DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CALCULS BILIAIRES CHOLÉCYSTOTOMIE

La seule explication raisonnable de la formation des calculs biliaires qui me soit familière est celle du D'^' Thudichum ; pour lui, ces calculs seraient formés de dépôts de cholestérine et de moules arrondis de matière colorante provenant des plus fines ramifications des conduits hépatiques. Cette explication concorde du moins avec tous les faits que j'ai eu l'occasion d^observer personnellement en ce qui concerne les calculs biliaires au point de vue chirurg-ical. Il est bien connu que des calculs biliaires se forment dans la substance du foie lui-même, et qu'on en trouve parfois dans les conduits hépatiques qui ont un grand volume.

J'en ai moi-même retiré deux de la substance du foie, dont le plus volumineux avait plus de 3 centimètres de long. Ils avaient donné naissance à de la suppuration et étaient très certainement la cause des abcès hépatiques qui m'avaient amené à opérer; mais dans la grande majorité des cas les calculs biliaires auxquels nous avons affaire chirurgicalement sont contenus dans la cavité de la vésicule biliaire, et, au point de vue clinique, il me semble nécessaire de les diviser en deux variétés. Les symptômes auxquels ils donnent naissance et jusqu'à un certain point, les détails de l'opération qu'il faut pratiquer pour les enlever, diffèrent considérablement dans les deux variétés. J'incline à croire que la pathologie des deux formes n'est pas absolument semblable ; mais je n'ai plus le temps aujourd'hui ni les occasions nécessaires, pour poursuivre les recherches que cette idée suggère. Qu'il me suffise, pour le moment, de répéter qu'au point de vue clinique, il y a deux espèces de calculs biliaires, que nous pouvons appeler les calculs solitaires et les calculs multiples. Le calcul solitaire n'est pas toujours absolument solitaire, mais il a rarement plus d'un compagnon. Les calculs multiples, d'autre part, peuvent être en nombre indéfini et sont généralement d'un volume assez uniforme et petit. Il peut arriver que le calcul solitaire soit le reste unique d'une formation multiple, comme nous l'expliquerons tout à l'heure; mais je n'ai trouvé aucune preuve que tel soit le cas. Permettez-moi, tout d'abord, de décrire deux cas types, un de chacune des deux formes, afin qu'on puisse voir bien nettement les différences dans les symptômes et dans les particularités de l'opération. Le premier cas pour lequel j'ai pratiqué la cholécystotomie, qui est en même temps le premier cas heureux publié, est un cas type de calcul solitaire. Il a déjà été publié en détails.

Elisabeth M., âgée de quarante ans, fut admise à l'hôpital, le 18 aoijt 1879; elle m'était envoyée par le D' Abraham Colles, de Bridgnorth, pour une tumeur de l'abdomen. Elle était mariée depuis dix-huit ans, et elle avait donné naissance à six enfants; sa menstruation avait toujours été normale, et elle avait joui d'une parfaite santé jusqu'à l'été de 1878. Ace moment, elle commença à souffrir de douleurs spasmodiques violentes dans le côté droit, qui s'aggravaient toujours par la marche ou lorsqu'elle soulevait même des poids légers. En septembre, elle remarqua un gonfle-

mon I au niveau du point où olio soulTrait; co gonllomont augmenta peu à peu. Pondant l'hivor précédent, sa douleur était devenue beaucoup plus intense, son appétit avait disparu, elle avait perdu rapidement ses forces, elle avait maigri, et lorsqu'elle so présenta pour être admise, elle avait un faeies émaeié et presque cachectique. Elle souffrait aussi à ce moment de maux de tète incessants et do nausées, et elle avait une constipation opiniâtre. La douleur siégeait au-dessus du rein droit et il y avait, en ce point, une tumeur en forme de cœur, solide et élastique, dans laquelle on ne pouvait découvrir aucune fluctuation et qui était extrêmement sensible au palper. On endormit la malade et, on l'examinant, on trouva que cette tumeur était parfaitement mobile à droite et à gauche ; on pouvait, en réalité, la refouler complètOT ment en deçà de la ligne médiane vers le côté g-aucho. Tout autour de la tumeur on pouvait, par la percussion, percevoir la résonnance intestinale. Lorsqu'on la refoulait on haut, vers le côté g-aucho, sa forme, qui ressemblait à celle d'un cœur, devenait très apparente et elle reposait alors sur le côté gauche de la colonne vertébrale; son sommet se dirigeait on bas et à gauche et sa base était évidemment maintenue en rapport avec le côté droit. Un examen soig-noux de l'urine ne donna que des résultats négatifs, bien que la malade ait vaguement parlé qu'elle fût parfois de couleur sombre, trouble et en petite quantité. A la consultation, qui eut lieu sur ce cas, les avis furent très partagés quant au diagnostic, les uns pensèrent qu'on se trouvait en présence du développement kystique d'un rein flottant, les autres d'une tumeur do la tête du pancréas ou d'une hydropisie de la vésicule biliaire. Mais on n'essaya pas do poser un diag'nostic précis, et ma proposition d'ouvrir l'abdomen et de s'assurer ainsi de la nature de la tumeur fut agréée. Le 23 août, j'ouvris l'abdomen sur la ligne médiane, sur une étendue do 10 centimètres, l'ombilic formant le centre de l'incision.

On reconnut alors que la tumeur était constituée par la vésicule biliaire distendue. J'introduisis l'aig-uille de l'aspirateur à son sommet, et je retirai une certaine quantité de liquide blanc, ressemblant à de l'empois, s'élovant à environ 3 à 400 grammes; mais je ne puis donner sa quantité exacte, parce qu'il fut malheureusement jeté parla g-arde, immédiatement après l'opération.

