HÉPATITE. — OBSERVATIONS

et quand je suis rendu i)rè.s du foyer, je plonge perpendiculairement le bistouri et Je pénètre dans l'al)cès : une épaisseur de tissus de 5 conliiiièlres environ a été traversée. Il s'échappe aussitôt une sérosité assez abondante, de couleur jaune sale, dans laquelle sont suspendus des ilocons purulents

■ assez nombreux. Dans la journée, la suppuration, peu abondante, exhale une odeur repoussante, et un accès de lièvre avec frisson se déclare. — Quinine à hautes doses.

H Le 11, au maiin^ l'état général est meilleur ; la fièvre a cessé ; écoulement par l'incision d'un peu de sang décomposé ; nouvel accès de fièvre le soir.

Le 12, le liquide qui s'écoule est toujours peu abondant et infect, mêlé de quelques bulles d'air. Le soir, se déclare une hémorrhagie inlcstinale, donnant 750 grammes de sang environ ; depuis quelques jours la dyseu^ terie avait reparu ; la fièvre ne revient pas. — On continue la quinine à la dose de 'i grammes.

Le 13 et le IZi, accès pernicieux de forme atasique, combattu par le sulfate de quinine ; cependant la suppuration devient plus iibondante et de meilleure nature ; la saillie formée par la tumeur s'affaisse, l'ouverture pratiquée se rétrécit, et à partir de ce moment la suppuration devient intermittente, ce qui est dû à un bouchon de tissu cellulaire qui vient obstruer l'ouvei ture de sortie et qu'il faut enlever ; chaque fois que l'écoulement est suspendu, il y a un accès de fièvre. Toutefois l'état général du malade n'a pas souffert notablement; la suppuration devient bientôt régulière et diminue, les forces se rétablissent, et, le 13 juillet, le malade guéri est évacué sur un établissement d'eaux minérales, dans les hauteurs de l'île.

Les abcès qui viennent faire saillie à l'épigastre, qui appartiennent au lobe gauche et qui se développent promptement de dedans en dehors, venant soulever en pointe les parois abdominales, m'ont paru, en général, les moins graves. Ici l'inflammation a marché assez rapidement; le huitième jour, le pus était formé et l'abcès était apparent, sinon llucluant; pour aller au-devant de lui et tâcher de fixer son sommet, on applique un morceau de potasse causli(|ue, et le lendemain, par une incision faite à l'escharc, on fait une ponction exploratrice, et quand on a des données certaines sur la position de l'abcès et sur l'épaisseur des tissus à traverser, on pratique à travers l'eschare une ouverture en entonnoir qui s'obstrue lacilemcnt, suspend l'écoulement par moments, et vient ajouter une cguse de plus a la fièvre qui tourmente le malade et qui prend le caractère perni-

^88 M/VLADIES ENDÉMIQUES.

deux. L'air cuire daus l'abcès, et le pus exhale uuc odeur tellement repous- * saute, qu'il faut isoler le malade daus uu cabinet particulier. Sur ces entrefaites survient une héinorrhagie par l'anus, trop abondante pour être formée par une ulcération intestinale, et causée plutôt à la surface de l'intestin par le trouble de la circulation du foier Et, malgré ces accidents graves, le malade guérit.

ARTICLE II. — ANATOMIE PATHOLOGlIÎUE.

I Je n'ai pas vu l'hépatite endémique des tropiques déterminer la mort ' sans qu'il y eût suppuration et abcès. J'ai ouvert des cadavres de dysentériques dont le foie était plus ou moins altéré de volume, de consistance et de couleur, mais chez qui l'hépatite n'avait pas été la cause déterminante de la mort. L'abcès du foie est donc le résultat constant de l'hépatite confirmée et ayant parcouru toutes ses périodes, celui qui doit fixer surtout notre attention ; les autres caractères de l'inflammation qu'où trouve en même temps que lui seront décrits aussi ; puis nous examinerons les lésions des organes secondairement ou sympathiquement intéressés.

J'ai voulu donner plus de précision à'ranatomie pathologique des abcès du foie , en déterminant par des chiffres la fréquence de ses principaux caractères. Pour cela j'ai fait le dépouillement de soixante-six autopsies, et j'ai noté avec soin toutes les lésions qui y sont indiquées, bien qu'elles ne soient pas toujours toutes mentionnées, cas dans lesquels j'indique le nombre de fois qu'elles onl été notées et leur fréquence relative.

A. Siège des abcès. — Comme les abcès peuvent être multiples, ils peuvent aussi occuper plusieurs sièges dans un même foie, et l'on ne doit pas s'étonner, dès lors, si le nombre des sièges que j'indique est plus grand que celui des foies examinés. Voici comment on les trouve répartis : 1° par rapport aux lobes : grand lobe, 62 ; lobe moyen, 12 ; petit lobe, 2 ; — 2° par rapport aux faces : face convexe, ^il ; face concave, 9 ; — 3" par rapport aux bords : ceux du postérieur à ceux de l'antérieur, comme 13 est à 8. On voit par là que les abcès sont beaucoup plus fréquents, dans le grand lobe, à la face convexe et au bord postérieur qu'ailleurs.

