OVARITE ET PERI-OVA RITE

vai alors le fond de l'utérus très volumineux et en rétroversion; les ovaires étaient aussi considérablement augmentés de volume, extrêmement sensibles et coucbés au-dessous du fond de l'utérus. Elle ne pouvait supporter aucune espèce de pessaire ; la menstruation était régulière et profuse, et, pendant sa durée, la douleur était poignante. J'essayai la vesication, la morphine, les pessaires, l'administration à hautes doses du bromure de potassium et de l'ergot. Ce traitement ne produisit aucun effet, et les efforts d'un autre spécialiste auquel on la confia n'eurent pas plus de résultat. Je la vis de nouveau avec M. Newton, en janvier 1880, et je trouvai son état aggravé. Elle présentait tous les anciens symptômes, et de plus elle avait de la fièvre, elle était épuisée et tournait à l'hecticité.

Tout avait été essayé et tout avait manqué; il ne restait plus que l'ovariotomie. Ce fut l'avis de M. Newton, et aussi celui de la malade, de son mari et de ses amis. Je trouvai les deux ovaires adhérents dans le cul-de-sac, et je dus prendre beaucoup de précautions pour les détacher. Ils étaient très mous, considérablement augmentés de volume, et couverts de lymphe. Elle guérit sans accident et* se leva le o mars. Le l'^'' avril elle se promena dans la maison pour la première fois depuis dix-huit mois, et elle avait considérablement gag-né sous tous les rapports. Le 20 juillet, elle fut capable de faire un mille, elle se sentait tout à fait forte, elle ne souffrait plus du tout et elle avait pu avoir des rapports conjugaux avec une parfaite satisfaction, et cela, elle me le dit franchement, pour la première fois de sa vie. Le 9 septembre, je la vis descendre sans aide d'un haut dog-cart, et courir quelques pas comme si elle n'avait jamais été malade. Depuis l'opération il n'y a pas eu la moindre apparence de menstruation; elle n'a présenté aucun trouble de ménopause (février 1881) et elle jouit d'une parfaite santé.

La malade, ses amis et son médecin, M. Newton, sont aussi satisfaits que moi du résultat obtenu, et sont convaincus que rien en dehors de l'ovariotomie, ne lui aurait sauvé la vie. Je ne reg-rette qu'une chose, c'est de ne pas l'avoir opérée plus tôt que je ne l'ai fait. Dans ce cas, la malade a probablement été atteinte d'hyperémie ovarienne pendant touie sa vie menstruelle, et cette hyperémie s'est transformée en ovarite chronique à la suite d'une attaque aig-uë dans l'état puerpéral.

OVAUIiK AI(;LË 127

Le 20 février 1880, une ilamo me fut amenée de Londres; elle était retenue dans la position couchée depuis sept ans, et au lit complètement depuis près de (jualre ans. Elle avait été réglée pour la première fois à l'âge de duuzo ans; ses règles n'étaient pas très réiiulières et s'acconipai^naicnt loujours de douleur. Elles continuèrent ainsi jusqu'à l'âge de vingt-huit ans, où elle fit une maladie; et depuis lors, la douleur qui accompagnait la menstruation a été beaucoup plus vive, et cela n'a fait (ju'augmenter pendant les neuf dernières années. Pendant quatre ans elle a été soignée par le D' Graily Hewitt et elle a été soumise à des traitements prolongés, soigneux et variés, par lespessaires, etc., mais sans le plus léger bénéfice; on fait, elle allait do mal en pis. Lorsque je la vis pour la première fois, elle mo raconta que sa menstruation était parfaitement régulière, durait si\ à huit jours, et était très abondante. La douleur apparaissait immédiatement avant la période menstruelle et durait, avec une légère rémission, pendant toute la période. La douleur dans le bas ventre était incessante et l'empêchait absolument de marcher. Je trouvai l'utérus complètement plié sur lui-même en arrière et en rétroversion telle (|u'il était presque tourné sens dessus dessous. Le fond de l'organe était très volumineux et mou, et les ovaires, très augmentés de volume, étaient placés le long de l'utérus de chaque côté et audessous. Les organes étaient si sensibles, que sans étlier l'examen aurait été impossible, en sorte que je ne suis pas surpris qu'elle n'ait pu supporter aucun pessaire.

J'expliquai à la dame et à ses amis que les conditions étaient telles qu'il ne fallait tenter aucun effort pour rectifier l'organe par un pessaire; que si le D"" Hewitt n'avait pas réussi, il n'était pas probable que je réussisse et que la cure radicale par l'ovariotomie pouvait seule faire espérer un succès. Hs acceptèrent et je pratiquai l'opération le 20. Les ovaires étaient énormément augmentés de volume, mais non kystiques; le fond de l'utérus était mou et spongieux, et avait près de trois fois le volume d'un utérus de vierge. Il n'y avait pas d'adhérences. Après avoir enlevé les ovaires et pendant que je fermais la plaie, je passai un point de suture à travers le fond et je le fixai à la paroi abdominale. Elle guérit parfaitement et ne fut jamais réglée depuis; elle est grasse et bien portante, et elle peut aujourd'hui se promener dans

128 OVARITE ET PERI-OVARITE

la maison et le jardin. Ellerecouvritpeuàpeu, mais complètement, sa puissance de locomotion, et il est à peine besoin de dire qu'après sept ans de suspension, nous ne pouvions guère espérer un progrès bien rapide. L'utérus est maintenant parfaitement droit et normalement situé et il a des dimensions seniles.

Le cas suivant est celui d'une dame, âgée de trente-trois ans, qui commença à être réglée à treize ans ; elle s'était mariée à vingt et en onze ans avait eu sept enfants. Son premier enfant naquit prématurément, et elle no fut jamais bien portante depuis lors, parce qu'elle se leva et fit un voyage en chemin de fer le quatorzième jour. Après cela, elle eut des hémorragies continues pendant plusieurs mois. Elle eut ensuite plusieurs enfants qui naquirent prématurément et morts, puis un enfant vivant, et le septième mort. Trois ans avant que je la visse, elle consulta un spécialiste disting'ué de la métropole qui, sur son lit de cabinet de consultation, lui fit quelque chose qui lui produisit immédiatement une douleur violente dans le bas ventre et cette douleur ne l'a jamais quittée une heure, sauf lorsqu'elle dormait ou était anesthésiée, jusqu'au jour où je l'opérai. Je ne sais naturellement pas ce qu'on lui a fait, quoique je ne doute pas qu'on ait essayé de redresser l'utérus en rétroversion avec la sonde. Si cela est vrai, c'est encore un exemple que je puis citer contre cette détestable pratique. Lorsque je la vis pour la première fois, elle me raconta que depuis cet incident, sa vie lui avait été à charg-e ainsi qu'à son entourage; qu'elle ne pouvait pas se lever, qu'elle était sur la chaise longue toute la journée, que sa menstruation était si abondante et prolongée qu'elle durait la moitié du mois, et elle se remettait à peine de l'épuisement causé pnr la perte et l'aug-mentation de ses douleurs qu'elle était malade de nouveau. Elle avait été soignée par un certain nombre de spécialistes ici et à Londres; et après s'être renseig^née sur son cas et avoir comparé les opinions exprimées, elle vint à moi délibérément, me demander si je pensais que je pouvais la châtrer, et si je croyais que cela la guérirait. On lui avait dit que l'utérus était plié en arrière, mais qu'il y avait une tumeur de chaque côté de lui. Je trouvai que les tumeurs en question étaient les ovaires considérablement augmentés de volume et très sensibles, situés en arrière et au-dessous du fond de l'utérus en retroflexion et en rétroversion, qu'on sentait si volumineux.

OVARITE AIGUË 12'J

(^u'oii pouvait eu réalité se demander s'il ne contenait pas un myome. En raison de mon expérience antérieure, je fus d'avis que rauf^mentation de volume du fond était due principalement à lamétrite chronique du fond de l'utérus, bien que je fusse préparé à trouver un myome au moment de l'opération.

11 ne me fut pas difficile, dans un cas de ce g-enre, de recommander renlèvemcnt des ovaires, car les noms seuls des médecins <[ui lui avaient antérieurement donné des soins étaient une garantie suffisante que tout avait été essayé. De plus, la malade, femme intelligente, connaissait sa situation et me dit assez exactement tout ce qui avait été fait. J'eus, en outre, l'avantage d'avoir des renseignements d'un de ses médecins.

L'arrêt immédiat de riiémorragie, que n'avait pu arrêter même

les injections hypodermiques d'ergotine, aurait été seul une

raison de faire l'ovariotomie, mais il y avait de nombreuses autres

raisons en sa faveur. Je la prati({uai donc le 11 avril, et je trouvai

le fond de l'utérus augmenté do volume par la métrite chronique

seule, les ovaires étaient augmentés de volume par inflammation

interstitielle chronique, et le déplacement était celui que j'ai

décrit. J'enlevai les ovaires et suturai l'utérus à la plaie comme

dans le cas précédent. Elle guérit sans incidents et n'a plus été

réglée depuis. Elle est maintenant colorée, vigoureuse et bien

sous tous les rapports, excepté un. Elle passa la première période

de la ménopause sans souffrir, et ses désagréments disparurent

rapidement. Pendant six semaines elle fut absolument exempte de

douleur dans le bas ventre; mais quand elle commença à se lever

ladouleurrevint, et, pendant quelque temps, aussi vive que jamais,

bien que l'utérusfùt absolument normal comme position et qu'il eût

rapidement repris son volume normal. Cette douleur dans le bas

ventre continue, mais sous une forme modifiée, et elle décroît peu

à peu, je pense; je suis convaincu qu'elle disparaîtra complètement

avec le temps. Je ne sais pourquoi elle est réapparue et pourquoi

elle a persisté si longtemps, car il n'y a aucune raison physique

perceptible qui puisse l'expliquer; sous les autres rapports, les

résultats de l'opération ont parfaitement justifié son utilité.

Dans un grand nombre de cas de ce genre, on ne trouvera dans les antécédents aucun incident qui permette de dire que l'hyperémie ovarienne s'est transformée en ovarite chronique. Dans

MALAO. DES OVAIRES. - 9

130 OVARITE ET PERI-OVARITE

d'autres cas on pourra vous apprendre qu'une attaque aiguë a marqué le début de l'afTection ; je crois que l'observation ultérieure permettra de distinguer plus nettement les deux classes et montrera que leurs traits caractéristiques sont absolument différents,

Autant que je saclie, l'ovarite aiguë n'est le résultat que de quatre conditions :

1° Le traumatisme ;

2" L'infection gonorrhéique ;

3" L'empoisonnement septique dans l'état puerpéral ;

4° Les fièvres exantliématiques et le rhumatisme aigu.

Chez une femme, je fis le diagnostic d'ovarite aiguë à la suite de contusions qui lui avaient été faites par son amant en lui donnant des coups de pieds, et bien qu'elle ait pu avoir une péritonite pelvienne générale, l'utérus ne devint jamais immobile comme cela arrive dans cette affection, et le trouble de la menstruation qui suivit persista, accompagné d'autres signes d'ovarite chronique, ce qui me confirma dans mon opinion.

L'ovarite aiguë par gonorrhée est un résultat commun de l'infection et une cause fréquente de stérilité. Elle semble être absolument identique à l'épididymite aiguë de l'homme, comme l'ont fait remarquer les premiers, Bernutz et Victor de Méric. Dans cette affection, on trouve la malade la figure anxieuse, en proie à une douleur pelvienne angoissante, n'occupant généralement qu'un seul côté, les genoux relevés, et présentant tous les signes d'une attaque inflammatoire grave. La malade n'est bien couchée que sur le dos, et la miction et la défécation produisent parfois une douleur déchirante.

Il est souvent impossible de faire l'examen vaginal sans ancs- Ihésie, et il est préférable de s'en s'ervir, car il est important de faire le diagnostic entre l'ovarite aiguë et la cellulite pelvienne. Dans cette dernière, on trouvera la tumeur accolée à l'utérus, se mouvant avec lui et avec toute la voûte du bassin ; elle sera plus ou moins immobile, tandis que dans l'ovarite, l'ovaire augmenté de volume sera, règle générale, facile à reconnaître. Le traitement consistera en sangsues appliquées aupérinée, en un vésicatoire sur l'ovaire, en diurétiques et en faibles doses d'opium qu'on répétera.

On aura soin de bien vider le rectum au moyen d'un lavement,

OVARITE AIGUË 131

et on mainlicndra l'intestin au ropos pondant quelques jours. Le i^rand danger de cette maladie, c'est (ju'elle se transforme en péritonite g-énéralisée. Dans le cas où l'attaque semblerait menacer la vie d'une malade, je n'hésiterais pas à ouvrir l'abdomen, à nettoyer la cavité, et peut-être à enlever les organes malades. L'orsqu'une tumeur de l'ovaire est gangreneuse, ou bien suppure, nous traitons la malade en enlevant rapidement la tumeur, et je ne vois pas pourquoi nous n'étendrions pas plus loin ce principe.

Le résultat de la maladie est presque toujours de détruire les fonctions des glandes, et par conséquent, en présence de l'issue fatale de la maladie, nous n'avons pas à tenir compte de l'argument qu'on oppose à l'opération, que la malade perdra les qualités de son sexe.

