CHAPITRE IV

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iwm des Ouort»»??, Flaischlen. Virchow's Arcli., Jan. 1880. — Des Tumeurs solides de Vovaire, Likmbkcki. Ann. de Gyn., 1877. — Ovarian Cysts in Infants, Learf.d. Lancet, 1878, \I. — Fibroma of the Ovaries, Goodiiart. Med. T. and. Gaz., 1874. — Ovarian Cysttvith Muscular Envelope, G. Hewitt. Patliolog. Soc. Trans., 1874. — Pathology of the Ovaries, M. Duncan. Med. T. and. Gaz., 1873. — Dermoid Tumours of the Ovaries, Med. T. and. Gaz., 1877. Tumours of the Ovary in the Pleasant, Slater. J. Anat. and Phys., 1879. — Kystes de l'ovaire, Sisi.T\ and Malassez. Arcli.de Phys., 1878. — Ovarian Serous Cysts, Panas, Amer. J. Obstet., May 1875. — Ovarian and Parovarian Cysts, Kœberlé. Obstet. Jourii., v. 4. — Cancer of Ovary, Fouus. Ed. Med. Jour., 1874-73. — Pathology of Unilocular Ovarian Cysts, Rantock, — Suppurating Ovarian Cysts, Keith. Edin. Med. JournaL — Torsion of Pedicle of Ovary, Kœberlé. Amer. Med. J. Obstet., 1878. — Axial Rotation of Ovarian Tumours, Lawson Tait. Trans. Obstet. Soc. Lond., vol. XXII. — Maladies des Ovaires, Bûi.net. Arch, générales, 1874. — Cancer of Ovaries Transplanted, Goodhart. Pathol. Trans., 1874. — Fitjro-cystic Disease of Ovaries, Legg. Pathol. Trans., 1874. — Fibroma of Ovaries, Goodhart. Pathol. Trans., 1874. — Fibroma of Ovaries, Walsham. Pathol. Trans., 1876. — Fibroid Ovaries, Crisp. Pathol. Trans., 1877. ■ — Lymphadtnoma of Ovaries, CoL'PLAND. Pathol, Trans., 1877. — Intra-Ovarian Pregnancy, Talbot. Med. Record, 1879. — Ovarian Pregnancy. Med. Record, 1874. — Extra-Uterine , Gestation of the Tubo-Ovarian Form, Dr. Siblev Campbell. Amer. Jour. Obstet., vol. 1876. — Eierstocksschwangerschaft, Leopold Landau. Archv. f. Gyna^kologie, Bd. XVI. — Papilloma of Ovary, Emuet. New-York Med. Journal, 1879. — Diagnosis of Ovarian Tumors. Boston. Med. J., 1879. — Zur nornvden und palhologischen Histologie (/''s Graafschen Bldschens des Menschen, Swianski, Yirchow's Arch., v. 31. — Robitansky's Pathological Anatomy, Sydenham Society. — Pathologische Anatomie der xoeiblichen Sexual Organe, Klob. Vienna, 1864. — Beobachtungen iiber die, Entwickelung multilocularen Eierstockcysten, Bœttcher. Virchow's Archives, v. XLIX. - - On Cystic Tumours of the Ovary, Wilson Fox. Trans. Roy. Med.-Chir, Soc, 1864.

TRAVAUX QUI ONT PARU DEPUIS LA PUBLICATION DE l'ÉDITION ANGLAISE :

1880. — Kyste dermolde île Vovaire, par Lee (New- York Med. Journ., avril). — Kyste df'rmoide de l'ovaire, par M. H. Barker (Boston, Med. and. Surg. Jour., l"^"" nov. 1879). — Papillome de l'ovaire, par Lee (New-York Med. Journ., avril). — Papillome de l'ovaire, ^ht Ta.. AddisEmmet. (Amer. Journ. of obstetrics, vol. Xlll, p. 390). — Des maladies des vaisseaux sanguins de l'ovaire dans leurs rapports avec la genèse deskystes de l'ovaire, parNŒGGERATH. (Amer. Journ. of obst. vol. XIII, p. 1). — 1881. — Du carcinome primitif de l'ovaire, par Talent (Th. de Montpellier). — Kyste de l'ovaire à pédicule tordu, parH.ACHE (Soc. anatom., 30 avril). — Contribution ii la connaissaiice du mode de développement des kystes ovariens; epithelium vibratile, par Flaischlen. (Berlin. Klin. Woch., 3 déc). — 1882. — Des dégénérescences malignes des

kt/stcs (lo l'ovaire, par Flaisciilkn (Herlin. Klin. WochcMis, ii" G, p. 92). — Les cellules que l'mi Irmive dans les liquhlrs ilrs ki/slrs île l'uvnii'e sont-elles pathognomoniques ? par W. Edwahd (Am. Joiirn. nf Ihe iiifMl. se, p. 428). — Pap'domes ovariens, par Martin (rJorliii. Klin. Wocli., 5 juin). — Fibro myx.omc des ovaires, par A. l'opow (Ediiili. Mt'd. Journ., mars). — Production d'un ench/nvlriinir au sein d'un fifirnnu' d'' l'araire cliez une jeune fille de 19 ans, par Sciiuœdkr (Berlin. Klin. Woch., 7 août). — Cancer de l'ovaire, et du rein, par Siiahkicy (Uancct, 22 mai). — Fibrome de l'ovaire droit, laparotomie, ligature rlastii[ui' du pédicide, guèrison, par Hofmorl (Wien. Med. Presse, n^'io). — 1883. — Sur la jirritonite aiguc oiiipUquant 1rs kijsles di: l'ovaire, parHL!K(Tli. de Paris). — Tumeurs ovariques, par (îallakd (Gaz. Med. de Paris, 12 mai). — jDcs tumeurs solides de l'ovaire, par Thoh.nto.n. (Med. Times, 24 février). — Les dangers dr la fioviion dfs ki/stes de l'ovaire, par ZwKiFEL (Centr. gynœk., n» 7). — Des kgstes du parovarium, par Goodkll (Med. News, p. 698). — Deux cas d'rpithiHiomu a i/ant pour point de départ un ki/ste dcrmoïde del'ovaire, par Habinski (Soc. anal., 14 mai). — 1884. — F ill ro-mi/'i me de l'ovaire, ascite, ovariotomie, guèrison. par Hautma.nn (Soc. anat., 4 janv.). — Oliserv(dions chimiques et pidhologiques surirai tumeurs de l'ovaire, par Douan (In-S", Londres). — Cas de sarcome de l'nvaire droit et de l'épiploon, par G. Si'arado (Il Morgagni, juin, (>. 36.")). — 188o. — Ktjste colloïde de l'ovaire gauche, compliqur d'a/f'i'clion chroni(/ue des poumons, ovariotomie, guèrison, par D"" KuiÉÈKF (Vogi'n. Klin. Gazela, n° l).- — Sarcome encéphaloïile de l'ovaire, laparotonde, mort, par Galdzzi (Gaz. dej<ii. ospitali, u avril).

La pathologie de l'ovaire a toujours été un champ fertile pour les recherches, et bien que la liste des auteurs qui ont écrit sur ce sujet, et que nous venons de donner, soit longue, elle est loin de représenter complètement le grand nombre des travaux qui ont été publiés. L'intérêt que les maladies de cet org'ane a toujours excité s'est grandement accru pendant les vingt dernières années, en raison des triomphes remarquables qu'a remportés la chirurgie en faisant de l'ovariotomio la plus heureuse des grandes opérations.

La pathologie des tumeurs ovariennes, et particulièrement de celles qui offrent un caractère kystique, comprend un certain nombre de questions qui ont été soulevées et discutées par les observateurs les plus éminents; mais je pense que ce n'est que dans ces derniers temps qu'on a émis une opinion raisonnable sur l'orig-ine de ces tumeurs. Dans la première édition de ce livre, j'ai dit qu'avant le moment où je l'écrivais, je n'avais trouvé que fort peu d'opinions s'accordant avec mes propres observations, ou

qui mo semblaient donner une explication satisfaisante de ces tumeurs. Les conclusions que j'émettais étaient en opposition avec celles que soutenaient la plupart des auteurs qui m'avaient précédé et qui étaient probablement beaucoup plus compétents; mais ces conclusions, cependant, me semblaient être fondées sur des faits et avoir l'excellente recommandation de fournir des explication s qui étaient au moins simples et intelligibles. Depuis le moment où je les ai écrites, on a fait paraître beaucoup de travaux sur ce sujet; je les ai étudiés pour la plupart avec soin, mais sans trouver une raison de me départir des idées que j'avais publiées en 1873.

Les travaux les plus importants qui aient été faits récemment sur la pathologie de l'ovaire me semblent être les mémoires qu'ont publiés MM. De Sinéty et Malassez dans les Archives de Physiologie de 1878. J'ai trouvé dans ces mémoires beaucoup de choses qui confirment complètement mes propres conclusions antérieures; mais, d'un autre côté, je dois dire qu'il y a désaccord complet entre ce que j'ai observé et la plupart des choses avancées par ces auteurs. Sur le dernier point, je pense que les faits établis par Balfour, dans ses recherches sur le développement de l'ovaire, que j'ai reproduits tout au long- dans un chapitre précédent, peuvent être acceptés comme décisifs, plus particulièrement en ce qui touche au mode de développement de la maladie kystique de l'ovaire par ce qu'on appelle les tubes de Pfliiger.

Quant aux causes premières qui conduisent à certaines de ces maladies, il nous faut confesser que nous en sommes profondément ignorant et que le peu que nous savons se borne entièrement aux processus par lesquels ces causes produisent leurs résultats particuliers. Nous connaîtrons peut-être un jour, ce que nous désirons tant connaître dans les autres champs de recherches pathologiques, quelles peuvent être les causes ultimes de certaines lésions particulières; mais jusqu'à ce jour, nous n'avons aucune espèce de connaissance de ce genre.

Il est extrêmement difficile de mettre de l'ordre dans la discussion sur ce sujet, de façon à pouvoir en donner une idée générale satisfaisante, et toute division des tumeurs ovariennes doit être entièrement arbitraire. Nous pouvons les prendre d'après leurs

caractères physiques, d'après leurs particularités chirurgicales, d'après leurs caractères microscopiques ou d'après le mode d'origine qu'on leur suppose; mais il nous est impossible de les prendre dans un ordre qui satisfasse tous ces aspects. Do Sinéty et Malassez adoptent une méthode de classification parfaitement arbitraire, qui, en elle-même, ne soulèverait pas d'objection si les noms dont ils se servent pour établir leurs divisions n'étaient pas tels, qu'en Angleterre du moins, ils impliquent certaines significations que les auteurs n'ont évidemment pas voulu leur donner. Ainsi, ils divisent leurs observations en observations d'otY///r,s Av/5tiques, entendant par là les cas où les kystes sont très petits, et où l'ovaire est encore reconnaissable. Ils emploient l'expression kystes de F ovaire pour désigner les tumeurs où l'ovaire n'est plus distinct et semble avoir disparu. Et alors, d'autre part, lorsqu'ils parlent d'un cas dans lequel les parties solides d'une tumeur deviennent les éléments prédominants, ils se servent du terme tumeur kystique. Il est parfaitement inutile de prendre le temps de discuter le manque de précision d'une division comme celle-là; tout ce qu'on peut dire en sa faveur, c'est qu'elle n'est pas plus illogique que d'autres qui ont été proposées. Les auteurs disent eux-mêmes : « Il est très certain qu'entre les ovaires kystiques, les kystes de l'ovaire et les tumeurs kystiques de l'ovaire, il existe toute une série de tumeurs intermédiaires, et qu'il serait très difficile, même impossible, d'établir entre elles des lignes de démarcation bien définies. En fait, la difficulté est exactement la même que celle qui, dans les deux ou trois premières années, s'est attachée à l'emploi du mot « ovariotomie » ; car toutes les personnes dont l'expérience s'est étendue au delà de l'enlèvement des grands kystomes ovariens ont trouvé qu'il était tout à fait impossible de se servir d'un mot quelconque, comme oophorectomie, par opposition à ovariotomie, sans faire une division et sans donner une définition arbitraire de leurs cas. C'est pourquoi j'ai indiqué mon intention d'employer dorénavant le mot ovariotomie dans les cas d'enlèvement d'un ovaire, quel que soit le but qu'on se propose ou quelle que soit la maladie. De même, je réserve le mot kystome à toute maladie de l'ovaire caractérisée principalement par l'existence de kystes. Je laisse à mes lecteurs le soin déjuger si j'ai été plus heureux que mes pré-

décesseurs dans l'établissement des subdivisions de celte maladie, et si j'ai réussi à donner une idée rationnelle de ses modes de production.

Dans le premier chapitre de ce livre, j'ai attiré l'attention sur les nombreuses observations qui établissent le fait qu'au moment de la naissance on trouve très fréquemment les follicules de l'ovaire si distendus par un liquide limpide qu'ils présentent presque les apparences d'une maladie; en raison de ce fait, également bien établi, que ces kystes se rompent et passent parles différentes périodes de cicatrisation, nous pouvons admettre comme prouvé que le développement liydropique du follicule est l'une des originalités les plus communes du kystome ovarien. En recherchant dans les travaux publiés sur ce sujet, on trouvera de nombreux cas dans lesquels ces follicules étaient si distendus qu'ils avaient une apparence absolument morbide. Dans l'^m^rican journal of obstetrics de janvier 1880, le D"" T. -G. Thomas décrit un kyste de l'ovaire enlevé, post mortem, sur un nouveauné, qui lui avait été envoyé par un médecin de New-Jersey. Ce qu'il y avait de particulier dans ce cas, c'est que cet enfant était né à terme et qu'on n'avait rien découvert d'anormal. Environ un mois après la naissance, on découvrait une tumeur, dans l'une des fosses iliaques, du volume d'un œuf de poule. L'enfant était bien développé à sa naissance, mais il commença bientôt à donner les signes d'une altération de la nutrition; il grandit très lentement, devint émacié et languit jusqu'à l'âge de trois ans et cinq mois, où il mourut. L'autopsie révéla l'existence d'un kyste ovarien (ou parovarien?) ordinaire qui remplissait l'abdomen. Les restes de la trompe de Fallope et de l'ovaire étaient sur un côté de la tumeur.

Au meeting de la Société pathologique de Londres, le 21 mai 1878, le D"" Leared montra des spécimens de kystes de l'ovaire d'enfants jumeaux qui avaient été soignés par le D"" Macmahon, de Norwood. Ils étaient nés à terme, et l'un d'eux, atteint de jaunisse dès la naissance, était mort à l'âge de huit semaines. On avait trouvé une oblitération complète du canal cholédoque. Chaque ovaire était le siège d'un kyste du volume d'une aveline. L'autre enfant, mort de pneumonie, présentait aussi un petit kyste de l'ovaire du volume d'un pois.

Les observations de De Sinéty et Malasscz, ainsi que celles

d'IIaussmann, nous coiidiiisenl donc à la conclusion, qui a (Hé absolument établie par les faits, que le kystome ovarien peut rtre le résultat de ces processus cbez le jeune enfant, et que nous pouvons nous attendre avoir, de temps en temps, une de ces liydropisies folliculaires atteindre un volume tel qu'elle réclame l'intervention cliirurgicale. Ainsi, le D' Basil, de Bonn, a pratiqué l'ovariotomie sur une enfant âgée de deux ans pour un kystome volumineux. M. Folker, d'Hauley, en a opéré à l'âge de trois ans. Un cbirurgien américain a rapporté un cas d'opération à sept ans, et M. Wells a opéré une enfant de huit ans. 11 est probable que dans ces cas et dans beaucoup d'autres, le kvstome a été le résultat du développement de l'iiydropisie folliculaire, qui survient normalement pendant les trois premiers mois de la vie, et qui est devenue pathologique en raison de ce que les follicules ne se sont pas rompus, comme cela a lieu ordinairement.

AV^aldeyer, dans les Archiv. f. gynœkolof/ie, tomcl®"", page 289, fait aussi observer que « dans les ovaires de vieilles femmes, on trouve fréquemment de petits kystes du volume d'un pois. Ils sont revêtus d'un epithelium cylindrique, qui, sous forme de tubes glandulaires, pénètre souvent dans le stroma de l'ovaire... Ces petits kystomes ne contiennent jamais d'ovules ni de restes d'ovules... Dans quelques cas, on peut voir l'épithélium qui revêt ces cavités kystiques se continuer avec l'épithélium de la surface de l'ovaire. »

Nous avons ici un point de départ qui nous permet d'arriver à une explication du kystome de l'ovaire, la seule, à mon avis, qui puisse être raisonnablement mise en avant. Il me semble qu'elle expliquera tous les spécimens que j'ai moi-même examinés. En etîet, mes dernières recherches, aussi bien que celles que j'ai rapportées plus haut, m'ont fortifié dans les idées que j'ai avancées il y a huit ans, à savoir que le kystome de l'ovaire n'est que le résultat d'une hydropisie folliculaire. Le fait, qui est aujourd'hui presque universellement admis, que les kystomes ovariens ne sont jamais uniloculaires, vient aussi appuyer cette conclusion. Les D" De Sinéty et Malassez disent : « De tous les kystes que nous avons examinés, nous n'en avons pas trouvé un qui fût véritablement uniloculaire. Tous ceux qui nous ont été envoyés comme tels présentaient, il est vrai, un grand kyste

MALAD. DES OVAIRES. 12

principal; mais en les examinant avec soin, nous avons toujours trouvé d'autres cavités kystiques, quelquefois assez petites, il est vrai, pour passer inaperçues à un premier examen, »

Je puis apporter à l'appui de cette conclusion l'examen d'un très grand nombre de tumeurs. Il y a une exception possible, cependant, c'est celle d'un petit kyste, aujourd'hui au musée du Collège des chirurgiens, que j'ai enlevé croyant enlever un ovaire, dans un cas d'hémorragie grave due à un myome utérin. La malade guérit, et l'opération eut pendant plusieurs mois un résultat très heureux; mais environ six mois après elle mourut, à ce que je crois, d'un cancer de l'utérus. Aucun examen post mortem ne fut fait, et il me fut tout à fait impossible d'obtenir des renseignements sur son cas du médecin qui l'avait soignée au moment de sa mort. Il est donc très possible que ce que j'ai enlevé d'un côté ne fût pas l'ovaire; il se peut encore que je n'aie pas enlevé la totalité de l'ovaire, mais seulement un kyste faisant saillie. Quoiqu'il en soit, je ne me sens pas disposé, en raison de celte observation isolée et incomplète, à me départir de la conclusion que j'ai tirée d'une expérience, d'ailleurs uniforme, qui est que le kystome uniloculaire de l'ovaire n'existe pas. A pno}'i, pour ces raisons, un état de ce g-enre est extrêmement improbable, car il est difficile d'imaginer, quelle que soit la cause de la distension des follicules de Graaf en kystes pathologiques, qu'elle puisse n'affecter ou qu'elle n'aflecte qu'un seul follicule^ et permette que le reste de la glande ne soit pas influencé par elle. Réciproquement, en admettant comme vraisemblable qu'une liydropisie folliculaire donne lieu en se développant à un kystome de l'ovaire, nous nous trouvons avoir en même temps une explication de ce qui existe réellement, à savoir que ces tumeurs sont toujours multiloculaires.

Je pense que le terme adéno'ide peut être conservé avec avantage dans la nomenclature des tumeurs ovariennes, parce qu'il les classe convenablement par rapport au tissu dont elles naissent, et indique l'hyperplasie dont elles sont formées sans donner aucune explication théorique de leur formation. Toutes les tumeurs non cancéreuses de l'ovaire sont donc adénoïdes; les tumeurs dermoïdes le sont môme à un certain degré, car elles sont le résultat du développement de l'une ou de l'autre partie

constituante normale de la glande, sans altération, sauf en quantité. Les tumeurs cancéreuses, d'un autre côté, introduisent un tissu qu'on ne trouve pas normalement dans la glande, ou bien le produisent sous une forme qui n^est pas mûre. On admet pour les kystes pathologiques deux modes d'origine, et l'ovaire nous oiïre des exemples de l'un et l'autre. Le premier mode est l'occlusion des conduits normaux ou tubes, ce qu'on voit mieux, peut-être, sur le rein et les glandes salivaircs, et en ce qui touche ù l'ovaire dans la forme de dilatation kystique de la trompe de Faliope, ou de sou extrémité en forme de trompette, après adhérence à l'ovaire, kystes lubaires et tubo-ovariens. L'autre forme de tumeur kystique consiste dans la dilatation d'une cavité kystique physiologique, par le fait de sa propre sécrétion portée à un degré anormal; et cette sécrétion peut, ou garder sa constitution et son caractère primitifs, ou être altérée par addition de sang ou de produits albumineux usuels ou exceptionnels. Ce dernier mode tie formation kystique est celui qui est le plus fréquent dans l'ovaire, et nous en voyons des exemples dans la tumeur adénoïde multiple et dans la tumeur dcrmoïde. Le premier montre la formation des kystes par rétention de leurs produits dans la cavité du sac normal de la glande, ces produits étant la substance cellulaire liquide et son nucleus, l'ovule. Cela s'accomplit, autant que j'ai pu le découvrir d'après deux spécimens que j'ai à décrire, par hypertrophie du tissu libreux qui recouvre la glande, — il se fait une sclérose de l'ovaire; et le noyau, l'ovule, semble avoir gardé son apparence normale jusqu'à ce qu'il soit détruit par quelque processus qu'on n'a pas encore saisi. 11 est cependant possible que quelque défaut d'action dans le noyau puisse être pour quelque chose dans la non rupture du sac; car, à l'état de santé, c'est indubitablement la maturation de ce noyau qui régit la rupture de la paroi de l'ovisac et permet à l'ovule parfait de s'échapper. Sur ce point, il me sem'ble que les observations de De Sinéty et Malassez ont une très grande valeur, car elles montrent que c'est lorsqu'il y a absence d'ovule dans le follicule que des changements très marqués s'etTectuent dans l'épitliélium. Qu'ils en résultent ou qu'ils soient eux-mêmes la cause de l'absence de l'ovule, c'est ce que nous ne pouvons dire.

Les kystes dermoïdes sont dus, d'un autre côté, à une

altération et à un accroissement de l'activité du noyau cellulaire dans l'enfance ; les résultats restant latents pendant des années, jusqu'à ce que ces phénomènes reçoivent un coup de fouet de la grande transformation de l'économie, nous pouvons encore avoir recours à une autre altération des éléments cellulaires pour expliquer la variété de tumeur kystique de l'ovaire qui reste, et à laquelle M. Wells et autres ont donné le nom de prolifères.

Je n'aime pas ce terme appliqué aux kystes composés, quelle qu'en soit l'espèce, car il admet, ce que je suis certain n'être pas vrai, que les g-rands kystes sont directement les mères des petits. Ainsi, M. Wells, à la page 23 de son livre sur les maladies des ovaires, donne la définition suivante : (( kystes prolifères — kystes mères contenant des kystes secondaires qui se développent de l'intérieur de la paroi kystique. » Ces kystes plus petits sont secondaires, en ce qui concerne la date du développement; mais ils sont les frères et sœurs plus jeunes, et non les enfants, des sacs plus grands. En fait, l'avertissement que Pajet adonné à ses auditeurs, en employant le terme ^^ro/Z/tVe, est méconnu lorsqu'on l'applique ainsi, comme on peut le voir par la citation suivante : ■

« Dans un ovaire, il est fréquent de trouver un grand nombre de petits kystes formés évidemment par le développement simultané de vésicules de Graaf séparées. Ces petits kystes sont placés côte à côte et se compriment mutuellement, étant donné qu'ils augmentent tous de volume ensemble, et quelquefois, par usure des cloisons qui les séparent, ils entrent en communication et peuvent à la longue être regardés comme un seul kyste à beaucoup de loges, ayant une paroi propre formée par l'extension du tissu fibreux qui recouvre l'ovaire. Beaucoup de kystes multiloculaircs, comme on les appelle, ne sont que des groupes de kystes simples étroitement accolés, bien que, lorsqu'on les examine à la dernière période de leur développement, et particulièrement lorsque l'un de ces groupes de kystes se développe beaucoup plus que le reste, il puisse être difficile de les distinguer de certains kystes prolifères. » (Paget's. Surgical Pathology, p. 415.)

La formation d'une tumeur kystique composée dans l'ovaire, "'u'elle appartienne à la variété multiple ou bien à l'espèce moins complète dont je viens de parler, peut être très bien montrée en soufflant des bulles de savon dans un bassin. Si le liquide n'est pas

assez visqueux pour pormcttrc aux ])ulles de garder leur forme, elles éclatent et disparaissi^nt, absolument comme le font normalement les cellules de l'ovaire. Si, au contraire, le liquide est suffisamment visqueux [tour quo les bulles ne se rompent pas. on voit se former une série de bulles, les unes plus grandes, les autres plus petites, qui constituent bientôt une volumineuse tumeur multi kystique. On peut, de la sorte, reproduire les apparences véritables d'un ovaire kystique. On peut arriver à faire un kyste volumineux en refoulant dans son intérieur un certain nombre de petites bulles qu'on peut considérer comme étant ses enfants. Si les parois de quelques-unes de ces bulles se brisent, on se trouve en présence d'un kyste mulliloculairo, les restes des parois de séparation ne persistant pas lorsqu'il s'agit de bulles de savon. Si elles persistaient, on aurait absolument le diagramme des tumeurs de l'ovaire qu'a représenté M. Spencer Wells, à la page 30 de son ouvrage. La production continuelle des cellules dans l'ovaire se trouve représentée par le soufflement continu dos bulles; et il nous reste à découvrir dans l'ovaire un pbénomèno analogue à l'augmentation de la viscosité de la solution de savon, c'est-à-dire quel estTag^ent qui fait que les kystes ne se rompent pas, transformant ainsi un processus physiolog-ique en un processus patbologique.

A l'exception de deux exemples de tumeur de Rokilanskij (à laquelle je donne le nom de kystome multiple), et que je décrirai plus loin tout au long-, il m'a été impossible de trouver quelque cliose qui ressemblât à des ovules dans aucun des kystes des tumeurs que j'ai examinées ; et je n'ai aucune raison de croire, d'après ce que j'ai vu, que les petits kystes secondaires qu'on rencontre dans les parois de sacs plus grands soient, d'après l'interprétation du D"" Ritcbio, une hydropisie des vésicules blastodermiques, et cela surtout parce que je n'ai pas réussi à voir autour d'eux quelque chose qui ressemblât aux restes de la membrane granuleuse et qu'il m'est arrivé, à plusieurs reprises, d'en voir trois ou quatre sur la paroi du môme sac. En recherchant les ovules dans les kystes des deux tumeurs oii je les ai trouvés, je ne les ai rencontrés que rarement dans les parois des kystes, parce qu'ils avaient dû flotter librement et avoir été mis en liberté par l'ouverture des sacs. Dans d'autres cas, ne les trouvant pas dan^

le liquide des follicules, je me suis avisé d'isoler d'abord le kyste à examiner et, l'ayant ouvert, de rechercher soigneusement l'ovule dans le sédiment de son contenu. Ne le trouvant pas, je retournai le sac de dedans en dehors sur une pelote de ouate imbibée de glycérine, j'enduisai sa surface retournée de la même substance, et la recouvrant morceau par morceau d'une fine lamelle de verre, -je l'examinai soigneusement, sur toute son étendue, à la lumière réfléchie. Je n'ai jamais trouvé quoi que ce soit qui ressemblât à un ovule. Dans une tumeur que j'enlevai dernièrement, je trouvai une masse de tumeurs secondaires, au niveau de l'ovaire, à la base • d'un grand kyste simple. Je fis des coupes de cette masse par le procédé de la congélation, et je la trouvai composée de follicules revêtus de leur epithelium propre et ayant subi une augmentation de volume kystique ; mais dans aucun d'eux il n'y avait trace d'ovule.

Je ne puis concilier cette divergence entre mes observations et celles de Ritchie autrement qu'en supposant qu'ayant été un de ceux qui ont découvert l'ovule dans une certaine espèce de tumeur de l'ovaire, il ait voulu trop généraliser à toutes les tumeurs le principe sur lequel il avait basé son explication, ou bien il • doit avoir eu une méthode d'examen plus heureuse que la mienne. ^

Mes premières observations, faites en 1872, ont été amplement confirmées par De Sinéty et Malassez, qui disent : « Aucun auteur n'a rencontré des ovules dans des kystes plus grands qu'une noix. Tous les grands kystes que nous avons étudiés, et que nous décrirons plus loin, possédaient un revêtement epithelial complètement ditTérent de celui des follicules, fait également attesté par tous les observateurs récents. » Rindfleisch a trouvé, une fois seulement, un ovule dans un kyste ovarien dont la cavité n'était pas plus grande qu'une cerise.

Le fait que je n'ai jamais trouvé d'ovules dans aucun des sacs de ces tumeurs à kystes multiples, même des plus petites, ou dans celles dont le contenu était le plus limpide, m'a conduit à concevoir l'idée que c'était là l'explication de leur formation. L'ovaire a pour fonction de former des kystes depuis le commencement jusqu'à la fin de son existence; et dans sa pathologie, nous n'avons pas besoin de nous éloigner beaucoup de sa physiologie. Il me semble, par conséquent, très inutile a priori^ de recourir aux in-

génieiiscs explications de la formation dos kystos données par le D"" Wilson Fox, bien qu'elles puissent convenir à des cas exceptionnels. L'expérience que j'ai acquise dans l'examen des tumeurs m'a fortifié dans cette opinion ; car plus j'en vois, plus je suis étonné qu'elles ne se développent pas plus fréquemment et avec plus de complexité qu'elles ne le font, étant donné le grand nombre des productions kystiques de l'ovaire qui se font d'un bout à l'autre de la vie.

Le but et l'objet de cette formation kystique sont la production, la maturation et la libération de l'ovule. Mais si l'ovule ne se forme pas, ou s'il ne se forme qu'à l'état rudimentaire, ne peutil arriver que le kyste ne se rompe pas, et aille en grossissant sans but bien déterminé? Quelle que soit la cause de cette transformation, nous savons qu'elle n'alfecte pas qu'un seul ovisac, et qu'elle peut en influencer un grand nombre, qu'elle se soit produite dans une tumeur où les ovules sont arrivés à maturité et n'ont pas pu parvenir à s'écbapper par suite de sclérose durevêtetement de Tovisac, ou dans une tumeur dans laquelle on ne doit pas trouver d'ovules. Il y a une grande, dilférence clinique entre ces deux espèces de tumeurs ; car dans l'une l'accroissement est très limité et lent, et dans l'autre il peut être, et il est souvent, extrêmement rapide et il n'a pratiquement pas de limite. En fait, l'accroissement de ces kystes sans ovules présente un peu le caractère de malignité que Briglet leur a assigné primitivement pour des raisons cliniques. La malignité, en debors de toute association à des éléments cancéreux, est toujours indiquée histologiquement par une tendance à la production d'une forme de tissu jeune et incomplètement développé, et c'est certainement là l'état de ces ovisacs sans ovules. Il est un fait positif, c'est que les kystomes de l'ovaire sont beaucoup plus souvent malins qu'on ne l'a admis jusqu'ici. La guérison par l'ovariotomie est généralement si rapide et si facile, qu'au bout d'un mois nous disons fjuérieai nous congédions la malade. Mais un certain nombre de ces (juéries meurent rapidement d'un cancer du péritoine ou d'un autre organe, et plus notre mortalité primitive du fait de l'opération a diminué, plus nombreuses sont devenues ces morts secondaires par cancer, survenant entre trois et trente mois après l'opération.

184 ll'MEURS DE L'OVAIRE

Il y a quelques mois, j'ai enlevé une tumeur de l'ovaire chez une enfant de douze ans et je ne vis pas, soil dans la tumeur, soit dans l'abdomen, la moindre trace d'afîeclion maligne. Elle guérit de l'opération, mais mourut, dans le mois, de cancer dans tous les grands organes. Cette suite singulière demande une explication, et je crois qu'on y est arrivé aujourd'hui, le dernier anneau ayant été fourni parle travail de De Sinéty et Malassez ; et si les observations sont exactes, elles jettent une vive lumière sur toute la question du cancer. Dans un autre ouvrag^e [Diseases of Women, 1877), j'avais dit : « Histologiquement, les caractères du cancer sont essentiellement ceux d'une prolifération cellulaire non arrivée à maturité et indifférente, et la présence de nombreux noyaux dans les cellules, et en liberté, donne à penser qu'ils n'ont pas eu le temps d'arriver à un complet développement ; et je n'ai jamais manqué de trouver la preuve que les premiers chang'ements s'étaient produits dans l'épitliélium. » On verra plus complètement, plus tard, toute la valeur do ce fait, quand je parlerai du cancer de l'ovaire ; mais, quant à présent, il conduit à la remarquable découverte de De Sinéty et Malassez à laquelle j'ai fait allusion.

(( Si donc, disent ces auteurs, on ne peut nier absolument la possibilité de la formation d'un grand kyste de l'ovaire aux dépens d'un follicule, on voit que cette formation ne semble pas résulter d'une simple dilatation de ces follicules, comme beaucoup l'ont dit, et qu^il faut admettre une destruction des ovules et une transformation de l'épitliélium, quand les follicules dépassent un certain volume. » On verra plus tard qu'il y a probablement une erreur dans le dernier membre de phrase de cette citation, dans laquelle la cause est prise pour l'effet ; mais c'est dans l'établissement du fait de l'altération de l'épithélium, ou plutôt dans l'interprétation de ce fait, que gît tout le mérite. J'ai admis longtemps qu'entre l'épithélium d'un follicule de Graaf sain et celui d'un g"rand kyste de l'ovaire, il y avait une grande différence. J'avais aussi reconnu le fait que dans le kystome de l'ovaire où on pouvait trouver des ovules (tumeur de Rokitansky ou kystome multiple), l'épithélium restait tel qu'il était dans le follicule de Graaf. J'en avais conclu que le kyste, dans ce dernier cas, n'était que le résultat d'une hydropisie folliculaire, et que, par conséquent, il

ET AFFECTIONS Ql'I LES SIMULENT 18;;

était probable que tous les kyslos do l'ovaire étaient identiques; mais je n'avais pas vu, dans l'altération de l'épitliélium, l'explication de la merveilleuse différence qui existe entre les deux espèces de tumeurs, ni que nous pouvions y trouver l'explication tlu développement des kystomes de l'ovaire. Je crois aujourd'hui, cependant, que tel est le cas.

Parmi d'autres faits qui me conduisent à ces conclusions, que je me propose maintenant de discuter, il me faut citer la ressemblance absolue qui existe entre la disposition des vaisseaux sanguins d'un follicule de Graaf et celle des vaisseaux d'un kystome ovarien qui n'a pas subi de modifications par rupture, ponction, inflammation ou dégénérescence maligne. Si on injecte soigneusement un kyste de ce genre, si on en fait des coupes et qu'on les compare, au point de vue de leur disposition vasculaire, avec des coupes d'un follicule de Graaf, soit avant, soit après sa rupture, on no voit aucune différence. On peut en voir la description dans le premier chapitre, Rokitansky, Cruveilhier, Schrœder, Arthur Farre et De Sinéty ont publié des observations, auxquelles je puis en ajouter plusieurs, de kystes qui s'étaient nettement produits dans le follicule après sa rupture, par le fait de la continuation ou du retour de rhémorragie, et auxquels on a donné le nom de kystes hématiques.

La théorie de ce mode de développement du kyslome est que l'ovaire revient à l'état dans lequel il se trouvait avant la puberté, . en ce qui concerne les ovules des ovisacs alfectés. L'ovaire tout entier, du reste, n'est pas atteint simultanément, et des ovules mûrs peuvent encore être mis en liberté par des ovisacs encore intacts et à la portée des franges de la trompe de Fallope. L'imprégnation peut ainsi se produire, alors que l'ovaire est dégénéré, bien qu'il soit beaucoup plus vraisemblable qu'elle se produise sur l'autre ovaire qui est sain.

Ces faits nous expliquent pourquoi les tumeurs adénoïdes surviennent le plus fréquemment pendant la vie menstruelle, si tant est que l'expérience future ne vienne pas montrer que c'est pendant cette période qu'elles se produisent exclusivement. La congestion menstruelle et l'excitation déterminent une distension hydropique et le développement d'une cellule qui ne se serait pas ainsi] altérée pendant l'enfance ou la sénilité, alors que

son alimentation sanguine suffit juste à la nutrition passive.

Le développement des kystes dans les parois dos grands sacs se faisant tantôt au dehors et tantôt en dedans, en grand nombre, dépend entièrement du rapport du tissu adénoïde primitif avec la paroi kystique; et comme cette paroi se développe primitivement dans ce tissu et se trouve entourée par lui, il serait, à la vérité, surprenant qu'elle n'entraînât pas avec elle, dans son expansion, quelques-unes des cellules de cette coudie ovigène dont elle provient.

Ces cellules déplacées sont à leur tour stimulées à se développer prématurément, peut-être en raison de l'aug-mentation de l'activité circulatoire des tissus anormaux qui les entourent et qui est due au développement du sac. Elles vont à travers le processus de la distension hydropique, ne développant aucun ovule, ne se rompant pas, mais constituant des kystes secondaires, qui peut-être, en fin de compte, rivaliseront ou môme surpasseront celui qui les a précédés, sur lequel ils se sont développés, et dont on a supposé qu'ils étaient les enfants.

Quelquefois, ces excroissances intra-kystiques doublent la cavité du grand kyste à la manière d'une éruption variolique. Dans le cas d'une tumeur qui fut enlevée par mon collègue, M. C.-J. Bravy, des centaines de petits kystes séparés couvraient le grand sac de la tumeur, comme si le tissu adénoïde tout entier s'était déployé sur la surface interne à mesure que le kyste se développait et avaifdôgénéré ; et je ne doute pas que tel fut réellement le cas, car ces petits kystes étaient tous des follicules de Graaf, cela n'est pas douteux.

