DE L.\ MALADE

Malvern.

D"- Pike.

Hydatides du foie.

août 1880.

Birminphaïu.

Dr Hadlev.

Kyste du foie.

fév. 1881.

Leamington.

D"' Thompson.

Hydatides du foie.

fév. >)

Leaminj^ton.

D"- Tomkius.

fév. «

Birmingham.

D-- Welch.

Maertiniog.

D-- Roberts.

août 1)

Birmingham.

Mr Hogg.

octob. 1882.

Smethwick.

D-- Pitt.

Tumeur du foie.

janv. 1883.

Coventry.

D"" Brown.

Calculs biliaires.

fév. »

.\ice.

D"" Tarnier.

Hydatides du foi

mai 188j.

Pershore.

M"" Gruscock.

Ky-i^te du foie.

août »

TFIAITKMI'NT UK LA SI PPl HATI().\ PELVIK-NNI-: i(i:{

DU TUAITIvMKNT DK I.A SUPPURATION PFXVIENNE PAR LA SECTION AMDO.MINALE ET LE DRALNAGE

C'est avec in lout ion que jc mc suis servi des mots suppuration pelrienne, en tète de ce chapitre, afin de soutenir un principe que je crois être susceptible d'une application plus large que celle qu'il a eue jusqu'ici entre mes mains. Les cas, au nombre de six, dans lesquels j'ai mis en pratique cette nouvelle méthode de traitement ont tous été, autant que j'ai pu le reconnaître, des cas de suppuration survenue dans des hematoceles pelviennes; mais les difficultés n'ont pas été plus grandes qu'elles ne le seraient dans n'importe quel cas de suppuration pelvienne de quelque nature qu'elle fût, et le succès a été exceptionnellement encourageant. Mon expérience est naturellement limitée aux suppurations du bassin chez la femme, mais je ne vois aucune raison valable pour que la même manrère de faire ne rencontre pas le même succès chez l'homme. Comme d'autres chirurgiens qui suivent la spécialité chirurgicale à laquelle je me suis voué, j'ai pu observer sur une grande échelle les différentes affections qui ont été réunies sous le titre d'abcès pelviens, et, jusque tout récemment, comme les autres, j'ai limité mon traitement de ces affections, à des ouvertures faites par le vagin ou dans le voisinage du ligament de Poupart. L'expérience, cependant, m'a amené à la conclusion du D'" Emmet : « Je ne puis regarder l'introduction d'un trocart dans des tissus enflammés comme un procédé exempt de danger dans tous les cas. » Il est parfaitement exact, que dans un très grand nombre de cas dans lesquels il existe indubitablement un abcès dans le tissu cellulaire pelvien chez la femme, le liquide peut être atteint et retiré au moyen de l'aiguille de l'aspirateur; mais, d'après ce que j'ai vu le soulagement obtenu de cette façon n'est, le plus souvent, ni complet, ni permanent, et, dans presque tousles cas, la convalescence a duré un temps qui n'est nullement proportionné à l'étendue de la lésion. On peut en dire autant des abcès qui se sont ouverts d'eux-mêmes, ou dont on à favorisé l'ouverture au niveau de l'aine. Il reste souvent une ouverture fistuleuse pendant des années.

464 CHIUUHGŒ AliDUMINALK ET PKI.VIE.N.NE

Dans beaucoup de cas, même lorsque l'abcès peut être atteint par la ponction vaginale, la nature de son contenu est telle que son évacuation est impossible; et j'en ai vu plusieurs dans lesquels la ponction, faite au hasard, à travers la voûte pelvienne indurée n'a pas atteint le siège de la maladie. Dans ces castes symptômes de la présence du pus étaient très nets; mais rien n'indiquait quel pouvait être son siège. Le D'' Emmet parle de ces cas, comme il suit : « Je me rappelle un certain nombre de cas que j'ai observés, où les tissus étaient épaissis, dans lesquels aucun traitement ne produisit le plus léger effet et qui, finalement, ont passé dans d'autres mains. »

La marche de ces abcès a été si bien décrite par le D"" West que je ne puis mieux faire que de rapporter ses paroles tout au long :

« Lorsque la suppuration se produit, le pus se îraye un chemin an 'lehors, à travers le vagin ou à travers le canal intestinal, dans presque tous les cas dans lesquels l'inflammation est limitée aux parties contenues dans le ligament large. Dans ces cas, cependant, dans lesquels le tissu cellulaire pelvien est atteint, il n'est pas rare que le pus se fraye un chemin entre les muscles et la surface externe du péritoine, et l'abcès vient faire saillie et s'ouvrir de lui-même à travers la paroi abdominale, soit sur le trajet du ligament de Poupart, soit un peu au-dessous de ce point.

