remarque à sa partie supérieure, laléraie et un peu postérieure, une plaque circonscrite et épaisse de tissu ■ jaune au centre de laquelle existe un foyer purulent de 2 centimètres seu- i lement de diamètre, correspondant à la perforation du diaphragme, et I communiquant par elle avec l'abcès du poumon. Ce sont les restes d'un abcès délèrgé et arrivé à une cicatrisation presque complète. Un même kyste tapisse cette petite portion et la vaste caverne du poumon.

Mais tous les al)cès du foie qui percent le diaphragme et s'ouvrent dans la poitrine ne trouvent pas une issue par les bronches ; sans parler de ceux qui â'épanchent dans la cavité de la plèvre et dont je n'ai pas de cas à citer, mais dont i)lusieurs exemples se trouvent dans les auteurs, il en est qui restent emprisonnés dans le poumon après l'avoir détruit.

Observation V. — Abcès du foie ouvert dans le poumon et non expectoré. Mort. — Rossel (Georges), fusilier, vingt-lrois ans, trois ans de colonie, entré cinq fois à l'hôpital de Fort-de-France pour fièvre intermittente, entré pour la première fois à l'hôpital de Saint-Pierre le 26 avril 18ii9, accusant dix jours de maladie, cinq à six selles diarrhéiques par ' jour, coliques hypogastriques sans ténesme; il y a quatre jours, accès de fièvre avec frissons, et le lendemain, douleur dans l'hypochondre droit.

A son entrée, peau très chaude, pouls plein et tendu, à 104; face vultueuse, céphalalgie intense, yeux larmoyants, langue épaisse, grise, rouge sur les bords; saveur amère, soif vive, nausées, douleur à l'épigastre, douleur à l'hypochondre droit plus vive que les jours précédents, pas d'ictère, foie débordant en bas de trois travers de doigt. — Saignée de 500 grammes, ventouses sur le côté, cataplasmes. Le lendemain, la peau est toujours chaude, le pouls plein et tendu ; la douleur du côté persiste avec la même intensité; la respiration est gênée, bien qu'elle ne fournisse aucun signe j stéthoscopique ; elle est diaphragmatique et sans contraction des intercos- ! taux. — Saignée, 400 grammes; sangsues, petit-lait manné. Jusqu'au 2 mai, l'état du pouls reste à peu près le même; mais la douleur du côté diminue, et finit par disparaître, au dire du malade. — Les applications de sangsues et le petit-lait manné sont continués.

A partn- du 3 mai, se déclarent des accès de fièvre avec frisson tous les soirs ; la douleur ne reparaît pas, mais on observe une saillie sensible du côté. — Quinine, frictions quininées, calomel, opium.

Le 10, la douleur de l'hypochondre reparaît très vive, avec douleur de

IIÉPATITR. — OliSEUVATlONS. hl i

l'épaule et gêne de la respiraiion ; la fièvre est plus prononcée. On entend depuis trois jours un ràlu inuqucux à grosses bulles et de la bronclioplionie, avec bruit de soufîle dans tout le lobe inférieur du poumon droit.

Le 11, les douleurs du côté et de l'épaule se sont apaisées, et c'est à l'épigastrc qu'existe une vive sensibilité ; la fièvre a augmenté, le ventre est ballonné. — Large vésicatoire.

Le 19, tout le côté droit redevient douloureux, la dilatation est plus sensible, la matité s'étend, et les sueurs froides qui apparaissent par moments ne laissent aucun doute sur l'existence d'un vaste foyer de suppuration, auquel participe le poumon droit ; car dans toute la hauteur du lobe inférieur ou n'entend aucun murmure respiratoire, et il existe une sorte de gargouillement, sans toux. Les espaces intercostaux s'élargissent et deviennent bombés , de manière à permettre de sentir la fluctuation ; mais les forces du malade sont tellement épuisées, la respiration tellement gênée et la lésion du poumon tellement évidente, qu'on n'ose pas tenter une opération qui ne peut avoir qu'une issue funeste. L'ictère a été à peine sensible.

Autopsie huit heures après la mort. — Le poumon droit a son lobe supérieur parfaitement crépitant ; mais les lobes moyen et inférieur, presque complètement détruits, concourent à former les parois d'un vaste abcès étendu depuis la quatrième côte sternale jusqu'au diaphragme, où il communique avec un semblable abcès du foie, au moyen d'une ouverture assez étroite siégeant à la partie postérieure de ce muscle. C'est aux dépens du grand lobe qu'est formé l'abcès du foie, et il en occupe toute la partie supérieure ; au-dessous de celui-là se trouve un second abcès plus petit, ayant la grosseur d'un œuf et communiquant avec lui. Tout ce foyer est rempli d'un pus grisâtre, mêlé de stries de sang, et tenant des flocons de pus blanc en suspension ; près des parois, le pus devient plus épais et pîilegmoneux ; il y a au moins 2 litres de liquide en tout. Toute la poche est tapissée par une membrane molle, organisée, s'enlevant facilement en raclant avec le scalpel, et au-dessous de celle-là s'en trouve une seconde plus dense, comme fibreuse et adhérente aux tissus sous-jacenis. Le poumon, autour de l'abcès, est hépatisé, infiltré de pus ; mais nulle part on ne voit de bronche ulcérée, ce qui explique comment le pus n'a pas été rendu par expectoration.

