CHAPITRE H

EIUIEURS DE DÉVELOPPEMENT ET DEPLACEMENTS DES OVAIRES ET DES OVIDUCT ES SALPINGITE, HYDHOSALPINGITE, PYOSALPINGITE HÉMATO- SALPINGITE ET GROSSESSE TUBAIRE.

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•ii ERREURS DE DEVELOPPEMENT ET DÉPEACEMENTS

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Bien qu'il .soit relativement rare de rencontrer des malformalions congénitales des ovaire? et des trompes, cependant, comme

on pouvait le soupçonner, lorsqu'il s'agit d'une glande qui remplit des fonctions aussi importantes que celles de l'ovaire, et qui sont d'une existence universelle, l'absence complète de la glande est extrêmement rare. D'après les recherches que j'ai faites, il n'v aurait en ce pays que trois pièces montrant une absence congénitale complète des ovaires. Dans deux de ces cas, il y avait des malformations fœtales, et on peut dire qu'il y avait une absence presque complète de tout l'appareil génital. Le troisième cas est celui d'une fille qui mourut à vingt ans, sans avoir jamais été mcnstruée, et, dans ce cas aussi, l'appareil génital tout entier était défectueux.

De même que les autres organes du corps, l'ovaire est susceptible d'arrêts de développement, mais quelles sont les causes (le ces arrêts de développement? C'est ce qu'il n'est pas très facile dédire. C'est une question qui n'a pas encore été étudiée avec toute l'attention nécessaire; mais, quelle qu'en puisse être la cause, il est absolument certain que les arrêts de développement (les ovaires affectent également le développement de tous les organes génitaux. Chez les oiseaux, les ovaires et les oviductes sont également développés dans l'embryon, mais d'un côté, une atrophie se produit dans les premiers temps de la vie, qui conduit à une suppression totale des organes de ce côté, et les fonctions sexuelles ne sont exercées que par le côté gauche. Quelle est l'explication de ce fait, et quelle en est la cause, c'est ce qui est absolument inconnu. Je ne sache pas qu'un état analogue puisse se produire même exceptionnellement chez la femme. Je n'ai trouvé qu'une description d'un cas de disposition unilatérale lies organes ayant atteint leur complet développement, cité par Bush comme ayant été observé par Chaussier : c'est celui d'une femme qui avait donné naissance à dix enfants, et chez laquelle, à l'autopsie, on trouva une absence complète de la trompe et de l'ovaire gauches, et une absence apparente de la moitié correspondante de l'utérus. Lorsque les ovaires sont mal formés, presque invariablement les autres organes sont mal développés; mais la règle suivant laquelle cela se produit n'est pas nette.

J'ai déjà longuement fait remarquer, et je discuterai en détail dans un chapitre ultérieur, les elîets que certaines affections

zymoliques ont sur les organes sexuels, plus particulièrement la scarlatine. Gomme cette maladie est spéciale à l'enfance, je suis intimement persuadé qu'un grand nombre des cas de développement incomplet des organes sexuels chez les femmes sont le résultat de cette maladie dans l'enfance. Dans les cas de ce genre, l'apparition de la menstruation est considérablement retardée, elle peut môme faire absolument défaut ; au moment où le trouble se produit, un certain nombre de symptômes vagues font leur apparition, ils sont parfois insignifiants, et d'autres fois extrêmement sérieux. Si, dans ces circonstances, on examinait la malade, on trouverait un utérus infantile par ses dimensions, en anteflexion ; si on faisait l'autopsie, on trouverait les ovaires petits, peut-être un peu ridés, dont le mésovarium ne serait que légèrement indiqué, et les trompes extrêmement petites; et si la malade avait atteint l'âge mùrsans avoir été réglée, on trouverait des organes présentant toutes les apparences de ceux d'une enfant de cinq à dix ans.

Dans ces cas extrêmes, le développement de l'appareil sexuel tout entier est généralement imparfait, l'appélit sexuel est dans l'expectative, et il peut n'y avoir comparativement que peu de douleurs après les premiers mois, pendant lesquels l'économie semble faire un effort pour élablir le changement de vie. Il en est ainsi à la condition que l'épilepsie ne survienne pas, ce qui n'est qu'un accompagnement trop fréquent de l'arrêt du développement sexuel chez les femmes. Les femmes qui sont ainsi affectées ne présentent généralement pas les attributs de leur sexe, tels que la rondeur des formes, un buste prononcé, une peau lisse et sans poils, une voix un peu élevée; elles présentent souvent, à un léger degré, les caractères du sexe opposé, notamment le développement de touffes de poils éparpillés sur la lèvre supérieure et sur le menton suivant une ligne allant jusqu'aux canines et aux prémolaires.

Dans un grand nombre de cas, l'arrêt se produit à une période plus tardive, et alors la menstruation s'établit, après beaucoup de difficultés et de souffrances, entre seize et dix-neuf ans, et bien qu'elle puisse se produire avec régularité, mais en petite quantité pendant quatre ou cinq ans, elle cesse alors complètement. Dans un grand nombre de cas, cependant, si la femme vient à se marier

DKS OVAIRKS KT DKS OVIDL'GTES o7

piMulant la période où il y a menstruation, et si elle est assez houleuse pour devenir enceinte, clic peut guérir; c'est-à-dire que ses règles deviendront plus abondantes, et ({u'ellesoufTrira moins; sa santé s'améliorera, et elle pourra arriver à être menstruéc pendant nombre d'années, et à avoir même un certain nombre d'enfants. Même alors qu'il ne survient pas cb' grossesse, le mariage rétablit souvent la santé d'une femme alleinlc d'arrêt de développement des ovaires.

Dans la grande majorité des cas de ce gein-e les femmes sont atteintes à un moindre degré, mais leurs souiïrances sont suffisantes pour exiger l'assistance médicale ; et il est un fait singulier, c'estque la plupart decesfemmesprésentenl un développement physique splendide, et, pour ceux (jui ne sont pas bien familiarisés avec ces cas, idles semblent posséder tout ce qu'il faut piuu' la procréation. Chez ces femmes Ja menstruation s'est établie plus lard que normalement, de quelques mois à une ou deux années. Elles sont, au début, irrégulièrement réglées et souffrent beaucoup, mais au bout d'un certain temps, l'écoulement s'établit avec la quantité normale et avec régularité, et elles ne souffrent presque plus. Elles vont ainsi pendant huit ou dixans,etsi elles se marient dans cet intervalle, elles peuvent être rég-lées pendant le temps ordinaire. Si elles ne se marient pas, elles commencent à souffrir de dysménorrhée ovarienne entre vingt-cinq et trente ans, et au bout de dix' ans, on voit la ménopause se produire prématurément. Il est aussi remarquable chez ces femmes, qu'il suffit d'une légère provocation pour suspendre la menstruation. Toute affection chronique, même peu importante, toute occupation qui nécessite un surmenage de leur économie, une anxiété morale, un froid subit, arrêtera leur menstruation pendant des mois ou des années, ou peut-être pour toujours. En fait, ce léger excès de puissance fonctionnelle qu'est arrivé à posséder l'ovaire au moment de la puberté est facilement et rapidement épuisé, les cellules qu'il expulse à la plus légère provocation, n'ont pas atteint leur complet développement, et l'état de l'économie devient corrélatil. Dans ces cas d'aménorrhée et de même, à un moindre degré, dans les cas de dysménorrhée, il y a un retour temporaire à l'étal infantile des fonctions ovariennes; ou bien on peut voir survenir l'établissement complet et prématuré de leur sénilité. L'aménor-

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rhée de la grossesse et de la lactalion est aussi un retour partiel à l'état infantile. Cette idée a été admirablement exprimée par le D"" Charles Ritchie : « Dans le très jeune âge, dans l'extrême vieillesse, et dans le cas de maladie organique durant depuis longtemps, les ovules sont petits, transparents et sans structure ; dans la jeunesse avancée, aussitôt après l'âge critique, et pendant la grossesse et la lactation, ils sont plus ou moins organisés, plus volumineux, et dans la dernière période ils sont si bien mûris qu'environ un tiers des grossesses nouvelles des femmes mariées se produisent pendant qu'elles nourrissent. »

Dans les cas plus légers de cette espèce de dysménorrhée, l'utérus est en général normalement développé et il en est fréquemment ainsi dans les cas les plus graves. Réciproquement, il y a un état où l'utérus est infantile et les ovaires normaux, état beaucoup plus rare et dont les symptômes sont beaucoup plus graves.

Dans tous ces cas, les symptômes sont assez constants et faciles à reconnaître. En outre des irrégularités de la menstruation et de son insuffisance, il y a presque toujours une douleur bien marquée persistante, qui soulève le cœur, ne se produisant dans les cas les moins graves qu'aux périodes menstruelles, mais dans les autres, elle est rarement absente, et elle s'accroît toujours grandement, au moment des périodes. Elle prend naissance dans la région de l'ovaire, et s'irradie vers la cuisse, souvent aussi dans la jambe et dans les reins. Il existe souvent aussi, particulièrement quand se produit l'atrophie, une douleur sous-mammaire spéciale à l'affection de l'ovaire, qu'on ne sent généralement que du côté gauche. Il y a toujours plus ou moins de mal de tète, des nausées et un grand malaise général.

Dans les cas peu violents, le traitement réussit généralement à calmer les douleurs, et on peut arriver, même dans les cas très marqués d'arrêt de développement, à faire remplir complètement à l'ovaire ses fonctions. Le premier de tous les médicaments est le fer, qui dans ce cas rendra de grands services, même alors qu'il n'y aurait pas d'indications générales de l'employer. Il n'est pas douteux que les différentes préparations de ce corps aient une grande action sur les organes sexuels de l'homme et de la femme; car dans les cas de métrite ou de subinvolution, de fortes doses de fer peuvent produire une hémorragie abondante. Dans

DES OVAIRES Eï DES OVIDUCTES :;0

la dysménorrhée ovarionniMn lubairo, il ost préférable de donner pendant la période intermcnsLruellede faibles doses, de une à cinq gouttes de liqueur de percliloruro de fer bien diluées, et de monter brusquement à quinze et vingt gouttes, les deux jours qui précèdent l'apparition des règles et pendant toute leur durée ; ce qui est encon^ très bon, c'est la substitution à cette dose élevée d'une pilule de fer ot d'aloès, et il est peu de meilleures combinaisons dans la pharmacopée que ce remède à l'ancienne mode. Les bains de siège chauds [et des sangsues au périnée au moment de la période menstruelle sont souvent des adjuvants utiles, ainsi qu'un vésicatoire sur le sacrum. Ce n'est que dans les cas de ce genre qu'il faut appliquer le traitement de la menstruation retardée et difficile de la puberté, due à un développement insuffisant de l'ovaire ; car les autres moyens ne sont applicables que dans les cas rebelles, après le mariage de la malade, ou lorsqu'il y a des signes d'atrophie prématurée de l'ovaire. Le mariage est peut-être le remède le plus efficace, et c'est un remède que nous pouvons, dans certaines circonstances, recommander; car même si les malades n'ont pas d'enfants, leur santé sera meilleure, et elles pourront même devenir enceintes, si elles se marient assez tO)t et si elles sont bien dirigées.

L'aide la plus puissante est l'irritation mécanique de l'utérus; mais comme elle n'est pas exemple de danger, et qu'elle exige par conséquent de grands soins, elle n'est pas toujours à recommander. Dans la classe de cas oi^i Futérus manque presque complètement , c'est le moyen qui offre lo moins de danger et rend le plus do service. La méthode d'irritation que j'emploie, comme étant celle qui est la plus convenable et qui donne lieu au moins de trouble, c'est Papplication d'un pessairo galvanique de Simpson. Certains écrivains ont beaucoup décrié cet instrument, mais ce sont eux qui semblent s'en être servis à tort et à travers, sans s'inquiéter de la nature des cas.

L'irritation produite par la présence d'une tige galvanique dans l'utérus se communique indirectement aux ovaires, d'une façon qu'on ne peut encore expliquer, mais qu'elle ait une influence, cela n'est pas douteux, et si elle reste dans de certaines limites, elle est bienfaisante dans un grand nombre de cas. Une grande expérience m'a montré que ce n'est que dans certains cas exception-

nels que la lige ne pouvait pas être supportée et que si on la surveille soigneusement pendant les premières semaines, ils peuvent être aisément éliminés. Lorsque clans un cas j'ai été conduit à juger utile l'emploi de la tige, je commence toujours par en employer une de petite dimension, et lorsqu'elle a été portée pendant deux ou trois mois, je la change pour une plus grande. Pendant la première semaine qui suit son introduction, il est fréquent de voir la tige galvanique donner lieu à un grand malaise, et même à une réelle douleur; mais ils disparaissent habituellement si la patiente garde le lit pendant quelques jours, et il n'y a pas d'autre trouble qu'un écoulement leucorrhéique qui est une partie du travail. L'action de la tige n'est pas purement mécanique, comme on l'a prétendu; car très rapidement après sa mise en place, le zinc se recouvre d'un dépôt albumineux, dont le cuivre est exempt, et le zinc se corrode. Il est donc certain qu'il se produit une action galvanique, à laquelle sont dus en partie les effets stimulants, et en partie à ce que l'intérieur de l'utérus est constamment baigné par une solution faible de chlorure de zinc. Quoi qu'il en soit, il est certain que l'utérus augmente rapidement de volume sous son action, ot il y a toute raison de croire que les ovaires prennent part à cet accroissement d'activité. Si l'utérus s'accoutume à la présence de la tige galvanique, celle-ci peut être supportée pendant des mois, et plus longtemps elle sera gardée, plus persistant sera le bénéfice; mais si, après un essai de quelques mois, on peut dire quatre ou cinq, on ne voit aucune amélioration, il faut cesser toute tentative et considérer le cas comme désespéré.

Dans un très grand nombre de cas de développement incomplet des ovaires, on rencontre un autre reste de la vie infantile dans l'exagération delà courbure normale de l'utérus, atteignant quelquefois l'antéflexion complète, et dans cette classe de cas, la tige galvanique rend tout particulièrement des services.

Les résultats de mes premiers essais pour arrêter l'atrophie prématurée de l'ovaire quelle qu'en soit la cause, ont été loin d'être satisfaisants, et cela a été particulièrement le cas lorsque cette atrophie était due à une affection constitutionnelle, comme le tubercule. Sir James Simpson croyait que l'aménorrhée pré-tuberculeuse que Ton voit si souvent chez les jeunes femmes, était une

DES OVAIIIUS ET DES OVIDUGTES 61

cause (le maladie sabséquenlc; et il dirigeait, en conséquence, son attention vers la restauration de la fonction uléro-ovarienne comme moyen de traitement ou de prévention de la consomption. D'après les idées exprimées plus haut, on verra facilement que je considère sa théorie comme basée sur une erreur, quoique dans quelques cas son traitement ait semblé avoir été heureux; mais combien de ces succès étaient-ils dus au traitement local et combien au traitement général, c'est ce qu'on ne peut établir aujour. d'hui. ('/est une pratique qui ne rencontrera guère de partisans.

On voit donc que non seulement l'ovaire est extrêmement exposé à être arrêté dans son développement depuis l'enfance jusqu'à l'adolescence, mais qu'il est encore susceptible d'être amené à un état de sénilité prématurée. Il n'en est pas ainsi pour la plupart des glandes du corps, et cela résulte de ce que leurs fonctions sont limitées à une période particulière de la vie, ou au moins à la période si courte pendant laquelle ces fonctions sont complètes, et alors il semble possible, et cela doit arriver souvent, que la période d'activité fonctionnelle complète soit matériellement très raccourcie. Nous verrons plus tard que cela est assez fréquent après le premier accouchement, plus particulièrement après les fausses couches qui se produisent de bonne heure dans la vie sexuelle; car le nombre des femmes qui viennent se mettre entre nos mains et qui nous racontent uniformément qu'elles ont eu une attaque d'inflammation pelvienne après leur premier accouchement, qu'elles ont toujours été souffrantes depuis ce moment et ne sont jamais plus devenues enceintes, est considérable. On en trouvera l'explication dans les adhérences formées par les trompes, que nous décrirons plus tard.

Le déplacement le plus commun de l'ovaire est la chute de l'organe dans le cul-de-sac rétro-utérin, à laquelle on a donné le nom de prolapsus de l'ovaire, un peu improprement, je pense. Je ne doute pas qu'un grand nombre de femmes aillent et viennent, étant atteintes de prolapsus marqué des ovaires, sans en souffrir en quoi que ce soit; et il n'est pas possible non plus de douter, que dans un grand nombre de cas, cette dislocation soit une source de souffrance assez grande pour empêcher la femme de remplir complètement ses devoirs et pour faire de sa vie un supplice prolongé.

L'origine de cette dislocation particulière est très variable. Je ne doute pas que, dans quelques-uns des cas que j^ai vus, la situation des ovaires dans le cul-de-sac fût congénitale; dans d'autres cas la dislocation s'était probablement produite accidentellement; mais dans le plus grand nombre des cas et de beaucoup, elle a été due à un accident quelconque survenu pendant la marche de l'involution de l'utérus après un accouchement ou une fausse couche. Dans un grand nombre de cas, elle est associée à la rétroversion ou à la retroflexion de l'utérus, mais dans d'autres l'utérus avait presque la direction normale, et alors, nous ne pouvions que dire qu'il y avait eu un relâchement du revêtement peritoneal des ovaires, qui leur avait permis de descendre et de donner naissance au trouble.