Bien qu'en général le volume de ces abcès ne soit pas très grand, il n'est pas rare qu'ils passent à l'état chronique et se vident d'eux-mêmes, pour la plus grande part dans l'intestin, à travers quelque étroit orifice de communication; la malade reste pendant des mois et des années exposée à des écoulements de pus par l'anus, dont le début remonte à une attaque d'inflammation du tissu cellulaire qui s'est produite des années auparavant. »

Dans un cas cité par le D'' West, « les écoulements de pus se produisaient de temps en temps par l'intestin, et ce liquide se mêlait souvent aux fèces, cinq années après les premiers symptômes de l'inflammation du tissu cellultire qui environne l'utérus dont les résultats chroniques étaient encore évidents sous forme d'une tumeur qui était étroitement unie au rectum et à l'utérus. Ces abcès chroniques se rétractent généralement et les orifices fistuleux qui y conduisent s'oblitèrent peu à peu. Mais de temps

en temps, il se produit des exceptions; j'en ai vu déjà deux; et Sir J. Simpson a publié un certain nombre de cas très intéressants dans lesquels des communications fisluleuses persistantes s'étaient formées entre l'abcès consécutif à l'inflammation du tissu cellulaire pelvien et la vessie, Tutérus ou le canal intestinal. »

Dans ma propre pratique, j'ai eu des mécomptes de ce genre, mais assez rarement, et, bien que j'aie eu des succès en me servant de moyens comme la ligature élastique {Lancet, June 27, 1874) et la contre-ouverture dans le vagin [Lancet, k.\)n\ 3, 'J87o}, la marche de la convalescence a été si lente qu'elle ne contraste favorablement qu'avec les cas dans lesquels il n'y eut pas deguérison du tout.

Je me suis donc mis à la recherche, pour les cas de ce genre, de moyens de guérison qui nous donnent dos résultats aussi satisfaisants que ceux qu'on obtient dans le traitement des collections purulentes qui siègent dans la plupart des autres parties du corps. J'ai trouvé ce moyen dans l'application heureuse, sur une grande échelle, de la section abdominale au traitement des tumeurs pelviennes et abdominales, et j'ai aujourd'hui à mettre sous les yeux de la Société six cas, qui constituent tons les cas que j'ai traités par ce nouveau procédé et dans lesquels le succès obtenu a dépassé de beaucoup tout ce que j'avais encore vu ou entendu dire. Dans cette comparaison, j'ai exclu naturellement les cas dans lesquels l'abcès faisait saillie dans le vagin d'une façon évidente, de bonne heure; mais, même dans ces cas, d'après ce que j'ai vu, la guérison a toujours été plus longue que dans les six cas que je vais maintenant rapporter.

Une malade me fut envoyée, en février 1879, par M. Gwinnett Sharp, de Walsall, parce qu'elle était atteinte de tumeur pelvienne et présentait des symptômes très graves. Elle était âgée de vingtdeux ans et était mariée depuis neuf mois. Ses règles avaient toujours été trop fréquentes et trop abondantes, et, six semaines avant que je la visse, elles s'étaient arrêtées brusquement au milieu de la période; cet arrêt s'était accompagné d'une violente douleur pelvienne, douleur qui caractérise l'hématocèle extra-péritonéale. Quelques jours plus tard, elle eut un frisson, puis la fièvre apparut et elle devint très malade ; ces symptômes s'étaient encore aggravés quand je la vis, dix jours après. Elle était alors amaigrie, ses traits

MALAD. DES OVAIRE?. 30

étaient tirés; le soir, la température était élevée, il existait une douleur intense et de la sensibilité sur tout le bas ventre. Quand je l'examinai, je trouvai une volumineuse tumeur fluctuante, placée en arrière de l'utérus, y adhérant, et qui s'étendait de chaque côté de lui; elle occupait le bassin et remontait jusqu'à moitié route de l'ombilic. La voûte pelvienne était immobile et dure, et on ne pouvait sentir aucune fluctuation.