Quant au foie, il est hypertrophié, s'étendant jusque dansl'hypochojidre gauche et refoulant le diaphragme en haut ; son tissu est décoloré, ses gra-

nulations sont presque effacées et il ne fournit pas de sang par les incisions qu on y pratique. Le lobule de Spige! e.l aplati, déformé par la pression L'estomac présente vers le grand cul-de-sac des plaques arborisécs, où la muqueuse est épaisse et ramollie. Vers la (in du côlon, le gros inieslin est boursouflé, violacé, et pprte des traces d'ulcérations cicatrisées.

Ici, c'est au huitième jour de la maladie, au moment où les accès de fièvre avec frissons et sueurs se sont déclarés, qu'il faut faire remonter 1;. suppuration. Mais, à partir de ce moment, la marche de la maladie devient très HTégulière, et présente dos exacerbalious inflammatoires. Bientôt le côté se dilate, on perçoit même la fluctuation à travers les çôies; mais le malade est tellement épuisé et la lésion du poumon tellement étendue, qu'on ne juge pas prudent de compromettre par un insuccès certain une opéralion à laquelle répugnent beaucoup les malades. L'obstacle à la sortie du pus par les bronches a été l'hépatisation qui a sans doule envahi une grande épaisseur de tissu avant l'ulcération des tuyaux bronchiques. Malgré la date peu ancienne de l'abcès, qui n'a duré que vingt-sept jours, il y avait un double kyste, et le pus n'était altéré qu'au centre de l'abcès.' Observation VL — Abcès multiples; marche rapide. Mort. — Le

""!^"^*^ ' vingt-cinq ans, tempérament lymphatique, fusilier au

2<= régiment de marine, ayant dix-huit mois de colonie sans avoir jamais été malade, entré à l'hôpital de Saint-Pierre le 7 avril 18Z,9, accuse huit jours de maladie, avec quinze selles striées de sang, sans douleur, par vingtquatre heures ; il éprouve depuis plusieurs jours une douleur dans l'hypochondre droit, sans douleur à l'épauje correspondante.

A son entrée, on constate : pouls plein, tendu, à 96 ; douleur obtuse dans tout le côté droit, sans développement appréciable du foie ; symptômes d'embarras gastrique; selles dysentériques avec cuisson à l'anus; urines libres. — Saignée de 5U0 grammes; ventouses; caiaplasmes.

Le 8, le malade a eu des frissons; la fièvre est toujours intense ; la douleur se localise sous le rebord des fausses côtes ; pas d'ictère ; un peu de coloration jaune des conjonctives seulement ; embarras gastrique, six selles diarrhéiques, jaunes, mêlées de sang ; pas de coli(|ues ni de ténesme; urines colorées en rouge. Le caillot de la saignée d'hier est conenneux et résistant. — Deux applications de .sangsues ; cataplasme; pctit-lait manné.

Le 9, la fièvre et la douleur de côté sont moins fortes; des coliques se sont déclarées et ont été suivies de six selles sanguines.— Vingt sangsues à l'anus ; bain ; petit-lait manné ; lavements laudanisés. Les trois jours sui-

HÉPATITE. — OBSlillVATIONS. /l75 vaiits se pjissciit à peu près dans le inùine élat ; pas de douleur de côté, mais fièvre vespérale et accablenicnl plus grand; l'embarras gaslrii|ue persiste et les selles s'améliorent. — On revient à des sangsues sur le côté, car le travail inllammatoire n'est pas terminé, et on insiste sur le pplit-lait.'

Le 13, la douleur redevient intense et s'étend h I epigastrc ; la respiration est gênée; la fièvre se réveille ; deux selles brunes, liquides. — Large vpsjr Catoire pansé avec l'onguent mcrcuriel ; lavements laudanisés.

A dater de ce moment, tous les symptômes s'aggravent ; la respiration est anxieuse, l'agitation et la faiblesse de plus en plus prononcées; tout riiypocliondre est douloureux, développé, sans œdème et sans point loca- • lise ; les selles ne sont plus que diarrliéiqiies. Le 18, le visage est plombé et livide, recouvert d'une sueur visqueuse ; le pouls est filiforme ; le ma-' lade n'a plus la force de se |)laindrc ; les selles sont redevenues abondantes, noires et liquides, et dans h nuit du 18 au 19, la mort arrive le onzième jour de l'entrée, quinzième environ de l'hépatite.

Autopsie vingt -quatre heures après la mort. — Les poumons sont crépitants, marbrés de taches noires, oiïrant une congestion hypostatique. Le cœur est sain, contenant quelques caillots fibrineux, enlacés aux colonnes charnues dans le ventricule gauche.

L'estomac contient un peu de bile jaune; sa muqueuse, colorée par cette bile, est arborisée par place, épaisse et consistante vers le grand cul-desac, ramollie et se détachant facilement vers le cardia et la petite courbure. L'intestin grêle est coloré parla même bile ja,u ne, qu'on y rencontre en grande quantité; il est aminci et présente des plaques agminées, dures, dans le voisinage du cœcum. Le côlon est brun, criblé d'ulcérations, et contient des matières épaisses, lie de vin et mêlées b des gaz.