Il ne peut y avoir de doute que le plus grand nombre de ces cas se produit alors qu'il y a de la subinvolution ; deux faits anatomiques nous donnent une explication complète de ses résultats, et si l'on se reporte au tableau de Ilenning (p. 0), on verra que l'ovaire de la femme dans l'état puerpéral est très volumineux ; en réalité il est presque le double de ce qu'il est en autre temps. Il est aussi extrêmement remarquable que chez la femme à l'état puerpéral l'ovaire gauche augmente beaucoup plus de volume que ne le fait le droit, circonstance qu'on peut expliquer par le manque de valvule dans la veine spermatique gauche (v. p. 12). Lorsque les ovaires s'élèvent dans l'abdomen en même temps que l'utérus à l'état de grossesse, leurs ligaments ainsi que les tissus auxquels ils sont unis s'élèvent proportionnellement. Il n'y a donc pas lieu de s'étonner que tout ce qui met obstacle à l'involution de l'utérus après raccouchement retentisse sur l'ovaire. Un des résultats les plus communs de la subinvolution de l'utérus est la retroflexion, et c'est pour cela que nous rencontrons si souvent la luxation de l'ovaire en bas associée à ce déplacement de l'utérus ; et ce que j'ai vu s'accorde tout à fait avec ce qu'a constaté le professeur Goodell, quand il dit que lorsqu'on trouve un ovaire luxé ou comme il l'appelle un prolapsus de l'ovaire, c'est presque sûrement le gauche. C'est donc à une subinvolution de l'ovaire que nous avons affaire ; et de même que dans l'utérus nous voyons l'hyperémie de l'organe passer peu à peu à l'état de métrite chronique, de même nous voyons le même

processus se produire dans l'ovaire ; el dans plusieurs cas remarquables, dans lesquels j'ai élé obligé d'enlever les ovaires en raison de souiïiances extrêmes, j'ai trouvé les ovaires dans un état d'inflammation chronique et considérablement augmentés de volume, en même temps qu'une métrite chronique et une augmentation de volume de tout le corps de l'utérus. Dans ces cas, le symptôme capital a été une ménorragie impossible à arrêter et l'engorgement mensuel dû à la menstruation conduit nécessairement à une aggravation des symptômes et à une exagération de l'état pathologique.

Si on recherche les antécédents dans un cas de ce genre, on trouve qu'il s'est produit, après l'accouchement, des troubles qui ont élé suivis d'une convalescence prolongée, d'une réapparition rapide de la menstruation, d'une grande difficulté et de douleur dans la marche, presque toujours de douleur dans la défécation, et de douleur dans les rapports sexuels. En outre de ces symptômes locaux, il y a très souvent un certain nombre de symptômes réflexes, plus ou moins nets, tels que maux de tête, douleurs dans la poitrine, douleurs dans le dos, douleurs se portant vers les cuisses. La perte aux périodes mensuelles augmente jusqu'à arrivera être une véritable inondation. La malade devient anémique, dyspeptique, et souffre de symptômes de dépression mentale extrême, et avec le temps, elle devient une invalide dans toute la force du terme.

A l'examen, on trouve l'utérus en rétroversion ou en rétroflexion marquée, ou les deux états en même temps, et le fond de l'utérus est habituellement augmenté de volume. Il peut arriver cependant que l'utérus conserve sa direction normale, bien qu'il soit extrêmement rare de le trouver ayant ses dimensions normales. Il faut faire grande attention, quand on pratique un examen, de s'assurer de la position du fond de l'utérus, parce qu'on peut très facilement prendre par erreur un ovaire augmenté de volume et en prolapsus pour le fond rétrofléchi, et vice versa. Mais avec un peu de soin on reconnaît facilement le fond, à ce que la tumeur qu'on sent se continue avec le col. La tentation peut être grande de la réduire au moyen de la sonde, mais je ne saurais trop recommander, particulièrement à ceux qui commencent à s'occuper de gynécologie, de ne pas y céder. La

sonde est un inslrunicnl 1res dang-ereux, et dans mes observations j'ai trouvé plus d'un cas oii son emploi avait été suivi d'une augmentation considérable de souffrances. Le g-ynécologiste expérimenté saura généralement redresser le fond de l'utérus avec l'extrémité du doigt, et s'il ne peut y arriver dans un cas particulier, il peut penser qu'il y a des adhérences qui lui indiquent qu'il est beaucoup plus sur de ne pas se servir de la sonde. Le levier formé par la sonde déploie dans ces cas une force dont l'opérateur ne peut se rendre compte exactement, et qui peut faire plus de mal que de bien. S'il m'est permis de donner ici le résultat de mon expérience de cet instrument, expérience qui porte sur plus de vingt ans, je dirai qu'il a fait énormément de mal, que nous n'aurions probablement rien perdu s'il n'avait jamais été inventé, et que plus l'expérience pratique croît, moins on se sert de l'instrument.

Si la tumeur qu'on trouve dans le cul-de-sac n'est pas le fond de l'utérus, c'est probablement alors un ovaire; et si c'est un ovaire, et qu'il n'est pas adhérent, on peut aisément le refouler en haut dans la direction de sa place normale et ce sera généralement vers le côté gauche. Si c'est un ovaire,, la douleur particulière, sourde, qui soulève le cœur, qu'on détermine par la pression, en dénote la nature, et si on ne peut le réduire facilement avec le doigt, on peut affirmer qu'il est adhérent. On peut s'en rendre compte complètement par l'examen bi-manuel, et, selon toutes probabilités on n'arrivera à être parfaitement satisfait qu'avec l'aide d'un anesthésique, et l'éther est de beaucoup le meilleur agent dont on puisse se servir. En employant ce mode d'examen, on peut s'assurer si oui ou non les ovaires occupent leur place de chaque côté de l'utérus; si on ne peut les trouver, il est probable que la tumeur rétro-utérine est un ovaire, et surtout s'il est adhérent, je recommanderai les plus grandes précautions quand on aura affaire li lui, car j'ai vu plus d'une fois se produire une grave attaque de péritonite parce qu'on l'avait manié trop rudement. Si la tumeur est le fond de l'utérus, elle sera plus facile à manier; mais si c'est un ovaire, on pourra rencontrer de grandes difficultés à traiter le cas d'une façon satisfaisante. Si la glande n'est pas adhérente, on peut la réduire au moyen d'un pessaire, adapté de façon à le maintenir en place, ou au moins

assez élevé pour Atrc hors crattcintc; mais s'il est adhérent, on pont être certain qu'aucun pcssaire ne pourra être supporté. Le meilleur pessaire à employer dans ce hut, est un pcssaire que j^ai inventé il y a nomhre d'années, sous le nom de pessaire coin (wedge pessary) et qui est figuré ici. On m'a souvent amené des cas dans lesquels les soullrances de la patiente ont été accrues par les efforts faits dans une excellente intention pour réduire, au moyen du pessaire, un ovaire adhérent.

Le traitement général consiste dans le repos physiologique ahsolu : c'est-à-dire que pendant la période menstruelle la malade doit être absolument confinée au lit, et qu'il doit y avoir cessation des rapports sexuels. On emploiera tout traitement qui tcn(h'a à améliorer l'état général, et le remède le plus efficace est l'admi-

FiG. 3;j. — Pcssaire coiu.

nislration judicieuse de l'ergot et des sels de potasse. D'après ce que j'ai vu, la meilleure manière de donner les médicaments est de faire prendre à la malade pendant longtemps du hromure et du chlorate, en alternant chaque mois, à des doses de 0^\30 k 'F%20, deux fois par jour, et prises d'une façon continue ; et on y ajoutera une pilule contenant 0°',03 à 0^%i2 d'ergotine, à prendre pendant les quelques jours qui précèdent la menstruation, et pendant toute la période menstruelle. Je dois dire qu'aucun autre traitement par les drogues ne m'a semhlé avoir le moindre avantage . Le professeur Goodell parle avec grands éloges d'une combinaison de chlorure d'ammoniaque et de mercure, mais elle ne m'a pas semblé d'un bon usage. Voici sa formule :

MALAD. DKS (iVAIUF.S. 5

Sublimé corrosif 0&r,06

Chlorure d'ammoniaque 8 n

Mixture de réglisse composée 180 »

une cuillerée à dessert après chaque repas dans un verre d'eau. En outre de cette combinaison, le professeur Goodell recommande le traitement par la position genu-pectorale , imaginée par le D' Campbell; dans quelques cas de luxation des ovaires, qui n'étaient pas adhérents, accompagnée de retroflexion et de subinvolution de l'utérus, j'ai remarqué que cette méthode était réellement efficace. C'est cependant une méthode extrêmement fatigante pour la malade, car elle exige qu'on l'emploie pendant un temps assez long, et je n'ai pas trouvé beaucoup de femmes assez persévérantes pour en faire un essai prolongé ; le malheur dans ces cas, est que, comme beaucoup d'autres traitements, elle exige d'être continuée pendant un temps si long que beaucoup de femmes souffrantes perdent patience et demandent un autre traitement à un nouveau praticien. Je donne ici la description de ce traitement par la posture d'après le mémoire de Goodell :

c< Un excellent moyen de maintenir les ovaires élevés, moyen que j'emploie dans tous les cas, et que j'enseignerai aujourd'hui à cette malade, est la posture genu-pectorale, imaginée par le D"" Campbell, de Georgia. Deux ou trois fois par jour, ou plus souvent si c'est nécessaire, cette femme dégrafera sa robe, desserrera ses vêtements de dessous et s'agenouillera sur son lit comme elle s'agenouille en ce moment sur cette table. Elle portera alors son corps en avant, jusqu'à ce que sa poitrine touche la surface du lit, en même temps qu'elle tournera la tête d'un côté et l'appuiera dans la paume de sa main gauche ; elle écartera ses genoux de 20 centimètres environ et les cuisses seront perpendiculaires au lit. Si elle ne fait aucun effort et respire naturellement, l'action de la gravité en sens inverse sera établie. Avec les doigts de sa main libre, elle ouvrira sa vulve; l'air y pénétrera et l'abdomen et son contenu se porteront en bas. En même temps, l'utérus et les ovaires déplacés se trouveront naturellement entraînés hors du canal pelvien. Comme il est assez embarrassant pour une femme, tandis qu'elle est dans cette posture, de libérer une main et d'atteindre la vulve, le D' Campbell conseille avant de prendre cette attitude qu'elle introduise dans le vagin un petit tube de

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verre ouvert à ses deux cxtrémilés et assez long- pour faire saillie en dehors. Cela permollra à l'air do pénétrer et dispensera de l'emploi des doig"ls. Je donne à chacune de mes malades un tube semhlahlo à celui que je vous montre ; mais vous pouvez lui substituer avantageusement le cylindre vide de la seringue de femme cylindrique à l'ancienno mode, comme on l'appelait. Après être restée dans cette posture pendant quelques minutes, la femme enlèvera le tube et se tournera peu à peu sur le côté où elle restera le plus longtemps qu'elle pourra. Des replacements réguliers de cette sorte rendent de grands services, car ils diminuent les battements, donnent aux ligaments flasques une chance de se rétrécir, et enseignent aux ovaires la bonne habitude di' rester chez eux. »

Il arrivera souvent, cependant, qu'après que de nombreux traitements auront été employés, et que beaucoup de médecins auront été consultés sans la plus légère amélioration, ou même, peutêtre, avec ce seul résultat que ses souffrances auront augmenté, la malade sera impotente pour toute sa vie, sans aucun espoir de guérison.

Il ne lui reste plus alors qu'un espoir, l'ovariotomie. La discussion do cet important sujet n'est nullement encore complète, et c'est malheureusement un sujet qui a été l'objet de critiques iimtiles, et très injustes. J'examinerai plus complètement dans un autre chapitre les arguments mis en avant sur cette question, mais ici, il sera absolument suffisant de citer encore ce qu'a dit le professeur Goodell, en ajoutant que j'accepte tout ce qu'il dit.

« Parfois, cependant, il se produit dans les ovaires des changements do tissu si complets, qu'aucune médication ne peut les atteindre. Les glandes hypertrophiées restent lourdes, et refusent de flotter. La malheureuse femme à qui appartiennent ces organes doit-elle trainer le reste de sa vie menstruelle surchargée d'une ovaralgie désolante, ne pouvant marcher, en proie à tous ces maux et ces douleurs, et aux palpitations que je vous ai décrites? Non, en vérité ! La source de tous ces maux, les ovaires, doivent être enlevés. Il n'y a pas à craindre qu'une telle opération fasse perdre son sexe à une femme. Dans les cas dans lesquels elle a été pratiquée par moi et par d'autres, il ne s'est produit aucun changement dans la voix, dans l'apparence ou dans le caractère de la

femme. Elle détermine, plus rapidement que ne le fait la nature, la ménopause que toute femme désire vivement atteindre, et qui, en même temps qu'elle enlève tout espoir d'avoir des enfants, n'en fait pas moins une mère ou une épouse. »

On a beaucoup discuté pour savoir à qui revenait le mérite d'avoir proposé le premier cette opération, et le D"" Marion Sims a réclamé pour elle une origine américaine, et a appuyé sa réclamation de tout le poids de sa grande autorité; c'est au D"^ Battey qu'il en attribue l'honneur, en la nommant opération de Battey. Je dois cependant, pour être juste avec moi-même, protester contre cette réclamation; et je dois faire remarquer que le professeur Hégar, de Fribourg en Breisgau, a été le premier à la pratiquer, et que mon premier cas a précédé celui de Battey de plusieurs jours ; les trois opérations ont été pratiquées en l'espace de quinze jours. De plus, je ferai remarquer que dans la première édition de ce livre, écrite en 1872 et publiée en 1874, l'essai auquel fut décerné la médaille d'or Hastings, à la réunion de Londres, de la British Medical Association, contient le passage suivant :

« Les ovaires sont susceptibles de certains déplacements, qui peuvent donner naissance à de nombreux sj-mptômes désagréables, sans qu'il y ait maladie de la glande. Ainsi un des ovaires, ou tous les deux, par suite du relâchement de leur revêtement peritoneal, peuvent tomber dans le cul-de-sac rétro-utérin, et c'est là une source de grand trouble. Ce sera surtout le cas s'il y a en même temps rétroversion ou retroflexion de l'utérus ; car je sais qu'un semblable déplacement de l'ovaire empêche Tapplication de n'importe quel appareil destiné à la réduction de l'utérus, et détermine tant de souffrances que nous en arrivons presque à discuter la question de l'ovariotomie. »

Nous discuterons à fond l'historique de cette opération dans un chapitre spécial.

Dans les cas où les viscères pelviens sont déplacés en bas au point de former une procidence plus ou moins complète, les ovaires partagent naturellement le déplacement, etilspeuventincidemmenl augmenter la somme de gêne causée par une semblable condition; mais comme cela appartient plus aux maladies de l'utérus, je ne m'en occuperai pas davantage; je puis de même laisser de côté le déplacement des ovaires accompagnant une inversion de l'ulé-

IJES OVAIUliS ET DES OVIDUCÏES 69

rus. 11 V a un déplacemenl plus raro des ovaires; pendant la vie embryonnaire, il peut déjà occuper le point où il doit siéger plus tard, avant été entraîné en bas et en avant dans la direction suivie par les testicules du mâle dans le cours de leur descente. J'ai été assez heureux pour observer un certain nombre de cas de celte forme particulière de hernie, et les renseignements que je puis en donner doivent l'être par citation. C'est là une chose si importante que je me sens absolument justifié de citer tout au long' quelques-uns des cas les plus remarquables que j'ai pu observer. Le cas qui a le plus attiré mon attention est celui qu'a raconté Percival Pott, d'une malade âg-ée de vingt-trois ans, admise à Saint-Bartholomew's Hospital, qui avait deux petites tumeurs,une auniveaude chaque aine, tumeurs quipendant plusieurs mois avaient été assez douloureuses pour empêcher absolument la malade de vaquer à ses occupations de domestique. Sa menstruation était parfaitement régulière, et les tumeurs étaient plus douloureuses à ce moment. Mr. Pott pensa que c'étaientles ovaires qui avaient traversé le canal inguinal. Il les enleva avec un plein succès, et la santé de la malade se rétablit rapidement et complètement; la menstruation ne reparut jamais; la malade fut vue pour la dernière fois plusieurs années après l'opération. Dans l'observation de ce cas, il n'est pas fait mention si oui ou non Mr. Pott enleva les trompes totalement ou partiellement. Dans l'ouvrage de Mr. Deneux, on trouve de nombreux exemples de déplacement de l'ovaire, et cet organe apparaît sous l'arcade crurale, à travers l'échancrure ischiatique, fait partie du contenu d'une hernie ombilicale, et de ditférentes procidences ventrales excentriques et vaginales. Le D'' Bush a publié soixante- dix-huit observations analogues qu'il a recueillies, comprenant quatorze cas dans lesquels il y avait absence plus ou moins prononcée de l'utérus, treize cas de ditTérentes espèces d'hermaphrodisme faux et vrai, et quatre cas d'utérus unicorne ou bicorne. Ces observations tendent à montrer, — et je pense que tous les faits d'anatomie comparée l'indiquent, — que l'organisme mâle l'emporte sur celui de la femme, et que ces cas doivent être regardés plus comme des arrêts de développement dans la direction des organes mâles qu'un hvperchésis de la femme.