On ne pouvait émettre que deux opinions sur la nature de la tumeur : c'était un kyste parovaricn suppuré avec péritonite, ou une hematocele suppurée. Je penchai pour cette dernière opinion, parce qu'elle cadrait bien avec ce qui s'était passé et parce que je n'avais jamais vu de kyste parovarien suppuré, tandis que j'avais fréquemment vu des hematoceles suppurées.

De toutes façons, je résolus de l'ouvrir par la voie abdominale; c'est ce que je fis. Je trouvai une grande cavité contenant environ 1.200 grammes de pus fétide et des caillots sanguins en voie de décomposition. Je la nettoyai avec beaucoup de soins et, après avoir réuni les bords de l'orifice du kyste à la plaie abdominale, j'y fixai un tube à drainage, en verre, de Kœberlé. La malade se leva le vingtième jour après l'opération et, dix jours plus tard, rentra chez elle parfaitement guérie, l'abcès étant cicatrisé ; elle jouit maintenant d'une excellente santé (mars 1880).

Le second cas me fut envoyé par le D"" Flynn, de Birchills. La malade était âgée de quarante-cinq ans et n'avait jamais été enceinte; cependant, elle avait peut-être fait une fausse couche très peu de temps après son mariage, dix-neuf ans auparavant. Des .symptômes ressemblant à ceux de l'hématocèle étaient apparus huit mois avant que je la visse et, depuis ce moment, elle avait maigri, elle avait perdu l'appélit, elle était tourmentée par une soif continuelle et par des sueurs nocturnes, et tous les soirs la température montait. L'utérus était immobilisé dans une masse qui occupait le ligament large gauche, une partie du ligament large droit, et la masse du côté gauche encerclait le rectum, formant un rétrécissement notable comme le font fréquemment les hematoceles du ligament large gauche. On ne pouvait sentir aucun point fluctuant dans le bassin, mais les symptômes indiquaient nettement la présence du pus. Je me déterminai donc à ouvrir l'abdomen et mes collègues consentirent facilement à cette ma-

iiièrc do faire. En atteignant le péritoine, je trouvai les deux lames adhérentes, en sorte que la cavité ne fut pas ouverte. J'ouvris un volumineux abcès immédiatement en arrière de la base de la vessie; il siégeait entre elle et l'utérus, mais il se prolongeait en arrière du rectum. La base et la paroi postérieure de l'abcès étaient constituées par des caillots sanguins organisés, en sorte que ce qui lui avait donné naissance était une elïusion sanguine dans le ligament large. Je plaçai un tube à drainage en verre, et je le changeai, le onzième jour après l'opération, pour un tube métallique de Chassaignac. Il resta en place jusqu'au vingt et unième jour après l'opération et fut définitivement enlevé le vingt-sixième jour. Elle retourna chez elle le trentième en parfait état, et elle est restée bien portante depuis cette époque, il y a maintenant dix mois.

Le troisième cas était une malade de M. Halhvright chez laquelle il avait fait le diagnostic d'hématocèle, quatre semaines avant que je la visse. H y avait des symptômes de suppuration, et je pratiquai absolument la même opération que dans le premier cas : j'ouvris le péritoine, je vidai et nettoyai l'abcès, puis je réunis les bords de l'ouverture aux bords de la plaie pariétale et j'y insérai un tube à drainage en verre. C'était aussi, dans ce cas, une hematocele non douteuse du ligament large. Huit jours après, le tube de verre fut remplacé par un tube métallique, et celui-ci fut enlevé douze jours plus tard. Elle quitta l'hôpital en parfait état, trente-trois jours après son admission et elle a joui depuis d'une bonne santé.

Marie- Anne, âgée de trente ans, est mariée depuis huit ans et a eu quatre enfants, dont le plus jeune est âgé de quinze mois. M. Halhvright la vit pour la première fois le 12 décembre; elle lui dit qu'elle était subitement tombée malade, cinq semaines auparavant, qu'elle avait ressenti à ce moment une violente douleur, qui ne l'avait pas quittée depuis. Elle fut examinée par M. Hallwriglit qui diagnostiqua l'existence d'une hematocele en raison de la présence d'une volumineuse tumeur dure en arrière de l'utérus. Quinze jours environ avant de me voir, l'élévation vespérale de la température, les sueurs nocturnes, la soif et une augmentation de la douleur, avaient conduit M. Halhvright à soupçonner que l'effusion sanguine devenait suppurée, et lorsque je lavis il me fut facile de confirmer son opinion. Je la reçus donc à l'hôpital, et le 22 dé-