On a dit que c'était toujours à l'extérieur que se formaient primitivement les abcès du foie et qu'ils gagnaient de l'extérieur à l'intérieur : c'est, d'après mon observation , le contraire qui a lieu. On rencontre quelquefois de petits abcès tout îi fait superficiels, de véritables ampoules recouvertes

HÉPAllTE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Û89

par le péritoine seulement ; mais presque toujours c'est à divers points (le j profondeur du parenchyme que les foyers purulents se forment, et, quanti ils gagnent la surface, c'est par le progrès de la maladie et par la tendance naturelle qu'ont tous nos organes à se débarrasser des produits anormaux qu'ils contiennent. Autrement les ruptures spontanées seraient plus fréquentes.

B. Nombre des abcès. — Sur 66 autopsies, il s'en est trouvé 41 où il n'y avait qu'un abcès, 16 où il y en avait 2, 5 où il y en avait 3, 6 enfin où il y en avait un plus grand nombre. L'abcès unique est donc de beaucoup le plus fréquent. Dans les cas d'abcès multiples, on rencontre un foyer beaucoup plus vaste que les autres, et il ne se forme ailleurs d'autres abcès que par l'invasion de l'inflammation sur d'autres points, quelquefois aussi par une tendance particulière du foie à tomber en suppuration dans toutes ses parties. La dissémination de petits abcès dans tout le parenchyme du foie, qui en paraît quelquefois criblé , me semble la meilleure preuve que les grands foyers ne se forment pas par la réunion des petits, et ce qui le prouve encore, c'est la forme sphéroïdale régulière des grands abcès, et la présence du kyste, souvent très dense, très épais et h surface unie, qui les tapisse. On comprend cependant que plusieurs petits abcès concentrés sur un point puissent se réunir pour n'en former qu'un seul ; mais on n'est pas autorisé à induire de la présence de vaisseaux, de cloisons celluleuses et

Ide portions de tissu dans l'abcès, qu'il s'est formé de la réunion de plusieurs autres. Cette disposition ne se rencontre que dans les abcès récents ou gangréneux, n'ayant pas encore de membrane d'enveloppe, et elle n'est que le résultat du mode de formation du pus dans tous les organes, s'opérant, comme on sait, sur plusieurs points isolés d'abord- et se réunissant ensuite par la destruction successive de toutes les parties intermédiaires. Encore > un coup , ce n'est pas par la réunion de plusieurs abcès que ces vastes foyers que nous offrent les autopsies arrivent à acquérir leur volume, c'est par la sécrétion du pus qui s'y fait incessamment et par la pression exercée parla masse progressivement croissante de ce pus sur les parois de l'abcès. Les symptômes et la marche de la maladie prouvent que ce n'est pas tout d'un coup que ces abcès acquièrent leur plus grand volume ; d'ailleurs quand deux abcès communiquent entre eux par la rupture de la cloison qui les sépare, chacun d'eux n'en conserve pas moins après la forme qui lui est propre. Je n'ai pas vu cette communication se faire par de longs trajets fistuleux, connue le disent plusieurs auteurs.

C. Volume des abcès.— Nos 66 autopsies ont offert 56 grands abcès, ! c'est-à-dire du volume d'une orange au moins; 11 abcès moyens, variant

de volume depuis la noix jusqu'à l'orange, et enfin 11 fois de petits abcès d'un volume inférieur à celui de la noix; ceux-ci sont ordinairement en grand nombre, les autres peuvent être multiples aussi. On voit que dans

; les régions tropicales les vastes colleclions purulentes du foie sont la règle;

I leur grand volume n'exclut pas d'ailleurs leur multiplicité, plus fréquente cependant quand l'abcès est petit. Exceptionnellement, il m'est arrivé de rencontrer, à la face convexe de l'organe, une ampoule unique, grande comme un ongle.

D. Enveloppes et parois. — L'enveloppe du pus est une vérilable membrane pyogénique formée par un dépôt de matière amorphe et d'élénients fibro-plastiques à la surface de l'abcès, et non pas par la condensation de la trame parenchymateuse ; elle a pour fonction, non pas uniquepient d'isoler mécaniquement le pus du reste du foie, mais surtout d'exercer une action d'exhalation et d'absorption indispensable souvent à la marche et à la terminaison de l'abcès. Elle est blanche ou grise, présente quelquefois des pUs réticulés et un épithélium mou qui s'enlève facilement ; elle est d'autant mieux organisée et son épaisseur est d'autant plusprononpée, que l'abcès est plus ou moins avancé, et elle adhère d'autant plus alors au kyste sous-jacent ; si l'abcès vient à s'épandre, soit dans le tissu cellulaire abdominal, soit dans la plèvre ou dans le poumon, elle conserve partout ses caractères, ce qui me semble la meilleure preuve qu'elle ne se forme pas aux dépens des tissus sous-jacents. Elle manque complètement dans les abcès gangréneux. Ce caractère des abcès du foie trouve, comme beaucoup d'autres points de son histoire, son analogue dans les abcès du tissu cellulaire sous-cutané.

Au-dessous de la membrane pyogénique se rencontre souvent , surtout dans les abcès qui se sont formés lentement et n'ont pas présenté d'acci- . dents inflammatoires graves, une seconde enveloppe plus épaisse , plus ' dense, adhérente au tissu interstitiel du foie, et formé, selon toute apparence, 1 par le tassement de ce tissu sous la pression prolongée du pus. Sa densité est celle des membranes fibreuses, et peut atteindre même celle des cartilages, au dire de quelques auteurs, ce que je n'ai jamais vu. On rencontre le kyste, comme la membrane pyogénique, non-seulement dans le foie, mais encore dans les poches que le pus s'est formé en dehors de cet organe. 11 manque cependant plus fréquemment que la membrane pyogénique.