J*ouvris alors la vésicule biliaire au niveau de la ponction, de façon à pouvoir introduire mon doig^t, et j'arrivai sur un volumineux calcul arrondi qui était libre dans la cavité. Je l'enlevai facilement; puis en recommençant ma recberche, j'en trouvai un autre, d'un volume plutôt plus grand, ayant à peu près la forme d'une poire, au niveau de l'entrée du conduit qu'il remplissait, ce qui était évidemment la cause de la distension hydropique de la vésicule biliaire. L'enlèvement de ce calcul fut très difficile ; il me fallut plus de temps pour y arriver que pour exécuter toutes les autres parties de l'opération. En raison de la cavité, longue, étroite et en forme d'entonnoir, dans laquelle il était logé et de la mobilité de la vésicule, il était très difficile de le saisir et lorsqu'à la fin je pus y arriver, je m'aperçus qu'il était adhérent à la surface muqueuse. J'eus alors à tenir compte des chances très grandes que j'avais de déchirer les parois auxquelles il était attaché, en enlevant ce calcul enchâtonné, ce qui aurait amené la mort de la malade Je pratiquai donc une lithotritie très soigneuse et prolongée; je fis sauter de petits fragments du calcul régulièrement sur toute sa surface libre, jusqu'à ce que j'eusse eu la satisfaction de retirer son noyau. J'introduisis alors de chaque côté du calcul les mors d'une fine pince, et par des pressions douces, je brisai le reste, et je pus alors extraire tous les fragments. Le poids du calcul, que j'avais enlevé entier, était de 42 grammes, et celui des fragments du calcul brisé que je pus réunir, était de 29 grammes; mais il doit s'être perdu sur les éponges qui furent introduites dans la plaie pendant la durée de l'écrasement une partie de ce dernier; c'est de plus sur ces éponges que j'ai constammentessuyé mes instruments. Je lavai la cavité à plusieurs reprises et je pris toutes les précautions possibles pour qu'il ne restât pas de fragments. Je suturai ensuite la plaie de la vésicule à l'extrémité supérieure de la plaie de la paroi abdominale, par des sutures continues, laissant complètement ouverte l'ouverture faite à la vésicule; puis je fermai le reste de la plaie abdominale de la façon habituelle. Elle se remit entièrement de l'opération en quelques heures. Je n'ai que peu de chose à dire des suites, sauf que la bile continua à couler par la plaie jusqu'au 3 septembre, où on cessa de faire des pansements ; on ne fit plus que des applications d'une pommade au

zinc. Les sutures furent enlevées, et la plaie était complètement cicatrisée le 9 septembre, quand elle commença à prendre des aliments solides ; jusqu'à ce moment, elle avait été maintenue à la diète lactée et au thé de bœuf. Le M, elle se leva pour la première fois, et le 30 elle" rentra chez elle complètement guérie; les douleurs et tous les anciens symptômes avaient disparu et elle avait grossi d'au moins quatorze livres. Cette malade jouit dunc" parfaite santé.

On remarquera que, dans ce cas, les symptômes n'ont jamais été aigus, mais la malade souffrait d'un malaise continuel et très souvent la douleur était très vive. L'cnchàtonnement du calcul dans le canal cyslique dans un cas de ce genre, empoche l'écoulement de la bile dans la vésicule biliaire, et toute la bile passe directement dans le duodénum en un courant continu. Aucune des expériences pratiquées sur le foie des animaux ne m'a permis de donner une explication satisfaisante des fonctions de la vésicule biliaire, ni du rôle de la bile, ni même d'apprécier la quantité de bile qui est sécrétée. Les expériences qui ont été faites dans mes cas de cholécystotomic m'ont permis de m'assurer que l'écoulement de la bile est continu comme quantité, et autant que j'ai pu le déterminer, que la qualité est toujours la môme. Le vésicule biliaire a pour fonction de recevoir la bile pendant les périodes de repos de l'intestin ; elle s'y accumule jnsqu'à ce qu'on en ait besoin ; on voit alors un double courant, partant du foie et de la vésicule, se porter vers le duodénum. Je suis arrivé à une autre conclusion, curieuse et certainement nouvelle, c'est que la qualité et la quantité de la bile sont considérablement influencées par l'état du péritoine; car un des symptômes les plus précoces et les plus importants dans les troubles abdominaux est l'apparition de vomissements bilieux. J'ai toujours trouvé que quand j'avais pules devancer par des purgatifs rapides, j'avais sauvé ma malade d'une péritonite mortelle. Je regarde les poudres de Scdlitz comme beaucoup plus importantes, en chirurgie abdominale, que tous les expédients de Lister. Il est fort probable, mais on n'en a pas la preuve, que la double sortie de la bile, dont je viens de parler, se produit au moment où les aliments digérés passent à travers le duodénum ; on peut assurément penser qu'elle se produit au moment le plus nécessaire, et cependant, d'un autre côté, comme

cette bile arrêterait jusqu'à un certain point la marche de la digestion déjà accomplie dans l'estomac, il est possible que celte théorie soit absolument le contraire de ce qui se passe réellement. La vérité, c'est que nous sommes dans unétatd'ignorance absolue sur toutes ces questions. J'ai surveillé quelques-unes de mes malades avec le plus grand soin afin de voir, si c'était possible, quand se produit la contraclion de la vésicule, qui doit en quelque sorte se vider périodiquement; mais il m'a été impossible de recueillir le moindre indice là-dessus. 11 est parfaitement certain que si, dans des cas comme celui que j'ai rapporté plus haut, il reste encore en action, ce qui n'est pas douteux, un mécanisme quelconque qui détermine la contraction périodique de la vésicule, cette contraction doit se faire suivant une seule et même direction et comme la vésicule ne peut réussir à se vider, par suite de l'enclavement du calcul dans son col, il se produit du malaise et de la douleur. Ces symplômcs ont été notés dans quelques-uns de mes cas, mais je n'ai encore pu établir aucun rapport défini dans leur apparition. C'est dans des observations de ce genre que nous trouverons la clef des fonctions véritables de la vésicule biliaire.

