CHAPITRE LXII

DES CAUSES DE DYSTOCIE

Dioclès, Andréas de Carystos, dans le deuxième livre des Maladies des femmes, dit que les primipares et les femmes très jeunes accouchent difficilement ; que celles qui ont accouché souvent ont des couches faciles; que les causes de l’accouchement difficile proviennent de la situation non droite de l’orifice utérin, de son induration, de sa résistance à la dilatation ; et, dans le troisième livre, qu’il en est de même de la faiblesse et de la mort de l’enfant, que l’accouchement est aussi difficile chez les femmes humides et chaudes. Il a tort de ne pas s’expliquer sur les causes de ces difficultés ; comment n’est-il pas ridicule d’affirmer qu’une difficulté dans l’accouchement puisse provenir de la substance de l’utérus gravide ?

Cléophantos, dans le onzième livre de son Traité des maladies des femmes, ajoute que celles qui sont larges des épaules, qui ont les hanches étroites, accouchent, aussi, difficilement ; que chez celles-ci la poche ne se rompt pas avant que les douleurs n’aient

De l’ accouchement laborieux et difficile. Quelles sont les causes qui rendent l’ accouchement laborieux ou difficile ? — Les auteurs en indiquent deux, l’une dépendant de la mère, l’autre de l’enfant ; d’autres en ajoutent une troisième qui serait externe, quelques-uns en admettent une quatrième qui consisterait dans le mélange des causes indiquées.

Quelles sont les causes dépendant de la parturiente ? — Un caractère - irascible, timide, craintif et une inexpérience. Le corps peut produire un obstacle par sa conformation en général ou celle de quelques parties : si elle est trop grêle, maigre, ou trop gmsse ou trop musclée ou trop faible. Si la matrice est irritée ou s’il y existe des excroissances,

envahi le corps ; qu’il en résulte une difficulté dans l'accouchement ; il appelle cela hydropisie, nous zpo'rrjp.a (rupture) ; selon lui, l’accouchement est difficile quand l’enfant ne se présente pas par la tête, mais par les pieds ; quand il se présente par les fesses plié en double, en travers, la tête dirigée vers les aines; quand il se présente par une main ou un pied, quand sa poitrine... quand la vie (de la femme) est oisive ou peu occupée ; que le repos est une cause d’accouchement difficile, que l’exercice favorise l’accouchement et la bonne nutrition du fœtus.

Cet auteur a tort de ne pas décrire toutes les causes de dystocie.

Dans son ouvrage sur les accouchements, Hérophile dit que les accouchements difficiles sont fréquents. Simon de Magnésia a observé que sur cinq femmes trois accouchent difficilement, que l’accouchement devient difficile quand le fœtus se présente transversalement, quand le col de la matrice et son orifice ne se dilatent pas suffisamment, quand la membrane qui enveloppe le fœtus, dans laquelle le liquide est contenu, est trop épaisse ou ne se rompt pas avant l’accouchement. Il raconte qu’on a vu des enfants naître avant que les membranes aient été rompues, mais qu’ils sont sortis difficilement; que l’accouchement peut devenir difficile en raison de la faiblesse de l’utérus ou de son orifice; des accidents et des faits venus du dehors, ainsi qu’un abondant écoulement d’humeurs sanguinolentes, peuvent rendre l’accouche-

si l’orifice est étroit, le passage mal conformé ou fermé, si dans le voisinage il existe des hémorrhoïdes, des collections de liquides, une pierre dans la vessie, une rétention ancienne de matières fécales dans le gros intestin : toutes ces causes peuvent créer un obstacle à la sortie de l’enfant.

De quelle façon l’enfant peut-il causer un obstacle à l’accouchement ? — Si naturellement la tête ou le corps sont trop volumineux, s’il a trois mains, s’il est hydropique, difforme, trop faible, enflé, mort, ou s’il se présente dans une situation contre nature.

Quelles sont ces diverses présentations ? — 11 y en a de quatre espèces, chacune a des variétés: par la tête, les pieds, par les côtés et en double.