L'altération capitale que subissent les follicules de Graaf, à laquelle ils doivent indubitablement leur développement ultérieur, sous forme de kystes, gît dans l'épithélium. Pour citer les expressions des écrivains français : « L'épithélium, dans ces formations, présente toutes les variétés possibles ; mais dans aucune, pas même dans celles qui simulent les follicules de Graaf, nous n'avons trouvé un epithelium semblable à celui des follicules, et nous n'avons jamais trouvé d'ovules à leur intérieur. » Ils ont très soigneusement fait remarquer que cette altération ne s'effectue pas subitement et ne s'étend pas uniformément sur toute la surface du kvste.

Parlant de la patliogéniu do l'iiydropisic folliculaire, voici ce qu'ils disent :

« Dans tous les cas que nous venons do rapporter, l'épithélium folliculaire était normal, dans sa forme comme dans ses dispositions, bien qu'il ait diï être lo siogo d'un certain dogrô do prolifération, puisqu'il couvrait une surface plus grande, par suite do raugmentalion du volume du follicule. L'ovule a pu être constaté sur un assez grand nombre de follicules même dans les plus gros, il n'a pas paru altéré. La lésion semble donc consister en une augmentation des follicules et en une plus grande quantité du liquide folliculaire. Nous ne saunons dire si ce liquide est ou n'est pas modifié dans sa composition, si la sécrétion est ou n'est pas altérée. »

Dans ces cavités, qu'ils regardent comme des pseudo-follicules, c'est-à-dire ressemblant dans toutes leurs particularités, sauf dans leur revêtement epithelial aux follicules qu'ils viennent délaisser, De Sinétyet Malassez font remarquer, « qu'au microscope, les différences sont encore ])lus considérables. L'épithélium qui revêt ces cavités ne ressemble en rien à celui des follicules. On y trouve des cellules épithéliales cylindriques plus ou moins volumineuses, des cellules à cils vibra tilcs, quelquefois même des cellules caliciformes. Les différentes espèces (l'épithélium peuvent s'observer dans la même cavité. En général, ces cellules sont disposées sur un seul rang.

«Dans aucune cavité nous n'avons pu trouver quoi que ce soit qui ressemblât à un ovule ou à un disque proligère. Le contenu est un liquide transparent, plus ou moins fluide, se coagulant et devenant opaque au contact de l'alcool, reprenant sa lluidité et sa transparence on présence de l'eau, et montrant, dans son intérieur, des granulations et des cellules dégénérées, provenant sans doute du revêtement epithelial des parois. Dans l'une de ces cavités, il existait do grandes cellules étoilées disséminées dans le contenu, qui lui donnaient l'aspect de tissu muqueux. »

A propos de l'épithélium, les seuls points sur lesquels mes observations personnelles ne concordent pas entièrement avec celles des auteurs que je viens de citer, sont d'abord la fréquence avec laquelle ils semblent avoir rencontré des cellules à cils vibratiles. Je no les ai trouvées que sur une des tumeurs que

j'ai examinées, et c'était un kyste dermoïde présentant de nombreuses traces d'éléments nerveux non arrivés à complet développement; j'ai regardé ces cellules comme représentant probablement la membrane de revêtement d'un ventricule cérébral. Beneke parle de les avoir trouvées une fois ou deux, mais je ne sacbe pas qu'aucun autre observateur en ait vu fréquemment. De Sinétj et Malassez disent même en avoir vu sur un spécimen très frais, dont les cils vibratiles étaient en mouvement. En raison de l'exactitude générale des observations de ces Messieurs, je suis obligé d'accepter ces affirmations remarquables; mais je ne vois pas que la présence de ces cellules puisse être regardée comme ayant une importance ou une signification particulière. Le second point sur lequel nous différons est que, dans les follicules hydropiques contenant des ovules, j'ai trouvé l'épithélium tout à fait normal comme disposition et comme aspect.

Les observations de De Sinéty et Malassez, cependant, établissent d'une façon complète les faits que j'ai si souvent vus, à savoir Gu'on trouve dans le même ovaire, on pourrait dire dans le même kyste, des indices d'une réversion de type dans le développement epithelial ; c'est-à-dire qu'on peut observer les cellules cylindriques normales sur une partie de la membrane de revêtement d'un kyste de l'ovaire volumineux, en même temps que sur une autre partie on trouve des cellules incomplètement développées, grossissant rapidement et présentant toutes les apparences qu'elles auraient sur une surface muqueuse. On ne voit pas cependant dans la tumeur de Rokitansky des cellules comme celles-ci. Les cellules en colonne sont disposées sur une seule couche ou à peu près, et le premier changement qui s'opère dans le type est une augmentation considérable du volume des cellules, dont la forme devient un peu irrégulière, et l'apparition, au-dessous de la première couche de cellules, d'une autre couche polyédrique et polymorphe. Nous pouvons, je pense, accepter la description suivante comme parfaitement exacte :

« Parfois, ces cellules sont plates, abords sinueux, et présentent quelquefois des dimensions considérables. Vues de face, sur des préparations traitées par l'argent, elles simulent un pavement à dessins irréguliers, tout à fait différent de la mosaïque très régulière formée par l'épithélium cylindrique. Vues de profil,

ET AFFECTIONS (JIT LES SIMULENT d89

sur dos coupes, leur épaisseur est un peu variable ; elles sont généralement plus larges au niveau du noyau. Elles possèdent un et quelquefois plusieurs noyaux.

« Parfois, les cellules, au lieu d'être plates, sont épaisses, volumineuses et alTectent des formes très variées et fantastiques.

<( Quelques-unes présentent une large base d'implanlation et se terminent par une extrémité étroite, ])oinlue, qui les font ressembler à des cônes. D'autres, au contraire, ne sont attachées à la paroi que par un mince pédicule, plus ou moins long, tandis que leur extrémité est renflée, ce qui leur donne l'apparence de massues. 11 y en a quelques-unes qui sont larges à la base, larges à leur extrémité libre, et dont les deux extrémités volumineuses sont unies par un col plus ou moins étroit. Nous en avons vu qui présentaient successivement deux parties rétrécies et, par conséquent, trois parties renflées; d'autres qui étaient portées comme des grains de raisin sur un pédicule ramifié. Les extrémités libres ont une tendance à s'approcher

, , . ,. , Epithelium altéré des parois des

de la torme spherique, tandis que les kygics de l'ovaire. - (D'après autres sont polyédriques par pression ^^ Sméty et Malassez.) réciproque.

« Le protoplasma de ces cellules singulières est en général granuleux, à gros grains. Il prend une couleur jaune brun sous l'action du picrocarminate, excepté dans les portions rétrécies ou dans les pédicules, qui sont plus homogènes et réfractent plus la lumière ; ces cellules possèdent généralement de gros noyaux, avec un ou plusieurs nucléoles volumineux. Celles qui présentent plusieurs portions renflées possèdent un noyau dans chaque portion. On remarquera que ce sont des éléments qui prolifèrent et bourgeonnent avec une grande activité. »

L'épithélium d'une cavité kystique, après avoir subi les changements de type déjà décrits, prend un nouvel accroissement, et,

FlG.

s'écartant de la disposition sur une seule couche, tel qu'on le voit sur le follicule normal (Fig\ 23), ou sur les kystes contenant encore un ovule, il s'accroit en épaisseur, par l'adjonction de couches successives de cellules non arrivées à maturité. A mesure que ces couches s'accroissent, les cellules s'éloignent de plus en plus des formes normales et adultes, et cessent finalement d'avoir la moindre ressemblance avec elles. Waldeyer, comme De Sinéty et Malassez, a pleinement confirmé mes observations sur ce point. Les nouvelles couches ne sont pas uniformément distribuées sur l'intérieur du môme kyste, et elles sont souvent localisées au point de former des plaques saillantes, ou même des tubercules à l'intérieur du kyste. A Fœil nu, elles ressemblent souvent beaucoup à des cancers ; et, à l'examen microscopique, elles ont toutes les apparences que nous avons déjà décrites comme appartenant à cette tendance. Les auteurs français que j'ai si souvent cités disent de ces masses : « Elles ont l'aspect de fongosités carcinomateuses, et elles semblent aussi avoir leur malignité. » Boettcher, Waldeyer et d'autres auteurs, appuient complètement mes conclusions.

Dans certaines tumeurs, on trouve des touffes d'aspect velouté suspendues à la paroi interne; et on voit, à l'examen, qu'elles consistent en une base de tissu fibreux nucléé, en somme, de stroma ovarien, recouvert de chaque côté de leurs nombreuses branches, par un epithelium à colonne régulier, ou par un epithelium à formes incomplètement développées. Elles se transforment quelquefois en masses pédiculées de cancer villeux.

Comme ces éléments se divisent et se subdivisent en branches, ils ressemblent beaucoup à des arbres ; c'est pourquoi on leur a donné, entre autres noms, celui de productions dendritiques intra-kystiques. Si on injecte un kyste dans lequel ils existent et si on colore les coupes, on trouve qu'ils consistent principalement en restes de follicules qui se sont rompus dans leurs efforts pour devenir kystiques, et que les branches qui forment la charpente ont retenu l'épithélium des kystes qui, autrefois, étaient placés de chaque côté de lui. Par suite du développement de nouveaux kystes, ces restes papillaires sont souvent forcés de faire des plis irréguliers et très complexes, dont la complexité peut être encore considérablement accrue par les accidents de la coupe.

Ceci nous explique, entre autres choses, les (liiïéronces extraordinaires qui existent enlre les opinions qui ont été émises au sujet des résultats de l'examen microscopique du contenu dos tumeurs de l'ovaire. Il y a quelques années, le professeur John-IIug-hos Bennet décrivait ce (ju'il appelait une cellule ovarieime. Le D'Drvsdale, M. Thornton et plusieurs autres, sont tous tomhés dans la mémo erreur en croyant qu'une forme quelconque de cellule pouvait caractériser ces curieuses tumeurs.

Dans la seconde édition de son livre (I8G8) sur les Ilydropisies ovanennes, M Baker Brown discute les idées du professeur Bennet, d'Edimbourg-, qui croyait qu'il était possible, par l'examen microscopique, de décider si le liquide était ovarien ou peritoneal. M. Brown, de concert avec M. Nunn, semble avoir approfondi cette matière, et voici, d'après ce dernier, le résultat auquel ils seraient arrivés.

'( J'incline à dire, d'après les nombreux examens do diiTérents

FiG. ti. — rt, coupe de l'ovaire du fœtus; b, coupe d'un cancer de l'ovaire à développement rapide. En comparant ces deux coupes, on voit que le cancer est un retour au type fœtal de développement.

spécimens de liquide ovarien, que ce qui caractérise avec le plus de constance un semblable liquide c'est son contenu, qui est consti-

tué par la présence, en plus ou moins grande abondance, de cellules gorgées de granulations et de granulations ambiantes ayant les mêmes dimensions que celles qui sont entourées par la paroi cellulaire. A un certain moment, j'ai cru que le volume de ces granulations était constant; mais des observations ultérieures m'ont convaincu de l'inexactitude de cette conclusion. Le volume des cellules gorgées et des g-ranulations varie considérablement, même dans le liquide des différents kystes d'un même ovaire. Dans l'état actuel de nos connaissances, je ne pense pas que nous puissions affirmer que la nature du liquide permette de faire le diagnostic de la maladie qui lui donne naissance. Quant à la valeur de l'examen microscopique du liquide, je crois qu'il peut servir à fortifier une opinion, mais qu'il ne doit pas à lui seul l'arrêter. »

Les observations de De Sinéty et Malassez viennent encore confirmer ce que nous avons avancé, il y a quelques années, dans | une discussion sur ce sujet : qu'on pouvait trouver dans les cavités kystiques d'une tumeur de l'ovaire toutes les espèces de cellules d'origine épithéliale (1).

Le dernier paragraphe des auteurs français que nous avons cités contient une description très concise de ce qui doit être regardé comme une tendance à un développement malin, à savoir la réversion du type dans la production de ces cellules, vers des éléments se développant d'une façon incomplète et rapide qui sont, en réalité, cancéreux.

Ceci explique en même temps le fait clinique que connaissent bien tous les ovariotomistes, et sur lequel le D"" Keitli a tout particulièrement attiré l'attention, à savoir que la rupture de certains kystes, par suite de l'écoulement de leur liquide dans la cavité péritonéale, est suivie ou du moins accompagnée de l'infection de toute la surface du péritoine par le cancer papillaire, qui se termine uniformément par la mort. D'un autre côté, j'ai vu mille et mille fois les mêmes cellules et les mêmes expressions

(1) Le D'' Mathews Duncan s'exprime, sur ce sujet, avec sa vigueur habituelle, dans les termes suivants : « En somme, dans toutes les parties du diagnostic ovarien, en ce qui touche aux liquides, il nous faut plus admirer le zèle et la diligence des histologistes que l'exactitude et la véridicité des résultats pratiques qu'ils peuvent montrer. »

VA' Ari"i:(;Tio.Ns oi i i,i:s siml'I.i:.nt vxi

(!•' développcmonl incomplot, dans le périloino, sans la présonco (le lunieur civaiitMinc; ; oL le malin nirmc oii j'écrivais cos lignes, i'onvrais l'abdomon d'nno femmo (jni m'avait oto confioo par lo \y Oliver l'omhorton, chez laqncdlo je trouvai exactomont Total si bien décrit par De Sinéty et Malassoz dans la phrase citée plus haut, mais sans aucune tumeur ovarienne. Aujourd'hui que nous ouvrons très fréquemment la cavité abdominale, nous rencontrons constamment cette forme partirulièro d'alToclion maligne, ot nous voNons qu'tdhi n'est nulloinonl limitée à l'intérieur des lumeurs d(ï l'ovaire ou de la cavité périlonéale, même lorsqu'il n'y existe aucun»' tumeur, car j'ai eu l'occasion d'examiner des |)ièces de la plèvre et du péricarde oii on trouvait exactement les nn'îmes apparences (1).

Je conclus de tout ceci, comme je l'ai déjà indiqué, que le développement des tumeurs de l'ovaire s'accompagne d'une tendance à une alTection maligne, qui se traduit par une physionomie clinique constante et qui s'explique parles changements merveilleux (jui se produisent dans les revêtements épithéliaux de ses kystes. Il est nécessaire d'étudier davantage cette très intéressante question, et il n'est pas douteux que lorsqu'on auraéclairci leur mode de développement, nous pourrons trouver des indications pour les prévenir plus sûrement. Il est une chose que cela établira nettement, j'en suis sur, c'est Futilité absolue de l'enlèvement des tumeurs de l'ovaire à une période de leur existence beaucoup plus précoce que colle qui a été, jusque presque tout récemment, la règle admise en pratique. Si ces changements épithéliaux se font progressivement, comme cela n'est pas douteux, s'ils sont malins et je crois qu'ils le sont en général, nous devons alors, agissant d'après les principes qui nous guident dans le traitement

(1) Mon expérience plus récente lend ;i nionlrer qu'il y a deux formes de papillome associées aux tumeurs de l'ovaire, une forme maligne et une qui ne l'est pas. La dernière disparait rapidement après l'enlèvement de la tumeur, et la malade guérit complètement, bien que les apparences à l'œil nu soient absolument identiques à celles de l'espèce maligne. J'ai opéré, l'année dernière, deux malades âgées de cinquante-sept et de trente-huit ans, chez lesquelles j'ai laissé de volumineuses masses de papillome fixant l'utérus dans les deux cas. Depuis les opérations, ces masses ont entièrement disparu et les deux malades sont en parfaite santé.

MALAD. DK6 OVAIRES. 13

de toutes les tumeurs, enlever un kystonie ovarien à la première période de son développement, avant que ses changements ne se soient effectués, et surtout avant qu'il y ait danger de rupture kystique. Enfin, nous devons regarder l'opération de la ponction comme une opération qui doit être mise de côté, sauf dans des cas exceptionnels, non seulement parce qu'elle est pleine de dangers immédiats, mais aussi parce qu'elle semble entraîner un danger secondaire encore plus important qui, jusque dans ces derniers temps, a été presque perdu de vue. Je puis dire que c'est une opération que je ne pratique plus jamais, à moins d'être certain que les tumeurs ne peuvent être enlevées.

Il est un fait qu'on peut citer à l'appui des idées avancées par De Sinéty et Malassez, sur lequel ils n'ont pas attiré l'attention, mais dont la signification devient manifeste; ce fait, c'est que tandis que dans les kystes des tumem-s, queje décrirai plus tard, et qui contiennent des ovules, le contenu est toujours limpide, dans ceux où les changements se sont produits, le contenu est muqueux, visqueux, légèrement alhumineux, et souvent sanguinolent; en somme, ils présentent tousles caractères que possède le contenu des kystes muqueux. Il pourrait être bon aussi de faire remarquer ici, que les arguments que j'ai donnés plus haut tendent également à établir pour le cancer une origine locale, 11 existe donc des tumeurs ovariennes présentant des caractères bien prononcés et faciles à reconnaître, possédant le pouvoir d'infecter de cancer l'économie tout entière, ce qui arrive indubitablement si on tarde trop à les enlever, si elles se sont rompues ou si elles ont été fréquemment ponctionnées; et, d'un autre côté, des tumeurs présentant les mêmes caractères, mais qui n'ont jamais été ponctionnées et ne se sont pas rompues, ou qui ont été enlevées au début de leur développement. En enlevant de bonne heure ces dernières tumeurs, nous faisons disparaître la source d'infection de l'çconomie, ce qui prouve, ce me semble, l'origine locale du cancer, du moins en ce qui concerne l'ovaire.

Une question se pose alors. Si nous trouvions dans le liquide extrait d'un kyste ou d'une cavité séreuse quelques-unes de ces cellules altérées et en voie de développement, devons-nous regarder le cas comme certainement malin, et si on avait affaire à un kyste de l'ovaire, refuser, pour celte raison, d'opérer? Je ne puis cer-

i:t affections qi i i,i;s simi i.knt iîkj

laint'iueiil pas lépoiulro à cos (jucslioiis par raffirmalivo. Jo crois quo cos ôlôruonls iiidiquonl la i^raiurrouLo au cancor, mais il ost possible <[uo lo hut ni; puisse jamais olro alloiul. Jo pense (ju'il csl parfaiLcmeiil coiLaiu (jue roulèvemeuL do cello lumeur peul aiToler la marche do l'alléralion avant qu'il y ail infeclion générale. Le D"" -Mathews Duncan fail très bien remarquer que rovairc est, de toutes façons, l'organe le plus isolé du corps. L'enlèvement d'un kysLome dans lequel do semblables changements se sont opérés do bonne heure peul conjurer une infeclion de rorganisme ; et il est un fait positif, c'est (jue j'ai o])servé toutes Ces altérations dans dos tumeurs (|ue j ai enlo\ées il v a quelques années, et les malades sur lt!S(|U('llos elles ont été enlevées sont vivantes et bien portantes aujourd'hui. iJans un cas, il s'est écoulé onze ans depuis l'opération.

On a beaucoup écrit sur la question de l'origine et du diagnostic de col état ; il faut citer particulièrement le D"" Foulis, d'Edimbourg, et M. Thornton, do Londres. Ils réclament l'un et l'aulrr l'honneur d'avoir découvert les masses d'épilhélium bourgeonnant dans lo liquide kystique et dans celui du péritoine, qui nous pcrmollent lU: diagnostiquer les cas do cancor. Après avoir vu un très grand nombre de cas présentant ce caractère, après avoir fait de nombreux examens microscopiques, je no puis admettre leurs idées. Le D"" Foulis va jusqu'à dire (|U(! l'absence de ces masses bourgeonnantes dans le liquide asciticjuo est un signe presque certain do l'absence de péritonite maligne et de tumeur ovarienne maligne. Dans deux cas au moins, j'ai soupçonni' l'existence do tumeurs malignes, alors que je ne trouvais aucune de ces cellules dans le liquide, el j'ai pu, plus lard, amplement me convaincre que mes soupçons étaient justes. En somme, je n'accorde aucune confiance à la présence ou à l'absence de ces cellules dans le liquide retiré par ponction, et comme je no ponctionne jamais plus aujourd'hui les tumeurs qui peuvent être enlevées, je n'ai jamais plus l'occasion de les rechercher. Les chanut'ments auxquels est due leur présence conduisent certainement à un état malin dans les dernières périodes, mais leur présence lie peut servir de guide pour prédire que la malade mourra de cancer, el elle constitue le meilleur des arguments en faveur de l'enlèvement rapide de la tumeur.

Il est aussi absolumeiil certain que cette forme de cancer papiilaire se développe fréquemment, longtemps après l'enlèvement d'une tumeur de l'ovaire, dans des circonstances qui ne permet tent guère de regarder la tumeur comme en étant la cause. 11 est probable qu'ils se produisent l'un et l'autre sous l'influence de la même cause, quelle qu'elle puisse être. Ainsi, dans la Lancet du 23 octobre 1875, j'ai publié une courte note sur un cas d'ovariotomie pratiquée sur une jeune fille, chez laquelle l'opération fut faite pour guérir une procidence complète de l'utérus. L'opération fut pratiquée le 18 août 1875, et depuis sa guérison jusqu'en mai 1877, elle a joui d'une parfaite santé. Elle vint me voir à ce moment; elle présentait les sig-nes d'une altération générale de sa santé, des douleurs pelviennes obscures, un lég-er degré d'ascite, et je trouvai une petite masse immobile derrière l'utérus. Pendant un mois, elle prit des ferrugineux, et lorsqu'elle revint me voir i-a santé générale s'était beaucoup améliorée, mais l'ascite avait augmenté et la masse rétro-utérine s'était développée. Au commencement de juillet, l'augmentation de l'ascite était si marquée qu'il devint évident qu'il faudrait faire quelque chose. L'âge de la malade (19 ans) me faisait hésiter à me prononcer pour un cas de cancer du péritoine, opinion vers laquelle j'inclinais beaucoup. Je ne pouvais raisonnablement hésiter qu^entre cette affection et le développement kystique de l'autre ovaire, qui serait fixé dans le bassin et aurait produit de l'ascite par compression des veines. Je jugeai donc utile de faire une incision exploratrice, et je la fis le 15 juillet. Dans l'opération, le seul point digne d'être noté fut la perfection absolue de l'union qui s'était faite entre les éléments tendineux divisés dans la précédente opération, résultat qu'on n'obtient pas toujours après la section abdominale.

Lorsque le péritoine fut ouvert et le liquide évacué, je reconnus que je me trouvais en présence de la forme papillaire du cancer du péritoine. De petits nodules papillaires étaient éparpillés sur toute la surface du péritoine pariétal et sur la surface de l'intestin grêle. Le bassin était occupé par plusieurs masses dont la plus volumineuse, ajanl à [peu près le volume d'une orange, semblait^cmbrasser le rectum; c'était celle que nous avions antérieurement sentie par le vagin. Sur la face postérieure de l'utérus, on jsentait plusieurs nodules, mais l'ovaire qui restait (le gauche) était en

parfait élat. La corne dioile do rulériis était fixéo à l'angle inférieur (le la plaie par une bandelette solidi; d'environ un centimètre de diamètre, représentant le pédicule de la tumeur enlevée près de deux ans auparavant. Elle guérit de cette opération, revint chez elle et mourut, après de grandes soudVances, le 27 août. J'ai de nouveau examiné la tumeur que je lui avais enlevée avec grand soin, et je ne pus découvrir autour d'elle aucun indice d'excroissances papillaires; comme elle est restée en parfaite santé pendant au moins seize mois après l'opération, je ne puis regarder l'apparition de ce développement papillaire que comme un événement indépendant. On peut voir survenir, dans les cas où les tumeurs de Povaire prennent le caractère malin, un autre accident : l'hémorragie dans leur cavité. J'ai vu un cas où elle se produisit, alors que la tumeur n'était pas cancéreuse; cependant, règle générale, son apparition doit être toujours regardée comme suspecte. Le cas suivant est un exemple type de tumeur kystique de Fovaire qui a subi la dégénérescence maligne, cas dans lequel les erreurs que j'ai commises m'ont rendu depuis un immense service.

Le 2 mars 1876, je fus appelé au voisinage de Llangollen pour voir une malade soignée par le D"" Price Jones, qui me raconta l'histoire suivante : Elle était accouchée de son premier enfant le 21 février. Le travail avait été naturel, l'enfant était mort-né; le placenta était un peu friable, mais il avait été (expulsé sans difficulté. Après l'accouchement, son ventre ne diminua pas autant qu'il aurait dû le faire et, au bout d'un jour ou deux, les symptômes de péritonite apparurent. Le 28 février, son pouls et sa température tombèrent à 100 et 99", et on nota seulement que l'abdomen était considérablement distendu par du liquide. Le 21 mars, à deux heures après-midi, je trouvai l'abdomen aussi distendu que le serait une peau de tambour ; la température était absolument normale, mais le pouls était à 180 environ et la respiralion à 50 par minute. Ces symptômes furent regardés comme uniquement dus à l'entrave mécanique apportée à la respiration. L'utérus était fixé en haut par une masse solide molle, qui ne pouvait être qu'un caillot sanguin. On ne pouvait découvrir larésonnance intestinale en aucun point. Sur toute l'étendue de la surface abdominale, on pouvait percevoir de la lluctuation; mais çà etlà, elle

l!»s TLMiaiîS DE i;OVAlRE

r-lail moins distincte. La palpation no donnait pas de renseig-ncment en raison de la tension des téçuments. Ma conclusion fut que ce «levait être un cas d'hématocèle intra-péritonéale suivie d'efTusion séreuse, car je regardais comme impossible que le liquide ne se composât que de sang". Je ponctionnai l'abdomen, et j'enlevai environ les trois quarts du liquide, qui me sembla du sang veineux pur. Cela soulagea immédiatement la malade ; et quand je la quittai le 3 mars, à septbeuros du soir, le pouls était tombé a 120 cl la respiration à 32 par minute. La diminution de la tension me jtermit aussi de découvrir des masses molles flottantes, que je regardai comme des caillots. L'amélioration fut considérable après cette ponction, et elle fut amenée à Birmingham le 30 mars. Le voyage fut différé le plus longtemps possible; mais la malade me pressa tellement de faire quelque chose de plus, qu'il me fut impossible de l'apaiser plus longtemps. 11 était cependant évident que l'enlèvement était au-dessus de ses forces, lorsque le lendemain un œdème passif de la cuisse gauche apparut et fut suivi d'une augmentation du volume de l'abdomen. Cette dernière condition devint si sérieuse le 2 avril, qu'il fut nécessaire de la |>onctionner de nouveau et on retira huit pintes et demie d'un liquide qui semblait constitué par une égale quantité de sang et d'eau. La respiration fut beaucoup plus facile pendant quelques heures; mais dans l'après-midi du lendemain, elle devint de nouveau très mauvaise, et comme cela semblait provenir de la poitrine, le D"" Herlop fut appelé à la voir en mon absence. Il découvrit alors que la plèvre gauche était pleine de liquide, et il en retira immédiatement 80U grammes environ par aspiration. Cela soulagea tout à fait sa respiration. Comme le liquide était nettement teinté de sang, le D"" Herlop émit l'idée qu'il pourrait bien y avoir quelque affection maligne de la poitrine; mais après avoir discuté le cas sous toutes ses faces, nous ne trouvâmes pas de données suffisantes pour arriver d'une façon décisive à une conclusion si défavorable, car on pouvait croire que l'effusion pleurale pouvait avoir été le résultat d'une pression mécanique de l'abdo men. Les 4, 5 et 6 avril, elle fut très bien; et, après une discussion soigneuse, nous nous déterminâmes à ouvrir l'abdomen, de manière à savoir si on pouvait faire quelque chose pour arrêter l'hémorragie. En sectionnant l'abdomen, je coupai une ligne de

i-T Ai'rnr.TiONs oii i.ks sim(;i,i:nt 199

lissu anormal à travers Jaquelk'j'apon'us une production maligne; j'ouvris alors une cavité contenant une certaine quantité de sang' li(juide et des lames épaisses de fibrine laminée. ■Ne pouvant découvrir aucun jxiint hémorragique, et reconnaissant (ju'aucune altération de tissu ne pouvait conduire ù une hémorragie intarissable, je lavai la cavité avec une solution de thymol, je [da(;ai un tube à drainage et je fermai la plaie. La section n'avait pas absolument éclairci la nature de la maladie, car on ne pouvait se former aucune idée exacte sur la nature de la paroi postérieure de la cavité de riiémalocèle. Elle mourut le 1) avril, dans l'aprèsmidi. L'autopsie fut faite i)ar le û'"Saundby, qui trouva que la plèvre gauche contenait environ deux litres de sérum teint do sang-; le poumon était complètement revenu sur lui-même, mais sain. 11 y avait une production fongueuse ulcérée du volume d'une noix environ, recouverte d'un caillot sanguin sur la surface pleurale du diaphragme. La cavité pleurale droite contenait environ 800 grammes d'un liquide semblable, et il y avait sur le diaphragme une production analogue. Quelques-uns des ganglions niédiastins étaient aussi gros (ju'uu oMif de ptiule jjar infiltration cancéreuse. L'aljdoinen était occupé par une volumineuse tumeur couchée en bas sur l'utérus, les ligaments larges et la section, et ce n'est qu'après qu'on eut fait une dissection soigneuse qu'on r(>connut que cette masse était une tumeur cancéreuse de l'ovaire gauche, que c'était dans sa cavité que l'hémorragie s'était faite et que l'incision avait pénétré. Elle était adhérente par toute sa surface antérieure à la paroi abdominale. Les caractères microscopiques étaient ceux d'un cancer encéphaloïde.

En jetant un regard en arrière sur ce cas, je regrette d'avoir fait la section abtlominale; à la vérité, je l'ai faite contre mes propres convictions et entièrement à la requête très pressante de la malade. J'ai eu l'avantage d'être aidé par le D"" Marion Sims dans ce cas, et j'ai eu, par conséquent, toutes les chances possibles d'éviter l'erreur; cependant, nous fûmes tous trompés.

Le terme colloide, appliqué aux tumeurs de l'ovaire, doit être compris comme se rapportant uniquement à la consistance du liquide quelles contiennent, et ce n'est en aucune façon un caractère qui puisse servir pour la classification. Je n'ai jamais rencontré une description qui m'ait convaincu que ce qu'on a

200 II MELIJS l)H l/OVAIRE

appelé cancer collo'idc^ celui qu'on Lrouve dans le sein, l'inteslin cl le péritoine, ait jamais été observé dans l'ovaire. Ce que nous trouvons, c'est le niyxome déjà décrit, et qui toujours est absolument localisé dans la tumour, simple incident, ne formant jamais a masse de la tumeur. Dans d'autres organes, il faut le considérer comme une afTeclion maligne: mais je ne sache pas qu'il en soit ainsi dans l'ovaire. C'est, comme je l'ai dit, le retour du stroma de l'ovaire à sa forme jeune ; on peut donc le suspecter. La première fois que je le vis, c'était dans une tumeur que M. Spencer Wells m'avait envoyée à exanîiner, me demandant : « Pensez-vous que ce soit un cancer? » Je répondis que je croyais •jue c'en était un ; le stroma était si jeune et si peu mùr qu'il ressemblait parfaitement à une excroissance myxomateuse ou à la structure canaliculée du cordon ombilical. En réalité, si j'avais placé des coupes de ces trois tissus sous des microscopes contigus, il n'est pas un liislologiste qui aurait pu les disting-uer les uns des autres.

Un exemple de cette maladie a été présenté à la Société obstétricale de Londres, en juin 1878, et comme il donne une bonne idée de cette maladie, et qu'il montre que les ovaires malades peuvent déterminer des ménorragies intarissables qui tuent la malade, je citerai l'observation entière. Si, au lieu (l'employer une tente-épong-e, qui a eu pour unique efïet de tuer la malade affaiblie par péritonite septique, les chirurgiens lui avaient enlevé les ovaires, ils auraient fait disparaître la cause de l'hémorragie el ils auraient probablement sauvé et guéri leur malade. La victime, une femme âgée de vingt et un ans, était atteinte d'iiémorrag-ies constantes depuis son mariage qui remontait à trois ans; et lorsqu'elle fut admise à Guy's Hospital, elle était si épuisée qu'on songea à la transfusion. L'hémorragie cependant fut arrêtée au moyen d'une tentc-épongeet d'une injection subséquente d'eau chaude ; mais la femme mourut dix jours plus tard de péritonite suppurée. On trouva les deux ovaires augmentés de volume, mais ayant conservé leur forme normale; et on pensa d'abord que l'augmentation de volume était due à l'intlammation aigué. L'examen histologirjue, cependant, montra que les caractères histologiques de la tumeur étaient ceux du myxome, bien que les portions plus dures présentassent les caractères du sarcome. La

KT AI'KHCTIO.NS Oil I.KS SlMl LK.NT

rale éluil leucémique. La muqueuse ulériiie était délacliéc de sa surface (comme on le voit sur une des coupes histologiques) et altérée dans sa structure ; ses cellules rondes semblaient séparées, comme si du liquide s'était écoulé entre elles, et étaient entourées |)ar une production fibrlilaire, rappelant ce qu'on avait trouvé dans les ovaires. Le rapporteur dit qu'il laisse les pathologisles décider si on peut établir un rapport entre la leucémie dont souffrait la malade et le développement myxomateux des ovaires.

La structure des parois du kystome de l'ovaire est sensiblement uniforme; mais die est si souvent ailéréc par suite du développe-

FiG. 45. — Prodiiclioii luyxomateiise du rovairc

ment prolongé et de l'inflammation de la tumeur (ju'il peut être difficile, sur beaucoup de préparations, de reconnaître les tissus. Si on examine une tumeur qui ne soit pas aussi altérée, on trouvera ([ue les tissus examinés ont assez l'aspect suivant :

En premier lieu, si on regarde la surface externe delà tumeur, alors qu'elle est parfaitement fraîclie, avant qu'elle ait été endommagée par des maniements rudes, et si la préparation est faite de la manière]que j'ai décrite, on verra que cette membrane présente tous les caractères de la surface séreuse normale. On trouvera une mosaïque de cellules plates, polyédriques, réunies par le cément caractéristique, s'étendant uniformément sur la surface de

■202 TUMEURS IJE LOVATRE

kl tumeur. La mélliode d'examen quo j'emploie est d'étendre une petite portion de la tumeur sur une surface légèrement convexe, telle qu'un verre de montre, et de la placer dans mon microtome à congélation avec de l'eau distillée seulement. Je la monte alors soigneusement au niveau de la plaque à coupe et j'enlève une mince tranche à la surface de la tumeur. Je l'immerge dans une solution à 5 0 0 de lactate d'argent et je la monte ensuite dans la glycérine en gelée. Ce traitement fixe tous les tissus que j'ai décrits dans des situations semblables, et nous voyons les stigmates et les stomates, avec l'épithélium caractéristique de ces derniers, absolument comme nous les trouvons sur toutes les autres surfaces pavimenteuses séfeuses. Je suis absolument certain que les proliférations malignes dont j'ai parlé, et dont j'aurai encore à parler, dérivent de l'endotliélium des stomates. Elles constituent une variété d'épithélioma, et sont, à mon avis, analogues aux nids de cellules épitliéliales que nous voyons dans le cancer de la peau. Ces cellules sont produites par une proliféralion rapide et incomplètement développée de l'endothélium des stomates. Sur les coupes favorables, on peut les voir émergeant d'un stomate, rompant les relations de l'épithélium avec le tissu sous jacent; et c'est ce qui fait qu'elles présentent à l'œil nu et au toucher les caractères particuliers qui lui ont fait donner les noms de papillome et de cancer miliaire. On voit donc, par cette description, qu'elle ne diffère en rien de n'importe quelle autre forme d'épithélioma et on peut la voir sur la surface d'une tumeur de l'ovaire aussi souvent que dans son intérieur ou sur le péritoine, sans qu'il existe de tumeur ovarienne.

Les descriptions données par De Siiiéty et Malassez de la surface externe d'un kystome de l'ovaire diffèrent essentiellement, sur certains points, de la mienne; mais je n'ai qu'à indiquer leurs méthodes d'examen pour donner l'explication de nos divergences. J'ai déjà dit, dans un mémoire lu à la Société Royale, sur Vanatomiedu cordon ombilical, qu'on ne pouvait donner une description correcte d'un tissu quelconque, d'après l'examen microscopique, qu'en faisant la préparation sur le tissu parfaitement frais, et cela s'applique surtout aux surfaces épithéliales. Employer un réactif durcissant et décrire alors ce qu'on voit n'est donc pas décrire ce qu'on peut voir sur le tissu frais. Lorsque

i;r Al ri;r.Ti()Ns ni i i.ks si.mui.knt 20:5

k;s uult'iirs iVaurais diseiiL : (c Jul cmployanl ces deux procédés, nous nous sonimos assurés que le revêlemonl extérieur des parois ne ressemble en aucune façon au revèlemenl endolhélial du péritoine, » la diiïérence qui existe entre leur d('serij)tion et la mienne s'explique, en outre, par l'emploi ditTéienI du terme ciidoihélium. Ils semblent l'employer poui- signifier une couche sousépilliéliale de <'(dlules, tandis (pie je l'emploie, sous l'autorité du D"" Klein, exclusivement pour désigner les cid Iules qui tapissent les stomates; et tandis qu'il ne peut y avoir aucun doute que l'agencement sous-épilliéiial est ahsolument dilTérent, dans le kystome ovarien, di> celui du péritoine, parce que les tissus sont eux-mêmes absolument différents, l'agencement sous-épitliélial d\ine tumeur ovarienne est précisément celui de l'ovaire.