HÉPATlTt:. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 691

Nos autopsies ne font mention que trente-huit fois du kyste des abcès du foie ; mais, à part les cas trop récents ou trop graves, où il est réellement absent, il doit y avoir ou omission de la part de ceux qui ont rédigé ces autopsies. Quand il n'y a pas de membranes d'enveloppe, les parois de l'abcès sont anfractueuses, inégales, présentant des franges, des appendices formés par des vaisseaux, du tissu cellulaire ou des lambeaux de parenchyme tloitant dans le pus, quelquefois même tout à fait détachés des parois.

E. Xaturc du pus. — Le pus ])hlegmoneux a été noté 50 fois; le pus séreux, 3 fois; le pus vert ou jaune, c'est-à-dire coloré par la bile, 6 fois ; et le pus lie de vin, altéré, ayant l'odeur, et l'aspect gangréneux, 11 fois. Donc le pus du foie est de même nature que celui de la plupart des organes parenchymateux, et seulement plus susceptible de varier d'aspect : la couleurliedevinestdue.au mélange de détritus hépatique que favorise ordinairement l'absence de kyste ; la teinte verte ou jaune prononcée, au mélange de la bile. La violence de l'inflammation et la gangrène altèrent encore sa consistance et sa couleur ; mais ce qui prouve que l'aspect phlegmoneux est son état naturel, c'est qu'en examinant la surface du kyste, quand il existe, on y voit presque toujours appendus des grumeaux de pus blanc et épais, alors même que la masse est altérée.

F. État du foie. — Le volume, noté dans tous les cas, était augmenté 59 fois, diminué 2 fois, normal 5 fois. Sur 50 cas où la consistance a été notée, il y avait ramollissement, 3^ fois ; consistance plus grande, 10 fois ; gangrène partielle, 6 fois. La couleur était plus foncée dans 20 cas ; plus paie dans 19, sur ^19 cas notés. On voit que l'augmentation de volume, le ramollissement et la couleur foncée sont les caractères les plus ordinaires de l'innanmiation du tissu hépatique. Est-ce à dire que quand le foie est de volume normal, consistant ou décoloré, il n'y a pas hépatite ? Évidemment non, puisqu'ici, où ces caractères existaient dans une certaine proportion, se rencontrait la preuve la plus certaine de l'inflammation, la suppuration. Les conditions, si variables de couleur, de consistance, de volume, que présente le foie, par sa vascularilé et par la nature des divers liquides qui le pénètrent, doivent rendre peu exigeant sur la coustance et la précision de ses lésions anatomiques; et toutes les fois qu'après des symptômes d'hépatite pendant la vie, on trouvera des déviations de l'état normal en plus ou en moins, on sera autorisé à les considérer comme la conséquence d'un état inflammatoire aigu ou chronique : les dégénérescences ou les pro-

^92 MALADIES lîNDÉMIQUliS.

cliiils anormaux ont des caraclh-cs spéciaux. K la suite des dysenteries dans le cours desquelles le foie a présenté des symptômes de congestion, sinon d'inflammation, tout(3s ces variétés d'aspect se rencontrent sans qu'il y ait suppuration.

Il ne me paraît pas prouve que le ramollissement rouge coïncide toujours avec l'état aigu, l'induration giise ou jaune avec l'état chronique; la première de ces altérations vient souvent remplacer la seconde. La couleur congestive et la couleur pâle peuvent d'ailleurs se rencontrer avec un même degré de consistance. Ces divers états intéressent tout l'organe ou sont seulement plus prononcés dans un lobe. Mais autour de l'abcès et dans une épaisseur qui ne dépasse pas 1 à 2 centimètres, le tissu du foie diffère ordinairement du reste du parenchyme; ce n'est que dans les abcès anciens et pourvus d'un kyste solide qu'on ne rencontre pas de différence sur ce point. Quand l'abcès est récent, et surtout quand il est dépourvu d'enveloppes, on le trouve plus ramolli, tantôt jaune paie, tantôt plus foncé et rougeâtrc, en général de la couleur du pus formé; c'est surtout entre les lobules que cette altération paraît plus prononcée, et l'on peut à juste titre la considérer comme un commencement de suppuration.

Quant aux foyers d'infiltration purulente, je ne les ai pas rencontrés tels que quelques auteurs les décrivent ; j'ai bien vu des masses plus jaunes ou plus rouges ayant l'apparence du pus, mais qui n'étaient que des points ramollis indiquant des abcès commençants, et non une véritable infiltration ; les points suppurés m'ont toujours paru circonscrits. Je ne puis donc que reproduire la description que donne M. Haspel de l'infiltration, afin que d'autres, plus heureux que moi, en puissent vérifier l'exactitude. 0 Quelquefois, dit cet auteur (1), le pus n'étaitpas encore rassemblé enfoyer; mais, dans un ou plusieurs points plus ou moins circonscrits, on rencontrait de petites taches blanches, dont la couleur tranchait sur celle du foie et rendait très apparentes ces petites gouttelettes de pus, ces foyers purulents disséminés. Dans quelques endroits très limités son tissu était réduit en une espèce de sanie couleur lie de vin, en une sorte de putrilage en bouillie sans cohésion; le plus souvent, dans certains points, le parenchyme hépatique semblait uniquement converti en un pus blanchâtre, concret, qui infiltrait sa substance et qui commençait à se fondre dans sa portion centrale. En incisant et en pressant ces tumeurs purulentes, on voyait

