HÉPATITE. — TRAITEMENT

gai tler comme des accidenlset qui sont bien loselîelsdo l'endémicilé. A tous ces titres, l'hépalite endémique des régions équatoi-ialcs est une maladie spéciale, qui doit les caractères qui la distinguent à une cause locale, probablement à un élément infectieux, à un miasme qui, selon toute apparence, est le même que celui de la dysenterie, laquelle sévit l\ côlé d'elle et ne s'en sépare pas. Endémicité et spécialité, ou même spécificité, sont donc les caractères de sa nature.

ARTICLE X. — TRAITEMENT

A. Traitement médical.

Les indications du traitement de l'hépatite et la puissance des moyens dont il se compose doivent se déduire d'abord de la nature phlegmasique de la maladie, puis de sa date récente ou ancienne, de son état aigu ou chronique, de sa simplicité enfin, ou de ses complications. Il faut avoir présent à l'esprit que la purulence est ici le caractère spécial de l'inflammation, et, dans l'impossibihlé de lui opposer une- médication substitutive directe, comme on le ferait pour une inflammation extérieure de cette nature, se rappeler que le foie n'est pas seulement un organe sécréteur, mais aussi un organe de circulation, et que, eu égard à la grande vascularité de son parenchyme et aux rapides progrès que doit y faire l'inflammation, c'est tout d'abord l'évacuation d'une notable partie du sang qui le pénètre qui semble l'indicalion la plus rationnelle et la plus urgente à remplir. Les conditions diverses de date et de forme dont nous avons parlé plus haut, et desquelles dépend d'ailleurs la constitution du malade, font seulement varier la quantité de sang à évacuer, mais ne changent pas l'indication, qui est toujours de dégorger l'organe congestionné. Comme pour le poumon enflammé, les saignées générales et locales me semblent les moyens les plus sûrs et les plus prompts pour atteindre ce but, et c'est à elles que j'ai eu principalement recours dans ma pratique.

Comme pour le poumon aussi, cependant, ce résultat a été poursuivi \ pour le foie h l'aide d'un hyposthénisant puissant de la circulation, l'émé- I tique. Les traditions médicales restent souvent dans les localités comme dans les écoles. ïhévenot avait expliqué la fréquence de l'hépatite, au Sénégal, par la rareté des maladies pulmonaires. Ce rapprochement pathologique a sans doute fait naître chez ses successeurs l'idée d'une même thérapeutique dans les maladies du foie et du poumon. Ainsi M. le docteur Béran-

f>22 MALADIES ENDÉMIQUES.

giiier écrit (1) : «La similitude des symptômes de l'hépatite avec ceux de la pneumonie m'a fait entrevoir que les deux affections étaient susceptibles de se prôtnr à un traitement analogue, et les résultats obtenus ont justifié mon opinion. Sur 5 malades entrés à l'hôpital avec le cortège des symptômes aigus de l'hépatite : douleurs pongitives à la région du foie, s'irradiant à l'épaule droite, accompagnées d'une réaction fébrile intense et de difficultés de respirer ; langue saburrale, urine rare et rougeàtre ; j'ai prescrit l'émétique à dose contro-stimulante, en même temps que des applications de sangsues ou de vésicatoires étaient faites. Chez presque tous, la tolérïjnce s'est promptement établie, et deux ou trois potions stibiées ont suffi pour amener la résolution de la phlegmasie. Tous les symptômes d'acuité se dissipaient avec une rapidité quinousétonnait. Le traitement nousa paru si heureux dans ses résultats, que nous nous sommes décidé à l'emplover désormais d'une manière exclusive dans tous les cas qui se présenteront. Nous attendons que les espérances que nous fondons sur cette médication se trouvent justifiées par un plus grand nombre de faits pour rédiger un travail spécial sur sa valeur réelle. » J'ignore si ce travail a paru, mais les espérances de M. Béranguier se sont probablement réalisées; car, après lui, M. le médecin en chef Lepetit a eu beaucoup à s'applaudir de cette médication, et plus tard encore (1858) M. Thèse l'a préconisée dans ses rapports dans les termes suivants : « Nous avons obtenu d'heureux résultats de l'emploi combiné des émissions sanguines locales et des potions stibiées. L'émétique à dose rasorienne réussit à merveille, et quoique les préparations mercurielles rendent d'immenses services dans les maladies du foie, nous leur préférons souvent, dans l'hépatite dégagée de toute complication dysentérique, le tartre stibié. Nous terminons par les frictions mercurielles, les vésicatoires et l'eau de Vichy. »