Au-dessous de la couche épilhéliale que je viens de décrire, il y a une couche de stroma fibreux d"é[taisseur variable et constituée par des éléments variés. Diderenls auteurs prétendent que le stroma peut être divisé en un nombre variable de couches, de deux à six, n'ayant entre elles qu'un seul point de ressemblance, qui est que les divisions sont très marquées au niveau du point d'implantation de la tumeur. Ainsi, De Sinéty etMalassez disent :

« Au voisinauf <lu point d'implantation, on peut trouver trois couches pi'inripales •, uni' couche externe, en rapport avec la cavité péritonéale; une couche interne, en rapport avec la cavité kystique ; el uiu' (•(•ticlie moyenne, interposée aux deux précédentes. Les couches externe et interne ont l'aspect de membranes fibreuses, tandis que la couche moyenne a plutôt l'aspect do tissu cellulaire lâche. C'est dans cette dernière couche que se répandent les volumineux vaisseaux du pédicule. A mesure qu'on s'éloigne de la base de la tumeur, la couche moyenne devient plus mince, n'est bientôt plus isolable. et la paroi kystique ne semble plus alors formée que de deux couches fibreuses. Plus loin, vers le sommet de la tumeur, les parois kystiques sont encore plus minces et ne peuvent plus être dissociées en plusieurs couches, si ce n'est a l'aide d'une dissection très artificielle. Il n'y a plus autre chose qu'une membrane fibreuse, homogène dans toute son épaisseur. Ces transformations sont faciles à expliquer. Elles sont dues à ce que la couche moyenne de tissu cellulaire devenant de plus eu plus mince el finalement disparais-

TUMEURS DK LOVAIRE

sant, les couches fibreuses interne et externe adherent entre cHes el s'unissent étroitement. »

En ce qui concerne ces diirérentcs assertions, je dirai seulement qu'un dissecteur habile pourrait arriver à les subdiviser encore plus, et que les résultats obtenus par cette dissection seraient, du reste, essentiellement influencés par le nombre des follicules malades placés dans le voisinage du point où il travaillerait.

^■RÏaacidûi

JSTt/'u.'^'e-

FiG. 46. — Coupe d'un ovaire kystique par néoformation épithéliale (^ross. I.'j diam.); a, épitiiùliuui de la surface de l'ovaire; b, dépressions épithéliales; e, tube epithelial s'ouvrant ù. la surface de l'ovaire; d, cavités kystiques de formes et de dimensions variables; e, vaisseaux; /■, stroma ovarien. — (Dr Sinéty.)

La structure microscopique de cette couche moyenne varie beaucoup avec l'Age de la tumeur. Lorsque la tumeur est vieil!); et possède des parois épaissies et durcie.s, surtout si elle a été fn'-quemment ponctionnée, les tissus sont prosqu'enlièrement fibreu.x; et présentent çà et là quebjues indices d'arrangements nucléaires (lu stroma propre de l'ovaire, et les noyaux en forme d'amande sont

lîT AFFECTIONS OUI l,i:S SIMUI.FNT 20;i

souvent si altérés et si allongés qu'on les prend pour les noyaux en forino de fuseau d'une fibre musculaire lisse. Je n'ai cependant jamais pu me eonvaitu-ic dans un seul cas de la présence de libres musculaires dans b's parois d un Uystome ovarien, alors (ju'au contraire, dans le kyste parovarien, il est presque constant de trouver la fibre musculaire entrant largement dans sa constitution. Le D'Graily Ilewit a décrit une tumeur ovarienne possédant une enveloppe musculaire; mais en lisant l'observation, je ne doute pas que ce qu'il a trouvé fût un kyste parovarien et non un kystome ovarien. J'ai vu moi-même une masse de fibres nmsculaires dans un kyste parovarien ayant presque un demipouce d'épaisseur.

De Sinéty et Alalassez, cependant, disent avoir trouvé un grand nombre de libres musculaires lisses dans b's parois d'un kystome ovarien, observation dont les résultats adnusttent diverses explications. De leurs recliercbes, ils tirent cette conclusion, que l'emploi de l'ergot de seigle peut avoir pour résultat d'arrêter le développement du kystome ovarien, en raison de son action sur la fibre musculaire lisse, et ils citent un cas dans lequel des injections d'ergotine sont supposées avoir amené la guérison. Je ne puis, cependant, approuver une cliose qui confondrait l'application de résultats tliérapeutiqucs avec l'établissement de recherches microscopiques et pathologiques. Avec le U"" Mathews Duncan, je puis dire que « nous ne connaissons pas un seul cas de g-uérison d'un kystome de l'ovaire par un autre procédé que celui de l'opération d'Ephraïm Me. Dowell ».

Dans la paroi d'un kyste récemment développé, on trouve constamment les restes du follicule de Graaf normal, auxquels ne s'est pas étendue l'influence mystérieuse qui dirige le développement kystique ; mais sur une vieille tumeur, on les trouve rarement car, ou bien ils se sont déjà développés en kystes, ou bien leurs caractères disparaissent complètement par suite de sclérose. A sa base, une tumeur ovarienne peut être aisément séparée de sa capsule péritonéale, absolument comme un ovaire normal peut l'être, et c'est sur ce fait qu'est basé l'ingénieux traitement des tumeurs sessiles par l'énucléation, suggéré primitivement par le D"" Miner.

Parmi les conclusions données par De Sinéty et Malassez, il en

■2.{M) TlMKl US 1)1-: I.OVAll'ii:

csl une qui ilil qu'un j^rand nombre du kysloiiius ovariens ont leur origine dans les tubes de Ptlûger. Ces lubes ont donné lieu à de nombreuses discussions, et, personnellement, je suis très content qu'on y ait fait grande attention et qu'on leur ait donné une importance qu'ils ne méritent pas. Dans les figures 15 et 19, ces tubes sont très nettement représentés, d'après Balfour. Ils sont entièrement limités au liilc de l'organe, car ils sont, comme je l'ai dit, les survivants des tubes de Malpiglii, et ne font donc pas partie du tissu vrai de l'ovaire. Je ne les ai jamais vus tapissés d'épilhélium; c'est pourquoi je ne crois pas qu'ils soient capables de subir le développement kystique, car sans epithelium, je ne pense pas qu'aucun travail de ce genre puisse se faire. Selon toutes probabilités, ils possèdent une sorte d'épilhélium dans les premières périodes de leur existence; mais s'ils en ont jamais eu, ils le perdent à une période plus avancée. 11 est possible que, dans des cas exceptionnels, ils puissent le garder et se développer alors absolument comme les tubes du parovarium ; mais je n'ai jamais vu un cas où j'eusse quelque raison de croire que ces tubes étaient le point de départ des kystes. S'ils donnaient naissance à une tumeur kystique, il est probable qu'elle présenterait le caractère uniloculaire et que ses parois ne posséderaient pas les traits qui caractérisent toujours le kyslome adénoïde.

Dans les Archices /'tir Gijiiœholotjic, 1870, Waldeyer confirme cette opinion dans un remarquable jugement : « Mes reclierches m'ont démontré que l'opinion de Forsler cl Rindfleisch, que les kystomes dérivent des éléments conneclifs du slroma de Tovaire, n'est pas admissible; » et je suis absolument du même avis. On voit donc qu'à l'exception de l'apparition possible d'un kyste uniloculaire naissant des tubes de Pfliïger, ma croyance est que tout kyslome de l'ovaire a pour point de départ une hydropjisie folliculaire.

Je n'ai pas pu trouver une description d'une production cartilagineuse de l'ovaire en dehors de l'altération kystique, mais j'ai trouvé deux fois des plaques de cartilage dans les parois de kystes ovariens, et, ni dans l'une nidans l'autre de ct^s tumeurs, il n'y avait d'autres éléments pouvant les faire placer dans la catégorie des kystes dermoïdes. Le cartilage se composait de grandes cellules

Kl" AI'I'KCTIONS on l.i:S SI.MI LKNT J(t7

[)rùs<MilaiiL une Irrs t'aihlc i^anque lihrcuso; on si»nimo, c'clail du carlilago hyalin, identique à celui que j'ai vu à [)lusicuis reprises dans le Icsticulo. Il n'y a, du reste, aucune bonne raison pour que «les tumeurs enchondroniateuses ne {)uissent être rencontrées dans l'ovaire, absolument comme on les trouve dans le testicule ; mais, dans ce dernier organe, elles apparaissent indépendamment de la dégénération kystique, tandis que je ne sache })as qu'il m nit jamais été ainsi dans l'ovaire.

Les tumeurs libromateuses de l'ovaire doivent être très rares, car je n'en ai rencontré que trois cas, dont l'un était nettement malin. Le développement du stroma fibreux do l'ovaire, au point de former une tumeur abdominale volumineuse exigeant Tenli'vement, n'a pas encore été décrit, autant qu'il m'a été possible de' le découvrir ; et, en tous cas, cette allection est rare, car Pcaslee n'en a rassemblé que sept cas, y compris deux cas <|u'il avait vus lui-même, et Atlee en décrit un autre qui probablement était de même nature, bien que malheureusement aucun examen microscopique n'ait été lapporté. Je pense que si j'avais aujourd'hui une semblable occasion d'examiner une préparation de ce genre, il me serait possible d'en donner une description beaucoup meilleure, car je soupçonne (|uc la raison de sa malignité pourrait être expli(|uée par un retour à une forme jeune du développemcmt des cellules du stroma ovarien, analogue à celle dil'épit hélium kystique.

La malade chez laquelle a})parut la première des tumeurs (jue je vais décrire, était Agée de vingt-quatre ans ; très vigoureuse, elle avait doimé naissance à six enfants et avait vu depuis deux ans sa santé s'altérer, par suite d'une augmentation de volume de son ventre. Elle me fut euvoyée par le D'' Vinrau, enjuillet 187.'] ; je trouvai l'abdomen rem})li par une grande quantité de liquide ascitique, dans lequel flottait une tumeur volumineuse et parfaitement solide. Les parois abdominales étaient aussi très œdémaleuses. Je ponctionnai l'abdomen et lis des piqûres répétées à la peau avec une lancette, afin de faire disparaître l'anasarque. Cela fut répété plusieurs fois, jusqu'à ce qu'il fût évident que seul l'enlèvement de la tumeur, qui pour moi était une tumeur solide de l'ovaire, donnerait un bénéfice permanent à la malade. Lorsque l'abdomenfut ouvert, il fut nécessaire de prolonger l'inci-

:>08 TUMEURS DE LOVAlllE

sion de liuil centimètres au-dessus de l'ombilic, en lout près de vingt-cinq centimètres, avant de pouvoir enlever la tumeur. Il y avait une adhérence à une anse intestinale et une adhérence très étendue au grand epiploon ; elle avait exactement les rapports de l'ovaire gauche, l'autre étant parfaitement sain. On mit un clamp sur le pédicule et la plaie fut fermée par le procédé ordinaire. La malade mourut le cinquième jour, comme cela arrive ordinairement lorsqu'on se sert du clamp. La tumeur était arrondie, lisse et d'une couleur d'un blanc crémeux; son poids atteignait presque neuf livres. Ala coupe, elle avait une structure ravonnante, blanche et trabéculaire ; elle était parfaitement solide en tous points, sans le moindre indice de formation kystique. On fit un certain nombre de coupes très fines, qui furent traitées de différentes manières ; le résultat uniforme fut de montrer que la tumeur était réellement l'ovaire, et que son stroma fibreux seul avait subi un accroissement excessif. Les fibres étaient disposées en bandes qui se croisaient dans toutes les directions, et en traitant les coupes par l'acide acétique, on vit qu'un petit nombre de ces bandes, et je pourrais dire un très petit nombre, étaient composées de fibres musculaires, observation qui vient à l'appui de celle de Sangali, citée par Kirchow, et qui fut faite sur une tumeur semblable mais beaucoup plus petite. En regardant les coupes de cette tumeur, faites il y a près de dix ans par le procédé grossier que j'employais avant d'avoir inventé la méthode des coupes de tissu frais congelé, je ne pus en découvrir beaucoup plus aujourd'hui; mais je suis presque convaincu que ces fibres ne sont que le résultat d'un développement exagéré de fibres cellules jeunes. x\u travers de la tumeur, mais principalement vers sa surface, on observait uncertain nombre de petites cavités tapissées par un epithelium, contenant en un ou deux points une grande cellule avec un noyau qui présentait toutes les apparences d'un ovule. Le nombre de ces cavités arrivées à un état moins avancé était très considérable, et je ne doute pas que ce fussent des follicules de Graaf non arrivés encore à maturité. J'ai, dans ces derniers jours, enlevé une tumeur exactement semblable d'un volume plus petit.

Une commission microscopique de la Philadelphia County medical Society a fait le rapport suivant sur une tumeur du même

ET AIKKCTIONS QUI I.ES SIMLLfclNT ioO

genre qui l'ii avait été soumise par le D"" Washington L. Allée, ri qu'il avait enlevée avec succès, en 187G :

« Sur des coupes minces faites sur les tumeurs fraîches et sur (les préparations durcies, on voit un stroma dense, qui semble fibreux, dont les cellules fusiformos ne paraissent constituer qu'une faible portion, et dont la plus grande partie semble formée par un tissu fibreux complètement développé qui donne à la tumeur son caractère ferme et dense. L'ap|)li('alion d'acide acétique dilué permit de voir de petits noyaux ovales, disposés avec une grande régularité sur la coupe, et qui, même à un fort grossissement (1250 diamètres), ne montraient en aucune fa(;on le caractère double, triple et multiple qu'on rencontre communément dans les néoplasmes du type le plus malin. Votre commission conclul donc que ces deux tumeurs ovariennes sont des sarcomes à cellules fusiformes de Wagner, Virchow, Rindlïeisch et autres ])athologistes allemands , et correspondent exactement aux tumeurs décrites par Rokitansky, sous le nom de cancer fibreux, et par Paget, sous le nom de cancer dur avec slructuro fibreuse. Suivant Rokitansky, les tumeurs de l'ovaire présentant ces caractères se produisent très rarement, et Scanzoni prétend qu'à sa connaissance on n'a démontré l'existence de ces corps fibreux de l'ovaire que dans quatre cas, jusqu'au moment où son ouvrage a été revu en I808. »

Je n'ai jamais rencontré cette rare variété de fibrome de l'ovaire, ilont trois cas seulement ont été décrits — deux par Rokitansky et un par Klob — et dans laquelle de petites productions fibreuses naissentdu corps jaune.

Dans les Transactions of the obstetrical Socictij of London de 1 87 i , le D"" Goodhart relate un cas do fibrome de l'ovaire, probablement de cette espèce, chez une femme âgée de vingt-deux ans, qui mourut d'affection granulaire des reins. Il y avait plusieurs tumeurs librcuses dans la paroi utérine, etc., et il y en avait une dans l'ovaire qui avait un diamètre d'environ six centimètres. Les rapports delà tumeur furent nettement déterminés. Elle naissait directement de la surface libre ou épithéliale de forgane, et n'avait aucune connexion avec le ligament large. Sur une coupe on voyait qu'elle provenait de la couche interne du stroma ovarien <le cette partie appelée tunique albuginée par les anciens écri-

MALAI). DKS OVAIRES. 14

210 Tl .MKIUS KK l/OVAIUK

vains, et que Waldeyer a dik-rite comme éUint la couche externe condensée du stroma propre de l'ovaire.

J'ai eu l'occasion de voir un cas de fibrome malin en octobre I8G9, en consultation avec le D'" Hollings, de Wakefield. Il y avait une volumineuse tumeur ovale et lisse se mouvant librement dans l'abdomen, située sur la ligne médiane, et il y en avait une semblable, plus petite, du côté droit. La tumeur la plus volumineuse dépassait rombilic d'environ cinq centimètres et pouvait être sentie profondément dans le bassin; elle s'attachait à l'utérus. Je diagnostiquai un cas de cancer solide de l'ovaire, et refusai de l'opérer. Il n'y avait ni ascite ni aucune autre complication du côté de l'abdomen. Je la vis une seconde fois au bout de quelques semaines et je trouvai que les tumeurs avaient l'une et l'autre augmenté de volume ; et alors, m'étanl davantage familiarisé avec le sujet, j'émis l'opinion que c'était un cas do la plus rare de toutes les formes de cancer — le cancer fibroïde. Le 5 décembre, je lui trouvai des symptômes de péritonite et une elTusion considérable de liquide ascitique. Je la ponctionnai afin de soulager la respiration, et je trouvai une masse volumineuse molle, semi-fluctuante, s'étendant presque depuis le cartilage xyphoïde jusqu'à 8 centimètres du pubis, masquant les contours des tumeurs. Je pensai que cela pouvait être un développement fongoïde de Tépiploon. Je la ponctionnai de nouveau le 9, et elle mourut le lendemain. Yingt-quatre heures après, je fis l'autopsie, et en ouvrant l'abdomen je trouvai la paroi adhérente, sur toute son étendue, à la volumineuse masse fongueuse de couleur foncée que j'avais, avec raison, regardée comme |)rovenant de l'épiploon. Elle adhérait en arrière à l'intestin et aux tumeurs. La plus volumineuse de ces dernières était parfaitement libre et n'adbérait qu'à la masse épiploïijue et à la corne droite de l'utérus, à laquelle elle était attachée par un pédicule court et épais ; en somme, c'était l'ovaire droit, car on ne put trouver aucune autre trace de la glande. De même la plus petite tumeur était l'ovaire gauche, et une tumeur encore plus petite semblait naître du même pédicule. Il y avait, disséminées à la surface du péritoine, des plaques semblables à celles que nous avons décrites précédemment comme étant du cancer papillaire du péritoine. Nous trouvâmes aussi de ces plaques à la surface des tumeurs, et nous les enlevâmes facilement avec leur revêtement epithelial.

KT AI TKCIIO.NS (Jll |.i:s SIMILIvVT 211

Dans la lumeur la plus volumiiiousf, (•elle (l(! droiU', il y avait ([uchjuos cavilùs coiileiiaul <lii liijuiilc oL dv curit'u.;(!S cn'-lilicaLions à la baso el dans h> [x'-iliculc l^llc |)('saiL dc duuzL! à ti't'izo livres, eu sorh' «in'il ne inc t'liL pas possible Av l'enlever convcnablenienl [)our la conserver. J'enlevai el j'examinai soigneusement les tumeurs plus petites, une petite partie du jjeritoine, ainsi que des spécimens des plaques et un morceau du fungus de l'épiploon.

Dans le morceau d'épiploon, on ne trouva (jue des détritus de sang, quelques rares libres, et un certain nombre de cellules irrégulières, avec un nombre immense de novaux libres, ou qui semblaient tels. Les nodules pris sur le péritoine })résentaient Ions les caractères du tissu cancéreux; ils étaient composés de cellules volumineuses de formes et de dimensions irrégulièros, contenant des noyaux de forme variée et en nombre variable. Ils semblaient ne pas contenir de tissu fibreux, et on séparait facilement leurs éléments par une piession douce entre le couvercle et le glissoir de verre, [ne coupe soigneuse montra que l'épitliélium de la surface libre d(! la couclie péritonéale avait subi des altérations intéressantes. Les cellules de la couclie superficielle étaient normales; mais à deux ou trois coucbes de profondeur, on les trouvait pins volumineuses, plus irrégulières, et le nombre des noyaux était augmenté; ce dernier fait était rendu [)lus net par addition d'acide acétique.

Les tumeurs de l'ovaire enlevées étaient ovales, lisses et brillantes, et çà et là les surfaces présentaient les plaques spéciales décuiles j)lus liant. Enseml)le elles pesaient près de trois livres. Lorsqu'on les coupa, aucun liquide n'en exsuda, et la faible bumidité raclée à la surface de la coupe ne contenait aucune cellule. Le tissu était d'un blanc de perle et dur. En le piquant avec des aiguilles, on n'obtenait pas de résultat satisfaisant, et il fallut faire un grand nombre de coupes avant d'en obtenir une assez mince pour être examinée. Je trouvai alors que la texture était purement fibreuse ; je ne pus en aucun point découvrir des cellules sous la couche épilbéliale. Les fibres étaient extrêmement fines, étroitement et régulièrement rangées, sans aucune apparence d'ondulation ou d'entrelacement, et elles semblaient être couchées parallèlement, et ne présentaient qu'une légère courbe dans leur direction générale. Elles se teignaient facilement par le

212 TUMEURS DE LOVAIRE

carmin. L'acide acétique ne fil apparaître aucun noyau, et n'agit sur les fibres qu'en éclaircissant légèrement la coupe. Les tumeurs différaient tout à fait de celles qui ont déjà été décrites : c'étaient des fibromes qui ne semblaient pas être malins.

On trouvera que cette description diffère par quelques particularités importantes de celle qu'a donnée sir James Pajet de tissus semblables, particulièrement par l'absence de noyaux ; mais on a si rarement l'occasion d'examiner de pareilles tumeurs, qu'il est fort difficile de les étudier d'une façon convenable ; nous possédons aujourd'hui des méthodes beaucoup meilleures pour examiner ces tumeurs, en sorte que l'expérience future nous donnera des résultats beaucoup plus précis.

Parmi toutes les tumeurs que j'ai examinées, je n'ai jamais vu d'ostéomes ; à la vérité, il est très douteux qu'on ait jamais trouvé l'ostéome vrai dans l'ovaire, excepté comme partie d'un kyste dermoïde.Dans les cas qu'on a décrits, ce n'était évidemment que de la crétification.

Cette forme d'altération a été 1res soigneusement étudiée par De Sinéty et Malasscz, et ils résument ainsi leurs conclusions :

Elle se présente sous deux formes, dont la première et la plus simple consiste dans un dépôt de petits grains calcaires dans la substance connective. Parfois, ils semblent déposés dans les interstices de deux lamelles ou de deux faisceaux connectifs, à la place occupée par les cellules connectives ; mais ce n'est qu^une apparence due à ce que la calcification a commencé sur une des faces de la lamelle ou du fascicule connectif. Ces petits grains de calcification sont quelquefois isolés, et quelquefois réunis en une bande. Cette forme existe rarement seule ; on la trouve habituellement associée à la seconde, dont elle semble être la cause.

La seconde forme consiste en des plaques plus ou moins étendues, disposées parallèlement à la surface kystique. Comme nous l'avons déjà dit, il existe habituellement une lame de tissu conjonctif entre elles et la cavité kystique. Leur surface interne ou kystique est généralement lisse et forme sur les coupes une ligne droite, tandis que la face externe ou profonde, et surtout les extrémités, sont irrégulières et présentent des saillies et des dépressions. Les saillies ont presque toujours une forme arrondie, semi-sphérique, comme si elles étaient dues à l'addition de petits grains calcai-

ET AFKKCTIO.NS on l.KS SIMILKM 213

l'i'S à la masse principale. Les dépressions onl la forme de coupoles et ressemblent à celles que présentent les os atteints d^osléite atrophique; elles sont quehjuefois situées à l'intérieur de la plaque calcaire et forment des anfracluosités très irrégulières. Dans la substance de la plaque, on peut voir, en outre, la disposition des lamelles et des fascicules connectifs, de fines stries indiquant la place qu'occupaient les cellules détruites à ce moment.

A côté de la formation du kystome de l'ovaire par simple distension du follicule de Graaf par excès de son propre li(|uide, Uokitansky et Farre ont depuis loni; temps attiré l'attention sur les kystes de l'ovaire par hémorragie dans la cavité du follicule.

Dans son article classique sur l'ovaire, de V Eue y c lap ('die d'ànatomieetde phijsiologie^ le D' Farre ligure et décrit un kyste do ce genre comme ayant « sa cavité remplie de flocons libres, de couleur chocolat foncé, formés de caillots sang'uins décomposés, mêlés à des morceaux de membrane granuleuse. Les parois du follicule n'étaient pas jaunes et ne contenaient pas de g"lobules huileux, et elles étaient un peu plus épaisses que celles d'un follicule sain )'. Leurs tissus composants étaient précisément ceux qu'il décrit comme caractérisant l'ovisac dans son état normal, et la masse principale de ses éléments était constituée par des g"ranulations et des fibres embryonnaires entremêlées à quelques libres développées de tissu Hbreux blanc ordinaire. Il considère que cet état constitue l'une des premières périodes de ces énormes tumeurs qui forment le kystome ordinaire de l'ovaire.

Rokitansky regarde ces kystes comme étant dus à une dégénérescence kystique du corps jaune. Il dit qu'ils peuvent excéder le volume d'une noix, que leur surface interne est plissée et que leur limite extérieure est aisée à reconnaître.

D'après Cruveilhier, les kystes hématiques de l'ovaire sont le résultat d'une apoplexie de Tovaire, et peuvent être souvent la conséquence du petit fovcr sanguin qui se produit dans l'ovaire par la rupture d'un ovisac. Ces kystes hématiques ovariens se transforment souvent en kystes séreux parfaitement organisés, dont l'origine véritable, souvent révélée par des concrétions fibreuses ou par la coloration bistre ou jaune orangé des parois, est quelquefois d'une détermination bien difficile. Le kyste le plus volumineux qu'il ait vu occupait l'ovaire d'une vieille femme; il était

214 TUMEURS DK U'OVAlUi:

rempli (l'une matière d'un brun marron foncé ayant la consistance et la couleur du chocolat à l'eau. Les parois du kyste étaient très injectées, plaquées de rouge, infdlrées de sang dans leur épaisseur, et présentaient d'ailleurs la structure Tibro-sércusc accoutumée.

De Sinéty et Malassez ont fait des observations semblables, et jepuis confirmer tout ce que ces observalcurs ontobservé au sujet de la production de kystes de petit volume par apoplexie de l'ovisac. Je suis absolument certain (ju'ils sont le résultat d'uni' hémorragie excessive dans la cavité de l'ovisac, survenant soil au moment de sa rupture pour le passage de l'ovule, soit peut-être lorsque l'ovule n'a pas été. expulsé alors qu'il aurait dû l'être. Dans un cas, j'ai enlevé une tumeur de cotte espèce à cause d'une hémorragie utérine persistante et impossible à arrêter. Avant l'opération, qui fut pratiquée en 1873, je pensais que la malade était atteinte d'hémorragie due à un myome utéiin; mais lorsque j'ouvris l'abdomen, je trouvai qu'il y avait une vérilabie tumeur de l'ovaire, consistant en un kyste volumineux, ayant à sa base quelques petites cavités. Le g^rand kyste contenait une matière d'un pourpre sombre ayant la consistance du mastic, qui étail évidemment les restes de caillots sanguins, dont le sérum avail été résorbé ; et cette matière s'était séchée en une substance friable^ exactement comme le font les caillots sanguins. L'enli'vement de la tumeur arrêta complètement riiémorrngie utérine, et la malade guérit d'une façon complète et définitive. Malheureusement à ce moment je n'étais pas aussi familiarisé avec les faits de pathologie ovarienne que je le suis aujourd'hui; la tumeur ne fut pas convenablement examinée, et la seule noie que je possède sur son aspect, en dehors de ce que j'ai déjà décrit, c'est que, sur sa surface interne, il y avait une larg<' plaque ayant l'apparence d'une ulcération et que ce point fut probablement la source de l'hémorragie. Sur cette surface ulcérée, il n'y avait aucune apparence de couche épithéliale. Avant de pouvoir donner sur ces cas une conclusion qui ait de la valeur, il faudrait en examiner plus soigneusement quelques-uns; mais je crois fermement que cette tumeur était un exemple de kyste hématique de Rokitansky, qui atteig;nait un volume et une importance que ces tumeurs ne possèdent pas habituellement.

KT AI-l-KCTIO.NS (Jl I [,i;S SIMl I.K.M' 2i:;

Jo pouso que rojiiuioii (rAilliiir I^'airc dolL «Hrc cxiiclo, el que lorsque riiydropisio Colliciihiirc coinmciico comme une apoplexie, CO caractère no diiro i\{U' [xMidaiiL une période assez courte do sou développomont, et (juc sa marche ultérieure est colle d'uu kystomo ordinaire. Il est absolument vraisemMahie, cependant, <|u'on rencontrera un cas exceptionnel dans lequel la distension sera duc à une hémorragie l'écurrente, et je pense que mon cas en est probablement un exemple. Je ne puis prétendre expliquer pourquoi cette tumeur était accompagnée d(; la terrible hémorragie utérine dont était alt-'inte ma malade; ot jo m'explique encore moins pourquoi l'enli'vcment de la tumeur lit disparaître complètement ce symptôme.

Les tubes qui constituent lo parovarium conliennent fréquemment une quantité perceptible de Ii(juide et je lésai vus à plusieurs reprises, par hasard, dans des autopsies, distendus et atteignant le volume d'une fève ou d'une aveline, et je les ai regardés comme des sacs de Wolff, n'ayant aucune importance pathologique. Il y a quelques années, j'eus l'occasion de faire l'c^Namon médicolégal du corps d'une femme Agée, et je trouvai dans son ligament large gauche un kyste du volume d'une orange, rempli d'un sérum limpide et clair. Il était refoulé hors du bassin en haut et en arrière, l'ovaire était à sa partie antérieure et inférieure et la trompe de Fallopo décrivait un arc sur sa face antérieure. Sur lo côté, près de l'utérus, il y avait deux petits kystes contre lui et, plus près encore, un très petit sac qui était évidemment, par sa forme seule, un tube parovarion distendu. L'ovaire était blanc, ridé et ratatiné ot n'avait aucun rapport de continuité avec les kystes, bien qu'il touchât le plus volumineux au niveau de son hile. La trompe do Fallopo était normale et ne se trouvait en rapport avec les tumeurs que par un tissu aréolairo lâche. Il n'y eut aucun doute dans mon esprit que c'était là une indication pathologique importante; car dans une ovariolomie que j'avais pratiquée, peu de temps auparavant, j'avais été frappé de ce fait que l'ovaire. était parfaitement sain et séparé de la tumeur, comme l'était aussi la trompe, par un mésovarium d'une certaine étendue; en somme, je ne fis pas du lout l'ovariotomic en enlevant la tumeur; car en passant la chaîne d'écraseur autour de sa base, jo no compris ni la trompe, ni l'ovaire, et ils

210 TUMEURS DE I/OVAIKE

retournèronl I'lin ol Taulre dans la cavité abdominale. Dans les relevés d'ovariolomics, ces cas avaient, jusqu'à présent, toujours ('■té comptés comme ovariotomies, et Tovairc et la trompe unis à la tumeur avaient, été enlevés avec elle. Le relevé fait erreur et l'enlèvement de l'ovaire est une erreur. L'opération n'est pas du tout une ovariotomie, et, neuf fois sur dix, l'ovaire et la trompe peuvent être facilement séparés de la tumeur et laissés; aujourd'hui, j'essaye toujours de suivre cette pratique. Il est très curieux que ceux qui crient le plus fort contre l'enlèvement inutile des ovaires sont précisément ceux qui, sans i-emords, ont pour habitude de suivre cette pratique dans le cas de tumeurs parovariennes.

11 résulte de toutes mes observations, que dans tous les cas de tumeur vraiment uniloculaire, j'ai trouvé l'ovaire intact, bien que jfi l'aie vu, en plusieurs occasions, appliqué sur la paroi kystique. J'ai vu trois ou quatre fois l'ovaire séparé du kyste par un mésovarium plus ou moins distinct et, dans un cas, j'ai trouvé dans ce repli plusieurs tubes parovariens intacts; c'était celui d'une dame, malade de M. Ilall-AVriglit, à qui j'avais enlevé un volumineux kyste multiloculaire, il y avait environ six mois. Dans un autre cas, l'ovaire saisi fut laissé au moins à 3 centimètres au-dessous du clamp ; et dans un troisième, l'ovaire et la trompe furent trouvés collés sur le kyste, mais n'en faisant pas partie. Dans ce kyste, les parois étaient extrêmement épaisses et contenaient une grande quantité de fibres musculaires lisses, fait qui ne milite pas, je pense, contre mon opinion qu'il était d'origine parovarienne; car <les fibres-cellules musculaires nucléées existent dans le ligament large en nombre considérable, et on trouve quelquefois des tumeurs myomateuses dans ses replis.

Le cas auquel j'ai fait allusion où il y avait une tumeur avec plusieurs kystes, mais qui devait être placé dans la môme catégorie que les kystes uniloculaires, est celui d'une dame âgée de soixante-six ans. C'était une veuve, qui avait été mariée pendant quarante-trois ans avant l'apparition de la tumeur. Les règles avaient cessé depuis près de vingt ans, et le plus jeune de ses eafants était âgé de vingt-cinq ans. Il y avait donc toutes raisons de croire que le développement cellulaire de ses ovaires ne devait avoir qu'une très faible activité. La tumeur fut pour la première

i-;t akI'ECTio.ns nv\ i,ks si.mi i.k.nt 217

fois (Iccouvcrle environ cinq ans avant que je la visse ; elle avait grossi lentement pondant quatre ans et demi, mais avec une extrême rapidité depuis six mois. Los parois abdominales étaient très minces, et la sensation de flot à la percussion se communiquait uniformément avec une extrême rapidité dans toutes les directions. Je diagnostiquai, à mon premier examen, que c'était lin kyste de Wolff uniloculaire, et ([u'on trouverait, selon toutes j)robabilités, l'ovaire sain et libre. J'avais raison quant à l'ovaire, car il fut trouvé le long de la trompe, presque intact et nullement compris dans la tumeur, celle-ci s'étant apparemment échappée entre eux, en haut et en arrière. J'avais fait une erreur, cependant, on croyant la tumeur uniloculaire, car elle était composée de cinq ou six sacs. Les parois de ces sacs étaient très sing-ulières; rlles avaient une épaisseur uniforme, ou plutôt une minceur uniforme, car elles ressemblaient à du tissu papier, et elles ne présentaient aucun épaississement vers la base de la tumeur, comme cela est toujours le cas dans les tumeurs adénoïdes à kystes nmltiples, ou tumeurs multifoUiculaires de l'ovaire. Je crois que cette tumeur était un spécimen d'hydropisie d'un certain nombre de tubes parovariens; car si un tube seul peut devenir hydropique, il n'y a aucune raison pour qu'un certain nombre de tubes ne le deviennent pas en même temps. Mon opinion a été grandement fortifiée par un nouvel examen de la tumeur, le D"" Bantock ayant attiré mon attention sur un point particulier: la possibilité de séparer le revêtement externe ou peritoneal du kyste. Il me fut facile de le faire vers la base, à peu de distance au-dessus de l'ovaire, ce qui me fit découvrir le fait que la glande et son conduit pouvaient èlre séparés de la tumeur, sans endommager leurs parois. Le rapide accroissement de la tumeur pendant la dernière période de son existence, cependant, avait lellement allongé les parois, qu'à partir de 6 à 7 centimètres de la base, la couche péritonéale ne put être séparée de la paroi kystique propre. Je me suis absolument convaincu que ce cas était réellement un cas de tumeur parovarienne multiloculaire ; et ce qui me confirme dans cette opinion, c'est que le D'' Bantock renvoie à un cas de M. Spencer Wells qui fut reconnu comme un cas de kyste parovarien biloculaire.

Etant donné ce fait, il serait bon do rechercher si oui ou non le

•ils TL'MEL'RS DE L'OVAIRE

rnricux polil kyslc pédicule, qui ropr«''.S(}ntc le bulbe terminal (lu canal do WolIT, et qui est généralement connu sous le nom d'organe de Rosenmiiller, ne peut pas parfois former une tumeur uniloculaire de volume morbide, et être enlevé comme tumeur ovarienne.

Tous ces éléments rudimentaires sont tapissés par un epithelium et peuvent donc se conduire connue le font dautres éléments ainsi pourvus. Le diagnostic des kystes parovariens est généralement très aisé pour la main qui a de la pratique, car ils donnent une onde de lluctualion uniforme et très rapide dans tous les diamètres de la tumeur. Leur forme est habituellement globulaire, mais ils ne font pas saillie dans le bassin, comme cela est très souvent le cas pour les petits kystes d'une tumeur ovarienne, lis donnent rarement naissance à des symptômes quelconques et encore plus rarement à des symptômes d'urgence. Ils croissent quelquefois très rapidement. J'ai enlevé un kyste parovarien très volumineux, il y a quelques années, à une malade soignée par le D"" Campbell, de Stourbridge, chez laquelle il était absolument certain que la tumeur s'était développée en moins de six semaines. II peut arriver, cependant, que tous les caractères d'un kyste parovarien puissent être simulés parfaitement par une tumeur ovarienne, et ils sont absolument imités par deux formes rares de kystes que j'aurai à décrire plus tard, dont l'une est un développement de l'ouraque, dont le conduit est fermé, et dont laulre serait due au développement d'un ovule égaré. Le liquide qu'on retire de ces kystes est souvent limpide, d'un faible poids spécifique el contient peu d'albumim?. Cependant, tel n'est pas toujours le cas, car j'ai enlevé beaucoup de kystes parovariens qui contenaient un liquide épais, gélatineux, granuleux ou sanguinoliMit, liquidi.' qui nous aurait certainement fait penser, à la ponction, qu'il provenait d'un kystome ovarien. A la réunion de la Société médicale de Strasbourg-, le 15 novembre 1875, M.Ko'berlé lut un mémoire sur le diagnostic des kystes de l'ovaire, des kystes du ligament large et des kystes de la trompe de Fallope, basé sur l'examen chimique du liquide qu'ils contiennent. Il trouve que le liquide des kystes de l'ovaire contient une certaine quantité d'albumine, mais une proportion beaucoup plus grande de la variété d'albumine appelée paralbumine, dont le précipité par

KT AI'l-RCTIONS nil I.KS SIMIIJ-.N I" 219

I'acid*' iiiliiqiii' csl .soluble dans I'ai'.idr acolicjiic Li' li<iiiid(' IfOiivc dans les kyslcs dc la Irompe de Fallopo, an conlraiio, dil-il, contient de l'albumine, mais non de la paralbuminc. de sotie que le précipité formé par l'acide nitrique est ])lutôl acci'u par l'acide acéti(]ue. Le li({uide des kystes du ligament large est généralement Irî's limpide, contient des sels, mais j)as d'albumine. Quelquefois cependant, il contient une faible quantité d'iilbumine. cl 1»! précipité foi'uié par l'acide nitrique peut être solubb^ dans un excès de cet acide. Les recherches de Schutzenberg-er. par le procédé du tanin, pour estimer la quantité et l'espèce d'albumine, ont cependant jeté un grand doute sur ces conclusions, et je suis absolument convaincu que les conclusions de M. Kcrberlé ne doivent pas ètr-e acceptées. A ma demande, le D"" ]\Ielbuim, de Wolverbampton, se chargea de rechercber s'il était possible de déterminer la source des liijuides au moyen du spectroscope. Je lui fournis un certain nombre de spécimens do liquide, dont les sources étaient absolument connues; mais les résultats de ses recbercbes furent absolument négatifs. Elles ont été publiées on détail dans un excellent ouvrage sur le Spectroscope en médecine, (Londres 1880). On croit à l'étranger que ces kystes peuvent quelquefois guérir par ponction, mais je suis obligé de dire que je n'eu ai jamais rencontré un cas. J'en ai ponctionné beaucoup, et je les ai vus rester tranquilles pendant un certain temps, jusqu'à trois ans, puis demander de nouveau à être ponctionnés. Depuis quebjue temps, j'ai entièrement cessé de ponctionner et je les enlève invariablement ; l'opération est simple et facile^ et dans mes mains elle a été uniformément heureuse.