Lorsqu'on coupe le calcul solitaire en deux, on voit qu'il s'est développé comme un calcul vesical par additions successives de couches de dépôts. Il est presque toujours de grand volume; et le nombre des anneaux compris dans une coupe montre qu'il a séjourné dans la vésicule pendant un temps considérable. Il arrive enfin un moment dans son histoire où la vésicule se contractant plus fortement que d'habitude pour se vider, le calcul se loge si étroitement dans son col que la bile ne peut plus passer du conduit hépatique dans la vésicule. La sécrétion de la membrane qui tapisse la vésicule, qui très certainement doit toujours existera l'état de santé, joue alors un rôle très important dans la pathologie du cas. Ce mucus contient un ferment, fait que j'ai mis hors de doute; mais je n'ai pas pensé qu'il fût utile de faire des recherches prolongées sur la nature et la réaction de cette intéressante substance. Elle est contenue en quantité considérable dans le mucus, qu'on trouve toujours lorsque la vésicule est distendue par suite de l'enclavement du calcul solitaire dans le canal cystique. Ce mucus présente toujours

CHOLECVSTOTOMin: 447

le memo caractère : il ressemble à la gelée de coing qu'on appelle, dans l'industrie, « bandoline » et dont se servaient les jeunes dames du second Empire, pour fixer leurs cbeveux. Il résiste pendant très longtemps à la putréfaction et présente un certain nombre de réactions très curieuses. Il est probablement sécrété par la membrane qui tapisse la vésicule pendant une période d'activité, pour être en partie résorbé pendant les périodes de repos; et cbaque fois que le viscère se contracte, il aide à refouler le calcul de plus en plus dans le canal cystique. D'après les cas que j'ai pu observer, il est rare que le calcul soit cbassé à travers le canal lorsqu'il est d'un grand volume, ce qui est la règle quand le calcul est solitaire. Le trouble produit par le calcul dans la vésicule détermine finalement la production de la suppuration, et le calcul est alors évacué par une des doux voies suivantes : ou bien il se fait une adhérence d'une anse intestinale à la vésicule enllammée, puis une fistule entre les deux canaux à travers laquelle le calcul peut passer; ou bien il se fait une adhérence de la base de la vésicule à la paroi abdominale suivie de suppuration, d'ulcération et de sortie du contenu de la vésicule à travers la plaie. Les calculs solitaires volumineux ont souvent eu cette histoire. J'ai eu plusieurs cas de ces deux modes de terminaison, et la littérature médicale est remplie d'observations de ce genre ; le plus souvent, lorsque l'évacuation du calcul s'est faite à travers l'intestin, il s'est produit une obstruction intestinale mortelle. Ce que je tiens à bien graver dans l'esprit de mes lecteurs c'est que, dans ces cas, les calculs ne sont jamais nombreux, et le plus fréquemment le calcul est unique. Dans les cas de calculs solitaires, on trouve donc très souvent la vésicule biliaire distendue, et la distension est assez grande pour lui donner l'aspect d'une volumineuse tumeur en forme de poire, contenant 500 grammes, ou peutêtre même 1.000 grammes, de mucus opalescent ; il n'y a jamais de bile. L'opération, dans un cas de ce genre, est assez facile en ce qui concerne l'ouverture de la vésicule et son entraînement au dehors; mais l'enlèvement du calcul enclavé dans le col distendu do la vésicule est une chose extrêmement difficile. Il faut faire, en réalité, une sorte do lithotritie, parce qu'il est nécessaire d'enlever les fragments très complètement. J'ai une paire de

pinces alligator pour saisir et briser le calcul, et je fais sortir les fragments au moyen d'un courant d'eau, après que la suture de la vésicule à la plaie a été faite.

Tout autre est l'état que nous trouvons dans les cas de calculs multiples, et je n'ai pas besoin de rappeler à mes lecteurs qu'on peut parfois trouver dans la même vésicule plusieurs centaines de calculs, variant comme poids de 1 à 20, 23 et 30 grammes ; le plus souvent, cependant, ils ont un volume très uniforme qui varie entre 5 et 8 grammes. Il n'y a pas besoin de réfléchir beaucoup pour arriver à la conclusion que l'état pathologique qui amène la production de ces calculs est très probablement différent de celui qui conduit à la formation du calcul solitaire. Que l'explication du D"" Thudichum s'applique aux deux espèces ou non, je n'en sais rien; mais si elle est applicable, il est parfaitement clair que la formation de calculs nombreux doit résulter d'une action continue, et que les noyaux qui leur donnent naissance doivent être produits d'une façon continue.

Après s'être formés dans la vésicule par un dépôt de cholestérine, sous l'influence de la pression, mais surtout du frottement, une partie de la cholcstérine disparaît et le calcul prend l'aspect à facettes bien connu.