Le foie est un peu augmenté de volume ; sa face convexe présente un vaste abcès, ou plutôt un amas de tissu hépatique désorganisé, dont les lambeaux sont retenus par des vaisseaux dénudés et nagent dans un liquide roussâtrc et sanguinolent. La face concave pi ésente, à droite, un autre foyer où s'observent identiquement les mêmes désordres; ces deux foyers n'ont pas de commum'cation entre eux ; sur le bord trancl^ant du lobe gauche, on trouve un petit abcès superficiel contenant du pus jaune et phlegmoneux, entouré d'un kyste, et dans le tissu de ce même lobe sont creu.sés plusieurs abcès de même nature et de même dimension. Le grand lobe est gorgé de sang, consistant, le lobe moyen est ramolli et friable. La vésicidc contient une bile jaune, poisseuse,

'l76 MALADIES KNDliMIQUKS.

La rate est altérée, carnifiée par places, ramollie et réduite en pnirilagc noir sur d'autres points.

Ici, le malade est frappé simultanément, et pour la première fois, de dysenterie et d'hépatite. Les débuts de la maladie sont mal caractérisés ; on ne sait s'il y a eu de la fièvre; mais elle se reconnaît dès le premier examen, et s'accompagne de frissons dès le premier jour de l'entrée; cinq jours après, le pus est formé, et des exacerbations réitérées viennent annoncer de nouvelles invasions de l'inflammation ; l'état général fait proniptement prévoir l'issue funeste de la maladie, et l'autopsie vient prouver, en effet, que la purulence a envahi presque tout l'or-ane malade. Sur les points les plus violemment atteints, la membrane d'enveloppe n'a pas en le temps de se former. Aussi n'observe-t-on pas, pendant la vie, la résolution des symptômes aigus qui suit la formation de l'abcès, — dans les suppurations régulières, la marche des accidents est gravalive et continue, — et la mort est arrivée à la fin du second septénaire, ce qui est rare.

Observation VIL — Abcès gangreneux non ouvert ; dysenterie gangreneuse ; marche rapide. Mort. — Courtin (Conslant), fusilier au "l' d'infanterie de marine, vingt-six ans, taille moyenne, cheveux châtains, embonpoint prononcé, deux ans et demi de colonie, n'ayant fait encore aucune maladie, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 5 juillet 18^9. Il accuse cinq jours de maladie, pendant lesquels il a eu journellement trente selles diarrhéiques, sans coliques ni ténesme ; il a eu deux accès de fièvre avec frisson et sueur, à la suite desquels s'est déclarée dans le côté droit une douleur qui s'est bientôt dissipée.

A son entrée, il souffre de l'épaule droite, mais ne sent rien h l'hypochondre, ni par inspiration profonde, ni par pression ; pourtant la respiration est courte et anxieuse, sans bruit anormal; la percussion fait constater une saillie du foie au-dessous des côtes, d'un travers de doigl environ ; la langue est blanche, ronge sur les bords ; soif vive ; pas de nausées; selles dysentériques ; pas de coliques ni de ténesme; urine rare et colorée, mais facile; pas d'ictère ; peau chaude et sèche; pouls plein et tendu, à lO^i. — Saignée de 400 grammes; ventouses sur le côté; lavements laudanisés ; ipéca vomitif pour le lendemain.

Le 6, il y a eu quinze selles sanglantes pendant la nuit précédente, toujours sans coliques et sans ténesme ; accès de fièvre avec frisson la veille au soir ; continuation de la fièvre et de la douleur d'épaule, mais pas de dou-

IlfiPATlTIÎ. — OBSERVATIONS. Ull

leur (le côié. — Sangsues h l'anus; cataplasmes sur le côl6; petit-lail manné et lavements laudanisés.

Le 7, à la fièvre viennent s'ajouter l'agitation et l'anxiété de la respiration, et pourtant le malade n'accuse aucune douleur fixe. Les selles sanglantes continuent, au nombre de vingt, et affaiblissent beaucoup le malade. — Calomel et opium; frictions quininécs.

Le 8, selles toujours nombreuses et livides ; accablement. — Lavements au nitrate d'argent.

Le 9, la langue est sèche; sensation de brûlure le long de l'œsophage; même symptôme dysentérique ; pas de développement appréciable du côté ; anxiété et malaise; dysurie. — Vésicatoire sur l'hypochoiidre; lavements au nitrate d'argent.

Le 10, selles plus nombreuses et toujours noires; soif très ardente; hoquet ; pouls misérable ; sueurs froides très abondantes ; insensibilité générale ; ischurie. Le malade traîne encore vingt-quatre heures, au milieu des mêmes accidents, et il succombe dans la journée du 11, après avoir eu un peu de délire.

Autopsie dix-sept heures après la mort. — Le crâue n'a pas été ouvert.