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ment difficile ; la distension de l’utérus par le fœtus peut rendre l’accouchement lent ; le froid, la chaleur, une tumeur ou des abcès dans les intestins ou dans l’hypogastre ; l’excavation des lombes ou de l’épine dorsale peuvent être cause d’accouchements difficiles, ainsi que l’embonpoint dans l’abdomen ou dans le bassin, en raison des pressions qui sont exercées sur la matrice ; enfin la mort du fœtus : telles sont les causes énumérées par Hérophile.

Andréas, dans le livre adressé à Sobius, qui n’est qu’une lettre, s’accorde avec ce que dit Hérophile ; il ajoute à ces causes l’état de résolution et de faiblesse des fœtus, car ceux-ci n’exerçant aucun effort, rendent l’accouchement plus difficile.

Démétrius, élève à’ Hérophile, combat ces idées. Les causes de l’accouchement difficile, dit-il, se trouvent tantôt chez la parturiente, tantôt chez le fœtus, tantôt dans les parties qu’il doit traverser pour naître. Du côté de la mère, l’accouchement peut devenir difficile par une cause psychique, vitale ou corporelle. La cause psychique peut provenir de la tristesse, de la joie, de la crainte, de la terreur, d’une faiblesse ou d’un manque d’énergie trop considérable. Quelques femmes amollies par le plaisir ne font pas d’efforts : l’accouchement ne peut se faire, puisqu’elles ne soutiennent pas et n’aident pas la contraction1.

Par la tête, quand cette partie occupe l’orifice de la matrice et que le reste du corps est contourné, quelquefois dans le même sens, quelquefois placé en travers, quelquefois avec un rétrécissement, quelquefois non, quelquefois avec procidence d’une main, quelquefois des deux, les pieds étant joints, quelquefois écartés.

Dans la présentation des pieds, ceux-ci descendent directement à travers l’orifice de la matrice, les mains restant appliquées sur les flancs, les pieds regardant en avant, en arrière ou vers les côtés, quelquefois avec un rétrécissement de l’orifice, quelquefois sans lui ; les pieds sortent quelquefois ensemble, d’autres fois l’un après l’autre, les bras se relèvent quelquefois vers la tête, les pieds s’appuyant séparément sur les

1 On voit que de nombreux traités de gynécologie avaient précédé celui de Soranus.

De même, quand il existe un manque d’énergie et de volonté, les contractions deviennent moins intenses, comme chez les femmes frappées d’apoplexie ou tombées en léthargie, comme chez celles qui croient ne pas être enceintes. Les causes vitales sont : la crudité, un appétit dépravé, la débilité générale, la difficulté de respirer et la suffocation utérine. Les causes corporelles sont : un embonpoint trop considérable qui produit une atonie des organes ; un passage trop charnu qui reste étroit ; une difficulté provenant d’une trop grande abondance d’humeurs qui affaiblissent le corps et rendent les passages étroits. Les humeurs âcres et inertes n’excitent pas le corps, et les humeurs épaisses causent aussi des difficultés.

Les unes stimulent trop les efforts (7tv£u;j.a), les autres trop peu. Les femmes d'une taille élevée accouchent difficilement, ainsi que celles qui sont larges en haut, étroites en bas, ce n’est pas la forme normale du corps. Un état maladif de la substance de l’utérus peut aussi rendre l’accouchement difficile : inflammation, suppuration, excitation, paralysie et torpeur. Ces causes ont été appelées causes corporelles, puisque c’est le corps (de la femme) qui les produit. Les causes qui dépendent du fœtus sont : le volume exagéré de tout ou d’une partie du corps : une tête trop grosse, la tuméfaction de la poitrine ou de l’abdomen. Les enfants même bien conformés peuvent être trop gros ; les enfants peuvent aussi être mal conformés. Le nombre des enfants renfermés dans le sein de la mère peut aussi causer un accouchement difficile ; ils

côtés de la matrice. Quelquefois les genoux étant fléchis, le fœtus cherche à sortir ainsi en double, la plante des pieds se trouvant dans l'orifice avec la tête.

Quelquefois le fœtus est couché en travers et véritablement en double.

De ces quatre espèces de présentations il en est qui sont désirables, suivant la nature, d’autres sont contre nature.