J'ai eu en ma possession une vésicule biliaire, enlevée après la mort, remplie de calculs qui présentaient des facettes si parfaites qu'ils étaient réunis comme les pépins d'une grenade, chaque facette s'adaptant à sa voisine avec une exactitude mathématique; malheureusement, ce spécimen fut accidentellement détruit. Dans les cas de calculs solitaires, les noyaux sont certainement plus rares, et leur production ne se continue pas pendant longtemps comme dans les autres cas. Le développement des calculs des deux espèces se fait naturellement dans la vésicule biliaire; mais c'est certainement une illusion qui a amené des hommes d'une grande autorité à exprimer, dans une discussion récente, leur opinion que c'est la vésicule biUaire qui donne naissance aux calculs, et que, pour empêcher leur production, il faut enlever la vésicule. Il n'y a rien do plus absurde. L'existence de la vessie n'est pas la cause du développement des calculs dans son intérieur, et il serait absolument aussi raisonnable d'enlever cet organe important après l'opération de la lithotomie qu'il l'est de préconiser l'cnlè-

ciioi,i;<:vsTnrnMii: 440

vcmont do la vésiculo biliaiio après qu'on a évacué les calculs qu'il conlenait.

Dans les cas où los malades sont atlcinles ilc calculs multiples, la vésicule biliaire n'est jamais distendue (du moins je ne l'ai jamais trouvée distendue) ni au même dej;ré ni pendant aussi longtemps que dans les cas de calculs solitaires volumineux. Il n'est pas difficile de trouver la raison de ce fait. En premier lieu, dans le cas de calculs multiples, ils sont presque toujours petits, quoi(]ue parfois on puisse en trouver un gros parmi eux. Leurs dimensions irrégulières facilitent leur passag-e à travers le canal et permettent aussi l'écoulement de la bile le long d'eux, alors qu'ils sont en train de passer. Ils ne sont donc pas logés pendant longtemps dans le canal, et ils n'cmpèclient pas l'écoulement de la bile dans la vésicule dune façon permanente, comme cela a lieu quand il y a un calcul solitaire volumineux enclavé. Lorsque, par conséquent, nous opérons dans les cas de calculs multiples, nous les trouvons entourés de bile, la vésicule biliaire continuant, dans une large mesure, à remplir ses fonctions. Ayant l'opération^ on peut découvrir un jour une tumeur formée par la vésicule distendue, (|ui aura complètement disparu le lendemain. J'ai observé à plusieurs reprises ce phénomène dans trois de mes cas où j'ai pratiqué la cliolécystotomio pour des calculs multiples. Le malaise que l'acuité générale des symptômes détermine dans ces cas est infiniment plus grand que dans les cas de calculs solitaires volumineux, car il peut arriver que la malade rende dos petits calculs en grand nombre et très fréquemment, cliaquo calcul donnant lieu à des douleurs poignantes.

J'ai récemment opéré une dame de Bristol qui, pendant six ans, avait ou une série d'attaques de coliques hépatiques qui ne lui laissaient que de courts intervalles de repos. Pendant cette période, on avait retrouvé dans les fèces trente-six calculs, et il n'est pas douteux qu'ils ne constiluaientqu'une partie du nombre total doscalculs qui avaient passé dans l'intestin. Lorsqu'enfm, fatiguée de souffrir, elle vint à moi pour obtenir la guérison chirurgicale, je l'opérai etjo trouvai vingt-deux calculs dans la vésicule. Pendant toute cette longue période de souffrances, elle n'avait eu de l'ictère que lors de la première attaque, au moment où elle rejeta un calcul pesant à peine 80 centigrammes, un des plus petits qu'elle ail jamais

MALAD. DES OVAIRES. 29

450 CHIIIL'RGIE AiJDOMl.NAI.E ET PELVIENNE

rojotés. Cela me conduit à dire que l'idée courante que l'ictère est un symptôme fréquent des calculs biliaires est absolument erronée. L'ictère n'a jamais existé dans les cas où j'ai opéré pour de volumineux calculs enclavés dans le col de la vésicule ; et cela pour une excellente raison c'est que, comme la bile, dans les cas de ce genre, ne peut pas pénétrer dans la vésicule et se trouve forcée de se rendre directement dans le duodénum, un ictère ne peut se produire. Dans le cas où un petit calcul pénètre dans le canal, c'est au moment où le calcul s'engage en dilatant le canal cystique que la malade me semble être dans l'état le plus pitoyable. L'ictère ne peut se produire que pendant que le calcul séjourne dans le canal commun ou le traverse. Ce canal est plus large que le canal cystique, et le malaise causé par le calcul qui le francliit est beaucoup moindre que lorsque le calcul traverse le canal cystique; et lorsqu'un premier calcul a traversé le canal commun, tous ceux qui passent après lui semblent suivre avec une grande facilité. D'après ce que j'ai vu, l'apparition de l'ictère pendant le passage des calculs biliaires est absolument limité au passage du premier calcul à travers le canal commun.

L'opération destinée à guérir les cas de calculs multiples diffère considérablement, dans ses détails, de l'opération qu'on pratique dans les cas de calculs solitaires volumineux. En premier lieu, comme la vésicule biliaire n'est pas distendue, le diagnostic n'est pas tout à fait aussi certain ; et lorsqu'on fait la section abdominale, il n'est pas aussi aisé de trouver la vésicule. Lorsqu'on l'a trouvée et attirée en dehors, elle ne demande pas à être vidée de la même manière et avec le même soin; et lorsqu'elle est ouverte, on voit la bile s'écouler continuellement au dehors et exig-er de grandes précautions pour qu'elle ne s'écoule pas dans l'abdomen. Une grande cuiller ou une pince permettra d'enlever facilement la plupart des calculs de la vésicule, mais nous ne pouvons jamais être sûrs de les avoir tous enlevés. Il peut y en avoir que le doigt ou les instruments ne puissent atteindre, de petit volume, suffisant cependant pour mettre un obstacle sérieux au passage dans le duodénum du contenu de la vésicule biliaire, après qu'on a fermé la fistule biliaire. Il est un fait certain, c'est que la fistule se ferme assez facilement, mais elle ne reste fermée ; que jusqu'à ce que la sécrétion du mucus dans la vésicule ait