L'ovarite gonorrhéique est une maladie extrêmement perfide, ou plutôt, je devrais peut-être dire, que la gonorrhée est une maladie qui chez les femmes peut s'accompagner des consé- «juences les plus sérieuses et les plus inattendues. Un gentleman qui était marié depuis peu de temps faisait une visite dans le voisinage lorsqu'il rencontra malheureusement une amie qu'il avait connue alors qu'il était étudiant. Quarante-huit heures plus tard, il venait à moi dans une terrible détresse, avec les premiers symptômes de la gonorrhée, mais avec la crainte encore plus terrible qu'il pouvait l'avoir donnée à sa femme, car il avait eu des rapports avec elle quelques heures avant l'apparition des symptômes.

Je l'engageai naturellement à cesser absolument tout rapport avec sa femme, avis que je n'avais aucune raison de croire qu'il ne suivrait pas. Sa gonorrhée fut très légère et guérit entièrement en moins d'une semaine. Désirant fêter son jour de fête annuel, il m'amena sa femme pour s'assurer qu'elle n'était point atteinte de la maladie, et je ne pus trouver la plus légère trace de vaginite. Je leur permis donc de faire un long voyage. Mais trois jours après je fus appelé près d'elle et je la trouvai atteinte d'une attaque très grave d'inflammation de l'ovaire gauche. Au bout de quelques semaines elle alla mieux, bien qu'il fût possible de sentir l'ovaire, par le rectum et par le vagin, aussi gros qu'une petite orange absolumej..t immobile et d'une sensibilité excessive.

132 OVARITE ET PÉRI-OVARITE

Subitement l'ovaire droit fut pris à son tour ; et après une maladie très grave, pendant laquelle elle sembla, à plusieurs reprises, sur le point de mourir, elle guérit et l'ovaire droit resta gros et immobile. Elle ne fut jamais réglée après cette seconde maladie, et elle mène maintenant une vie d'invalide, rarement exempte de douleur, et incapable de grand exercice, bien qu'à mesure que le temps passe, ses souffrances semblent diminuer. Elle ne peut supporter les rapports sexuels, et ce qu'on pourrait faire do mieux pour elle serait de lui enlever les annexes de l'utérus. Elle appartient aux meilleurs rangs de la société, mais nous voyons les malades de cette classe préférer souvent l'impotence chronique aux dangers d'une opération. Elles peuvent se payer beaucoup de luxe et de soins médicaux, et elles font ce qu'il y a de mieux pour leurs docteurs dans le sens pécuniaire, mais non ce qu'il y a de mieux pour elles.

Dans ces cas il est indubitable que le poison a pénétré dans l'utérus et les trompes de Fallope, puis s'est abattu de la trompe sur l'ovaire probablement au moment où la trompe se trouvait en contact avec lui ; mais ce qui est un peu surprenant c'est qu'il n'y eut jamais de vaginite.

J'ai eu à soigner pendant quelque temps dans mon hôpital privé un cas d'ovariie alternante dont je fus incapable de trouver la cause . La malade, J. K.,âgée de vingt-cinq ans, arriva à l'hôpital avec une inflammation aiguë bien nette de l'ovaire gauche. Elle était mariée depuis trois ans, et n'était jamais devenue enceinte. Uien dans son histoire ne pouvait me faire soupçonner qu'elle eût été atteinte de gonorrhée, et elle n'avait pas connaissance que son mari en eût été atteint. L^'ovaire gauche guérit en quelques semaines, mais resta un peu gros et très sensible, et il était un peu immobile. Deux mois après, elle revint ; l'ovaire droit était aussi gravement atteint et j'eus à la soigher pendant quelque temps, tantôt l'un, tantôt l'autre ovaire était pris ; mais les ovaires ne furent jamais attaqués ensemble et aucune de ces attaques ne coïncida avec la menstruation, qui, toujours irrégulière, devint graduellement plus rare et moins abondante. L'explication la plus probable de ce cas curieux, c'est qu'elle s'est exposée une fois ou l'autre à une infection quelconque qui traversa les trompes de Fallope sans donner ailleurs aucun indice de sa présence.

OVARITK Air.Ut: 133

La possibilité d'un événomenL do ce ^oiiro doit toujours Aire préscnlo à l'esprit, et, comnu! ^'uide pour se diriger dans Tavenir, il peut être utile de prendre avec prudence des renseig-nements sur ce point dans le cas d'attaque d'ovarite aiguë. Quelle que soit l'explication, il faut toujours avoir présent à l'esprit que l'ovarite est une maladie particulièrement susceptible de recbute, et il faudra donner des conseils sur ce point à la malade.

Sur l'ovarite aiguë se produisant pondant les suites de couclies, par lo fait de causes septiques qu'il faut séparer de la péritonite septiquo généralisée dans laquelle l'ovaire est atteint, mon expérience est limitée à un seul cas qui so tormina comme dans ceux rapportés par Simpson, Bernutz et autres, par un abcès. L'infection se produisit après une fausse coucbe cbez la femme d'uri médecin et était nettement limitée aux deux ovaires, comme cela fut facile à établir par un examen fait pendant l'aneslliésio. Un abcès so forma dans l'ovairo droit, jo lo ponctionnai à la première période, au moyen de l'aspirateur, et lo résultat fut parfaitement lieuroux. Les symplùmos généraux furent la douleur, l'élévation de la température, des sueurs nocturnes, la lloxion des genoux, une douleur sous-mammaire et des élancements douloureux dans les cuisses et les jambes. Les principaux remèdes furent les contre-irritants, comme dos lotions à la térébontbine, et des vésicatoires, et on donna cà l'intérieur de la quinine et de l'opium. L'aspiration fut naturellement pratiquée à travers lo vagin.

Le D'' Mathews Duncan décrit un cas do cette maladie dans lequel « l'ovaire droit était augmenté de volume, rénitent, gros comme une noix, et lorsqu'on le coupa, on trouva que tout le tissu sain était entièrement détruit et converti en une masse jaune, purulente, presque diffluonte. Il n'y avait pas de lymphe dans le cul-de-sac de Douglas, la vessie et l'utérus étaient normaux ; il n'y avait pas de péritonite généialisée. Les exemples d'ovarite de ce genre avec suppuration ne sont pas rares, parce que la pyohémie puerpérale n'est pas rare. »

Il y a longtemps qu'on sait que dans certaines affections zymotiques, particulièrement dans la rougeole et la scarlatine, les garçons peuvent être atteints d'orchite, et je me souviens d'avoir lu quelque part qu'une inflammation du testicule de ce genre pou-

134 OVARITE ET PÉRI-OVARITE

vail être suivie d'alrophic et de perte de sa fonction. Je ne puis cependant appuyer mon souvenir en donnant des indications bibliographiques.

En 1870-71, mais encore plus en 1874, mon attention fut attirée sur l'apparition de la péritonite pelvienne aiguë chez des femmes qui avaient été atteintes de scarlatine et de variole; ces affections ayant laissé des traces qui montraient clairement que le mal avait commencé dans les ovaires. Le hasard me permit de suivre plus tard l'évolution de deux cas de ce genre, et je trouvai que dans les deux cas, la menstruation diminua considérablemeat comme quantité, s'accompagna de symptômes dysménorrhéiques sérieux, et que, dans un des cas, elle disparut complètement. En raison de ces faits, je commençai à soupçonner que les attaques étaient primitivement dues à l'inflammation des annexes de l'utérus, et que cela avait quelque rapport avec les maladies zymotiques qui les avaient précédées.

La terrible épidémie de variole qui s'abattit sur cette ville de 1872 à 1874 me donna l'occasion de poursuivre mes recherches, et dans la seconde édition de mon Hastings Essaij on the Pathology and treatment of Diseases of the Ovanj, je donnai mes conclusions sur ce sujet, et, jusqu'à ce jour, je ne vois aucune raison de les modifier :

« On n'a pas encore, que je sache, suffisamment mis en évidence l'apparition de l'ovarite aiguë dans certains cas d'exanthème ou à leur suite. J'y ai déjà fait allusion, mais je désire ici rapporter les faits nouveaux que j'ai recueillis dans l'épidémie si grave de variole qui sévit à Birmingham, de 1872 à 1874. Quoique ne m'occupant exclusivement que de gynécologie, il est assez curieux que j'aie été appelé en consultation pour quatre cas où les malades étaient, disait-on, atteintes d'affection pelvienne et qui devinrent plus tard des cas de variole. Un de ces cas présenta avec une grande nettetéles caractères.cliniqucsde l'ovarite exanthémalique. La malade était mariée depuis quatre ans et avait accouché deux fois. -Elle était enceinte pour la troisième fois, en septembre 1873, lorsqu'elle fût saisie d'un froid subit suivi de symptômes fébriles graves. Ces symptômes se localisèrent rapidement dans le bassin; la malade se plaignait de douleurs angoissantes dans les fosses iliaques. Je lavis le quatrième jour de sa maladie

OVARITE AIGUË 133

et jo la trouvai atteinte d'une (loul)lo ovarite aiguë et menacée d'avortement. Elle avorta le cinquième jour, et on vit apparaître une éruption papulcuse de variole qui devint rapidement confluentc La convalescence fut longue et depuis elle n'a jamais été réglée. Le fond de l'utérus est fixé dans la concavité sacrée et les ovaires sont augmentés de volume et sensibles ; l'ovaire gauche est étroitement adhérent à l'utérus.

<( Dans la pratique hospitalière, j'ai rencontré un grand nomhre de cas dont voici un bon exemple : IL A., Ag-ée de 22 ans, fut réglée peu de temps après ses quatorze ans, et ses règles furent régulières jusqu'au mois d'août 1872. A cette époque, elle fut atteinte de variole qui, dit-elle, ne fut pas grave, et qui ne laissa pas de marques profondes. Jusqu'au moment de cette maladie, elle était forte et robuste et n'avait jamais été malade. Pendant sa variole, elle fut réglée très abondamment en dehors do l'époque habituelle, et les règles furent suivies d'une douleur abdominale violente qui fut traitée par dos fomentations chaudes. Elle ne fut entièrement délivrée de cette douleur qu'au bout do quelques mois, et depuis lors elle n'est réglée qu'à de longs intervalles, l'écoulement est très peu abondant et s'accompagne de grandes douleurs. Elle est aujourd'hui très anémique, quoiqu'encore forte; elle a l'haleine courte et on entend à la base du cœur un murmure systolique très éclatant. On ne peut pas sentir du tout les ovaires et il est donc probable qu'ils se sont atrophiés. Elle obtint un soulagement considérable en prenant do petites doses de fer combiné au chlorate do potasse. Je ne doute pas qu'elle ait eu une attaque d'ovarite exanthématique aiguë qui a déterminé l'atrophie des organes.

« J'ai vu à plusieurs reprises, à l'autopsie, l'atrophie cirrliolique des ovaires chez des femmes qui n'avaient en aucune façon atteint la ménopause, mais avaient cessé prématurément d'être réglées. Dans un cas seulement, je pus obtenir des renseignements sur la vie menstruelle de la malade ; elle n'avait commencé à être réglée quk vingt ans et avait cessé de l'être avant d'en avoir trente; vers cette époque elle avait eu une maladie qui, probablement avait été la scarlatine. Les ovaires étaient petits et ratatinés, et sur une coupe colorée on vit que des fibres nucléées et striées constituaient le bulbe des glandes. Çàet là, dans de pe-

136 OVARITE Eï PERl-OVARITE

tiles loges d'où les bandes semblaient s'irradier, un petit groupe de cellules servait à indiquer le siège d'un follicule de Graaf, mais on ne trouva pas de follicules parfaits. Ce cas extrême était probablement le résultat de deux facteurs, le développement insuffisant et l'atrophie exantliématique. Je pense que dans les cas de ce genre il est probable que l'observation future établira l'existence «l'une ovarite interstitielle présentant un caractère et peut-être une origine distincte de l'inflammation aiguë ordinaire du revêtement peritoneal de l'ovaire, à laquelle nous pourrions donner le nom plus approprié de péri-ovarite. Les résultats, dans ces deux classes de cas, me semblent être différents; car dans la seconde, la menstruation ne semble pas être supprimée, mais, au contraire, elle est parfois excessive, tandis que, dans la forme interstitielle supposée, nous avons une atrophie de l'ovaire et une aménorrhée d'une forme incurable; et alors il survient chez les femmes > pendant les suites de couches, une superinvolulion de l'utérus. » Les idées que j'ai exprimées dans ces quelques phrases ont été aujourd'hui pleinement confirmées par ce que j'ai vu et par les recherches ultérieures, et je ne doute pas aujourd'hui qu'il y ait une forme spéciale d'ovarite associée à certains exanthèmes, plus particulièrement à la scarlatine et à la variole, et que, dans ses résultats, elle diffère absolument de la forme d'inflammation ovarienne à laquelle je préfère donner le nom de péri-ovarite.

Le résultat le plus important de cette forme spécifique d'inflammation ovarienne est qu'elle conduit à la cirrhose de l'ovaire qni peut, ou non, se caractériser par une atrophie générale. Elle se traduit toujours, comme je l'ai dit, par l'atrophie des éléments glandulaires vrais, et l'excès de l'élément fibreux. Comment cela se produit-il ? C'est ce qui n'est pas encore clair; mais, comme je vais vous le montrer immédiatement, les faits sont absolument établis, et mon explication personnelle est qu'elle est due à l'absorption des éléments glandulaires après l'inflammation, tandis que les éléments fibreux restent dans le même état que dans le rein contracté et dans les autres cas de cirrhose.