(1) Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, t. I, p. 233,

HÉPATITE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ^l93

sourdre de chacune de leurs tranches des gouttelettes distinctes de pus

blanc et homogène ->

J'ai parlé de la gangrène du tissu du foie , mais c'est toujours de celle qui s'accompagne de suppuration. En parlant des abcès gangreneux, j'ai dit qu'autour de la poche on trouvait une épaisseur variable de tissu hépatique dont la couleur, l'odeur et la consistance ne pouvaient laisser aucun doute sur la nature gangréneuse, et que cette couche de tissu mortifié était i séparée du tissu sain de l'organe par une ligne de démarcation très sensible. | Ce n'est pas par le contact de l'air seulement que le tissu du foie prend l'aspect propre à la gangrène, car cette lésion est plus fréquente dans les abcès qui n'ont pas trouvé d'issue et qui ont déterminé une mort rapide, que • dans ceux qui ont été ouverts. Il ne faut pas d'ailleurs confondre la teinte noire que prennent quelquefois les parois d'un abcès accessible à l'air avec la véritable gangrène du parenchyme dont nous parlons. La coïncidence de / la gangrène du foie avec celle du gros intestin m"a paru constante.

La guérison du foie par cicatrisation a été longtemps mise en doute. \ M. Louis et, après lui, M. Andral n'ont pas accordé une entière confiance | aux productions fibreuses de forme stellaire rencontrées par Mérat et regardées par celui-ci comme des cicatrices. Il aurait fallu, disent-ils, suivre le travail de cicatrisation dans toutes ses périodes. Pour les médecins de l'Algérie cette guérison n'est pas l'objet d'un doute : M. Haspel dit que, sans prétendre déterminer la manière dont le lissu hépatique se répare , il a rencontré plusieurs fois des cicatrices fibreuses, étoilées et froncées, à la surface du foie, chez des dysentériques, et a vu d'autres fois disparaître lés phénomènes de l'abcès pendant la vie chez des malades qu'il a perdus de vue ensuite. Je crois aussi cette guérison possible, quoique rai e. Ou ne peut pas nier la cicatrisation qui se fait dans les guérisons assez fréquentes d'abcès ouverts par le bistouri ; j'en compte quatre cas dans ma pratique, et il est peu de médecin des hôpitaux, dans nos colonies, qui n'en ait observé ([uelqu es-unes. Quant à la preuve anatomique des abcès résorbés ou guéris spontanément , je crois qu'on peut la Yoir dans les plaques fibreuses qu'on rencontre dans l'épaisseur du parenchyme ou à la surface du foie, quand on est suffisamment éclairé sur le commémoratif et surtout quand on peut prendre, presque sur le fait, le travail de la cicatrisation, comme dans l'observation suivante :

Observation XII. — Abcès du foie avec commencement de cicatrisa' (ion. Mort. Traces de cicatrisation ancienne. — Sautonachi (Antoine),

Ù9i MALADIES ENDÉMIQUES. i

âgé de trenle-cinq ans, chasseur de iTioniagncs, six ans de colonie, avant i eu plusieurs attaques de dysenterie et d'hépatite, entre à l'hôpital de Saint- Pierre le 12 septembre 18kl.

Il accuse six semaines de maladie, pendant lesquelles il a éprouvé tous i les symptômes de l'hépatite aiguë ; il présente, en effet, un abcès fluctuant, situé à la partie gauche de l'épigastre, qu'on ouvre immédiatement et dont i il s'écoule une assez grande quantité de pus lie do vin, mêlé à du pus phlegmoneux.

Une dysenterie chronique, qtii existait depuis longtemps, prend tout à coup, huit jours après l'ouverture de l'abcès, la forme aiguë avec fièvre. Les selles deviennent de plus en plus nombreuses et de mauvaise nature ; elles sont composées de pus et de sang altérés et ont une odeur infecte; les coliques sont violentes, le pouls devient misérable, la peau froide; tout indique, en un mot, une gangrène intestinale.

Cependant l'abcès, dont l'ouverture s'est ulcérée, semble marcher vers la guérison; le foie paraît revenu sur lui-même; la suppuration diminue et prend le caractèie phlegmoneux. Toutefois le. malade , épuisé par sa dysenterie, succombe le 31 octobre, six semaines après son entrée, trois mois après l'invasion de la maladie.

Autopsie. — A la région épigastrique, un peu à gauche de la ligne ' blanche, on observe une vaste ulcération qui a détruit toute l'épaisseur de la peau et qui est survenue à la suite de l'ouverture de l'abcès du foie. A l'ouverture de l'abdomen, on trouve les intestins baignés dans une sérosité jaunâtre et le foie uni à toutes les parties qui l'avoisinent par des adhérences solides, surtout autour de l'abcès. Celui-ci, situé dans le lobe gauche et à son bord inférieur, est presque complètement vide et revenu sur lui même; son fond est granulé, rouge, superficiel, appuyé sur une plaque fibreuse qui semble formée parla condensation du kyste; le tissu du foie est sain dans les environs. Le loLc droit est hypertrophié, dur, consistant, et présente à sa face supérieure, en arrière et à droite, une plaque grisâtre, fibreuse, réticulée, de 3 centimètres de diamètre, qui paraît être la trace d'un abcès ancien, dont le pus aurait été entièrement résorbé. Le gros intestin offre les lésions les plus graves; la gangrène a désorganisé ou détruit les tuniques dans toute leur épaisseur.