Kiwisch raconte le cas d'un ovaire qui faisait partie d'une her-

nie à travers le trou ovale. Lorsque l'ovaire est déplacé suivant celle voie, il est nalurelloment apte à subir la dégénérescence kystique comme un ovaire qui occuperait sa position normale ; il n'est donc pas surprenant de trouver qu'on a observé au moins un cas où une tumeur kystique de l'ovaire a été enlevée à la partie externe de l'anneau inguinal. Une des observations les plus remarquables est celle qui a été publiée par Mr. W. Jones, dans le British medical Journal de 1877, dans laquelle la malade semble avoir eu une liernie congénitale double des ovaires, et cependant devint enceinte.

« A.-E. C..., âgée de vingt-trois ans, vint à la consultation des malades du dehors le 1" août, se plaignant de ressentir des douleurs dans le ventre, et un gonflement des deux lèvres. Elle élail mariée et avait un enfant. Si loin qu'elle pouvait se rappeler, lorsqu'elle était debout, une petite masse descendait dans chaque:^ lèvTC, remontant lorsqu'elle se couchait. Elle avait toujours souffert < de douleurs dans l'abdomen, et au moment de ses règles le.s;; petites masses elles-mêmes devenaient douloureuses. A l'examen^j on trouvait dans chaque lèvre une petite tumeur arrondie, qui donnait la sensation d'un testicule, et qu'on pouvait aisément] faire rentrer dans l'abdomen à travers le canal inguinal. Elle était absolument mate à la percussion; et elle ne subissait aucune impulsion par la toux. On fil le diagnostic de double hernie ovarienne, diagnostic qui fut confirmé lorsqu'elle revint la semaine suivante, pendant ses règles, les deux tumeurs gonflées et sensibles. Un bandage herniaire inguinal double ordinaire lui fut donné, qui empêcha la descente des tumeurs, et elle dit, la semaine suivante, qu'elle était tout à fait bien et qu'elle n'avait plus de douleurs abdominales. Le grand intérêt de ce cas git dans son analogie avec la descente du testicule chez l'homme, et dans le fait que malgré la mauvaise position des deux ovaires, elle avait pu être fécondée et donner naissance à un enfant vivant. »

Le D' Werth, de Kiel, raconte un cas d'enlèvement des deux ovaires par suite de hernie inguinale ovarienne double. « Lamalade était âgée de vingt-trois ans et n^avait jamais été menstruée, mais tous les mois, elle ressentait de grandes douleurs abdominales. Le vagin était formé, le clitoris très volumineux et recouvert d'un volumineux prépuce ; sous la peau, sur le canal inguinal

DES OVAIUES ET DES OVIDUCTES 71

<lc chaque côté, on trouvait uu petit corps du volume d'un œuf de pig-eon, ressemblant comme forme et comme consistance à nii testicule. Ces corps étaient placés symétriquement dans l'axn du canal inguinal; leur extrémité supérieure correspondait à l'anneau inguinal, tandis que l'extrémité inférieure et interne correspondait au bord antérieur de la grande lèvre. A la partie supérieure de chaque corps, il y avait une substance mal définie ayant le volume, la forme et la consistance d'unépididyme. Ils étaient l'un et l'autre irréductibles, et ressemblaient tellement à des testicules que le sexe de la malade était extrêmement douteux. On entreprit de les enlever par une opération qui fut heureuse, et, à un <;xamen subséquent, on trouva sans erreur possible que c'étaient des ovaires, car ils possédaient les follicules caractéristiques contenant des ovules. »

Weinlechner (Wiener, Med. Wochenschrift, 1877) relate un cas de hernie inguinale produite par un faux pas et pour laquelle un bandage avait été porté pendant dix-huit semaines, quand ia hernie se reproduisit et devint irréductible. Cet accident fut suivi 4le vomissements et de douleur vive ; le taxis ne réussissantpas et les symptômes d'étranglement devenant plus graves, elle fut admise, à l'hôpital. Au niveau de l'aine droitç, on trouvait une tumeur du volume d'un œuf d'oie, qui était divisée en deux par le ligament de Poupart. Les symptômes d'étranglement n'étaient pas absolument nets, et la malade affirmait que la tumeur herniaire augmentait pendant la période menstruelle, en sorte qu'on pensa qu<^ c'était probablement une hernie de l'ovaire, ce que confirma l'opération. L'ovaire gonfié et irréductible fut enlevé après ligature <le son pédicule, et la malade guérit.

Le D"" J.-li. Balleray a écrit un mémoire fort intéressant sur un cas de ce genre, au(}uel il ajoute quelques renseignements de; valeur; aussi vais-je insérer ici toute son observation :

« La tumeur herniaire était volumineuse et semblait être divisée en deux portions par un sillon ; la peau qui la recouvrait était un peu enflammée et sensible au loucher. Lorsqu'on palpait la tumeur, on éprouvait une sensation toute particulière, spécialement dans sa partie inférieure. La sensation éprouvée par le doigt était telle, que je fus convaincu que j'avais allaire à quelque chose qui n'était pas ordinaire, mais quant à la nature réelle de la tu-

meur herniaire, je n'en avais pas une idée bien nette. Je demandai donc à mon collèg-ue, le D" E.-J. Marsh, de voir la malade avec moi. Il le fit et sembla être aussi embarrassé que moi. Il émit cependant l'idée que ce pourrait être l'ovaire qui s'était créé une voie dans un sac herniaire. N'ayant pas réussi à réduire la hernie par le taxis, et l'état de la malade étant critique, nous fûmes convaincus, le D'' Marsh et moi, qu'une opération s'imposait, et qu'il fallait la pratiquer sans retard.

« Ayant informé le mari de la malade du résultat de nos délibérations, il nous requit de procéder à l'opération et, selon nous, elle était nécessaire. En conséquence, avec la bienveillante assistance des docteurs Marsh et Rogers^ je procédai à l'opération. Ayant sectionné les tissus jusqu'au sac, je Fouvris avec précaution; environ 10 grammes de liquide jaune-brun s'écoulèrent, et à ma grande surprise, je ne trouvai ni intestin, ni epiploon, mais l'ovaire gauche situé près de l'extrémité inférieure du sac et légèrement étranglé par une bande fibreuse solide, qui s'étendait d'une paroi du sac à l'autre et serrait l'ovaire au niveau de son tiers supérieur. Cette bande fut divisée et l'ovaire libéré. Il était profondément congestionné, mais comme sa vitalité ne semblait pas être détruite, je décidai, d'accord avec mes confrères, de le rentrer dans la cavité abdominale. La plaie fut fermée de la façon habituelle, un tampon et un bandage furent appliqués, et la malade portée sur son lit.

<( Elle se remit bien de l'opération, et au bout de la troisième semaine elle était convalescente. L'entérocèle se reproduisit cependant quand elle commença à marcher, et elle fut obligée de porter un bandage bien ajusté, qui lui permit de vaquer à ses devoirs de maîtresse de maison avec facilité et elle s'amusa pour les années précédentes. »

« En janvier 1864, M. Holmes Coote rapporta, à la réunion de la Royal Medical and Chirurgical Society, un cas dans lequel on trouva l'ovaire gauche dans le sac d'une hernie inguinale oblique. Une jeune femme était amenée à Saint-Bartholomew's Hospital avec une tumeur dans l'aine gauche, et souffrant de symptômes de hernie étranglée. Quelques heures après on pratiquait l'opération usuelle, et on trouvait dans le sac Fovaire et la trompe gauches. L'ovaire fut enlevé, on coupa un peu d'épiploon épaissi,

DES OVAIRRS KT DKS OVIDUCTES 73

et la malade fuL portée dans son lit ; mais les nausées et la consli[»ation conlinuèrcnt el elle mouriU quatre jours après l'opération. La cause des nausées, etc., était le déplacement de l'estomac et de l'arc transverso du colon. Dans la discussion qui suivit la lecture de l'observation de ce cas, M. ('a'sar Hawkins dit qu'il avait rencontré deux cas dans lesquels on trouva l'ovaire dans le sac herniaire. Dans un de ces cas la malade était une femme assez âgée, et qui mourut de péritonite. Dans ce cas il pensa que la meilleure conduite à tenir était de laisser l'ovaire dans le sac, parce qu'il y avait danger à l'enlever,

(( Le D"" Frank II . Hamilton , de New-York , assisté du D"" Terry, a recueilli les observations de douze cas de hernie de l'ovaire dans la région inguinale, dont la plupart furent opérés avant que le diagnostic fût fait. Ces cas ont été publiés dans licllcvue Hospital Reports, 1870, p. 159. Le D"" Hamilton luimême a vu un cas de hernie inguinale ovarienne congénitale. Feu le D'^ Nott a vu une hernie de l'ovaire à l'anneau inguinal, chez une dame de soixante ans, et malgré l'étrang-lement, il put la réduire par le taxis. Un cas très intéressant a aussi été rapporté par le D'" iVlfred Madows, dans les Transactions of the obstetrical Society of London, vol. Ill, p. 438.

« Dans les cas d'ovaires étrang"lés, la question de savoir s'il faut oui ou non, après que l'étranglement a été divisé, rentrer l'ovaire dans la cavité abdominale, ou le laisser dans le sac herniaire, doit, selon moi, être résolue d'après l'état de l'organe lui-môme. La règle qu»; suit le chirurgien lorsqu'il se trouve en présence d'une hernie intestinale ou épiploïque, est, je pense, applicable à ces cas.

« Suivant Hamilton [Principles and Practice of Surgery), Neboux, Mulert et Krieger ont rentré l'ovaire dans l'abdomen, et leurs malades s'en sont bien trouvées. Deneux, d'un autre côté, a sectionné l'ovaire, et la malade était guérie en vingt-cinq jours. Bérard a trouvé les deux ovaires et les trompes de Fallope dans un sac, qu'il supposa être un kyste séreux. L'ayant ouvert, la suppuration s'ensuivit et la malade mourut.

« La méthode de traitement de l'ovaire adoptée dans mon cas fut, je pense, justifiée par le résultat, et dans des cas semblables, je recommanderai un traitement analogue. Quant aux cas dans

lesquels, par suite de la longue durée de l'étranglement ou de la tension excessive de l'étranglement, les tissus de l'ovaire sont ou deviennent gangreneux, l'enlèvement de l'organe est, selon moi, le but qu'il faut poursuivre.

« Un des cas les plus remarquables de hernie de l'ovaire est le suivant, raconté par le D'* Leopold, dans lequel la corne gauche i de l'utérus était comprise dans la hernie et fut enlevée avec son ovaire correspondant,

« Une femme âgée de vingt-huit ans, issue de parents qui avaient 1 -eu dix-sept enfants bien conformés, vit survenir pour lo.. première fois, à l'âge de quatorze ans, le molimen menstruel. Ce molimen 'l reparaissait régulièrement tous les vingt-six ou vingt-huit jours, i mais n'était suivi d'aucune perte. Il s'accompagnait de douleurs qui étaient localisées dans la région inguinale gauche, durant plusieurs jours. Avec lo temps, la malade remarqua que, dès Içri premier jour du molimen, un corps du volume d'une prune sel montrait sur l'aine gauclie, et que ce corps augmentait de volume] chaque jour, et ne reprenait son volume primitif que plusieursl jours après la période. A la longue, il en résulta une irritabilité! excessive et une grave altération du système nerveux. Mariée | à vingt ans, sur l'avis de son mari, elle eut recours à un gynécologiste, qui, trouvant le vagin absent, essaya, au moyen d'une incision et de la dilatation par dos tentes de faire un passage jusqu'à l'utérus, afin de remédier à la rétention supposée des règles. Le traitement fut heureusement interrompu, mais il se produisit plus tard et particulièrement en 1877, des hémorragies supplémentaires par les narines et les poumons.

« En mars 1878 elle se confia aux soins du D"" Leopold qui, ■après l'avoir traitée pendant plus d'an an publia cette remarquable observation :

(( Les seins, le bassin et la vulve étaient bien conformés, mais le vagin se terminait en un cul-de-sac de trois centimètres de profondeur. En ce point, il n'y avait aucun indice de vagin et audessus il n'y avait aucune trace, soit d'utérus, soit d'ovaires.

« Dans l'aine gauche, au niveau de l'anneau inguinal externe, on sentait une tumeur inégale ayant environ le volume de la moitié d'un œuf de poule, douloureuse, à peine mobile, située presque parallèlement au grand axe du pli inguinal, et ressem-

Di:S OVAIRES ET DES OVIDITTES 7a

blant à un ovaire, occupant uno situation anormale. Du côté droit, la région inguinale était normale; mais en pressant profondément <»n sentait un petit corps, ressemblant à celui qu'on trouvait de l'autre ct)té, mais plus mobile, moins douloureux, et beaucoup plus petit.

« La douleur causée par la tumeur du côté gauclie devint, à la longue, si aiguë, qu'une opération fut pratiquée le 15 février 1879. La tumeur fut enlevée. Ce n'était pas comme on l'avait diagnosti(jué un ovaire mais une corne utérine rudimentaire. La trompe et l'ovaire voisins furent enlevés en môme temps. Après avoir soigneusement nettoyé la cavité abdominale et coupé courtes les ligatures, la plaie en forme do T fut fermée au moyen de cinq sutures profondes en fil d'argent, comprenant le péritoine, et de plusieurs sutures superficielles de soie ; au niveau du point d'union des deux incisions, on introduisit, aune profondeur d'environ un centimètre, un petit tube à drainage.

« L'opération ne fut pas suivie de fièvre et, quatorze jours après, la plaie était parfaitement cicatrisée. Le moment de la période menstruelle se passa sans le moindre trouble ; il ne se produisit que quelques contractions dans les muscles de la jambe gaucbe.

(c La corne utérine amputée, du volume de l'utérus, présenta la structure bistologique de l'utérus, c'est-à-dire, des fibres lisses du tissu conjonctit, des vaisseaux et des glandes. L'ovaire avait la structure normale, avec des corps jaunes et des vésicules à différentes périodes de développement. La trompe présentait un pavillon admirablement frangé, mais il n'y avait aucun canal continu avec l'infundibulum. »

Le D"" Meadows a aussi publié dans les Transactions of the obstetrical Society, un cas dans lequel il enleva un ovaire bernié.

« J'ai aussi rencontré un cas très singulier de déplacement de l'ovaire, qui était évidemment congénital, et qu'on ne reconnut que lorsqu'on eut pratiqué une opération pour enlever l'ovaire déplacé, par suite de sa dégénérescence kystique. La tumeur était très volumineuse et pour l'enlever on dut faire l'incision médiane habituelle entre l'ombilic et le pubis. On ne rencontra aucune difficulté jusqu'au moment où on essayait d'attirer en bas la partie supérieure à travers l'incision; je trouvai alors une forte adhérence qui s'étendait de Pombilic en haut. Le péritoine passait

dos parois abdominales sur la tumeur, absolument comme il le fait sur le rectum, et l'union n'était pas seulement le fait d'une adhérence inflammatoire. En divisant le péritoine, je reconnus que le tendon commun faisait partie de la paroi kystique et que les fibres du muscle droit de l'abdomen s'inséraient dans le kyste. Le ligament rond du foie se portait à l'ombilic à travers la paroi kystique, et lorsque je le coupai, la veine ombilicale qu'il contenait laissa couler du sang en abondance et dut être liée. Il fallut faire une dissection très soigneuse pour enlever le kyste, et lorsqu'elle fut achevée, on trouva qu'il y avait dans la paroi abdominale un large trou triangulaire, recouvert seulement par la peau, ayant sa base à l'ombilic et son sommet au cartilage xyphoïde. Ce trou fut fermé au moyen de points de sutures d'argent sous-cutanés ; la malade guérit complètement et a depuis donné naissance à un enfant vivant. Un examen attentif de la tumeur me convainquit que la seule explication qu'on pouvait donner de ces conditions inhabituelles, était que l'ovaire s'était attaché à la fonte des voûtes viscérales pendant la vie embryonnaire, et avait été ultérieurement atteint de dégénérescence kystique, »

Klob a décrit une torsion de l'ovaire sur son axe qui probablement est congénitale, et qui, lorsque Tovaire est en bon état, n'a jamais une importance pathologique . Dans les cas d'ovaires kystiques on a quelquefois observé cette torsion à un degré plus complet et s'accompagnant de résultats désastreux, comme nous le verrons plus loin. On a dit que quelquefois l'ovaire, ayant complètement quitté sa position normale, n'avait plus ses rapports normaux et avait formé ailleurs de nouveaux liens. Cela se produit alors que l'ovaire est sain et, comme M. Spencer Wells l'a montré, probablement aussi quand il a subi la dégénérescence. On n'a pas encore expliqué d'une façon satisfaisante comment et quand cela se produit, mais selon toutes probabilités, cet état doit avoir quelque rapport avec la curieuse rotation axile à laquelle les tumeurs do l'ovaire sont sujettes, comme nous le décrirons dans un chapitre ultérieur.

Dans quelques cas rares nous trouvons les lames du péritoine manquant au point que les mésentères ordinaires et les replis ligamenteux sont complètement absents. J'ai décrit plusieurs cas

DES OVAIllES ET DES OVIDUCTES 77

(le défauts congénitaux du [)éntoine {Dublin Qnartoi'li/ Journal of medical science, février 1809). Mais le cas le plus intéressant que j'aie rencontré, c'est celui que j'ai publié dans V Obstétrical Journal d'octobre 1876. Le sac peritoneal manquait complètement, les intestins étaient réunis par une masse de tissu cellulaire extrêmement lâche. Dans le bassin, il était absolument impossible, à l'autopsie, de reconnaître un organe quelconque en dehors de l'utérus, par suite de l'absence complète dos limites péritonéales habituelles. Ainsi, la vessie fut déchirée et ouverte en enlevant l'utérus, croyant n'avoir affaire qu'à du tissu aréolaire lâche, et on ne reconnut sa nature qu'en voyant l'urine s'écouler. Il y avait deux masses accolées à l'utérus, une de chaque côté, qu'on reconnut, après qu'on eut écarté le tissu conneclif, être les ovaires, et sur l'ovaire gauche on voyait le caillot d'un follicule de Graaf récent, dont l'ovule, s'il avait été expulsé, se serait arrêté dans le tissu environnant. Sur l'ovaire droit la trompe de Fallopc semblait avoir une direction normale, mais elle se perdait dans une masse de tissu connectif, et je ne pus trouver aucune trace d'expansion frangée. Du cùlé gauche il y avait une apparence de trompe rudimentaire dans un repli de tissu.