Il est un autre signe imjiortant qui permet de disting^uor les ascites simples des tumeurs ovaiiennes ou parovariennes; dans le premier cas, on voit généralement sur la figure de la malade qii'elle soulTre de troubles fonctionnels sérieux, tandis que dans le second, la malade paraît toujours en parfaite santé. Il arrive quelquefois qu'on trouve les parois d'une tumeur parovarienne si minces et si flasques, qu'on pourrait croire aune ascite.

C'est cette classe de tumeurs qui a donné naissance à un très grand nombre de croyances différentes sur l'histoire et le traitement des tumeurs de l'ovaire que le D"^ Mathews Duncan a fort bien appelées des illusions. Parmi ces croyances, on ]»eut citer

colle de M. Boiiiel, que des tumeurs de l'ovaire avaient été g-uéries par ponction, par injection d'iode, par ce que M. Baker-Brown a appelé la formation d'un faux; oviducte, par l'insertion de sétons, et par un certain nombre d'autres procédés plus ou moins barbares cl non scientifiques.

Les parois de ces kystes sont presque loujours très fines et consistent en une membrane à peine plus épaisse qu'une basement membrane, et en un revêtement d'épitliélium à colonne. Cet epithelium subit indubitablement des altérations analogues à celles que j'ai décrites dans les kystes ovariens, car j'ai retrouvé sur le revêtement d'un kyste parovaricn tout ce que j'avais vu sur une tumeur ovarienne. Elles subissent la dégénérescence maligne, elles suppurent et deviennent gangreneuses, absolument comme le font les tumeurs ovariennes. Quelquefois, la basement membrane de leurs parois, qui contiennent toujours des fibres musculaires, s'épaissit énormément, et j'ai enlevé un kyste parovaricn dont les parois avaient plus d'un centimètre d'épaisseur et dont la plus grande partie se composait de fibres musculaires fusif ormes.

Il n'y a donc aucune raison de plaisanter avec elles. Il est plus simple et plus sûr de les enlever de bonne heure. On ne s'amusera jamais à les ponctionner, et on devra les enlever par section abdominale dans les premières périodes de leur développement, absolument comme pour les tumeurs de l'ovaire. Quelquefois, ils se rompent et semblent disparaître spontanément, et cela a encore donné naissance à cette prétention qu'on obtient quelquefois ce résultat pour les tumeurs de l'ovaire. Lorsque cet accident heureux se produit à une période jeune de leur développement, il y a des chances pour qu'il ne produise aucun mal; mais s'il survient dans les périodes avancées, il est fort probable qu'il se produira un cancer du péritoine, comme si le kyste avait été ovarien. Il y a quelques mois, j'enlevai un volumineux kyste parovaricn qui avait été ponctionné plusieurs fois et qui s'était rompu dans la cavité abdominale. En l'enlevant, je trouvai la surface péritonéale parsemée de papillomcs, dont la malade est morte depuis.

J'ai maintenant à parler de cette variété de kyslome que j'ai souvent citée sous le nom de tumeur de RoJdtamhj , ou kvstome

i:'r AKFECTIO.NS gui LKS SI.ML'LKNT 221

miilliple. Je sais perliiicninient quo Tuii ol I'auLro dc ces noms soul passibles (ruhjeclion, mais je n'ai pu en Irouver un autre plus approprié ou plus descriptif. C'est certainement Rokitansky qui 1(5 premier a décrit cette tumeur connne une variété particulière de kystome ovarien, et c'est à Ritchie qu'il faut attribuer la priorité de la découverte des ovules dans ses kystes, bien que, comme je l'ai déjà montré, l'observatidu l'ait conduit à une généralisation trop précipitée. Je pense que je puis réclamer pour moi, d'avoir le premier mis à leur place les différents travaux qui ont été publiés, et, grâce à deux spécimens, je puis aujourd'hui confirmer et étendre les observations des deux auteurs que j'ai cités.

Ces tumeurs sont toujours doubles; on n'a pas encore décrit de cas où elles se fussent développées d'un seul côté. Elle grossissent toujours très lentement ; leurs kvstes sont uniformément petits, atteignent rarement le volume d'une orange et sont généralement un peu plus gros que des grains de raisin. Les tumeurs ne sont jamais volumineuses et c'est seulement parce que les deux ovaires sont toujours j)ris qu'elles nécessitent l'intervention chirurgicale. Le contenu des kystes est invariablement limpide, et l'ovule peut presque toujours être trouvé ; c'est par ces deux motifs, aussi bien (jue par le nombre immense des kystes, que ces tumeurs diffèrent absolument du kystome ordinaire.

Le premier cas se produisit chez une malade de l'hôpital dont j'enlevai les deux ovaires. Les deux tumeurs étaient multiloculaires et présentaient un ou deux kystes plus grands et une quantité innombrable de petits, descendant graduellement jusqu'au plus petit volume. Le liquide contenu dans tous ces kystes était limpide, et ce qui en fut évacué de trois ou quatre kystes au moment de Topération, joint aux masses solides des deux tumeurs, ne pesait pas tout à fait dix livres. La tumeur droite semblait être d'environ un quart plus volumineuse que la gauche, en sorte qu'il est probable (|u'elles pesaient respectivement quatre et six livres, ce qui est peu pour des tumeurs. Les deux pédicules furent inclus dans un seul clamp et la malade guérit radicalement.

Après l'enlèvement, le plus soigneux examen des tumeurs ne

222 TCMKIUS !)!£ l/OVAIHi:

ine permil pas de (Iccoiivrir aucun debris do luvairo en dehors d'elles, et je ne trouvai aucune Irace des trompes de Fallope, ne les ayant [tas enlevées. Ces tumeurs étaient d'un blanc de perle et brillantes ; mais les parties minces des kystes plus grands avaient une transparence particulière que je n'avais jamais remarquée sur aucune autre tumeur auparavant, et il y avait en relief sur les parois des bandes en forme de colonnes. Je puis dire que ces tumeurs se sont développées extrêmement lentement, car j'ai pu observer la njalade pendant prés d'un an avant l'opération, et je n'ai découvert aucun accroissement de volume d(;s tumeurs, bien qu'elles existassent probablement depuis cinq ou six ans.

L'intérieur des grands kystes était tapissé d'épitliélium à colonne régulier, et la paroi semblait composée de tissu fibreux avec quelques cellules nucléées en forme d'amande. Les kystes plus petits étaienl étroitement collés ensemble, et en quelques endroits, où ils étaient d'un volume uniforme, les tumeurs ressemblaient beaucoup à une énorme framboise blanclie. Je fus frappé de la ressemblance que ces tumeurs présentaient avec ce que je mi^ rappelais des tumeurs ilans lesquelles Rokitansky et Ritchie avaient trouvé des ovules; je me reportai à l'admirable monographie de Ritchie, et je trouvai qu'elles répondaient complètement aux descriptions. J'examinai donc le contenu d'un aussi grand nombre de kystes que je pus, el dans chacun d'eux, sans exception, je pense, je trouvai une trace plus ou moins distincte d'un ovule.

J'atteindrai mieux mon but en citant tout au long l'ouvrage de Ritchie, cai- ce ({iie nous avons vu est presque identique, et il donne aussi les observations de Rokitansky.

« Dans le premier volume du WocJtcnblatt der Zeilsclirlft der K. K. Gesellschaft der Aerlzte zu Wien, Rokitansky décrit ce qu'il a observé à l'autopsie d'une femme âgée de trente-six ans, qui était morte d'une maladie des ovaires. Les deux ovaires étaient atteints. La tumeur du coté droit avait le volume d'une tète d'enfant, celle du côté gauche avait celui d'un poing- d'homme. Les deux ovaires se composaient d'un certain nombre de kystes du volume d'une cerise, qui pour la plupart étaient étroitement accolés ensemble; çà et là ilss'étaientaplalis par compression réciproque, et quelquefois même pénétraient les uns dans les aulres. Les surfaces

ET AFFECTIONS (JIT I, IIS SIMULENT 2-2:i

(les tumeurs élaicnt léf^èremeiil lobulées, et entre les protubérances ou voyait, par endroits, des kystes du volume d'un i;raiii d'orge, d'un [)ois ou d'une fève. Quand on ponctionnait ces derniers kystes, il en sortait un liquidi; verdàtrc contenant des llocons membraneux, et dans tous on trouva des ovules. Dans chacun d'eux, cependant, l'ovule était ramolli, de couleur sombre et se désagrégeait facilement. La zone pcUucide avait, clie'Z la plupart, perdu son contour net, et, excepté dans un cas, on ne put découvrir do vésicule germinative.

Autant que je sache, cotte observation de llokitansky n'avait jamais été confirmée publiquement jusqu'en juillet 1804, oi^i celui (jui publia dans le Medical Times and Gazelle les observations de quatre cas trovariotomie pratiqués par ^[. Spencer Wells au Samaritan Hospital, mentionna que, dans deux des tumeurs enlevées, le D'" Webb et moi-même avions élé assez heureux {)our découvrir beaucoup d'ovules.

La malade chez laquelle les tumeurs en question avaient été enlevées était âgée de cinquante-quatre ans et souffrait depuis un certain temps d'une double aiïection des ovaires. Les tumeurs furent facilement enlevées et la malade guérit. ('.Iia(|ue tumeur était du volume d'une tète d'enfant de quatre ans. ('Iiacune d'elles contenait plusieurs grandes cavités centrales et un certain nombre de petites cavités dans la paroi de la cavité centrale, la paroi ellemême n'excédant jamais deux centimètres et demi d'épaisseur. Dans le Medical Times and Gazette du G août 186t, M. Spencer Wells écrivit ce qui suit :

« Les deux tumeurs en question furent examinées immédiatement après leur enlèvement par le D'' Ritchie, qui me fit remarquer dans chacune d'elles un certain nombre do petits kystes, qui étaient évidemment des follicules do Graaf aug'mcntés de volume. Sachant que depuis long-temps le D"" Woodham Webb était familiarisé avec les ovules des difTérentes espèces d'animaux, depuis ses recherches avec Barry, je lui demandai d'examiner quelquesuns de ces kystes, afin d'établir s'ils contenaient ou non des ovules, sachant que sur ce point je ne pouvais avoir aiïaire à un homme plus compétent.

Comme un ami avait émis l'idée que nous pouvions avoir pris par erreur un corpuscule du sang- pour un ovule, j'avais quelque

224 TUMEURS DE LOVAIHE

raison de prendre mes précautions; mais je crois que la note suivante du D"" Webb lèvera tous les doutes ;

« Les deux tumeurs que vous m'avez envoyées après leur enlèvement cbez une femme âgée de cinquante-quatre ans sont constituées par un développement exagéré du véritable tissu ovarien . Le caractère multiloculaire est dû à des grappes d'ovisacs de volumes variables. J'ai trouvé dans tous les petits sacs des ovules avec les autres éléments qu'ils contiennent normalement. Les revêtements fibreux des sacs plus g-rands sont épaissis et contiennent beaucoup d'autres sacs secondaires développés dans leur épaisseur. L'intérieur est tapissé par un epithelium qui, dans quelques cas, a, par développement partliogénétique et bourgeonnement successif des cellules, donné naissance à des touffes d'excroissances analogues à des grains de raisin, g-énérations répétées d'ovules imparfaits. »

« Tout n'est donc qu'une reproduction,, chez l'homme, des conditions qui sont normales chez quelques-unes des espèces inférieures. Je suppose que vous décririez cet état, pour me servir de vos expressions pathologiques orthodoxes, u hypertrophie des ovaires, avec arrêt de développement de leur contenu. »

Cette note, provenant d'un homme d'une expérience aussi connue que celle du D' Webb, est d'un grand intérêt. Le D'' Webb incline évidemment à croire que l'ovule n'est qu'une cellule épithéliale altérée. Il semble aussi croire que les proliférations en forme de grains de raisin — celles qui sont encore décrites sous le nom d'excroissances dendritiques — sont des générations répétées d'ovules imparfaits.

La mort malheureuse du D"" Ritchie et mon manque de rapports en ce moment avec le D' Webl) m'empècbèrent de me familiariser avec leur méthode de manipulation; mais celle que j'imaginai de moi-même répondit complètement à mon but. Ma méthode consiste à fendre largement le kyste avec un couteau à cataracte audessus d'un verre conique; je recueille tout le contenu et je seringue ensuite doucement la cavité du kyste avec une solution de sulfate de magnésie dans l'eau distillée ayant à peu près la consistance du liquide kystique. Je laisse aussi tomber dans le vase le liquide qui a servi àseringuer le kyste, et je laisse le tout en repos pendant quelques heures; au bout de ce temps, un pclil

sédimoTiL lloconncux so sera collcclé au fond du vaso. On l'enlèvera soigueuscmont au moyen d'une pipelle, on le déposera sur un verre de montre propre et on cherchera l'ovule sous le microscope.

Je ne puis pas affirmer que ce que j'ai trouvé dans tous les cas fût un ovule; mais en ayant trouvé un ou deux spécimens, pour lesquels il ne pouvait y avoir de doute que ce fût des ovules, et, dans tous les cas, ayant trouvé quelque chose qui y ressemblait plus ou moins, je suis parfaitement convaincu que dans ces tumeurs, chaque kyste était un ovisac dilaté. Plus le sac était petit, plus l'ovule semblait parfait, et je présumai en conséquence que les petits sacs étaient ceux qui s'étaient développés le plus récemment. Non seulement ces ovisacs dilatés occupaient la partie périphérique des tumeurs, mais on les trouvait tout au travers do sa substance. En somme, il me semblait que pendant une longue période do leur histoire ovarienne, les ovules s'étaient transformés en kystes au Hou de se répandre au dehors cà la manière habituelle. Son plus jeune enfant avait six ans, et s'il nous fallait admettre qu'un ovule s'est échappé do chaque ovaire mensuellomont, nous devrions trouver que le nombre des ovules ainsi retenus s'élèverait à environ cent cinquante.

Le nombre des kystes était cependant beaucoup plus g'rand, deux ou trois fois plus, en sorte que nous avons le choix entre deux explications : les tumeurs existaient avant la dernière grossesse ou bien plus de deux ovules sont mis en liberté chaque mois. Je crois, pour mon compte, que Tune et l'autre do ces suppositions sont exactes ; car, lorsque j'ai parlé de l'ovulation au commencement de cet ouvrage, j'ai donné les raisons qui me faisaient croire que l'ovulation et la menstruation n'avaient entre elles qu'un rapport de coïncidence. Je suis d'avis que l'ovulation se produit beaucoup plus fréquemment que ne le fait la menstruation.

C'est un fait un peu singulier que l'observation de Rokitansky n'ait pas été confirmée, autant que j'ai pu le voir, par aucun autre que Ritchie et Webb et par mes cas personnels. Ce qu'il y a de plus curieux encore, c'est que ces quatre cas soient presque identiques, présentant de petites tumeurs multiloculaires d'un développement lent, et que, dans les quatre cas, les deux ovaires

MALAD. DES OVAIRES. 15

étaient atteints. Gela me porte à croire que, dans ces cas, nous avons ou affaire à une espèce particulière de tumeurs de l'ovaire, survenant rarement et différant des productions adénoïdes ordinaires. Qu'il en soit ainsi ou non, l'avenir seul peut nous le montrer. Le D^" Ritchie dit, immédiatement après la citation que j'ai donnée plus haut, qu'il a réussi ultérieurement à trouver des ovules dans quelques-unes des petites loges d'un grand nomhre de kystes de l'ovaire, mais qu'il n'a jamais pu en trouver lorsque le volume de la loge dépassait une cerise, ni lorsque son contenu était gélatineux. Je ne puis confirmer cette observation; car, bien que j'aie fait de nombreuses recherches sur les kystes endogènes secondaires sous-jacents aux tumeurs multikystiques ordinaires, je n'ai jamais trouvé d'ovule, ni quoi que ce soit qui y ressemblât. Peut-être ma méthode est-elle défectueuse ? Le D"" Ritchie dit encore que lorsqu'on ne peut pas trouver d'ovule, on peut voir un petit kyste simple, compris dans une partie de la paroi, et qu'il a cru pouvoir en conclure que ce kyste n'est autre chose qu'une hydropisie de la vésicule blastodermique. J'ai certainement vu de semblables vésicules dans les parois des petits kystes, mais je les ai trouvées aussi souvent multiples qu'uniques, et je n'ai jamais vu qu'il y eût raison de les interpréter comme l'a fait le D^ Ritchie.

Le second cas de cette espèce particulière de tumeur a été celui d'une malade qui me fut envoyée par leD'' Me. Veagh, de Coventry, en décembre dernier; la tumeur avait été reconnue deux ans auparavant, et elle s'était développée assez rapidement depuis sept mois. Je n'eus aucun doute quant au diagnostic -de tumeur de l'ovaire, mais il y eut quelque chose dans l'examen qui me fit craindre qu'elle ne fût maligne. La malade était mince et semblait très souffrante, mais il n'y avait pas encore de symptômes particuliers, et la distension de l'abdomen n'était pas considérable, la tumeur n'étant pas très volumineuse. Je l'opérai le 7 décembre, et lorsque j'ouvris l'abdomen, je trouvai une masse volumineuse de kystes brillants, d'un blanc de perle, variant du volume d'un pois à celui d'une petite orange. L'épiploon était mêlé à ces kystes d'une façon inextricable, en sorte que, à première vue, j'eus l'impression que j'avais fait une erreur et que j^avais affaire à un cas d'hydatides du péritoine. Je trouvai cependant que cette masse

ET AFFECTIONS QUI LES SIMULEiNT 227

élail enlcvable et quo les kystes étaient pédicules sur une tige commune. Il mo fut très difficile de faire sortir cette masse de l'abdomen, et, pour y arriver, je dus faire une incision beaucoup plus grande que d'habitude, de près de 7 centimètres de long. Je trouvai alors que le pédicule de la tumeur se portait vers la corne gauche de l'utérus et comme il me fut impossible de trouver l'ovaire gauche, la tumeur devait le représenter. Je liai le pédicule et j'enlevai la masse ; je recherchai alors l'ovaire droit, mais je ne pus le trouver nulle part; jt; trouvai, perdue dans l'abdomen, une masse plus petite de kystes qui devait être, pensais-je, la glande qui manquait. Comment se fait-il qu'elle se soit séparée de son pédicule? C'est ce que je ne sais pas. Pendant l'opération, plusieurs des kystes se détachèrent de la tige commune par rupture de leurs grêles pétioles, et j'eus à aller soigneusement à leur recherche parmi les anses intestinales afm d'être sûr de ne pas en laisser. La malade guérit parfaitement et jouit aujourd'hui d'une excellente santé.

La figure ci-jointe, quia été prise par un photographe, donnera une idée meilleure de l'aspect de la tumeur que n'importe quelle description. Du côté droit, et pendant en bas de la masse, on peut voir l'épiploon, dont la plus grande partie a été enlevée avec la tumeur, et beaucoup de kystes semblent s'être développés à travers ses mailles. Il est adhérent eà et là; mais dans ses rapports avec la tumeur, il semble plutôt se comportei" comme une sorte de filet dont les mailles seraient traversées par les excroissances, qu'avoir avec elles ce qu'on appelle ordinairement des adhérences. Partout on peut voir les curieux petits kystes avec leurs pédicules grêles pendant comme des grains de raisin sur leur grappe, et, à la partie supérieure de la tumeur, on remarque quelques-uns de ces pédicules se divisant en branches et portant à leur extrémité un kyste qui leur est attaché exactement comme une feuille sur son pétiole. Sous ce rapport, ce cas diffère un peu de celui que j'ai déjà décrit; mais au niveau des autres parties delà tumeur, la ressemblance est étroite, et les recherches microscopiques ont donné exactement les mêmes résultats que ceux qui ont été décrits plus haut. Sauf dans les très grandes cavités qui ont été vidées afin de faciliter l'enlèvement de la tumeur, j'ai trouvé un epithelium à colonne et des ovules normaux ou presque normaux. Dans

TUMEURS DE LOVAIRE

les petits kystes, les apparences étaient absolument celles qu'on voit dans les follicules de Graaf. La tumeur est aujourd'hui au musée du Collège des Cliirurgiens, et je crois qu'il n'est pas une assemblée possédant un exemple semblable qui lui garantisse un plus soigneux examen.

Kui, 47. Tumeur de Rokitimsky ; (d'apirs nue photographie de Thrupp) ; chaque kyste contient ini ovule à cuviron un tiers de sou volume actuel. Préparation du Hunterian Museum of Royal College of Surgeons^

' Les mystérieuses productions connues sous le nom de kystes dcrmoïdes participent delà nature des kystes que nous venons de

ET AFFECTIONS QU[ I.ES SIMUf.ENT 220

décrire en dernier lieu, ù un degré et d'une façon encore inexplicables. L'expression dcrmo'/de n'est pas l)onne, car elle n'exprime en aucune façon un caractère constant de ces Uimeurs. Quehjuefois, il nV a pas la moindre trace de produits épitliéliaux quelconques, alors que nous trouvons des os, des muscles, de la substance cérébrale même, suivant Beneke, dans quelques-uns d'entre eux. Le nom. cependant, est consacré par la tradition, et il n'est pas aisé d'en fabri(|uer un meilleur.

J'ai déjà expliqué assez longuement, et avec succès j'espère, mon opinion que la tumeur de llokilansky est produite par la rétention dos ovules dans les follicules de Graaf et la distension de leurs cavités par une sécrétion continue de la liqueur du follicule. Ma théorie de la production des tumeurs dermoïdes est qu'elles sont le résultat du développement de l'ovule lui-même.

Que ces tumeurs soient le résultat d'un changement opéré dans Povule, c'est à peu près la seule partie de leur histoire sur laquelle il puisse y avoir quelque certitude. Mais il peut y avoir doute quant à savoir si l'anomalie a son point de départ dans un ovule de l'individu qui porte la tumeur, ou si elle a son point de départ dans l'ovule dont l'individu a été lui-même le produit; en d'autres mots, si les tumeurs sont des ovules anormalement développés ou sont dues à l'inclusion. Nous pouvons écarter tout de suite la supposition qu'elles prennent naissance dans l'imprégnation puisqu'on les a fréquemment rencontrées chez les nouveau-nés, et qu'on les trouve le plus fréquemment, d'après M. Spencer Wells, dans les ovaires des jeunes femmes de faible complexion.

La question de leur origine se pose alors entre l'hypothèse d'un effort fait par la nature sur une partie d'un ovule quelconque suractif dans la direction de la parthogénèse, hypothèse qui a été basée par le D' Ritchie sur l'expression, moins scientifique et plus scholastique, de Blumenbach iVexcès de n/siis fonnatif, et le procédé également hypothétique de l'inclusion. D'après ce que nous savons de l'inclusion, elle suit la loi ordinaire de la tératologie, qui veut que tout individu attaché, qu'il soit développé ou flétri, soit symétriquement uni. Ainsi les Jumeaux Siamois et la monstruosité Millie-Chrisline sont liés l'un à l'autre par des tissus similaires et identiques ( ro?VYrolik, Von Baer, etc.). Je n'ai vu rapporté nulle part qu'on ait trouvé des restes fœtaux attachés à un

ovaire ou situés dans un ovaire d'une façon qui permît de les classer sous cette loi. Les tissus qu'on rencontre sont toujours rudimentaires et tels que, tout en étant les produits de l'ovule après la conception, ils n'ont pas la moindre analogie anatomique avec les tissus de l'ovaire. Je suis donc disposé à laisser complètement de côté l'idée de leur origine par inclusion, car rovairo est dans l'embryon l'organe le moins propre à présenter un semblable processus; et s'ils naissaient de cette façon, nous devrions trouver des kystes dermoïdes dans les testicules du mâle tout aussi souvent que dans les ovaires de la femme. Il ne reste alors que l'explication qui veut que les kystes dermoïdes soient le résultat de l'altération d'un ou de plusieurs ovules; et s'il m'est permis, d'après mes dissections, d'émettre un avis, je dirai d'un seul ovule. Les kystes dermoïdes sont généralement uniloculaires, et lorsqu'ils ne le sont pas, il n'est pas difficile de montrer, comme l'a fait le D"" Ritchie, et comme cela était évident dans un ou deux spécimens que j'ai examinés, que les kystes secondaires sont formés par le kyste mère divisé par le développement de parois en forme d'épine à l'intérieur du kyste.

L'apparition de kystes ayant une structure ressemblant un peu à celle des kystes dermoïdes de l'ovaire dans d'autres parties du corps, particulièrement au voisinage de l'orbite, a mis de la confusion dans la discussion de l'origine des kystes de l'ovaire. Dans les kystes de l'orbite, il n'y a que des aberrations dans la marche normale de l'involution de l'épithélium dont proviennent les organes, et on n'a pas mentionné, autant que je sache, qu'on ait trouvé de ces kystes congénitaux extrêmement petits, qui ne se développent jamais plus tard, contenant autre cbose que des produits purement épithéliaux, tels que cheveux, cellules épithéliales mortes, graisse. Dans les kystes dermoïdes de l'ovaire, au contraire, la variété des produits est si considérable qu'il y a une très grande analogie entre eux et les kystes qui les renferment. Ainsi, dans un kyste de l'ovaire que j'ai examiné, sous la direction de mon ami et maître le D' Grainger Stewart, il y a plusieurs années, dans la substance d'une paroi placée entre deux loges, des os plats, qui étaient certainement quelques-uns des os du crâne, s'étaient développés, et près d'eux on pouvait sentir les représentants des os d'un membre rangés en ordre. On trouve fréquemment de l'os vrai dans les

ET AFFECTIONS QLl LES SIMULENT 231

kystes de l'ovaire, et souvent dans ceux qui ne contiennent pas du tout de tissus dcrmoïdcs.

Sir James Paget renvoie à une remarquable pièce du musée de S. Georges's Hospital, qui montre une masse do matière graisseuse et une mèclie de cheveux foncés, de quatre à cinq centimètres de long-, attachés ù la surface interne de la dure mère, au niveau du pressoir d'IIérophile, trouvées chez un enfant de deux ans et demi, chez lequel cela paraissait cong-énital. Il ajoute, en note, que le D'"John Og-le, qui a examiné soigneusement la pièce et l'a décrite à la Société pathologique, était d'avis que le kyste s'était primitivement formé au dehors du ciànc, mais que, à une période jeune de la vie fœtale, avant que l'ossification de l'occipital se fût faite, les membranes cérébrales et le cuir chevelu étaient devenus adhérents, et que, le développement de l'os se faisant, le tégument externe avait été attiré en dedans par rétraction des membranes cérébrales. C'est ainsi qu'une partie des tissus cutanés se seraient trouvés inclus dans le crâne. Il considère que le kyste présente des caractères qui autorisent cette supposition, et il ajoute que, de la même façon, les kystes de l'orbite peuvent s'étendre dans la cavité crânienne. Une semblable explication ne peut s'appliquer aux phénomènes des tumeurs de l'ovaire qui contiennent des tissus tels que des dents, de l'os, du cartilage, des fibres musculaires striées du cerveau et du tissu nerveux, etc.. On ne peut trouver la véritable solution qu'en admettant le développement hypererchétique d'un ovule, cellule qui possède le pouvoir de former tous ces tissus. La marche du développement d'un ovule après l'imprégnation no peut être suivie qu'après l'admission, soit exprimée, soit inconsciemment acceptée, d'une hypothèse comme celle qui est contenue dans la Pangénésie de Darwin. Le germe fourni par le mâle contient, nous ne le savons quo trop bien par l'expérience pathologique, des gemmules ayant certains pouvoirs et certaines fonctions ; et nous pouvons admettre, car nous le savons aussi, que le germe femelle contient également de semblables gemmules. Il est possible que l'ovule ait en lui les germes de certains tissus, et que, par une action hypererchétique exceptionnelle, ces germes puissent arriver à la formation rudimentaire de ces tissus sans qu'il y ait eu

232 TUMEURS DE LOVAIRE

fusion avec le germe mâle. Une description plus soigneuse et plus exacte de ce qu'on trouve dans les kystes dermoïdes peut aider à résoudre cette énigme, et encore mieux peut-être un examen soigneux des tissus qu'on n'y trouve pas.

Cette doctrine de riiypererchésis est soutenue par nombre de faits qui ont été observés dans des cas où on a pu étudier les changements qui se produisent dans l'ovule en dehors du corps de la mère. Ainsi Bischoff et Leuckliart ont l'un et l'autre décrit le développement partiel d'ovules qui avaient été mis dans l'impossibilité d'être fécondés. Le D"" Moquin-Tandon a décrit, plus récemment (1875), des faits analogues à l'Académie des Sciences; il donne des détails sur la marche de la segmentation dans les ovules d'une grenouille qui avait été tenue enfermée pendant quatre mois.

On avait d'abord noté deux larges fissures verticales dans l'ovule, suivies bientôt d'une semblable segmentation horizontale, et ce mode de division s'était poursuivi encore, mais d'une façon moins régulière que d'habitude, les sphères du jaune se multipliant irrégulièrement et devenant de volume inégal ; cette segmentation se faisait plus rapidement que dans les ovules fécondés qu'on faisait se développer à la même température. Un petit nombre seulement des ovules présenta ces signes d'un commencement de développement, et le plus grand nombre mourut sans avoir présenté aucun signe de segmentation. Parfois, la mort survenait après la division en deux ou quatre segments, quelquefois à une période plus avancée; mais l'œuf ne prit jamais l'aspect d'une mûre. L'auteur considère que cela prouve incontestablement que les œufs des vertébrés, non imprégnés par les spermatozoïdes, peuvent passer par les périodes les plus jeunes du développement dans certaines conditions, dont la nature exacte est, quant à présent, inconnue. Il me semble que nous pouvons admettre que ce travail est exactement celui qui se produit dans le développement de la spore de la fougère dans le prothalle, et que la tendance que ces ovules non fertilisés ont à ce développement primitif et inefficace dérive de la continuité de la descendance. Chez les insectes, le travail est poussé beaucoup plus loin, car Balbiani a montré des œufs de vera soie, à la Société de Biologie (1873), qui avaient été déposés avant que la

ET AKFKCTIONS Oil I.KS SIMULENT 233

fécoiulalioii eût pu avoir lieu. Uu certain nombre de ces œufs étaient restés stériles, mais d'autres présentaient des signes de développement, bien que, dans aucun cas, la larve ne fût sortie de l'œuf. Le nombre de ces œufs qui s'étaient développés variait extrêmement suivant l'espèce de papillon par laquelle ils étaient déposés. Ce sont ceux qui produisent plusieurs générations par an qui en fournissaient le plus grand nombre; sur 9.000 œufs d'une race polyvoltine, 513 s'étaient développés spontanément, tandis que sur 50.000 d'une race annuelle, 29 seulement furent fertiles. M. Balbiani pense que cette énorme différence est probablement due à la faible vitalité de l'œuf cbez les races annuelles, suggestion qui ne peut être considérée en aucune façon comme une explication ; et il n'est pas possible d'admettre son idée que le développement parthogénétique doive être accepté comme prouvant l'hermaphroditisme de l\euf, car il n'y a aucune espèce de sig-ne d'un semblable état. Ce qu'a observé Balbiani n'est, à la vérité, qu'un essai de reproduire ce qu'on a vu cbez les pucerons, où la multiplication cellulaire tlans les pseudo-ovaires produit un nouvel individu sans l'union sexuelle. Plaçant ces faits à côté des autres faits observés par Agassiz et Burnette cbez le poisson, par llensen cbez le lapin, par Biscboll" chez la truie, et surtout de la remarquable observation de Œl lâcher, que la segmentation se produit dans les œufs de poule préservés du froid, alors que les œufs sont encore dans l'oviducte, je pense que rien ne s'oppose à ce qu'on admette que les etTorts hypererché tiques de l'œuf humain, qui ont pour résultat la formation de ces kystes appelés dermoïdes, soient parthogénéti(jues et aient leur origine dans les phases jeunes de notre ancêtre. Dans l'ovaire humain, ces phénomènes sont poussés plus loin parce que la circulation y est très active.

Sir James Paget a, il me semble, frappé la tonique de la palholog-ie des kystes dermoïdes lorsqu'il a écrit : « Ce n'est peut-être que lorsque les forces formatives sont en pleine vigueur chez le fœtus ou dans les périodes les plus jeunes de la vie extra-utérine que se forment les kystes aussi fortement organisés et productifs. » Cette phrase a trait à un point très important de la patholog-ie, qui ne peut être établi que par la détermination de l'âge auquel on trouve ces tumeurs. Il est évident qu'on ne peut tenir compte de

l'âge auquel cos tumeurs ont été enlevées par le chirurgien, car elles se développent lentement, et on les a souvent reconnues et observées pendant plusieurs années sans qu'elles se soient accrues d'une façon perceptible. Elles diffèrent tout à fait, sous ce rapport, des tumeurs adénoïdes ordinaires. Leur contenu même montre que leur existence doit souvent avoir été contemporaine de la vie de celles qui les portent, car on y trouve de volumineuses mèches de cheveux, résultat du développement epithelial, implantées sur une saillie analogue à un mamelon, qui n'est pas plus gros que l'extrémité du doigt; et dans un sac, sur 300, on a trouvé des dents ressemblant, sous beaucoup de rapports, à des dents de lait ; en sorte que nous pouvons raisonnablement supposer qu'elles étaient les produits répétés d'une

FiG. 48. Kystes dcrmoïdes de l'ovaire et de la trompe (d'après Cruveilhier). KK, cavités kystiques ouvertes (le grand kyste présente une bride fibreuse que soulève une sonde); DD, dents implantées dans les parois kystiques et figurées isolément après leur extraction; L, lifj;ainent utéro-ovarien droit formant le pédicule du kyste principal; T, trompe droite; U, utérus ouvert par sa face antérieure; V, vagin.

surface dentigène limitée. Dans un des cas de M. Spencer Wells, dont la pièce se trouve au Hunlerian Museum, on a trouvé un morceau d'os ressemblant beaucoup à une partie du maxillaire supérieur et des os sphénoïdaux contenant des dents molaires bien développées. En somme, l'inspection du spécimen entraîne presque la conviction que l'os et le sac dentaire furent produits aune période jeune, peut-être intra-utérine de la vie de la malade,

et qu'ils ont grandi et so sont développés jusqu'à ce que la tumeur ait été enlevée, à Fàgc de trente-neuf ans.

On a trouvé si fréquemment dos kystes dormoïdosot dontigènes chez les enfants qu'on peut supposer que, si on pouvait établir les observations de tous les cas de ce genre qui ont été opérés, on trouverait, comme dit Paget, qu'ils sont congénitaux ou qu'ils ont commencé à se développer tout au début de la vie. En eiïet, il me semble impossible qu'il puisse on être autrement, quand nous nous rappelons que, peu de temps aprôs la naissance, le travail de développement doit cesser et le travail de croissance seul continuer; il est impossible que de nouveaux tissus, aussi étranges et déplacés, puissent se développer après que les pouvoirs formatifs ont cessé de produire de nouveaux tissus dans les conditions normales. Plus nos connaissances on pathologie augmentent, plus nous trouvons que ses phénomènes ressemblent à ceux do la physiologie; et il me semble beaucoup plus simple d'expliquer la production dos kystes dermoïdes dans l'ovaire par l'action liypererchétiquo d'un ovule à un moment de la vie où do semblables phénomènes sont en vogue dans l'économie, qu'à tout autre moment où ces phénomènes ont entièrement cessé partout ailleurs. J'ai déjà montré que la formation et la destruction des cellules ovariennes se produisent depuis les premiers jusqu'aux derniers moments de l'existence, le degré de leur maturité variant avec les périodes de la vie. On voit souvent des follicules de Graaf complètement dilatés dans les ovaires d'enfants nouveau-nés contenant des ovules qui sont petits, transparents, et des cellules sans structure. Mais supposons que, pondant la période de développement de la vie, un follicule de Graaf et l'ovule qu'il contient reçoivent une certaine dose de stimulus, que nous pouvons appeler accidentel, faute déplus ample connaissance, et que cela détermine une maturation prématurée de l'ovule, qui, si le reste de l'organisme était prêt à fonctionner, pourrait être entraîné dans Tutérus et y être imprégné ; supposons , en outre , qu'au lieu d'être détruit par rupture de l'ovisac, Fovule reste dansl'ovisac et prenne part aussi, avec le reste de l'économie, à l'activité du développement, il ne pourrait en résulter qu'une chose, ce serait la formation incomplète de ces tissus qui, dans des conditions favorables, évolueraient vers la perfection.

