HÉPATITE. — TRAITEMENT

soiiimot n'est pas saillant et la fluctuation est très obscure , mais il existe de l'eiiipâtenieiit et de l'œdème de la peau. Sur ce dernier signe, on plonge le bistouri à travers une incision préalable des tégumenls, faite vers le milieu de l'espace qui sépare l'angle des côtes de l'appendice xiphoïde.

Presque aussitôt après l'opération, des symptômes de péritonite se déclarent, et le malade succombe le jour même.

Autopsie vingt heures après la mort. — A l'ouverture de l'abdomen, on trouve un épancliement abondant formé par un liquide séro-purulent qui a déjà déterminé une péritonite adhésive. Ce liquide provient de l'abcès du foie, dont l'ouverture est béante et n'a pas contracté d'adhérences avec le feuillet pariétal du péritoine. La glande hépatique a un volume énorme; sa couleur est pâle et elle n'a contracté d'adhérences extérieures sur aucun point; près du bord antérieur de la face convexe du grand lobe se trouve l'ouverture de l'abcès; celui-ci est vaste et pénètre au centre de l'organe ; il contient du pus bien lié et est tapissé par un kyste épais. Le lobe moyen est dur, pide et granulé. La muqueuse de l'estomac est décolorée, épaisse et ramollie dans toute son étendue. Le gros intestin présente, dans sa moitié supérieure, de vastes ulcérations, dont quelques-unes sont déjà cicatrisées.

.l'ai emprunté cette observation à un autre service que le mien, afin de faire voir le danger qu'il y a à ouvrir prématurément les abcès du foie. Ici la suppuration était ancienne de date, mais le développement de la tumeur avait été tardif, et l'on avait négligé la ponction exploratrice ainsi que la recherche du point le plus douloureux. Mais tous ces signes auraientils été bien sûrs, et n'etit-il pas été prudent d'employer la potasse caustique avant de faire la ponction ? Pour mon compte, je n'ai pas grande foi dans ce dernier moyen, et la nécessité d'opérer promptement, eu égard aux symptômes graves, aurait sans doute été cause d'un épanchenient dans tous les cas. Il y avait d'ailleurs peu d'espoir de guérison.

Constatons néanmoins que l'empâtement œdémateux seul n'est pas un signe certain d'adhérence péritonéale, et à ceux que nous connaissons déjà, ajoutons l'immobilité de la tumeur dans les différentes positions qu'on fait prendre au malade, puis la ponction exploralrice avec un trocart fin, qui doit fournir des gouttelettes de pus, et dont la canule, laissée quelque temps à demeure, ne doit subir aucune déviation par les mouvemonls imprimés au tronc. Dans tout cela, il n'y aurait pas encore d'éléments snflisants de certitude, si l'iiabilude et l'expérience du médecin n'y suppléaient pas ordinairement.

528 MALADlliS ENDÉMIQUES.

Pour ce qui est de rouverlure de l'abcès clle-môme, elle peut se faire suivant divers procédés , indiqués généi-nlemenl par les conditions dans lesquelles se trouve la tumeur. Quand on a des raisons suffisantes de croire aux adhérences, et je pense qu'il n'est pas prudent de faire même des tentatives dans le cas contraire, on doit recourir à l'instrument. Quand l'abcès est superficiel et que l'état général peut rendre l'introduclion de l'air dangereusej on peut se borner à une ponction avec un trocart ou un bistouri à lame étroite, dût-on y revenir plusieui-s fois, ce qui serait possible, attendu que les adhérences sont alors étendues. Dans les conditions opposées, il n'y a pas d'inconvénient, et il peut y avoir grand avantage à ouvrir au pus une ouverture facile et suffisamment grande. Quand je me reporte à plusieurs faits, par exemple à l'abcès qui fait le sujet de l'observation n° XII, et qui s'était ulcéré au point de laisser un libre accès à l'air, ce qui ne l'a pas empêché de marcher à une cicalrisation presque complète ; à celui de l'observation n" XI, dont l'ouverture, tantôt libre, tantôt obstruée par un bouchon adipeux, a présenté à la fois les inconvénients des petites et les avantages des grandes incisions, je ne vois pas grand danger à une introduction de l'air que des pansements soigneusement faits évitent plus ou moins d'ailleurs. .Je ne voudrais pas avancer pourtant que dans aucun cas ce danger ne ])uisse exister ; je citerai même un fait où cet inconvénient me semble avoir eu une funeste influence.