On remarquera qu'il s'agit ici d'une médication contro-stimulante, sédative, et que la recommandation d'obtenii la tolérance exclut l'action vomitive, ce qui diffère beaucoup du genre de traitement par les vomitifs employés comme révulsifs énergiques ou comme agents de pression mécanique sur le foie par l'acte vomitif, ainsi que le conseille M. Haspel (2). Quoique ne l'ayant pas expérimentée, je serais disposé à mettre en usage la première de ces deux médications par l'émétique, surtout concurrem-

(1) Service médical de l'hôpital de Sainl-Louis, 1" trimestre 1854.

(2) Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, 1. 1, p. 289.

HÉPATITE. — TRAITEMRNT. 523

ment avec les saignées; mais je crois que la seconde n'est pas sans danger.

La médication par les composés hydrargyriqncs, calomel h l'inléricur, outillent napolitain en embrocalions, employée après les premières saignées, a anssi une double action altérante et révulsive, dont les bons effets ont été constatés. Les purgatifs légers eux-mêmes trouvent leur indication contre l'élément dysentérique et comme évacuants dérivatifs. Puis arrive un moment où un révulsif cutané puissant devient le complément nécessaire du traitement. Le traitement chirurgical est enfin rz;///ma ratio âc l'abcès bien caractérisé. Entrons maintenant dans les détails.

Moins l'hépatite a d'invasion, plus le traitement actif qui lui convient a de chances de succès ; aussi ne doit-on pas se laisser arrêter par la crainte d'une complication paludéenne que pourraient inspirer quelques accès de fièvre au début, et attaquer franchement la maladie. Si le pouls est plein et tendu et la douleur intense, il faut pratiquer immédiatement une saignée du bras de 500 grammes, et, si c'est le matin qu'on a vu le malade, prescrire le soir une application de ventouses sur tout le côté. Le lendemam, si les choses sont dans le même état, on revient à une saignée de ZiOO gram. le matin et une application de sangsues le soir. Si la constitution du malade et l'intensité des symptômes le permettaient, on reviendrait h une troisième saignée plus petite, de même que dans des conditions opposées on se bornerait à une petite saignée du bras ; mais tous les jours, tant que dure la tension du pouls, il faut faire deux, puis une application de sangsues ; les grands ou les demi-bains, les cataplasmes émollients, suivront ces applications. Je répète que la tension et la dureté du pouls doivent seules mesurer le nombre des saignées locales, sans négliger toutefois la constitution du malade.

Le vomitif et le purgatif trop actifs doivent être bannis du traitement de ces premiers jours ; leur action excitante et l'effet mécanique du premier sont plutôt à redouter qu'à provoquer. Le calomel lui-même, malgré son action élective sur le foie, ne convient pas dès les premiers moments ; il faut attendre que l'orgasme inflammatoire soit un peu apaisé, et le donner à la dose de 1 gramme uni à 5 centigrammes d'opium en trois ou quatre prises, qu'on répète plusieurs jours de suite et ordinairement jusqu'à ce que la salivation arrive ; car il m'a semblé, contrairement aux observations qui ont été faites en Algérie, que dans beaucoup de cas la salivation était le meilleur indice de l'action curative du calomel, bien que cela ne soit pas absolu ; (\uc, par conséquent, c'est son absorption et son action altérante

52'l MALADIES ENDÉMIQUES.

qu'il faiil poursuivre. Comme évacuant, le pelit-lait manué excile moins et me paraît un bon niodificaleur des sécrétions iiépalique et intestinale; je le donne pendant plusieurs jours.