Le péricarde contient environ 250 grammes de sérosité limpide dans laquelle semble flotter le cœur. Cet organe est petit, ramolli, comme atrophié ; ses cavités droites sont entièrement vides, les gauches contiennent une grande quantité de sang noir et poisseux. Le poumon gauche est entièrement sain. A droite, la plèvre contient 200 grammes environ de sérosité citrine, tenant en suspension des flocons purulents ; quelques brides récentes unissent les deux feuillets séreux h la partie postérieure de la base delà poitrine. Les deux lobes supérieurs du poumon droit sont sains, mais l'inférieur a contracté de fortes adhérences avec le diaphragme, et a subi l'hépatisalion rouge.

Le foie, très peu hypertrophié, a sa couleur extérieure notablement altérée, surtout à la convexité, où il est livide; sa consistance est squirrheuse, SCS granulations sont effacées. A la partie supérieure du grand lobe se trouve un abcès de 5 centimètres de diamètre, contenant un pus très liquide, vcrdàire, inodore ; les parois ne sont pas tapissées par un kyste et sont formées par la substance même du foie, qui se détache en lambeaux gangréneux. Le parenchyme environnant, dans une éjiaisseur de 2 centimètres, présente une couleur plus foncée, presque noire, et est très ramolli. Lxté-

Maladies endémiOues.

nëiiremeiu le foie a contracté des adliérciices avec le diapliragmc.

L'csioniac est sain et ne contient qu'une petite quantité de bile épaisse et visqueuse. L'intestin grêle piéscnte dans son tiers inféi-ieur plusieurs plaquos ovales, pointillées de noir, et vers la fin une éruption de follicules isolés. A partir de la valvule iléo-cœcale jus(iu'à l'anus, le gros intestin présente une série .d'ulcérations, larges de 3 à Zi centimètres, pressées les unes coiitre lés autres, formées par la chute d'esctiares gangréneuses ; dans les intervalles, la muqueuse est ramollie; et gangrenée. Rien dans les autres orgaifies abdominaux.

Dans cette observation la dysenterie peut à juste tiire être considérée comme la maladie principale, celle qui a marqué le début et la terminaison de la maladie. Toutefois, je la donne comme exemple des affinités qui exi.vteni entre la dysenterie et l'Iiépatite, et le diaguoslic de celle-ci n'a pas été un instant douteux, malgré l'absence de plusieurs de ses signes caractéristiques. La douleur d'épaule qui, dans certains cas, a autant de valeur que celle de l'iiypochoiidre elle-même ; la gêne et l'a'nxiété de la respiration ne se rapportant primitivement à aucune lésion des organes ihora- Cicluès ; la fièvre exagérée, qui n'existe jamais dans la dysenterie simple; enfin la dysenterie grave elle-même, étaient des indices suffisants. Quant à la nature gangréneuse de l'abcès, le caractère des lésions anatomiques, la marche exlraordinairement prompte de la maladie, les symptômes généraux, la concordance de la gangrène intestinale, la prouvent .niffisammcnt. On s'étonnera peut-être que les lésions du cœur et du poumon droit n'aient pas été décelées par l'examen clinique ; cela se comprend pourtant. Elles n'existaient pas au début quand l'auscultation a été pratiquée avec soin; elles ne se sont développées que par les progrès de la maladie et la position de l'abcès du foie, et elles ont élé masquées plus tard par les symptômes de la dysenterie gangréneuse. Gela n'arrive que trop souvent.

Observation VIII. — Abch gangreneux ouvert dans le tissu cdhdaire sus-rénal; dysenterie gangreneuse , Mort. — Guérin (Jules), grenadier au 2" régiment de marine, vingt-six ans, liante stature, constitution vigoureuse, tempérament sanguin, vingt-deux mois de colonie, entre à l'hôpital de Saint-Pierre le 17 octobre 1848. Il avoue être adonné aux boissons alcooliques, auxquelles il attribue sa maladie; il n'est entré qu'une fois ài l'hôpital depuis qu'il est dans la colonie , et c'est le 27 août dernier, pour une dysenterie légère qui n'était accompagnée ni de fièvre ni de douleur de côté, et pour laquelle il n'a fait que quatorze jours d'hôpital. 11 accuse

HÉPATITE. — OiJSEUVATlONS. /l79 trois jours de maladie, pciulaiU lesquels il a eu des selles très fréquentes et une douleur vive dans le côt6 droit.

Le pohls est plein et tendu, battant 108 ; la peau est chaude et sèche ; il existe une douleur vive à la partie postérieure de l'hypochondre droit, au niveau dos dei-nièrcs fausses côtes, se réveillant par la pression et par l'inspiration et correspondant h une douleur vive de l'épaule du même côté; la respiration est gênée, anxieuse; on ne perçoit cependant à l'auscultation aucun bruit anormal; le côté ne présente pas de développement apparent; le décubitus latéral est impossible; pas d'ictère. La langue est rouge dans toute son étendue, la bouche mativaise, la soif. vive, pas de nausées, pas de douleur épigastriquc; selles très fréquentes de mucus et de sang, accompagnées de colique et de tcnesme; urines rouges, faciles. — Saignée de 500 grammes, ventouses sur le côté, deux demi-lavements lau- (lanisés, cataplasmes.

