CHAPITRE III

OVARITE ET PERI-OVARITE. — CIRRHOSE DE L'OYAIRE. ARGÈS DE L'OVAIRE.

Bibliog-rapliic. — Ovganrs gniitaux internes de la femme, Gukrin. Annales (le Gynécologie, t. XII. — A/fectiona de l'appareil lUéro-ovarisn, Fourcauld. Paris, 1879. Ovarienbei Scharlach, Leredinsicy. Cent, fur Gynekologie, t. I. — THe Krankheiten der Ovarien, Olsiiai'se.n. Stuttgart, 1877. — Ein Fall von Abscessbildung Hùffell. Archives f. Gyn., v. IX. — B(dneotherapieim Entzùndung der Ovarium, Flechsig, Schmidt's Jahrbuch, v. 170. — Veraenderung des Ovarium als Ursache d. Slerililat, Bandl. Schmidt's Jahrbuch, v. 178. — Augcnschmerz bei Affeclionen der Ovarium. — Douleur de l'ovaire chez les femmes enceintes, Budi.n. Progrès Méd., 1879. — Douleur de l'ovaire pendant la grossesse, Chaignot, Th. Paris. — Abscess of bolh Ovaries, Culungvvorth, Obstet. Soc. Trans. — Pathology of the Ovaries, Mathews Duncan, Med. T. and. G., 1875. — Clinical Lecture on Ovaritis, Mathews Duncan, Med. T. and. G., 1879. — Ovarite à la suite d'une rougeole, Lue. Annales de Gyn., v. V. — Tubercides des ovaires, Talamon. Annales de Gyn., v. VI. — Diagnosis of Subacute Ovaritis, Tilt. Obstet. Trans., vol. XV. — Chroiiic Ovaritis, Thomas. New-York, Med. Journ., v. XIX. — General Peritonitis — Ovaritis ivith Abscess, LusK. Araer. Journ. of Obstetrics, Jan. 1879. — Uterine and Ovarian Inflammation, Tilt. London, 18G2. — Ovarite, C. Darolles. Annales de gynécologie. Paris, 1876.

TRAVAUX PARUS DEPUIS LA PUBLICATION DE l'ÉDITION ANGLAISE.

1881. Ovarite sub aiguë : menace de péritonite au moment de l'ovulation menstruelle, par H. Whynne Foot (Dublin Journ of med. se, p. 97). — 1883. — Péritonite aiguë consécutive à une Ovarite suppurée, par Chevalier (Gaz. hebd.

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des se. nied. de Bordeaux, l''' juillel). — I880. — Ovavite suppiirre, ahcés enkysté de l'ovaire gauche, pelvi-j^éritonite purulente circonscrite en arrière du ligament large droit, tuberculose pulmonaire au début, mort subite, par Letulle (Soc. anat., 21 nov. 1884, et Ana. de gynéc, déc). — De l'ovarite, par Dalché de Desi'Lanels (Th. de Paris, 5 déc).

L'apparition de la puberté transforme la nutrition de l'ovaire à ce point qu'à chaque période mensuelle, il prend part à l'état d'hyperémie et d'excitation qui est alors commun à l'ensemble des organes sexuels, et l'économie toute entière semble participer au trouble. Normalement, ce changement se produit dans notre pays de quatorze à quinze ans; un peu plus tôt dans les climats chauds. Chez les jeunes filles fortes et bien portantes, particulièrement chez celles qui mènent une vie active en plein air, et encore plus chez celles qui mènent une vie qui se rapproche de l'état primitif, l'instauration menstruelle se fait sans douleur; mais chez les jeunes filles élevées dans le raffinement, délicates et nées de parents strumeux, elle donne lieu à beaucoup de malaises. Règle générale, ces phénomènes semblent dus à ce que la menstruation et les autres signes du changement de vie commencent à se montrer, alors que l'ovaire est encore dans son état infantile ou incomplètement développé ; c'est-à-dire alors qu'il forme des cellules incomplètes dont les noyaux sont incapables de remplir complètement leurs grandes fonctions, et que le mécanisme tout entier de l'ovulation est en repos. Dans ces cas, nous voyons le flux menstruel se montrer d'une façon irrégulière ou en quantité insuffisante, ou bien s'il se montre régulièrement, il est surabondant et s'accompagne toujours de douleurs pelviennes intenses.