cembre je pratiquai la section abdominale, parce que je trouvai que l'intensité des symptômes augmentait et parce qu'à l'examen sous l'éther, la masse de l'effusion me sembla trop élevée pour pouvoir être atteinte avec certitude par le vagin. La tumeur était constituée par une grande quantité de sang en voie de désintégration, contenue dans une cavité formée par le soulèvement de la lame postérieure du ligament large, le rectum étant refoulé en avant de lui, en même temps que les gros vaisseaux placés de chaque côté, jusqu'à la bifurcation de l'aorte ; en avant, le péritoine s'enfonçait à une profondeur inusitée, en sorte que si j'avais ponctionné la tumeur par le vagin, je l'aurais fait à travers la cavité périlonéale. Le kyste fut ouvert et vidé, un tube à drainage y fut inséré et le péritoine fut fermé de la façon habituelle. Sa guérison ne fut ni aussi facile ni aussi rapide que dans les autres cas, probablement parce que la cavité était plus grande et parce que son élat général avant l'opération était très mauvais, bien que, dans un autre cas que je relaterai, l'état général fût beaucoup pire. La température était à 38° avant l'opération et elle s'éleva à 40" le second jour. Elle ne tomba pas à 37" avant le dixième jour, le 31 décembre. Le tube à drainage fut enlevé le 10 janvier, et le 17 la plaie était parfaitement cicatrisée; elle quitta l'hôpital le 26. Je la revis un mois plus tard; je pus à peine la reconnaître, tant le rétablissement de sa santé était étonnant. Au lieu d'une femme mince, émaciée, semblant moribonde, je me trouvais en présence d'une personne présentant tous les attributs d'une santé parfaite, et elle me dit qu'elle pouvait travailler et aller et venir comme elle ne l'avait jamais fait de sa vie.

Dans ce cas, je suis absolument convaincu que si on avait retardé l'opératioii de quelques jours, la femme serait morte, et la ponction vaginale, même si on avait évité les lames du péritoine n'aurait pas permis de vider le kyste des caillots qu'il contenait. Anne S., âgée de vingt-huit ans, me fut confiée en janvier 1882 par le D' Gordon, de Walsall. Elle est mère de trois enfants, dont le plus jeune a trois ans. Il y a quatre mois, elle a présenté des symptômes ressemblant à ceux d'un épanchement de sang subit dans le ligament large. Pendant un mois, elle fut capable d'aller et venir; mais pendant les trois derniers mois, elle avait été entièrement confinée au lit; la nature des symptômes indiquait nette-

ment la pioduclion de la suppuration. Le D"" Gordon avait découvert la présence, dans le bassin, d'une masse située derrière l'utérus, dans laquelle on ne pouvait percevoir aucune fluctuation et qui était immobile.

Je la rerus h Tbôpital et comme je supposais que c'était un cas d'hématocèle suppurée, j'ouvris l'abdomen le 5 janvier et je me trouvai en présence d'un cas semblable au précédent, sauf que l'effusion qui se désagrégeait n'était pas aussi volumineuse. Je la traitai de la même manière, et la malade guérit plus facilement et plus rapidement; elle quitta l'hôpital le 17 janvier et elle jouissait d'une parfaite santé à la fin de février.

M"" II., âgée de vingt-neuf ans, s'était mariée à dix-huit ans, avait eu un enfant la même année et n'en avait plus eu depuis. Je la vis à la demande du D' Millington de Wolverhampton qui la soignait avec le D"* Blackford, de Cannock, avec lesquels je me rencontrai en consultation le 15 janvier 1882. Les renseignements qui me furent donnés furent que, neuf semaines environ auparavant, voyageant avec son mari dans une voiture ouverte, par un froid très grand et pendant ses règles, elle avait ressenti subitement une violente douleur pelvienne et en même temps les règles s'étaient arrêtées. Depuis lors, la douleur avait persisté et elle avait même augmenté dernièrement. Depuis le commencement de sa maladie, les règles s'étaient montrées à deux intervalles irréguliers; elles avaient été très abondantes et, pendant l'écoulement, la douleur avait été beaucoup moindre. Le D' Millington avait découvert une tumeur pelvienne quelques semaines avant ma visite et il Favait regardée comme un épanchement de sang. Depuis trois semaines elle avait des sueurs nocturnes, un état de faiblesse presque constant, une perte complète de l'appétit, une soif intense et différents autres symptômes d'hecticité marquée.