TLMEURS DE L'OVAIRE

A l'appui de ma supposition, je désire attirer l'attention sur une autre description d'un kysie dcrmoïde que j'ai trouvé dans le péritoine, auquel il était attaché, mais qui n'avait aucune connexion avec les' ovaires. Cette tumeur adhérait si intimement et sur une si grande étendue au péritoine, que je dus l'abandonner, et j'ai toutes raisons de croire qu'elle n'avait aucune connexion avec les ovaires. Ce kyste n'était-il pas dû au développement d'un ovule échappé des ovaires au début de la vie, qui s'était ereffé sur le péritoine, comme nous savons qu'ils le font plus lard, et avait poursuivi sa tentative de parthogénèsc?

FiG. 49. Kyste dermoïde de Tovaire (d'après Cruveilhier), KK, parois du kyste; C, poils dans un tissn semblable à la peau; BT, coupe de ce tissu; 00, pièces osseuses; C, partie présentant une structure cornée ; D, dent ayant l'aspect d'une molaire.

La conclusion logique de cette idée, c'est que si un ovule de ce genre pouvait arriver dans l'utérus après s'être échappé de l'ovisac^ il se produirait un exemple parfait de parthogénèse; ce n'est naturellement là qu'une spéculation de l'esprit, mais elle n'est pas plus étrange que quelques-uns des faits d'embrvologie ne nous semblaient l'être avant que nous les avions compris. C'est un fait tout à fait analogue à la production du puceron par une vierge et une mère larvipare sans sexe.

Quelle que puisse être la valeur des idées que j'ai émises, elles

ET AFFECTIONS QUI iJ-'.S SIMULENT 237

sont certainemontconséquonlos avec ce quo j'ai observé; car dans un cas où j'ai cnlovéun kyste (Icrmoïilc chez une jeune femme, il y avait toutes raisons de croire qu'il avait existé longtemps avant la puberté. La plus vieille femme à laquelle on ait enlevé un kyste dermoïde est, je crois, une femme que j'ai opérée : elle était dans sa quarante-cinquième année. La tumeur ne pesait que 200 grammes et était remplie de cbeveux qui avaient poussé sur un petit mamelon de peau qui n'était pas plus gros que l'extrémité de mon petit doigt, d'où ils se répandaient dans la cavité kystique. Si la quantité de cbeveux trouvée dans le sac s'était développée sur un cuir cbevelu de même dimension, il aurait fallu toute une existence pour arriver au même degré de développement. Dans le cas le plus âgé de M. Spencer Wells (trente- neuf ans), la tumeur avait été reconnue seize ans auparavant; dans un cas, (trente-sept ans), non opéré, mais examiné apn'is la mort, on avait reconnu l'existence de la tumeur depuis au moins douze ans. C'est ordinairement chez les femmes âgées de dix-sept à vingt-deux ans que le cbirurgien voitles kystes dermoïdes ; il est donc certain qu^en général ils existent depuis longtemps. Après la puberté, la congestion récurrente de tout l'appareil sexuel doit donner un coup de fouet au développement, ce qui lui est facile, étant donné que le kyste existe depuis longtemps, comme je l'ai suggéré dans mon hypothèse. Les résultats de ce développement peuvent être minimes et même microscopiques, jusqu'au moment où le stimulus de l'hyperémie menstruelle augmente le volume du kyste au point de lui donner une importance chirurgicale ; il se passe là ce qui se passe dans l'expérience de llunter qui consiste dans la transplantation d'un éperon de coq sur sa crête; il en résulte une augmentation extraordinaire, en longueur et en volume, de l'éperon, par suite du changemeut de caractère de sa nutrition sanguine. Parfois, cependant, les kystes dermoïdes augmentent de volume avant la puberté.

A la réunion de la Société pathologique de Londres, le 5 mai 1874, le D' Dickson montra une tumeur de l'ovaire enlevée,. à l'autopsie, chez une enfant âgée de dix ans. Environ un an auparavant, l'enfant s'était plainte de douleurs dans le côté droit et à la partie inférieure de l'abdomen, et on remarquait alors une petite grosseur du volume d'un œuf. Six mois plus tard, cette

tumeur était grosse comme une petite pomme. Elle augmenta alors rapidement. Lorsqu'il l'avait vue pour la première fois, la circonférence ombilicale était de 63 centimètres, et l'enfant souffrait beaucoup. Le diagnostic était difficile et On supposa d'abord que c'était une tumeur maligne du rein. L'enfant fut retirée de l'hôpital, et à son retour, quelques mois plus tard, la circonférence ombilicale était de 68 centimètres. Elle mourut bientôt après de péritonite. On trouva une tumeur de l'ovaire droit, pesant cinq livres et demie, qui contenait des cheveux, des os, etc. Tous les autres organes du corps étaient sains. L'enfant n'avait jamais été menstruée. Une incision exploratrice lui aurait probablement sauvé la vie.

En résumé, je crois que les kystes dermoïdes sont le résultat d'un développement hypererchétique d'un ovule pendant la vie fœtale ou infantile, donnant naissance à une tumeur pendant et après la puberté. Ils sont toujours recouverts par le revêtement peritoneal ordinaire de l'ovaire, au-dessous duquel il y a une lame plus ou moins épaisse de tissu fibreux mêlé et disposé par bandes, qui forme la base de tous les kystes de l'ovaire. J'ai vu cette lame être aussi mince qu'une feuille de papier, et sur un kyste dermoïde ancien elle avait plus d'un pouce d'épaisseur et présentait de grandes plaques de calcification. Dans cette couche, on peut trouver les mêmes noyaux en forme d'amande qui caractérisent le stroma de l'ovaire, seulement ils sont éparpillés; il en est toujours ainsi dans les vieilles tumeurs, comme je l'ai déjà dit. C'est dans cette couche que les éléments particuliers qu'on rencontre dans les kystes dermoïdes sont disposés d'une façon qui indique nettement le mode d'origine que je leur ai attribué. Je ne connais pas de tissu dans le corps qui ne puisse pas y être représenté, car Bcneke y a même trouvé de la substance cérébrale. Habituellement, cependant, ils ont le caractère epithelial, et dans quelques cas ces tissus présentent un état de développement très avancé. Lorsqu'il y a de la peau ou une membrane muqueuse, on peut distinguer tous les détails de leur structure; et comme il n'y a aucun frein vaso-moteur de l'alimentation vasculaire, on trouve souvent les matières qu'ils sécrètent normalement en grandes quantités, comme, par exemple, des centaines de dents et des livres de matière sébacée.

ET AFFECTIONS Ql I LES SIMULENT 239

J'ai observé plusieurs fois une autre espèce de tumeur, dont l'origine ovarienne est indubitable, bien qu'elle ne semble avoir aucun rapport avec l'ovaire, sauf celui de contiguïté, et comme je n'ai trouvé aucune description de tumeur de ce genre, je vais en donner une complète. Le premier cas a été celui d'une feiimie âgée de trente-sept ans, qui me fut confiée par le D"" Blackwood, de Wednesbury, qui l'avait assistée dans trois accoucbements, dont le premier avait été naturel; le second avait dû être terminé par le forceps, et au troisième, on avait dû faire la version parce qu'il y avait un obstacle. Le dernier accouchement remontait au mois d'avril 1869, et depuis ce moment jusqu'à celui où je la vis, en avril 1873, la menstruation avait été normale. Pendant cette période, un prolapsus s'était graduellement formé par la vulve, et quand le D"" Blackwood vit la malade pour la première fois, il avait atteint un volume énorme et comprenait l'utérus, la vessie et le rectum, et il était devenu absolument irréductible. Le D"" Blackwood découvrit aussi une volumineuse tumeur abdominale, qui semblait être la cause du prolapsus. Je trouvai que cette tumeur s'étendait à environ dix centimètres au-dessus de l'ombilic, qu'elle remplissait le bassin, et que le caractère de la fluctuation montrait nettement que c'était un kyste uniloculaire. Il était si fortement fixé dans le bassin, que j'émis l'avis qu'il était adhérent, et que probablement on rencontrerait beaucoup de difficulté pour l'enlever; mais comme son accroissement avait été rapide, je fus d'avis de faire une incision exploratrice. C'est ce que je lis de la façon habituelle le 27 avril, mais je ne pus trouver aucune lig-ne de démarcation entre le péritoine et la paroi k3'stique. Cette dernière était très épaisse, et en la sectionnant on sentait qu'elle contenait une grande quantité de cheveux, qui ne s'étaient pas développés dans le kyste, comme c'est habituellement le cas, mais seulement dans la paroi, car on ne trouva aucun cheveu libre sur la surface interne du kyste. Le contenu consistait en un liquide séreux clair, dans lequel flottaient de longs morceaux de membrane transparente, ressemblant exactement à l'épiploon du fœtus; il y avait aussi un appendice long comme le doigt de graisse pure, encapsulé dans une membrane séreuse. Le sac fut complètement vidé et j'essayai de tous côtés de découvrir une séparation entre le kyste et la cavité péritonéale. En haut je disséquai jusqu'à ce que

l'eusse trouvé que son union avec les intestins était si intime qu'elle rendait tout enlèvement impossible. De chaque côté il semblait être absolument continu avec les parois abdominales, jusqu'au détroit du bassin. Au-dessous de lui, on sentait l'utérus et les ovaires tout à fait libres, en sorte qu'il était certain que la tumeur n'était pas ovarienne, et derrière le kyste, on pouvait sentir les intestins dans une cavité qui s'étendait probablement en bas jusqu'au cul-de-sac de Douglas.

Lorsque ces détails furent bien constatés, il devint absolument évident que le traitement convenable de ce cas anormal était de fermer la plaie, sauf à son angle inférieur, où un tube à drainage serait placé; mais avant de le faire, j'enlevai un fragment de la paroi du kyste dans laquelle j'avais trouvé les cheveux. Je n'ai pas besoin de donner ici le récit détaillé de la marche du kyste vers la guérison; tout ce que je puis dire, c'est qu'il suppura abondamment, et que la suppuration diminua peu à pou, de telle sorte qu'en juillet j'enlevai le tube à drainag-e. Au mois d'octobre, il restait encore un léger écoulement au niveau du tube à drainag-e; toute tendance au prolapsus par la vulve avait cessé, et on pouvait sentir que la voûte du bassin était un peu fixée, et l'utérus en rétroversion. La plaie était aussi légèrement entraînée en dedans, mais c'était la seule trace qui restât de la tumeur. La malade jouit aujourd'hui (1880) d'une robuste santé et est encore régulièrement réglée.

L'examen du morceau de paroi kystique que j'avais enlevé montra que les cheveux avaient poussé dans son épaisseur, ou du moins existaient dans son épaisseur en grand nombre et qu'ils étaient tous placés parallèlement h la paroi kystique.

Il y avait aussi des traces d'éléments cutanés rudimentaires, tels que papilles, loges graisseuses et sortes de glandes, absolument suffisants pour placer cette tumeur remarquable dans la catégorie des kystes dermoïdes ; et, sous ce rapport, il faut noter aussi la membrane séreuse trouvée dans son intérieur. Quelle est donc son origine? Comme réponse, on peut faire deux suppositions, dont la première et la moins vraisemblable c'est que c'était une inclusion kystique semblable à celle dont j'ai déjà parlé, et qui siégeait au niveau du pressoir d'Hérophilc. L'autre, et je pense que c'est celle qu'il faut accepter, c'est qu'un ovule égaré

s'était dôvcloppé, ovule qui, après son expulsion du follicule de Graaf, n'avait pas suivi la voie ordinaire, n'était pas mort et avait été Tobjet d'un développement hypererchétique.

Nous savons que des ovules mûrissent quelquefois dans l'enfance, même pendant la vie embryonnaire, et nous savons aussi que quelquefois ils subissent ce développement hypererchétique dans l'ovaire. Nous savons encore que, chez l'adulte, tous les ovules qui séchappent des follicules n'atteignent pas l'utérus, et il est plus que probable qu'un grand nombre d'entre eux tombent dans la cavité péritonéale et errent jusqu'à ce qu'ils meurent. De même que l'ovule, lorsqu'il est imprégné, se fixe lui-même sur la surface avec laquelle il est à ce moment en contact et s'y développe, de même il n'est pas impossible qu'un des ovules en état d'hyperercbésis, s'étant échappé dans la cavité abdominale, y devienne adhérent et se développe en un kyste dermoïde comme celui que j'ai trouvé dans le cas du D' Blackwood. Toutes les circonstances nécessaires pour cette coïncidence étant rares, les tumeurs qui en résultent seront nécessairement rares ; mais comme notre expérience chirurgicale en de telles matières est absolument à ses débuts, un cas comme celui que j'ai raconté peut se reproduire. Il est certain que je n'ai trouvé aucune description d'un cas exactement semblable, bien que le développement kystique d'ovules égarés ait pu être reconnu par plusieurs auteurs, notamment par Boinet. Le D"" Lloyd Roberts, de Manchester, a décrit une tumeur kystique analogue, qu'il a enlevée avec succès ; elle n'avait aucune connexion avec l'utérus ni avec les ovaires, et il la regarda comme un ovule non fécondé qui était tombé dans la cavité péritonéale et s'y était énormément développé.

J'ai trouvé toute une série de cas auxquels je pense qu'aucune autre explication ne peut être donnée que celle que j'ai émise pour le cas décrit plus haut. Dans ces cas, on n'avait rien trouvé qui ressemblât aux éléments dermoïdes, quoique, sous d'autres rapports, ils coïncidassent exactement avec leurs apparences; ils avaient des caractères parfaitement communs, surtout en ce qui regarde leurs rapports avec les organes pelviens et abdominaux. La série comprend six cas; mais il me suffira d'en décrire un, car ils se ressemblent tous, comme apparence, comme traitement et comme résultat. Toutes les femmes étaient jeunes, âgées de 15

MALAD. DES OVAIRES. 16

à 26 ans, et elles présentaient les signes physiques des kystes de l'ovaire. Au moment de l'opération cependant, je trouvais qu'entre le kyste et le péritoine il y avait une adhérence absolue et lorsque j'ouvrais le kyste j'évacuais une grande quantité de liquide parfaitement limpide. Les kystes étaient tapissés par un epithelium et avaient une surface parfaitement lisse et brillante. Ils étaient absolument adhérents à toute la surface du bassin et aussi à la paroi abdominale postérieure; et 6 à 7 centimètres au-dessus du détroit du bassin cette adhérence s'étendait, suivant une ligne inclinée en avant, en haut et en dehors, jusqu'à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic. A partir de cette ligne d'attache, les kystes semblaient être libres, et lorsqu'on les vidait les intestins refoulaient en bas la paroi supérieure dans le kyste comme une poche énorme. Dans tous ces cas, on pouvait sentir l'utérus et les ovaires, à leur place ordinaire, à travers la paroi kystique, et, autant qu'on pouvait s'en assurer, parfaitement sains et indépendants du kyste.

Ces kystes n'étaient donc pas des tumeurs de l'ovaire, et ils n'étaient certainement pas d'origine parovarienne ; d'après l'uniformité de leurs rapports, il est certain, je pense, qu'ils forment une classe particulière de kystes pathologiques. Dans le premier cas que je rencontrai, qui me fut envoyé par le D'" Eshelby, de Stonehouse, il y a quelques années, je lis tous mes efforts pour enlever le kyste; mais ne pouvant y arriver, j'appliquai un large tube à drainage, je le maintins en place pendant plusieurs semaines, et de cette façon je guéris le kyste, et la jeune fille se porte aujourd'hui parfaitement bien.

Je pourrais donner la même histoire pour les cinq autres cas; dans les quatre derniers je pus reconnaître la nature de la maladie, je ne fis pas de tentative pour énucléer la tumeur, et je me contentai de les drainer suivant la méthode décrite.

Je crois, comme je l'ai déjà dit, que, dans ce cas, on se trouve en présence de kystes formés par distension hydropique d'un ovule qui n'a pas été imprégné, qui est tombé dans la cavité péritonéale, et s'y est attaché et développé.

Il y a une classe de tumeurs qui simulent absolument les tumeurs kystiques de l'ovaire et qui ont été quelquefois considérées, dans les observations des opérations qui ont été publiées, comme

étant (les kystes oxtra-périlonéaux, et, dans un cas au moins, la description que l'écrivain donne de la tumeur indique nettement qu'il la regarde comme un véritable kystome ovarien développé en dehors de la cavité péritonéale. Il est naturellement impossible d'admettre une semblable explication pour ces tumeurs, car on ne peut se figurer comment une tumeur de Fovairc ou une tumeur développée aux dépens d'un ovule égaré pourrait, d'une façon quelconque, se développer en dehors du péritoine. Dans ma propre pratique, je n'ai vu que deux cas de kyste extra-péritonéaux, et dans l'un et l'autre cas l'opération fut malheureusement fatale. Comme dans ces deux cas l'autopsie ne put être obtenue, la nature exacte de la tumeur reste tout à fait incertaine; je pense cependant pouvoir en donner une explication satisfaisante.

Le premier cas que je rencontrai a été celui d'une dame âgée de cinquante-six ans, soignée par le D'"Lamb, d'Albrighton, qui depuis un an se plaignaitde douleur abdominale etde sensibilité; en octobre 1880, elle avait commencé à présenter un certain nombre de symptômes sérieux, dont les principaux étaient des vomissements fréquents et du dégoût pour les aliments solides. On notait à ce moment une augmentation de volume de la partie inférieure de l'abdomen et on pensa qu'elle était due à de l'ascite. Les symptômes devinrent peu à peu de plus en plus graves jusqu'en février 1881, où il y eut une consultation entre les D''^ Lamb, Heslop et Saundby. On décida de la ponctionner et on retira cinq litres et demi de liquide; ce n'était pas là la quantité totale du liquide contenu dans la cavité ; mais de volumineuses masses de flocons obstruèrent le tube dutrocart et empêchèrent de vider complètement le kyste. Une partie du liquide me fut soumise afin de donner mon opinion; en raison de ce que ce liquide était brun et épais, qu'il contenait d'abondants flocons, et présentait un dépôt jaune qui consistait surtout en pus, j'émis sans hésiter l'avis qu'il n'était pas ascitique et que c'était un liquide qui devait être contenu dans une cavité kystique, et qu'il provenait probablement d'un kyste du parovarium. Je la vis le 13 février, et je trouvai l'abdomen absolument aussi distendu qu'avant la ponction. Je proposai donc une incision exploratrice avec l'intention d'enlever la tumeur, s'il était possible, quoique l'état d'épuisement profond dans lequel se trouvait

la malade ne me clomiât pas de grandes chances de succès. Il était parfaitement clair que si je ne faisais rien, la malade en mourrait certainement ; les médecins qui l'assistaient et ses amis acceptèrent donc Topération.

J'ouvris l'abdomen à l'endroit habituel et, après avoir sectionné toutes les couches à l'exception du péritoine, j'arrivai sur la paroi kystique. J'ouvris le kyste et j'enlevai environ dix-sept litres de liquide exactement semblable à celui qui avait été retiré par la ponction ; il contenait en suspension de grandes masses de dépôts fibrineux, qui rendaient compte de l'impossibilité de retirer par la ponction tout le liquide. Je me mis alors en devoir d'enlever l'énorme kyste qui était fixé de tous côtés à la paroi pariétale, par sa face externe, et à la face externe du péritoine épaissi, par sa face postérieure. Le kyste ne plongeait pas dans le bassin et le péritoine pariétal antérieur atteignait la paroi au niveau du cartilage ensiforme. On pouvait sentir les intestins et les organes pelviens à travers le repli peritoneal antérieur non adhérent et, autant qu'on pouvait s'en assurer, ils étaient en parfait état. Le kyste siégeait donc entre le fascia transversalis en dehors et le péritoine pariétal en dedans, le péritoine n'ayant été nulle part ouvert pendant cette opération grave et prolongée. Le kyste fut enlevé en son entier; sa surface interne était formée par un epithelium mucoïde altéré, infiltré de pus, de toutes parts appliqué sur la basement membrane, qui était constituée presque entièrement par des fibres musculaires.

Quant à la nature de ce kyste, la conclusion à laquelle je suis arrivé, c'est qu'il s'était développé aux dépens de l'ouraque, qui s'était fermé à sa partie supérieure, et un peu plus bas laissant entre ces deux points une partie qui ne s'était pas oblitérée pendant la période embryonnaire ni dans l'enfance. Je ne vois absolument aucune autre origine possible pour ce kyste, et si mon explication est exacte, il est extraordinaire que cette poche soit restée tranquille pendant cinquante-six ans, qu'elle se soit enflammée tout à coup et ait donné naissance à un kyste énorme. La malade alla très bien pendant trois jours, mais succomba rapidement par épuisement. On ne fit pas Fautopsie, ce qui ne me permit pas d'éclairer davantage la chose ; et, autant que je sache, l'observation est unique, quoiqu'il soit parfaitement connu, car j'ai eu

moi-même à plusieurs reprises l'occasion de l'observer, qu'on ouvre parfois de petits kystes de l'ouraquc quand on fait la section abdominale. Je n'ai pas connaissance qu'on ait rencontré antérieurement un kyste de ce genre suffisamment volumineux pour avoir une importance pathologique.

Le second cas de kyste extra-péritonéal me fut envoyé par le D"" Craig, de Stoke-Upon-Trent. Ici encore, la malade était, avant que je la visse, presque sans espoir en dehors de l'intervention chirurgicale. La tumeur avait été reconnue par le D' Craig en 1878, et, à ce moment, il lui avait recommandé de venir se mettre entre mes mains pour que je la lui enlève. Elle ne s'y décida pas cependant avant le milieu de mai dernier; lorsqu'elle arriva cà Birmingham, elle était moribonde. J'étais absent, et mes domestiques pensèrent qu'elle ne sortirait jamais de chez moi vivante. Elle fut logée dans mon voisinage, et je l'opérai aussitôt que je fus de retour, trois jours après. Je trouvai un kyste gangreneux et rempli de pus, dans lequel nageaient de grandes masses do lymphe. Il était situé entièrement en dehors du péritoine, qui ne fut pas ouvert, et il plongeait dans le bassin du côté droit seulement. Autant que je pus m'en convaincre, sa disposition ressemblait très fort à celle de l'autre, sauf qu'il s'étendait presque entièrement du côté droit, le péritoine semblant être poussé complètement vers le côté gauche. Ses caractères ressemblaient beaucoup à ceux du cas du D"" Lamb, que je viens de décrire.

Elle se remit très bien de l'opération, et pendant huit jours il sembla qu'elle allait guérir; mais aussitôt qu'on enleva les points de suture de la plaie, celle-ci se rouvrit et continua à laisser couler une grande quantité de liquide purulent, brun, malsain, jusqu'au moment de sa mort, dix-sept jours après l'opération. Dans ce cas encore, malheureusement, on ne put obtenir l'autopsie, et je ne puis par conséquent rien dire de certain sur l'origine de la tumeur; mais je suis convaincu que c'était aussi un kvste de l'ouraque.

Dans les deux cas j "ai placé un tube à drainage dans la cavité du kyste, et je suis persuadé que ces tubes ont été pour quelque chose dans le résultat fatal, bien qu'il soit possible que je me trompe. Il est, du reste, facile d'expliquer ces morts par l'état

d'épuisement dans lequellesdeux malades se trouvaient au moment de l'opération, et je pense qu'on aurait obtenu très probablement un résultat heureux dans les deux cas si l'opération avait été faite à une période moins avancée de la maladie. Il est possible que la cause immédiate de la mort ait été la destruction de la vitalité du péritoine, qui était uni à la paroi interne du kyste. Dans les deux cas, retendue du péritoine, dénudé par le tissu kystique auquel il était sans doute redevable de son alimentation sanguine, était très grande, et si cet important tissu est mort par perte de son alimentation sanguine, cela peut être absolument suffisant pour amener la mort des malades. Je pense que si je me trouvais jamais en présence de cas semblables, je serais porté à enlever une grande partie de ce péritoine dénudé, et que je me fierais plutôt à un arrangement soigneux, au moyen de suture, des portions que j'aurais laissées, que de risquer d'agir comme je l'ai fait dans ces cas, manière de faire qui, je pense, a été la cause de la mort ; car j'ai eu souvent à enlever, dans des cas de kystes adhérents, un très grand morceau de péritoine pariétal, et je l'ai fait sans que cela mît obstacle en aucune façon à la guérison de la malade.

Ces cas montrent très bien les difficultés inattendues et considérables qui se présentent dans la pratique de la chirurgie abdominale, et combien nous avons encore à apprendre dans cette branche importante de notre art. Ils montrent aussi les nombreuses raisons que nous avons de regretter qu'on laisse aller les tumeurs abdominales aussi longtemps, ce qui enlève toute chance de succès dans leur traitement.

Avant de parler des affections très nombreuses qui simulent les tumeurs de l'ovaire, il me paraît convenable d'étudier maintenant les signes et symptômes au moyen desquels on peut reconnaître une tumeur de Povaire ; et je puis dire ici que les affections qui simulent ces tumeurs sont si nombreuses et présentent si peu de caractères dans lesquels on puisse avoir une confiance aveugle, qu'il n'y a qu'une seule chose sûre, c'est de procéder par exclusion ; c'est-à-dire, que si on veut établir un diagnostic exact dans un cas de tumeur de Tovaire, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de dresser mentalement une liste de toutes les affections qui peuvent exister, et de les éliminer l'une après l'autre jusqu'à ce qu'il

ne reste plus aucune allornalivo. Tous ceux qui suivront habituellement la méthode inverse tomberont tôt ou tard dans quelque bévue fatale. Notre plus vif désir doit être toujours, non de prouver qu'une tumeur donnée est ovarienne, mais de montrer qu'elle ne peut pas ne pas être ovarienne.

Ou peut dire avec une parfaite certitude qu'on ne peut diagnostiquer une tumeur de l'ovaire d'après les renseignements seuls qui sont donnés, tant sont variées les indications que les malades fournissent sur leurs cas. Ainsi, une malade peut se présenter à vous, ignorant complètement qu'elle porte une tumeur, tandis qu'une autre peut avoir connaissance depuis de longues années de la présence d'une petite masse qui est restée longtemps tranquille, et qui ne s'est développée que depuis quelques semaines ou quelques mois. Le degré du développement, soit dans les tumeurs uniloculaires, soit dans les tumeurs multiloculaires, ne peut servir de guide, car j'ai enlevé des tumeurs multiloculaires qui s'étaient développées en un très grand nombre d'années, et j'en ai enlevé une de gros volume, chez une malade âgée de soixante-six ans, qui s'était développée en quatre mois. J'ai enlevé, d'autre part, une volumineuse tumeur parovarienne uniloculaire qui existait depuis plus de dix ans, et dont la conformation montrait qu'elle avait toujours été uniloculaire ; et j'ai enlevé deux tumeurs uniloculaires, dont l'une s'était développée au point de remplir complètement l'abdomen en sept semaines, et dont l'autre, presque aussi volumineuse, n'avait pas été remarquée depuis plus de cinq semaines.

Les détails donnés par les malades sur la région où les tumeurs ont d'abord été observées induisent souvent en erreur, et on ne peut leur accorder aucune confiance. Une malade, chez laquelle il existait une tumeur fibreuse non douteuse de l'utérus, affirmait qu'elle s'était développée primitivement dans le voisinage de la rate et qu'elle était descendue peu à peu dans la situation qu'elle occupait alors dans l'utérus. Los malades prétendent souvent que les tumeurs de l'ovaire qu'elles portent sontnées du côté opposé à celui où on trouve qu'elles se sont développées. Il est une affection que nous avons rarement l'occasion de voir: ce sont les hydatides du péritoine, qui commencent généralement par rupture d'un acéphalocyste du foie ; dans cette affection, la malade raconte souvent qu'elle a débuté

à la partie supérieure de l'abdomen; aussi, lorsqu'on vous donne un renseignement comme celui-là et qu'il y a augmentation de volume de l'abdomen, devez-vous prendre vos précautions avant d'exclure les hydatides des affections possibles. Une tumeur qui a commencé au centre et qui y reste a toutes chances d'être utérine ; mais cela est loin d'être constamment la règle. J'ai entendu une malade prétendre qu'une tumeur de l'ovaire d'un volume considérable était apparue subitement, et cela a pu réellement arriver, car sa sortie du bassin a pu avoir été subite. Il m'est arrivé souvent de chasser du bassin une tumeur de l'ovaire qui s'y était enclavée, et on peut obtenir le même résultat avec les myomes utérins.

Les renseignements sur les règles, fournis par les malades atteintes de tumeurs ovariennes, sont si variés, à ma connaissance, que cela m'a conduit à les laisser presque entièrement de côté dans le diagnostic. Dubois affirmait n'avoir jamais vu une tumeur kystique de l'ovaire accompagnée d'hémorragie ; je l'ai cependant noté à plusieurs reprises dans ma pratique ; et l'explication de cette divergence apparente c'est qu'à l'époque où le grand accoucheur écrivait, le diagnostic des tumeurs pelviennes n'était pas arrivé où il est aujourd'hui. Dans quelques cas, dont deux ont déjà été décrits avec détails, des tumeurs ovariennes ont donné naissance à des ménorragies intarissables, et j'ai montré que ce symptôme semble être étroitement lié à la présence de petits kystes des ovaires et qu'il est sérieux.

J'ai fréquemment vu l'arrêt complet de la menstruation associé aux tumeurs à marche rapide de l'ovaire et du parovarium. Quand une malade vous donnera un renseignement de ce genre, recherchez avec beaucoup de soin les autres signes de la grossesse, plus particulièrement de l'hydramnios, car je sais que deux cas de ce genre, qu'on avait traités par la ponction, se sont terminés par la mort; dans un cas on avait cru avoir affaire aune tumeur de l'ovaire; et l'autre fois à une ascite. L'utérus, dans les premiers mois de la grossesse normale, se déplace fréquemment vers l'un ou l'autre côté, et a souvent été pris par erreur pour un kyste de l'ovaire; dans un cas, je l'ai pris moi-même pour un abcès du ligament large. Dans ce dernier cas, j'avais été trompé par les symptômes généraux de la phtisie

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dont était atteinte la malade. Cela m'apprit à ne pas me fier à un symptôme seul, ni à un groupe quelconque de symptômes, dans un diagnostic pelvien ; heureusement la malade guérit complètement après avoir avorté.

On rencontre un grand nombre de cas de tumeurs de l'ovaire vers la ménopause, etil est assez fréquent qu'elles soient annoncées par un arrêt prématuré de la menstruation; en sorte que, pendant les premiers mois du développement de la tumeur, la malade croit qu'elle est enceinte. Chose assez curieuse : j'ai eu en même temps à soigner deux femmes auxquelles j'ai fait l'ovariotomie, et qui crurent pendant plusieurs mois qu'elles étaient enceintes, jusqu'à ce que le laps de temps écoulé ait rendu un examen utile. L'arrêt de la menstruation se produisit chez ces deux femmes avant que la tumeur fût remarquée, en sorte que l'augmentation de volume de l'abdomen avait été naturellement prise pour une grossesse. Dans un cas, les parois abdominales étaient si œdématiées qu'il était très difficile de se rendre compte s'il y avait grossesse ou tumeur ovarienne; la difficulté fut surmontée par l'emploi de la sonde après quelque hésitation.

Pour le diagnostic des tumeurs de l'ovaire, soit subjectif, soit différentiel, il existe un très grand nombre do symptômes qui, pour la plupart, n'ont que peu ou pas d'importance pour l'exactitude, et il n'en est aucun qui, à lui seul, soit digne de confiance. Les symptômes varient beaucoup dans leurs caractères et leur intensité, en ce qui touche au volume de la tumeur, quoique cela soit loin d'être la règle. Ainsi la tumeur de l'ovaire la plus volumineuse que j'aie enlevée, qui dépassait comme poids cent livres, ne donnait naissance qu'à un seul symptôme : la malade était dans l'impossibiHté de se mouvoir, par suite de son poids énorme; tandis que la plus petite, qui ne pesait que deux cents grammes, donnait lieu à des douleurs intolérables et à une grande variété de symptômes réflexes, y compris l'aphonie, ce qui avait tenu la malade complètement dans l'inaction pendant des années. Dans la première période du développement d'un kyste simple, il est rare qu'on trouve des symptômes quelconques tant que la tumeur n'est pas suffisamment volumineuse pour s'enclaver dans le bassin. Le développement des kystes dermoïdes, au contraire, s'accompagne souvent de douleurs intenses qu'il est impossible d'expliquer

Dans un cas que j'ai déjà rapporté, j'avais à enlever un très petit kyste dermoïde à cause des douleurs atroces qu'il déterminait. Quoiqu'elle en ait été complètement guérie, différents ^symptômes nerveux apparurent, dont je ne pus découvrir la cause, qu'il me fut impossible de faire disparaître et qui, entre autres résultats, déterminèrent une contracture des muscles du jarret et une rigidité absolue des genoux, de telle sorte que la malade n'a jamais pu marcher depuis l'opération, il y a aujourd'hui près de dix ans.

Règle générale, on ne voit apparaître les douleurs que lorsque les tumeurs kystiques sont assez volumineuses, si elles sont hors du bassin, et compriment un viscère important; ou lorsque la surface de la tumeur s'enflamme. Dans ce dernier cas, on en est averti par la douleur et l'augmentation du pouls et de la température; cependant, chose assez surprenante, on peut trouver la tumeur adhérente sur une certaine étendue, sans qu'aucun symptôme inflammatoire se soit montré pendant son développement.

Il est rare de voir apparaître des symptômes de troubbî constitutionnel tant que la tumeur n'est pas suffisamment volumineuse pour entraver la nutrition et surtout si elle n'est pas cancéreuse ; cependant, il m'est arrivé de voir une petite tumeur très libre dans la cavité abdominale donner naissance à de grandes douleurs et à un grand malaise. De semblables tumeurs donnent aussi quelquefois naissance à des symptômes d'obstruction intestinale, comme cela s'est produit dans un cas de myome utérin qui fut enlevé avec succès par la section abdominale.

Pendant le développement d'une tumeur de l'ovaire, l'appétit n'est habituellement pas troublé jusqu'à une période avancée; le sommeil ne l'est pas non plus, quoique souvent la malade ne puisse se coucher que sur un côté; la température et le pouls ne subissent pas de modifications appréciables. On trouve quelquefois de l'hystérie dans les cas de tumeurs de l'ovaire, et celles-ci en sont la cause. Dans un de mes cas, cela fut très net, car l'hystérie disparut entièrement après la guérison par l'ovariotomie. Des symptômes hystériques accompagnent constamment les tumeurs fantômes ; au début, les ovariotomistes opérèrent par erreur un certain nombre de cas de ce genre.

L'augmentation de volume des veines, qu'on observe souvent

dans la peau de l'abdomen, dans les cas de; tumeur d(! l'ovaire, n'est pas d'un grand secours comme signe diagnostique, car il existe dans presque toutes les autres maladies qui simulent l'hydropisie de l'ovaire. Une augmentation de volume très marquée des veines peut être cependant une raison de soupçonner une affection maligne, si les autres indications sont négatives. Dans un ou deux cas, j'ai vu cette augmentation de volume être la seule indication d'un cancer qu'on trouva en ouvrant l'abdomen.

Lorsque la tumeur se développe, les symptômes deviennent plus nombreux et plus variés; ainsi, dans le bassin, la pression exercée sur le rectum, la vessie et les nerfs, peut donner naissance à de la dysurie ou à de l'incontinence, à de la constipation ou à de la diarrhée, et à des névralgies diverses. Dans la cavité abdominale, la pression exercée sur l'estomac, le foie et le diaphragme, détermine très fréquemment des nausées et des vomissements, et du dégoût pour les aliments; dans un de mes cas, elle amena de la jaunisse, et très souvent elle détermine de la difficulté pour respirer, qui peut arriver, dans les dernières périodes, jusqu'à î'orthopnée. En même temps que se produisent ces symptômes viscéraux, on voit apparaître peu à peu des indices d'une altération de l'économie due en partie à Pobstacle direct apporté à la nutrition, et en partie à sa perversion. Ainsi la malade maigrit, la peau est sèche et souvent chaude, les yeux s'enfoncent, les traits deviennent pinces, et elle a bientôt celte expression particulière de la face à laquelle on a. donné \c nom àc faciès ovarien. Les jambes, à ce moment, deviennent généralement œdémateuses, par obstacle mécanique apporté au retour du sang des membres, et l'œdème s'étend à la vulve et à la partie inférieure et médiane des parois abdominales. Quand la tumeur a atteint le volume extrême qu'indiquent ces symptômes, si on la voit alors pour la première fois, il est difficile d'en faire le diagnostic, même en étudiant soigneusement ses signes; car c'est dans les cas où les tumeurs de l'ovaire sont très petites ou très volumineuses que le diagnostic est le plus difficile. Lorsque la tumeur est d'un volume moyen, la tâche est beaucoup plus aisée.

Règle générale, le chirurgien n'a l'occasion de constater les signes physiques qui indiquent la présence d'une tumeur de l'ovaire que lorsque celle-ci a atteint un volume suffisant pour

avoir été forcée de quitter le bassin et de donner lieu à une augmentation de volume de l'abdomen. Il est souvent nécessaire, cependant, de déterminer la nature d'une petite tumeur pelvienne et, comme je l'ai déjà dit, de l'enlever. Un diagnostic de ce genre n'est pas trop difficile pour une personne accoutumée à faire l'examen bi-manuel, surtout si on le pratique alors que la malade est sous Finfluence d'un anesthésique. On trouvera presque invariablement la tumeur de l'ovaire placée en arrière de l'utérus, et ce viscère refoulé en avant contre le pubis ; on peut arriver, sauf chez les personnes exceptionnellement obèses, à sentir son fond immédiatement au-dessus du pubis. Habituellement, on peut saisir l'utérus entre les deux mains, et on ne peut alors concevoir de doute sur son identité. En arrière se trouve la tumeur, et si on peut arriver à la soulever aussi hors du bassin indépendamment de l'utérus, on peut être sûr que c'est une tumeur de l'ovaire ou du ligament large. Il n'est pas extrêmement important de différencier ces deux tumeurs, mais on peut y arriver, car des doigts exercés sont capables de reconnaître si l'onde de fluctuation qu'on reproduit dans les différents diamètres de la tumeur présente une intensité uniforme ; cette même recherche peut être faite au moyen des deux index quand on pratique l'examen bi-manuel.