La menstruation de la malade, comme me l'affirma mon ami, leD"" llickinbotham, avec lequel je la vis en consultation, n'était nullement anormale, et elle avait vingt-cinq ans. Ce qui causa sa mort ce fut une obstruction, par des scybales, d'un certain nombre de replis intestinaux, à travers lesquels elles ne purent passer, probablement parce que l'intestin était incapable de les faire cheminer.

Il est une autre classe d'erreurs remarquables de développement de l'ovaire, à laquelle j'ai donné le nom d'hypererchésis. Autant que je sache, ces erreurs sont limitées au développement des éléments fœtaux dans l'ovule avant qu'il ait quitté le follicule; cela se produit probablement pendant l'existence fœtale de l'ovaire, et constitue ultérieurement la variété de tumeurs de l'ovaire connue sous le nom de tumeurs dermoïdes que nous étudierons plus tard. On les voit aussi dans les développements particuliers, résultant, â ce que je crois, de la persistance de la vie d'ovules qui sont tombés du follicule dans la cavité péritonéale, et qui là, ont continué à vivre en donnant naissance à des

kystes énormes, au lieu de périr, comme cela a lieu ordinairement. Nous décrirons plusieurs cas de ce genre au chapitre des tumeurs de l'ovaire.

Les erreurs de développement des trompes de Fallope présentent à peu près les mômes caractères que celles des ovaires. Lorsque la glande est insuffisamment développée, sa trompe est aussi défectueuse. J'ai, cependant, déjà raconté un cas dans lequel il y avait en même temps qu'un développement défectueux du péritoine, un arrêt dans le développement des trompes, alors que les ovaires étaient normaux. Quelquefois aussi, nous trouvons les trompes déplacées congénitalement, soit parce qu'elles sont placées trop bas, soit parce que leur infundibulum est trop petit pour leur permettre d'efîectuer avec l'ovaire leurs rapports périodiques d'une façon convenable, et dans ces cas il en résulte nécessairement la stérilité. Inversement, nous trouvons parfois qu'un ovaire mal développé, ou qui a été atteint d'inflammation, est déplacé en bas et en dehors, et ne peut être atteint par la trompe normale ; il en résulte encore la stérihté.

Dans certains cas d'arrêt de développement des trompes, on les trouve fermées à leurs deux extrémités, et formant un kyste distendu par de la sérosité. J'ai trouvé, plusieurs fois, que cette occlusion au niveau de l'extfémité externe de la trompe était constituée par une adhérence permanente de l'infundibulum à l'ovaire, peut-être congénitale, mais plus probablement due à une inflammation. Dans ces cas, la distension périodique des trompes a déterminé une douleur menstruelle très vive, les malades ont été stériles, et lorsqu'elles se sont mariées, elles ont été absolument incapables de remplir leurs fonctions conjugales. Elles ont passé d'un praticien à un autre, d'un hôpital à un autre, demandant en vain du soulagement, et le seul moyen de les guérir c'est de leur enlever les ovaires et les trompes. Je me propose de décrire ici deux ou trois exemples de cette condition.

Les affections inflammatoires comme celles qui se développent dans l'utérus sont susceptibles de se propager le long des trompes et de produire des affections ovariennes et péritonéales. C'est pour cette raison que l'inflammation des trompes est dune immense importance, et doit être soupçonnée lorsqu'apparaissent les signes d'une extension plus sérieuse de la maladie. Cela peut

UlilS OVAIRES ET DES OVIDUCTES 79

aussi avoir un résultat imporlaul, eu outre de l'extension de i'inllammation; il peut se faire une des(|uanmliou destructive de l'épilliélium cilié qui revêt les trompes. La fonction de cet epithelium cilié, en même temps que des mouvements péristalliques des trompes, est évidemment de favoriser le passage de l'ovule; mais il me semble aussi vraisemblable qu'ils agissent en empêchant le contact do l'ovule et des spermatozoïdes jusqu'à ce que le premier ait atteint la cavité où il doit se développer. Ceux qui prétendent que l'imprégnation a lieu avant que l'ovule ait atteint l'utérus me semblent atïirmcr une chose basée sur des preuves insuffisantes, ou plutôt sur aucune preuve. A priori, nous pouvons dire avec certitude que si c'était la règle, les grossesses tubaires et les désastres qui les suivent devraient être beaucoup plus communs qu'ils ne le sont, et je crois qu'il est plus que probable que la cause réelle de cet accident est la coïncidence d'un ensemble de circonstances, dont la plus importante est la destruction des cils ou l'insuffisance du mouvement ciliaire. La desquamation inflammatoire peut alors être une cause fréquente de grossesse tubaire. La destruction de l'épi thélium tubaire peut aussi causer, et cause indubitablement souvent, l'atrophie ou l'occlusion des trompes, l'occlusion des ouvertures des trompes peut être la cause d'une autre maladie des trompes, dont j'ai vu un nombre considérable de cas, la distension hydropique. Le fait mentionné par nombre d'auteurs, que les deux trompes sont ordinairement atteintes, fait penser que l'hydropisie tubaire est généralement le résultat de l'inflammation. Les trompes distondues atteignent rarement un grand volume, et dans la majorité des cas, où on leur a décrit un volume assez grand pour rivaliser avec les tumeurs de l'ovaire et exiger un traitement, nous pouvons penser que la description n'était pas exacte. Cependant, il est un cas, publié par le D'' Peaslee dans son ouvrage sur les Tumeurs de l'ovaire, pour lequel il ne peut y avoir de doute. La trompe contenait huit litres de liquide et aurait été enlevée si la malade avait guéri de la ponction.

Dans six ou sept cas où j'ai trouvé les trompes de Fallope distendues par du liquide, et où je ne pus les enlever, je les ai drainées par le procédé que j'ai décrit ailleurs comme applicable aux kystes du foie et du rein et aux abcès pelviens. Je mets tout d'à-

bord le kyste à nu, je le vide par aspiration, puis j'agrandis l'ouverture et j'en couds les bords aux bords de la plaie pariétale par une suture continue, de façon à fermer complètement la cavité péritonéale. La cavité du kyste est soig-neuscment drainée en avant, ou en liaut et (ui bas par un tube passant par la plaie et dans le vagin. J'ai guéri de cette façon des cas d'hydrosalping'ite, pyosalpingite et liématosalpingite, mais les résultats et la marche de la guérison no sont pas aussi satisfaisants que quand on enlève complètement les annexes de l'utérus.

Cette occlusion des trompes de Fallope, qui certainement se produit très fréquemment, est facilitée par les rapports de l'infundibulum avec l'ovaire, rapports qui sont beaucoup plus intimes qu'on ne l'imagine g'énéralement. La fig'ure 2 (page 8) représente très exactement ces organes, mais afin de les déployer on en a détruit les rapports, car les franges sont toujours en relation étroite avec l'ovaire, et les trompes, comme je l'ai dit, s'enroulent au-dessous et autour de l'ovaire, en sorte que l'infundibulum est en contact avec la surface inférieure et postérieure de l'ovaire, dont l'axe est en général presque vertical, mais non toujours. L'adhésion, comme je l'ai dit, se produit aux périodes menstruelles indépendamment de l'ovulation, et je pense qu'il est plus que propable qu'il n'y a pas plus d'un ovule sur dix qui pénètre dans les trompes. Le reste tombe dans le péritoine et y meurt.

C'est dans le cas suivant que j'ai trouvé la plus grande collection de liquide dans une trompe de Fallope fermée, et ce qu'il y a de plus remarquable c'est que la maladie était unilatérale.

E.-E. T..., âgée de vingt-huit ans, mefut confiée par le D^'Watkin Williams. Elle avait été mariée, mais elle avait été forcée de divorcer par suite de la mauvaise conduite de son mari. Il est plus que probable que la gonorrhéc lui avait été communiquée cinq ans avant que je la visse. Depuis ce moment, elle avait été atteinte de douleur interne pendant la période menstruelle, et elle avait beaucoup maigri; elle avait vu beaucoup de médecins sans obtenir de soulagement. Je découvris une petite tumeur kystique en arrière et à droite du l'utérus; très moJjile mais très douloureuse quand on la mobilisait. Je fus d'avis de l'enlever, et je le fis le 23 mai 4879. Je trouvai qu'elle était constituée par la trompe droite, distendue par environ 500 grammes de sérum clair.

DES OVAIIÎES HT DES OVIDUCTES 81

L'infiiiidibuluin élait collé sur l'ovairo droit, cl la partie utcriiio delà trompe était distendue comme une saucisse tortueuse; la plus grande partie du kyste était formée par la moitié externe de la trompe. J'enlevai la trompe et l'ovaire droits. Elle guérit facilement, elle est aujourd'hui parfaitenuMit portante et s'est mariée.

Le D'"Saundby examina le liquide retiré et me remit la note suivante : poids spécilique 1.014; réaction alcaline, couleur verdàlre pâle, clair, avec un dépôt peu abondant grisâtre ; il contient environ les trois cinquièmes de son volume d'un corps albumineux, avant touslc« caractères de l'albumine du sérum. Après avoir fait disparaître l'albumine, le liquide filtré donne un précipité par le nitrate de mercure (urée ?) et par le nitrate d'argent (chlorure de sodium ?). L'examen au microscope permet de reconnaître un petit nombre de cellules indifférentes.

E. C..., âgée de trente-deux ans, mariée à dix-sept ans, eut son premier enfant à dix-huit ans. et son second l'année suivante. Elle fut fort bien portante jusqu'en 1876, où elle eut une attaque aigur d'inflammation du bassin et bientôt après elle recommença à souffrir beaucoup pendant ses règles, ce qui la força à garder le lit pendant plusieurs jours ; ses souffrances, disait-elle, étaient angoissantes et ressemblaient à celles du travail. Elle soufl'rait presque continuellement dans le dos, et pendant les trois dernières années elle ne put supporter les approches de son mari. Je trouvai son utérus légèrement en rétroversion, et de chaque côté de cet organe il y avait une masse distincte qui occupait le siège de l'ovaire, volumineuse, fixe et extrêmement sensible. Elle avait été soumise à un grand nombre de traitements, mais sans le plus léger soulagement. Le 5 octobre 1880, je fis une incision exploratrice, et je trouvai les deux ovaires adhérents dans le cul-de-sac, l'infundibulum des trompes fermé, et les trompes distendues par du liquide. Tous les organes m; formaient qu'une masse, et l'opération pratiquée pour leur enlèvement complet fut extrêmement difficile. La quantité de liquide contenu dans chaque trompe était d'environ 60 grammes ; elle guérit parfaitement de son opération, mais au moment de la période menstruelle suivante il se fit une petite hematocele du côté droit, qui coïncida avec un léger écoulement menstruel. Elle en guérit, cependant,

MALAD. DES OVAIRES. 6

ei le 17 février, je trouvai son utérus parfaitement libre et occupant sa direction normale. Je la vis pour la dernière fois le 26mars et la trouvai en parfaite santé, ne souffrant plus, et elle me dit qu'elle n'avait plus revu ses règles depuis le mois de novembre, et qu'elle avait pu reprendre les rapports conjugaux sans la plus légère douleur.

H. S..., âgée de trente-sept ans, s'est mariée à dix-sept ans, et n'a eu qu'un enfant, il y a quinze ans. Elle ne se remit pas bien de son dernier accouchement, et depuis lors elle a été réglée trop souvent et trop abondamment, étant rarement plus de quinze jours sans perdre. Je trouvai le fond de l'utérus volumineux et sensible, un peu en antéversion et ce que je regardai comme les ovaires formait deux masses volumineuses enfoncées et placées un peu en arrière de l'utérus. Depuis longtemps les rapports sexuels étaient absolument impossibles en raison delà souffrance qu'ils produisaient. Le D' G, -H. Phillips, de Ilanley, qui me la confia, avait déployé beaucoup d'ingéniosité dans le traitement, sans aucun bénéfice, et du mois de février au mois d'août 1880, nous essavâmps un autre traitement sans plus de succès. Le 3 août, j'ouvris l'abdomen et je trouvai les ovaires volumineux, complètement adhérents dans le cul-de-sac, recouverts de lymphe et il y avait occlusion de l'infundibulum des trompes. Les trompes formaient des kystes volumineux ; chacun d'eux contenait 120 à 450 grammes de sérum clair. Les organes durent être soigneusement détachés, car les adhérences étaient très solides, et l'hémorragie pendant l'opération fut d'une abondance moyenne. Sa guérison fut rapide et facile, et les seuls ennuis qu'elle éprouva furent des rougeurs de la ménopause. En mai dernier, le D"" Phillips m'écrivit qu'elle se portait très bien.

A. S..., âgée de dix-huit ans, s'est mariée deux fois, et a eu de son premier mari, cinq enfants, dont le plus jeune a douze ans. Elle n'a pas eu d'enfant de son second mari, avec lequel elle ne resta que six ans. Après son second mariage, elle semble avoir eu une attaque d'inllammalion pelvienne, et depuis lors elle soutfre beaucoup au moment de ses règles. Elle rapporte très nettement ces douleurs à la région des ovaires. Pendant environ trois ans elle n'a pu supporter les rapports sexuels, et sa vie intérieure en fut rendue extrêmement pénible. Je trouvai l'utérus dans sa posi-

lion normale et do chaque côté une masse située tout à fait profondément, et ayant tous les caractères de celles que nous avons décrites dans les deux cas précédents, en sorte que je n'eus aucune peine à reconnaître qu'il y avait occlusion et distension des trompes. Le D'^ Cameron, de Bliston, qui me l'avait confiée, me l'avait envoyée en me disant qu'il était parfaitement sûr qu'une opération seule pouvait la guérir. Je la pratiquai le 20 mai et je trouvai les choses dans le même état que dans le dernier cas. Elle guérit rapidement et le soulag-emeut fut immédiat et complet.

FiG. 36. — Hyilrosalpiugite bilatérale (d'après HoopiT, Arthur Farrc. Enojci, Anat. and Physiol.) : a, utérus; 6, vagin ; c, orifice utérin ; d, et f, trompes tic Fallope; e, ovaii'o.

Dans certains cas, le contenu des trompes fermées est du pus ou du liquide menstruel; je puis en fournir des exemples personnels.

M'"® L..., Agée de trente-quatre ans, me fut envoyée par le D' Mclinctock, de Church Stretton, en septembre 1878. Elle avait été mariée quatre ans et demi et avait un enfant. Depuis son accouchement elle n'avait jamais été bien portante, et avait présenté des .symptômes très nets de subinvolution et de retroflexion. Sa menstruation était profuse, et lorsqu'elle consulta un médecin, en juillet 1872, on lui dit qu'elle avait une tumeur en arrière do l'utérus, que l'utérus devait être dilaté et la tumeur enlevée. Dans ce but on introduisit une tcnte-éponge, et on l'y laissa par

ERREURS DE DEVELOPPEMENT ET DÉPF.ACEMENTS

FiG. :J7. — Trompes de Fallope fermées et adhérentes (Arthur Farre, d'après Hooper); a, utérus; 6, trompes de Fallope; d, ovaires e e, adhérences.

FiG. 38, — Trompes de Fallope et ovaire droit (A) et gauche (B\ enlevés par section abdominale chez ime femme âgée de 30 ans, qui fut atteinte dans les premiers mois de sou mariage de gonorrhée. Les volumineuses masses bulbeuses sont les trompes de Fallope fermées et distendues par du sérum (hydrosalpingite). On voit les ovaires ratatinés dans la convexité des trompes (D'après une photographie légèrement réduite. Préparation aujourd'hui au Museum of the college of Surgeons).

nKS OVAIRES F.T DES OViniCTES 85

inadverlanco, d'après ci; (ju'cllo adil à jilnsicurs reprises, pendant neuf jours. Elle flit atteinte d'une inllaninuition aig^uë des intestins et garda le lit pendant sept semaines. Cet incident ne se produisit, je me plais à ledire, ni à Church Strotton nia Birmingham. Lorsqu'elle vint me voir, le 2ï septembre 1878, elle était dans un état 1res maïqué d'épuisement et d'émaciation. Je trouvai une masse du coté droit de l'utérus, qui présentait une fluctuation qui n'était pas nette. L'utérus était en retroflexion et complètement fixé par l'efl'usion péri-utérine. Je ponctionnai la masse, et j^enlevai environ 120 grammes de pus d'un abcès de l'ovaire droit, je le sais maintenant. Elle fut beaucoup soulagée, revint à Church Stretton se faire soigner par le D"" Mclinctock, et ses forces augmentèrent peu à peu. Elle ne guérit pas cependant, et son médecin me l'envoya plusieurs fois ; nous lui fîmes subir de concert différents traitements, sans grand bénéfice. L'utérus resta fixé, et tous les efforts pour le réduire étaient si douloureux qu'elle ne pouvait les endurer. Elle ne pouvait supporter les rapports sexuels, elle ne passait pas un jour sans souffrir, et la vie lui était véritablement à charge, ainsi qu'à son entourage.