Suivant la nature est la présentation par la tête, de telle façon qu’elle occupe le milieu de l’orifice utérin, les mains appliquées sur les côtés ; non loin de cette présentation (dans l’ordre naturel) est celle où l’en-

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peuvent être deux et même trois ; deux peuvent se présenter à la fois et s’engager ensemble dans l’orifice utérin; l’enfant peut être mort et ne pas aider au travail. Après sa mort, il peut s’être gonflé. L’enfant peut aussi être dans une présentation contre nature.

La présentation normale est celle par la tête, les mains étendues le long des cuisses et l’enfant sortant directement. Une présentation anormale est celle où la tête est inclinée vers le côté droit ou le côté gauche et s’y appuie, quand une main ou les deux sont prolabées et que les cuisses sont écartées l’une de l’autre. De ces présentations, la moins défavorable est celle par les pieds, surtout si l’enfant s’avance directement les mains étendues le long des cuisses. Si une des extrémités inférieures est sortie quand l’autre est encore dans la matrice, ou si le foetus est en double et appuie contre un point de la matrice, il faut le remettre en une direction droite, et faire de même si les deux mains sont relevées en haut. Des deux autres présentations, la préférable est la transversale qui peut se faire de trois manières : par le côté droit, le côté gauche et le ventre ; la meilleure est celle où le fœtus se présente par un des flancs, car elle donne à la main de l’accoucheur le plus de place pour faire la version sur la tête ou sur les pieds.

Ceux qui se présentent en double ont une très mauvaise présentation : la plus mauvaise est celle où ils se présentent par les fesses. Les enfants pliés en double peuvent se présenter de trois manières : par la tête et les jambes, l’hypogastre et les fesses.

fant se présente par les deux pieds réunis, la main étendue sur les côtés, mais la présentation par la tête est la meilleure; quand elle descend, il n’y a pas à craindre que la situation des mains en soit altérée.

Comment les circonstances extérieures peuvent-elles troubler la marche de l’ accouchement ? — Très souvent c’est le froid ou la chaleur.

Comment les membranes peuvent-elles causer des troubles dans l’accouchement ? Quand elles se détachent trop tôt du fond de la matrice, quand elles sont trop solides et ne se rompent pas, ou trop tard ; quand elles ne sont pas assez solides, se rompent avant le temps et laissent écouler le liquide préparé pour faciliter la sortie de l’enfant.

Quand l’abdomen de l’enfant est près de l’orifice, cela est avantageux, car quand il est incisé et les intestins retirés, le corps s’affaisse et la version se fait facilement.

Une monstruosité peut aussi être cause de difficultés, ainsi que la dénudation des os qui peuvent blesser l’utérus; la dénudation des os peut être le résultat de la putréfaction, qui arrive rarement. Mais souvent l’opérateur peut, dans le moment de l’extraction, dénuder par maladresse les os qui alors blessent la matrice. Les voies que l’enfant doit traverser peuvent causer des difficultés par l’étroitesse de l’orifice ou du col'. Les femmes qui, en raison de leur âge, n’ont pas encore atteint leur complet développement peuvent avoir la matrice petite comme le reste de leur corps.

Plusieurs causes peuvent faire que l’utérus ait l’orifice étroit, le col petit ; les femmes peuvent avoir conçu et accoucher avant que l’utérus ait acquis son volume complet, sa cavité, l’ampleur normale. Cela peut être le résultat d’une disposition ou d’une constitution particulière. Quelques-unes ont naturellement la matrice petite, comme d’autres femmes ont petites certaines autres parties du corps. L’accouchement peut être rendu difficile par l’obliquité du col, une excroissance de chair sur cette partie ; l’orifice peut avoir été altéré par l’inflammation, des suppurations ou des indurations. Les membranes trop résistantes peuvent ne pas se

Comment toutes ces causes peuvent-elles ensemble troubler /’ accouchement ? — Parce que l’enfant faible et fatigué ne peut aider les efforts de la parturiente. La mort de l’enfant, la petitesse de sa tête ne peuvent faciliter la dilatation de l’orifice et ne pas permettre à l’accoucheuse de la saisir facilement.

Ce sont les causes que Moschion a indiquées comme causes de difficultés. Mais notre Soranus a indiqué encore d’autres causes.