Il y a une grande classe de maladies de l'ovaire dues à l'altération de la nutrition sanguine de la glande qui, d'après l'expérience clinique, serait beaucoup plus commune que les recherches pathologiques ne l'ont encore montré. Nous sommes encore relativement ignorants des principaux facteurs qui agissent dans ces cas, mais les occasions qui nous sont offertes aujourd'hui de voir les lésions véritables des ovaires dans les cas où on les enlève pour des affections autres que le kystome volumineux, ont rapidement éclairci quelques-imes des questions les plus difficiles de la pathologie ovarienne. Jusqu'il y a deux ou trois ans, époque où les succès de Keith, dans l'ovariotomie, nous ont poussés à

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étendre nos cirorls dans la cliirurgie abdominale, nous n'rn connaissions pas plus sur ces maladies obscures de l'ovaire, qui rendent la vie à cbarg-c à tant de femmes, que ce que nous avions appris par l'examen des pièces d'un petit nombre d'autopsies. Comme les histoires cliniques de ces cas dont on faisait l'aul^psio manquaient entièrement, d'habitude, il n'est pas surprenant que nous ne savions presque rien de la pathologie des ovaires en dehors du kystome.

D'après ma propre expérience, je pense que je puis dire aujourd'hui avec confiance que je sais beaucoup plus que je ne savais il y a trois ans, non seulement de la pathologie des ovaires, mais encore du traitement à apporter aux soutfrances que leurs maladies infligent aux patientes.

Je me propose de garder la division des maladies des ovaires dues à l'altération de la nutrition sanguine (|ue j'ai indiquée il y a près de dix ans; je les divise donc en trois groupes qui ne diffèrent probablement que par le degré de gravité, sauf dans les cas où l'ovarite aiguë a une origine spécifique. Ce sont : 1° l'hyperémie ovarienne ; 2" l'ovarite aiguë ; 3" l'ovarite chronique.

Cela peut sembler un rafTmement métaphysique, de faire une distinction entre la première et la seconde de ces classes ; mais je me suis assuré depuis longtemps qu'elle existe réellement. L'hyperémie ovarienne est le résultat d'une activité ovarienne exag-érée et généralement précoce, et elle est par conséquent le contraire de l'état que j'ai décrit avec détails sous les noms d'aménorrhée et de dysménorrhée. Elle est loin d'être une affection rare, et ses symptômes sont invariablement bien marqués ; son symptôme principal est en général la ménorragie. Dans un cas type que je soigne en ce moment, voici le résumé des symptômes présentés par la malade. La jeune dame est la fille de parents à tempérament nerveux bien marqué; elle est bien développée, je pourrais presque dire prématurément développée de toutes façons, et elle a commencé à être réglée à un peu plus de treize ans. Dès le début, ses règles furent abondantes, et tout d'abord non douloureuses. Elle jouit d'une excellente santé pendant quelques mois, après l'instauration menstruelle, et pendant cette période, l'écoulement continua à être abondant; il durait généralement de six à sept jours et nécessitait l'emploi de quatre à six serviettes par

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jour. Vers l'âge de quatorze ans, il fut cependant évident que sa santé s'altérait. Elle devint nonchalante, endormie, paresseuse pour ses leçons, elle donnait des signes de perte de mémoire, et lorsque je la vis pour la première fois, elle était nettement anémique. A ce moment, elle était arrivée à deux ou trois jours de distance de l'apparition de ses règles, et une pression forte sur les ovaires détermina l'apparition d'une grande douleur qu'elle décrivait en disant que cela lui portait au cœur. Pendant la menstruation, on produisait cette douleur par la moindre pression; mais pendant la période inter-menstruelle, on ne pouvait pas la produire du tout ; elle semblait toujours être en meilleure santé pendant l'écoulement, et c'était cette particularité très commune, qui avait empêché ses parents de demander plus tôt un avis très nécessaire.