Il existe là des traces d'hépatite et de dysenterie chronique dont plusieurs f attaques antérieures ont été constatées. C'est à la dysenterie que le malade ii 9 succombé, car son abcès touchait à la guérison, malgré l'étendue de i

MfiPATlTli. — AN/^TOMIE t'ATtlOLOGIQUË. û95

l'oincrluie de lu peau, qui donnait un libre accès h l'air, et la plaque (ibrouse que présentait déjà son fond avait une grande analogie avec celle qui s'observait h la surface du grand lobe ; il est permis de penser que celle-ci était aussi la trace d'un abcès déterminé par une des attaques d'hépalite constatées antérieurement.

Les plaques fibreuses qu'on rencontre quelquefois dans l'épaisseur même de l'organe, chez les sujets morts d'hépatite chronique, me semblent être aussi des cicatrices d'abcès anciens. En voici un exemple :

Jund (François), grenadier, entré à l'hôpital de Saint-Pierre le 13 décembre 18M, ayant un an de colonie, d'une constitution débilitée par une première attaque de dysenterie hépatique qui lui a fait faire un long séjour à l'hôpital de Fort-de-France, dont il est sorti depuis quinze jours seulement, accusant deux jours d'invasion pour sa nouvelle maladie, meurt au bout de six semaines de dysenterie gangréneuse et d'abcès du foie. A l'autopsie, ou trouve le foie de volume ordinaire, ayant seulement le petit lobe hypertrophié; sa couleur est rouge brun, son parenchyme est ferme, ses granulations sont très apparentes. Sa face supérieure n'offre rien de particulier; mais à la face inférieure on trouve un foyer purulent, situé en partie entre les deux feuillets de l'épiploon gastro-hépatique, en partie dans une cavité creusée, dans le sillon antéro-postérieur. Toute la surface interne du foyer est tapissée par une membrane épaisse, le pus est bien lié et d'aspect phlegmoneux. En incisant le foie transversalement, on trouve comme enchâssées dans le parenchyme du grand lobe deux plaques de deux centimètres de diamètre, blanchâtres, dures, résistantes, ayant à peu près la consistance et l'épaisseur des disques intervertébraux. Ces plaques ne sont-elles pas des kystes d'abcès revenus sur eux-mêmes? On peut le penser.

G. État des antres organes. • — L'état de la vésicule biliaire et delà bile a été trouvé tellement variable qu'il n'a pu servir de base à aucune appréciation utile.

Le péritoine participe souvent à l'inflammation du foie, et c'est ordinairement par des adhérences cellulaires ou fibreuses, quelquefois très difficiles à rompre et bornées au niveau du siège de l'abcès, ou bien étendues à toute l'enveloppe de l'organe; les fausses membranes et le pus se rencontrent rarement, à moins qu'il n'y ait eu rupture de l'abcès et épanchemeiit du pus dans la cavité séreuse; mais c'est là un accident plutôt qu'un caractère.

L'état de l'estomac, noté dans liU cas, a présenté 21 fois dCs traces dff

h% MALADIES ENDÉMIQUES.

gastrite plus ou moins prononcées, et 23 fois l'absence de toute lésion iuflanimatoire. Il y a loin de là aux prétentions de ceux qui voulaient que l'hépatite fût toujours une conséquence de la gastro-duodénile. L'intestin grêle est assez fréquemment altéré, mais dans son dernier quart seulement; on y constate des arborisations vasculaircs, des éruptions de follicules isolés ou des plaques saillantes, et quelquefois des ulcérations. C'est que dans l'hépatite grave, gangréneuse, il y a des symptômes de putridilé, et que ceux-ciretenlissenttoujoursplus ou moins sur la fin de l'intcslin grêle. Quant à la dysenterie, on ne s'étonnera pas qu'on en ait rencontré 57 fois les traces anciennes ou récentes. Les affinités d'étiologie et de nature pathologique qui existent sous les tropiques entre cette maladie et rhéjjatite endémique, les font marcher de front ou se succéder, par leurs lésions comme par leurs symptômes.

Les altérations de la plèvre et du poumon droit ne sont qu'éventuelles et subordonnées au siège, à la niarche et à la terminaison des abcès du foie. Dans les abcès de la face concave ou delà circonférence, qui n'ont aucune tendance à s'ouvrir dans la poitrine, ces organçs sont trouvés intacts : tout au plus y a-t-il tassement du tissu pulmonaire quand le pus refoule fortement le diaphragme. Mais dans ceux qui occupent la face convexe et qui tendent presque toujours à se porter vers la poitrine, jl se forme des altérations graves avec une promplilude qui les fait passer souvent inaperçues pendantla vie. On dirait que la purulence du foie s'estétendue au poumon; et que, sans passer par tous les degrés d'inflammation qui lui sont propres,

j il arrive d'emblée à la suppuration et à l'abcès ulcéreux. C'est l'hépatisation grise qu'on rencontre presque toujours quand le tissu n'est pas entièrement transformé en pus. Deux lobes entiers peuvent être détruits ainsi en peu de temps, et être remplacés par une cavité pui-ulente qui fait suite à celle du foie et lui ressemble exactement par le pus contenu et par la membrane d'enveloppe. Le plus ordinairement l'ulcération laisse béants, sur les parois, les orifices des bronches par lesquels le pus trouve issue au dehors, et aussi des orifices de vaisseaux sanguins. Il est impossible de ne pas considérer, dans quelques cas, ces lésions comme étant plus graves que celles du foie lui-même et comme déterminant la mort ; car leur étendue n'est quelquefois plus en rapport avec elles, et leur aggravation n'est pas toujours un obstacle à une modification favorable de l'abcès du foie ; j'en ai fait connaître un exemple (obs. IV).