Le D"" Mclinctock me l'envoya de nouveau à la fin de février, et dans sa lettre il me dit qu'il pensait qu'il fallait faire quelque chose do plus si on voulait sauver la vie de la malade. Je trouvai que la masse du coté droit de l'utérus était absolument comme je l'avais laissée, que l'utérus était encore fixé et en retroflexion, qu'il y avait maintenant une masse plus nettement définie h gauche de l'utérus, et que toute la voûte du bassin était d'une extrême sensibilité au toucher. La température montait le soir, et elle avait des sueurs nocturnes ; bien que je ne pusse percevoir aucune fluctuation, je n'avais aucun doute qu'il y eût du pus quelque part. Je fus donc d'avis de pratiquer une incision exploratrice et je la fis le 6 mars. Je trouvai le bassin recouvert par les replis de l'intestin qui étaient adhérents, et que je soulevai avec beaucoup de difficulté. Au-dessous de cette voûte, tousles organes étaient réunis, et leur identification donna lieu à de grandes difficultés. Enfin, je réussis à reconnaître la trompe de Fallope droite, formant un kyste à parois très épaisses et rempli de pus. Au-dessous d'elle et lui adhérant, se trouvait l'ovaire, aussi gros qu'une orange, et contenant une matière caséeuse, restes probables de

80 ERREURS DE DÉVEf.OPPEMENT ET nÉPr.ACEMEMS

l'abcès quo j'avais ponctionné doux ans ot domi auparavant. L'utérus était maintenu en bas dans le cul-de-sac par de vieilles adhérences, que je fis disparaître. Je trouvai l'ovaire gauche adhérent au-dessous du fond de l'utérus, et de l'ovaire partait la trompe gauche qui suivait un trajet sinueux, ayant l'aspect d'une saucisse, et adhérant au détroit du bassin, à l'utérus, et à une partie de l'intestin grêle. Elle contenait environ 60 grammes de pus. J'enlevai les ovaires et les trompes en sectionnant ces dernières tout près de lours attaches u l'utérus. L'hémorragie pendant l'opération fut très inquiétante mais put être arrêtée par une pression avec l'épongo. M. J. Raffles Harmar m'assistait, et M. AVright Wilson donnait l'éther.

La malade guérit sans complication, et ne soufl're plus, pour la première fois, depuis l'incident de la tente-éponge. L'utérus est maintonant parfaitement libre, et on peut le mouvoir sans la faire soullVir. Mon seul regret est de ne l'avoir pas opérée deux ans pkis tôt.

J. PL.., âgée de trente et un ans, vint me demander des soins en avril dernier après avoir été soignée par plusieurs praticiens bien connus. Elle n'avait eu aucune maladie aiguë, mais pendant plusieurs mois elle avait été soufl"rante ; elle ne pouvait marcher, et ressentait constamment des douleurs ; elle souff*rait beaucoup pendant ses règles. Elle désirait se marier, mais comme elle était incapable de sortir, cela était impossible. Tous les médecins lui avaient dit qu'elle était atteinte d'un déplacement de l'utérus. De chaque côté de cet organe il y avait une masse volumineuse, immobile, sur laquelle la plus légère pression produisait une douleur qui lui allait au cœur. On lui avait fait de la vesication avec de l'iode et elle avait pris du bromure de potassium pendant deux mois, sans aucun bénéfice. A la fin de juin, je proposai une section abdominale, mais je n'obtins qu'une consultation avec un autre praticien, beaucoup plus âgé que moi, qui l'avait antérieurement soignée, et qui lui dit qu'elle ne devrait jamais se soumettre à une pareille proposition.

Elle revint me voir, cependant, en août, et je saisis l'occasion de la présence du D' Battey chez moi pour lui demander son avis. Il fut d'avis, comme moi, qu'il y avait urgence à intervenir. Cela conduisit ses amis à la mener à un eminent spécialiste qui qua-

DES OVAIUES ET DES OVTDL'C'I'KS 87

lifia ma proposition (ral).surd('; mais la pauvre fill»' n'allait pas mieux et elle revint me voir le 18 octobre, (lélorminéo à se iaissLîr opérer.

Une chose importante était de moilre au courant son fiancé et d'obtenir son consentement, ce dont je tenais à m'assurer. Dans ce but, j'eus une entrevue avec lui, il ne fit pas la plus légère objection et dit qu'il ne désirait que la guérison de sa fiancée. L'opération fut pratiquée le 21 octobre, et je trouvai les organes pelviens ne formant qu'une masse. Après les avoir séparés, ce qui fut fort difficile et fort long, je trouvai la trompe gauche distendue et aussi grosse qu'une orange. Malheureusement elle se rompit, et le pus granuleux qui la remplissait tomba dans le péritoine; le même accident arriva à l'enlèvement de la trompe droite, qui était aussi distendue par du pus. Il est inutile de dire que je pris grand soin de nettoyer le bassin, et je mis un tube à drainage. L'enlèvement des trompes et des ovaires dans ce cas constitua l'opération la plus laborieuse et la plus difficile que j'aie jamais pratiquée. La malade guérit rapidement et complètement, elle n'a jamais été réglée et elle ne soutire plus.

A la réunion de la Société anatomique du 16 janvier 1880, l'interne de M. Bernutz a lu une observation de pyosalpingite qui avait été soignée dans son service de la Charité. La malade était âgée de vingt-neuf ans, et avait été admise parce qu'elle présentait des symptômes graves d'inflammation pelvienne et de péritonite. Elle mourut quatre jours après son entrée, et à l'autopsie on trouva une péritonite suppurée qui était partie du bassin et avait été causée par la rupture d'un abcès de la trompe. Voici la description des parties :

« Les trompes s'étendaient de chaque côté et étaient le siègt? des principales altérations. La moitié interne de chaque trompe était saine, et sa direction normale, mais la moitié externe présentait trois ou quatre dilatations, de volume variable, dont la plus large était située à l'extrémité externe, et était formée par l'occlusion du pavillon, en sorte qu'il n'y avait aucune ouverture à la trompe, qui était distendue par du pus. Les dilatations communiquaient les unes avec les autres, et la surface muqueuse interne était lisse et ramollie, mais pour le reste normale. Il n'y avait aucune communication entre les trompes et l'utérus. Les

ovaires n'occupaient point leur situation normale ; ils étaient déplacés en bas et embrassés par la concavité de la trompe, formant avec elle une masse assez volumineuse. Du côté gauche on remarquait une disposition particulière; un kyste occupait le pavillon de la trompe; il avait le volume d'un œuf de poule et semblait se continuer directement avec la cavité de l'ovaire; les deux kystes étaieni entièrement vides. La surface interne de la trompe était lisse, tandis que celle de l'ovaire était très rugueuse et rouge; il y avait entre les deux parties une ligne de séparation très marquée. L'ovaire n'était pas considérablement augmenté de volume et sur sa face postérieure vers le milieu, on trouvait une petite rupture à travers laquelle le contenu s'était extravasé dans le péritoine.

M. Bernutz fit remarquer que, selon toutes probabilités, la suppuration des trompes et de l'ovaire gauche était de date ancienne et que la péritonite mortelle était indubitablement due à la perforation de l'abcès dans le péritoine. Il ne donna aucune explication ni aucun renseignement sur la pyosalpingite. Ce cas est cependant pour moi très intéressant, car il se présente absolument dans les mêmes conditions que celles que nous avons décrites dans le cas précédent, et je pense qu'il n'y a guère lieu de douter que si la malade avait été vue plus tôt, on aurait trouvé les symptômes suffisamment graves pour justifier une section abdominale; et si on l'avait pratiquée avant la rupture, non seulement la malade aurait été sauvée, mais encore on aurait guéri sa maladie. Même après la rupture du kyste et le début de la péritonite, si j'avais été le chirurgien, j'aurais ouvert l'abdomen sans la moindre hésitation, j'aurais nettoyé la cavité, et fait disparaître la cause de la maladie. J'ai eu récemment de nombreux cas dans ma pratique où cette manière de faire, qui aurait été regardée comme une folie il y a trois ans, a donné les résultats heureux les plus brillants.

Comme autre cas de pyosalpingite, je puis citer le suivant : M. F..., âgée de vingt et un ans, a mené depuis l'âge de dixsept ans une vie immorale. Il y a trois ans elle fut atteinte de gonorrhée, qui fut suivie d'inflammation pelvienne grave, et depuis ce moment elle a beaucoup souffert au moment de ses règles. Environ une semaine avant que je la visse, elle s'était exposée

DES OVATRF'S KT DES OVIDUCTES 89

toute une nuil à un froid liés vif ol elle ressentit ensuite une vio-. lente douleur pelvienne. Elle me fut confiée en mars dernier par M. John Green. Elle présentait tous les symptômes de la suppuralion pelvienne, et il y avait une tumeur pelvienne fluctuante du colé g-aucho de l'utérus. Je pensai que c'était la trompe de Fallope gauche distondue par du pus. J'ouvris l'ahdomcn le 28 mars et je pus roconnaltre que mon diagnostic était exact. Il était, cependant, tout à fait impossible d'enlever la trompe, et je me contentai de la vider, de la tirer au niveau de la plaie, et de réunir les deux ouvertures par une suture continue et d'y fixer un tube à drainage. Ce tube y fut maintenu pendant plusieurs semaines ot elle guérit. Cependant elle soulTre toujours pendant ses règles, aussi la guérison n'est-olle que partielle. Elle n'aurait pu être complète que par l'enlèvement des trompes et des ovaires, mais cela était rendu complètement impossible par les adhérences denses formées par l'inflammation antérieure. Dans un cas de ce genre, la femme n'a naturellement aucune chance de devenir mère, bien qu'ayant quitté sa vie irrégulière, et que s'étant mariée depuis environ un an, cela eût été désirable. Bans ces conditions elle restera une souffrante jusqu'à ce qu'elle atteigne la ménopause.

Il y a quelques jours j'opérai une malade qui m'avait été envoyée par le D^' Slandish, de Cradley, pour une douleur pelvienne persistante, qui s'aggravait considérablement à chaque période menstruelle et qu'aucun traitement n'avait soulagée. A l'examen je ne pus rien trouver, et j'avais de grandes craintes d'opérer dans un cas où les conditions étaient purement subjectives. J'ouvris l'abdomen, cependant, et je trouvai les ovaires et les trompes adhérents. Les trompes étaient fermées et l'extrémité de chacune d'elles présentait un petit abcès chronique qui rendait compte amplement de tous les symptômes. Los pièces sont aujourd'hui au Museum of the College of Surgeons. La malade guérit parfaitement.

Les caractères communs à tous ces cas sont : 1" une inflammation pelvienne grave antérieure, bien que parfois on ne puisse l'affirmer avec précision. On lui a donné différentes origines, une gonorrhée, un enfant, un arrêt subit de la menstruation, et (très fréquemment) une inflammation après un accouchement ou un

00 ERREURS DE DÉVE[.OPPEMENT ET DÉPI.ACEMENTS

avortemcnt; 2" il y a toujours de la douleur qui se produit quand la femme prend de l'exercice et surtout pondant les rapports sexuels, et g-énéralement elle augmente pendant la période menstruelle; à ce moment, la douleur est souvent déchirante et persiste pendant toute la période; 3" dans la majorité des cas, la menstruation est irrégulière, profuse, et prend souvent le caractère hémorragique.

On trouve comme signes physiques un gonflement au niveau des ovaires qui sont toujours sensibles et absolument fixés. On peut souvent percevoir une fluctuation distincte, et leur forme spéciale, en somme, aura souvent permis de diagnostiquer exactement Téiat avant l'opération.

Il n'est aucun traitement qui guérisse ces cas, en dehors de l'enlèvement des annexes de l'utérus.

La majorité de ces femmes avait passé, avant d'arriver jusqu'à moi, par les mains de la plupart de nos spécialistes les plus éminents qui avaient mis en usage, sans succès, une infinité de traitements par les médicaments ou par une opération. Elles ont toutes été traitées par les pessaires, ai un grand nombre d'entre elles ont eu leur canal cervical dilaté et coupé.

Il est inutile et extrêmement difficile de ponctionner les trompes do Fallope.

Lors do l'opération, on trouve presque toujours les organes réunis à la paroi pelvienne et aux intestins, et lour enlèvement est souvent extrêmement difficile, beaucoup plus difficile que l'enlèvement d'un kystome ovarien. J'enlève toujours les ovaires avec les trompes, car sans les conduits, les glandes sont inutiles.

Toutes mes malades, au nombre de vingt- deux, ont guéri, et je puis affirmer que toutes les femmes qui ont été opérées depuis un certain temps sont complètement guéries.

Toutes ces femmes ont été, naturellement, rendues stériles par la maladie, et chez la plupart d'entre elles les fonctions maritales étaient aussi détruites. Je n'ai pas trouvé que l'opération ait eu un autre efl'et que de restaurer l'activité sexuelle qui avait été perdue.

Dans la plupart des cas, la menstruation s'est arrêtée immédiatement, mais dans quelques-uns, elle s'est montrée une fois ou deux.

L'état pathologique le plus important est pratiquement le

DES OVAIRES ET DES OVIOLCTES 9r

mAme dans tous les cas, et reconnaîl pour cause, jo pense, une attaque aiguë ou subaig-uë d'ovaritc ou de péri-ovarite. Pendant le cours de cette affection, le pavillon de la trompe s'approche dfr l'ovaire pour s'y appliquer temporairement; et cette adhérence, par suite de rinllammalion, deviontpermanente. Il est certain que dans presque tous les cas, on rencontre une adhérence permanente de la trompe à l'ovaire. Il est probable qu'après que l'adhérence s'est produite, rindammation s'étend aux trompes, il se fait une desquamation do l'épilliélium cilié, et l'occlusion de la trompe à son extrémité interne se produit.

La nature du contenu de la trompe est en rapport avec des causes que je ne saisis pas. La plus connuii des variétés de cette affection est l'hydrosalpingite, et la plus rare rhématosalpingite.

A propos de ces cas je désire dire quelques mots d'une curieuse série de phénomènes que j'ai notés à plusieurs reprises et qui, comme j'ai pu le voir dans les ouvrages d'autres auteurs, ont aussi été notés par eux. Ainsi, dans plusieurs cas où j'ai ouvert l'abdomen dans le but d'enlever les ovaires pour des doulrurs pelviennes^ graves et qu'on ne pouvait guérir, j'ai trouvé les organes réunis ensemble, et présentant toutes les apparences d'une vieille péritonite pelvienne, au point qu'il me fut impossible de terminer l'opération. J'ai aussi, comme je l'ai déjà dit^ trouvé dans un grand nombre de cas les trompes de Fallope formées et distendues par un liquide qui, quelquefois, était purulent. En jetant un coup d'œil sur les observations de quelques malades chez lesquelles je n'avais pu terminer l'opération, j'ai trouvé ce renseignement donné par la malade, qu'elle avait eu plusieurs attaques d'inflammation pelvienne grave. J'ai aussi noté dans quelques-uns des cas que j'avais eu à soigner pendant longtemps, qu'à certains de mes examens j'avais trouvé des tumeurs distinctes, soit sur un côté, soit des deux côtés de l'utérus, alors qu'à d'autres examens je no trouvais plus aucune trace de ces tumeurs. En parlant de faits^ absolument semblables, le D' Mathews Duncan dit : « Au bout d'un certain temps, la tumeur disparaît. Fréquemment sa disparition s'accompagne de périmélrite adhesive. Maintenant que s'est-il passé dans ces cas? on peut dire naturellement que c'est un cas do simple ignorance ou que les kystes étaient parovariens ; mais à cette dernière explication on peut faire, selon moi, la grande

objection que les cas surviennent beaucoup plus fréquemment qu'on ne peut l'admettre avec elle. Il nous faut donc supposer la rupture fréquente de petites hydropisies folliculaires. J'ajouterai, de plus, que la rupture de simples kystes parovariens ne me semble pas devoir être suivie de périmétrite ou être accompagnée de cette affection aussi fréquemment que dans le cas de la maladie dont j'ai parlé. »

Pour un seul de mes cas, j'ai des raisons d'accepter l'explication duD' Duncan; dans ce cas, j'ai trouvé un petit kyste de l'ovaire (qui était probablement sur le point de se rompre) et en d'autres points sur les ovaires, des signes évidents que de semblables ruptures s'étaient produites auparavant. Je suis absolument certain que, dans quelques cas, l'explication du D"" Duncan est exacte; mais j'ai trouvé un si grand nombre de fois les trompes de Fallope en défaut que j'incline à croire, que, dans la grande majorité de ces cas de péritonite pelvienne récurrente due à la rupture d'un kyste, c'est dans les trompes que nous devons trouver le point de départ de l'accident.