C'est après la première saignée, ou sans elle quand le malade est trop faible, mais toujours concurremment avec les Saignées locales sur le point douloureux, que convient la -potion stibiée, quand on juge à propos de l'employer ; on peut la donner plusieurs jours de suite, à la condition d'éviter le vomissement.

Quand ces moyens ne sont pas parvenus à enlever l'inllammation, qu'il reste de la douleur et de la gêne de respiration, un moyen qui réussit souvent à tout calmer, c'est un large vésicatoire sur le côté malade ; pour cela, il faut qu'il n'y ait pas encore de signe de suppuration. On panse à suppurer, et l'on fait pendant quelques jours, à sa surface, des embrocations d'onguent mercuriel, qui favorisent l'absorption et dissipent les restes de l'engorgement. Il ne faut pas néanmoins abuser des vésicatoires ; c'est un excitant inopportun au début, et trop tard, si l'abcès est formé, il peut gêner le diagnostic et rendre plus douloureux le traitement chirurgical.

Quand, malgré tous ces moyens, les frissons répétés annoncent la suppuration, le traitement doit changer; il faut se borner à combattre les symptômes généi aux et les complications, surveiller la marche de la suppuration et la direction que tend h prendre l'abcès. Il n'est pas rare que de véritables accès pernicieux viennent compliquer la maladie à ce moment; mais lors même que sans complication palustre, les frissons et les sueurs de la suppuration fatiguent beaucoup le malade, il est convenable, dans les deux cas, de donner le sulfate de quinine à la dose de 1 ou 2 grammes, et d'y ajouter des frictions à la peau avec la teinture d'Huxham quininée. Les cataplasmes et les frictions camphrées sur le côté ont pour but de calmer et de faciliter une bonne suppuration. Contre les symptômes graves de dysenterie on doit se borner au calomej, au petit-lait manné et aux lavements appropriés à la nature des selles. Quand on aura reconnu qu'il ne se forme aucune tumeur, aucun point fluctuant, et que l'abcès n'a pas de tendance à s'ouvrir à l'extérieur, le rôle du médecin se boi'uera à l'expectation. La rupture dans une des cavités fermées ne laisserait pas beaucoup plus de ressoui ce pour agir, en raison des accidents graves qui ne tarderaient pas à enlever le malade ; celle qui a lieu dans la plèvre, cependant, n'est pas immédiatement mortelle, et l'on pourrait lui opposer la ihoracocentèse. Quand c'est dans le poumon que l'abcès a de la tendance à se

IlÈl'AIlTli;. — TRAlTliMENT. 525

creuser un passage, il faut ausculter attentivement malin et soir, se convaincre (|ue c'est (le ce côté que va se porter loul le danger désorn)ais, et eniplover les vésicatoires et les caimanis intérieurs contre la broncho-pneumonie". Si le pus se faisait jour par l'estomac ou le tube digestif, il s'annoncerait par les vomissements ou par les selles, et c'est seulement par les boissons adoucissantes et les lavements émollienls qu'il faudrait en favoriser l'évacuation.

B. TTrailenient cliiriirgîcai.

Enfin, quand l'abcès vient faire saillie à l'extérieur, alors seulement il est accessible au traitement chirurgical. Le premier soin est de s'assurer du point par lequel on peut l'attaquer ; car très souvent la tumeur n'a pas de sommet en pointe et n'oiTre qu'une masse arrondie dans laquelle il faut cl.erclier le point le plus rapproché du pus. Quand il est situé derrière les fausses côtes, la saillie ne peut dépasser les os que quand les tissus sont assez amincis pour permettre au pus de soulever la peau à travers les inter-" costaux, et alors la nuctuation est sensible et permet de trouver facilement le sommet de la tumeur. A l'abdomen également, quand la nuctuation devient manifeste, ce ne peut être qu'après avoir usé ou détruit une grande épaisseur de tissus, et l'on peut placer le sommet de l'abcès au point le plus fluctuant. Mais quelquefois la fluctuation est très obscure ou même lout à fait insensible, et pourtant il est urgent d'ouvrir, si l'on ne veut pas voir succmnber le malade aux accidents généraux. La pnlpation pratiquée avec soin peut encore, dans ce cas, faire reconnaître le sommet de la tumeur : si l'on rencontre un point circonscrit beaucoup plus douloureux ([ue les autres et s'il y a œdème sur ce point, soyez sûr que c'est celui où le pus est le plus facilement accessible.