.\ La pleurésie adhésive précède ou du moins accompagne l'hépalisalion

HtPATITli. — SYMPTOMATOLOr.lli. /(tJT

|)ultn(niaii-c ; cxceptiunnclIenioiU, cepentlanl, il an ive que l'abcc-s du l'oio s'ouvre directement dans la plèvre et que le kysie pseudo-membraneux se forme dans sa cavité, sans pariicipalion du poumon. Cela est nol6 deux fois dans nos 66 autopsies; mais je ne l'ai pas observé moi-même.

L'inflammation ne peut pas gagner la poitrine sans que le diaphragme soit altéré. Le point correspoudant au foyer hépatique est trouvé rouge, ramolli, détruit enfin quand l'abcès a gagné le poumon. Il présente alors une ouverture de diamètre variable, mais pas toujours en rapport avec le volume des abcès du foie ou du poumon ; elle forme une sorte d'étranglement, dont les bords sont frangés, quand elle est récente, lisses et ronds, quand elle est ancienne, et qui est recouvert par la membrane pyogénique. . Le voisinage et la connexité des fondions circulatoires entre le foie et le cœur ne paraissent pas exercer une grande influence sur ce dernier organe. J'ai rencontré quelquefois de la sérosité dans le péricarde, quelquefois des altérations de volume et de consistance ; mais dans le relevé de mes autopsies je ne vois rien de bien caractérisé.

L'état des reins et de la vessie ne paraît pas modifié par l'hépatite ou son abcès; celui de la rate encore moins. Quant au cerveau, il est si rarement le siège de .souffrances pendant la vie, qu'il n'a presque jamais été examiné après la mort.

ARTICLE III. — SYMPTOM/^TOLOGIE.

Avant d'arriver à la suppuration qui est la terminaison très fréquente de l'état aigu comme de l'état chronique, l'hépatite endémique passe par différents degrés après lesquels elle peut s'arrêter et qui ont leurs symptômes particuliers; c'est-à-dire qu'aux trois caractères anatomiques suivants, congestion, inflammation, suppuration, correspondent des symptômes qui donnent à h maladie du foie une physionomie qu'il importe de savoir distinguer, autantpour le pronostic que pour les moyens de traitement à mettre en usage. Pour que cette distinction soit plus facile à saisir, je conserverai à la forme la plus légère le nom ûe point de côté hépat ique, que je vois souvent employé sur les statistiques de l'hôpital de Saint-Louis, et qui, s'il n'exprime qu'un symplùmc, désigne au moins le plus fré(|uent et le pUis apparent, à ce degré peu avancé ; les noms cVhépatite aiguë et A' hépatite chronique indiqueront la maladie arrivée au degré phlcgmasique et exprimée par tous les symptômes propres à ces deux états; enfin celui d'abcès

UUTROIJLAU. 32

MALADlliS liNDÉMlQUliS.

(lu fuie .servira à ciésigiier la maladie arrivée à la suppuralioii et à son plus haut degré de gravité.

Point de côté iiépatitinc. — Cette première forme, qui paraît correspondre à riiypérémi« active ou passive, peut être primitive et indépendante, ou consécutive et liée à un état chronique ; et, dans ces deux cas, elle diffère peu d'expression, mais a une signification très peu semblable. Pi esque toujours subitement et à la suite d'une fatigue ou d'un excès, le malade est pris, sans frisson et sans fièvre préalable ordinairement, d'un sentiment de pesanteur dans tout l'hypochondre droit et d'une douleur vive, localisée sous forme de point ou cependant plus étendue, augmentant par la pression, et provoquant rarement les douleurs sympathiques si communes dans l'hépatite confirmée. Au bout de quelques heures, la peau est devenue plus chaude, le pouls plus plein, sans grande fréquence, si ce n'est cependant chez les sujets nerveux, où il est serré et vite; la tète est légèrement douloureuse, la respiration est quelquefois entrecoupée; le côté s'est généra- | lement un peu développé et le foie paraît augmenté de volume; enfin, | des symptômes d'embarras gastrique bilieux se dessinent. Le repos au lit | et une application de cataplasmes chauds, une diarrhée bilieuse, naturelle j ou provoquée par une dose de calomel, font disparaître ces symptômes au 1 bout de vingt-quatre ou trente-six heures ; mais il est rare que, sousl'em- ! pire des causes qui les ont déterminés, ils ne reparaissent pas à des in- | tervalles variables. J'ai connu des Européens qui, pendant un séjour de j plusieurs années aux Antilles, en ont été souvent atteints, sans que l'acti- j vite des symptômes ait permis de croire qu'il y eût une véritable inflam- I matiou du foie. Toutefois s'il est rationnel de rapporter cet état à une i congestion passagère et primitive du foie, bien qu'on ne puisse pas le con- | stater anatomiquement, il faut reconnaître aussi qu'il ne traduit souvent que l'exacerbation d'une lésion plus grave et chronique, ordinairement liée à la dysenterie. La plupart des malades atteints de point de côté hé- ; patique ont déjà été affectés, en effet, d'hépatite ou de dysenterie aiguë, et | sont voués plus tard à l'hépatite purulente, s'ils ne quittent pas les lieux où ils ont contracté leur maladie. j Uépatitc aiguë. — Quaud la maladie débute avec intensité, le premier | ( phénomène observé est ordinairement un accès de fièvre à trois stades, quelquefois cependant sans frisson. Ce n'est qu'après et même pas inuuédiatement, pai fois, que se développe une douleur presque toujours vive, soit dans tout l'hypochondre droit, soit sur un point limité de la région du