Quelle que soit la marche, il n'est pas douteux qu'elle s'accompagne quelquefois d'atrophie de l'utérus dont le résultat est cet état connu et bien décrit pour la première fois par Simpson sous le nom de superinvolulion de l'utérus. A la page 119 demon

cmuHOSE dl: i/ovaiuk 137

livre sur les maladies des femmes, voici rexplicalion que je hasarde sur cel état :

« Je dois tout d'abord dire que la superinvolulion de l'utérus est uneaiïection extrêmement rare, et c'eslà Simpson que nous devons tout ce que nous en savons. C'est un état absolument analogue dans ses détails à l'arrêt de développement de l'utérus, avec celte différence dans son histoire qui; l'utérus en superinvolution a atteint, à un moment donné, le volume d'un utérus à l'état de gravidité ; nous ne pouvons savoir comment l'involution utérine normale se transforme en hypererchésis ; et, d'après mes recberches, nous ne possédons qu'une seule description d'autopsie donnant l'aspect de l'utérus atteint de cette maladie, celle qu'a donnée [)rimitivemcnt Simpson. La malade était âgée de vingt ans, et n'avait jamais été réglée depuis un premier accoucliement ; mais il n'est donné aucun renseignement sur une maladie fébrile quelconque à laquelle on pourrait attribuer l'absorption anormale de la substance utérine. Après la mort, l'utérus n'avait qu'un pouce et demi de long, et ses parois avaient une épaisseur moitié moindre que l'épaisseur normale, leur tissu avait une apparence dense et fibreuse. Les ovaires étaient aussi très atropbiés, et dans leur tissu fibreux dense on ne voyait aucune trace de vésicule de Graaf. Dans ce cas, on no sait si la marche de la maladie fut vraiment celle d'une atrophie de l'ovaire, suivis de l'atrophie de l'utérus, en obéissance à la loi usuelle que tous les organes inutiles tendent à disparaître. J'ai eu à soigner plusieurs cas qui, j'ai des raisons de le croire, étaient des cas de superinvolution véritable de l'utérus : mais, dans cbacun d'eux, il y avait eu une maladie fébrile généralement d'un caractère zymotique qui était apparue au moment d'un accoucbement ou d'un avortement, ou aussitôt après; et mon impression est que, de tous les cas, ceux dans lesquels un avortement avait marqué l'origine delà maladie formaient la majorité. En fait, je suis fortement disposé à regarder la superinvolution comme le résultat d'une inflammation airophique survenue au moment où l'involution se faisait. Ainsi, dans un cas que j'ai publié dans le London Obstetrical journal do mai 1873, et qui, certainement, était le cas le plus prononcé de superinvolution que j'aie jamais vu, la malade avait eu la scarlatine la seconde semaine de la convalescence de son second

138 OVARITE ET PERI-OVARITE

accouchement. J'eus à la soigner en 1871, sept ans après la fièvre, et depuis lors elle est toujours restée en observation. Lorsque je la vis pour la première fois, son utérus était absolument infantile ; la portion vaginale du col était représentée par un simple boulon. Les règles avaient disparu, et étaient remplacées par des crises épileptiformes graves dont on trouvera les détails dans le journal. J'ai réussi à restaurer la menstruation, et l'utérus a augmenté de volume par l'emploi de pessaires galvaniques, et à mesure que les règles reparurent, l'épilepsie disparut. Mais quand je cessais l'emploi du pessairc, la menstruation disparaissait peu à peu, et les accès venaient graduellement; cette expérience thérapeutique fut répétée plusieurs fois avec les mêmes résultats; et ce qui rend certain que ces accès étaient épileptiques, ce sont les contusions graves que la pauvre femme se faisait pendant les attaques. En tenant compte de ce cas et de plusieurs autres, aidé par les symptômes des autres faits rapportés sous le titre d'ovarite exanthématique, je suis arrivé à croire que la superinvolution s'explique par la production de l'inflammation, suivie d'alrophie pendant la période puerpérale; et que l'utérus suit simplement la marche de l'ovaire, lout en la dépassant cependant, parce qu'il a déjà été mis en action et qu'il ne s'est arrêté peut-être que lorsqu'il n'y avait plus de tissu musculaire à absorber. Je ne suppose pas qu'il soit nécessaire que l'ovarite, cause de la maladie, soit forcément exanthématique; mais la péri-ovarite ou l'inflammation qui atteint seulement le revêtement de l'ovaire ne semble pas affecter la menstruation; il est plus probable qu'elle ne fait qu'amener la stérilité. Ces idées expliqueraient un grand nombre de faits qui, autrement, sont inconciliables, et, ce qui est le plus remarquable, la rareté de la superinvolution. Tout d'abord, l'ovarite exanthématique ou tout autre ovarite interstitielle conduisant à l'atrophie de l'ovaire est très rare dans l'état puerpéral, la grande majorité des cas de ce genre se terminant par la mort. Il est probable que les quelques femmes qui guérissent, sont atteintes de superinvolulion. De plus, les nombreuses femmes qui ne sont pas dans l'état puerpéral et sont atteintes d'atrophie ovarienne, résultant de l'inflammation, n'ont pas en même" temps une atrophie de l'utérus, parce que lorsque l'affection ovarienne a commencé, l'utérus n'était pas déjà en

CIRRHOSE DE L'OVAIRE i39

involution. Cotto explication s'accorde absolument avec l'histoire et les symptômes du cas de Simpson, et est aussi en harmonie avec les principes généraux de la physiologie utérine. Au point de vue pratique, nous pouvons dire que, bien que dans des cas de ce genre nons puissions obtenir une guérison temporaire par la lige galvanique, cette guérison disparaîtra avec la cessation de l'emploi de l'instrument; ou bien, comme cola arrive quelquefois, que son action stimulante devient insuffisante. Le cas que je vais rapporter est d'une telle importance qu'au risque d'être ennuyeux, je donnerai toute son histoire depuis le jour où je vis la malade pour la première fois. Je tire la première partie de celle observation de V Obstetrical joitnial àG mai 1873.

« E.-E., âgée de 35 ans, fut placée dans mon service d'hôpital en novembre 1871 . Elle était mariée depuis 12 ans et avait 2 enfants, dont le dernier était né 7 ans auparavant. Elle eut la scarlatine après son accouchement, et ses règles furent longtemps à réapparaître. Lorsqu'elles se montrèrent, elles furent peu abondantes et très douloureuses, et elles se montrèrent irrégulièrement à des intervalles de cinq semaines à trois mois, ne durant qu'an jour ou deux au plus. Quatre ans environ avant sa première visite, de légères attaques de nature épileptiformc se produisirent à chaque période, presqu'imperceptibles au début, mais augmentant graduellement d^intensilé à mesure que les règles devenaient plus irrégulières et moins abondantes. Quelques mois avant son entrée à l'hôpital, elle avait deux ou trois accès la laissant insensible pendant quelques heures et s'accompagnant souvent de contusions graves. Le o novembre, elle avait eu ses règ-les et un accès très grave; le 9 j'ordonnai de lui administrer chaque jour trois doses do 0, 30 centigr. de bromure de potassium, et deux fois par semaine une pilule d'aloès et de fer. Je l'examinai le 16, et je trouvai l'utérus absolument infantile, les ovaires normaux, l'utérus était sipetitqu'il me fut impossible de faire pénétrer quoi que ce fût dans sa cavité. Le 30, je doublai la dose de bromure ; le 7 décembre, elle fut réglée pendant un jour; l'écoulement fut plus abondant et il n'y eut pas d'accès. Elle fut réglée le 4 et le 5 janvier; il y eut une légère augmentation de quantité, et un accès grave le second jour. Elle eut un accès sérieux le 22, sans écoulement menstruel. C'était la première fois que cela arrivait.

140 OVARITE ET PÉRI-OVARITE

Elle fut réglée le 1" et le 2 février; elle n'eut pas d'accès. Le 11 et le 12 mars, menstruation sans accès, mais une attaque grave se produisit presque immédiatement après la cessation de l'écoulement. Le 18, M. Jordan fut assez bon pour lui donner du chloroforme pour moi, et je lui mis une petite tente dans l'utérus. En même temps, je découvris qu'il y avait une antéllexion considérable. Le 2o Mars j'introduisis une tente n" 8, et le 29 une tige galvanique n° 8. Le 5 avril, j'introduisis une lige n" 12; le 7, le 8 et le 9 elle fut réglée plus abondamment, mais sans accès, bien qu'il s^en soit produit un le 16. J'introduisis de nouveau la lige, et elle fut réglée régulièrement et abondamment, mais sans accès. A partir de ce point, je continue l'observation d'après le cahier d'hôpital.

Le 26 avril 1873, j'introduisis la tige galvanique n" 16, la plus volumineuse que j'aie jamais employée, et du 3 au 7 mai, elle eut une période menstruelle plus abondante qu'elle n'en avait jamais eu depuis son accouchement. Le 4 juin, elle fut réglée de nouveau pendant 4 jours; de même en juillet, août et septembre. Pendant tout ce temps, elle porta une tige volumineuse, et n'eut pas un seul accès.

La lige fut enlevée à la fin de septembre ; elle avait été portée pendant 5 mois avec les résultats les plus satisfaisants. En novembre, elle ne fut réglée qu'un jour seulement, et en décembre les règles n'apparurent pas du tout, mais il se produisit un accès à l'époque où elle les attendait. Pendant toute cette période, elle avait pris 3 gr. .oO. de bromure chaque jour. Les accès reparurent à chaque période où la menstruation devait apparaître, en sorte que le 16 mai, j'eus recours de nouveau à la tige galvanique. Elle fut réglée du 20 au 24 sans accès, elle porta la lige et n'eut que de très rares accès, en même temps que la menslruation reparut régulière et parfaite, jusqu'en novembre où la tige fut enlevée. Au mois de mars suivant, 1874, les accès avaient reparu, on attendait de nouveau la menstruation, et en même temps qu'elle disparaissait les accès se reproduisaient.

Pendant l'année 1873, je ne la vis que de temps en temps, car elle ne venait que lorsqu'elle était plus mal que d'habitude pour avoir de la mixture bromurée. Je m'aperçus alors que ses facultés mentales s'affaiblissaient et que sa physionomie prenait les traits

CmUHOSE DE L'OVAIRE 141

caracli'-ristiques de l'épileptiquo imbécile. Pendant Tannée 1876, je fis une nouvelle tentative pour rétablir les règles au moyen de la lige galvanique; mais les résultats furent moins satisfaisants que les années précédentes. Le 5 février 1877, je fus appelé à la voir cliei elle, et je la trouvai en proie à la manie épileptique. Je fus d'avis de la transporter dans une maison d'aliénées, mais son mari et sa mère ne voulurent pas suivre mon avis, bien qu'il fût absolument évident pour eux que les contusions qu'elle se donnait pendant les attaques étaient assez sérieuses pour mettre sa vie en danger et qu'il fût très possible que dans un accès violent elle commit un homicide. Tous les mois les accès se reproduisirent en augmentant de gravité et les attaques de manie persistaient pendant toute la semaine, pendant laquelle un écoulement léger durant pendant quelques heures, indiquait que ses règles cherchaient à se produire. Le bromure de potassium fut poussé jusqu'à la dose de 12 grammes par jour sans produire le moindre effet, et d'autres médicaments furent essayés sans plus de résultat.

En juillet 1879, son état était si épouvantable que ses amis se déterminèrent à l'envoyer dans un asile d'aliénées où je la vis le 28. Elle était presque complètement idiote, sa mémoire avait presqu'entièrement disparu, les accès ne semblaient manquer qu'une semaine sur quatre; les attaques de manie étaient irrégulières et se montraient à des périodes variables, et la menstruation apparaissait à des intervalles irréguliers. Déplus, pardessus tout, sa mère disait qu'elle était très malade régulièrement une semaine sur quatre.

Il me vint à l'idée que, si mon opinion était exacte, si c'était un cas d'épilepsie menstruelle dépendant en réalité d'une cirrhose exanthématique de l'ovaire, l'enlèvement des ovaires, opération de date très ancienne, et que j'avais pratiquée pour la première fois en 1872, avait des chances de guérir cette malheureuse femme. En tous cas, je ne pouvais pas aggraver son état, car, même si elle en mourait, sa disparition serait une chose agréable à son entourage. Ses amis me donnèrent donc leur consentement lorsque je leur en parlai, et approuvèrent les raisons sur lesquelles j'appuyais ma proposition.

Je reçus donc la malade au Woman's Hospital et avec l'aide de mes collègues, j'enlevai les ovaires le 11 août.

142 OVARITE ET PÉRI-OVARITE

Cette opération, qui, d'après co que je sais, est une des opérations les plus heureuses de la chirurg-ie et qui probablement est appelée à rendre les plus grands services aux femmes qui souffrent, fut pratiquée en 1 872 par le professeur Hégar de Leipsig- et il publia le premier sa proposition.

Trèspeudc jours après le Professeur Hégar, je la pratiquai ici plusieurs mois avant que l'observation du cas du professeur Hégar fut arrivée dans ce pays. Le D' Battey dont on a proposé de donner le nom à cette opération, n'opéra qu'après Hégar et moimême, et sa publication ne parut qu'après nos deux mémoires.

L'opération dans le cas de E.-E. fut rendue un peu difficile parce qu'elle était extrêmement grasse. Un écoulement cataménial profus se montra le troisième jour après l'opération, et dura pendant trois jours, mais sans la plus légère apparence d'accès. La pseudo-menstruation est très commune après les opérations ovariennes, et elle se produit souvent deux ou trois fois après l'enlèvement des deux ovaires.