Enjetant un coup d'oeil sur quelques-unes de mes préparations d'hydro et de pyosalpingite je trouve qu'il est difficile de ne pas conclure que la rupture périodique de l'infundibulum distendu se produit fréquemment. Il est du reste très probable que, dans un grand nombre de cas, la guérison s'effectue de cette façon; mais dans d'autres, lamaladie n'en est qu'aggravée, et il est probable que dans un grand nombre de cas la rupture détermine la mort. Dans une discussion qui a eu lieu à la réunion de ï American Gynœcological Society en 1880, je trouve mes idées corroborées par les remarques de mon ami, le D\Tames Cliadwick, de Boston. Voici ses paroles : « J'ai observé plusieurs cas présentant une succession analogue de symptômes, dans lesquels je pus découvrir un kyste d'un côté ou de l'autre de l'utérus, pour lequel j'ai porté le diagnostic de kyste de la trompe de Fallope, mais je n'ai jamais vérifié mon opinion par l'opération ou l'autopsie. Mon explication du symptôme est la suivante : le liquide se collecte dans les trompes dont rextrémité frangée est fermée, jusqu'à ce qu'elles soient considérablement distendues ; au moment où la période mensuelle approche, des mouvements péristaltiques répétés se produisent dans la trompe, accompagnés de grande douleur, qui tendent à

expulser le liquide à travers rexlrémilé utérine temporairement fermée. Ces mouvements se répètent à un certain intervalle avec une violence croissante jusqu'à ce que pendant le relâchement cataménial de l'utérus, le liquide contenu dans la trompe soit refoulé à travers l'orifice dans la cavité utérine avec un soulagement immédiat. Si cette idée est exacte, l'enlèvement des ovaires est inutile, bien que l'opération soit urgente, car elle est le meilleur et peut-être le seul moyen de guérir l'état kystique des trompes et d'assurer à la malade l'immunité de ses soutîrances. »

Une malade que j'ai soignée pendant plusieurs mois mourut subitement il y a quelques semaines, et j'obtins de faire l'autopsie des organes pelviens. Elle était venue me demander mes soins en janvier dernier, comme malade externe au Woman's Hospital; elle présentait les symptômes de la métrite chronique avec ménorragie grave. Le 28 avril, je reconnus la présence d'un petit kyste du volume d'une orange du côté droit. A la fin de mai, elle eut une attaque de péritonite pelvienne. Le 13 juin, la tumeur avait disparu. Le 15 août, elle avait reparu et disparaissait de nouveau en septembre. Sa disparition s'accompagnait de symptômes inilammatoires. Le 10 octobre, je la sentais de nouveau, et la malade mourait le 30 ; M. J. German, de Wednesbury obtint pour moi la préparation quand je lai eus dit qu'elle avait un kyste pelvien rompu. M. Alban Doran examina la préparation et confirma mon opinion que le kyste était la trompe de Fallope droite. 11 n'est pas douteux qu'un grand nombre de cas mystérieux de péritonite reconnaissent une cause de genre.

On voit donc que les progrès récents de la chirurgie pelvienne, qui nous ont permis de traiter un grand nombre de cas qu'on laissait autrefois sans soulagement et exposés souvent à une mort inévitable, ont démontré qu'il y a de nombreux cas dans lesquels les trompes ayant été fermées par une inflammation aiguë ou chronique contiennent un liquide purulent, état auquel une opération chirurgicale seule peut remédier.

Dans sa période aiguë l'inflammation des trompes est une maladie très grave et qui se termine si rapidement par une péritonite généralisée que c'est à peine si nous avons le temps do reconnaître la nécessité d'intervenir avant qu'il soit trop tard pour faire quelque chose. J'ai vu plusieurs cas de mort par péritonite dont

la cause était certainement une intlammation des trompes de Fallope et qui auraient dû être traités par la section abdominale. Il ne m'arrivera plus de laisser volontairement un cas de péritonite mourir sans faire un effort pour sauver la femme par une opération. Je suis absolument persuadé que nous pourrons sauver un grand nombre de ces cas en ouvrant hardiment l'abdomen et en nettoyant sa cavité. Dans trois cas de péritonite chronique, je l'ai fait et j'ai guéri complètement les malades.

La pyosalping'ite est un état plus chronique; quelques-uns des cas que j'ai opérés duraient depuis plusieurs années. Il est probable qu'elle est le résultat d'une inflammation aiguë qui ferme les deux ouvertures des trompes et convertit l'une d'elles ou toutes les deux, plus souvent les deux, en abcès chronique ; cependant, dans le cas que j^ai raconté, il n'y avait eu dans les antécédents aucune affection aiguë. Le D'' S. Wilks a rencontré deux cas oii la pyosalpingite détermina une pyohémie générale; l'un des cas se termina par la mort par abcès du foie, et l'autre par abcès du cerveau

En outre du pus, on peut trouver parfois une trompe de Fallope fermée, contenant du liquide sanguin (hématosalpingite) d'origine menstruelle. Il a été absolument établi, particulièrement par les observations de Bernutz et Goupil, que les trompes participent généralement à la sécrétion du liquide menstruel, et, lorsqu'on se sert du clamp dans l'ovariotomie, on voit constamment un écoulement menstruel par le moignon. Il n'est donc pas surprenant que nous rencontrions parfois un cas d'hématosalpingite. Le D"^ Alfred Meadows rapporte l'autopsie d'un cas dans le huitième volume des Transactions of the London Obstetrical Society dans lequel « on trouva les deux trompes de Fallope augmentées de volume irrégulièrement, et formant une sorte de kyste. Du côté droit, il y avait deux dilatations de ce genre; à gauche il y en avait une. Il n'y avait aucun signe de communication entre ces dilatations et l'ouverture frangée. Du côté gauche il n' y avait même pas d'ouverture dans l'utérus, Y ostium uterinum étant complètement fermé. Elles étaient toutes remplies par un liquide foncé, épais, grumeleux, de couleur jus de pruneaux. Il est évident que ce cas est un exemple de ce que Bernutz et Goupil regardent comme une rétention menstruelle dans la trompe de Fallope. Le seul fait qui soit clairement démontré, c'est que les trompes

ORS OVAIHKS HT DES OVinMCTKS 05

(le Fallo|)0, de niAmo que l'ulrriis, |>roiinoiil j)art ù la sécnUion mouslruollo, oL pour celle raison lors(|ii'il se [troduil une obslruclion au passage de colle sécrélion dans la cavilé utérine et de là en dehors, les syniplùmcs ([ui résullenl de la rétention menstruelle apparaissent. »

Le cas suivant s'est produit dans ma pratique, et j'ai été assez heureux pour l'opérer avec succès; la malade jouit aujourd'hui d'une parfaite santé (1881).

Miss M..., âgée de 38 ans, me fut envoyée au commencement de 4877 par mon ami, M. Alfred Freer, de Stourbridge. Elle avait eu, en novembre 187G, une affection mal déterminée pendant laquelle elle ressentit des douleurs pelviennes obscures et qui s'accompagna de fièvre. Antérieurement à cette maladie, elle avait jouid'unc bonne santé et avaitélé régulièrement réglée. Après, elle ressentit pendant toute la période menstruelle des douleurs vives, qui augmentèrent peu à peu jusqu'au moment où M. Freer découvrit une tumeur pelvienne en février dernier. Je trouvai une tumeur en forme de poire, absolument mobile, attachée à l'utérus au niveau de sa corne gauche, évidemment uniloculaire, et ayant environ le volume d'une tète d'enfant. Je fis le diagnostic kyste parovarien, cl je fus d'avis de le ponctionner lorsqu'il aurait atteint un volume suffisant pour demander l'intervention. La malade revint me voir en mai; la tumeur avait grossi au point qu'on la sentait au-dessus de l'ombilic; je lui conseillai de revenir un mois plus tard. Elle revint avant cette époque, par suite de l'apparition subite de symptômes sérieux; et lorsqueje lavis, le 20 juin, il ne pouvait y avoir aucun doute qu'elle était atteinte de péritonite. Son pouls était à 130, sa température à 38" 4' C, et elle montait à 39" 6' le soir; la malade ressentait des douleurs très vives sur toute l'étendue de l'abdomen, et il y avait un tympanisme énorme. Je lui donnai une dose élevée d'opium et j'appliquai un révulsif à l'épigaslre.

Le 21 au matin elle allait mieux, mais la température et le pouls n'étaient pas tombés. Je la fis donc éthériser parle D'" A. H. (iarter, et je procédai à l'ouverture de l'abdomen, assisté du D'' Priestley Smith. Los tissus des parois abdominales étaient extrêmement vasculaires, et il fut nécessaire d'appliquer un grand nombre de ligatures pour arrêter l'écoulement sanguin. Je trouvai

06 E[UŒUMS DE DÉVELOPPEMEXT ET DÉPEACE.MENTS

le péritoine inlimement uni à la tumeur, et lorsque j'eus la tumeur sous les yeux, il devint évident que ce n'était pas une tumeur de l'ovaire, mais qu'elle présentait l'apparence musculaire, roug-c, de Futérus. Faisant pénétrer mon index gauche en bas et aussi profondément que possible en avant de la tumeur, mon index droit étant dans le vagin, je reconnus assez nettement que ma conception primitive des rapports de la tumeur avec l'utérus était parfaitement exacte. Soupçonnant que ce pouvait être une grossesse tubaire, je n'isolai pas davantage la tumeur, n'ayant pas encore ouvert la cavité péritonéale, mais j'ouvris avec précaution le k\ ste sur la ligne médiane au moyen d'un bistouri. Aussitôt que j'eus atteint son revêtement interne j'y fis pénétrer mon petit trocart et je retirai environ sept litres de liquide épais d'un brun foncé, ayant l'odeur particulière du liquide menstruel. Lorsque le kyste fut vidé, je passai mon doigt à travers l'ouverture faite par le trocart, et à mon étonnement je reconnus que le kyste était revenu sur lui-même ; de plus, en maintenant mon doigt dans la cavité, je la sentis distinctement se contracter et saisir mon doigt. Introduisant l'index de mon autre main dans le vagin, je reconnus que ce que j'avais ouvert, était, sans aucun doute, la trompe gauche, et que je devais l'avoir ouverte près de son extrémité frangée. Je ne pus trouver aucun canal conduisant dans l'utérus, et je ne jugeai pas utile d'en faire un. Je lavai largement la cavité avec une solution phéniquée faible, en renversant le mode d'action de syphon de mon trocart. Je fermai la plaie par quatre points de suture profonde, dont l'un était disposé de façon à comprendre dans une anse de fil métallique le tube à drainage ; mais avant de faire cela, je suivis le conseil de M. Priestley Smith et j'enlevai un morceau de la paroi kystique, pour l'examiner au microscope. On reconnut que ce fragment était composé de fibres musculaires lisses, ce qui démontra formellement que cette singulière tumeur était la trompe distendue. Après l'opération, je traitai la malade comme un cas d'ovariotomie. Sa température tomba peu à peu. La plaie suppura abondamment et des lambeaux de muqueuse sortirent avec le pus. Le tube à drainage fut enlevé le vingt et unième jour et son trajet continua à laisser passer du pus jusqu'au commencement d'août. Il guérit alors, et la malade est aujourd'hui en bonne santé

DES OVAmES ET DES OVIDUCTES 07

(ISoclobrc 1881). Elle ne fut jamais monslruéc depuis l'opération.

L'issue heureuse de celle opération ? laisse beaucoup à la spéculation, mais quant à la nature de la tumeur il n'y a aucun doute ; quant à sa cause, il me semble qu'on peut supposer que la maladie, à partir de laquelle tous les symptômes apparurent, était une salpingite localisée, dont le résultai fut l'occlusion des deux extrémités (k' la trompe. Je crois que la péritonite dont elle élait atteinte était due à une menace de rupture de la trompe et peut-être à un léger écoulement de son conlenu. S'il en est ainsi, il est évident que ce n'est que parce que je me suis déterminé à agir promptement que j'ai sauvé la vie de la malade.

Arthur Farre cite un cas de ce genre, dans lequel la distension par le liquide menstruel amena la rupture qui fut suivie de mort. Je crois que, dans mon cas, la même chose était sur le point de se produire.

Le D' Mathews Duncan a longtemps insisté sur ce fait que parfois la trompe, de Fallope pouvait être béante au point de permettre d'y introduire une sonde. Je suis obligé de dire que je n'ai jamais vu cela se produire, bien que j'admette que cela soit possible. J'ai toujours regardé les cas dans lesquels on a dit qu'il y avaitbéance de la trompe, comme des cas dans lesquels la sonde avait traversé le fond de l'utérus, accident sur lequel Simpson a attiré l'attention, il y a nombre d'années, comme se présentant fréquemment. Dans la Lancet de 1872, j'ai rapporté des cas authentiques de ce fait curieux. Dans le British Medical Journal du 12 mars 1881, le D"" Duncan a publié un mémoire dans lequel il doimo des détails intéressants sur \ ouverture de la trompe de Fallope, et bien que je sois encore un peu sceptique, je vais donner un extrait de ce mémoire, afm d'attirer l'attention sur ce sujet. Que cela ne soit pas impossible, c'est certain, car j'ai pu constater ce fait dans des cas de kystes parovariens, oiî la trompe est souvent enroulée autour de la base de la tumeur et considérablement augmentée en longueur et en épaisseur ; il est parfois possible, en y allant avec soin, de passer un catheter d'homme n" 4 ou 5 à travers la trompe.

« En examinant une femme à laquelle un collègue voulait faire l'ovariotomie, je trouvai que la sonde utérine passait du côté droit du bassin, et beaucoup au-delà des limites du corps Malad. des ovaires. 7

utérin, qu'on sentait aisément et avec certitude. Lorsque la femme fut sur la table d'opération, je ne pus passer de nouveau la sonde à travers la trompe, probablement en raison des circonstances défavorables dans lesquelles la tentative était faite. Quelques jours plus lard, à l'autopsie, je reconnus que la trompe droite occupait le trajet suivi par la sonde, et que son extrémité utérine était béante, non pas au point d'être assez large pour permettre le passage d'une sonde utérine, avec son extrémité volumineuse et renflée, mais pour laisser passer une petite sonde chirurgicale ordinaire.

« On trouve des signes évidents de la béance des trompes dans les caillots intra-utérins qui sont rejetés dans quelques cas de métrorragie. Ces caillots, qui sont de véritables moules de la cavité utérine portent à leurs angles supérieurs de longs caillots entraînés des trompes et qu'on trouve pendants au caillot intrautérin principal. On peut trouver des appendices de même aspect et ayant la même origine attachés à la caduque dans les cas d'avortement fvoir Researches of obstetrics, p. 296) ; mais ils ont la structure de la caduque, ils ont une certaine épaisseur, ils ne sont pas extraits de la trompe mais en sont une partie. Ils n'indiquent pas la béance ; mais l'extraction d'un caillot long, aussi délicat et fragile, attaché seulement par la faible cohésion de la coagulation au caillot intra-utérin principal indique une béance très nette du canal d'où il est sorti. Dans le cas de Pirie (Obstetrical Journal, ia.nyiev 1880, p. o), la partie supérieure du caillot était solide, un peu souple même, et les cordons tubaires avaient près de 20 centimètres de long. Dans le cas de Rokitansky [ibid, mars 1880, p. 133), le corps de l'utérus contenait « un coagulum à trois cornes, se terminant en haut, de chaque côté, par un fil épais, court, provenant des trompes, » Whitehead [ibid., mars 1880, p. 137) dit que, dans son cas, de petits prolongements fibreux du caillot correspondaient aux trompes de Fallopc.

« Quant au mal qui peut résulter de la béance permanente de la trompe de Fallope, en voici un exemple, que m'a raconté M. Ilewer, comme s'étant produit dans la clientèle de son ami, M. Galthrop. Une veuve, âgée de 48 ans, avait un polype du col qui fat sectionné avec des ciseaux. Le cinquième jour, sa sœur lui donna^ doucement, une injection vaginale d'eau chaude addition-

DES OVAIRES ET DES OVIDL'CTES 99

née (le liquide de Candy, Pendant l'injection, la malade s'écria: « Vous me tuez » et elle ressentait une douleur subite dans le côté droit do l'abdomen. Elle vécut trois jours, souffrant beaucoup <l mourut eu quelques lieures. A l'autopsie, on trouva une péritonite généralisée, et des couclies de lymplie recouvraient l'inteslin. On remarquait que la trompe de Fanoj)e droite était plus volumineuse que la gauche, le double comme largeur ; elle était largement béante. La section du pédicule du polype était cicatrisée. Il y avait sur le col deux autres polypes. Dans ce cas , comme le dit M. Ilewer, il était clair qno le liquide injecté avait passé dans la cavité périlonéale à travers la trompe formant canal, et avait causé la péritonite et la mort. On a aujourd'hui rapporté un grand nombre de cas de ce genre; tantôt on avait fait des injections vaginales, comme dans le cas d'iïcwor, tantôt on avait fait une injection intra-utérine,

« De môme, j'ai longtemps soutenu que le sang passe fréquemment do la cavité utérine dans la cavité péritonéale et donne naissance à une hematocele. J'incline à penser que ce détournement du sang, soit menstruel, soit ménorragique, soit métrorragique est la cause la plus fréquente de cette maladie qui n'est pas rare. Il faut naturellement supposer, ce dont on s'est bien rendu compte, que le cours morbide du sang est mécaniquement plus aisé que le cours naturel et ordinaire à travers le col utérin dans le vagin ; et cependant, il n'est pas douteux qu'ordinairement, même lorsqu'une trompe est béante, la marche du sang est mécaniquement plus facile à travers le col dans le vagin. S'il n'en était pas ainsi, l'iiématocèle se produirait plus fréquemment qu'elle ne se produit. J'ai souvent vu une femme perdre du sang de l'utérus per var/inatu, alors que la trompe était largement béante.

« Outre le passage du sang, il est presque certain qu'un lombric a pu passer, quoique cela soit un fait très rare, à travers une trompe béante. (Winckel : Die Patliologie dei' iceiblichen sexual organe, p. 321.) Cette sorte de passage s'effectue par les mouvements de l'animal.