Il prétend que l’astriction est par elle-même une cause qui fait que

i. Le col est le canal vaginal. Voy. Descript. des org. gcn. Sor. Ch. III. feprod. par Oriuase, t III, 369 Bussemaker et Dareinberg et Moschion Ch. VI (Ed Rose, p. 6.)

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laisser rompre par le foetus, ou elles peuvent se déchirer trop tôt, laisser écouler le liquide qu’elles renferment et qui est destiné à rendre plus facile le passage du foetus. Une autre cause de dystocie peut résulter d’une conception tardive après un long veuvage, une faiblesse causée par un âge avancé.

D’autres, accouchant pour la première fois, n’ayant aucune expérience de la douleur, ne savent y faire coopérer leur corps ; autant de causes de dystocie. Les matières fécales et les urines accumulées peuvent devenir cause de gêne ; un calcul vésical peut exercer une compression sur la matrice et retarder l’accouchement. Les membranes peuvent être difficiles à déchirer, ne pas contenir assez de liquide pour lubréfier les parties. Les os du pubis peuvent être soudés entre eux et ne pas se disjoindre pendant l’accouchement ; car, chez les femmes, les os pubis ne sont pas unis par emboîtement (àpp.ovtav) comme chez les hommes, mais simplement par un ligament solide1.

Les lombes peuvent être trop creusés, d’où il résulte que l’utérus peut s’incliner d’un côté ou de l’autre. Il y a encore des

les parties sont sèches, que chez celles où il y a relâchement, abondance d’humeurs et écoulement de sang, les forces de la parturiente sont consumées ; dans ces cas, l’orifice de la matrice ne s’ouvre pas, comme s’il était entouré d’un tissu cicatriciel ou fixé par des clous, ou par des hémorrhoïdes ou autres états semblables, que la mort de l’enfant favorisera une présentation transversale contre nature, ainsi que des monstruosités, pluralité de mains ou de pieds. 11 cite aussi un nombre trop grand d’enfants, quatre ou cinq .

1. Celse avait indiqué une autre différence entre le bassin de l’homme et celui de la femme, différence réelle et non supposée qui a passé inaperçue ; elle se trouve dans le premier chapitre du livre VIII, consacré à la description des os du squelette; en parlant des os co.xaux, il dit : « A quibus oritur os quoii peclinem vocant... reclins in viris, curvaluin mugis in feminisne partum impediant. »

C est au grand anatomiste de la Renaissance, à André Vesali (1514- 1564, son Anatomie 1553) qu’appartient le mérite d’avoir démontré que les os du bassin sont réunis de la même manière dans les deux sexes, mais que le bassin de la femme dillère de celui de l’homme par la proportion de ses cavités qui permettent le passage d’un enfant vivant.

causes internes et externes de dystocie, la parturiente peut être trop charnue, trop grasse. Comme choses externes nous mentionnerons l’exercice que la femme trop faible n’aura pas pris, l’ivrognerie, les veilles habituellement prolongées. Le froid de l’hiver, qui peut avoir été excessif et avoir rendu les voies plus denses. La chaleur aussi peut avoir été trop forte et énervante.

Il faut ajouter à toutes ces causes d’accouchement difficile l’impéritie de la sage-femme ou du médecin. Enfin, il peut arriver qu’en raison des douleurs de l’accouchement ou du développement de la matrice, les membranes ayant été distendues se rompent, ou bien qu’elles compriment une partie de la matrice, que le sang ne passe plus de l’utérus aux membranes, mais reste dans ses veines et ses artères qu’il distend. Il peut aussi, comme nous l’avons dit, survenir une douleur d’une autre nature qui rend l’accouchement difficile; cette douleur est quelquefois accompagnée d’efforts p.sxà 7cvs’jp.aTroç, quelquefois elle excite les véritables douleurs de la parturition. Lorsque ( [Hérophile ) exposa les causes de dystocie, il ne se trouva personne pour le contredire, mais on a confirmé ses opinions et on a invoqué son témoignage comme vrai ; nous avons cependant le droit de faire sur ce point un reproche à ses disciples, puisque dans notre Traité des maladies nous avons dit que les causes dynamiques étaient hypothétiques ; du reste, ils ne sont pas d’accord là-dessus entre eux.