CIIOI.KCVSTOTOMII-: iU

suffisammonl distendu la cavité de l'organe pour commencer à cliasser le calcul en avant. Cela devient alors une question de savoir combien de temps la plaie restera fermée et jusqu'à quel point elle pourra supporter la pression nécessaire pour chasser le calcul en avant. La plaie cède la première, très facilement et s'ouvre de point en point, pour livrer passage à une grande quantité de mucus clair, qui distend la vésicule. Dans un cas, j'avais eu la mauvaise chance de laisser un calcul en rapport étroit avec le canal commun, ou peut-être placé presque à la jonction du canal cystique et du canal commun; lorsque la fistule fut fermée, le mucus sécrété refoula le calcul dans le canal commun, au delà de la jonction des canaux cystique et hépatique. Il en résulta naturellement que la totalité de la bile sécrétée reflua dans la vésicule biliaire. J'eus alors l'idée de retirer le calcul du conduit; j'y arrivai d'une façon satisfaisante, comme je l'ai raconté dans le British Medical Journal du 12 juillet 1884, en faisant une sorte de cholélithotritie.

11 peut être bon de décrire en détail la manière de procéder, pour ce qui est commun aux deux espèces de cas; à la vérité, ce procédé est très simple. L'opération est maintenant bien réglée, et ce n'est que quand on ne l'exécute pas correctement qu'on a des désastres. J'ai aujourd'hui pratiqué l'opération vingt et une fois, avec un succès constant, tandis que les variations, dans la manière de procéder que je vais décrire, ont donné lieu, entre les mains des autres, à des désastres qui se sont élevés au chiffre de .oO à 60 pour 100.

Après avoir reconnu la position de l'échancrure hépatique, je fais, à partir du bord des côtes, une incision qui se porte directement, ou presque directement, en bas sur celte échancrure et je coupe soigneusement les différents tissus jusqu'à ce que j'aie atteint le péritoine. Je saisis soigneusement ce dernier au moven de deux pinces et je l'écarté, après avoir fait entre les deux pinces une ouverture assez large pour introduire mon index. Avec ce doigt, je vais à la recherche de la vésicule; et il m'est arrivé parfois d'avoir beaucoup de peine à la trouver. En général, les calculs peuvent être sentis dans la vésicule avant qu'elle soit ouverte. Dans deux cas sur vingt et un je n'ai pas trouvé de calculs; dans un cas, une erreur avait été faite, et dans l'autre l'alTection

452 CHIKLRGIE ABDOMINALI:: ET Pl-LMKNM",

était très probablement maligne. Les observations ont été déjà publiées. Ayant trouvé la vésicule biliaire, j'amène son fond avec précaution vers la plaie et je le saisis au moyen d'une pince. Si elle est distendue, je commence par la ponctionner et la vider; si elle n'est pas distendue, ou si elle a été vidée, je fais avec des ciseaux et une pince une ouverture suffisante pour pouvoir y introduire un doigt; je saisis alors les bords de la plaie de la vésicule avec des pinces et j'arrête tous les points qui saignent. Mon doigt explore ensuite la vésicule et, au moyen d'une pince ou d'une curette, j'enlève tous les calculs que je puis atteindre; je fais alors une suture continue de façon à fermer exactement le péritoine; je réunis les bords de la plaie de la paroi abdominale aux bords de la plaie de la vésicule biliaire et j "adapte soig-neusement les deux surfaces péritonéales Fune à l'autre. Je place ensuite dans la plaie un tube de caoutchouc et je l'y laisse pendant six à sept jours, jusqu'au moment où on peut enlever les sutures. Si on enlève les sutures en même temps que le tube à drainage, la plaie se cicatrise rapidement; et si tous les calculs ont été extraits, la malade est guérie. Si la plaie s'ouvre de nouveau et si de la bile ou du mucus s'écoule de la vésicule, il faut agir sur le calcul qui est resté et qui ferme le passage, soit en l'écrasant par l'intérieur du conduit, soit de tout autre façon, selon les cas. Je puis affirmer qu'au moins dans mes cas, je ne sache pas qu'il y ait eu aucune tendance à la reproduction des calculs biliaires. Il est certain qu'il n'y en a eu aucun indice. Je ferai remarquer que, même si cela arrivait, une incision faite à travers la peau, n'ayant qu'un centimètre et demi de profondeur, sur le siège de l'ancienne cicatrice permettrait d'atteindre la vésicule biliaire sans ouvrir le péritoine, et on pourrait extraire toute réaccumulalion de calculs sans la plus légère difficulté, sans le moindre danger. Je n'ai pas besoin de faire remarquer que, dans le cas où on pratiquerait l'opération qu'on a mise en balance avec celle que j'ai décrite — la cholécysteclomie — s'il se produisait une accumulation dans un cas de calculs multiples, comme cela m'est arrivé dans le cas où un petit calcul s'était logé au delà de la jonction des conduits hépatiques, cette opération dans laquelle on enlève la vésicule biliaire serait nécessairement mortelle, parce que toute la sécrétion biliaire passerait dans le pé-

CIlnl.KCASTOlO.MIK 4o3

ritoiiic. Les résultais détaillés de cette o])ération de cliolécystcctomic n'ont pas été publiés; et ce que j'en sais, je ne le sais que par ouï-dire; mais je soupçonne fort que la mort, dans deux des cas, doit être absolument attribuée à cette cause. En tout cas, la mortalité de la cholécystectomie est de "JO p. 100; la mortalité dila cbolécystotomie n'existe pas encore.