Le 18, mêmes symptômes dii ventre comme du côté, fièvre toujoui's intense.— Saignée de ZiOO grammes, deux applications de sangsues, petit-lait nianné, deux demi-lavemeiits laudanisés.

Le 19, selles mauvaises et nombreuses, douleurs hépatiques un peu moins vives, pâleur ictérique, fièvre toujours intense. — Le caillot des saignées était ferme et co\ienneux; deux applications de sangsues, calonicl, cataplasmes.

Le 20, selles toujours fréquentes et sanglantes, mais sans coliques; plus de douleur de côté, ni d'épaule; néanmoins respiration courte èi anxieuse, et fièvre toujours prononcée. - Sangsues et calomel, ut suprà.

J-e 21, mêmes selles dysentériques avec épreintes; ])as de douleurs ui de développement du côté, l'ourtant la fièvre existe toujours, la faiblesse eSt très grande et l'altération des traits très sensible ; la langue est rouge et sèche, la soif excessive, pas de nausées, urines rares. — Vésicatoires sur le côté et aux jambes, frictions excitantes, calomel.

Le 22, selles liquides, noires, sans douleurs. Le cœur fait entendre un bruit de souflleà gauche, les poumons ne donnent aucun bruit anormal. Insensibilité complète, [louls misérable , peau couverte de sueur froide, yeux renversés, hoquets. Cet étal dure encore vingt-quatre heures, et le alade succombe le 23.

Autopsie douze heures ojjrès la nuni. — Les organes llioraciq^fes lie présentent aucune lésion.

Le foie est hypertrophié, pi incipalenicnt dans son lobe droit ; il s'écoule

/i80 MAr,/\i)ii;s KNnf'MioiiES.

peu de sang quand on l'incise ; son tissu est ferme, élastique, rougeâtre ; l'aspect granitique est assez apparenl, niais très fin; le lobe gauche n'a guère que son volume normal. A droite du ligament suspenseur, on rencontre deux abcès ; l'un n'est pas ouvert et occupe h peu près le centre de la face supérieure du grand lobe; il est du volume d'un œuf de pigeon et contient du pus vert très épais ; l'autre, plus considérable, est situé sur le bord postérieur du foie, entre le canal de la veine cave inférieure el le ligament triangulaire droit ; il occupe l'intervalle des deux feuillets du ligament coronaire et s'est ouvert dans le tissu cellulaire sus-rénal avec lequel il était eu rapport ; il est vide et le pus épanché est liquide et verdâtre, ses parois sont noires et non revêtues de kyste. Le parenchyme qui environne cet, abcès offre dans une épaisseur de 2 centimètres un aspect de gangrène manifeste, et se laisse écraser avec la plus grande facilité, exhalant une odeur infecte ; la hgne de démarcation entre le tissu sain et le tissu gangrené est très manifeste ; le premier est d'une belle couleur rouge brun, tandis que le second est gris foncé. La vésicule contient une bile assez, abondante, noire et épaisse.

Les reins et la rate sont sains.

L'estomac est très pâle, non ramolli. L'intestin grêle est injecté à sa partie inférieure; mais, à partir de la valvule iléo-cœcale, les choses changent brusquement d'aspect : la surface du caacum et des côlons présente des bosselures et est criblée d'ulcérations de dimensions diverses; vers l'S iliaque et le rectum, la désorganisation est telle, qu'on déchire l'intestin en l'enlevant ; la teinte générale de la muqueuse est noire.

Voici encore un exemple d'hépatite purulente, h marche rapide et à terminaison par la gangrène. Il n'y a eu en tout que neuf jours de maladie ; aussi les abcès étaient-ils dépourvus de kyste et peu volumineux ; le carac-' tère gangréneux du foyer de suppuration ne peut pas être mis en doute, et il coïncidait encore' avec celui de la lésion intestinale ; l'étendue des désordres de l'intestin peut faire croire qu'ils ont plus contribué h la terminaison funeste que ceux du foie, et pourtant les symptômes de l'hépatite ont dominé la marche de la maladie; mais c'est la gangrène commune aux deux maladies qui a fait leur génie pernicieux.

Observation IX. — Vaste abcès non ouvert. Mort. — Jalon (Antoine), voltigeur au 2" régiment de marine, vingt-six ans, constitution débile, tempérament nerveux, quatre ans de colonie, une première attaque de dysenterie en 18Zt9, une seconde avec hépatite en 1850 et une fièvre paludéenne

ITÉPATirE. — OnSKnVATIONS. [iHi

en 1851; malade depuis qiialro jours, accès de fièvi-c, an début, accompagné d'une vive douleur à l'iiypocliondre droit et ayant reparu tous les jours.

A son entrée, le 17 avril 1852, le malade accuse de la céphalalgie ; il a la peau chaude, le pouls plein et dur, à 112. 11 ressent une douleur située à la partie moyenne de l'espace qui sépare la crête iliaque du reboi d des fausses côtes droites, augmentant par la pression et par l'inspiration profonde; douleurs lombaires, pas de douleur d'épaule, pas d'ictère; le grand lobe du foie déborde en bas de 3 centimètres environ. On constate du ràle muqucux au niveau du lobe inférieur du poumon droit. La langue est large, humide, blanche au centre cl rouge sur les bords ; soif Vive, pas de nausées ; dix selles liquides jaunes, sans coliques ni ténesme, dans les vingtquatre heures; urine naturelle. — Saignée de ZiOO grammes ; sangsues sur le point douloureux ; cataplasme ; lavements.