HÉPATITlL. SYMPTOMATOLOGIE. ^99

l'oie, soit sur un lieu plus ou moins éloigné. Cette douleur est quelquefois violente au point de gêner mécaniquement la respiration, et de forcer le malade à prendre une attitude dans laquelle il a l'air de se pelotonner autour du point douloureux; le corps est penché à droite, la cuisse droite fléchie, la tète inclinée en avant; la respiration est courte, entrecoupée, accompagnée parfois d'une petite toux sèche, et pourtant l'auscultation et ; la percussion ne fournissent aucun signe se rapportant à une altération du poumon ou de la plèvre. L'expression du faciès traduit, en général, l'acuité de la douleur, et sa coloration rouge est presque toujours prononcée, au début. L'ne fièvre intense et continue a succédé à l'accès initial; le poulsest plein, dur, tendu, fréquent, donnantquelquefoisl^iO pulsations à la ntiinute, en moyenne 108 à 112; la peau est animée, brûlante et sèche, rarement cependant la céphalalgie est prononcée. Quand on examine la région du foie, on ne voit plus se contracter les muscles intercostaux pendant la respiration; tout le côté paraît immobile, dilaté, augmenté de volume, ainsi que le prouve la mensuration, et le foie s'est développé en haut ou en bas, comme on peut s'en assurer par la palpation et la percussion. C'est progressivement, cependant, que ces signes physiques se prononcent, le plus souvent.

Les sympathies de l'estomac et du tube digestif sont ordinairement mises en jeu. La langue est blanche ou d'un jaune sale, quelquefois animée et rouge sur les bords ; la soif est vive, il y a des nausées, quelquefois même des vomissements bilieux, mais rarement l'épigastre est sensible à la pression, à moins cjne le foie ne s'étende de ce côté. S'il n'y avait pas actuellement maladie de l'intestin, c'est la constipation qu'on observe; s'il y avait dysenterie, celle-ci s'arrête bnisquement ou bien est modifiée seulement quant à la nature des selles, tant que durent les premiers symptômes; les urines sont, en général, peu abondantes et d'un rouge foncé, mais sont rendues sans difficulté.

Il est rare que cette première explosion de symptômes cesse rapidement, soit naturellement, soit par les moyens les plus actifs de traitement ; ce n'est guère que le troisième ou le quatrième jour que la détente commence a se j-nirc, et c'est par la diminution de la fièvre et par le changemeni d'altitude (kl malade qu'elle s'annonce ; la respiration plus libre ne réveille plus la douleur de côté, à moins d'une inspiration profonde ; parfois aussi la dysenterie, qui s'était arrêtée, reparaît. Ce n'est guère qu'h ce moment qu'on voit apparaître l'ictère, toujours peu prononcéen commençant, borné

ÔOO .MALAIHliS liNOÉMlQUliS.

(l'abord ;uix conjonctives, puis se répandant comme un voile léger sur tout le corps. L'état du pouls se maintient plus longtemps que celui de la peau, qui perd de sa chaleur et se couvre de moiteur ou de sueur.

Mais bien rarement la maladie finit ainsi au bout d'un septénaire ; il est plus ordinaire de voir une et quelquefois deux exacerbations de vingtquatre pu trente-six heures de durée, se déclarer et faire reparaître les symptômes du début avec plus ou moins d'intensité; puis la détente définitive arrive et le passage de la maladie à la convalescence se fait très rapidement. Ces exacerbations peuvent rationnellement être rapportées à l'invasion delà plilegmasie sur un nouveau point, surtout si la douleur se déplace; du moins cela se passe ainsi pour les abcès multiples.

Bien que je n'aie pas pu, pour mon compte, mettre les symptômes que je viens de décj-ire eu rapport avec l'état anatomique du foie, attendu que je ne les ai jamais vus déterminer directement la mort, ils sont si souvent suivis immédiatement des signes delà suppuration et de l'abcès, qu'on me semble très autorisé à les rapporter à un état phlegmasique qui n'est pas seulement l'hypérémie, mais qui n'est pas encore )a suppuration, et qui est susceptible de guérison par résolution.

iiéiintitc cliD'oniquc. — Mais cette guérison n'est pas toujours radi- I cale ; il reste souvent de la gène, de la pesanteur, delà tension dans le côté droit ; de temps en temps la respiration réveille une douleur sourde qui s'accompagne de toux sèche; un véritable point de côté revient même à certains moments. L'ictère reparaît par intervalle ou reste en pei-manence, à un degré faible, mais visible ; il y a pâleur et araaigi'issement, un peu d'infiltration séreuse aux malléoles ; presque toujours la diarrhée ou la dysenterie alterne avec la constipation et les selles décolorées. Enfin un jour le malade est repris des symptômes aigus que nous coimaissons, et une véritable récidive s'opère ; il résiste une première fois,' une seconde même, mais il est rare que la suppuration tarde à se faire et que tous les signes qui l'annoncent ou qui plus tard indiquent la formation de l'abcès, ne se constatent.