Je voudrais dire ici un mot sur la manière de se servir des statistiques qui ne sont devenues que trop communes dans ces dernières années. On a insisté sur les statistiques dans le royaume de la cliirurgie abdominale. Je suis assurément très loin de faire des objections aux renseignements fournis par les statistiques, mais de tels renseignements, pour avoir la moindre valeur, doivent être complets et exacts. Pour que ces renseignements aient de la valeur, il faut établir des catégories. Lorsqu'on parle des statistiques d'une opération, la mortalité d'un procédé particulier ne doit pas être mêlée à la mortalité d'un opérateur particulier, encore moins à la mortalité d'un groupe d'opérations recueillies indistinctement à toute espèce de sources. Ainsi, rien ne peut être plus trompeur qu'un groupe de cliiffres qu'a récemment publiés un écrivain américain bien connu, qui affirmait que la mortalité d'une opération particulière à laquelle mon nom se trouve très intimement associé était d'environ 25 p. 100, alors que la mortalité réelle de l'opération est 2 p. 100. Il arrivait à ses conclusions en prenant environ deux cent vingt ou deux cent quarante opérations pratiquées par près de quarante opérateurs dont cbacun d'eux avait opéré de six à dix cas. C'est un parfait nonsens que d'appeler cela la mortalité de l'opération ; c'est, en réalité, la mortalité de trente ou quarante personnes massacrant au début de leur expérience. Aucun bomme ne sait d'intuition, en naissant, comment doivent être pratiquées de semblables opérations. Il me suffit de dire que tous les cliirurgiens à leurs débuts ont une mortalité nécessairement plus élevée que lorsqu'ils ont acquis une grande expérience dans une opération particulière. Dans la statistique à laquelle je viens de faire allusion, la mortalité était due non à l'opération, mais à l'inexpérience des opérateurs. Rien ne ferait plus frémir que d'opposer à ces résultats ceux qu'obtiendraient sur un même nombre d'opérations pratiquées trois chirurgiens qui pourraient réunir à eux trois près

CHIIUUGIE ABDOMINALE ET PELVIENNE

de quatre cents cas. Il cd est ainsi pour l'opération de la cholécystotomie; elle a été récemment condamnée dans un tableau comprenant douze à quatorze cas où l'opération n'avait pas été pratiquée deux fois par le même opérateur. La mortalité dans un tableau de ce genre, je le répète, n'est pas la mortalité de l'opération; c'est celle qui est due aux erreurs des opérateurs. La véritable mortalité d'un procédé doit être jugée d'après un groupe important de cas qui ont passé par les mains d'un chirurgien particulier, et le groupe le plus important qui puisse être cité est celui de ma propre pratique ; il comprend vingt et un cas sans une mort. Je n'hésite donc pas à dire que c'est là une opération dont la mortalité est extrêmement faible, de beaucoup inférieure à la mortalité de la maladie qu'on se propose de guérir par son emploi.

Nous donnons ici la liste complète des 21 cas dans lesquels nous avons pratiqué la cholecystoto^he toutes les malades ont guéri :

>0-M DU MÉDECLN QUI

RÉSIDE.NCK.

SS o

NATUhE DE LA MALADIE.

DATE

SOIGNArr LA MALADE.

Bridynorth.

Df Colles.

Calculs biliaires.

23 août 187

We?t-Bromwich.

Dr Bro\Yne.

Suppur. de la vésic. bil.

9 octob. V

Wolverhampton.

Dr Lycett.

Calculs biliaires.

L3 juin U

Binuuigham.

D»" Hickinûotham

13 octob. ■

Oxford.

Dr Smilh.

Distens. de la vésic. bil.

3 janvier 1

Biriniiigham.

M>- Leach.

Calculs biliaires.

6 mai

Binuingham.

Dr Drury.

10 mai

Birmingham.

Dr Foster.

Distens. de la vésic. bil.

Wotton-under - Edge.

Dr Forty.

Calculs biliaires.

14 nov. -

Birmingham.

Mr Hugh Thomas.

20 déc.

West-Bromwich.

8 mai H

Wotton-under- Edge.

Dr Forty.

26 juin

Keltering.

Dr Thomas.

7 août

Walsall.

Mr Littlewood.

13janv. 1!

Birmingham.

Dr Drury.

26 mars '

Bristol.

Dr Lawrence.

11 juin •.

London.

Dr Fyfe.

3 octobre j

Birmingham.

Dr Rogers.

14 octob. ;

Birmingham.

Dr Hoâre.

11 nov. *

Birmingham.

Dr Quirke.

10 déc. 1

Edinburgh.

Dr Stewart.

21 déc. 1

ni:;i»AT()T().\IlK 455<

IIKPATOTD.MII':

Lo lo août 1880, j'étais appelé par le D"" Thelwol Piko, dc Malvern, pour voir une dame, miss E. G., ûg"ée de trente-sept ans, dont voici l'histoire :

Entre 1870 et 1872, sa santé s'était altérée, elle avait souiïert dc symptômes obscurs qu'elle ne peut aujourd'hui décrire d'une façon claire, mais qui fur(^nt rapportés par trois médecins qu'elle consulta, à l'épine dorsahï. En 1872, elle consulta feu M. Garden, de Worcester, qui porta le diagnostic d'aiïection hépalicpic mais sans préciser.