Lorsque la tumeur augmente de volume et sort du bassin, il devient un peu plus difficile d'établir qu'elle n'est pas intimement unie à l'utérus. Il peut être nécessaire d'introduire la sonde, afin d'éclairer ce point; mais, et c'est là une règle qui n'admet guère d'exception, on ne doit jamais le faire à un premier examen. J'ai vu, dans un certain nombre de cas, des chirurgiens très compétents déterminer un avortement pour avoir négligé cette règle. Il arrive fréquemment que la menstruation, ou quelque hém.orragie qui la simule, se produit pendant les premiers mois de la grossesse ; et pour entreprendre d'établir à un premier examen le diagnostic entre une grossesse au début et une tumeur de l'ovaire qui vient de sortir du bassin, il faut être ou téméraire ou très expérimenté. Si, alors que la malade est sur le dos, on place un index sur l'orifice utérin et l'autre sur le fond de la tumeur et que les deux doigts se trouvent embrasser un corps qui se meut en masse^ on peut être certain que c'est l'utérus. Mais si les deux doigts semblent être en rapport avec

des org-ancs difTérents, celui qui est en dehors doit rechercher le fond de l'utérus, et lorsqu'il l'a trouvé, qu'il s'est assuré que l'utérus n'est pas augmenté de volume, alors seulement on peut introduire la sonde dans l'utérus, ce qui permettra de se rendre compte aisément de son rapport avec la tumeur. La première chose à faire alors est de s'assurer que la tumeur n'est pas utérine. Si elle ne l'est pas, si elle est arrondie, élastique et susceptible d'être soulevée à une certaine hauteur hors du bassin, il est alors presque certain que c'est une tumeur de l'ovaire. Elle peut être encore ovarienne, même si elle est fixée au bassin, quoiqu'il soit rare que les tumeurs ovariennes contractent des adhérences à une période si jeune de leur développement. Si elle est fixée, on peut avoir affaire alors à une hematocele, à un abcès ou à une tumeur molle osseuse; mais le diagnostic de ces tumeurs peut être considérablement facilité par les antécédents et les symptômes généraux.

Le toucher rectal fournit souvent des renseignements de valeur, qui viennent s'ajouter à ceux qu'on a déjà obtenus par le toucher vaginal, sur les rapports de la tumeur pelvienne, et il peut être pratiqué, suivant la méthode de Simon, par l'introduction de la main entière dans le rectum. On ne le fera, cependant, que dans des circonstances exceptionnelles, lorsque tous les autres moyens n'auront pas satisfait l'esprit de l'examinateur, et les chirurgiens qui ont une grosse main ne l'essayeront pas. Personnellement, je n'ai jamais employé cotte méthode, et je ne pense pas qu'elle ait été généralement acceptée. J'ai vu le D'' Simon la mettre en pratique plusieurs fois à Heidelberg, et il m'a dit qu'il n'en avait jamais obtenu de mauvais effets. J'ai cependant entendu parler depuis de beaucoup de désastres à la suite de son emploi dans ce pays ; mais on n'en a publié aucun, et je crois qu'il est préférable de laisser cette méthode de côté.

Lorsqu'une tumeur de l'ovaire s'est élevée hors du bassin, et qu'elle n'a pas encore donné lieu aux accidents dont elle est susceptible, et qui conduisent aux complications, son diagnostic est chose aisée. Tout d'abord, par la palpation, on reconnaîtra qu'il y a une tumeur à sa résistance ; si alors on applique fortement une des mains sur cette tumeur, et si de l'autre en percutant on produit un son mat, on sera sûr qu'on n'a pas affaire à une

tumeur fantôme; comme la tumeur refoule les intestins en avant, en haut et de chaque côté, dans ces régions, on obtient par la percussion un son tympanique tout à fait spécial aux tumeurs de l'ovaire et de l'utérus, et je lui ai donné, en raison de sa répartition, le nom de couronne tympanique. Il faut se souvenir, cependant, que l'intestin peut s'être glissé en avant d'une tumeur ovarienne ou utérine, ou qu'il peut leur être adhérent, en sorte qu'on peut percevoir un son à résonnance claire. Cette condition est cependant très exceptionnelle, et si on trouve de la résonnance en avant d'une tumeur, il y a de grandes chances pour qu'elle ne soit pas ovarienne.

M. Spencer Wells a indiqué une condition très exceptionnelle qui peut nous mettre complètement en défaut dans les conclusions que nous aurions tirées de la percussion. Je ne l'ai jamais rencontrée, et je doute fort qu'elle existe; aussi vais-je donner tout au long un extrait des leçons de l'auteur à ce sujet.

« La pénétration de l'air dans un kyste de l'ovaire peut nous mettre dans un grand embarras, car si un kyste de l'ovaire contient une certaine quantité de liquide, il peut aussi contenir des gaz, soit que le liquide se soit décomposé après une ponction, soit qu'une communication se soit établie entre l'intestin et l'intérieur du kyste. Sir Thomas Watson rapporte un cas dans lequel la malade avait un kyste qui se remplissait alternativement de liquide et d'air. Lorsque le liquide se collectait en assez grande quantité, une sorte de communication valvulaire avec l'intestin semblait s'ouvrir, le kyste se vidait et se remplissait d'air. Puis, à mesure que le liquide se reformait, l'air était déplacé et la même série de changements se reproduisait. J'ai vu un cas dans lequel l'air entrait distinctement. »

Si l'on veut être sûr que la tumeur n'est pas utérine, cela demande quelque soin ; mais cela n'est pas difficile lorsque le toucher exercé a établi que la tumeur est fluctuante, et que le flot particulier, qu'on obtient en frappant doucement en un point d'une poche liquide tandis que la main est appliquée sur un autre point de sa circonférence, peut être senti dans toute son étendue. Il n'est pas aisé de décrire ce que c'est que la fluctuation, ce que c'est que ce thrill particulier, et il faut une longue pratique pour arriver à être capable de la reconnaître avec exactitude.

Si le flot se fait sentir ég-alomont dans toutes les directions sur la tumeur, il est fort probable qu'elle est uniloculairc. Lorsqu'on a les doigts exercés, on peut souvent reconnaître une tumeur multiloculaire ou une tumeur composée de deux ou trois grands kystes, en trouvant une différence dans l'intensité du flot le long des différents diamètres de la tumeur. Il y a deux affections qu'il faut avoir bien soin d'éliminer par exclusion et auxquelles, précisément parce qu'elles sont très rares, il arrive de temps en temps qu'on ne fait pas attention. Ce sont les maladies kystiques de l'utérus et Fliydramnios. Dans le premier cas, on trouvera que l'utérus fait corps avec la tumeur, qu'il se meut avec elle quand on la déplace, et qu'il est attiré en haut par elle à un degré qui doit toujours nous rendre circonspect et nous avertir d'attendre et de prendre garde.

Enfin, on est grandement aidé pour le diagnostic par l'emploi d'un anesthésique, sans lequel, dans tous les cas douteux, on ne pourrait arriver à se faire une opinion positive. Lorsque les muscles sont relâchés, on peut établir un grand nombre de points qu'il ne serait pas possible d'établir autrement, surtout dans le bassin.

Je n'ai pas besoin de dire que, dans tous les cas de tumeur abdominale, il est d'une extrême importance de pratiquer le toucher vaginal. En ce qui regarde les tumeurs ovariennes et parovariennes, l'indication la plus importante que nous puissions obtenir par le toucher vaginal c'est qu'il n'y a rien dans le bassin en dehors de l'utérus qui occupe sa position normale et qui est très mobile. Nous pouvons alors être certain que les rapports pelviens de la tumeur sont des plus favorables et que le pédicule a une longueur raisonnable. Si on sent la tumeur dans le bassin, ce sera généralement derrière l'utérus, mais il n'en est pas toujours ainsi. L'utérus peut être derrière la tumeur et, dans ce cas, il y a des chances pour qu'elle soit sessile et on éprouvera de grandes difficultés lorsqu'on aura affaire au pédicule. Si on trouve que le col est élargi et qu'il est uni de tous côtés à la tumeur, cela indique clairement que la tumeur est utérine, c'està-dire que ce peut être une grossesse ou un myome. Si l'utérus est très fortement attiré en haut et que la lèvre postérieure semble se perdre sur la tumeur, on devra alors soupçonner uue grossesse

tubaire.Mais, d'un autre côté, on ne peut prétendre qu'une tumeur sentie dans le bassin doit être nécessairement soit ovarienne, soit utérine, car j'ai senti dans le bassin des tumeurs des reins, de la rate et du foie ; nous pouvons encore y trouver des tumeurs exceptionnelles, des tumeurs analogues, des os du bassin ou de l'épiploon, des hydatides du péritoine, etc..

L'auscultation des tumeurs de l'ovaire donne principalement des signes négatifs, mais ces signes ont souvent de la valeur, comme dans le cas d'absence complète de gargouillement intestinal sur la tumeur. On entend souvent un fort bruit de frottement, mais il ne fait qu'indiquer la sécheresse des surfaces péritonéales dans les points où on l'entend, et cela prouve qu'il n'y a pas d'adhérences en ce point. Je n'ai jamais rencontré le frémissement hydatique, décrit par M. Spencer Wells, bien que j'aie opéré un grand nombre de cas d'hydatides.

Le D"" Le Double, de Tours, a lu un mémoire sur ce sujet au Congrès scientifique du Havre, mais je n^ ai pas trouvé de faits nouveaux importants.

Le meilleur moyen pour apprendre à reconnaître la fluctuation est de s'exercer sur une volumineuse vessie munie d'une canule, de façon à pouvoir faire varier sa tension ; car on trouvera qu'il y a une différence considérable dans la fluctuation, suivant que le kyste est fortement rempli ou non. La sensation variera aussi beaucoup suivant la pression que les doigts de l'examinateur exerceront sur le kyste, et la première instruction que je donne toujours aux personnes qui recherchent la fluctuation abdominale pour la première fois, c'est de presser aussi légèrement que possible sur la peau. Plaçant doucement les extrémités des doigts d'une main sur la surface de l'abdomen, et les y laissant immobiles, on tape très doucement sur la peau à une faible distance, avec les doigts de l'autre main. J'attache une importance particulière à l'immobilité de la première main, parce qu'il est fréquent de voir des personnes s'efforcer de s'assurer de la présence du liquide dans l'abdomen par un mouvement de va-et-vient simultané de l'une et l'autre main, dont le seul résultat est de faire mouvoir le contenu, sans fournir à l'esprit de l'observateur aucune impression réelle.

Il est une chose qu'il faut bien savoir, c'est que, dans la couche

sous-cutanéc (rime malade qui n'est pas extrêmement émaciée, il peut se communiquer entre les deux mains, une onde analogue à celle qui est produite par la présence du liquide; mais lorsqu'on s'est familiarisé avec cette sensation en s'exerçant sur un abdomen sain, surtout sur celui d'une personne corpulente, il sera fort facile de surmonter cette difficulté. Dans les cas de doute, on peut tenter une autre épreuve par la méthode que Sir James Paget, le premier, a imaginée, à savoir : de palper d'abord suivant un diamètre, puis dans un diamètre perpendiculaire au premier, et cette épreuve sera parfaitement sûre si l'ombilic est compris dans le second diamètre ; car la pseudo-fluctuation peut être perçue dans le premier cas, mais elle sera corrigée dans le second. Comme Sir James Paget l'a fait remarquer, ce phénomène est dû principalement au tissu musculaire, qui donne un thrill ressemblant très fort à la fluctuation d'un liquide dans le sens perpendiculaire à sa longueur, mais non suivant la direction de ses fibres. Il est une partie du corps très convenable pour étudier ce fait, c'est le mollet. Lorsque l'élève se sera familiarisé avec cette onde sous-cutanée superficielle, il sera moins susceptible de la prendre par erreur pour l'onde superficielle du liquide ascitique, encore moins pour l'onde plus profonde du liquide d'un kyste ovarien ou autre.

On peut généralement reconnaître le liquide ascitique à ce fait qu'il s'accompagne de la production uniforme d'une note tympanique à la percussion; mais lorsqu'il y a du liquide ascitique en même temps que du liquide contenu dans un kyste, on obtient une double onde de fluctuation qui peut donner lieu à confusion; mais des mains exercées ne s'y laisseront pas tromper. Il y a un moyen très simple et très net de s'assurer de la valeur des signes fournis par la percussion dans un cas de ce genre, moyen que j'ai eu occasion de mettre en pratique, et qui décidera presque toujours entre l'ascile et l'hydropisie ovarienne dans les cas exceptionnels comme ceux-là. Il consiste à indiquer la zone marginale de son clair à la percussion par une ligne d'encre, et alors de s'assurer si la note claire, qu'on a obtenue en percutant sur un doigt placé doucement sur la peau immédiatement en dehors de cette ligne, peut être transformée en une note mate par augmentation de la pression. Si ce changement se produit tout le

UALAD. DES OVAIRES. 17

238 TIMEURS DE LOVAIRE

long" do la ligne, ou dans sa plus grande partie, on peut être sûr qu'il y a une tumeur ovarienne ou parovarienne. D'un autre côté, si en un point de la zone de la tumeur on obtient une note claire, qui ne disparaît pas par une forte pression, mais s'étend plutôt et augmente d'intensité, et encore plus si par la pression on arrive à obtenir un son clair, là où il y avait un son mat, il sera alors évident qu'il y a de l'ascito et non un kyste de l'ovaire. L'explication de ces signes c'est que la pression autour du bord d'une tumeur de l'ovaire la mettra en rapport sur une plus grande étendue avec la paroi abdominale en déplaçant les intestins, et cela se fait plus facilement à l'épigastre. Réciproquement, lorsqu'on obtient un son clair par pression dans l'ascite, c^est que la paroi abdominale se trouve amenée au contact de l'intestin qui flotte, alors qu'en l'absence de pression par suite du peu de longueur du mésentère et de la grande quantité du liquide, ces organes s'en trouvent séparés. Il va, en outre, une différence entre les notes claires qu'on obtient à la percussion dans l'ascite et dans riiydropisie ovarienne, qui consiste en ce que, dans le premier cas, le son clair change facilement de position, se produisant toujours à la partie la plus élevée de la tumeur par rapport à la position de la malade. Ainsi, dans un cas douteux, si on trouve une zone de son clair au-dessus de la tumeur supposée, s'étendant des régions hépatiques aux régions spléniques, et qu'un changement de position, tel que l'abaissement des épaules et l'élévation du bassin, change la position de cette zone qu'on trouve dans la région de l'ombilic, on peut être alors presque certain que c'est un cas d'hydropisie péritonéale.

J'ai rencontré à plusieurs reprises des cas où ce signe même m'a trompé, et où j'ai ouvert l'abdomen pour enlever une tumeur de l'ovaire et n'ai trouvé que des masses de cancer peritoneal. La raison d'une semblable erreur, c'est que les intestins étaient réunis en une masse par des excroissances du grand epiploon, et étaient entraînés en haut, en voûte, sous le diaphragme. L'incision exploratrice, cependant, ne sera pas nuisible dans ce cas, car les malades en guérissent, et meurent quelque temps après par extension de la maladie. Dans un cas de ce genre, une difficulté vint s'ajouter au diagnostic : la malade avait été ponctionnée deux fois avant l'opération^ et il n'était pas douteux qu'un

ET AFFECTIONS QUI LES SIMULENT 2o9

kysle avait été vidé et que les masses qu'on avait senties étaient (les kvslcs plus petits. J'ai aussi opéré un cas dans lequel on n'avait pu obtenir aucun son intestinal en un point quelconque. La malade avait été atteinte de périlonite récurrente et il était évident que les intestins étaient tous derrière la tumeur. A l'opération, on trouva que tel était le cas, et les adhérences étaient formidables. Cependant la malade guérit sans accident.

La rapidité avec laquelle les ondes se propagent est gouvernée par trois conditions principales. La première, c'est l'épaisseur des parois abdominales, et elle influencera aussi l'intensité avec laquelle l'onde sera sentie. La tension du kyste a une influence très nette sur le passage de l'onde, car dans un kvste très rempli l'onde se propage avec une très grande rapidité, tandis que dans un kyste flasque elle se transmet beaucoup plus lentement et elle est beaucoup moins aisément perçue, en sorte qu'un observateur peu exercé peut très bien ne pas la sentir. Si le contenu du kyste est épais et visqueux, il peut également être impossible d'obtenir une onde de fluctuation distincte et, dans un grand nombre de cas de tumeurs réellement solides, plus particulièrement dans la variété œdémateuse du mj'ome utérin, la mollesse est suffisante pour permettre d'obtenir une onde de fluctuation qui nous met dans l'impossibilité de les distinguer des kystomes ovariens à contenu visqueux. En somme, je ne connais rien de plus difficile à enseigner que tout ce qui touche à la fluctuation. Je no connais rien qui demande une pratique plus longue et une variété plus grande de connaissances, si l'on veut être très instruit sur ce sujet; mais je ne connais aucun mode d'exploration qui donne plus de renseignements certains pour le diagnostic lorsque les doigts ont été exercés à percevoir ces différences. Ainsi, étant donnés un cas de tumeur de l'ovaire chez une jeune femme et un autre cas de grossesse avancée, rien qu'avec les doigts, s'ils sont exercés, sauis avoir posé une seule question, et sans l'emploi du stéthoscope, on pourra, dans la majorité des cas, faire un diagnostic exact; de même, dans le cas de myome utérin volumineux, la sensation seule de résistance au premier contact de la main est souvent suffisante pour permettre de faire le diagnostic. Cette sensation de 7'ésîstance est une chose tout à fait impossible à enseigner. Je l'ai vu rechercher pour la première fois par le D"" Warburton Regbie,

260 TUMEURS DE L'OVAIHE

qui fit le diagnostic avec exactitude rien que par cette sensation entre une accumulation de liquide dans la plèvre et une solidification du poumon. Dans l'abdomen, ce signe m'a presque toujours permis de distinguer une grossesse d'une tumeur de l'ovaire et d'une masse solide, mais naturellement je n'ai jamais songé à me fier à ce seul signe.

Le signe auquel les écrivains français ont donné le nom de ballottement est un signe du môme genre. Il ne sert pas exclusivement à déterminer s'il y a grossesse. Dans le cas de tumeur abdominale entourée de liquide asci tique, ce dernier peut être facilement reconnu au moyen de la fluctuation; mais la tumeur peut ne pas être remarquée si on ne s'efl'orce pas de découvrir si elle ballotte. J'ai donc l'habitude, lorsque j'examine un abdomen dans lequel je suis sur qu'il y a du liquide ascitique, de placer les doigts d'une main très légèrement sur la peau et de refouler alors le liquide ascitique d'un mouvement en bas ferme et un peu rapide ; s'il y a une tumeur, les doigts arrivent rapidement à son contact et perçoivent une sensation qui ne peut tromper. Dans les cas de grossesse oi^i il y a doute, ce signe est très connu et alors, naturellement, ce qu'on sent c'est le déplacement du liquide amniotique par le mouvement subit du fœtus. Ce ballottement peut être déterminé à travers la paroi abdominale aussi bien qu'à travers le cul-de-sac vaginal. Si le liquide placé en dehors du kyste est en petite quantité, son diagnostic n'a pas grande importance ; mais dans le cas où il est abondant, si on ne le reconnaît pas, cela peut conduire à des erreurs sérieuses. Par exemple, dans un de mes cas, je m'étais convaincu qu'il y avait une tumeur de l'ovaire par les signes fournis par la percussion, et qu'il y avait évidemment de l'ascite par l'onde double de fluctuation. La malade était énorme et la tumeur n'existait que depuis six mois. Il était très important de savoir si j'avais affaire à une tumeur multiloculaire composée d'un ou deux très grands kystes et d'une petite quantité de liquide ascitique, ou bien s'il y avait une petite tumeur et une grande quantité de liquide ascitique. Le seul moyen de décider la chose aurait été de ponctionner l'abdomen au-dessus de la tumeur, au moyen de mon trocart mousse, et d'évacuer le liquide ascitique seul; mais la malade ne voulut jamais accéder à mon désir, et je dus commencer l'opération

avec un doulc sérieux. Le résulUit nionlra que la méthode que j'avais proposée était la bonne, car il y avait une tumeur comparativement petite et une énorme collection de liquide ascitique, tous les intestins ayant été refoulés au-dessus de la tumeur. Il y a quelques signes de moindre valeur qui servent souvent à indiquer la présence de Tascite à un degré marqué, tels que la hernie du liquide à travers l'anneau ombilical, refoulant en avant de lui une lame de péritoine comme un doigt de gant. L'uniformité de l'augmentation de volume par le liquide ascitique est plus grande que celle qui est produite par une hydropisie ovarienne, bien que, dans le cas que je viens de rapporter, cette indication m'ait fait défaut; car c'était le manque de symétrie dans la mensuration qui me fit penser que la principale cause de l'augmentation de volume était kystique. L'abdomen ne présentait pas les changements de forme qu'il présente habituellement lorsqu'il est distendu par une hydropisie périlonéale ; car, dans quelque position que se plaçât la malade, il conservait la même forme; et c'était entre l'ombilic et les pubis que l'abdomen était, à la mensuration, le plus développé. Cette particularité est habituellement un des signes des kystes ovariens ou des tumeurs utérines.

J'ai déjà averti mes lecteurs des dangers de l'emploi de la sonde, et je crois nécessaire d'y revenir ici; je vais donner le récit d'un fait très singulier, dans lequel l'emploi de la sonde, au lieu de m'aider, aurait pu me faire faire une erreur, si je n'avais pas su qu'il est arrivé dans certains cas qu'on a perforé le fond de l'utérus avec la sonde, alors qu'on s'en était servi de la manière habituelle, que celui qui l'employait avait l'habitude de s'en servir, et n'y avait mis aucune force excessive. De semblables perforations ne causent jamais d'accident, et j'avais l'habitude d'en voir souvent lorsque j'employais souvent la sonde ; mais aujourd'hui que je l'emploie à peine, je n'en ai pas vu une depuis fort longtemps.

Il y a quelques années, j'ai attiré l'attention sur des cas de fistules métro-péritonéales persistantes, qui n'étaient intéressantes qu'en raison de leur curiosité ; mais, dans le cas suivant, la fistule présenta des caractères d'une grande importance pour le diagnostic d'une tumeur de l'ovaire. S. W., âgée de quarante-cinq ans. célibataire, me fut envoyée vers le mois de septembre 1874, en raison d'un développement de l'abdomen, qui avait fait de grands

progrès depuis trois mois, et avait atteint un volume considérable. Les parois étaient extrêmement minces, et l'onde de la fluctuation était très marquée de tous côtés. Derrière l'utérus, il y avait une masse nodulaire arrondie, très mobile, et la sonde pénétrait aisément de sept centimètres et demi dans l'utérus. Je fis le diagnostic d'hydropisie de l'ovaire, et j'admis la malade à l'bôpital dans le but d'enlever la tumeur. Le 8 oclo])re, il y eut une consultation, et quelques-uns de mes collègues émirent un doute en disant que cela pouvait bien être une hydropisie péritonéale, et afin d'éclairer le diagnostic, la sonde fut introduite par M. Ross Jordan. Il la fit pénétrer aisément de dix-sept centimètres vers le côté gauche, bien qu'il ne mît aucune force dans son introduction; l'instrument semblait glisser très facilement. J'exprimai l'opinion que l'utérus avait été perforé, et, avec le consentement de mes collègues, je procédai à l'opération. La tumeur fut enlevée sans difficultés, et on trouva que la masse nodulaire qui était placée derrière l'utérus était une petite tumeur fibreuse du fond de l'organe. C'était l'ovaire droit que j'avais enlevé, le gauche étant absolument sain ; et comme le pédicule était très court et l'utérus un peu collé contre lui, je ne me crus pas autorisé à satisfaire ma curiosité en recherchant le siège de la perforation. D'après la position du fibrome^ je suis certain que l'ouverture devait être située dans la paroi antérieure, car le fond était complètement rétrofléchi, et les trompes de Fallope avaient été entraînées avec lui. Il est probable que la paroi antérieure était devenue très mince, ou même était complètement perforée, par suite de l'allongement qu'elle avait subi sur le fibrome, du fait de la retroflexion, cette dernière étant évidemment due principalement à la pression de la tumeur de haut en bas.

Que M. Jordan ait fait une perforation ou non, cela n'eut guère d'influence sur la marche de l'affection, car la malade guérit sans aucun accident, et retourna chez elle le vingtième jour. Elle me fit appeler huit semaines après l'opération : la plaie était presque guérie. Je passai une sonde dans l'utérus avec beaucoup de précaution, et je trouvai qu'elle y pénétrait facilement de sept centimètres et demi, et je rencontrai alors l'obstacle habituel. J'arrivai, cependant, à mouvoir un peu son extrémité, et je trouvai que vers le côté gauche de la cavité, elle glissait à travers une ouverture,

et je la rendis immcdiatcmcnt perceptible sous les téguments à gauche de la matrice. La corne droite de l'utérus était inclinée en haut vers la plaie, en raison de radhércncc du pédicule, et je suis sur que la sonde ne peut avoir passé ù travers la trompe de Fallope de ce côté, car elle avait été embrassée par le clamp; tandis que la minceur de la paroi abdominale et la fixation de l'utérus me permirent d'établir que la sonde avait certainement passé à travers la paroi antérieure, vers le côté gauche de la lig-ne médiane de l'organe.

En outre donc du fait intéressant que mes premiers cas ont nettement établi, qu'il peut exister des communications permanentes entre la cavité péritonéale et la cavité utérine autres que celles des oviductos, sans qu'il en résulte quoi que ce soit de mauvais, ce cas est encore d'une grande importance clinique, en ce qu'il montre que ces ouvertures anormales peuvent être cause de confusion dans le diagnostic. Si je n'avais pas été fermement convaincu, par les signes physiques, que ma malade fût réellement atteinte de tumeur de l'ovaire, le passage de la sonde, à une profondeur de dix-sept centimètres, par un homme aussi soigneux et aussi habile que M. Jordan, m'aurait fait hésiter au point de me faire faire une erreur.

Connaissant bien la fréquence de la production de semblables ouvertures, je pus avoir le courage de mon opinion.

Au début de ma pratique, j'avais une confiance considérable dans la ponction comme moyen de diagnostic des tumeurs de l'abdomen, mais l'expérience que j'acquis me conduisit à m'en défier. Je donnerai plus longuement, dans un autre chapitre, quelques-unes des raisons qui m'ont porté à me défier de la ponction, et il en est d'autres qui ont déjà été discutées.

Dans les cas oi^iil y a du liquide ascitique, son enlèvement peut, il est vrai, nous aider à reconnaître la position et le volume d'une tumeur avec une exactitude plus grande ; si nous ponctionnons un kyste, cela peut nous aider à établir que c'est un kyste parovaricn ou que c'est un kyste ovarien, par le fait que nous avons laissé derrière d'autres kystes ou des matières solides ; mais en dehors de là, cette ponction ne nous aide guère. Elle ne sert en aucune façon à nous éclairer sur la nature d'une tumeur douteuse, et elle ne nous révèle pas les rapports intimes que cette tumeur

peut avoir. L'opération a ses risques particuliers qui lui sont propres, et ce que nous avons vu dans ces derniers temps montre que ces risques sont plus grands ou au moins aussi grands que ceux d'une simple incision exploratrice. Je préfère donc cette dernière dans tous les cas, car si nous ne pouvons faire plus que soulager la malade d'une quantité de liquide ascitique, ou bien du contenu d'un ou plusieurs grands kystes, nous pouvons le faire d'autant plus efficacement par une petite incision exploratrice que par la plaie d'un trocart, et sans plus de danger.

J'ai eu un exemple très remarquable des accidents qui peuvent suivre une ponction dans le cas d'une malade qui me fut envoyée, il y a quelques années, par le D' Laidler de Stocklon-on-Tees. Elle était très grosse, en sorte qu'il fut utile de la ponctionner avant l'enlèvement de la tumeur. Malbeureusement, les parois kystiques étaient parcourues par de larges sinus veineux, et l'un de ceux-ci fut blessé par le trocart, en sorte que plusieurs livres de sang s'écoulèrent dans la cavité du kyste vidé, et le résultat fut défavorable au succès de l'ovariotomie ultérieure. En outre d'un danger exceptionnel comme celui-là, il y a la possibilité de la suppuration du kyste après la ponction, et l'infection du péritoine par son contenu septique.

Enfin, au moyen d'une incision exploratrice, qui ne demande pas généralement à être longue de plus de quatre à cinq centimètres, nous pouvons nous assurer absolument de la nature de la tumeur et de la plupart de ses rapports ; nous n'avons généralement pas besoin de la ponction pour être bien renseigné sur elle. J'ai donc presque entièrement cessé, dans ma pratique, de faire la ponction dans le but d'arriver au diagnostic, et je ne l'emploie plus aujourd'hui que pour soulager la malade dans les cas où l'enlèvement de la tumeur est impossible. Lorsqu'il est absolument nécessaire de ponctionner, c'est avec le trocart que j'ai inventé que se pratique le mieux l'opération, trocart qui possède une pointe en acier, avec un bord trépan qui est presque mousse. La malade ayant été placée dans une position convenable, on fait une ponction au moyen d'une lancette ordinaire dans le kyste, et on fait suivre au trocart le trajet de la lancette. Le trocart est si simple qu'il ne peut jamais se déranger; il est constitué par une tige solide, qui est extrêmement employée comme sonde, et sa

pointe est assez aiguë pour pénétrer à riiitérieur du icyste, et cependant assez mousse pour ne pouvoir faire mal, sauf entre les mains d'un maladroit ou d'un opérateur sans soin. Il faudra toujours avoir grand soin de vider complètement le kyste qu'on a ponctionné et d'empêcher l'entrée de l'air ; sur ce dernier point, la parfaite solidité de mon IrocarL eu est la garanlic la j)lus absolue.

Fi.i. iS.

La ponction par le vagin était une opération très en vogue il y a huit ou dix ans, et j'ai eu deux cas dans lesquels des kystes furent guéris définitivement par ce moyen; mais comme il n'est pas toujours suivi de bons résultais, je l'ai presque abandonné. Je sais que la mort est survenue trois fois dans des cas où on l'avait employé, et ma conclusion générale est que je me méfie de plus en plus de la ponction, de quelque espèce qu'elle soit ; et, dans tous les cas où on l'emploie comme traitement tout autant qu'en vue de faire le diagnostic, je préfère infiniment faire la section abdominale.

Le diagnostic de la variété de tumeur dans chaque cas est important, en ce qu'il nous guide dans le traitement; ce n'est donc pas pour exercer seulement la sagacité des praticiens qui se trouvent en présence d'un cas de tumeur de l'ovaire que je leur recommande de passer en revue les difTérenls points sur lesquels je me suis appesanti, ainsi que sur beaucoup d'autres points auxquels je n'ai pas fait allusion, mais que les particularités individuelles de chaque es et laeur propre sagacité pourront leur suggérer. Laissez-moi, par-dessus tout, insister do nouveau sur la nécessité de raisonner par exclusion, et de faire des examens répétés à un certain intervalle avant de se croire certain du diagnostic. Trois fois, il m'est arrivé d'enlever des tumeurs de l'ovaire qui avaient été prises, à un examen rapide, à une période jeune de leur développement, pour des reins mobiles; ce diagnostic

fut fait les trois fois parce que le désir fut le père de la pensée, et parce que les praticiens qui le firent n'avaient pas appris ce que vaut la patience. C'est le manque de patience qu'il faut blâmer dans ces tristes cas de bévues, absolument impardonnables, où l'abdomen a été ouvert dans des cas de grossesse normale, dans lesquels on croyait à une tumeur de l'ovaire.

Il y a beaucoup d'affections que simulent les tumeurs de l'ovaire, en outre de celles dont nous avons déjà parlé; et je vais maintenant consacrer quelques lignes à l'étude d'un grand nombre de ces affections que j'ai rencontrées dans ma pratique. Je ne doute pas que je puisse en trouver d'autres encore, mais je pense que la liste que je vais en donner est déjà très complète.

Il est arrivé un assez grand nombre de fois, lorsqu'on a commencé à pratiquer les grandes opérations de la chirurgie abdominale, que le chirurgien s'est mis en devoir de procéder à l'enlèvement d'une tumeur de l'ovaire et qu'il n'a trouvé aucune tumeur. Pendant les vingt dernières années, cependant, je n'ai pas entendu parler de cas de ce genre, et cela tient à ce que l'introduction de l'anesthésie a rendu un semblable malheur presque impossible. Nous pouvons aisément comprendre comment des erreurs semblables à celle qu'a si candidement narrée M. Lizars pouvaient se produire ; nous ne pouvons qu'admirer la franchise avec laquelle il les a publiées, et reconnaître le grand service que cette publication a rendu à ses successeurs.

Il est banal de dire, et cependant il est bon de le répéter souvent, que nos malheurs nous apprennent beaucoup plus que nos succès.

Avant l'introduction des anesthésiques, l'affection la plus susceptible de donner naissance à une semblable erreur était cette singulière maladie connue sous le nom de tumeur fantôme, ou grossesse nerveuse, à laquelle Goode a donné le nom de pseudocyésis. Cette singulière maladie est certainement une affection du système nerveux, qui se trouve sur la frontière de l'hystérie et de la folie, et sur la nature de laquelle on ne peut faire que des conjectures. Il n'est pas douteux que, quel que puisse être le mécanisme suivant lequel se produit cette maladie, sa cause efficiente immédiate réside dans les ovaires, et il en est de même pour le groupe entier des maladies hystériques. Nous savons, cependant,

quo ces aiïections ne sont pas inconnues chez l'homme; j'ai vu un cas très net de tumeur fantôme chez un homme, et, chose assez singulière, c'était un médecin qui était ainsi la victime de son imagination. M. Spencer Wells (British medicalJournal, juin 1878) dit qu'il a vu une tumeur fantôme chez un soldat qui allait de Crimée à Smyrne ; il y avait une augmentation de volume de l'abdomen qui disparaissait lorsque l'homme était endormi avec le chloroforme. Peut-être n'était-ce là qu'un cas de simulation?

Simpson, citant Ilarvcy et parlant aussi de ce qu'il avait vu, nous dit qu'on peut observer chez les vaches et les chiennes ces mêmes symptômes ; et il n'est pas douteux que si on faisait des observations exactes sur des animaux ainsi alTectés, on pourrai en tirer une explication. Que ces symptômes soient dus à un trouble de l'intelligence ou au seul désir de frauder, cette explication ne peut s'appliquer à la plupart des cas que j'ai eu l'occasion d'observer; c'est à peine si on pourrait la proposer pour les animaux. Je n'ai pu trouver, cependant, qu'on ait souvent observé chez les vaches et les chiennes des symptômes d'imitation; en d'autres termes, on voit rarement se produire des symptômes comme la distension de l'abdomen. Les symptômes de la fausse grossesse consistent chez elles dans des phénomènes réflexes qui accompagnent la grossesse vraie, et cela indique d'une façon décisive qu'un faux élan a été donné au mécanisme réflexe qui unit les ovaires et l'utérus à leurs organes auxiliaires et à l'économie en général.