Dans un cas de ce genre, il n'est pas douteux qu'il y avait hyperémie, non seulement de l'ovaire, mais de tout Tappareil sexuel, due, peut-être, ou, plus probablement, accompagnant seulement l'augmentation de l'activité ovarienne. Elle n'est pas par ellemême une source de danger, car le danger git dans la perte menstruelle qui produit l'anémie. Je n'ai pas encore acquis une expérience assez grande pour tracer la marche d'un cas de ce genre ; mais, en réunissant un certain nombre de cas que j'ai des raisons de regarder comme étant identiquement de même nature dans leurs dernières périodes, je crois que leur histoire menstruelle ressemble beaucoup à celle des autres femmes après qu'elles ont eu un enfant, la gestation semblant rectifier dans une large mesure l'excitation anormale. Si ces femmes ne se marient pas, elles arrivent à souffrir do ménorragie, elles deviennent extrêmement anémiques, et la ménopause s'établit à l'époque habituelle, mais elle est marquée par une abondance anormale, comme on pouvait s'y attendre. J'ai eu à plusieurs reprises l'occasion d'observer que le mariage, même sans qu'il en soit résulté de grossesses, semble souvent bien faire, en ce sens qu'il modifie l'hémorragie mensuelle. Dans d'aulres cas cependant, le mariage semble aggraver beaucoup la situation, déterminer de l'ovarite chronique, du déplacement des ovaires, et finalement, détruire entièrement leur santé.

Dans les cas de ce genre, il faudrait commencer le traitement

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à la première! période. 11 n'y a pas do cause d'ailéralion de la sanlé i^éuéraii! aussi certaine pour une jeune femme qu^une menslrualion profuse due à l'iiyperémie ovarienne. L'élat spanémique produit i)ar la persistance de cette alTeclion j)endant (jutdques années est un état sur lequel le fer ne semble avoir aucune action; toutes les préparations ferrugineuses doivent être évitées jusqu'à ce que les ménorragies aient complètement cessé.

Dans les cas comme celui que j'ai raconté, je suis d'avis, tout d'abord, de retirer la malade de l'école, et de faire cesser, pendant six mois, toute instruction, particulièrement la musique. Je cite tout spécialement la musique, parce que je suis absolument certain (|ue l'instruction dans cet art, telle qu'on la donne dans les pensions, est responsable d'un grand nombre de troubles menstruels. Maintenir une jeune fille pendant ses premiers efforts de développements sexuel, assise droite sur un tabouret de piano, le dos non soutenu, tambourinant vigoureusement sur un piano pendant plusieurs heures, ne peut être que préjudiciable. Los personnes qui surveillent l'éducation des jeunes filles ont ordinairement l'habitude de ne faire aucune différence dans leurs exercices physiques et intellectuelspendant les périodes menstruelles ; et, à un moment où il serait très nécessaire que l'organisme restât parfaitement en repos, il faut faire des efforts laborieux. Cela est très pernicieux, et j'ai dû, à plusieurs reprises, faire remonter à cette détestable pratique, l'existence d'affections sérieuses chez de jeunes dames. Les exercices musicaux sont particulièrement nuisibles pour une autre raison, c'est que la musique, chez celles qui s'y adonnent et qui sont douées des aptitudes nécessaires, est un grand excitant des émotions; tandis que pour celles qui ne sont pas douées et qui ne s'y appliquent pas, les exercices musicaux sont un fardeau intolérable et inutile. Le repos absolu est une partie essentielle du traitement de la première période de l'hyperémie ovarienne, et j'ai à peine besoin de dire que c'est dans cette période que le traitement a le plus de chance de réussir. Ce repos doit être rig-oureusement observé, la malade étant confinée dans la position couchée pendant quelques jours avant, pendant et après l'écoulement menstruel. L'application d'un contre-irritant sur la région de Fovaire, immédiatement avant l'époque, est très utile ; mais la partie la plus active du traitement consiste dans

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l'administralion do Tcrgot avant et pendant la période, et des sels de potassium donnés d'une façon continue pondant la période inter-menstruelle. Il est préférable do donner l'ergot sous forme d'erg-oline, et ma formule favorite est 0,03 centigrammes d'ergotine Bonjean, mis en pilules avec une quantité suffisante de lupulin. Je donne le bromure malin et soir, après les repas, à la dose do 0,03 à 0,06 centigrammes. Il est très utile de faire un traitement moral. C'est peut-être une coïncidence, mais j'ai remarqué cette affection, principalement cliez les filles qui n'ont pas eu de frères, ou bien des frères plus jeunes qu'elles, et je suis absolument certain qu'on cause un grand préjudice à nombre de jeunes filles, en les séparant dans l'enfance, par rigidité sociale, de la compagnie dos garçons. Par une surveillance convenable, il ne peut arriver aucun mal do l'association moins restreinte dos garçons et des filles à leur période critique, et il me semble que c'est une méthode pernicieuse que de tracer une large barrière entre les sexes, à un moment où ils doivent commencer à se comprendre eux-mêmes et les uns les autres ; et par des rapports inofTensifs, on peut obvier à un grand nombre de dangers qui, plus tard, les assaillent, lorsqu'on leur permet une association inaccoutumée, à un âge où l'instinct a le principal ascendant.