En 1873, elle eut une attaque inilamnialoire grave, dont les symptômes furent regardés par le médecin qui la soigna comme étant ceux d'une pleurésie diaphragmatique. Gette maladie dura trois semaines. Depuis cette époque, elle a toujours été malade, souffrant d'attaques bilieuses, de dyspepsie; ses jambes et ses pieds étaient enflés, elle ne pouvait marclier; enfin, son état mental était fort déprimé. Elle prétend que sa jambe droite a toujours été plus enflée que sa jambe gaucbe.

En 1876, elle remarqua, ainsi que ses amis, qu'elle grossissait : elle était forcée de relâcber ses vêtements, sa respiration était gênée, et on vit apparaître un gonflement du côté droit. Gelui-ci augmenta peu à peu jusqu'en 1879, où il devint évident que tout le côté droit du thorax et de l'abdomen était énormément augmenté de volume; mais ce ne fut qu'en février de cette année, qu'on semble avoir essayé de faire le diagnostic, et l'avis paraît avoir été que ce gonflement était dû à une tumeur maligne. Au mois de juillet, elle se confia aux soins du D"' Pike qui fit le diagnostic d'hydatides du foie, et ce diagnostic fut confirmé au mois d'août par Sir William Jeûner, qui fut d'avis de se servir de l'aspirateur. Le D' Pike et M. Dawson, de Malvern, firent l'aspiration de la tumeur le 1 1 août et retirèrent quelques cuillerées à thé do sérum clair, ce qui suffisait à établir le diagnostic d'hydatides multiples, bien qu'on n'ait pas pu trouver de scolex.

Lorsque je la vis le 13, je la trouvai dans un tel état qu'il était évident qu'elle allait mourir d'épuisement et de suffocation, si on ne pouvait la soulager. Elle était presque assise dans son lit, soutenue de tous côtés, afin de pouvoir mieux respirer, et elle

io6 OmULUCIK ADUOMl.NALE ET PELVIEN.NK

vomissait d'une façon incessante. Elle était extrêmement émaciée, son haleine avait une odeur de foin, ses traits étaient pinces, sa peau était jaune et elle présentait tous les symptômes d'un épuisement extrême. La matité hépatique s'étendait de la troisième cote à l'ombilic et elle dépassait la ligne médiane, à gauche, de cinq centimètres sur toute la hauteur, et beaucoup plus à la partie inférieure. Tout le côté droit était occupé parla tumeur; il n'entrait pas d'air dans le poumon droit, le poumon gauche était fort gêné et le cœur était repoussé vers le côté gauche. Au-dessous des côtes droites, on pouvait percevoir sur la tumeur une lluctuation bien nette.

Agissant suivant le principe que j'ai déjà préconisé dans mes communications à la Société, d'ouvrir l'abdomen dans les cas de tumeur oii la vie est menacée, et où on n'est pas sur de la malignité, je proposai, dans ce cas, sans aucune hésitation, la section abdominale.

Le D"' Pike fut de mon avis et la malade, ainsi que ses amis, l'acceptèrent.

Je revins donc le lendemain (16 août), à Malvern et je pratiquai l'opération suivante : Le D'^ Pike donna l'éther et je fus aidé par M. Dawson et M. Raffles Ilarmar. Je fis une incision de dix centimètres de long à environ cinq centimètres de la ligne médiane, en commençant au bord des côtes et en inclinant légèrement en dedans vers l'ombilic. Après avoir arrêté tous les points qui saignaient, j'ouvris le péritoine; il n'y avait aucune adhérence du foie à la paroi abdominale et j'avais sous les yeux du tissu hépatique sain. J'y lis pénétrer une grosso aiguille aspiratrice et j'évacuai quelques cuillerées à thé de sérum clair, comme cela avait déjà été fait; retirant l'aiguille, je fis pénétrer un bistouri dans son trajet et je fis une ouverture assez large pour pouvoir y faire pénétrer mon index.

Je vis alors que la lame de tissu hépatique avait de un centimètre à un centimètre et demi d'épaisseur. Je fixai alors une pince de Kœberlé sur chacun des bords de la plaie du foie et je demandai à mon aide (M. Raffles Harmar) de les tirer doucement au dehors, en même temps que j'élargissais l'incision. Je l'allongeai d'environ 7 à 8 centimètres et, au moment où je retirai mon doigt, des myriades de sphères transparentes de toutes dimensions.

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(Ii'puis colles (l'uii pois jusqu'à cellos d'une orange, se précipilèronl au dehors el couvrirent la table et le plancher, et nous on retrouvâmes dans toute la chambre. Lorsque la tension eut diminué, je fouillai la cavité avec une grandi; cuiller à ragoût, en argent, instrument qui me fut conseillé par le D"" Pike, el retirai les hydalides; cette partie de l'opération demanda beaucoup plus de temps que tout le reste, et pendant que je la pratiquai, M. Ilarmar empochait très adroitement les kystes de pénétrer dans la cavité péritonéale, en maintenant étroitement les lambeaux tlu foie contre la plaie abdominale. Enfin je m'aperçus (|ue ma cuiller à ragoût déterminait un pou d'hémorragie à l'inlérieur do la cavité, qui n'avait aucune membrane de revêtement, et j<' dus laisser une quantité considérable de kystes dans la cavité. Au niveau de l'endroit où j'avais sectionné le foie, deux points qui saignaient me donnèrent quelque anxiété, mais je les arrêtai temporairement au moyen d'une pince de Kœbcrlé el définitivement en les comprenant dans les sulures. Je fis alors une suture continue au moyen d'une aiguille courte ordinaire armée d\m fil de soie, et jo réunis la plaie du foie, en traversant toute l'épaisseur du tissu, à la plaie de la paroi abdominale, de façon à fermer complètement la cavité péritonéale; j'y introduisis ensuite un large tube à drainage en verre de vingt centimètres de long". Le D"" Pike estima à dix litres la quantité de kystes hydaliqucs évacués, et je pense que cela n'est pas exagéré.