Les points de suture furent enlevés le 18 et la malade se leva le 23 août, douze jours après l'opération.

Je la quittai le jour de ma fête et ne revins plus que le 29 septembre; c'était alors une femme transformée. Elle n'avait pas eu d'accès ni de menstruation, sa figure était brillante et joyeuse, sa mémoire revenait, et elle avait perdu l'aspect idiot, morne et épileptique qu'elle avait auparavant.

Je la vis pour la dernière fois le 13 octobre, elle était sur le point de rentrer chez elle à Peterborough ; elle était, ainsi que ses amis, satisfaite de sa parfaite guérison et ils étaient reconnaissants autant qu'on peut l'être de l'amélioration de l'état de la malade.

Reste une question : l'amélioration sora-t-elle persistante? Je ne sais. Cela semble presque trop de l'espérer, mais je pense réellement qu'il en sera ainsi. La description des ovaires faite par mon ami, M. AlbanDoran, justifie complètement mes idées sur la pathologie de ce cas, et mon traitement n'est qu'une conclusion logique de cette manière de voir. Après une semblable opération on pouvait supposer que les accès continueraient probablement pendant quelques mois et disparaîtraient graduellement; mais, dans ce cas, ils ont disparu tout d'un coup, et, après une absence

CnUUIOSE DE LOVAIUE

do Iroi.s mois, jo ponso qu'on poul supposer qu'ils ont disparu d'une fagon définitive.

Les ovaires enlevés n'étaient pas beaucoup plus petits que des ovaires normaux, mais ils étaient fissurés d'une façon très remar- (juablo, de manière à ressembler en miniature aux reins d'un boHif, ou aux circonvolutions du cerveau humain. J'en envoyai un au College of Surgeons Museum, et voici un extrait du rapport de M. Doran.

<( Il n'y a aucun signe de dégénérescence alvéolaire, mais les cellules allongées de stroma sont plus volumineuses que dans les

Fui. -il. — Cirrhose exanthc'iuiitique do l'ovaire.

ovaires normaux, et il y a peu de vaisseaux; riiypcrtrophio de ceux qui persistent et les faisceaux do tissu fibreux indiquent une transformation cirrliotique, suite d'une ovarite exanthématique. Il n'y a ni kyste morbide, ni extravasation de sang-, ni rupture pathologique. Il y avait deux vésicules de Graaf, ayant chacune un millimètre de diamètre; elles étaient toutes deux près de la surface; la périphérie de l'ovaire était un peu plus dense que le stroma sous-jacent, elle avait une épaisseur de 3 millimètres. Près de l'extrémité interne de l'ovaire, il y avait un corps jaune de la menstruation, qui faisait une saillie notable sur la surface. »

Je ne puis terminer les notes que je viens de donner sur ce cas, sans redire que je suis convaincu que nous avons, dans l'opération qui consiste à enlever les annexes de l'utérus, le moyen de soulager une quantité énorme de souffrances qui sans elle seraient incurables.

OVARITE ET PÉRI-OVARITE

Les conclusions que j'ai données au sujet de l'influence des maladies exanlliémaliques sur les ovaires ont déjà été confirmées par un grand nombre d'observations intéressantes, principalement par le D'' Lebedinsky. Dans les spécimens qu'il a examinés pendant le cours de l'inflammation, il décrit l'aspect macroscopique, comme n'étant changé ni à la surface ni sur une coupe. Il examina les ovaires après qu'ils avaient été plongés dans le liquide de MuUer, puis dans l'alcool et l'acide picrique. A la

FiG. 42. (dessinée par ^I. Alban Doraii). — Aspect microscopique d'nu ovaire cirrhotiqne, diamètres grandis: a, arteriole normale ; h, petits vaisseaux obturés; ce, débris, sièges probables de vaisseaux obturés par pression du nouveau tissu cellulaire.

coupe, il trouva que tous les follicules de Graaf étaient dans un état d'inflammation parenchymateuse qui commençait par un gonflement trouble de Tépithélium et se terminait par une destruction complète des cellules. Le stroma ovarien, si ce n'est qu'il y avait de l'hyperémie au voisinage de quelques-uns des follicules, n'était pas atteint. C'est dans le cas d'une fille âgée de huit ans qui, pendant sa convalescence d'une scarlatine, fut atteinte de rougeole dont elle mourut le huitième jour, qu'il trouva la destruction du tissu glandulaire la plus marquée.

OVAIUTK CHRONIQUE 14a

La plupart dos follicules dos ovaires de colle malade élaicnt occupés par uuo malière sans slrucluro, finement granuleuse, et dans la couche corticale, les follicules semblaient avoir été presque entièrement détruits. Lebcdinsky regarde cette alfection des ovaires comme étant tout à fait analogue aux inflammations parencliyniateusos bien connues d'autres organes pendant le cours dos maladies infectieuses. Le résultat est une destruction d'un nombre plus ou moins grand de follicules et un obstacle à la fonction ullérioure dos ovaires à un degré correspondant, en sorte f[nr: la fécondité de la personne infectée sera rendue, dans les cas graves, exlrcmement problématique, elle résultat sera certain si les trompes ont aussi été atteintes. C'est ce qui arrive dans le plus grand nombre dos cas, et les trompes participent à l'atrophie générale des parties dans la transformation cirrhotique ultérieure.

Comme jol'ai déjàindiqué, l'ovarile chronique peut être le dernier stage de riiyporémie de la menstruation; elle peut aussi être le résultat d'une ovarile aiguë, mais la plupart des cas suiviennent par suite d'excès sexuels et de masturbation, ou à la suite de la lièvre exanthématiquo et rhumatismale, et probablement de la .syphilis. Je n'ai eu qu'une fois l'occasion de disséquer un cas dans lequel j'avais reconnu une ovarite chronique pendant la vie, qui était certainement le résultat d'un rhumatisme aigu. C'était chez une joune fille de dix-sept ans qui avait été atteinte huit ou neuf fois d'attaques de rhumatismes. J'avais eu à la soigner deux fois comme malade du dispensaire, et, après que l'atlection articulaire eutcé(lé,une attaque de douleur pelvienne élaitapparue, qui était augmentée par la pression, et l'attaque s'était accompagnée d'un écoulement menstruel irrégulier. Tout se dissipa en quelques jours après l'application d'un vésicatoire ; mais à la suite, sa menstruation resta irrégulièro, profuse et douloureuse, et elle souffrit plus ou moins des symptômes que je vais décrire. Je regardai l'attaque comme une ovarito subaiguë, suivie d'un état chronique. Elle mourut plus tard d'une embolie dans une artère cérébrale, et je trouvai ses ovaires volumineux, mous, recouverts de lymphe et ponctués de follicules augmentés de volume, et le péritoine était épaissi tout autour d'eux. L'ovaire gauche était en partie adhérent au rectum, et presque toutes les frang-es de la trompe correspondante étaient fixées sur lui,

MALAD. DES OVAIUES. 10

lie OVARITI-: ET PERI-OVARITE

Dans l'observation suivante la malade présenta la même lésion à une période plus avancée encore :

H. B. âgée de trente ans, me fut confiée en septembre par le D' Bradley, de Dudley, qui nie dit que lorsqu'elle était venue lui demander ses soins, elle avait une retroflexion et présentait un certain nombre de symptômes assez graves, notamment des douleurs dans les aines s'étendant en bas vers les cuisses et dans les reins, qui augmentaient beaucoup immédiatement avant la période menstruelle. Il remédia à la retroflexion au moyen d'un pessaire de Graily Iléwitt, mais les douleurs persistèrent aussi intenses qu'auparavant, et il me l'envoyait avec une lettre contenant cette opinion : « Il me semble que pour la guérir complètement, il serait nécessaire de lui enlever un ou les deux ovaires. »

Yoici ce qu'elle me raconta : Elle commença à èlre rég-lée à quatorze ans et fut dès le début régulièrement et normalement réglée; à l'âge de seize ans, alors qu'elle résidait ii Paris, elle eut une attaque de pleuro-pneumomie rbumatismale, après laquelle elje ne fut pas réglée pendant sept mois. Cela n'est pas tout à fait clair, mais je pense qu'il est plus que probable qu'à ce moment elle eut une attaque d'ovarite, parce que, pendant sa convalescence, elle ne put pendant plusieurs mois se redresser en raison de douleurs pelviennes graves qui existaient des deux côtés et s'étendaient vers les cuisses ; elles l'empèclièrenl longtemps de faire un certain trajet à pied. Au bout de sept mois elle alla un peu mieux et ses règles reparurent, mais elle ressentit des douleurs vives pendant leur durée. Trois ans avant que je la voie, pendant qu'elle résidait à Poland, elle eut une attaque grave d'inflammation pelvienne, qui fut alors regardée comme ayant un caractère rbumatismal. Depuis celte attaque, sa menstruation a toujours été extrêmement irrégulière et très douloureuse, en sorte que pendant trois semaines tous les mois elle est absolument incapable de faire quoi que ce soit, même de marcher, et depuis deux ans elle est absolument incapable de remplir ses fonctions de g-ouvernante. Je trouvai l'ulérus occupant sa position normale, et en bas en arrière et de chaque côté de lui on pouvait sentir les ovaires, volumineux et noduleux, ressemblant absolument à des mùreo. Ils étaient exlrêmement sensibles et évidemment adhérents. Après une nouvelle discussion avec le D*" Bradley,

OVAWTi: CIIIIONIQUE 147

oil ('((iiviiil (rciilcver les ovaires, vl je |)i'ali<|uai cette opération le 2G octobre 1880. Jo trouvai les ovaires adhérents, nodules, parsemés de petits kystes, et nettement cirrhotiques ; ils étai(!nt très friables, et j'eus beaucoup de peine à les enlever. En même temps que les ovaires, j'enlevai les tiompes adhérentes. Elle guérit rapidement, mais malhoureusement pendant la marche de la guérison, (die eut une héinatocèle, et ([uoi(jue l'amélioration ait été constante depuis l'opération, [)ar suite de cet accident, sa marche n'a été ni aussi rapide ni aussi satisfaisante que je pouvais l'espérer, et qu'elle l'est d'habitude dans la plupart de mes cas. L'état de ses ovaires présente tous les caractères de la forme interstitielle do l'ovarite, résultat du rhumatisme.

En parlant de l'ovarite chronique, le l)"" Mathews Duncan donne le témoignage important qui suit, que je cite en entier en raison de la précision do son langage, de l'éminence de l'auteur, et par dessus tout, parce que, le D"" Mathews Duncan ne pratiquant pas la chirurgie, on peut supposer qu'il donne son opinion sans préjugé chirurgical :

(( Ces cas résistent en général à tous les traitemenls. En voici un : A. II..., âgée do 2i ans, mariée depuis un an et demi, n'a jamais eu d'enfant ; règles régulières ; elle se plaint qu'elles sont douloureuses. A. l'examen on sent facilement l'ovaire gaucho, il est un peu augmenté do volume et sensible. L'utérus est normal à l'exception de la muqueuse du corps qui est d'une extrême sensibilité. Le col permet aisément le passage d'une bougie n° 7. Après un traitement partiellement heureux de la dysménorrhée, elle quitta l'hôpital, mais revint bientôt en disant qu'elle n'était pas guérie. Aujourd'hui elle me fait connaître en particulier que ce qu'elle désire voir guérir ce n'est pas tant sa menstruation douloureuse, que la douleur qu'elle éprouve pendant les rapports sexuels, douleur que la délicatesse l'a empêchée de mentionner plus tôt. Après cette communication je la réexaminai, et je pus alors en sentir les deux ovaires en prolapsus, augmentés de volume, sensibles, mais cependant mobiles. Quand on exerce une pression sur eux on produit de la douleur ; elle est maintenant en traitement. J'emploie à l'extérieur les contre-iiritants, et à l'intérieur de petites doses do sublimé corrosif. Je ne puis que dire que j'espère la guérir. »

148 OVARITE ET PERI-OVARITE

Nous avons donc aiïairo dans ce cas à une maladie qui de Tavis d'un des plus grands gj-nécologislos vivants est presque incurable. Dans la pratique hospitalière, j'affirme qu'elle est absolunient incurable dans l'immense majorité des cas. Seules, les classes qui possèdent la fortune et l'éducation ont les moyens d'arriver à un résultat aussi satisfaisant, car dans ces classes seules il est possible d'assurer l'obéissance à la direction donnée au traitement, et la persévérance dans ce traitement, qui peut quelquefois mener à la guérison. Je dois ajouter que c'est seulement chez les femmes qui 'peuvent mener une vie luxueuse qu'il est possible d'empêcher les rechutes qui se produisent si souvent dans cette maladie.

Les svmptômes de cette maladie varient beaucoup; cependant, tous les cas présentent certains caractères communs qui sont suflisamment nets pour qu'on puisse y avoir confiance au point de vue du diagnostic.