Le D"" S. Ilaughton, F. R. S., a fait une communication à la Société Obstétricale de Dublin, le 7 février 1880, sur un cas de tumeur fantôme chez une ânesse. xVyant acheté un beau spécimen d'une rare variété de zèbre, et désirant lui donner une compagne convenable, il se procura une ânesse vierge, bien portante, âgée de trois ans. Il tenait à avoir une vierge, parce qu'on sait que les premiers rapports impriment une marque à la progéniture ultérieure. Ils eurent entre eux de fréquents rapports qui semblèrent satisfaisants. L'ânesse arriva au moment opportun au bout de cinq semaines, et resta en rut de dix à quatorze jours; la période de gestation utérine étant de onze mois, il fut donc aisé de savoir quand l'ânesse serait au moment de mettre bas. Au bout de six semaines, elle commença à grossir visiblement, et un homme

très accoutumé à l'élevage des chevaux déclara qu'il pouvait sentir le petit dans son ventre. Les onze mois expirés, l'ânesse arriva au moment attendu sans avoir mis bas. Au bout de quatre mois, elle fut de nouveau donnée au zèbre, et de nouveau grossit pendant onze mois ; mais pas plus que la première fois elle ne mit bas. Dans ce cas, M. Haughton pensa qu'on pouvait éliminer l'élément mental; l'ânesse ne pouvait avoir cherché à tromper et son illusion d'être pleine avait eu une influence sur son état physiologique, car ses glandes mammaires avaient grossi et n'avaient diminué qu'en même temps que disparaissait le développement du ventre, après la terminaison de la prétendue grossesse. La grande majorité des cas de tumeur fantôme sont réellement des cas de fausses grossesses incomplètement développées ; je ne suis pas cependant tout à fait sur que, dans tous les cas, il en soit réellement ainsi; les femmes pour lesquelles j'ai un doute sont celles qui constituent la classe des hystériques, et chez lesquelles il n'existe pas d'autre signe que la distension de l'abdomen; il se passerait là ce qui se passe chez les chevaux atteints de tic. J'en ai vu un nombre assez considérable pour pouvoir généralement les reconnaître au moment où elles entrent dans mon cabinet de consultation, à un signe qu'on peut toujours entendre et qui consiste en de forts gargouillements intestinaux. Ces gargouillements sont dus à ce que les malades avalent de l'air quelques minutes avant d'aller voir le chirurgien, et elles commencent généralement la consultation par attirer l'attention sur euxetsur leur grand volume. L'accroissement de volume est dû en partie à la fausse flatulence, et en partie à ce que les malades contractent fortement certains muscles. Si on oblige la malade à causer pendant quinze à vingt minutes sans qu'elle puisse renouveler sa provision d'air, les gargouillements cessent entièrement et la malade diminue notablement de volume. L'examen physique, surtout lorsque la malade est sous l'influence d'un anesthésique, confirme la nature artificielle de la distension abdominale. Dans ces cas, la malade ne cherche habituellement pas à faire croire au chirurgien qu'elle est enceinte, ni même qu'elle a une tumeur, et la croyance qu'elle cherche à tromper de propos délibéré ne me parait justifiée que dans des cas exceptionnels. Le but de ces malades semble être réellement de satisfaire cet

amour insatiable d'atlircr l'attention, si profondément enraciné dans l'esprit de la femme ; c'est là une faiblesse qui se rencontre chez quatre-vingt-quinze hystériques sur cent; et il faut bien savoir que ce désir est caractéristique de beaucoup do formes de folie chez l'homme aussi bien que chez la femme. Dans la majorité des cas, la folie excentrique survient chez les femmes auxquelles la nature n'a pas donné les attractions de la beauté, ou chez lesquelles ce manque de beauté n'est pas compensé d'un esprit raffiné et cultivé. C'est donc chez les femmes négligées et mal élevées que ces formes d'hystérie peuvent principalement se rencontrer. J'ai vu de très près cette espèce d'imitation dont j'ai parlé chez des juments à tics et des hongres, et le plus beau cas s'est produit chez une jument. Elle était généralement forcée de sortir à une heure particulière du jour, et quand cette heure approchait, si elle pouvait réussir à atteindre un point fixe quelconque avec ses dents, elle s'assurait une journée tranquille à l'écurie en se rendant tout à fait incapable de travailler pour plusieurs heures. Elle avalait de grandes gorgées d'air, de façon que la distension fût visible pour ceux qui n'y étaient pas accoutumés ; c'était à croire qu'elle était à la dernière période de l'hydropisie péritonéale, et on pouvait entendre les gargouillements à plusieurs mètres de distance. Au bout de quelques heures, elle se trouvait bien de nouveau et prête pour travailler ; mais rien ne pouvait l'empêcher de réussir dans son truc à moins qu'on ne prît soin qu'il n'y eût aucun objet sur lequel elle pût fixer ses dents.

Les femmes qui se livrent à cette habitude reprehensible sont presque toujours stériles, quoique je me rappelle deux cas chez des mères de famille nombreuse. Elle n'est pas limitée à une période quelconque de la vie, car je l'ai vue chez de très jeunes et chez de très vieilles femmes.

Entre ces femmes et celles qui sont absolument convaincues qu'elles ont une tumeur, il n'y a pas de ligne défmie ; ce sont généralement des femmes du même type. Elles ne présentent pas cependant habituellement les gargouillements ; la distension est produite entièrement par un mode particulier de fixation des muscles dans lequel le diaphragme joue probablement le principal rôle. Pour distendre les parois de l'abdomen, la première

chose à faire est de iixer le diaphragme à un niveau aussi bas que possible ; puis, quand cela est fait, la respiration peut se faire par les côtes seules. Le temps pendant lequel cette espèce de respiration peut être employée est très court chez l'homme; mais il est pratiquement illimité chez la femme, ce qui est dû à ce que la femme respire suivant le mode costal supérieur. Après avoir fixé ses muscles de cette façon, une femme n'a qu'à renverser ses épaules en arrière et son bassin en avant, et, si ses vêtements sont lâches, elle parait être enceinte ; dans ces cas. si vous possédez suffisamment la confiance de la malade, vous vous apercevrez bientôt qu'elle a un désir caché ou une crainte secrète do grossesse. Généralement il y a quelques petits signes ou un ensemble de symptômes qui donnent naissance au soupçon ; la malade peut avoir mal au cœur le matin, de la douleur dans les seins, un écoulement de lait, ou un arrêt des règles ; mais, dans ces cas, la malade ne vous dit pas qu'elle croit à l'existence d'une grossesse ; l'histoire des symptômes qu'elle raconte la fait rarement soupçonner, et les malades mettent souvent beaucoup de réticences à donner leur propre impression. Entre ce second groupe de cas et le troisième, dans lequel je classe celles qui expriment leur croyance à une grossesse, et qui en indiquent plus ou moins complètement et sans hésitation les symptômes et les signes, il n'y a aucune distinction bien définie ; car il se présente des cas dans lesquels l'état n'est pas suffisamment complet pour permettre de les classer parmi les cas de fausse grossesse, et cependant la malade croit qu'il y a quelque chose de plus qu'un gonflement. Il ne peut rien vous arriver de plus singulier que de vous trouver en présence d'un cas bien marqué de fausse grossesse, avec son cortège de symptômes imaginaires bien décrits et ses phénomènes réflexes bien développés, et il n'est pas d'affection qui puisse égarer davantage ceux qui ne sont pas accoutumés à l'examen physique du bassin. Cette affection ne s'observe pas seulement chez les femmes à la ménopause, comme beaucoup d'auteurs semblent l'avoir admis sans avoir bien examiné les faits , et elle n'est même pas limitée aux femmes mariées ou à celles qui ont des rapports sexuels sans être mariées; car j'en ai vu un cas très marqué chez une femme, âgée de vingt-deux ans, qui présentait tous les caractères habituels et dignes de confiance de la virginité.

Il y a tout un mécanisme nerveux particulier mis en action au moment où un ovule fécondé se fixe à l'utérus ou ù la surface muqueuse de la trompe, et ce mécanisme prend quelquefois un faux élan. Nous ne savons pas comment cela peut se faire; mais ce qui en résulte, c'est l'apparition de tous les symptômes de la grossesse, sans qu'elle existe.

Undes cas les plus complets défausse grossesse, ou pseudocyésis, que j'aie jamais rencontré a été un cas que j'ai vu en consultation avec le D"" Charles Warden et M. Machin, d'Erdington. La malade était âgée de trente-deux ans, était mariée depuis douze ans et avait été réglée très régulièrement jusqu'en juin 1872. La menstruation s'était subitement et entièrement arrêtée; elle avait grossi peu à peu, elle avait des nausées le matin et beaucoup d'autres sj-mptùmes de grossesse; les seins étaient développés et elle retenait M. Machin pour l'assister dans son accouchement qu'elle attendait pour le mois de mars. Rien ne vint cependant. Lorsque je la vis au mois de mai suivant, elle présentait toutes les apparences d'une grossesse à terme : les seins contenaient une abondante quantité de lait, et la question qu'on se posait était : est-ce une grossesse extra-utérine? Comme l'utérus était parfaitement normal et n'était uni à aucune tumeur, ce soupçon fut laissé de côté; et en la plaçant complètement sous l'iniluence de l'éther, il devint évident que nous avions affaire à une fausse grossesse, ce que la suite montra, car le pseudocyésis est un des nombreux triomphes de la gynécologie dus au génie de Simpson. Cette malade était dans le même état en 1879.

Une autre affection peut donner naissance au soupçon que la malade est atteinte d'une tumeur, et, par conséquent, probablement d'une tumeur de l'ovaire : c'est le développement rapide et curieux de la graisse épiploïque qui se fait chez beaucoup de femmes au moment de la ménopause. J'en ai vu tout récemment un cas remarquable dans ma clientèle, dont la description servira pour tout ce que j'ai à dire sur ce sujet.

Une dame me fut amenée de loin par son médecin, qui était un homme d'une grande expérience et d'une grande capacité; mais comme tout médecin faisant de la pratique générale, il n'avait que très peu d'occasions d'acquérir de l'expérience dans le diagnostic des tumeurs de l'abdomen; et comme il me le dit franchement il

ne les connaissait que fort peu. Il m'amenait sa malade parce qu'il avait un doute, et il n'y avait à cela aucune honte pour lui, en raison de la difficulté du cas. La malade était kgée de quarantesept ans, et depuis un an environ sa menstruation était devenue irrég'ulière, son abdomen avait augmenté considérablement de volume et elle avait maigri de la face et des membres. Ses bras en portaient des traces évidentes, le tissu graisseux sous-cutané en avait disparu et la peau était devenue ridée et flasque. Son abdomen était volumineux, et comme elle le disait, les vêtements qu'elle portait quelques mois auparavant, elle était aujourd'hui absolument incapable de les mettre. Placée sur un lit, l'apparence était certainement celle d'une tumeur abdominale; mais lorsque je touchai l'abdomen et que je sentis l'état de tension de la peau, je vis tout de suite ce à quoi j'avais affaire. La couche de graisse sous-cutanée était extrêmement épaisse, car en prenant une poignée de peau, je trouvai qu'elle contenait plus de cinq centimètres de graisse. Sur toute la surface de l'abdomen, on pouvait percevoir à la percussion un son clair résonnant; on ne pouvait découvrir aucune trace de fluctuation; la cavité du bassin était parfaitement normale; toutes les fonctions s'exécutaient bien, et rien ne l'inquiétait que le volume de son ventre. En raison de mon expérience antérieure dans des cas semblables, je n'hésitai pas à émettre l'avis que ce n'était qu'une accumulation de graisse dans l'abdomen due à la ménopause. Je réconfortai la malade et son médecin par l'assurance qu'après la ménopause, une nouvelle distribution de la graisse se ferait probablement, qu'elle s'égaliserait sur tout le corps et serait moins prononcée dans l'abdomen; et cela, je l'avais vu se produire tant de fois que j'étais certain, dans le cas que je viens de décrire, de trouver deux ans plus tard mon pronostic vérifié.

C'est là naturellement un cas extrême, parce qu'il est beaucoup plus habituel de trouver un accroissement général du tissu adipeux du corps que de le voir déposé dans l'abdomen aux dépens des autres régions.

Je puis cependant me rappeler un nombre suffisant d'erreurs que j'ai faites dans des cas de ce genre, et que cela serve d'avertissement pour les autres d'avoir à prendre des précautions avant d'exprimer une opinion au sujet de l'existence d'une

Uimour on se basant soulomenl sur un accrolsscmenl du l'abilomcn chez une femme à la ménopause.

Il est un autre état qui simule les tumeurs de l'ovaire et dont nous devons nous méfier plus que de tout autre, c'est la grossesse. J'aidéjàdit que, pendant toute la durée de la f^estation, la menstruation peut se produire avec sa régularité normale et sa quantité normale, et j'ai dit aussi qu'un kystome de l'ovaire se développant rapidement peut arrêter l'écoulement menstruel. Il m'est déjà arrivé, comme cela a dû déjà arriver à tous les spécialistes, d'avoir des malades qu'on m'amenait comme étant atteintes de tumeur, alors qu'en réalité elles étaient enceintes, et j'ai à peine besoin de dire que cela arrive principalement chez les femmes non mariées. Cependant j'ai vu ce tait se produire plus d'une fois chez des femmes mariées, et je me souviens d'un cas de ce genre quelque peu dramatique.

Une dame, âgée de trente-deux ans, qui s'était mariée deux fois et dont la vie maritale avait duré dix-huit ans, m'était amenée par son docteur comme étant atteinte d'une tumeur ovarienne. J'eus énormément de peine à lui persuader que sa malade était enceinte et qu'elle devait être à quelques jours de son accouchement. La malade refusa de me croire, et ce n'est que lorsque les douleurs du travail apparurent qu'elle admit l'exactitude de mon opinion. Elle accoucha d'un enfant mort, et son accouchement lui coûta presque la vie. H y a quelques jours seulement, une malade de l'hôpital me fut envoyée comme étant atteinte de tumeur de l'ovaire. Elle était très grosse; ses pieds et ses jambes étaient très enflés ; on ne pouvait rien sentir dans le bassin, et elle n'avait pas été réglée depuis seize mois. Cependant, un soigneux examen stéthoscopiquo me permit d'entendre les bruits du cœur du fœtus, et en introduisant ma main dans le vagin, je trouvai le col normal bien que très élevé. C'était, somme toute, un cas de grossesse avec liydropisie cardiaque.

Lorsqu'une jeune femme non mariée se présente avec une tumeur abdominale, la plus extrême prudence doit être observée, car les malades de cette espèce vous opposent les dénégations les plus persistantes en ce qui touche leur état. L'expérience médicale en est pleine de démonstrations, et j'ai entendu beaucoup d'anecdotes racontées par des confrères qui le montrent. Quel-

MALAD. DES OVAIRES. « 48

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ques-unes de leurs malades ont môme été jusqu'à nier toute possibilité de grossesse, alors que le travail en était à sa première période. Il y a quelques semaines, une malade vint à l'hôpital me consulter au sujet d'une tumeur de l'abdomen. C'était manifestement un cas de grossesse avancée. Cependant, lorsque je lui eus dit délicatement quel pouvait être son état, elle nia avec indignation. Mais lorsque je procédai à l'examen nécessaire, je trouvai que non seulement elle était enceinte, mais que la cloison rectovaginale avait été complètement détruite à un accouchement antérieur. On ne saurait donc être trop sceptique dans ces cas; mais le praticien fera bien de garder ce scepticisme pour luimême. Si la tumeur est d'un petit voluem, et que la malade n'est pas souffrante, il n'est besoin que de lui poser deux questions : sa menstruation est-elle arrêtée, et, s'il en est ainsi, était-elle régulière avant son récent arrêt? Si l'on répond par l'affirmative à ces deux questions, je suis d'avis de ne pas pratiquer d'examen à la première visite, de dire à la malade qu'il serait bon d'être plus amplement éclairé, et de lui demander de répéter sa visite à un intervalle de sept ou huit semaines; et, à cette époque, on pourra lui faire entendre d'une façon voilée que le cas est probablement un de ceux qui n'exigent pas d'opération.

Dans la majorité des cas, cela me paraît suffisant, et les malades savent rapidement à quoi s'en tenir sur leur position et ne viennent plus me retrouver. Si cependant elles revenaient, à la seconde ou à la troisième visite je suis d'avis qu'une investigation doit être faite. Je n'ai pas besoin de décrire ici les signes sur lesquels nous basons un diagnostic de grossesse, et je ne parlerai en détail que d'un seul, parce qu'il est encore peu connu, et que ce signe a plus de valeur peut-être même que celui qu'on obtient par l'auscultation, en ce qu'il peut toujours être observé, tandis que le cœur fœtal ne peut pas toujours être entendu. Je veux parler de la contraction rythmique de l'utérus. Si on place les mains sur l'abdomen, dans un cas où l'on soupçonne la grossesse, et qu'on sente une tumeur fluctuante, cette tumeur deviendra absolument tendue comme un myome, si Fexamen se prolonge pendant quelques minutes. Puis, la tumeur deviendra de nouveau flasque et fluctuante, et cette alternative se fera d'une façon rythmique à des intervalles variables. Une fois que ce signe a été

scnli et reconnu, je pense qu'il est impossible qu'un observateur puisso (Hre jamais trompé de nt)uvc'au par un utérus en état de gravidité. Laissez-moi encore insister auprès de chacun sur la nécessité d'être prudent lorsqu'on a à donner un avis sur la grossesse possible d'une malade.

Je me suis trouvé, il y a quelques années, en présence d'un cas désastreux de cette espèce : il s'agissait d'une jfeune fille très attrayante qui était atteinte d'une tumeur de l'ovaire que j'enlevai ultérieurement; elle avait été examinée par quatre praticiens diiïérents qui tous étaient des hommes d'expérience et dont deux avaient vu la malade ensemble en consultation. Tous quatre affirmaient qu'ils avaient entendu les bruits du cœur du fœtus, signe qui est regardé comme démontrant Texistence d'une grossesse. Lorsque je vis la jeune fille, elle ne me communiqua aucun de ces faits; elle m'était amenée par ses parents, et je ne savais rien de ses antécédents. Je n'eus aucune hésitation à dire que c'était un cas de tumeur de l'ovaire, et quelques jours plus tard, je l'enlevai. Un des praticiens qui l'avaient soignée fut assez fou pour continuer à prétendre que la jeune fille avait été enceinte et que j'affirmais faussement que j'avais enlevé une tumeur de l'ovaire. Pour cette conduite extraordinaire, il fut, avec juste raison, appelé à s^'expliquer par les parents de la malade, et ce ne fut qu'en faisant de très grandes excuses qu'il évita une action en dommages. Heureusement pour moi, j'avais pratiqué l'opération en la présence de deux messieurs qui connaissaient et la malade et le praticien, en sorte qu'il m'était très facile de prouver l'exactitude de mon assertion.

L'intérêt de ce cas se concentre sur ceci : comment se fait-il que ces quatre personnes aient déclaré qu'elles avaient entendu les bruits du cœur du fœtus? Je suis obligé de dire que, sur ce point, je ne puis otTrir aucune explication plausible, à moins que, pendant leurs examens, il ne se soit produit des bruits intestinaux curieux, d'un caractère rythmique. Mais c'est là un cas qui frappe et qui, je crois, a été si désastreux pour le praticien auquelj'ai fait allusion, que je l'ai cité à titre d'avertissement, afin que chacun prenne les plus grandes précautions lorsqu'il s'agit de dire qu'une femme non mariée est enceinte. Néanmoins, lorsqu'une malade de ce genre se présente, il faut toujours soupçonner la grossesse, car

i76 TUMEURS DE L'OVAIRE

c'est (le beaucoup la condition la plus vraisemblable, et ce n'est que par un examen répété et par le témoignage concurrent des signes pliysiques qu'on pourra donner un avis positif. Il vaut beaucoup mieux dilférer un avis pendant quelque temps que de courir à une erreur comme celle dont je viens de parler.

Une autre précaution que je conseille de prendre dans les cas de ce g'enre, c'est de ne jamais se servir de la sonde lorsqu'il peut y avoir grossesse.

La grossesse coexiste parfois avec une tumeur ovarienne ou parovarienne et cela peut naturellement arriver cliez une femme non mariée, bien que je n'aie jamais vu un cas de ce g'enre ; mais cela n'est pas rare cliez les femmes mariées, et alors le diagnostic est très difficile. Nous courons cependant moins de risques, par ce fait que les femmes mariées admettent beaucoup plus facilement qu'elles sont enceintes, que lorsqu'elles ne sont pas mariées, et leur état attirera l'attention plus par leur volume énorme que par tout autre sig'ne; enfin elles n'ont aucune raison de cacher la possibilité d'une g'rossesse.

Je dois mentionner ici l'une des conditions anormales de la g-rossesse qui a, de temps en temps, conduit à un terrible désastre, parce qu'on l'a prise par erreur pour une bydropisie du péritoine ou pour une tumeur de l'ovaire. Dans cette maladie, l'iiydramnios, il y a naturellement arrêt de la menstruation pendant quelques mois, g'énéralement quatre ou cinq, et cela doit nous conduire à soupçonner l'état véritable de la malade; mais, d'un autre côté, comme cette maladie se développe surtout chez la femme primipare, nous l'observons malheureusement plus fréquemment, ou tout au moins aussi fréquemment chez les femmes non mariées que chez les femmes mariées. Cette affection est toujours associée à l'albuminurie; et très souvent, pendant son évolution, nous voyons apparaître les convulsions caractéristiques de cette maladie quand elle accompagne la grossesse. Paivu huit cas d'hydramnios, et je suis très heureux de pouvoir dire que je ne suis jamais tombé dans la faute d'en ponctionner une. Sept fois sur huit, elle accompag-nait des g-rossesses doubles, et c'est là une proportion trop g-rande pour être accidentelle. Les huit femmes étaient primipares, et le cas le plus avancé n'avait atteint que le sixième mois de la grossesse. Le développement de l'utérus chez toutes

ET AFFECTIONS Qri LES SIMULENT 277

CCS femmes s'était produit avec une rapidité étonnante ; dans un cas, il s'était produit en moins de quinze jours.

Je conseillerai donc, chez les jeunes femmes dont on trouvera l'abdomen volumineux et chez lesquelles la distension sera survenue avec une grande rapidité, d'examiner tout d'abord l'urine, et si on la trouve albumineuse, de ne procéder qu'avec la plus g-rande précaution. JNalurellemcnt, on ne trouvera pas de résonnance intestinale, sauf au siège habituel de la couronne, et par l'examen pelvien on établira que c'est l'utérus qui est distendu. On y arrivera facilement en plaçant la femme debout et en pratiquant alors l'examen vaginal. On trouvera l'enfant ou les enfants reposant sur ^extrémité du doigt, et on pourra aisément le ou les sentir à travers l'utérus aminci. Il sera aussi fort facile d'obtenir le ballottement vaginal. De cette façon, i'ai facilement fait le diagnostic dillerenticl entre un k3'Ste de l'ovaire uniloculaire et un utérus distendu.

Le diagnostic sera alors complet, et on pourra appliquer le traitement, qui est de vider l'utérus aussi rapidement que possible, d'administrer du chloroforme largement en ])révision des convulsions et de donner les remèdes appropriés à l'albuminurie puerpérale (1). J'ai connu trois pralieions, tous hommes d'une expérience et d'une capacité étendues, qui avaient été assez malheureux pour ponctionner une malade atteinte de cette maladie, et qui furent immensément surpris de voir les malades faire une fausse couche quelques heures plus tard et mourir peu de temps après. Causant avec ces hommes, je trouvai qu'aucun d'eux n'avait jamais entendu parler de cette rare maladie; et cependant, d'après ce que j'ai vu, c'est h peine si je puis la regarder comme

(1) L'albuminurien'accoiupagne qu'exceptionnellement l'hydramnios, et nous croyons que l'auteur s'est trouvé en présence d'une série; aussi faut-il surtout s'appuyer sur les autres signes pour faire le diagnostic de l'hydramnios. Quant au traitement, il y a lieu de distinguer deux espèces de cas : tantôt l'hydramnios marche lentement et ne s'accompagne pas d'accidents sérieux ; il faut alors s'efforcer de faire aller la femme h terme, et si elle est albuminurique, la mettre au régime lacté absolu. D'autres fois, l'hydramnios marche rapidement et on voit apparaître à un moment donné des accidents qui mettent la vie de la femme en danger; dans ces cas, il faut interrompre la grossesse. (Note du traducteur.)

extrêmement rare. Dans les ouvrages classiques, on parle de ces maladies, mais brièvement.

Il est une autre maladie dans laquelle du liquide s'accumule dans la cavité utérine par suite de l'occlusion du col; on lui a donné le nom d'iiydrométrie. Cette afTection est probablement fort rare; je n'en ai vu qu'un cas. Il est plutôt difficile de comprendre comment cela peut arriver, surtout dans les cas comme celui que j'ai eu à soigner, où la malade était âgée de dix-neuf ans et était réglée normalement depuis environ trois ans. Quand je la vis, il y avait deux ans environ que la menstruation avait cessé, et son ventre avait fortement augmenté de volume. Les signes physiques étaient ceux d'un kyste parovarien et je n'examinai pas l'état du bassin parce que la malade était vierge. Je procédai à l'opération de la manière ordinaire et je ne trouvai rien qui ressemblât au péritoine. Après avoir traversé une fine couche musculaire, j'ouvris le sac et je retirai cinq litres d'un liquide limpide. L'intérieur du kyste était rugueux, et le kyste lui-même se rétracta rapidement après avoir été vidé. Passant l'index droit dans le vagin et ayant l'index gauche dans le bassin, je reconnus, parles rapports du col, que le kyste était en réalité la cavité de l'utérus. Je fixai un tube à drainage dans la plaie et je l'y maintins pendant environ trois semaines ; lorsque je l'eus enlevé, la plaie se cicatrisa peu à peu. La malade est restée depuis en parfaite santé, maisn'a jamais été menstruée. Je doute beaucoup que j'eusse fait un diagnostic plus exact dans ce cas, si j'avais examiné lebassinavant l'opération, et l'erreur que je fis n'eut heureusement aucune importance. Si j'avais pu faire un diagnostic exact, il eût été facile de passer un tube à drainage à travers le col sans pratiquer la section abdominale. C'est à peine si les auteurs font allusion à la possibilité de cette maladie, et on en a décrit fort peu de cas. On l'a observée chez des vieilles femmes après la ménopause. Il y a une exception, donnée par M. Richard comme un cas d'hydrosalpingite dans lequel, lorsqu'il exerçait une pression, il pouvait refouler le liquide dans l'utérus, puis au dehors. Son diagnostic peut certainement avoir été correct, mais je pense qu'il est beaucoup plus vraisemblable que c'était un cas d'hydrométrie.

La rétention du liquide menstruel dans la cavité de Tutérus

par occlusion du col ou, plus fréquemment, par alrésicî, est beaucoup plus commune. J'en ai vu sept ou huit cas; mais dans aucun d'eux, il ne me sembla possible de faire erreur avec une tumeur de l'ovaire. Tout d'abord, la malade vous est presque toujours amenée en raison des douleurs menstruelles internes dues à ce qu'une certaine quantité de sang vient s'ajouter chaque mois au contenu de Tutérus; et, dans tous les cas, on me raconta que les règles no s'étaient pas encore montrées; ces deux circonstances seules suffisent pour faire songer à la nature réelle du cas. L'examen de la malade révélera deux choses qui sont décisives : la première est la présence d'une tumeur d'un volume comparativement petit, molle, ovoïde, centrale et très tendue au toucher; et, en second lieu, on trouvera une forme quelconque de malformation du canal génital. S'il y a doute, un examen sous l'éther permettra de reconnaître que la tumeur est utérine. On a décrit un certain nombre de cas de ce genre survenus chez des femmes qui ont été menstruécs normalement, et qui même ont donné naissance à des enfants; dans ces cas, l'occlusion était due à l'union des lèvres de l'utérus ou des parois du canal vaginal à la suite d'une plaie ou d'une ulcération. Je n'ai pas vu de cas de ce genre, mais les svmptômes doivent être les mêmes, et les antécédents fourniraient probablement une indication significative pour le diagnostic.

Il y a encore deux affections de l'utérus qui peuvent demander à être différenciées des tumeurs de l'ovaire, et l'une d'elles est beaucoup plus commune que les maladies dont je viens de parler. Ce sont les tumeurs fibro-kystiques et les myomes. La tumeur fibro-kyslique de l'utérus est une affection extrêmement rare, si rare que, jusque il y a quatre mois, je n'en avais pas vu un cas; dans ce cas, il était absolument impossible de distinguer la tumeur d'un kyste parovarien. La malade m'avait été envoyée par le D''Leacroft, de Freckenham, et je la vis pour la première fois il y a environ cinq ans; je fis alors le diagnostic de kyste parovarien et je fus d'avis de l'enlever. Elle ne voulut pas, et dans l'intervalle elle fut ponctionnée plusieurs fois par le D'^ Leacroft ; à chaque ponction, la tumeur semblait vidée et on ne sentait aucune tumeur solide. Elle n'était jamais devenue enceinte, et elle avait été menstruée régulièrement toute sa vie, jusqu'à l'âge de cinquante

ans. Après la ménopause, la tumeur grossit avec une grande rapidité, et ce n'est qu'alors .qu'elle fut ponctionnée pour la première fois. Lorsque je l'examinai, l'utérus n'adhérait en aucune façon à la tumeur, et les signes physiques étaient ceux d'un kyste uniloculaire et par conséquent probahlement parovarien. A l'opération» je trouvai la tumeur très adhérente sur toute sa face antérieure, et je venais de commencer à la séparer, lorsque je reconnus l'apparence, qui m'est familière, du tissu utérin. Il était absolument impossible d'enlever la totalité de la tumeur, qui consistait entièrement en un kyste, et j'en laissai environ un sixième dans le bassin, la coupant aussi bas que je pus au moyen du cautère et liant plusieurs gros vaisseaux. Un examen ultérieur me donna la preuve évidente que les parois do la tumeur se composaient de tissu utérin. L'opération fut extrêmement grave, car de nombreuses anses intestinales avaient dû être séparées de la paroi postérieure de la tumeur, et les deux uretères avaient été mis à nu. Pondant quatre jours, elle ne présenta aucun mauvais symptôme ; mais le cinquième, elle commença à s'affaiblir ot mourut le septième. L'examen ^;o.9^ mortem fut fait parle D"" Saundbv, qui trouva dans le tiers inférieur de l'abdomen une quantité considérable do liquide sanguin; en l'enlevant, il découvrit une surface qui suppurait ; la partie inférieure de cette surface était formée par les restes de la masse utérine. Le D"" Saundby indique qu'une anse d'intestin avait son mésentère entièrement arraché, mais qu'elle n'était ni g-ang-rénée, ni blessée. L'uretère g-auche était comprimé par de vieilles adhérences inflammatoires, et le rein g-auche était atrophié et kystique. La mort, dans ce cas, aurait pu, je pense, être évitée, si j'avais adopté la méthode de drainage de Keith. Il est très probable qu'une issue fatale se serait produite même si on s'était servi de tube à drainag-e ; mais si je me trouvais en présence d'un autre cas, je l'emploierais certainement. Si j'avais opéré la première fois que je vis la malade, avant qu'elle eût été ponctionnée, je pense qu'il est plus que probable qu'elle aurait guéri; et je pense aussi qu'il aurait peut-être été préférable d'appliquer un clamp au dehors que d'employer la méthode intrapéritonéale. C'est dans des cas exceptionnels comme celui-là que le clamp peut rendre service.

Les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus, qui ont été décrites,

KT AFFECTIONS QLT l,ES SIMULENT 281

étaient géiiùralemcnt multikysliqucs, et jo ne puis dire quelle est leur origine. Il semble qu'il n'y ait aucun tissu dans l'utérus qui puisse être soupçonné de donner naissance à des kystes ; il n'y a cependant aucun doute qu'ils prennent naissance dans l'org-ane. Les signes qui permettent do les distinguer dos tumeurs de l'ovaire sont très sensiblement les mémos que ceux du myomo, avec cette addition que la découverte do la fluctuation peut faire soupçonner une maladie kystique. Je crois, cependant, que, sans expérience, le diagnostic difiérontiel des tumeurs fibro-kystiques serait une chose très difficile, et qu'il n'est possible que pour le chirurgien qui aura commencé par faire deux ou trois erreurs. Dans un cas do tumeur kystique uniloculaire de l'utérus, comme celui que j'ai décrit, un diagnostic correct était absolument impossible.

FiG. 49. — Coupe longitudinale d'un lilu-o-myoïue remplissant la cavité utérine. — (D'après Cruveilhier.)

Je ne parlerai du myome utérin qu'en tant que cotte maladie simule une hydropisie ovarienne, car je ne m'occupe pas, quant à présont, do ses nombreuses autres phases; quand je parlerai do l'ovariotomie, je compte m'en occuper plus complètement. Il y a un sj-mptômo clinique très constant qui caractérise le myome, symptôme qu'on rencontre rarement dans le kvstomo ovarien, et qui à lui seul décidera souvent de la nature du cas; je veux parler de la ménorragie. J'ai déjà dit quo certaines affections de l'ovaire donnent lieu à une hémorragie utérine qu'on ne peut

arrêter; mais cela est tout à fait exceptionnel. D'un autre côté, nous voyons beaucoup de cas de myomes utérins dans lesquels riiémorragie ne se montre jamais comme un symptôme capital; cependant, étant donnée une tumeur abdominale ou pelvienne, donnant lieu constamment à des ménorragies et à un état d'anémie profond de la malade, le cbirurgien peut être sur qu'il y a énormément de chances pour que ce soit un myome de l'utérus. En examinant l'abdomen d'une malade atteinte de myome, on peut trouver un certain nombre de conditions. Ainsi il peut y avoir une volumineuse tumeur ovoïde lisse occupant une po.sition parfaitement centrale et qui peut donner naissance aune sensation ressemblant si fort à de la fluctuation qu'elle trompe les mains les plus expérimentées.

rp t'

FiG. 50, — Tumeurs fibreuses multiples. — (D'après Cruvcilhier.) — U, parois de l'utérus ; T, grosse tumeur remplissant toute la cavité utérine; c', capsule; T, tumeur sous-séreuse; t, tumeurs interstitielles; PP, polypes muqueux; 0, ovaire; TK, trompe; L, ligament large ; V, vagin.

Dans le cas que j'ai opéré il y a trois ans, où un chirurgien très distingué avait antérieurement pratiqué une ponction sèche, c'est-à-dire avait plongé profondément un trocart dans la tumeur et n'avait rien ramené, le résultat de cette tentative fut que la tumeur grossit avec une grande rapidité. Lorsque je la vis pour la première fois, j'eus aussi l'impression que cette tumeur était ovarienne, parce qu'il n'y avait rien dans le bassin qui contre-indi-

quàl celte opinion, et que la Uimour était uniformément lisse et ovoïilo. Co ne fut qu'après des examens répétés que je commençai à soupçonner que la tumeur était en réalité utérine, et que j'avais probablement affaire à une tumeur de la variété à laquelle j'ai donné le nom de mijome œdémateux. Je fus d'avis d'enlever la tumeur, et lorsque je l'opérai, je trouvai que mon soupçon était juste. La tumeur s'était développée du fond de l'utérus et était encapsulée par une lame épaisse de tissu utérin. Le corps de l'utérus formait un excellent pédicule autour duquel je plaçai un clamp. La malade guérit parfaitement bien et est encore vivante ; elle jouit d'une excellente santé et continue son occupation de

Yio. ol. — Turneui' fibreuse contenant des cavitt-s. — (D'après Cruveilliier.) — U, parois utérines; P, surface de la tumeur; C, cavités kystiques ; V, vaisseaux sanguins; 0, ovaire; T, trompe ; L, ligament rond; V, vagin.

garde-malade. La tumeur enlevée pesait 16 kilogs 700 grammes, et consistait entièrement en cellules musculaires utérines, distendues en réseau par une grande quantité de liquide, qui, lorsqu'il fut écoulé, laissa une masse solide d'environ 9 kilogs seulement. Les fonctions sexuelles de cette malade sont entièrement intactes. 11 est beaucoup plus commun de trouver ces tumeurs myomateuses parfaitement solides, en sorte qu'elles ne donnent aucune sensation de fluctuation, et, au lieu d'être lisses et régulières

comme contour, elles présentent beaucoup plus souvent des saillies de formes bizarres. Quelquefois^ leur position n'est pas du tout centrale. J'ai vu un volumineux nwome ayant la forme d'un chapeau à cornes s'élevant sur le côté droit et n'empiétant pas du tout sur le côté gauche de la ligne médiane. Dans un cas de ce genre, c'est à peine s'il y a place pour un doute dans le diagnostic, car nous ne voyons jamais de tumeur de l'ovaire présentant ces caractères; du moins je n'en ai jamais rencontré dans ma pratique, quoique parfois de petits kystes placés au dehors d'une tumeur de l'ovaire puissent un peu ressembler, à travers la peau,

FiG. 32. — Tumeurs fibreuses multiples, déveloi)pécs sur im utérus

gravide.

aux nodules du myome utérin. Mais lorsqu'on pratique l'examen pelvien, il ne reste que peu de place pour le doute. Presque toujours, on peut établir que la tumeur est en rapport très intime avec l'utérus; et si on applique fortement l'index d'une main sur le col de l'utérus, pendant qu'avec l'autre main on fait mouvoir la tumeur par en haut, il sera facile de s'assurer qu'on a bien affaire

à un myomc, bien qu'ici encore, il puisse parfois arriver qu'une tumeur de l'ovaire, solide et ayant un court pédicule, ressemble très fort, dans ses caractères pelviens, à ceux d'un myome utérin. Enfin on peut se servir de la sonde pour aider au diag-nostic. Lors(ju"il y a une tumeur de l'ovaire, l'utérus est rarement allongé, tandis que lorsqu'il existe lui myome, il l'est presque toujours; mais, comme je l'ai dit ailleurs, à mesure que croîtra son expérience, le chirurgien trouvera que la sonde est un instrument qui lui devient de moins en moins utile, et il reconnaîtra que les avis que j'ai déjà donnés au sujet de son emploi méritent de plus en plus d'être suivis.

Les tumeurs solides de l'utérus, en outre de l'absence de fluctuation, possèdent deux signes vasculaircs que je n'ai jamais rencontrés dans les tumeurs de l'ovaire, à savoir : une impulsion aortique, qui peut être vue et sentie, et un développement des artères de l'utérus qu'on peut sentir dans le vagin. Dans un cas, j'ai été convaincu que la tumeur était utérine, principalement parce que, au niveau du point où se réllécliissait le vagin, d'un côté, je sentis une artère aussi volumineuse que la radiale. On peut aussi entendre un souffle utérin quand la tumeur est très volumineuse, et c'est dans le vagin qu'on l'entend le mieux.

Si on trouve que la tumeur est solide, mais non utérine, quoique accolée à l'utérus et le déplaçant à un degré qui conduit à croire que c'est une tumeur de l'ovaire, nous avons alors le choix entre un kyste dermoïde, une tumeur fibreuse de l'ovaire, un cancer de l'ovaire ou un myome pédicule de l'utérus. Un kyste dermoïde est rarement conformé de fagon à ne pas donner de fluctuations en un point ou en l'autre ; et son caractère nodule particulier, joint à ce que çà et là on trouve des endroits de dureté osseuse, le trahira souvent. Les tumeurs fibreuses de l'ovaire sont très rares, et le cancer de l'ovaire isolé ne se produit que dans une forme, le fibroïde, qui est d'une extrême rareté.