« En outre, l'ouverture de la trompe est une condition nécessaire pour que l'ovule puisse s'égarer dans certains cas de grossesse extra-utérine.

« En résumé, il est nécessaire de se souvenir qu'en outre dos conditions naturelles et morbides de béance, il peut y avoir absence anormale de béance temporaire ou de dilatation des trompes; car il est probable qu'elles se dilatent pendant l'excitation sexuelle et permettent le passage de la semence. En vérité, on a peine à concevoir que la semence puisse passer par les trompes quand elles sont dans leur étot habituel de fermeture. Cette absence de dilatabilité des trompes ou leur rigidité peut ainsi être une cause de stérilité.

« La proposition de ïyler Smith de cathétériser les trompes, et de guérir ainsi la stérilité, fut mise en avant sous l'iniluence des différentes idées théoriques, émises dans ce mémoire. Elle n'a pas conduit à un résultat plus pratique que la proposition de Froriep de les fermer par cautérisation afin de produire la stérilité. »

J'ai à peine besoin de dire que je regarde les idées du D"" Duncan, sur le passage de la semence à travers la trompe, comme absolument contraires aux faits, et comme inconciliables avec ce que j'ai déjà dit de la physiologie des trompes.

Simpson relate un cas d'hypertrophie simple du revêtement musculaire des parois des trompes. Différents auteurs mentionnent aussi des tumeurs qui auraient été trouvées dans leur substance, mais la plupart des cas ne sont pas décrits avec assez de minutie dans les détails anatomiques pour nous permettre de les accepter implicitement. On a trouvé à plusieurs reprises des myomes de petit volume, comme nous pouvions le soupçonner d'après la structure des trompes; et il ne peut y avoir aucun doute sur leur existence. Le cancer et les tubercules s'étendent de l'utérus dans les trompes: mais nous pouvons laisser de côté toutes ces affections en disant que leur diagnostic est impossible, et qu'il serait de peu d'importance, s'il pouvait être fait.

On a trouvé parfois des concrétions calcaires dans les trompes, qui sont peut-être les restes d'anciens abcès chroniques. L'histoire clinique de ces cas n'est jamais donnée. L'organe de Rosenmûller, petit kyste qui reste des conduits du corps de Woltî, est un petit corps curieux qui occupe la partie externe de la trompe ; je crois qu'il subit parfois le développement kystique et qu'il est alors traité comme tumeur de l'ovaire. Dans une de mes

léconlos ()vari()l(iniics, jo l'ai Irouvc ayant quatre ou cinq fois son volume liabilucl et je l'ai enlevé.

Une des anomalies les plus importantes des trompes de Fallope, est celle dans laquelle l'œuf arrive au contact des spermatozoïdes pendant son passade à travers le canal, adhère à ses parois et constitue une grossesse tubaire. Cet accident survient probablement lorsque l'action des cils vibraliles de la membrane muqueuse est détruite par desquamation ou autre accident, car j'ai déjà dit que je ne crois pas que l'imprégnation se fasse dans les trompes, sauf dans des cas exceptionnels ; et lorsque cela se produit, il est fort probable que l'œuf fécondé adhère à la trompe, comme il aurait adhéré à l'utérus. Lorsque ce malheur arrive, la trompe se dilate jusqu'à un certain degré, et ce degré est atteint entre le second et le troisième mois de la grossesse; c'est à ce moment que la rupture se fait ordinairement. Dans la grande majorité des cas, cette rupture est mortelle, et je suis convaincu qu'il n'est pas un gynécologiste ayant quelque expérience, qui n'en ait vu plusieurs cas. J'ai vu au moins vingt autopsies de femmes mortes de rupture de la trompe. De tous les cas que j'ai vus, et de tous ceux qui ont été publiés, il n'en est pas un où la grossesse ait eu un autre siège que la trompe.

La cause de la mort dans ces cas de rupture de la trompe est invariablement l'hémorragie, et ce sont les vaisseaux maternels augmentés de volume au niveau du placenta qui sont la source de l'hémorragie. Malheureusement c'est justement en ce point que la rupture se produit presque toujours, parce que les tissus sont plus minces, plus vasculaires et se déchirent plus facilement qu'ailleurs. Je puis amplement prouver ces faits par un cas que j'ai observé avec mon ami, M. Hall-Wright, dans lequel j'ai enlevé les parties en masse, et où j'ai réussi à les injecter parfaitement. Parfois, cette rupture se produit sans hémorragie ou du moins sans hémorragie fatale, et les malades survivent à l'accident. Nous ne savons pas dans quelle proportion cette heureuse terminaison se produit, mais il est probable qu'elle est peu considérable. Par le fait de la rupture, l'œuf est expulsé dans la cavité péritonéale ou entre les lames du ligament large; ce dernier fait est exceptionnel, et est très favorable, parce que dans ce cas, la malade a des chances de ne pas mourir d'hémorragie.

Co fut d'après la disseclion d'un cas de celle espèce décrit par Dezeimeris comme une grossesse sous-périlonéo-pelvienne, que je fus conduit à étudier de nouveau toute la question de la pathologie de cet important sujet. Avant ce moment nous avions accepté la classification de l'auteur que je viens de ciler, qui a décrit dix variétés différentes. Mon expérience grandissant et l'étude d'un grand nombre de cas qui ont été publiés m'ont conduit à adopter l'idée de l'origine de tous les cas de grossesse extra-utérine que j'ai le premier exposée à l'Obstétrical Society of London en 1873. Feu le D"" John S. Parry, dans son traité très complet sur cette question dit de celle idée : « En opposition à la classification analomico-pathologique détailllée de Dezeimeris, nous avons la classification simple de M. Lawson Tait qui affirme qu'il n'va que deux formes de grossesse extra-utérine. Dans l'une, l'oviducte se rompt, le péritoine restant intact, et l'œuf s'échappe dans le ligament large, entre les plis duquel il continue à se développer. Dans l'autre variété, le péritoine est déchiré aussi bien que les parois de la trompe, et l'œuf tombe dans la cavité abdominale. La première forme est la grossesse sous péritonéo-pelvienne des auteurs français, et la seconde, la grossesse abdominale secondaire de Boehmer.

« Le professeur T. -G. Thomas, de New-York, a récemment émis des opinions qui viennent à l'appui de celles de M. Tait. Il écrit [New-York Medical Journal, juin 187o) : J'incline à penser qu'au début de son développement, l'ovule fécondé ne s'attache jamais et ne tire ses éléments nutritifs d'aucune autre partie que celle qui est tapissée par la muqueuse de l'utérus et des trompes. Connaissant le rapport délicat et fragile que le chorion établit avec les tissus maternels, il est certainement difficile de croire qu'un ovule imprégné, tombant dans la cavité péritonéale, ou arrêté dans la vésicule de Graaf puisse établir, avec des parties aussi peu semblables au revêtement de l'utérus, des relations presque identiques aux relations normales. »

Ces opinions du professeur Thomas s'accordent absolument avec les miennes, et il m'a, de plus, toujours semblé que l'idée qu'un ovule pouvait être fécondé dans l'ovaire et passer alors, non pas à travers la trompe de Fallope, mais dans la cavité péritonéale, puis à travers le péritoine dans le tissu du ligament larg-e, était à

la fois improbable ot ('berclic(3. Il est beaucoup plus vraisemblable, et la (lisseclion dans mon cas m'en a convaincu, que celle forme excoplionnelle ne se produil que par ruplure de la trompe dans une grossesse tubaire ordinaire, la paroi livrant passage à l'œuf par sa partie inférieure, et lui permettant de passer dans le tissu connectif situé entre les deux lames du ligament large. Cette conviction m'a conduit encore plus loin. Elle m'a fait examiner avec grand soin d'autres cas dont j'avais les préparations, ou que j'ai rencontrés dans la pratique ultérieurement, et je me suis convaincu que dans tous les cas, la grossesse était primitivement tubaire, et que les nouveaux rapports affectés par l'œuf dépendaient entièrement des accidents de direction et d'étendue de la rupture de ses enveloppes.

Naturellement on peut établir quelques sous-variélés [d'après la position du point d'attache primitif de l'œuf dans la trompe, mais elles ne peuvent être applicables qu'au début de la grossesse extra-utérine. Dans les périodes plus avancées, cos distinctions doivent certainement disparaître, à moins qu'on n'ait aiïaire à la grossesse interstitielle.

Les variétés qu'on peut établir sont au nombre de trois : [a) tuboovarienne, dans laquelle l'ovule a été fécondé dans l'infundibulum, avant que la trompe se soit séparée de l'ovaire ; {b) tubaire et (c) interstitielle, dans laquelle l'ovule s'est attaché sur cette partie de la trompe qui occupe la paroi utérine.

Il n'est pas douteux que la première variété ait été décrite avec exactitude et absolument établie, mais j'aurai quelque chose à dire de cette grossesse soi-disant ovarienne au chapitre des tumeurs de l'ovaire.

U est très probable que la variété interstitielle est beaucoup plus commune que nous ne l'avons soupçonné jusqu'à ce jour, car il n'est guère douteux qu'elle puisse se terminer et se termine par un travail naturel à terme. (Voir le traité complet et classique de John Parry.)

Ces divisions en variétés n'ont guère d'importance, sauf peutêtre en ce qui concerne la fréquence de la rupture désastreuse des tissus et de la mort par hémorragie. Je serais assez d'avis que la variété tubo-ovarienne est celle qui donne le plus souvent lieu à cet accident, et que la variété interstitielle est celle qui y

(lonno lieu le moins souvent ; mais il n'y a pas de données positives qui permettent de l'affirmer.

Il est, quoi qu'il en soit, certain que lorsqu'un ovule fécondé s'attache sur une partie de la trompe située en dehors de l'utérus, la rupture de ses tuniques se fera avant le quatrième mois, probablement beaucoup plus tôt. Si l'expulsion se fait dans la cavité abdominale, les membranes peuvent rester entières et se développer en même tempj que le fœtus, ou se rompre, elle fœtus flotte dans la cavité abdominale. Parfois le placenta i;ardc ses anciennes attaches à la surface interne de la trompe, qui se retourne, et il en acquiert de nouvelles à mesure qu'il se développe, à la partie antérieure du rectum, aux ovaires, aux différentes parties de la s.urface péritonéale et même à l'intestin grêle.

Partout où il s'attache, il déploie la merveilleuse puissance qu'il a d'implanter des villosités dans les tissus, et provoque une augmentation de volume énorme des vaisseaux dans son voisinage. Ces vaisseaux augmentés de volume, je l'ai vu en les injectant, semblent plus sinueux que les vaisseaux ordinaires. Leurs parois sont très minces et n'ont pas de couche musculaire distincte, fait qui explique les résultats désastreux qui ont toujours suivi les tentatives qui ont été faites pour enlever le placenta dans. les opérations pratiquées dans les cas de grossesse extrautérine , l'hémorragie ne pouvant être arrêtée : cela explique aussi l'hémorragie profuse qui suit une rupture relativement insignifiante d'un organe qui habituellement n'est pas vasculaire.

Je maintiens donc que tous les cas de grossesse extra- utérine ont une origine tubaire, et que cette grossesse peut devenir intra ou extra-péritonéale, selon la façon dont se rompt la trompe. La terminaison intra-péritonéale est indubitablement la plus commune et la plus fatale; le développement extra-péritonéal de TŒ'uf est au contraire beaucoup plus rare, moins fatal et, ce qui est plus important, beaucoup plus susceptible de traitement.

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine à son début est entouré de difficultés, et nous sommes rarement appelés à le faire avant que presque tout espoir d'intervention heureuse soit perdu.

DES OVAIHES ET DES OVIDECTES

Je fais allusion, naturcllomcnt, à la classe de cas que nous voyons au moment de la rupture de la trompe et qui sont généralement compris sous le Lilre dhématocèlc inlra-péritonéale.

Vie. 3'.t. — Cas de grossesse tiibaire tcriuiiK- par la mort à huit semaines (d'après Diiguct). — Utérus ouvert sur sa face antérieure ; li, portion de caduque encore adlirrcnte à la corne utérine droite ; C, caduque presque entière, expulsée avant la mort ; I), trompe droite et ovaire normaux; E. E, Ijords de l'ouverture artificielle de la trompe gauche; F, cordon ombilical ; G, placenta ; H, pavillon de la trompe gauche; I, plexus vasculaire se ramifiant sur le revêtement tubaire du kyste, dont la rupture produit l'hémorragie ; J, vagin.

Fin. 40. — A', vue de la face postérieure de l'utérus ;B', franges de la trompe gauche ;C'C' C déchirures du revêtement tubaire du kyste, répondant au siège du placenta, par lesquelles le fœtus s'est échappé et qui ont donné lieu à. l'hémorragie; D', ovaire attaché à la face inférieure du kyste; il est augmenté de volume; E', trompe droite.

grand

Je suis presque sûr, cependant, qu'on sauverait un nombre de ces femmes si on agissait rapidement. Toute la difficulté réside, naturellement, dans le diagnostic, et il faut qu'il ait

acquis un coiiain degré de certitude avant de pouvoir pratiquer la section abdominale. Deux fois j'ai été sur le point de pratiquer la section abdominale, soupçonnant une rupture de la trompe, et j'en ai été empêché par des scrupules sur l'exactitude du diagnostic. Dans les deux cas, l'autopsie m'a fait voir que mes soupçons étaient exacts, et je crois que ces deux femmes auraient pu être sauvées. Il était assez naturel que nous hésitassions à ouvrir l'abdomen lorsque nous étions imbus de la superstition que c'était une chose très sérieuse; mais aujourd'hui que nous savons qu'on peut le faire en toute sûreté, je n'hésiterais pas à explorer dans un cas où je soupçonnerais une rupture de la trompe. Si mon soupçon se vérifiait, j'appliquerais une ligature sur la rupture, après avoir complètement vidé le sac, ou bien j'enlèverais entièrement le ligament large, ou je le fixerais peut-être à la plaie abdominale, et je le drainerais, comme pour les abcès pelviens, l'hydropisie de la vésicule biliaire, les kystes hydatiques du foie ou du rein, etc.. Je crois que de cette façon je pourrais sauver quelques-uns de ces cas terribles.

J'ai principalement à parler des cas qui survivent à ce premier et très grand danger de mort par hémorragie. Habituellement nous ne les voyons que quelques mois après le moment où la femme comptait accoucher, et après que l'enfant est mort. Dans des cas très rares on demande notre assistance avant cette période; il faut alors s'entourer des plus grandes précautions avant de formuler son diagnostic. Si on trouve l'enfant en liberté dans l'abdomen et se mouvant, le diagnostic est aussi simple que dans le cas de fracture de jambe, et la seule division des parois abdominales achèvera le déplacement. Il n'y a encore eu qu'un seul cas heureux de ce genre, c'est celui qu'a récemment publié M. Jessop de Leeds.

Mais en supposant que l'enfant soit encore enveloppé dans un sac quelconque, et vivant, comment établir qu'il n'est pas dans l'utérus? Je confesse qu'à moins d'introduire la sonde ou le doigt dans la cavité utérine, je ne connais aucun moyen de diag-nostic certain, et que cette manière de faire ne peut être justifiée que par des symptômes urgents. Depuis le jour où j'ai écrit pour la première fois sur ce sujet, j'ai été appelé à plusieurs reprises dans des cas où, pour une raison ou pour une autre, on soupçonnait une gros-

sesse oxtra-ulérino avec enfant vivant, mais dans aucun cas le résultat ne justifia le soupçon, et mon avis invariable est d'attendre que les signes du travail ordinaire apparaissent. Dans un cas de la pratique do M. Langley Browne , de West Broniwicli, l'utérus très mince était fortement en rétroversion. Dans les autres, il y avait des parois très minces, avec une des formes de déplacement, latéroflexion ou retroflexion, et dans ces cas la patience a toujours résolu les doutes. Lorsque je me suis trouvé en présence de cas où il y avait dos symptômes urgents, je n'ai pas hésité à me servir de la sonde, ou à employer les dilatateurs s'il le fallait; car ce qui pouvait arriver do pire, en cas d'erreur, c'eût été un travail prématuré.

Cet état d'extrême minceur des parois utérines, dans un cas de grossesse normale sous tous les autres rapports, est un point sur lequel on n'a pas encore insisté, que je sache. Il se présente cependant assez fréquemment pour être une source de difficultés et de danger, et je me propose de dire ici ce que j'ai remarqué, dans l'espoir que cela attirera l'attention d'un accoucheur qui pourra l'étudier plus complètement. Je puis aujourd'hui citer six cas dans lesquels j'ai été consulté parce qu'on supposait qu'il y avait grossesse extra-utérine; dans ces cas, il n'y avait qu'une extrême minceur des parois abdominales. Je n'ai pas de notes sur trois cas, mais sur les autres j'ai des données plus exactes qu'un simple rappel. Dans tous les cas, les traits caractéristiques se ressemblaient beaucoup, et ce que je me rappelle do l'historique des trois cas l'établit complètement. Les symptômes ordinaires de la grossesse existaient dans tous les cas, sauf dans un seul cas où il y avait doute sur son existence. La question posée était généralement: l'enfant est-il dans la cavité abdominale? Et j'ai eu parfois do grandes difficultés à convaincre les messieurs qui m'amenaient les patientes que la situation de l'enfant était normale, sauf dans un cas, celui que je vis avec le D"" AYhitwell à Shrewsbury, il y avait une absence marquée de liquide amniotique, en sorte que les mouvements du fœtus pouvaient être vus et sentis d'une façon très nette. Dans le bassin, le doigt arrivait sur la partie fœtale qui se présentait, comme s'il était placé immédiatemont sous la membrane muqueuse ; et ce n'était que par une investigation soigneuse que le col do l'utérus diminué de vo-

Jume pouvait être découvert, appliqué sur le corps de Fciifant. Ces cas étaient tous arrivés au septième mois. Au huitième et au neuvième mois, les parois de l'utérus s'épaissirent, la quantité du liquide amniotique augmenta et les cas se terminèrent par un travail parfaitement normal.