La douleur est un caractère inévitable, et dix-neuf fois sur vingt, elle est plus intense du côté gauche que du côlé droit; et si elle n'existe que d'un seul côté, c'est presque toujours du côté gauche. On trouvera l'explication de cette particularité dans le premier chapitre (p. 13). Cette douleur est toujours rapportée au pli de l'aine comme point d'origine, et comme point où elle est le plus intense. Elle est presque toujours persistante et susceptible d'exacorbation quand la malade est dans la position debout, lorsqu'elle marche, mais surtout lorsqu'elle est cahotée dans uni» voilure. Elle devient aussi plus intense lorsque les organes se congestionnent, au moment des périodes mensuelles. Lorsque la douleur augmente d'intensité par suite d'une cause quelconque, elle se propage de son siège habituel en bas vers les cuisses et tout autour dans les reins, et très souvent il se produit une douleur réflexe dans le sein, du même côté. Parfois, la douleur est assez grande pour empêcher la malade de se redresser elle-même, et l'oblige à marcher dans l'attitude semi-pliée. Une pression , exercée sur le siège de la douleur Taugmente toujours, et le plus léger toucher sur l'ovaire, par le vagin, donne naissance à une sensation toute particulière qui soulève le cœur et qui est très caractéristique. Pour cette raison, et aussi par suite de ce fait que l'ovaire enflammé chroniquement est presque toujours déplacé en

OVAIÎITE r.lIUOMQUK 149

bas, les rapports conjugaux délcrmincut généralomonl uni' graudo douleur cl sont, dans la grande inajorilé des cas, absolunienl insupportables. La douleur dure pondant toute la pérlodi^ niens- Iruelle; niais, dans quelques cas, cela varie; un peu, car dans quelques-uns des cas les plus prononcés d'ovarile cbroniquo que j'ai vus, la douleur cessait, ou du moins diminuait considérablement lorsqu'apparaissait l'écoulement menstruel.

La menslrualion, dans la plupart dos cas, est profuse, mais dans quelques-uns des cas dont j'ai déjà parlé en délai!, cette métrorragie profuse est duo, non pas tant pcut-èlro à l'ovarilo <ju'à la mélrito du fond de l'ulérus et à rindammation des (rompes qui raccompag-naient; et cela a été la cause principale de rinlervenlion par une opération cbirurg-icale. Ces cas dans lesquels l'bémorragie est caractéristique sont, je crois, ceux dans lesquels l'inflammation présente un caractère interstitiel, et ne sont pas probablement de cette espèce dans laquelle la transformation cirrhotique se produit ultérieurement. J'ai trouvé que dans les cas de transformalion cirrbolique il v a moins d'inflammation dans les autres organes, et généralement une airopbio de ces org-anes, comme do l'ovaire lui-même dans les dernières périodes, et quo, comme conséquence, les périodes menstruelles, au lieu d'être profuses, deviennent plutôt peu abondantes. C'est dans les premiers cas que nous trouvons Tovaire parsemé de petits kystes,^ tandis que, dans les autres, l'augmcn talion de volume de l'ovaire est constitué par un tissu solide.

Mais je ne trouve ni dans ma propre pratique, ni dans les cas publiés par les autres, des données suffisamment précises sur lesquelles je puisse baser une conclusion absolue ; ce n'est que tout récemment que nous avons pu voir ces ovaires malades dans des cas où l'bistoiro clinique était bien connue. Notre expérience est encore insuffisante pour nous permettre de donner une conclusion positive.

Il est, de plus, parfaitement certain que l'ovarite chronique se présente sous deux aspects pathologiques, et ces aspects sont probablement le résultat de deux processus morbides absolument ditïérenls. C'est dans les cas où il y a une production kystique que nous trouvons le plus d'adhérences, et d'après ce que j'ai déjà vu, je pense qu'il est très probable que ces adhérences sont

loO OVARITE ET PERI-OVARITE

produites par des inflammations limitées résultant de la rupture de ces petits kystes. Ce phénomène fut primitivement décrit par le D"" Mathews Duncan, et j'en ai vu les résultats, je crois, dans plusieurs cas; dans un de mes cas, j'ai été deux fois absolument certain, d'après l'état d'altération complète de l'ovaire à des examens séparés, que des ruptures de ce genre devaient s'èUe produites. J'ai si souvent vu ces kj-stes se rompre aussitôt que l'ovaire était touché que je ne puis avoir aucun doute sur l'exactitude de la description du D"" Duncan. J'ai récemment montré à la Pathological Society un spécimen d'un kyste de la trompe de Fallope oil j'avais reconnu qu'il s'était produit à plusieurs reprises une rupture, chaque rupture étant suivie d'une attaque de péritonite aiguë. J'avais obtenu ce spécimen à l'autopsie, après la mort subite de la malade.

L'examen physique d'un cas de ce genre demande à être conduit avec beaucoup de soins, car rien n'est désagréable à une femme qui souffre, comme de voir sa douleur augmenter, parce qu'on pratique cet examen rudement; par conséquent, lorsque le praticien entend le récit de symptômes comme ceux que j'ai décrits, qu^il prenne garde de blesser avec son doigt, avec la sonde ou le spéculum, un ovaire ou une trompe déplacée et enflammée; comme je l'ai déjà dit, il le trouvera facilement, soit en arrière, soit au niveau de la partie supérieure du col. Un observateur peu soigneux peut le confondre avec une retroflexion du fond de l'utérus, et appliquer un possaire pour le réduire ; mais ce sera presque toujours une source d'ennuis; et, comme je l'ai déjà dit, il peut être une source de danger. En outre des symptômes d'inflammation de l'ovaire dans une ovarite chronique, il y a des symptômes de complication utérine, et un très grand nombre des cas d'endométrites inguérissables qu'on rencontre dans la pratique, ne sont que les expressions de la même maladie sérieuse.

Pour le traitement de cette maladie, la plus importante de toutes les considérations est le repos physique. Dans ce but, la femme doit se regarder, pendant toute la semaine de ses règles, comme complètement impotente et doit rester au lit pendant tout ce temps. Cette condition sépare la malade de l'hôpital de la malade privée, et c'est pour cela que nous sommes d'avis que, tandis que dans la pratique hospitalière il est presqu'impossible

OVARITR CHROMQLE loi

do guérir d'une façon pornianonlo un cas d'ovarito chronique, dans la plupart de nos cas de la })raU(juo privée, on peul arriver à la guérison avec de la patience et de la persévérance. En oulrc du repos menstruel, il doit y avoir cessation compl«3te des rapports conjugaux. Si on trouve que l'ovaire est déplacé et non adhérent, on pourra le remettre en place, soit par un possaire, soit par la j)osition genu-peclorale (comme je l'ai déjà décrit au chapitre (les développements de l'ovaire). On appliquera une conlrc-irritalion au niveau de l'aine au moyen de vésicatoires, d'iode ou do cantharides ; ma formule favorite est une mixture à parties égales de teinture et de liniment d'iode (B. P.) qu'on applique sur l'aine chaque matin, aussi longtemps que la peau reste intacte. Lorsqu'on ne peut plus en mettre, on laisse la peau se peler et se renouveler, et après cela on recommence, et ainsi de suite, pondant plusieurs mois. Quant au:: remèdes internes, les seuls médicaments qui aient rendu de lég-ers services sont le hromuro et le chlorate de potasse, et la noix vomique; je les donne généralement comhinés, ou en alternant; la malade prend de ()^%dO à i'^'',20 de bromure ou do chlorate pendant un mois, puis de la noix vomique pendant un mois.

Dans ces cas, je no donne jamais de fer, s'il y a quelque tendance à riiémorragio, ou dans n'importe quelle autre condition, lorsque ce symptôme est prédominant. J'ai toujours trouvé qu'alors le for fait mal ; oL à l'appui do mes idées sur ce point, qui ont été 1res critiquées, je ne puis mieux faire que de citer le D' Alfred Meadows : <( Je no pense pas du tout exagérer lorsque je dis que, dans quatre-vingt-dix-neuf cas sur cent de ménorragie que le praticien a à traiter, sa première pensée est : quelle forme d'astringent donnerai-jo? et il est bien probable que dans la plupart des cas la réponse sera : Un astringent chalibé, soit le pcrchlorure, soit le pernitrate; ou bien il est presque certain qu'il prescrira une préparation analogue defer. Il n'\ a rien d'étonnant à ce qu'une semblable pratique routinière manque souvent, car un très grand nombre des cas do ménorragio qu'on a à traiter sont de l'espèce que nous avons étudiée, et dans ces cas, les porsels de fer sont plus qu'inutiles; leur seul effet sera probablement d'aggraver la maladie. » Le ^lémoire du D"" Meadows dont je viens de citer les paroles est un mémoire sur la iivhiorrofjic ovarienne.

132 OVARITE ET PERI-OVARITE

Parmi nos malades privées, malgré toute espèce de traitement, quelle qu'en soit la durée, nous trouverons des cas dans lesquels nous n'obtiendrons aucun bon résultat, et ces cas n^ont plus qu'une ressource, l'opération chirurgicale. Parmi les malades de l'hôpital, au contraire, les guérisons sont exceptionnelles, et les insuccès sont la règle, par la seule raison que ces pauvres femmes ne peuvent remplir les conditions nécessaires. Je discuterai tout au long cette partie du traitement au chapitre de l'ovariotomie.

L'un des résultats de l'ovarite chronique est une hypertrophie prononcée des glandes, et cela survient nettement dans deux formes, selon qu'elle affecte les follicules de la glande ou son tissu fibreux. Il peut y avoir, comme l'ont fait remarquer le D"" Ritchie et le D"" Fox, augmentation du nombre des follicules; c'est là, selon toutes probabilités, un caractère pathologique de l'hyperémie ovarienne que j'ai décrite. L'hypertrophie folliculaire peut prendre la forme d'une augmentation de volume individuelle des follicules et constituer, comme l'a le premier montré Rokitansky, une variété de tumeur kystique; et c'est là, comme le D'' Duncan et moi l'avons indiqué, un caractère que présentent fréquemment les ovaires qui ont dû être enlevés en raison des souffrances déterminées par l'ovarite chronique.

En fait, il me semble y avoir une connexion étroite et qu'on n'avait pas soupçonnée jusqu'ici entre la maladie kystique de l'ovaire et quelques-uns des symptômes utérins les plus graves que les malades aient à supporter. Ainsi, j'ai enlevé les ovaires d'un grand nombre de femmes qui souffraient d'hémorragies profuses et destructives, dues à la présence d'un myome utérin, et dans la majorité de ces cas, j'ai trouvé les ovaires kystiques. Mais on peut remarquer que ces kystes n'ont pas toujours ressemblé aux volumineuses tumeurs pour lesquelles nous pratiquons l'ovariotomie, et les ovaires qui les contenaient étaient rarement plus volumineux que des noisettes. Dans ces cas. le tissu ovarien était remplacé par des kystes, et lorsque ces kystes étaient vidés, il restait très peu de chose en dehors de leurs parois. D'un autre côté, quelques-uns des ovaires kystiques, observés dans ces cas de myomes, avaient atteint un très grand volume, en sorte qu'il a été difficile de décider si l'opération qu'on faisait était destinée à l'enlèvement d'ovaires kystiques, ou à

OVA RITE CHUONIQl'E d;i3

roiilJ'Vcmonl (los ovaires dans lo l)iil (rarrèlor l'IiriiKHraglu (]ans les cas do myomes. A la véiilt'', la difficullô riait de dire si c'était un cas d'ovariotomie ou de ce qu'on a appelé « oophorectomic. )' Il ou est résulté, comme je Toxposorai tout au long dans un autre chapitre, que j'ai cessé complètement de me servir de cette dernière expression, parce que, à moins d'établir entre eux une distinction conventionnelle, il nous serait impossible de classer nos cas d'une manière logique et dans un but utile.

Ces petits ovaires kystiques donnent souvent lieu à une hémorragie extrêmement grave, mémo alors (jiril n'y v. })as de mvomo, et qu'on ne soupçonne pas qu'il y ait une inllammation chronique des glandes. Le volume des ovaires n'est pas assez ga'and pour nous autoriser à leur donner le nom de tumeur de l'ovaire, et il est très probable qu*il n'y a rien là de plus que des livpertropliies folliculaires ; je me propose de donner ici Irois cas de cet état particulier.