L'ascite non accompagnée de tumeurs n'est pas d'ordinaire difficile à reconnaître ; mais de temps en temps, on rencontrera un cas dans lequel, par le fait de causes exceptionnelles, elle sera assez difficile à reconnaître. Ainsi j'ai plus d'une fois ouvert l'abdomen avec la ferme conviction que j'allais trouver une tumeur de l'ovaire, mais je ne trouvais que des masses de cancer avec

une abondante effusion de liquide. Cela est dû à ce fait que, dans les cas de ce genre, les intestins sont devenus adhérents à une masse volumineuse de fongus de l'épiploon, ou sont refoulés derrière elle, de telle sorte qu'on ne peut obtenir aucune résonnance en avant, tandis qu'on l'obtient aisément dans les flancs. Dans un cas de celte espèce, du reste, Terreur n'a pas grande importance, car son seul résultat est que la malade est ponctionnée au moyen d'une incision exploratrice au lieu de l'être au moyen d'un trocart, et on a l'avantage d'arriver à poser un diagnostic d'une certitude absolue.

J'ai eu l'occasion d'observer un cas très curieux, il y a deux ans, chez une jeune fille de dix-huit ans, qui avait une énorme effusion ascitique. Lorsqu'elle fut admise dans mon service à l'hôpital des femmes, il ne me fut pas difficile de reconnaître la nature de la maladie et je la ponctionnai pour cela plusieurs fois; j'étais absolument certain que mon diagnostic était exact. La jeune fille semblait, sauf son hydropisie, être de toutes façons parfaitement bien portante, et on ne put découvrir aucune espèce de lésion pouvant expliquer l'hydropisie. Afin d'éclairer la chose, je l'envoyai chez un de mes amis, médecm attaché à un autre établissement. Là, elle fut tenue en observation pendant plusieurs mois sans qu'on put obtenir de plus amples renseignements, sauf qu'il sembla s'être fait une légère effusion dans les deux plèvres ; on put cependant se rendre compte d'une façon bien nette de la cause de son état. Par une malechance, elle tomba entre les mains d'un autre praticien, qui, sottement, exprima l'opinion que c'était un cas non douteux d'affection de l'ovaire, et se mit en devoir de la traiter suivant cette croyance. Lorsque l'abdomen fut ouvert, mon diagnostic fut complètement confirmé, mais malheureusement l'opérateur ne profita pas de l'occasion pour découvrir la cause de l'hydropisie, en sorte qu'elle quitta l'institution où l'opération avait été pratiquée, sans qu'un peu de lumière ait été jetée sur son cas. Elle fut ponctionnée d'une façon répétée jusqu'à ce qu'elle mourût, et alors encore on perdit l'occasion de se renseigner sur un des castes plus remarquables que j'aie eu à soigner.

Tout à fait récemment, je me suis trouvé en présence d'un autre cas singulier d'hydropisie du péritoine, imitant encore plus

ET AFFECTIONS Ql'l LES SIMUI.ENT 287

étroitement la maladie kystique. Je fus appelé par le D" Whitcombe, le superintendant du Birmingham Lunatic Asylum, pom' voir une jeune fille dont l'abdomon avait augmenté de volume avec une étonnante rapidité. Je fis le diagnostic de kyste parovarien, et quelques jours après j'ouvris le ventre pour l'enlever. Je trouvai cependant que ce n'était pas un kyste du ligament large, mais une distension hydropique de l'arrière-cavité du péritoine, due à l'occlusion de la cavité communiquante par péritonite. L'infiammation se généralisa et, en dépit du drainage, elle mourut en quelques jours. A l'autopsie, on trouva que tout le mal était du à une aiguille à coudre ordinaire de couturière placée dans le grand epiploon, juste au-dessus de l'iiiatusde W'inslow. La malade l'avait probablemeut avalée, et de l'estomac elle était passée dans le lieu oil on l'a trouvée.

C'est là, du reste, un fait très rare, mais d'un grand intérêt parce qu'il montre combien il est difficile de faire un diagnostic exact dans les maladies de l'abdomen. Ce cas est encore important parce qu'il montre l'avantage de l'incision exploratrice sur la ponction. Si j'avais ponctionné, dans ce cas, au point ordinaire, je l'aurais fait droit à travers le gros intestin qui était situé immédiatement sur le trajet, et qui était déplacé par la distension de l'arrière cavité du péritoine. La mort aurait été le résultat d'une semblable erreur.

Dans ce pays, la maladie hydatique du péritoine n'est pas très commune, et ce que nous en savons provient principalement de l'expérience des praticiens des pays chauds, surtout de l'Australie, où cette maladie parasitaire semble être particulièrement fréquente. J'en ai vu quatre cas, mais dans l'un d'eux seulement il me fut possible de faire un diagnostic avant de procéder à l'opération. Ils présentaient toutes les apparences ordinaires des tumeurs de l'abdomen à caractère kystique, et ils ne présentaient certainement pas le signe particulier auquel quelques auteurs ont accordé une si grande confiance et qu'on a appelé le frémissement hydatique. Je comprends que notre grande autorité anglaise sur cette maladie. Sir William Jenner, n'ait noté ce signe qu'une fois dans sa grande expérience.

L'invasion du péritoine par ces parasites se produit presque toujours par la rupture d'un sac du foie qui permet aux organis-

mes étrangers de s'attacher sur le péritoine et d'y commencer une autre phase de développement.

Le premier cas que je vis était survenu dans la clientèle de M. Langley Brown, chez une dame qui avait résidé en Australie et qui y avait apparemment pris la maladie. Elle avait dans l'abdomen plusieurs tumeurs distinctes et séparées, et le bassin était occupé par une tumeur fluctuante que nous avons cru être une masse d'hydatides. L'observation complète de ce casa été publiée par M. Brown dans la Birininr/ ha m Medical Review de juillet 1876; je lui suis redevable du résumé suivant : Il y avait une tumeur fluctuante dans le cul-de-sac recto-utérin que nous avons cru être une masse d'hydalides parce que dans l'abdomen il y avait une autre masse fluctuante qui semblait attachée à l'épiploon. Je ponctionnai le bassin et je retirai le contenu de la masse qu'on y sentait. Cette opération fut suivie d'une attaque aig"uë de péritonite dont le résultat sembla être la mort d'un certain nombre d'autres colonies, dont quelques-unes au moins trouvèrent leur route d'une façon mystérieuse à travers les parois de la vessie, et furent expulsées par l'urètre. Une g^rande quantité de kystes passèrent ainsi, en nombre plus grand que la vessie n'aurait pu en contenir, et il n'y avait aucune tumeur du rein pour expliquer leur présence ; il n^ avait aucune raison non plus de croire qu'ils s'étaient développés dans la vessie. On peut supposer qu'ils étaient réellement extra-péritonéaux, ou que la masse pelvienne n'était d autre qu'un uretère. Le docteur Cobbold déclara que les scolex i qu'on y trouva étaient ceux de l'échinococcus hominis, et que la malade était parfaitement guérie. ;

Le second cas est celui d'une malade de l'hôpital, qui avait toujours vécu aux environs de Birmingham et qui ne présentait rien, dans ses antécédents ou dans ses signes physiques, qui put me conduire à croire que la maladie dont elle souffrait était autre qu'une tumeur kystique de l'ovaire. Même après avoir ouvert le ventre, je trouvai les organes si collés à des kystes de volume variable, ayant toutes les apparences de kystes de l'ovaire, et si intimement unis à tous les tissus, que je fus quelque temps avant de reconnaître quelle condition extraordinaire c'était réellement. J'enlevai quelques-uns des kystes, et un examen microscopique révéla complètement la nature de la maladie. La tentative opéra-

KT AFFKCTIONS (Jl I I.ES SIMI LENT 2«l»

toirc ("111 un résultat fatal ot, à Taulopsie, on trouva que les liydali- <lrs occupaient louto la cavité abdominale, s'étaient insinuées dans tes muscles des parois et dans les dilVérents organes, en outre du foie, en sorte; qu'il aurait été impossible de faire une opérati(»n eomplète.

Mon troisième et mou quatrième cas d'opéralion pour des livdatides du péritoine sont suffisamment importants pour (]ui' je les donne en détail.

Je vis R. l\, Agée de dix-huit ans, en consultation avec le docteur Hickinbotham et M. IVigli. d'AsIited, le 2;i décembre 1881, pour une tumeur pelvienne qui s'accompagnait de symptômes tri's graves. Elle avail une température élevé(\ et le pouls était extrêmement rapide. La malade était constamment souffrante et semblait être extrêmement mal. En fait, M. Pugh avait appelé bdocteur Hickinbotham sous l'impression qu'elle allait mourir, et ils me demandaient de lavoir en raison d'une masse volumineuse qui occupait le bassin, et qu'ils regardaient comme un abcès. Lorsque je vis la malade, j'abondai dans leur sens, et elle me fui envoyée à l'hôpital des femmes, en vue de lui faire la section abdominale. Je la vis le lendemain matin en présence du D' Hickinbotham, du D"" Savage et de M. Pugh, et assisté par M. J. Haiïles Harmar. En ouvrant la cavité péritonéale, je trouvai tous les organes réunis ensemble, et il était extrêmement difficile d'en reconnaître aucun. Les adhérences présentaient les caractères qu'elles ont lorsqu'elles sont dues à une péritonite récente et à l'agglutination particulière causée par la présence d'hydatides du péritoine. Profondément dans le bassin, et attachée en arrière du ligament large droit, je trouvai une grappe de kystes hydatiques dont j'enlevai quelques-uns et dont je rompis les autres. Du cùlé gauche, il y avait une masse très volumineuse à laquelle je mpus pas toucher parce qu'elle adhérait intimement aux lames dil'intestin. Je plaçai donc un tube à drainage en verre et je fermai la plaie sur lui. J'enlevai le tube le quatrième jour, mais le pouls et la température ne tombèrent pas d'une façon perceptible avant le huitième jour. La maladie cependant s'arrêta presque immédiatement après l'opération, et la malade ne se plaignit plus de souffrir après le troisième jour. Le quatorzième jour, la masse du côté gauche avait diminué à peu près de la moitié du

MALAn. DES OVAIRKS. 19

•joo TiMi;iiis in: i.ovAUii:

volume qu'cllo avait avant l'opéraliou. Elle quitta l'hôpital le vingt-qualriènie jour; à ce moment, la masse pelvienne avait presque disparu, et les symptômes que présentait la malade n'existaient plus. Elle avait gagné immensément en santé et en forces, et M. Pugli rapporte qn'elle est aujourd'hui parfaitement hien portante.

Il y a dans ce cas deux points à noter qui le distinguent, points que j'ai démontrés à maintes reprises, c'est qu'une opéralion judicieusement pratiquée, hien qu'incomplète, peut souvent avoir pour ellet une guérison complète, et que la principale difficulté dans la chirurgie abdominale est de savoir quand il faut s'arrêter. Cette dernière leçon ne peut s'apprendre qu'à l'école du malheur.

Le quatrième cas se produisit chez une femme âgée de vingt-six uns qui me fut confiée par le docteur Blackwood, de Wendnesbury, chez laquelle une tumeur pelvienne s'était développée depuis deux ans. Jusqu'au dernier christmas, elle n'avait eu à supporter que de très légers inconvénients; mais à ce moment elle devint très souffrante, grossit beaucoup et fut obligée de rester dans son lit.

Je la vis le 11 janvier 1882, avec le D"" Blackwood, et je trouvai une volumineuse tumeur fluctuante, remontant presque jusqu'à l'ombilic, absolument fixée et extrêmement tendue. La malade avait une température élevée et le pouls rapide, et elle était tout à fait incapable de se redresser dans son lit. Je fus d'avis qu'elle devait être atteinte d'un abcès volumineux, bien que je ne pusse pas beaucoup m'en rendre compte dans le bassin, Je la reçus à l'hôpital dans le but de pratiquer la section abdominale, et je la fis le 23 janvier.

Je trouvai que la tumeur était un grand sac rempli d'hydatides. Je le vidai, j'y plaçai un gros tube à drainage en verre, et la malade est aujourd'hui complètement guérie. Le kyste est tout à fait petit et il sécrète du pus de bonne nature. Tous les symptômes qu'elle présentait sont disparus.

Je ni! sais pas quels étaient les rapports du kyste ; je ne sais qu'une chose, c'est qu'il était dans le péritoine et que les intestins y adhéraient. Dans ce cas, comme dans l'autre, la ponction eût été tout à fait hiulilt'.

KT AKIKCTIO.NS ni I 1,KS SJMULKM' :>9I

Kn CO moment (13 juillet 1882), toutes cos malades vont paifai- Irment bien.

Une aiïection également rare, el dont il est impossible de faire le diagnostic avant l'opéralion, est celle dont je n'ai pu trouver ([u'un cas en outre de celui que j'ai observé. Dans V American ■lounial of Medical Sciences d'octobre 1802, le D'' Buckner relate im cas pour lequel il porta le diagnostic de tumeur de l'ovaire, et ([u'il se décida à opérer d'après cette croyance. Lorsqu'il l'opéra cependant, il trouva que la tumeur n'était pas du tout ovarienne, mais que c'était un kyste situé dans le mésentère, entre les lames du péritoine, et entouré par l'intestin grêle. Il procéda à l'opéralion et disséqua la tumeur, divisant sur sa route les artères mésentériques supérieures et moyennes qu'il avait liées. La malade guérit; et, en dépit de la grande séparation du mésentère de l'intestin, on ne vit survenir aucun accident.

Le cas qui m'appartient se produisit en février 1878, el était un cas absolument de la même nature. Mon diagnostic avant l'opéralion fut celui de kyste parovarien; et, si j'avais ponctionné la malade au lieu d'ouvrir l'abdomen, je l'aurais probablement tuée, car, juste au lieu d'élection pour la ponction, je trouvai, aussitôt <[ue j'eus ouvert le péritoine, une anse d'intestin se portant en travers de mon incision. Je ne fis pas comme le D"" Buckner, Je ne disséquai pas le kyste; je me contentai de l'opération, beaucoup moins grave, de le ponctionner et d'appliquer un tube à drainage. De cette façon, je guéris complètement ma malade, »'t elle est restée depuis en parfaite santé.

A première vue, c'est à peine si l'on peut regarder comme vrai- ^eni!)lable que des tumeurs du foie, du rein, de la rate, de la vési- « ido biliaire, soient souvent prises par erreur pour des tumeurs de l'ovaire; mais j'ai vu un grand nombre de cas de ce genre qui m'étaient envoyés comme tumeurs de l'ovaire; et j'ai, en plusieurs occasions, ouvert l'abdomen sous l'impression que j'allais • idever une tumeur de l'ovaire, et je trouvai que j'avais alTaire à une tumeur du rein. D'un autre côté, j'ai plusieurs fois enlevé des tumeurs de l'ovaire qui, dans les premières périodes de leur existence, avaient été diagnostiquées comme rein flottant. Il \ a un médecin de ma connaissance qui semble avoir, un pouvoir merveilleux de trouver des cas de rein flottant, et je

292 TLMKI US I)K I/OVA llîK

crois qu'il n'y a pas moins de trois de mes ovariolomies qui ont été diagnostiquées par lui comme cas de rein flottant avant que j'aie à les soigner. Je ne puis mieux faire peut-être que de citer ce qu'en dit M. Spencer Wells dans ses leçons au Collège des chirurgiens :

« Je ne pense pas qu'il y ait ici un spécimen de ce qu'on a appelé rein mobile, je doute même qu'il y en ait un au musée; je crois qu'il n'y en a eu qu'un ou deux spécimens qui aient été montrés, après la mort, à la Société pathologique; mais j'ai vu quelquefois des tumeurs abdominales qui semblaient être, autant (ju'on peut le dire, des cas de reins mobiles, augmentés de volume ou ayant leurs dimensions naturelles. Jen connais un cas si remarquable que je vous retiendrai un moment pour vous en entretenir. Une dame vint à moi, croyant avoir, ou à qui on avait dit qu'elle avait, le rein droit mobile; je la vis avec le D"" Wilson Fox, et nous fûmes d'accord sur la nature de la maladie. Au bout de quelques années, elle revint, et je la vis par hasard sous l'impression qu'elle était atteinte de rein mobile. Elle devint alors enceinte ; la grossesse alla à terme et un enfant bien portant naquit. Bientôt après, elle commença à souffrir d'un kyste de l'ovaire du côté gauche, le rein mobile existant toujours du côté droit; le kyste de l'ovaire se développa tellement qu'il fut décidé que je pratiquerais l'ovariotomie, ce que je fis. Je dis à ce moment : « Je vais voir ce qu'est ce rein mobile; » et, après avoir enlevé le kyste de Fovaire du côté gauche, je sentis ce qu'on supposait être le rein et le retirai, et je m'aperçus alors que c'était l'ovaire droit; mais il était attaché par un pédicule d'un pied de long. Il était maintenu sous les fausses côtes droites par des adhérences extrêmement fines. Une très petite plaque d'adhérence maintenait cet ovaire droit, qui avait environ le volume de mon poing; il avait très sensiblement la forme d'un rein et occupait la position d'un rein mobile. La malade guérit et se porta bien depuis. »

Les tumeurs du rein s'étendent quelquefois si bas qu'on peut les sentir dans le bassin et elles sont souvent si mobiles, surtout d'un côté à l'autre, qu'il est tout à fait impossible de dire si elles sont ou non des tumeurs de l'ovaire. Un cas de ce genre me fut confié par le D"" Hickinbotham, et j'ouvris l'abdomen croyant parfaitement que j'avais affaire à un kyste de l'ovaire. Je reconnus

KT AKKKCriO.NS Ol I IKS SlMliLKNT 293

copoiiilciiil (|uc c'était un i;raiul kyste tlu reiii quo jo no pourrais (Milovor ; mais jc Ic traitai on l'ouvrant, le vidant et on cousant la plaie de sa paroi à la plaie de la paroi de l'abdomen et en y insérant un largo tube à drainage on verre. Le kyste suppura largement. La malade t'uL oomplètoment guérie en doux mois environ.

Aujourd'hui que la chirurgie abdominale a fait les g-rands progrès |uibliés dans l(;s trois ou quatre dernières aimées, joue dout(; pas (]ue bientôt on traite avec succès les tumeurs du rein, comme le sont les tumeurs utérines, et peut-être même avec autant do succès que les tumeurs do l'ovaire. L'enlèvement délibéré du rein par Simon, d'IIeidelberg, qui fut heureux, et l'enlèvement d'un gros rein kystique par le D"" Campbell, de Dundee, pris par erreur pour une tumeur de l'ovaire , avec un résultat également heureux, traceront probablement avec le temps la route à d'autres triomphes.

Quant à mon expérience personnelle, je n'ai enlevé qu'une fois un rein augmenté de volume; dans ce cas le succès fut complet, et je suis bien aise de dire que toutes mes malados ont guéri par des opérations incomplètes.

Les augmentations de volume de la rate ont été prises par erreur pour des tumeurs de l'ovaire; mais c'est une erreur qui n'est guère pardonnable : la position do la rate, lorsqu'elle est augmentée de volume, l'histoire de son dév'eloppement et l'aspect de la malade suffisent, dans la plupart dos cas, pour empêcher de faire Forrcur. Outre cela, il y a un signe parfaitement décisif, qui doit toujours être recherché et qu'on trouvera toujours lorsque c'est la rate qui est malade, c'est que sur le côté droit de la tumeur on peut sentir un bord tranchant sous lequel les doigts peuvent être passés, surtout si la malade est endormie, car la tumeur peut alors être inclinée sur son axe en haut et vers la gaucho. Ce bord présente en outre une disposition toute particulière, il est festonné et ses écliancrures sont éloignées do sept à douze centimètres; lorsqu'on découvre ces écliancrures, on ne peut plus douter que la tumeur soit la rate; enfin, s'il pouvait y avoir encore un doute, un examen microscopique du sang permettra de reconnaître qu'il y a excès de globules blancs, ce qui montrera que c'est bien la rate qui est malade.

.l'ai ouvert l'abdomen trois fois avec l'espoir de pouvoir enlever

L>'.if riMiaiis i»i: i.ovaiiu:

mie tuincui' dc la rale, mais je n'ai jamais pu y arriver. Ces trois malades guérirent de l'opération et deux d'entre elles ont été di;puis complètement guéries. Que ce fût le résultat de l'incision i'xploratrice ou non, je ne puis le dire, mais les malades ne furenl soumises à aucun autre traitement, pendant plusieurs mois après l'opération, que celui auquel elles avaient été soumises pendant les mois qui avaient précédé l'opération. Le troisième cas est plus remarquable et est encore en observation. J'ouvris le ventrr et je ne pus enlever la rate. Trois semaines plus tard, un abcès se forma dans la rate; je l'ouvris sans aucune précaution listérienne et j'insérai un tube à drainage. La quantité de pus de cet énorme abcès fut de 1 .300 grammes environ. La malade guérit lentement et la rate diminua. Je connais dans le voisinage deux cas de tumeurs de la rate qui ont été enlevées avec résultat fatal; dans l'un d'eux, l'organe fut enlevé par erreur pour une tumeur ovarienne.

Il n'est peut-être pas d'aiïection, parmi celles auxquelles j'ai l'ail allusion, avec laquelle on puisse moins facilement confondre une tumeur de l'ovaire, qu'une tumeur du foie, et cependant jr dois confesser que, dans un cas, j'ai commis cette curieuse erreur. La malade m'avait été envoyée de Leicester avec tous les signes d'une tumeur kystique volumineuse de l'ovaire; mais lorsque j'ouvris le ventre, je trouvai une grande collection de liquide ascitique, dû à une ('norme masse de cancer mou qui se développait du foie par un étroit pédicule. L'abdomen fut fermé et la malade put retourner cliez elle, où elle mourut peu de temps après. Je crois qu'il serait possible, dans des cas extrêmes, de prendre par erreur une tumeur hydatique du foie pour une tumeur de l'ovaire. Il y a un an, j'opérai une dame cliez laquelle le diagnostic d^hydatides du foie avait été fait par Sir AA'illiam Jenner et je pense qu'un bomme moins expérimenté que ce médecin distingué aurait pris la tumeur pour un kyste de l'ovaire. U occupait tout l'abdomen, le distendait énormément, et le bord de la tumeur pouvait être senti dans le bassin. J'ouvris l'abdomen et je trouvai alors le foie ; je vidai entre neuf et onze litres d'hydatides,je réunis les deux plaies ensemble par suture continue, j'appliquai un tube à drainage dans sa cavité, et je réussis à guérir la malade. Le cas est publié dans le volume des Transac-

i:r Ai-KKCTio.Ns ni I i.i-;s si.\ii i,i-.\r 295

lions of llw l{()i/(tl Medical and Chirunjical Socichj de 1880; <l«'j)uis comomont, j'ai opriv hull autres cas du même genre avec lin parfait succrs. .lai aussi ouvert la vésicule biliaire distendue, <'t enlevé des calculs biliaires dans trois cas par une opération semblable, et j'ai obtenu aussi dans ces cas des résultats parfaitement lieureux ; en sorte que j'ai l'espoir de voir la chirurgie abdominalt^ s'étendre d'nue façon remai-quabie dans des direc- (ions inatlcndut's.

Il est une alVection de lovairc au sujet de hujuelle de grandes discussions se sont élevées, et sur laquelle je ne suis encore nullement certain qu'on soit arrivé à une conclusion satisfaisante, .le veux parler de ce déplacement qui a été décrit sous le nom <le grossesse ovarienne. C'est une question qui est d'un intérêt beaucoup plus grand au point de vue pathologique qu'au point de vue clini(|ue, parce que, même s'il existait unt! grossesse ovarienne, je ne vois pas que le traitement qu'elle exigerait dût être, <Mi aucune façon, différent de celui qu'exige une grossesse de la trompe de Fallope que j'ai complètement décrite dans un autre chapitre. Dans un article de Yelpeau, du Dictionnaire de Médecine, plusieurs des cas de grossesse extra-utérine semblent avoir été regardés comme des cas d'imprégnation véritable et de développement de l'ovule dans le tissu même de l'ovaire, et il paraît évident, d'après la description d'un certain nombre de cas de tumeur dermoïde de l'ovaire, que ces singuliers éléments furent aussi regardés comme ayant celte origine. En fait, je pense que je })uis dire qu'entr»» le développement incomplet d'un tœtus dans le kyste dermoïde et son complet développement dans la grosîicsse extra-utérine, on ne semble pas avoir fait une distinction bien nette jusque vers 18.')0. Par conséquent, l'assertion que la grossesse ovarienne existe réellement est faite par la grande majorité des auteurs sans un examen réellement critique des faits <]ui se passent dans ces cas. .]"ai dépensé beaucoup de temps en recherches dans la littérature sur ce sujet, et je suis obligé de dire que je suis sceptique quanta la réalité des descriptions de certains des cas qui ont été données de ce phénomène. Spiegelberg, suivant Schmidt, a établi l'authenticité de neuf cas et en a ajouté dix de plus ; mais le D"' Parry se contente de dire que le poids de l'autorité est en faveui' de la possibilité d'une grossesse

096 TUMEURS I)K l.'OVAIIÎE

ovarienne. Je ne veux pas approfondir davantage la chose, car si nous considérons pour un moment la chaîne des circonstances, (lui seules pourraient nous conduire à un incident de ce genre,, uous pouvons facilement comprendre, en premier lieu, combien rare doit être sa production; et, en second lieu, combien il est difficile de prouver, ce qui est absolument nécessaire, que l'ovule s'était développé dans le follicule qu'il n'avait jamais quitté. H nous faut imaginer, tout d'abord, que le spermatozoïde a traversé loule la longueur de la trompe de Fallope, circonstance qui doit être d'une extrême rarelé si les idées que j'ai émises sur la physiologie de l'oviducte sont exactes. Nous devons admettre ensuite (jue l'événement doit s'être produit au moment où le pavillon embrassait l'ovaire, et que l'embrassemcnt a dû se faire au moment où le follicule était prêt à se rompre. C'est quand ces faits se sont accomplis que les phénomènes les plus extraordinaires de l'opération doivent se produire : l'ovule, au lieu de quitter le follicule au moment de la rupture, doit y rester; le spermatozoïde doit pénétrer par la rupture ; la rupture doit ensuite se cicatriser; l'ovule doit se refixer sur l'épithélium qui tapisse le follicule; enfin, le développement de l'ovule doit se faire dans les parois de sa demeure primitive. En supposant que toute cette suite d'opérations extraordinaires se soit produite, il ne serait pas impossible d'imaginer que le follicule puisse se distendre comme il le fait dans le cas de tumeur kystique, et que nous puissions avoir un cas de grossesse ovarienne vraie.

Pendant le développement de cette grossesse, et en raison des. nombreux accidents qui surviennent dans tous les cas de grossesse extra-utérine, il se produira inévitablement des adhérences et des déplacements tels, qu'il serait très difficile de prouver que le siège réel du fœtus était dans le tissu de l'ovaire. Pour que nous puissions admettre que la grossesse ovarienne existait véritablement, il faudrait qu'un certain nombre de conditions existassent, dont voici les plus importantes. Il faudrait tout d'abord que l'autopsie ait été faite par un observateur absolument compétent. 11 faudrait trouver Futérus, les deux trompes et un ovaire absolument intacts; quant à l'autre, il devrait constituer le kyste de la grossesse; et, dans la paroi kystique d'un cas de ce genre, (tu devrait trouver les signes microscopiques de tissu ovarien^

Kl" AITKCTIOXS Oil LES SLMllIJl.NT 297

Dans plusieurs cas do grosscsso lubaire quo j'ai disséqués, il fui oxlrùmomont dilTicilo de trouver l'ovaire corres[)oii{lanl, alors même qu'il était parfaitement clair que le siège de la grossesse était une des trompes de Falloj)e. Dans une de mes dissections, je no pus trouver l'ovaire, et cependant il était absolument certain que j'avais affaire à un cas de grossesse lubaire. Dans le Mémoire do Spiegolber^, [varmi les cas qu'il rapporte, il n'y on a qu'un seul auquel ces caractères dislinctifs s appliquent d'une façon assez satisfaisante; aussi vais-jc le donner dans tous ses détails.

Une section abdominale fut pratiquée dans des circonstances très difficiles : le sac était devenu étroitement adliéient au gros intestin et à la paroi droite du bassin, par suite de la péritonite qui existait depuis un certain temps. Des deux cotés, les trompes avaient leur direction normale ; mais la trompe gauclie, après un trajet do 7 centimètres, disparaissait dans les parois de son ligament large. La trompe droite s'étendait à 10 centimètres le long du bord supérieur du ligament large épaissi, vers un sac qui était uni par le ligament de l'ovaire à Valu vespcrtilionis de l'utérus; elle avait un diamètre de 10 centimètres et elle était revenue sur elle-même. Après que la trompe avait atteint le sac, on pouvait la suivre le long de sa surface jus({u'à une distance do 22 centimètres, et elle était perméable sur une longueur de 12 centimètres ; dans les 10 centimètres qui restaient, elle disparaissait en une bande étroite et lisse à la surface externe du sac. 11 y avait dans ce voisinage un petit kyste dermoïde dans la paroi du sac, sans limite distincte. Le sac lui-même présentait deux couches: la couche externe était épaisse et dense, et la couche interne fine et délicate. On pouvait les séparer facilement. La couche interne était nettement le chorion, car sur sa plus grande partie elle avait la structure du placenta; elle était très épaisse au fond du sac et mince à la partie supérieure.

Spiegelberg en conclut que l'ovaire droit était le sac qui contenait l'enfant. Il ne put pas trouver d'ovaire du côté droit, mais il trouva des éléments ovariens distincts dans la paroi externe du sac. Il faut ici tout d'abord faire remarquer qu'on admet que l'autopsie n'a pas été pratiquée très minutieusement, et la description qu'on a donnée de la trompe permet de supposer, avec raison je pense,

i?9S II MKi Hs ni: [/ovAiiii;

<]ue c'était un cas de grossesse dans le ligament large résultant de la rupture de la trompe sur sa face inférieure, ce qui est la variété la plus commune des grossesses tubaires qui ne sont pas luortelles lorsqu'elles se rompent de. bonne heure, comme cela arriverait dans le cas de grossesse ovarienne. Le fait qu'il existait une tumeur de l'ovaire est prouvé par l'existence d'un kyste dermoïde. Cela expliquerait la distribution assez étendue des éléments de l'ovaire dans la paroi du sac, ol, comme Spiegelberg ne dit pas qu'il a trouvé tousles éléments de l'ovaire sur la paroi du sac, je pense que nous avons absolument le droit d'être quelque peu sceptique, même à l'égard de ce cas, bien que j'admette franchement que l'éminencc de l'observateur et le soin manifeste avec lequel toutes ses observations sont données rendent absolument possible que ses conclusions soient correctes. Depuis que ce mémoire a été publié, j'ai le regret de dire que le professeur Spiegelberg en a laissé de côté la plus grande partie.

Dans un mémoire publié par M. Puech sur ce sujet, l'auteur décrit un cas dans lequel la trompe de Fallope gauche, de même que la droite, était fixée derrière l'ovaire par des adhérences, mais était restée perméable. Son pavillon était en grande partie fermé, mais non complètement, et admettait une sonde. L'ovaire gauche mesurait 46 millimètres de long, 26 millimètres de large vl 18 millimètres d'épaisseur. Il contenait des foUicules de Graaf à divers degrés de développement, le plus volumineux ayant 2 millimètres de diamètre. A son extrémité externe se trouvait un corps arrondi du volume d'une grosse cerise environ, dont le plus grand diamètre avait 20 millimètres et le plus petit 12. Son enveloppe était transparente et contenait des vaisseaux très nettement réticulés. En un point, on voyait une coloration d'un violet foncé sur un espace large comme une lentille, et autour de ce point l'enveloppe était épaissie. Sur la plus grande partie du reste de la surface, on pouvait voir une substance jaunâtre à travers l'enveloppe transparente; en ouvrant le kyste avec des ciseaux, on trouva une saillie présentant une surface villeuse, attachée à la surface colorée, tandis que, sur le reste de la surface, on pouvait aisément séparer de la paroi kystique une lame d'un demi-millimètre d'épaisseur. La saillie villeuse contenait des vaisseaux volumineux et formait une demi-ellipse mesurant

ET AKKKCTIONS ni 1 i,hS SiMUIJvM 2'J'.i

1 linilliiiiMics sur 10. Kii l'iiicisaiil avoc des cisoaux à calaraclo, on trouva (piellc rculcrmail une cavllé dislcndue par un licjnidc i'Iair, et dans lo liquide IloLlail un cnduvcm (jui avait l'aspect d'un <*orps vermifornio ayant un millimèlro de ion^, courbé en son milieu et renllù à une de ses extrémités ; il était enveloppé d'une membrane excessivement délicate au moyen de laquelle il était lixé au chorion présumé.

Toute la conclusion, dans ce cas, repose sui- la présomption que <X'. corps vermiforme, qui n'avait qu'un millimètre de long, était un embryon. Il est possible que c'en fût un, mais on ne peut certainement donner aucune preuve en faveur de celle opinion; bien <[ue je ne sois nullement disposé à nier son exactitude, j'en doute cependant très fort. En admettant (|uc ce fût un embryon, tout au plus aurait-il eu quelques heures d'existence, étonne pouvait guère s'attendre à trouver le mécanisme des fonctions génitales <léfectueux à un degré tel que le pavillon de la trompe, la partie la plus importante de tout le mécanisme, fût endommagé au point d'être, suivant la description de M. Puecli, presque fermé et fixé ilerrière l'ovaire par des adhérences. On se serait au moins attendu à ce que cette adhérence existât au niveau du siège de la rupture, et cependant il est nettement dit qu'il n'en était pas ainsi. J'ai vu tant de choses étranges dans les kystes de l'ovaire et les follicules, que je ne suis pas porté à admettre qu'on ait démontré d'une façon décisive que ce corps vermiforme était un <'mbryon.

Dans un autre cas, rapporté par Walter, dans le Monatschrifl fur Gehurtshulfe (vol. X'VIII), on trouve une description d'un kyste qui s'était rompu et dont le fœtus avait passé dans l'abdomen. L'auteur prétend que le kyste n'était autre chose qu'un ovaire.; mais les détails de la description ne me paraissent pas suffisamment exacts pour qu'on puisse l'admettre, bien qu'il prétende que le kyste était libre de toute adhérence aux parties environnantes et séparé du pavillon de la trompe corres[)ondante. En somme, j'incline à regarder la preuve de l'existence de la grossesse ovarienne comme étant loin d'être faite; et, bien que je ne sois pas disposé à nier catégoriquement qu'elle puisse se produire, comme je l'ai fait dans l'édition précédente de mon livre, je ne puis cependant admettre qu'elle ait été prouvée. En admettant

;{(.»u TUMEURS DR I/OVAIIU':

même (juV'lk' puisse se produire, elle ne possédeiail pas, comme je l'ai dit, plus d'importance clinique qu'un cas de grossesse lubaire, car on ne pourrait en faire le diagnostic différentiel, et il faudrait la traiter d'après les mêmes principes que les autres variétés de grossesses extra-utérines.

M. Henry II. Slater a publié, dans le Juiwnal of Anatomy and Physiology (vol. XIII), un mémoire extrêmement intéressant sur la pathologie comparée de l'ovaire, à propos d'une tumeur de l'ovaire trouvée chez une poule faisane. Elle mesurait, à l'état frais, G centimètres dans sa plus grande longueur, 2 centimètres 1/2 dans sa largeur et la même étendue en profondeur; elle avait une forme très irrégulière et elle était grossièrement divisée en trois lobes principaux qui étaient unis à leur base et étaient subdivisés en un grand nombre de lobes plus petits; le tout présentait l'aspect général sillonné d'un cerveau liumain, sur une petite échelle.

L'ovaire semblait être presque entièrement absorbé; (»(i ne voyait rien qui ressemblât à son aspect granulé habituel, et la tumeur reposait directement sur les reins dont elle n'était séparée que par un repli du péritoine. Quoiqu'aucun ovaire ne fût visible, l'oviductc gauche était contourné comme il le serait au début de la période de production; mais, naturellement ce n'était pas là une excitation de bonne santé ; elle était due à l'inflammation des organes. L'oviducte droit présentait son aspect avorté habituel.

En faisant une coupe transverse de la tumeur, on vovait que lintérieur était absolument solide et n'était à aucun degré kystique ou alvéolaire; il n'y avait, comme on avait pu le penser avec raison, aucune tendance au développement concentrique; mais, au contraire, on voyait des bandes de fibres s'irradier faiblement du point d'attache de la tumeur.

L'anatomie minutieuse fut difficile à établir, ce qui fut dû à la nécessité d'employer de forts grossissements. On y vit des cellules graisseuses, des cellules granuleuses et des cellules nucléées, que je regarde comme ressemblant à celles qu'on trouve dans le tubercule ; ces dernières étaient très nombreuses et irrégulières de forme et de volume. Il y avait des fibres très fines, disséminées, mais elles étaient rares; enfin, des bandes de fibres, déformes 1res irrégulières, divergeaient du point d'attache de la base de la

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lunieiir. C'osl à c<;llo-ci (ju'ôlail duo rii[)par('iir(,' ladirc de la cnupt'. (Vôlaionl des fibres musculaires lisses, (il olios seiri1)leiil, être les seuls restes de l'ovaire primitif.

(loi ovaire malade n'était que la j)arlie la plus remarquable d'une afToction tuberculeuse ^-énéralisée qui se répandait sur tous l(^s viscères, — le foi<', le paucivas. i"épi[)l(K)M, étant Ions in^ttement plus ou moins atteints.

.\o crois que la tumeur était cancéreuse, par suite* de sa ressemblance, sous le microscope, avec le cancer médullaire de l'ovaire humain; c'est le professeur Turner qui fut assez bon pour me sug-gércr l'idée que la tumeur devait él";e tuberculeuse, et je vérifiai rexaclitudo do son opinion au moyen (b^ l'acide acétiquidilué.