Le 18, la douleur s'est déplacée et se fait sentir derrière les fausses côtes, en arrière et près des lombes ; elle gêne la respiration et force le malade à s'incurver à droite ; même état de la fièvre et de l'embarras gastrique. — Ventouses scarifiées et sangsues ; petit-lait manné.

Le 19, l'épigastre est douloureux, le foie déborde davantage, et le reste n'est pas changé. Dans la journée, des frissons se déclarent, en même temps que la douleur de côté et la gêne de respiration augmentent. — Deux applications de sangsues ; vésicatoire sur le côté.

Le 20, la douleur entre les fausses côtes est toujours vive, .l'ictère a augmenté, et l'on met de nouveau des sangsues sur le côté. Vers midi, ces symptômes augmentent et s'accompagnent de frissons avec sueur froide et visqueuse, de petitesse du pouls, d'anxiété de la respiration et d'altération des traits. — Deux heures après, il se fait une réaction, et l'on en profite pour donner 2 grammes de sulfate de quinine et faire des frictions excitantes.

Le 21 et le 22 , il y a plus de calme et les accidents ne se remontrent pas. — On continue le même traitement.

Le 23, il y a eu insomnie, accès de fièvre la veille au soir ; nausées et vomissements pendant la nuit. — On continue la quinine, on panse le vésicatoire avec de l'onguent mercuriel. Le 2/^1, l'accès ne revient pas ; la douleur remonte jusqu'à la septième côte; les mouvements du malade sont un peu plus libres ; les symptômes gastriques se sont calmés. Le 25, cet état continue, mais la respiration devient plus courte et la parole est entrecoupée.

dutroui.au. 31

^82 MALADIES ENDÊMIQUEè.

Le 26, le malade se plaint pour la première fois de douleur à l'épaule ; il y a des quiiiles légères de toux avec retentissement douloureux dans le côté, et l'on entend des râles muqiicux el sibilants, de la bronchoplionie même à la base du poumon droit; selles diarrhéiques. — Calomel et opium ; nouveau vésicatoirc ; bouillon de volaille.

Le 27, mieux ; le 28, plus mal ; le 29, il y a des frissons, de la fièvre, augmentation des douleurs et de la gêne de respiration ; tout le côté est dilaté, mais nulle part on ne sent de point fluctuant ou culminant. — On revient au sulfate de quinine opiacé et aux frictions quininées. Cet état continue sans amélioration pendant quelques jours. Le 2 mai, il y a une sorte de crise ou d'accès, caractérisé par des palpitations, de l'irrégularité du pouls, des sueurs froides, de la dyspnée et une douleur de côté extrêmement vive ; le calme revient au bout d'une heure. Le 5, nouvelle crise encore plus pénible, et enfin, le 8, crise encore plus forte, asphyxique, à la suite de laquelle il succombe, le vingt-quatrième jour de son entrée.

Autopsie seize heures après la mort. — Le poumon gauche est sain ; le droit est également sans altération à ses deux lobes supérieurs, mais l'inférieur est adhérent de toute part, ne crépite pas, a une teinte noire, livide, quand on l'incise, et laisse suinter de larges gouttes de sang noir : c'est une sorte de splénisation ; par les extrémités divisées des petites bronches, on voit sourdre çà et là des gouttelettes de pus. Le cœur est vide, flasque, décoloré, un peu atrophié.

L'estomac contracté présente une rougeur uniforme et générale. L'intestin grêle, distendu par des gaz, n'ofl're que quelques arborisations vers la fin de l'iléon. Le côlon présente dans sa partie ascendante trois ulcérations récentes, et, dans le reste de son étendue, des plaques livides et des traces d'anciennes ulcérations.

Le foie a contracté des adhérences avec le diaphragme et avec la paroi abdominale par la porlion qui déborde les côtes. Entre lui et le poumon, le diaphragme est ramolli et enflammé. On détruit les adhérences au niveau des trois dernières fausses côtes, et l'on pénètre dans un abcès contenant un litre environ de pus grisâtre et lie de vin mélangé ; il est situé à la partie inférieure du grand lobe. Les parois de cet abcès sont tapissées par un kyste réticulé, de peu de consistance et assez adhérent, pourtant, au tissu du foie ; à sa face libre pendent des grumeaux de pus jaune. Le foie est hypertrophié, surtout dans son grand lobe ; son parenchyme a une teinte rouge, livide, assez semblable à celle de la chair qui commence à seputré-

RÈPATltE. — onSËRVAÎIONS. 68S fier; SCS graimhitioiis sont effacées; il est flasque et s'affaisse sur la labic h aiit;)|)sie, mais il n'a pas perdu sa cohésion.