Je ne sache pas que l'hépatite chronique ait, dans les pays chauds, une autre marche et une autre terminaison que celles que je viens d'indiquer : ! signes de congestion passive et chronique, primitive ou consécutive à l'étal ' aigu, exacerbations aiguës, abcès. Les dégénérescences, très rares, comme je l'ai dit, ne me semblent pas, par le fait même de leur rareté, être la conséquence do l'inflammation chronique, qui est, elle, très comnmne.

HÉPATITE. — SYMPTOMATOLOGIE.

Ai.eès «lu foic. — Ce dernier degré de la maladie, qui est l'aboutissant ii ôs ordinaire de l'hépatite aiguë comme de l'hépatite chronique, s'annonce presque toujours par les mémos signes, mais affecte une marche et s'accompagne d'accidents qui difl'èrcnt beaucoup, suivant les cas et le caractère de rinllanmiation. Après avoir constaté tous les symptômes décrits plus haut et dans lesquels il s'est opéré quelquefois une détente manifeste, on voit apparaître un ou plusieurs accès de fièvre avec frisson et sueur parfois chaude, plus souvent froide et même collante : c'est l'annonce presque certaine de la formation du pus. Dans les cas les moins graves, il se fait, à partir de ce moment, dans les symptômes généraux et locaux, des modifications assez tranchées pour faire croire à une guérison prochaine. La douleur diminue ou disparaît même presque complètement j la respiration, gênée et douloureuse, est remplacée par une respiration courte dont le malade n'a souvent pas conscience, mais qui est reconnaissable pour le médecin ; le pouls perd sa tension et sa plénitude; le développement du côté, sans disparaître complètement, peut diminuer sensiblement, et les forces du malade lui permettent de quitter le lit, quelquefois même de reprendre ses occupations. L'abcès arrivé à ce point, quoique bien réellement formé, peut cei)endant guérir, comme semblent le prouver les cicatrices présentées par le foie longtemps après une attaque d'hépatite ; il peut aussi rester longtemps stationnaire et devenir chronique sans manifester sa présence, ainsi que le prouvent de nombreuses ouvertures de cadavres de dysentériques et l'organisation ancienne de son kyste, jusqu'à ce qu'une nouvelle exacerbalion ou une cause accidentelle vienne changer l'état des choses. Mais, plus ordinairement, au bout de quelques jours, quinze jours au plus, de nouveaux symptômes se présentent', indiquant que le pus n'a pas disparu, et que l'abcès cherche à se faire jour à l'extérieur, soit à travers les parois thoraci(iue ou abdominale, soit dans un organe ou une cavité située dans le voisinage.

Toutefois ce sont là encore les conditions les plus heureuses ; car l'inflammation peut avoir une telle violence ou un caractère lelicment malin, que la suppuration et la formation de l'abcès, au lieu d'être le signal d'un temps d'arrêt dans les symptômes généraux, ne sont au contraire qu'une cause d'accidents graves qui ne peuvent laisser aucun doute sur l'issue funeste et plus ou moins prochaine de la maladie. Le pouls devient concentré et irrégulier, les frissons se répètent et alternent avec les sueurs froides, l'agitation et l'anxiété redoublent, la peau prend quelquefois une teinte plus

jaune, les iraiis s'allèrent, des selles gangréneuses viennent éclairer snr le caractère des lésions souvent identiques du foie et de l'intestin, et le malade peut succomber entre le premier et le deuxième septénaire ; quand la vie se prolonge davantage, c'est une sorte d'état typhoïde qui se déclare.

Dans les cas heureux comme dans les cas malheureux, quand l'abcès est formé, il se fait ordinairement sur un point ou sur un autre un effort de la nature pour l'élimination du pus. Si c'est à l'extérieur et b travers les espaces costaux ou la paroi abdominale, une saillie en pointe ou seulement en forme de voûte ne tarde pas à se former, et bientôt de l'empâtement œdémateux et une douleur plus superficielle, quelquefois même de la Huctuation sensible ou obtuse, indiquent le point accessible aux instruments. Si c'est du côté de la poitrine, ce qu'auront déjà fait pressentir la douleur d'épaule et la gêne plus grande de la respiration, on ne tardera pas h percevoir par l'auscultation des bruits respiratoires qui indiquent la participation du poumon à la suppuration, et qui bientôt s'accompagneront de toux et d'expectoration caractéristique. Si c'est enfin vers l'abdomen que l'abcès a de la tendance à se porter, comme peuvent l'indiquer l'absence de signes du côté de la poitrine, l'absence de douleur d'épaule et le siège de la douleur hépatique au-dessous du reboj-d des fausses côtes, l'intensité plus grande de l'ictère, il peut arriver qu'il se rompe dans l'estomac ou dans l'mtestin, et alors c'est par le vomissement ou par les selles que le pus sera rendu ; si c'est dans le péritoine, il donnera immédiatement naissance à une péritonite mortelle.

Tel est le tableau de l'hépatite dans ses diverses formes et à ses diverses phases ; examinons maintenant ses symptômes principaux.