J'observais ces faits en même temps que M. Langiey Browne en observait un cas, et que le D"" Hill Norris en surveillait un autre qu'il menait à terme. Dans le cas du D' AVhitwell, que je vis avec lui au mois d'août dernier, il y avait un kyste volumineux, à parois minces, à travers lesquelles on pouvait sentir l'enfant avec une netteté étonnante, et il flottait comme s'il était parfaitement libre dans l'abdomen. Il m'écrit que la malade a été très bien, que quelque temps avant la terminaison de la g-estation. le fœtus se fixa beaucoup plus, que les parois utérines aug-mentèrent indubitablement d'épaisseur, en même temps que le fœtus augmenta de volume, et que l'accouchement fut rapide et ne fut pas suivi d'hémorragie.

Les autres affections avec lesquelles on peut confondre une grossesse extra-utérine avant la mort de l'enfant sont : 1" le déplacement de l'utérus en état de grossesse normale pendant les premiers mois de la g-estation, compliqué de fibromyome ou de maladie kystique de l'utérus; et, plus rarement, 2° une grossesse dans une moitié d'un utérus double. Dans un cas que je vis avec feu M. Ross, de Wakefield, je fus d'avis qu'il y avait soit grossesse extra-utérine, soit un utérus double avec grossesse d'un seul côté, et ce fut cette dernière idée qui était exacte. Nous observons souvent des déplacements latéraux considérables de l'utérus en état de grossesse normale, particulièrement chez les femmes non mariées, envoyées au spécialiste comme atteintes d'une chose tout autre que celle dont elles sont atteintes.

Mais c'est dans les cas qu'on voit après la mort de l'enfant, ou du moins, lorsque le moment attendu de l'accouchement est passé depuis si longtemps que, s'il v a un enfant, il est certain qu'il est mort, que nous rencontrons les plus sérieuses difficultés de diagnostic.

Il faut tout d'abord prendre en considération les renseignements fournis par la malade sur sa grossesse supposée, et sur les événements qui sont survenus au moment oii elle attendait sa

délivrance cl après celle épocjue. Il esl assez remarquable, et je pense que cela esl en faveur des idées que j'ai émises sur la pathologie de la grossesse tubaire, que, dans la majorité des cas, cette anomalie survient chez des femmes qui n'ont pas encore accouché, ou chez celles qui n'ont pas eu d'enfants depuis nombre d'années. Ce point d'historique donné par la malade est donc toujours utile à noter. Les autres faits qu'il faut rechercher soigneusement sont : Tarrèt subit des règles, l'accroissement g-raduel de volume, Tapparition des symptômes du travail au neuvième mois, ou à la iin de ce mois, et la diminution ultérieure de volume. De tous ces points, le dernit;r seul a l'importance d'un signe; mais il faut toujours avoir présent à Tesprit qu'aucun historique, si complet qu'il soit, n'est d'un poids suffisant pour établir un diagnostic, à moins qu'il n'y ait des signes physiques bien nets qui viennent l'appuyer. J'établis cela comme une règle basée sur un cas remarquable que j'ai publié en détail dans les Transactions of the Obstetrical Society of London, de 1874. Dans ce cas, j'avais porté le diagnostic: tumeur ovarienne double, mais j'avais été absolument trompé par l'histoire que la malade m'avait racontée. Elle m'avait dit que, trois ans auparavant, elle s'était crue enceinte, parce que sa menstruation avait cessé pendant huit mois, et parce que son abdomen avait peu à peu augmenté de volume, ainsi que ses seins ; elle était aussi absolument sûre qu'elle avait souvent senti des mouvements, et qu'en un mot, elle avait éprouvé toutes les sensations qu'elle avait ressenties dans chacune de ses sept grossesses. Un jour qu'elle se promenait dans la rue, elle fut prise de douleurs, absolument semblables à celles du travail; elles avaient duré pendant quatre heures. L'apparition de ces douleurs ne la surprit nullement, croyant fermement qu'elle était en travail. Elle éprouva une sensation analogue à celle d'un enfant qui sortirait, et elle s'aperçut que la tumeur pressait en bas. Elle la sentit ensuite pénétrer en arrière dans le ventre ; les douleurs cessèrent, et son volume ne changea plus. Ce faux travail ne s'accompagna d'aucune perte. Avant le moment où je la vis pour la première fois, elle est absolument certaine qu'il ne s'est produit aucune diminution dans son volume, et qu'elle a très peu grossi, si elle a grossi.

Les signes physiques dans ce cas étaient ceux d'une affection

multiloculairc des deux ovaires, signes sur lesquels je n'ai pas besoin de m'arrèter. Je la trouvai dans cet état lorsque je l'opérai, et ropération fut heureuse. La leçon qu'il faut tirer de ce cas, c'est que nous ne devons avoir que peu de confiance aux dires des malades, s'ils ne sont pas en harmonie avec les signes physiques. Je dois dire, pour atténuer la chose, que je n'ai jamais vu une femme plus hystérique, et comme elle était illettrée, elle ne pouvait avoir eu connaissance des symptômes par les livres. Le point le plus étonnant de son histoire, c'est l'arrêt de la menstruation pendant huit mois, et j'ai corroboré son affirmation.

Les points faibles de son histoire furent ceux auxquels je n'ai pas attaché un poids suffisant, et ce sont précisément les seuls dans lesquels je devais placer toute confiance. Ces points sont les suivants : la malade ne perdit rien pendant le faux travail, et son volume nediminuapas après. Ayant maintenant presque épuisé ce qui a été écrit sur ce sujet, je suis convaincu que ces deux faits sont invariables dans la grossesse extra-utérine qui a dépassé le terme. Le premier est dû à l'excitation générale et à la congestion des organes mis en jeu, particulièrement à l'augmentation du volume de l'utérus, qui existe toujours à un degré quelconque; et le second à la résorption du liquide amniotique après la mort de l'enfant. L'arrêt complet de la menstruation pendant la période qui correspond à la grossesse normale est presque constant. Mais, de toutes façons, les signes qui l'accompagnent, le développement des seins, la coloration foncée de l'aréole, l'augmentation de volume des tubercules de Montgommery, les malaises, les vomissements, etc., doivent nous faire soupçonner une grossesse. Parfois il y a de la métrorragie, due au grand volume et à l'état de vacuité de l'utérus, symptôme qui nous porterait à faire le diagnostic myome utérin. Après la mort de l'enfant, l'auscultation ne peut nous rendre aucun service; bien que dans un de mes cas, où l'enfant était assurément mort, j'aie pu entendre le bruit placentaire à une première visite, mais il avait complètement disparu à ma seconde, dix heures plus tard, signe qui tendait à confirmer mon diagnostic.

Dans la grossesse extra-utérine, soit avant, soit après la mort de l'enfant, on trouve l'utérus intimement uni à la tumeur; il est généralement placé en avant d'elle ; il est mobile à un degré

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limité; il est toujoiii-s augmenté de volume avant la mort de l'enfanl et reste gros plus tard, si le placenta est fixé comme il l'est généralement à la face postérieure du fond de l'org^ano. Le point le plus important, c'est que le col est toujours complètement ouvert ; dans mes cas, il admettait presque le doigt. Dans ces circonstances, si on peut entendre les bruits du cœur du fœtus, la chose est claire. Si on ne les entend pas, il faut étudier alors soigneusement les caractères de la tumeur. Si on voit la malade aussitôt après la mort de l'enfant, la tumeur sera molle, on y sentira un ballottement plus ou moins obscur, et on pourra peutêtre reconnaître par l'examen rectal, vaginal ou supra-pelvien une partie fœtale. C'est à cette période qu'il est difficile de distinguer la grossesse extra-utérine de l'hématocèle. Les hematoceles ne se forment pas toutes subitement. J'ai vu plusieurs cas, où tous les mois, une certaine quantité de sang' venait s'ajouter à celui qui était épanché. Dans un cas de ce genre, pendant la formation d'une hematocele volumineuse, la menstruation fut entièrement suspendue, ou du moins aucun écoulement ne se fit au dehors. La tumeur suppura ultérieurement et s'ouvrit dans le rectum, et pendant un certain temps, ce fut une grave question de décider si c'était une hematocele en suppuration, ou bien le kyste d'une grossesse extra-utérine qui suppurait. Je lis par le vagin une incision exploratrice dans la cavité, et je me convainquis que j'avais all'aire à une hematocele suppurée; elle est aujourd'hui en voie de guérison. Une hematocele rétro-utérine, augmentant de volume périodiquement, peut être prise par erreur pour une grossesse extra-utérine dans ses dernières périodes, et vice versa.

Après la résorption du liquide amniotique, les caractères de la tumeur dans la grossesse extra-utérine changent considérablement. L'utérus peut devenir plus petit et plus mobile, et les parties fœtales peuvent être senties, particulièrement par le rectum; un signe de ce genre suffit pour établir la nature du cas. Cela sera particulièrement évident dans la variété extra-péritonéale. Ces saillies, et les bosselures, ou proéminences des mains et des pieds qu'on sent souvent au-dessus du bassin peuvent être parfaitement imitées par les petits kystes en forme de noix des petites tumeurs de l'ovaire, et particulièrement parles irrégularités dures des kj'stes dermoïdes. Ces ressemblances existaient à. un haut

degré dans un cas que j'ai raconté plus haut, mais à un degré beaucoup plus marqué encore chez une autre malade ù laquelle j'ai enlevé les deux ovaires, dont l'un était dermoïde, mais où les ressemblances heureusement ne m'avaient pas égaré. Si le kyste est enfoncé dans le bassin, on peut se tromper davantage, et l'incision exploratrice seule peut faire la lumière; je recommanderais fortement de ne pas se servir de l'aspirateur dans les cas de ce genre. Dans une articulation ou dans les plèvres, où les afTeclions entre lesquelles le diagnostic doit être fait sont limitées comme nombre, cet instrument rend, sans aucun doute, de grands services, de même que comme traitement. Mais dans l'abdomen et le bassin, c'est très différent. L'aspirateur peut vous apprendre qu'une tumeur contient du serum, du sang- ou du pus, mais il ne vous renseignera guère sur le siège de la maladie, et pas du tout sur son traitement. En outre, le danger de l'emploi de l'aspirateur est grand, absolument aussi grand que celui de la section abdominale. J'emploie donc de moins en moins l'aspirateur dans ma pratique particulière, et dans tous les cas de tumeur abdominale où j'ai l'espoir raisonnable de soulager la malade, j'ouvre l'abdomen et je me rends compte de la maladie. Je n'ai jamais eu à regretter cette pratique, et très souvent je me suis trouvé très heureux de ses résultats.

Le cancer d'un ovaire se développant lentement ou occupant le voisinage de l'utérus, particulièrement en arrière, pourrait rendre difficile le diagnostic par les signes physiques, d'avec la grossesse extra-utérine remontant à une date éloignée; mais les antécédents nous renseigneraient beaucoup. L'augmentation serait probablement constante, et s'il se produisait un développement rapide de la tumeur, la courbe de la température trancherait la difficulté; car la seule condition qui pourrait déterminer l'accroissement rapide du kyste d'une grossesse extra-utérine serait la suppuration, et cela nous serait indiqué par la courbe, sans erreur possible ; on ne peut guère mettre en avant, avec certitude, que le cancer. Il serait facile d'établir que la maladie fibro-kystiquo de l'utérus est une tumeur de l'utérus. On peut toujours, au moyen de l'anesthésie, faire disparaître une grossesse nerveuse.

Lorsqu'on a établi d'une façon satisfaisante le diagnostic de grossesse extra-utérine, une question se pose, que faut-il faire?

Lors(|nc l'onfanl osl oiicoro vivant ot ])rosqiio à terme, je crois qu'il est de notre devoir d'opérer. Si l'enfant est mort, Inutilité de l'opération me semble absolument évidente, bien qu'elle ait été niée par un auteur aussi eminent que M. Jonathan Jlutcliinson. Naturellement, on ne peut établir de règle stricte, et il faut prendre une décision selon les cas ; mais les revues de chirurgie sont si remplies d'exemples des dangers que courent les cas do ce g'enrc lorsque la suppuration du sac se produit, comme cela arrive presque toujours ;i un moment donné, qne je crois que dans la plupart des cas, nous sommes en droit d'opérer. De plus, les principes chirurgicaux d'après lesquels l'opération doit être conduite sont aujourd'hui si bien établis, et les résultats sont si bons, que ceux qui s'opposent à l'opération me semblent être dans une situalion absolument illogique, s'ils continuent encore à préconiser certains autres procédés chirurgicaux, dont les résultats sont notoirement mauvais. Que l'enfant r.oitmort ou non, les temps de l'opération ne varient pas, et la seule condition qui modifierait ma manière de faire serait la certitude que le fœtus s'est développé en dehors du péritoine, entre les lames du ligament large. On ne peut cependant l'acquérir que lorsque l'incision exploratrice sur la ligne médiane de la paroi abdominale a été faite, en sorte que nous pouvons dire que, dans tous les cas, la section abdominale est le premier temps de l'opération; et il faut ici prendre les mêmes précautions strictes que dans l'ovariotomie.

Lorsque le péritoine a été ouvert, il faut se rendre compte soigneusement des rapports de l'œuf, car les temps suivants de l'opération difTéreront selon la nature de ces rapports. Si l'enfant est libre dans l'abdomen, il faut l'extraire avec soin, et éviter le placenta; puis on fermera la plaie de l'abdomen sauf à la partie in férieure, oîi on laissera une ouverture pour le passage du cordon ombilical et d'un tube à drainage en verre destiné à permettre aux débris du placenta, lorsqu'il se sera détaché, de se porter au dehors. On retirera les liquides qui se seront produits au moyen d'une sering-ue, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, et on lavera de temps en temps la cavité avec une solution à 5 ou 10 0/0 de sulfure de potassium, ou de quelque autre désinfectant inoffensif.

Si on trouve le fœtus dans un sac non recouvert par le péri-

MALAD. DES OVAIRES 8

loino. c'est-à-dire qui n'est pas formé par les replis du ligament large, le sac doit être soigneusement ouvert sur la ligne médiane, vidé et nettoyé aussi bien que possible, puis on réunira ses bords à ceux de la plaie de la paroi abdominale de façon à fermer la cavité péritonéale aussi bien que possible. La partie inférieure de la plaie communiquant avec le sac seulement doit, comme dans le cas précédent, être laissée ouverte, et c'est par cette ouverture qu'on doit faire passer le cordon, et que les débris placentaires doivent sortir. J'ai eu six cas heureux de ce g^enre qui presque tous ont été publiés en détail dans les Transactions of tJie Royal Medico-Chinirgical Society. Si on trouvait le sac recouvert parle péritoine, c'est-à-dire si on avait affaire à un cas de la variété extrapéritonéale, je crois qu'on pourrait peut-être suivre une méthode différente. Dans ce cas, le péritoine n'affecte plus avec les organes voisins ses rapports habituels; il est relevé et il se porte sur les parois à un niveau beaucoup plus élevé que d'habitude. Dans ces circonstances, la sortie du fœtus par la voie vaginale est possible, sous certaines conditions : il ne faut pas couper le placenta et le passage doit être assez large pour permettre à l'enfant de passer. Dans un cas que j'ai opéré, oii j'ai extrait le fœtus à travers une incision faite au vagin en arrière de l'utérus, tout me réussit; mais malheureusement, sans le savoir, j'enlevai le placenta et la malade en mourut. Si ces conditions ne peuvent être remplies, le foetus doit être extrait, comme nous l'avons dit plus haut, et le sac doit être traité comme je l'ai déjà décrit. Je dois dire cependant que je ne suis en aucune façon favorable à la section vaginale. Je n'y ai eu recours qu'une fois dans le cas auquel je viens de faire allusion, et plus mon expérience grandit, plus je pense que la section abdominale est préférable dans tous les cas. La règle capitale pour cette opération est d'éviter de toucher au placenta. Il est aussi extrêmement important d'opérer rapidement, car, pendant l'opération, l'hémorragie est toujours considérable; plus on va vite plus on a de chances de succès, et j'ai remarqué qu'aussitôt qu'on a détaché complètement toutes les adhérences, il sufht d'exercer une légère pression avec une éponge pour arrêter l'écoulement sanguin.

Nous donnons ici le relevé des cas de grossesse extra-utérine que nous avons opérés jusqu'à ce jour (2 février 1886). On peut

voir quo sur vingt-cinq cas nous avons eu vingl-lrois succès. Nous devrions mùnic dire que sur vingl-sept cas nous avons eu vingtcinq succès, car nous n'avons pu porter sur ce tableau deux cas où nous avons fait l'opération à terme avec succès, et dont il nous a été impossible de retrouver les observations. On remarquera que c'est précisément dans le premier cas de la seconde série que la femme est morte et (juc depuis lors elles ont toujours guéri; cela prouve qu'aujourd'hui le chirurgien est le maître de ce terrible accident, mais à la condition d'opérer vite et sans relard.