En juin 1880, je fus appelé par le D"" (lollis, do Bridgenortli, avoir avec lui en consultation, une dame occupant une position sociale éminente, pour une méirorragio persistante. Elle était mariée depuis six ans et avant son mariage elle avait toujours eu plus ou moins de pertes blanches, et sa menstruation était irrég'ulière et profuse . ?souf mois après son mariage elle était accouchée d'un enfant mort-né, et elle avait failli perdre la vie par liémorragie. Deux ans plus tard, elle eut un autre enfant, vivant, et l'année suivante un troisième enfant, et les deux accouchemenls s'accompagnèrent d'hémorragie considéra])le. En 1878, elle fit une fausse couclie, et l'hémorragie la mit dans un état alarmant, En Août 1879, un quatrième enfant naquit, six semaines environ avant terme, et cette fois encore Thémorragie fut extrême. Le D"" CoUis m^avait remis les notes suivantes sur la marche de ce cas très intéressant : il l'avait vue pour la première fois le 31 mai 1880, et il avait appris que trois périodes menstruelles avaient manqué, mais que depuis quinze jours elle perdait d'une façon continue, isi son mari ni elle ne pensaient qu'elle put avoir été enceinte. Ils regardaient cet écoulement comme ses règles habituelles, profuses et prolongées; maison examinant la malade le D' Collis trouva l'utérus augmenté de volume. Il lui ordonna de garder le lit et lui fit prendre dos astringents, puis de l'ergot

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ol (lu bromure de potassium. Eufin, il lui tamponna le vagin et me télégraphia de venir la voir avec lui. Je la vis dans la soirée, le 13 juin, et je trouvai la malade très anémique, et l'utérus augmenté de volume comme il l'est à trois mois de grossesse. Le col étant fermé, il était clair qu'il fallait le dilater, et dans ce but j'introduisis mes instruments, qui agirent en exerçant une pression élastique continue. En quelques heures la dilatation avait fait do tels progrès, qu'après avoir donné de l'éthor à la malade, il mo fut possible de retirer do l'utérus une grande quantité do caillots et de kystes villeux. Ces kystes étaient, je le présume, les restes d'un chorion dont les villosités avaient subi la dilatation kystique, mais je ne pus rien découvrir ayant la forme de membranes et la structure du placenta. Reconnaissant qu'il était absolument nécessaire qu'il n'y eut pas d'hémorragie, j^enlevai avec le plus grand soin tout ce que contenait l'utérus, et je raclai toute la surface interne avec la curette. Elle ne perdit pas, et tout alla bien jusqu'au iO juillet, où elle fut réglée très abondamment, l'écoulement dura dix jours, et laissa la malade très anémique et épuisée. Pendant toute la durée des règles elle prit de fortes doses de bromure de potassium et d'ergot, mais sans effet apparent. L'hémorragie se reproduisit le 29 juillet, époque à laquelle elle avait été conduite à Malsern, où elle était soignée par les D" Pike et Weir. L'hémorragie fut extrême, et tout fut essayé, y compris le.s injections hypodermiques d'ergotine, mais sans succès. On vint me chercher le 3 août, et je trouvai la malade au dernier degré de l'épuisement anémique. J'enlevai un tampon qui avait été placé dans le vagin, je trouvai l'utérus petit et parfaitement normal, je l'explorai avec une pince alligator, mais je ne trouvai rien dans sa cavité, et j'y appliquai une certaine quantité de nitrate d'argent solide. Cola arrêta l'hémorragie pondant environ vingt heures, mais au bout de ce temps elle reparut et on m'envoya chercher do nouveau le G. A ma visite du 3, j'avais averti le mari que si le niiratc d'argent n'arrêtait pas l'hémorragie, je ne connaissais rien en dehors d'une opération chirurgicale qui put le faire, mais je ne lui avais rien dit de la nature de l'opération que je comptais pratiquer. Lorsqu'on me télégraphia le 6, je répondis que j'emmènerais avec moi mon assistant et que tout était prêt pour opérer si on le croyait utile, et dans ce but, mon

OVA RITE CHUOMQUE loo

ami Ic I)'" J. W. Taylor m'accompagna à Malsorn en ral)sonce do M. Raflle llarmar.

Lorsque j'aiiivai à la maison," je trouvai sur la porto le mari, homme d'une grande intelligence et occupant une haute situalion. Il me fit remarquer qu'il ne savait pas ce que je complais faire, qu'il s'en remettait complètement à moi, mais qu'il était absolument sûr que seul l'enlèvement des annexes de l'utérus donnerait à sa femme une guérison temporaire ou permanente. Comme c'était là mon o})inion et que ce fut aussi l'avis de mon collègue, je procédai séance tenante à leur enlèvement, je n'avais qu'une crainte c'est que l'opération ne fût pratiquée lr(q) tard. L'opération ne présenta aucune difliculté et nous trouvâmes les deux ovaires kystiques et ayant à peu près le volume d'une mandarine. L'utérus avait son volume et sa consistance normale lorsque je l'eus entre mes doigts. Je ne fis qu'une incision de deux pouces et demi de long-, et les points qui saignèrent fui-ent indiqués par un écoulement presque incolore. Une heure environ après l'opération je perdis pres(|U(' lout espoir de guérison. Le D"" Pike et moi nous restâmes constamment près d'elle pendant cinq jours, pendant lesquels elle eut des hauts et des bas, mais finalement elle prit le dessus, et depuis elle n'a jamais perdu une cuillerée de sang-. Elle eut les rougeurs habituelles et les autres indices de la ménopause, mais ils disparurent; la dernière lettre de son mari, que j'ai reçue il y a quelques jours contenait cette phrase : « Il ne me reste qu'à vous exprimer toute notre gratitude pour votre habileté et vos soins; car, humainement parlant, je vous regardelai toujours comme son sauveur. »

Mettant de côté, autant que possible, toute satisfaction personnelle d'une semblable expression, je désire seulement donner le témoignage d'un homme d'une haute éducation se rendant parfaitement compte de l'état de sa femme et de ce qu'il fallait y faire, en faveur d'une opération sur laquelle ceux seuls qui l'ont essayée sans succès s'cflbrcent de jeter le blâme. Ce que je désire faire ressortir dans ce cas, c'est que j'ai eu le courage de mes convictions et que j'ai procédé, comme dernière ressource, à une opération, que je n'aurais pas tentée, si j'avais partagé les opinions de la métropole. Si j'avais eu un insuccès, la situation de la malade était telle que ma manière de faire aurait

Io6 OVARITE ET PERI-OVARITE

été forlemenl critiquée, et, je le crains, (Fune façon liostilc.

En examinant les ovaires dans ce cas. je vis qu'il restait peu de tissu ovarien vrai, si môme il'en restait. 11 n'y avait guère que les parois minces d'un certain nombre de follicules dilatés, et il est très difficile do croii's qu'un ovule sain put en sortir et pénétrer dans la trompe. Gela soulève naturellement la question de savoir si l'ovulation imparfaite qui fut la première cause pour laquelle on me fit appeler était le résultat de celte hypertrophie folliculaire. Je pense qu'il est très vraisemblable qu'il en fut ainsi. L'état dans lequel se trouvaient ces ovaires doit avoir, je pense, quelque chose de spécial et n'être pas seulement la première période d'un kvstome, car je n'ai jamais entendu raconter par une malade chez laquelle s'est développé un kystome ordinaire, une histoire aussi terrible d'hémorragie, que celle que j'ai eu à raconter dans les trois cas oii j'ai trouvé ces petits ovaires kystiques que j'ai enlevés avec un succès complet.

Le second cas fut sous certains rapports plus remarquable que le premier, bien qu'il ne soit pas nécessaire d'accorder à son histoire une aussi grande place. La malade était âg-ée de trente-neuf ans, s'était mariée à quatorze ans et elle était accouchée de son premier enfant avant seize ans et de son second à dix-sept. Huit mois après, elle avait fait une fausse couche, puis, pendant les dix années suivantes, elle avait eu un baby chaque année. A chaque accouchement, l'hémorragie avait été très considérable, et deux ou trois fois elle avait failli en mourir. Comme elle n'avait pas été réglée pendant douze ans, étant presque toujours soit enceinte, soit nourrice, elle ne put me donner aucun renseignement sur sa UKuistrualion, jusqu'au jour où elle devint veuve, à vingt-huit ans. Elle se remaria il y a environ quatre ans, et pendant son veuvage elle fut réglée beaucoup trop fréquemment et trop abondamment, et elle fut pour cette raison presque constamment entre les mains du docteur. Depuis son récent mariage, elle a fait huit fausses couches en quarante mois ; la première à sept mois etles autres entre quatre et cinq mois. Elle fut admise à l'hôpital en février dernier, enceinte de trois mois. Elle fut mise au chlorate dépotasse et au bi-iodurede mercure afin d'éviter la répétition de l'avortement. et elle prit toutes les précautions possibles pour nous aider en cola, car son mari et elle désiraient beaucoup avoir un enfant vi-

OVARITE CHRONIQUE 157

vanl. Malgré toul, cependant, ollc fil une fausse couche à cinq mois; elle fut aussi pri-s que possible de mourir d'hémorragie. Pendant les mois de mai, juin et juillet elle fut très abondamment réglée, bien (ju'un traitement actif ait été employé, et lorsqu'elle fut admise de nouveau à l'hôpilal, elle; était devenue com[)lètement anémi(]ue, et son désir ('-lait de mourir si l'on ne pouvait rien faii'e [>()ui- elle. Dans ce cas, il ne me vint pas à l'idée d'enlever les anne.xes de l'utérus, et c'est mon collègue le D' ITickinbotliani qui en fit la proposition à la consultation que nous eûmes ensemble à propos de cette malade. Je dois dire que je ne regardai pas tout d'abord cette idée avec faveur, et ce ne fut qu'après une discussion prolongée avec mes collègues, et à la suite dos requêtes fré(juemment répétées et véhémentes de la malade que je l'entrepris. Elle basait sa demande sur ce qu'elle savait qu'une malade, qui avait été dans la même situation qu'elle, avait été guérie par l'opération. Ici encore, les ovaires étaient kystiques, absolument comme dans le premier cas; les kystes étaient petits et à parois minces, mais ils occupaient l'ovaire tout entier. Nous pouvons nous demander de nouveau : ces kystes sont-ils la cause de l'ovulation incomplète répétée, aussi bien que de l'hémorragie? Pour résoudre une semblable question, il est nécessaire d'en voir un g'rand nombre de cas. Quelle que soit l'explication, l'^ résultat fut brillant, car la femme guérit rapidement, et aujourd'hui qu'une année ne s'est pas encore écoulée depuis l'opération, elle jouit d'une robuste santé, comme elle ne l'a jamais eue avant l'opération.

Le troisième cas me fut envoyé par le D"" Meredith de Welling-ton, dans le Somersetshire. En voici l'histoire en propres termes :

En mai 1877, je fus appelé auprès d'une jeune femme âgée de vingt ans, pour un écoulement menstruel excessif qui durait depuis plusieurs semaines. Voici, brièvement, quels étaient les antécédents de celte malade. Lorsqu'elle était jeune fille, elle avait toujours été regardée comme délicate, jusqu'au moment de la première période menstruelle qui chez elle se produisit à quinze ans, quoiqu'elle fût bien conformée et de haute taille. Lorsque les règles furent établies, elle commença à se fortifier et à eng-raisser. Les règles étaient régulières, mais peu abondantes ; elle ne salis-

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sait que trois serviettes par période ; elle se sentait bien et n'y attachait aucune importance. Ses parents, ainsi que ses frères et sœurs sont bien portants. Un jour de mars 1877, pendant ses règles, elle aidait à soulever une bibliothèque, lorsqu'elle sentit que l'effort lui faisait mal, et l'écoulement au lieu de se terminer au moment ordinaire, persista de jour en jour.

Lorsque je la vis, elle était, par suite de la perle du sang, dans un état d'épuisement, et elle soutîraii dans la partie inférieure do l'abdomen, ce qui m'indiquait qu'il y avait un certain degré d'inflammation locale. Après l'administration d'un opiacé, cet état d'irritabilité tomba, et au bout de quelque temps j'obtins la permission de faire un examen digital du vagin et du col utérin.

Je n'eus aucune difficulté appréciable à introduire le doigt ; Torilîce utérin était béant, et contenait un caillot sanguin; le col était allongé. Il n'y avait rien de particulier à noter du côté de l'utérus, ni version ni llexion marquée. Une question très naturelle se posait et je ne doute pas qu'elle s'élève en même temps dans nos esprits, n'était-ce pas un cas d'avorlement? Une question que je posai quelque temps après à la malade, à ce sujet, reçut une réponse négative, comme je m'y attendais. Mais mon devoir était d'arrêter riiémorragie et de guérir la malade si c'était possible. Dans ce but je lui donnai de l'ergot, des acides, du bromure de potassium, du chlorate tie polasse, de la digitale et du cannabis indica. Les trois derniers médicaments combinés, semblèrent bien faire pendant quelque temps, puis il y eut une rechute. Des linges imbibés d'eau vinaigrée furent placés sur la vulve et la partie inférieure de l'abdomen; de l'eau froide, de l'eau vinaigrée et une solution d'acide phénique furent injectés à certains intervalles dans le vagin, et naturellement on ordonna le repos absolu au lit et les aliments elles boissons furent donnés froids.

Malgré tout, l'écoulement continua plus ou moins jusqu'enjuillet. De temps en temps le linge était à peine taché en rose. La malade eut bientôt l'apparition de ce liquide rosé en horreur, car elle avait toujours alors un grand mal de tête, dont elle n'était soulagée que par l'expulsion de caillots sanguins. L^explication de ce fait, c'est que le caillot se formait dans l'orifice utérin, et, comme l'écoulement n'était pas suffisant pour l'entraîner tout d'une pièce, la librine se séparait au niveau de l'orifice de même

OVAKITK CIlKONKJl K JTiO

(\no dans I'lilefus, y roslail el au^mciilail ]e volume du caillot^ laiidis que la partie liijuide du saui;- sT'cliappail, et produisait les laelies dont nous avons parlr. La j)arlie iibrineuse en s'épaississaut, so posait sur les parois de l'orifice, et le distendait; cl comme pendant le travail ou lorsqu'il existe une tension (juclcon(|ue au niveau de l'orilice utérin, la malade reportail ses douleurs à la région sacrée, qui est la région ou souffrent la plupart des femmes. Après avoir fait suivre ce traitement pendant (juelque temps, je me décidai à api)li(|uer de l'acide pliénique pur ù l'intérieur de la cavité utérine. Je fis cette application de la manière habituelle, au moyen d'un morceau de coton enroulé autour d'une sonde utérine ordinaire. Le résultat fut satisfaisant pendant quel- (|ue temps; l'écoulement s'arrêta pendant cinq mois, la malade reprit des forces, et put de nouveau aller et venir,

« Au commencement de 1878 les règles réapparurent, mais la malade n'eut pas beaucoup à s'en plaindre tout d'abord; bientôt la perte prit un caractère plus persistant. Los médicaments parurent celte fois avoir très peu d'action, e* l'application intra-utérine d'acide pliénique ne réussit pas comme la première fois; cependant elle modéra l'écoulement. Vers la fin de 1878, la perte n'était pas très grande, mais elle reparaissait à de courts intervalles; au Christmas elle s'excita avec quelques-unes doses amies, et l'écoulement devint profus. Il y avait do la sensibilité au niveau des ovaires; parfois celle sensibilité était plus marquée d'un côté que de l'autre, et naturellement la sensibilité habituelle le long de l'épine existait.