Obs. XV. — Ahccs du foie ouvert par le bistouri dans de bonnes. conditio'iis de guérison, et envahi plus tard par ki gangi^ène. Mort. — Baillcul (Julien), âgé de trente-neuf ans, soldat de marine, deux ans de colonie, entré à l'hôpital de la Basse-Terre le 10 avril 1855. Le malade, grand buveur de tafia, accuse une attaque antérieure de dysenterie, deux jours de maladie, pendant lesquels il a eu de petits accès de fièvre avec frisson et sueur.

On constate une tension très prononcée de toute la région épigastrique avec matité et douleur vive ; le foie déborde de 3 centimètres dans tout rhypochondre; mais la douleur est bornée à l'épigastre; pas de douleur d'épaule, pâleur iciérique, cn)bai ras gastrique prononcé ; pouls fréquent, plein et tendu ; peau très chaude ; pas de dysenterie. —Plusieurs applications de sangsues, plusieurs évacuants et du sulfate de quinine ne parviennent pas à changer l'état des choses. Le pouls conserve la même tension, les sueurs sont collantes et froides, la douleur est toujours vive.

Le 20, il se fait une saillie en pointe dans la partie droite de l'épigastre ;

HÉPATlTi:. — lUAlTEMENT. 529

le sommet de la tumeur est douloureux et empâté, n)ais ne laisse pas percevoir de fluctuation. On applique un morceau de potasse caustique, et le '27, la saillie étant plus marquée encore et la tumeur immobile, on fend profondément l'escliare, on fait par l'incision une ponction exploratrice qui amène de la sérosité et quelques flocons de pus, et, séance tenante, on agrandit la plaie, on coupe les (issus couche par couche pour arriver près de l'abcès, et l'on plonge perpendiculairement le bistouri, qu'on retire eu agrandissant un peu l'ouverture.

Il s'échappe une quantité peu abondante de pus mal lié et grisâtre ; aux pansements suivants il en sort davantage, mais sa qualité ne change pas. Cependant la fièvre et l'embarras gastrique s'améliorent et tout paraît marcher vers la guérison, lorsque le 3 mai, la fièvre reprend de l'intensilé, le moral change, les traits s'allèrent, il se déclare des coliques avec selles muqueuses et rougeâtres. Pourtant le malade ne sent aucune douleur vive.

Ces symptômes durent jusqu'au 6; puis tout à coup le pouls tombe, le pus s'arrête, des vomissements aqueux se déclarent, et, après quelques mouvements nerveux accompagnés de délire, le malade meurt dans la nuit du 6 au 7.

Autopsie douze heures après la, mort. — Dans les deux tiers inférieurs de l'abdomen le péritoine est sain ; mais dans une zone qui intéresse son tiers supérieur, tous les organes sont unis entre eux et au feuillet pariétal par des brides lâches etmolles infiltrées d'un peu de sérosité jaunâtre; il n'y a pas d'épanchemcnt autour de l'ouverture de l'abcès, mais là seulement et dans une petite étendue les adhérences sont solides, et, en les rompant, on pénètre dans une poche presque vide, flasque, pouvant contenir une orange, à parois anfractueuses, noirâtres et sans kyste. Elle occupe la partie antérieure de la face supérieure du lobe gauche et presque toute l'épaisseur de ce lobe, l.e tissu du foie qui entoure l'abcès est ramolli et noir dans l'épaisseur de 5 millimètres, et sa couleur tranche sur la teinte marbrée de rouge que présente le reste de l'organe. La cloison inférieure de l'abcès est adhérente à la face aniérieure de l'estomac, qui est ramollie et se rompt par le plus léger tiraillement. An bord postérieur de ce même lobe gauche se rencontre un autre abcès du volume d'un œuf de pigeon, renfermé dans un kyste blanc bien organisé et dont le pus jaune clair et liquide ressemble à un œuf gâté.