Lorsque jo l'examinai, la tumeur formait avec les organes pelviens une masse immobile d'une dureté cartilagineuse, enveloppant l'utérus. La vessie s'étendait au-dessus d'elle en avant, et le rectum était encerclé par un anneau dur. La tumeur, qu'on pouvait sentir au-dessus du bassin, était arrondie et non fluctuante; les intestins la recouvraient. La malade était presque arrivée à la dernière période de l'épuisement et de l'émaciation ;

n'était pas difficile de faire le diagnostic d'hématocèle sup-

purée. Avec l'aide duD'' Blackford, nous la ramenâmes à Birmingham. J'ouvris l'abdomen le 21 et je trouvai ce que j'avais pensé. La lame postérieure du lig-ament large était complètement refoulée en dehors du bassin et il en était de même de la lame antérieure, autant que je pus m'en rendre compte, car le seul tissu que je pus reconnaître nettement fut la ])aso de la vessie, et celle-ci semblait former la limite antérieure de la tumeur. De ce point, elle s'étendait en arrière au niveau du détroit supérieur du bassin, et sa limite postérieure était marquée par la bifurcation de Paorte. Le contenu était nettement liquide, aussi l'ai-je ponctionnée avec une aiguille aspiratrice, et j'évacuai environ le quart d'une bouteille de pus coloré par du sang coagulé. J'ouvris alors le kyste à partir du point de la ponction, d'avant en arrière, et je trouvai que sa base était constituée par une couche épaisse de caillots stratifiés, durs et rigides. Je pus reconnaître l'utérus se détachant de cette masse, mais je ne pus découvrir le rectum.

Je suturai le bord de l'ouverture de l'abcès aux bords de la plaie pariétale, je fermai le reste de l'ouverture péritonéale et j'insérai un volumineux tube à drainage en verre. Après l'opération, la température de la malade ne s'éleva jamais au-dessus de 37"; elle n'eut plus de sueurs nocturnes ni de faiblesses, et son appétit était vraiment vif le troisième jour. Je remplaçai le douzième jour le tube à drainage en verre par un tube métallique de petit volume, lorsque l'écoulement devint du pus de bonne nature et exempt de débris de caillots. Ce dernier tube fut enlevé le quinzième jour après l'opération et, le vingt-quatrième jour, le trajet était absolument cicatrisé; la malade avait engraissé et avait repris des couleurs, elle pouvait se promener, et le vingtseptième jour elle retourna chez elle en parfaite santé; l'utérus cependant était encore tout à fait immobile et je supposai qu'il resterait ainsi pendant des années. Je viens de recevoir une lettre d'elle (30 mars), dans laquelle elle médit qu'elle est très bien portante.

Dans tous ces cas, je suis convaincu que la ponction vaginale eût été inutile. Le plus souvent, si l'abcès s'était ouvert de luimême, cela aurait été dans le rectum. Dans le dernier cas, il est probable qu'il se serait ouvert au niveau de l'aine, d'un côté ou

(le raiitrc; mais je pense que, dans tous ces cas, à l'exception du second, la mort serait survenue long-temps avant qu'un orifice naturel ait pu s'établir.

Je tire de ces cas la conclusion générale que l'ouverture des abcès de ce genre par la section abdominale n'est une opération ni difficile ni dangereuse ; que, par ce procédé, la guérison est plus certaine et plus rapide que par aucun autre, et que, dans l'avenir, je conseillerai toujours une incision exploratrice quand je serai convaincu qu'il y a un abcl's qui ne peut être atteint ni vidé d'une façon satisfaisante par en bas.

1886. — Depuis le moment où j'écrivais ces lignes, j'ai pratiqué quinze fois la section abdominale pour des cas du même genre, et le résultat a toujours été excellent, ce qui vient confirmer, d'une façon éclatante, les conclusions que je donnais en 1883. Voici la liste complète des cas de suppuration pelvienne que j"ai traités par la section abdominale et le drainage.

nKSIDENCK.

Bromyard.

Walsall.

Birmingham.

Walsall.

Cannock.

Birmingham.

Wolverhampton.

Ungl.y.

Birmingham.

Nuneaton.

Birmingham.

Aston."

Liverpool.

Bridgnorth .

Birmingham.

Bilston.

Coventry.

Birmingham.

Bricrley Hill.

Birmingham.

Coventry.

Walsall.