Cet homme élait depuis longtemps sous le coup de la dysenterie hépatique, et il a été pris des symptômes aigus graves de l'hépatite, comme dans la dysenterie légère et ancienne on l'est souvent, tout à coup, par la dysenterie grave. Il n'y a pas eu gangrène, el pourtant la suppuration a marché rapidement ; le septième jour, les frissons l'annonçaient, et les jours suivants des accidents algides qu'on pourrait prendre pour une complication de fièvre paludéenne, et qui ne sont que des signes de purulence marchant par exacerbalii)ns, annoncent les progrès rapides que fait la collection du pus. Le traitement par le sulfate de quinine est le seul qui semble propre à modérer ces accidents.

Un effort d'élimination dans la direction de la poitrine avait eu lieu, comme le prouvent les adhérences et l'état du diaphi agme et du poumon, et le pus se serait frayé une voie, si les symptômes généraux lui en avaient laissé le temps. J'ai rencontré peu de cas où les accidents inflammatoires se soient concentrés avec autant de violence dans le foyer même de la maladie.

Observation X. — Vaste abcès compliqué d'état typhoïde ; ouverture par le bistouri, àftrt. ■ — Legros, matelot du navire de commerce /'^'w^o^je, quarante-trois ans, vingt-cinq jours de colonie, forte constitution, entre à l'hôpital de Saint-Fierie le 28 juin iSkS. 11 accuse cinq jours de maladie pendant lesquels il a eu de nombreuses selles diarrhéiques, avec coliques intenses, fièvre presque continue, envies de vomir fréquentes.

Au moment de l'entrée, on constate une fièvre intense, des symptômes ajembarras gastrique, une douleur à l'hypochondre droit, s'irradiant à l'épigastre, sans douleur d'épaule et sans ictère ; urine rare, miction facile, — Saignée de 501) grammes; sangsues sur le côté, cataplasme.

Le 29, mêmes symptômes; la douleur de l'hypochondre s'exaspère par les profondes inspirations ; le foie déborde les fausses côtes. Le caillot de la saignée d'hier est très rétracté, couvert d'une couenne épaisse. — On fait deux applications de sangsues; un grand bain, deux demi-lavements.

Le 30, même état, même traitement. Le 1" juillet, la fièvre persiste, mais la douleur a presque disparu. — Calomel. Le 2, le pouls est plus serré, la peau devient fraîche, le côté est uniformément développé et le foie déborde encore plus. — Calomel.

Du 3 au 9, les symptômes d'embarras gastrique s'apaisent, les selles

liSh MALADIES ENDÉMIQUES.

deviennent presque moulées ; la fièvre se montre sous forme d'accès avec sueurs abondantes, ce qui ne peut laisser de doute sur la formation du pus. — Pendant ce temps on donne plusieurs fois le sulfate de quinine, on administre le petit -lait manné, puis on applique un large vésicatoire sur tout le côté.

La nuit du 9 au 10 est très mauvaise; le pouls est petit et fréquent, la peau froide et couverte de sueur, l'agitation et l'insomnie sont incessantes ; il y a de la gêne de la respiration, un peu de toux sans expectoration, et du râle muqueux h la base du poumon ; la dilatation du côté correspond surtout aux fausses côtes. — Pansement avec l'onguent mercuriel ; loochs diacodés.

A parlir de ce moment, les symptômes gastriques et intestinaux reparaissent ; la langue et la bouche sont recouvertes d'un enduit crémeux ; la soif est vive, les nausées incessantes ; il y a des rêvasseries et de la carphologie ; les selles redeviennent très copieuses, par moments, toujours séreuses et dif^luentes ; la respiration continue à être gênée, et pourtant l'auscultation ne fait entendre qu'un peu de râle à grosses bulles à la base du poumon droit; les intervalles costaux sont effacés; les côtes sont immobiles pendant la respiration ; on ne sent pourtant aucune fluctuation, et la douleur est obtuse et mal localisée. •

Le 19 juillet, la dyspnée ayant augmenté, et l'existence d'un vaste abcès derrière les côtes ne pouvant pas être mise en doute, je cherche attentivement, par la pression, le point douloureux le plus superficiel et le plus prononcé, que je trouve entre la septième et la huitième côte, et je le traverse avec un bistouri, après avoir fait préalablement une ponction exploratrice et avoir constaté qu'il existait de l'œdème sur ce point. Aussitôt il s'échappe par l'ouverture une énorme quantité d'un liquide séreux et mal lié, à fond rougeâtre avec quelques flocons de pus blanc ; il s'en écoule bien un litre. Les côtes reviennent incomplètement sur elles-mêmes et la suppuration s'arrête.

Le 20, le pus n'a pas reparu ; l'état typhoïde a fait des progrès ; le pouls est filiforme ; il y a des selles involontaires, et le malade succombe dans la journée.

Autopsie. — Le cœur et les poumons sont sains, même à droite, où il n'existe à la partie inférieure que quelques adhérences pleurétiques peu résistantes.