Trouvant que je ne pouvais obtenir la guérison que je désirais, j'engageai la malade à entrer au Woman's-Hospital de Birmingham, afin d'être soignée par M. Lawson Tait, avec lequel j'ai tenu une correspondance au sujet de ce cas. Suivant mon conseil, elle y entra le lo janvier ; quelques jours plus lard je reçus une lettre de M. Tait qui me disait qu'il avait dilaté l'utérus et l'avait' soigneusement exploré, qu'il n'y avait rien trouvé de mal et qu'il n'y avait qu'un peu d'augmentation de volume du fond de l'org^anc, rien de plus.

Quelques jours après son admission, on appliqua du nitrate d'argent sur la cavité utérine, et on répéta l'opération trois fois de ce moment au lo février. Le 19 la perte cessa, et on ne fit pas de

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nouvelle application. Tait donna à la malade des mixtures composées d'ergot, do bromure de potassium ou do chlorate de potasse et après la cessation de l'écoulement, du ferdyalisé.

Elle quitta l'hôpital guérie en apparence le l"'" mars, et alla à la maison do convalescence, oii elle resta quelque temps et il se lit une grande amélioration. Elle retourna chez elle à Wellington. La nuit de son retour l'écoulement reparut.

Ce n'est que quelques semaines après sa rentrée chez elle que j'eus des renseignements sur son retour et que j'appris la réapparition de l'écoulement. Pondant cette période, elle essaya les effets de quelques médicaments que dos voisins lui procurèrent et tomba dans une sorte do désespoir qui doit nous faire tout pardonner. J'essayai alors les bains de siège froids, et j'en obtins de bons résultats. L'application do cataplasmes à la moutarde ne fut suivie d'aucun bénéfice. Le nettoyage de la cavité utérine produisit du soulagement; au bout de quelque temps, j'introduisis dans la cavité de Forgano un crayon de nitrate d'argent et l'y laissai. Cela changea la nature de l'écoulement; mais malgré tout la porte continua. Je la laissai fréquemment tranquille, sans lui faire prendre de médicaments; le résultat fut le même : elle perdait toujours.

Le 9 juillet dernier je lui donnai une injection hypodermique d'ergotine, qui fut suivie d'un arrêt de l'écoulement pendant trois semaines ; le 5 août, je l'envoyai de nouveau au AVoman's Hospital de Birmingham, à M. Tait. La malade était alors maigre, cliétive, anémique et à peine capable de se tenir debout.

Je reçus de nouveau la malade au mois d'août 1879 et lui enlevai, le 8, les deux ovaires. Ils étaient volumineux et flasques, contenant un certain nombre de follicules distondus formant des kystes. Ils étaient aussi chroniquement enflammés, car il y avait des traces de lymphe ancienne çà et là à leur surface, et ils étaient un peu adhérents. La malade retourna chez elle quelques semaines après l'opération et reprit rapidement santé et force. Elle ne fut jamais réglée depuis, et jouit d'une parfaite santé. (Mai 1882.)

En raison de ces cas, je suis forcé de conclure qu'entre ces petits ovaires kystiques et l'hémorragie intarissable, il y a un rapport qui est encore à étudier, et que, dans les cas de ce genre, l'enlèvement des ovaires est non seulement justifié, mais encore

OVARITE CHRONIQUE 161

le traitement approprié, les résultats dans ces cas ayant été brillants et heureux.

En outre de cette hypertrophie folliculaire, il y a une forme distincte d'hypcrplasie fibreuse, qui est probablement le résultat de cette forme d'ovarite chronique qui attaque l'élément fibreux, et se traduit par une destruction des follicules et la production en excès des éléments Irabéculaires. C'est en somme la marche de la cirrhose à sa seconde période, avant la rétraction.

Le cas suivant est un cas <|ue j'ai pu observer pendant nombre d'années, et qui semble aujourd'hui tendre vers l'état cirrhotique.

La malade et moi sommes d'avis que si j'avais pu faire pour elle il y a dix ans ce que je pourrais faire aujourd'hui si cela était nécessaire, elle préférerait l'enlèvement de ses ovaires à l'impotence prolongée à laquelle elle a été soumise. Elle appartient à un rang élevé et elle a eu, par conséquent, toutes les chances de guérir; il n'est pas d'argent qu'elle ne dépenserait pour s'assurer une bonne santé; cependant elle a été impotente pendant douze ans, et elle l'est encore, bien qu'elle jouisse d'une meilleure santé qu'il y a trois ans. Il eût été plus économique pour elle et préférable de toutes façons qu'on lui enlevât les ovaires il y a dix ans.

Elle a aujourd'hui environ trente-huit ans; c'est une blonde, jolie, délicate, d'un tempérament nerveux, aux traits très raffinés, mariée depuis huit ans. Comme antécédents, elle a eu de l'hyperémie des ovaires de bonne heure, et ses règles ont toujours été très abondantes et généralement irrégulières, jusqu'à il y a trois ou quatre ans, où elles sont devenues peu abondantes et moins fré(juentes. Depuis le mois de novembre 1871 jusqu'au jour où elle vint réclamer mes soins (en sept mois), elle n'eut qu'une seule période normale et une autre en avril 1872. Depuis le mois de novembre 1871, il existe un écoulement brun, irritant, constant, qui augmente par l'exercice; elle éprouve de la douleur et une sensation de tension après le coït, de la douleur pendant la défécation ; l'appétit est perdu; elle a des faiblesses fréquentes. L'examen permit de reconnaître que l'utérus était développé et sensible ; le col était ouvert, et il y avait une retroflexion très marquée du fond avec une tendance à la rétroversion de l'organe tout entier. La cavité n'était pas plus grande qu'à l'état normal, mais le pas-

MALAD. DES OVAIRES. 11

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sage de la sonde déterminait une grande douleur. On réduisait facilement le déplacement, et on trouvait alors que les deux ovaires étaient très augmentés de volume et sensibles, le gaucho tout particulièrement.

On pouvait distinguer par le toucher bi-manuel qu'ils étaient tous deux libres d'adhérences, et les faire mouvoir aisément. Je plaçai un pessaire-anneau pour rectifier le déplacement, ce qui lui fut très agréable, et je me servis du badigeonnage iodé comme je l'ai décrit plus haut. Elle prit aussi une mixture tonique, consistant en quinine et angusture, et je lavai de temps en temps la cavité utérine avec une solution faible d'acétate neutre de plomb. La dernière partie du traitement fut cessée au bout de quelques mois, mais on continua la contre-irritation et le pessaire, tout en avant recours parfois aux toniques. En octobre 1875, l'écoulement brun avait presque disparu, et on pouvait sentir que l'ovaire droit avait nettement diminué de volume. L'utérus était droit et le col fermé; tout l'organe avait diminué de volume. Dans les premiers jours de novembre, les règles apparurent peu abondantes et durèrent trois jours ; en janvier suivant, les règles se montrèrent normales pendant quatre jours, et furent suivies d'une abondante leucorrhée. En février, la période menstruelle attendue ne se produisit pas. Je lui ordonnai de petites doses de fer, sous forme de dix gouttes de sirop de phosphate de Parrish, prises trois fois par jour.

Pendant les cinq dernières années, le traitement avait été varié et ordonné soit par moi, soit par d'autres; mais rien ne sembla produire un effet notable, à l'exception d'un séjour à Kreuznach et l'emploi prolongé des eaux. La nature semble travailler à sa propre cure, et la seule question à discuter est la suivante :

Ne serait-il pas préférable pour la malade, dans un cas de ce genre, de courir un danger minime par l'enlèvement des ovaires et de guérir rapidement et défmitivement? Je pense que cela serait préférable, et c'est ce que pense ma malade.

Il se produit parfois dans la phtisie chronique une ovarite chronique; car, bien qu'il soit de règle dans cette maladie que l'ovaire s'atrophie, lésion qui se manifeste tout d'abord par de la dysménorrhée et finalement par de l'aménorrhée, j'ai vu cependant quelques cas où la menstruation était profuse, irrégulière et

OVARITE CHRONIQUE 103

caractérisée par les autres symptc)ines de J'ovarite chronique. J'ai vu dos états de ce genre temporairement après la variole, et fréquemment après la scarlatine, ciiez des adolescentes. Dans un cas, je me suis assuré qu'il y avait syphilis acquise précoce. H y a une forme particulière de métrite sy[)liilili(|ue qui a été indiquée il v a longtemps par M. Langston Parker, et il n'est pas douteux que dans ces cas les ovaires soient atteints.

Arthur Farre a noté une coloration rouge intense des ovaires dans les maladies du cœur, et j'ai trouvé plus d'une fois que la ménorragie intarissable avait apparemment son origine dans une affection valvulaire du cœur, ou du moins était étroitement associée à cette affection; dans ces cas, on ne pouvait découvrir souvent aucune lésion de l'utérus ou des ovaires.

J'ai rencontré un petit groupe de cas que je ne puis classer que sous le titre de névralgies ovariennes ; ils ont été caractérisés par une douleur lacinante aiguë, rapportée à la région des ovaires, généralement des deux côtés, présentant des exacerbations, n'ayant aucun rapport avec les fonctions utérines ou ovariennes.

Dans ces cas, on ne trouvait aucun signe physique de maladie, et toutes les femmes qui en étaient atteintes approchaient de la ménopause. Elles s'adonnaient toutes à la boisson qu'elles prenaient, disaient-elles, pour soulager la douleur. Celte ivresse étaitelle le résultat ou la cause de la névralgie? Etait-ce vraiment de la névralgie dans quelques-uns des cas? C'est ce que je ne saurais dire, bien que le caractère particulier de la douleur et son siège aient été décrits par les femmes qui souffraient avec une constance qui semble témoigner de sa réalité.

A propos de cette affection, je signalerai ici la nécessité pour les médecins de lutter vigoureusement contre le tort que les femmes se font souvent à elles-mêmes en prenant des alcools pour soulager une douleur ovarienne ou menstruelle; il n'est pas d'habitude plus pernicieuse et qui ait plus de chance de conduire à une maladie mortelle, physique ou morale.

Le D' Priestley a noté un état singulier caractérisé par une douleur internienstruelle, survenant vers le milieu de la période intormenstruelle, qui est presque certainement dû à une affection de l'ovaire, quoique cela ne soit pas absolument net. Depuis qu'il

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a écrit son mémoire, j'en ai vu plusieurs cas, mais il m'a clé impossible de les rapporter à une catégorie quelconque.

L'abcès de l'ovaire est un état d'une extrême rareté, ou du moins c'est un élat qu'il nous est rarement donné do diagnostiquer pendant la vie; et, dans la majorité des cas, la mort survient probablement par rupture de l'abcès dans le péritoine, sans qu'un diagnostic ait été fait en dehors de l'expression générique d'attaque i^i inflammation des intestins, sous laquelle un grand nombre de cas sont inscrits sur le registre des morts; il est probable qu'un grand nombre d'entre eux auraient pu être guéris si un diagnostic plus exact avait été possible. Dans les cas d'abcès de l'ovaire qui guérissent après rupture, nous ne trouvons plus comme traces de la maladie que les restes de vieilles péri-métrites, qui souvent, du reste, reconnaissent pour cause un grand nombre d'autres lésions. Il est probable cependant que la plupart des cas qui ont été publiés comme abcès de l'ovaire n'étaient autre chose que des kystes de l'ovaire suppures, et appartiennent par conséquent à une catégorie difïérente de celle des cas dont je parle actuellement.

On dit que le véritable abcès de l'ovaire survient fréquemment en même temps que la suppuration pelvienne dans l'état puer- \ péral, et c'est peut-être là une condition de production assez fré- ■ quente. Gomme j'ai, depuis un certain nombre d'années, soigneusement évité de faire l'autopsie des cas de ce genre, je n'ai vu aucun cas de cette espèce. Les seuls cas d'abcès de l'ovaire que j'aie vus en clinique, et dont j'aie été certain, sont au nombre de deux, l'un dont j'ai déjà parlé sous le titre de pyosalpingite; et le second est un cas très intéressant, parce qu'il montre que les progrès faits par la chirurgie abdominale ont récemment rendu possible un immense succès.