C'est à la gangrène, qui n'a envahi l'abcès que quatre jours après l'ouverture, que doit être attribuée la mort, et l'on est autoiisé à penser (jue

DUTROULAU. • 34

c'est rentrée de l'air cxlérieur, que les inouvemenls du malade el le dérangement fréquent de l'appareil ont dû l'avoriser, qui est la cause principale de cette gangrène; car le second abcès, fermé à l'air, ne présentait pas cette altération. On ne peut pas affirmer cependant que cet incorrigible buveur, qui se voyait déjà guéri, ne se soit procuré sa liqueur favorite avant l'invasion des accidents.

Voici, en définitive, comment je conseille de pratiquer l'ouverture des abcès profonds. Après s'être bien assuré du point le plus superficiel et, autant que possible, des adhérences, et avoir pratiqué avec un trocarl fin une ponction qui doit donner du pus ou de la sérosité, faire une incision parallèle à l'axe du tronc, ayant /i à 5 centimètres d'étendue et intéressant la peau et le tissu cellulaire ; couper les tissus par couche en diminuant l'étendue de l'incision ; rendu auprès de l'abcès, s'assurer avec le doigt de la présence du pus et de l'immobilité de la tumeur. Si l'on avait quelque doute sur les adhérences péritonéales, s'arrêter là, tenir la plaie dilatée et attendre, le pus se fera jour sans tarder; sinon, plonger le bistouri perpendiculairement et agrandir un peu l'ouverture en le retirant. Ce qui fait le danger, en général, à la suite de l'ouverture, qui ne donne pas une issue facile et continue au pus, c'est la persistance de la collection et l'épuisement du malade qui en résulte. Les ouvertures suffisamment grandes n'ont pas cet inconvénient et permettent à l'abcès de revenir sur lui-même.

Je ne vois pas l'utilité de discuter ici le mérite comparatif des procédés d'ouverture autres que par l'instrument tranchant ; je ne les ai pas mis en usage et l'on pourra en lire la description dans les traités classiques. Jedounerai seulement le conseil à ceux qui redoutent le bistouri, ou qui ne sont pas suffisamment sûrs de leur main ou de leur diagnostic, de recourir à la potasse caustique par le procédé de Récamier, quand la marche de la maladie le leur permettra, ce qui n'arrive pas toujours.

Je crois qu'il faut être sobre des injections de diverse nature poussées dans les abcès du foie, à moins de mauvaise qualité bien évidente du pus ou d'obstacle à sa sortie ; il faut éviter d'exciter l'intérieur de la poche. Le pansement, qui se compose d'une compresse fenêtrée, de charpie mollette, et, au besoin, d'une mèche introduite dans l'ouverture, doit être fait avec soin et de manière à faire écouler le plus de pus possible sans que l'air pénètre en trop grande quanti lé.

Le régime alimentaire doit être, au début, plus sévère encore dans l'hépatite que dans les autres maladies fébriles. On n'administrera les premiers

HÉPATlTli. — TRAITEMENT. 531

bouillons qu'après la cessation coniplèle de la période indamniatoire, cl l'on no donnera dans les suppurations graves que ce qui est indispensable pour soutenir les forces. IVIais, quand l'étal général est satisfaisant, dès que l'abcès est formé, il faut recourir au vin, aux potages et aux gelées de viande pour soutenir les forces et faciliter la résorption ou l'élimination du pus. J'attribue en partie à ce régime la guérisonde Zepfel (obs. XIII).