Le foie a un volimie énorme ; il refoule en haut le diaphragme jusqu'au

IlÉPATlTli. — OBSERVATIONS. 485

troisième espace iiUcrcostal, déborde les fausses côtes do quatre travers de doigt, descend par une languette pointue jusqu'à l'os des iles, et s'étend transversalement d'un hypocliondre h l'antre, couvrant l'estomac et s'avançant jusqu'à la rate. Le grand lobe est distendu par une énorme quantité de pus; sa couleur extérieure est rouge, et il présente çà et là des plaques jaunes, saillantes, ayant la forme de grosses pustules, indiquant autant de petits abcès dont quelques-uns communiquent avec l'abcès principal et se crèvent par la moindre pression. H n'existe d'adhérences qu'au niveau de la ponction faite avec le bistouri, et, en les détruisant, on pénètre dans un vaste abcès qui a envahi tout le grand lobe du foie, et qui contient environ trois litres d'un pus rougèalre, liquide, d'une odeur aigre, mélangé de flocons jaunes et de portions de parenchyme non encore dissoutes. La surface intérieure de cette poche est tapissée par une membrane consistante véritablement organisée et recouverte d'une couche épaisse de pus blanc, épais, crémeux, parfaitement distinct du liquide qui occupe le centre de l'abcès. On rencontre intérieurement, surtout à la face inférieure de ce lobe, plusieurs petits abcès isolés, circonscrits, et séparés par des lames de tissu encore résistant ; approximativement les cinq sixièmes du grand lobe sont tombés en suppuration. Le lobe gauche offre une coloration un peu fauve et une résistance en quelque sorte élastique. Il ne contient pas d'abcès.

Le tube intestinal est appauvri; on trouve quelques plaques réticulées à la fin de l'intestin grêle , des injections sans ulcérations dans le gros intestin.

Dans ce fait, la purulence a envahi tout le grand lobe et donné lieu à cette énorme quantité de liquide qui ne s'est écoulée qu'en partie au dehors. Les symptômes n'ont présenté aucune rémiitence un peu prolongée, et l'état typhoïde est venu leur donner un caractère marqué de putridité. Toutefois il faut remarquer que la nature du pus était très différente au centre de l'abcès et à la surface de la membrane d'enveloppe: on dirait qu'une fois sécrété, il se produisait un travail de fermentation qui le décomposait, mais que primitivement il était de bonne nature. On peut voir aussi combien il peut être difficile de tomber sur un point adhérent pour prati(|uer l'ouverture d'un abcès qui n'a point de sommet ; ici les adhérences n'existaient que dans une étendue de quelques centimètres, et si le bistouri s'était écarté de ce point, il y aurait eu sûrement un épanchement. L'œdème et la douleur localisés sont, dans ce cas, des indices que l'expérience apprend à reconnaître.

Observation XI. — Abcès compliqué de dysenterie, d'/iémorrho(jie et de fièvre grave; ouverture avec le bistouri. Guérison. — Lebrun (Dominique), tambour, vingt-cinq ans, trois ans de colonie, trois entrées à l'hôpital pour syphilis, entorse et fièvre intermittente, entre, en dernier lieu, le 31 mai 1851, accusant quatorze jours de maladie. Pendant douze jours il a eu une dysenterie aiguë, et depuis quatre jours il ressent une douleur au-dessous du rebord des fausses côtes droites ; d'abord légère, celle douleur est devenue très vive la nuit qui a précédé son entrée, et s'est accompagnée alors d'un fort accès de fièvre sans frisson et avec sueurs abondantes.

La peau est moite et chaude, le pouls tendu et plein, à 92 ; les selles se sont supprimées depuis quarante-huit heures; symptômes d'embarras gastrique ; l'épigastre et l'hypochondre droit sont douloureux et tendus ; il y a une douleur d'épaule assez prononcée ; le foie déborde les fausses côtes, surtout dans la région épigaslrique, mais ne remonte pas au-dessus de ses limites ; respiration gênée, pas d'ictère. — Saignée, sangsues, cataplasmes émoUients, lavement huileux.

Le premier et le deuxième jour, l'agitation est grande, la fièvre continue, la douleur est toujours intense, l'épigastre fait saillie ; vomissements, selles non dysentériques provoquées par le lavement. — Nouvelle saignée et sangsues.

Du 2 au 5, la douleur de l'hypochondre diminue, celle de l'épaule disparaît ; mais celle de l'épigastre est toujours vive et la saillie augmente ; même état du pouls ; selles provoquées. — Plusieurs applications de sangsues.

Le 6, un accès de fièvre intense , avec frissons et sueurs abondantes, se déclare et se répète les 7 et 8 ; même saillie et même douleur à l'épigastre. -— Sulfate de quinine^ frictions quininées ; un morceau de potasse caustique sur la tumeur.

Le 9, on sent une fluctuation vague, on fend l'eschare, on fait à travers l'incision une ponction exploratrice, etl'on obtient quelques gouttes de sérosité avec quelques filaments de pus bien formé. — On continue le sulfate de quinine.

Le 10, la respiration est gênée, l'anxiété est très grande, la saillie delà tumeur épigastrique est encore plus prononcée. Aussi, quoique la fluctuation soit très obscure et que le trocarl explorateur ait eu à traverser une grande épaisseur de tissus, je pratique, dans la direction de l'incision déjà faite à l'eschare, une incision de 3 centimètres; j'incise couche par couche,