La malade me fut envoyée par le D^" Lycett, de Wolverhampton, et je ne puis mieux faire que de donner l'histoire de ce cas, telle qu'il me l'envoya dans une lettre; c'est un modèle de ce genrov de communications. La voici : « Elle a environ trente-huit ans J" et elle a souffert pendant nombre d'années de grandes douleurs ' ovariennes, qui disparaissaient rarement et augmentaient beaucoup au moment des règles qui se montraient souvent tous les quinze jours, étaient peu abondantes et duraient de huit à dix

OVARITE CimUMOLI-: 16a

jours. C'est l'ovaire gauche qui me semlile malade, parce qu'il est sensible et un peu augmenté de volume; l'utérus est plutôt conique, mais le passage est absolument libre. Je l'ai traitée de dilTérentes façons, et bien que j'aie pu la soulager, je ne vois poindre aucune amélioration persistante, en sorte qu'à la fin je désire avoir votre opinion au sujet de l'oopliorectomie, car sa santé s'altère, comme vous b; verrez. C'est une personnes faible, nerveuse, anémique, dont la vie est misérable, et il est probable qu'elle mourrait avant la ménopause. Elle n'a pas eu d'enfants; plusieurs fois, au moment des règles, sa température s'est élevée jusqu'à 102, ce qui indiquait une inllammalion locale, et à ces moments la douleur et la sensibilité étaient plus grandes, »

Il est impossible de rédiger une observation plus graphique, concise et complète; je n'y ajouterai que deux choses, c'est que la vie maritale était absolument insupportable et que j'ai trouvé l'ovaire gaucho adhérent dans le cul-de-sac.

J'abondai absolument dans les idées du D' Lycett, et, avec son aide, je pratiquai l'ovariotomie le 28 juin. Je trouvai l'ovaire gauche fortement adhérent en avant du rectum, et ce fut un ouvrage difficile que de le séparer de ses attaches. Il contenait environ iO grammes de pus et semblait être sur lepointde se rompre dans la cavité péritonéalc. S'il s'était rompu, elle aurait eu certainement une attaque de péritonite aiguë dont elle aurait pu mourir. L'ovaire droit était ratatiné, en sorte que je l'enlevai aussi; elle guérit parfaitement, et non seulement elle guérit, mais encore ses rapports sexuels sont aujourd'hui possibles, en sorte que, non seulement l'enlèvement des ovaires ne l'a pas privée des qualités de so^i sexe, mais au contraire les lui a rendues, remarque que j'ai déjà faite dans un certain nombre d'autres cas du même genre.

Deux cas d'abcès des deux ovaires ont été rapportés par M. C.-J. Cullingworth, dans la Lancet du 3 novembre 1879, qui sont de bons exemples de cette maladie rare, et sont également instructifs en ce qu'ils font voir combien les résultats peuvent être désastreux quand on tarde trop à pratiquer la section abdominale dans les cas douteux oii les malades sont atteintes d'accidents pelviens.

Le premier cas est celui d'une femme âgée de quarante-cinq ans. admise le 13 janvier, qui présentait des vomissements et une douleur violente dans l'abdomen, qui était augmenté de volume. A

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la partie inférieure de rabdomcn, il y avait une tumeur fluctuante atteignant presque rombilic, absolument mate à la percussion, et il y avait une tumeur molle et arrondie dans le vagin, à droite de l'utérus. La température matinale était basse, mais elle montait la nuit, indiquant clairement la présence du pus, de même que tous les symptômes.

« 27 janvier. — On retire un litre de pus au moyen de l'aspirateur, sans soulagement.

« 7 février. — On fait une incision exploratrice, et on ouvre un volumineux abcès dans les parois abdominales, en dehors du péritoine, communiquant avec la cavité abdominale. La malade mourut quelques heures après l'opération, et l'autopsie fit voir que la source des accidents était un abcès de l'ovaire droit qui s'était rompu. L'ovaire gauche était aussi converti en une petite poche de liquide purulent. » Ce cas semble avoir eu une marche chronique, et si la section abdominale avait été faite quelques semaines auparavant, il est probable qu'on aurait eu un succès.

Le second cas est encore plus instructif. Vers le milieu de 1875, la malade remarquait que son ventre augmentait de volume, et éprouvait une gène locale. En juin 1876, ces symptômes s'augmentaient d'une douleur constante dans la région iliaque gauche où on pouvait sentir nettement une tumeur dure, sensible à la pression. L'utérus était absolument dur; le vagin empiétait sur lui et à sa partie supérieure il était d'une exquise sensibilité; le toucher le plus léger déterminait une grande douleur. Une ponction exploratrice fut faite sans résultat, et après avoir résidé pendant quelques mois à l'bôpital, elle fut renvoyée le 31 mars 1877.

Elle fut réadmise au mois de mai suivant. Les symptômes s'étaient considérablement aggravés; l'abdomen était uniformément développé et sensible partout, et l'ancienne tumeur douloureuse pouvait encore être sentie. La température vespérale était toujours beaucoup plus élevée que celle du matin. Elle fut maintenue en observation jusqu'au 3 août, où elle mourut.

L'autopsie révéla l'existence d'une ancienne péritonite. L'ovaire droit avait 12 centimètres dans sa plus grande circonférence et 9 centimètres dans sa plus petite, et n'était qu'une coque remplie de liquide purulent. L'ovaire gauche était beaucoup plus volumineux, et formait la grosse tumeur qu'on sentait pendant

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la vie. Elle était également remplie d'un liquide purulent très irritant.

Dans un cas comme celui-là, il est impossible de ne pas arriver à cette conclusion que la section abdominale pratiquée aussitôt après l'apparition des symptômes sérieux aurait permis au chirurgien de guérir sa malade.

M. C. Darolles a publié quelques observations intéressantes contenant l'examen microscopique des ovaires, dans lesquelles l'ovarite s'est terminée par la formation d'un abcès. Il trouva qu'il y avait eu tout d'abord suppuration des follicules séparés, que ces petits abcès s'étaient ensuite réunis et avaient formé un abcès de toute la glande. Il fait remarquer que ces cas, de même que les cas d'inflammation suppurée des trompes, résultent fréquemment d'une série d'accidents secondaires, tels que pelvi-péritonitc et péritonite généralisée aiguë qui peuvent avoir rapidement une issue fatale.

M. C. Salamon a rapporté une série de cas de tubercules de l'ovaire; mais, comme cet état est toujours associé à la présence de tubercules dans d'autres organes, ce qui est beaucoup plus g"rave, ces cas n'ont guère qu'un intérêt de curiosité. Je n'ai pas entendu parler de cas où les turbercules étaient localisés à l'ovaire.

Hermaphrodisme . — Si la loi de l'évolution embrasse tous les éléments organisés, — et ses détails ont été aujourd'hui si complètement étudiés que nous pouvons admettre qu'elle les embrasse — nous devons accepter la théorie de Darwin sur la descendance de l'homme. Cette acceptation explique la production qui a lieu quelquefois de vertébrés bisexués, et conséquemment l'hermaphrodisme vrai dans la race humaine. D^un autre côté, la production de semblables malformations peut être mise en avant comme une des nombreuses preuves qu'on a accumulées de tous côtés, en faveur de la théorie de Darwin, car elles doivent être regardées comme des réversions de types. Dans le règne végétal, le plus grand nombre des espèces est bisexué, bien que les recherches modernes aient montré de très ingénieuses combinaisons pour assurer les avantages de la fécondation croisée (i). Même dans

[\) 'Darwin. « Fertilisation of orchids. » « Cross and self fertilisation of flowers. » — Kerner Flowers and their unbidden quests.

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les organismes les plus complexes du règne animal, on trouve la bisexualité jusqu'aux nudibranclies, tandis que dans le sousordre le plus rapproché, les prosobranches, la plupart des groupes sontunisexués. Chez les céphalopodes, dont la structure est beaucoup plus avancée, l'unisexualité est la règle. A partir de ce point, le schema présente un corps symétriquement double, bien qu'on le rencontre aussi chez les insectes et que les organes sexuels soient doubles, un dans chaque moitié du corps. Chez les insectes, où l'unisexualité est ]a règle, l'hermaphrodisme se produit assez fréquemment, comme chez les vertébrés inférieurs ; cependant la fréquence do la malformation diminue jusqu'à l'homme où on trouve rarement l'hermaphrodisme vrai. Dans tous les cas d'hermaphrodisme chez les animaux où l'unisexualité des individus est la règle, les organes doublement sexués sont toujours imparfaits, même chez les insectes; et, dans la plupart des cas rapportés chez les oiseaux, on n'a trouvé du côté mâle qu'un tube séminifère enroulé et pas de testicule, en sorte qu'on aurait très bien pu prendre ce tube pour un oviducte avorté, s'il n'y avait pas eu, comme dans un des cas de Simpson [encyclopedia of Anatomy and Physiology), la présence concomitante des annexes épithéliales caractéristiques du mâle. Dans le second cas de Simpson, je ne pense pas qu'il y eut des signes d'hermaphrodisme vrai.

Le testicule humain et l'ovaire se développant dans le mémo blastème et étant en réalité le même organe , il n'est pas surprenant qu'il se produise parfois des réversions de types, dans lesquels un testicule incomplètement développé apparaît d'un côté et un ovaire imparfait de l'autre. Suivant Simpson, dans ces cas, l'ovaire apparaît généralement à gauche. Cet auteur distingué a recueilli à de nombreuses sources une grande quantité de cas dont les descriptions ne sont pas au-dessus de tout soupçon; mais il en est d'autres, particulièrement celui quia été publié par le D'' Banon, dans le Dublin Medical Journal de 1832, où les faits sont indiscutables; car l'examen des tissus des glandes, fait au microscope, a nettement établi que l'une était un ovaire et l'autre un testicule, bien que l'un et l'autre fussent assez incomplètement développés pour ne contenir aucun produit parfait. Il y avait un. pénis imperforé, l'urètre s'ouvrait à sa racine

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ot en arrière de lui, el il y avait un canal génital fermé par un livmen parfait en croissant, fait qui sépare le cas des classes d'hermaphrodites faux déjà décrites. Ce canal génital conduisait à un utérus petit, bien conformé, ayant des raj)ports normaux avec la vessie, le rectum et le péritoine, et j)résentant à sa corne gauche une trompe de Fallope parfaite avec un pavillon frangé; en rapport avec la trompe, il y avait un ovaire. Il n'y avait ni trompe, ni ovaire du cùlé droit, mais un testicule contenant les petits tubes caractéristi(jues et pourvu d'un épidydime et d'un vasdoferens. Simpsonappelle cela l'hermaphrodisme latéral vrai, et il décrit en outre ce qu'il entend parhermaj)hro(lisme transverst- vrai : ce sont les cas où les organes internes, testicules ou ovaires, sont semblables des deux cotés, mais où les organes externes sont ceux de l'autre sexe. Mais il ne ressort pas, dans les cas qu'il cite, que la malformation soit autre chose que l'extension des caractères d'un hermaphrodisme faux; et, comme l'élément glandulaire doit toujours être considéré comme l'élément capital du sexe, il n'est pas philosophique de dire que l'un et l'autre sexe sont représentés, à moins qu'il n'existe un testicule et un ovaire; même lorsque le clitoris est perforé par un urètre jusqu'au gland, l'état n'est que ce (ju'on voit normalement dans le Loris (jracilis.

Celte opinion, que j'ai énoncée pour la première fois en 1873, a été pleinement confirmée par un admirable mémoire du Prof. Morrison Watson, publié dans le Journal of Anatomy d'octobre 1879 ; il dit : « C'est dans la glande seule et dans sa structure qu'on doit trouver la détermination du sexe. Aucune disposition du passage ne permet une distinction absolue. La prostate même est absente chez les mâles de quelques animaux (l'élan, le daim rouge, etc.), et elle existe parfois chez un grand nombre de mammifères femelles, même chez la femme. Les hermaphrodites latéraux de Simpson sont les seuls auxquels le terme tv^/ puisse être appliqué. »

Dans la troisième variété de Simpson, à laquelle il donne le nom ù! hermaplirodisine vrai, double ou vertical, il existerait une glande de chaque sexe de chaque côté, ou, comme il dit, il y aurait duplicité sexuelle réelle. Sans nier la possibilité do la chose, je dois dire que je la crois absolument invraisemblable, et je n'hésite pas à ajouter qu'aucun des cas qu'il cite ne justifie l'établissement de celte variété. Le cas le plus complet est celui qu'a

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publié Yrolik, et il établit nettement que ni dans le tissu qu'il supposait être un testicule, ni dans celui qu'il considérait comme un ovaire, il n'a trouvé les caractères liistologiques évidents de la nature de la glande. La position anatomique seule ne compte pour rien dans un cas de ce genre, car l'ovaire descend parfois par la même voie que le testicule, étant donné qu'il possède aussi un gubernaculum. Il faut également avoir présent à l'esprit qu'on rencontre parfois les appendices du testicule et de l'ovaire qui font croire que l'individu avait trois, ou même quatre testicules ou ovaires. Si on rencontrait un état semblable chez un mâle hypospade ayant en même temps un utricule prostatique augmenté de volume, comme cela existait indubitablement dans un grand nombre des cas cités par Simpson, et si l'appendice testiculaire n'était pas descendu avec le testicule vrai, les apparences seraient exactement celles qui sont décrites dans la plupart des cas de Simpson, et cependant il n'y aurait pas la plus petite raison de prétendre que les deux espèces de glandes existaient. Le seul témoignage satisfaisant est celui que fournit l'examen microscopique, et tout tend à démontrer qu'il n'y a qu'une seule espèce d'hermaphrodisme vrai, celui dans lequel il y a un ovaire d'un côté et un testicule de l'autre.

Les cas récemment publiés par Leopold, de Leipsig, et C.-E. Underbill, d'Edimbourg, sont nettement des cas de descentes d'ovaires non développés dans le canal inguinal, — ce sont des cas d'hypererchésis.