Pendant que je suis sur ce sujet, je manquerais à mon devoir si j'omettais de parler d'un autre sujet concernant l'éducation dos filles. On a désiré donner aux femmes une éducation exactement semblable et aussi étendue qu'aux hommes. 11 me serait facile de montrer si on ne m'avait accusé d'obstruction et de manque de libéralité, que dans ma vie pu])lique j'ai toujours été au premier rang de ceux qui prêchent la liberté absolue de toute espèce d'instruction, selon le désir de chacun, et j'ai été particulièrement formel dans l'expression de mes idées en ne mettant aucune restriction ni do classe ni de sexe. Mais il est inutile de cacher le fait que les femmes ayant à remplir des fonctions dont les hommes sont exempts, on ne peut supposer qu'elles puissent sans danger faire l'ouvrage des hommes et en même temps remplir convenablement leurs fonctions spéciales comme femmes. Les questions soulevées par les avocats avancés du droit dos femmes doivent être résolues, non pas sur la plate-forme de l'économiste politique, mais

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dans le cabinet do consnUalion du g yni'-cologisto. Ce n'est pas le lieu do mettre à l'air des billevesées politiques, mais je puis avouer que je suis moi-même un avocat convaincu dos droits des femmes; en même temps je ne puis supporter de voir le mal que les femmes se feraient à elles-mêmes et à la race en général, si elles profilaient trop complètement de ces droits qu'on leur aurait concédés . C'est là peut-être, et c'est même j)robablemcnt une circonstance très agréable pour une jeune ff^mnic d'aller au collège, et de montrer qu'elle pourrait atteindre à un degré aussi baut qu'un homme; mais si l'on considère le fait qu'elle est sujette à un trouble mensuel, elle payerait ce degré un prix qu'un homme ne voudrait pas avoir à payer pour l'obtenir. Pour remplir les conditions nécessaires, elle se mettra à contribution à un degré tel que , selon toutes probabilités, elle rendra ses fonctions imparfaites. Pour continuer la carrière commencée au collège, elle devra se refuser les occupations congéniales de l'épouse et les plaisirs de la maternité, et elle privera ainsi la race humaine de ce dont elle a grand besoin; lo travail intellectuel Pemporlera sur lanière. Si on ne laisse que les femmes inférieures perpétuer l'espèce, cela fera plus pour détériorer la race humaine que toutes les victoires individuelles ne feraient pour l'améliorer. Ce surmenage des jeunes femmes est absolument inutile dans l'intérêt des progrès humains, et il est à la fois pernicieux pour elles et pour l'humanité; il peut être agréable d'entendre une vieille fille d'un certain âge lire mi mémoire savant sur les mathématiques, mais nous devons avoir de grands regrets quand nous songeons à combien d'enfants supérieurs elle aurait pu donner naissance si elle eût été un peu moins instruite.

Ceux qui demandent un traitement égal pour les doux sexes doivent se rappeler que la grande culture chez un homme no le rond pas impropre à la paternité, mais au contraire l'aide, dans la lutte pour l'existence, à soutenir une famille. Pour les femmes au contraire, une culture exceptionnelle tond infailliblement à faire disparaître du nombre des mères les individus les plus aptes, ceux qui, le plus probablement, ajouteraient à la production des enfants d'une haute intelligence.

Tous les cas d'byperémie ovarienne que j'ai rencontrés au moment de la puberté ont cédé au traitement, et un grand nombre

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de cas, que j'ai des raisons de regarder comme étant de cette nature, mais dans leur dernière période, en ont obtenu du bénéfice. Cependant, c'est par le parfait accomplissement des fonctions des organes utéro-ovariens que nous obtiendrons la cure radicale.

L'hyperémie ovarienne est parfois le résultat du mariage, particulièrement quand on s'est livré aux rapports conjugaux avec excès et surtout quand il en est résulté une grossesse.