On n'a pas tout fait cependant pour la sécurité de l'opération quand on a précisé le point le plus superficiel de l'abcès; il faut encore être sûr que dans ce lieu existent des adhérences du péritoine. Pour cela les signes sont assez, incertains. Quand la fluctuation est manifeste, cependant, il ne peut pas y avoir doute, car pour arriver lii, elle a dû user ou détruire une partie des tissus qui séparent le pus de la peau, ce qui ne peut ,,.s se fan e sans que des adhérences se soient établies ; n-ais je crois qu'on se trompe (,uand on dit que l'empâtement œdémateux du tissu cellulaire est un signe certain d'adhérence; c'est l'indice de la suppuration quand il existe, ce qui

n'est pas constant; mais ce n'est pas le signe des adhérences péritonéalcs. En voici la preuve :

Observation XIV. — Abcès ouvert prématurément avec le bistouri; épanchement de pus dans l'abdomen. Mort. — Bosc (Louis), vingt-sept ans, soldat de marine , deux ans de colonie, deux entrées à l'hôpital de Fort-de-France pour colique sèche, première attaque de dysenterie et première entrée à l'hôpital de Saint-Pierre, le 10 juillet 18/»8.

11 accuse deux jours de maladie, pendant lesquels il a éprouvé des douleurs à l'épignstre avec nausées et vomissements bilieux ; cinq ou six selles liquides, sanguinolentes, par vingt-quatre heures; accès de fièvre précédé de frisson, qui persiste encore à son entrée. La peau est chaude et aride, le pouls plein, dur et fréquent, la face vultueuse ; la douleur est. fixée à l'épigastre et à l'ombilic; tension de cette région avec matité sans saillie; léger ictère, peu de gène de respiration. - Saignée, cataplasmes, lavements.'

Le 11 et le 12, accès de fièvre intense, douleur toujours localisée à l'épi-

gastre, symptômes gastriques prononcés, douzeselles sanglâmes sans ténesme. •— Saignées locales par les ventouses et les sangsues; bains et cataplasmes.

Pendant les six jours suivants, le pouls reste tendu, mais les accès de fièvre ne reviennent pas ; la respiration est plus gênée, bien que la douleur n'ait pas changé de siège ; les symptômes gastriques restent les mêmes, 'mais les selles s'améUorent. — On applique de nouvelles sangsues et l'on donne le calomel.

Du 20 au 25, nouveaux accès cïe fièvre avec frisson, auxquels succède un mouvement fébrile continu ; augmentation de la gêne de respiration, de l'anxiété et de la douleur épigastriqne. — On donne de l'opium et du sulfate de quinine.

Le 7 août apparaît une douleur à l'hypochondre droit, au-dessous du rebord des fausses côtes, avec douleur à l'épaule correspondante ; cette région est dure et mate dans une assez grande étendue; la douleur y devient de plus en plus vive, et bientôt on y aperçoit une saillie en voûte", qui augmente tous les jours. La peau reste couverte de sueur, le pouls est de plus en plus petit et serré, les forces sont affaissées ; l'ictère ne s'est pas accru, la douleur de l'épigastre et les symptômes de dysenterie se sont calmés depuis l'apparilion de la tumeur du côté.

Enfin le 22, c'est-à-dire trente-deux jours au moins après les premiers signes de suppuration, la saillie du foie, au-dossous du rebord des fausses côtes, ne 'laisse plus de doute sur la présence de l'abcès sur ce point ; le