Ce n'est là, en somme, que la forme la moins grave d'une maladie sérieuse qui peut se terminer par la désorganisation inflammatoire totale des ovaires des femmes nouvellement mariées. Il n'est pas rare de trouver une femme délicate, qui a été réglée normalement avant son mariage, souffrant de ménorragie grave pendant les trois ou quatre premières années de son mariage, ce dont il est facile de trouver l'e^xplication dans la vigueur de son mari.

Dans ces cas il y a toujours de la sensibilité de l'ovaire, et très fréquemment il existe une douleur violente et du ténesme, qui durent pendant des heures après les rapports ; en sorte que bientôt la malheureuse souffrante s'effraye à l'idée des embrassements conjugaux.

La période menstruelle augmente peu à peu de longueur, au point qu'il ne reste plus qu'une période inter-menstruclle de quelques jours. Chez les prostituées jeunes, cette affection est extrêmement fréquente, et se termine souvent par une ovarite chronique avec adhérence de l'extrémité frangée de la trompe à l'ovaire, et atrophie ultérieure de tous les organes sexuels, ce qu'on trouve si souvent à l'autopsie. Les attaques inllammatoires récurrentes qui se produisent chez ces infortunées ont été appelées colica scortonan. La guéri son dépend naturellement de la disparition de la cause efficiente, et de l'emploi d'un traitement comme celui auquel j'ai fait allusion plus haut; mais dans les cas graves et qui durent depuis longtemps, on ne peut y arriver que par l'enlèvement des ovaires et des trompes. On n'y arrivera que lorsque tous les autres traitements auront manqué ; mais un grand nombre de fois j'ai été obligé de l'adopter, et toujours avec les meilleurs résultats. L'idée que l'enlèvement des ovaires ôtera tout sexe à une femme est basée sur l'ignorance. En ce qui concerne la maternité, elle détruit naturellement la fonction ; mais

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celte (leslriiclion existait déjà du fail de la maladie pour laquelle l'opération a été pratiquée. Une femme qui a soutTcrt pendaut des années d'ovarite chronique, avec adhérence des trompes et peut-ôlre d'hydrosalpingile ou de pyosalpingite est nécessairement stérile, en sorte qu'en enlevant les annexes de l'utérus on no la rend pas pire qu'elle était. Mais une maladie comme celle-hà l'obligera à suspendre ses rapports conjugaux, ou à ne les supporter (jue par devoir, et avec grandes soullVances. Enlever les tissus malades sera lui permettre de remplir d'une façon satisfaisante ses devoirs conjugaux, et l'opération, si elle réussit, permettra en réalité à la fenmne de remplir ses fonctions sexuelles, et ne lui fera pas perdre les qualités de son sexe.

Dans le plus grand nombre des cas dont je viens de parler, on ne peut dire d'une façon bien nette où finit l'hyperémie et où commence l'ovarile aiguë ou chronique. Dans un grand nombre de ces cas, les renseignements qu'on nous donne sont ceux d'une attaque aiguë, qui a été probablement une ovarite, tandis que dans d'autres, les symptômes sont apparus peu à peu, sans point de départ appréciable, et dans ces cas l'hyperémie ovarienne passe insensiblement à l'état d'ovarite chronique. Je vais donner ici une série de cas types des différentes catég-ories.

E. S... venait de se marier lorsque je la vis pour la première fois en mai 1879, avec M. Arthur Newton, de Newhall street. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de treize ans, et ses règles ont toujours été si douloureuses qu'elle était forcée de garder le lit pendant leur flurée parce qu'elle était absolument incapable de se lever et de s'asseoir. Les douleurs se montraient invariablement deux jours avant l'apparition des règ-les, et on peut dire qu'elle commença sa vie sexuelle ayant les ovaires malades. Elle se maria en 187G et le mariage aggrava beaucoup la situation. Elle devint enceinte au bout de trois mois, et on espéra que cela la guérirait, mais il n'en fut rien. Après son accouchement elle eut une attaque aiguë de pelvi-périlonite, qui semble avoir été très sérieuse. Elle devint enceinte de nouveau, accoucha en janvier 1879, et elle eut une autre attaque inflammatoire ; à partir de ce moment elle ne sortit du lit qu'après la guérison de l'ovariotomie qui fut pratiquée le 9 février 1880.

Je lavis, ai-je dit, pour la première fois en mai 1879, et je trou-