La malade se remit bien de l'opération et ne sembla pas souffrir de choc. Les vomissements cessèrent immédiatement après l'opération et ne reparurent plus; la respiration se fit mieux, de (elle sorte qu'elle put se coucher sur le dos ou sur le côté.

Jo la revis avec le D' Pike le 19, et je la trouvai en bon état, mangeant bien, et ne souffrant plus; la malité hépatique avait presque ro})ris ses limites normales. Un grand nombre de kystes sortaient chaque jour par le tube àdrainag"e avec l'écoulement, qui était légèrement teinté de bile. Le D' Pike lavait la cavité deux fois par jour avec de l'eau pliéniquée faible.

Je la vis de nouveau le 2 septembre, et je trouvai la plaie en bon état; le D' Pike avait enlevé les sutures et la cavité ne contenait qu'environ 250 grammes. Il n'était sorti qu'un très petit kyste depuis ma dernière visite. L'opérée avait gagné des couleurs,

mangeait bien, entre autres choses du lard, du fromage, et elle buvait du porter.

Les détails journaliers sont peu intéressants ; je dirai seulement qu'au bout d'une semaine, le long tube fut remplacé par un lube de huit centimètres; et, au bout de quinze jours, par un tube de caoutchouc de quatre millimètres de diamètre. Des fragments de kyste continuèrent à sortir pendant en\iron un mois, et aujourd'hui (17 octobre), c'est à peine s'il s'écoule quelque chose, il ne reste plus qu'une fistule.

Le D"" Pike a noté qu'une fois, pendant qu'il faisait le lavage, la malade avait ressenti subitement une violente douleur de droite à gauche. Elle persista trois ou quatre heures, et elle ne cessa graduellement qu'après l'écoulement de 5 à 600 grammes de bile par la plaie.

La malade elle-même m'écrit qu'elle se sent tout à fait bien et qu'elle peut se promener sans aide ; il y a huit semaines qu'elle a été opérée. Ellejouit aujourd'hui (1882) d'une bonne santé et elle s'est mariée.

IL — Je vis J. D., âgée de cinquante-six ans, pour la première fois, le 6 février 1881, en consultation avec le D"" G. Hadley, deLozells, qui la soignait de concert avec le D' Ileslop et le D"" B. Foster, depuis plusieurs mois. Le D"" Hadley me donna les renseignements suivants : il avait vu pour la première fois J. D. en août 1879, au moment oii elle était atteinte d'une affection grave qu'on attribua au passage d'un calcul biliaire.

En janvier 1880, on découvrait une volumineuse lumeur occupant tout l'épigaslre, l'hypocondre droit et s'étendant en bas dans la région iliaque droite. La tumeur présentait une fluctuation qui n'était pas nette. Pendant l'année 1881, la malade maigrit considérablement, eut des selles comme de la terre glaise, et fréquemment son urine fut fortement teintée par la bile. En décembre 1880, le kyste sembla s'ouvrir dans l'intestin, car la tumeur diminua beaucoup de volume, et la malade rendit parle rectum de grandes quantités de liquide rouge brique. Après cet écoulement, la cavité sembla se reformer en quelques jours, et les mêmes phénomènes se reproduisirent plusieurs fois. En janvier 1881, l'évacuation sembla cesser, et on proposa de ponctionner le kyste; mais, par suite de la présence des intestins en avant de la tumeur, il parut

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plus prudent de faire une incision exploratrice et je fus prié, par les médecins qui la soignaient, de la faire.

Je n'eus aucune hésitation à me rendre à leur désir, car je trouvai la malade extrêmement émaciée, ayant une teinte ictérique et s'atîaissanl évidemment. H y avait une tumeur kystique très volumineuse qui appartenait apparemment au foie, et le 6 février je pratiquai l'opération suivante, assisté de M. AVriglit Wilson et du D'' Williams, deDvtîrin; l'étlier fut donné par M. Bennett, aidé du D-- lladley.

Je fis une incision de 8 centimètres de long- sur la tumeur, dans l'axe du muscle droit de l'abdomen du côté droit, et à 8 centimètres à droite de la ligne médiane, en commençant à environ 5 centimètres au-dessus du niveau de l'ombilic. J'arrivai facilement jusqu'au péritoine ; mais là, je trouvai les intestins et l'épiploon ne formant plus qu'une masse qui recouvrait la surface de la tumeur, et il me fallut prendre beaucoup de soin en les disséquant, de façon à mettre à nu une partie de la tumeur ayant une surface d'environ 5 centimètres carrés. Il n'y avait cependant aucune adhérence entre la lame pariétale du péritoine et les intestins avec lesquels elle était en contact. J'enfonçai alors dans la tumeur un trocart de faible dimension, etj^évacuai4 litres de liquide foncé, coloré par la bile. Lorsque j'eus complètement vidé la cavité, j'élargis l'ouverture faite parle trocart, de façon à permettre l'introduction de deux doigts et j'arrivai sur une masse molle, que j'enlevai, et qui était un morceau de tissu hépatique gangrené pesant environ 20 grammes. Je suturai alors les bords de ia plaie du foie à ceux de la plaie abdominale, et j'y fixai un tube à drainage. Le kyste était nettement le foie lui-même, qui n'était plus constitué que par une coque, ayant sensiblement une épaisseur uniforme d'un centimètre environ. Le liquide enlevé fut soigneusement examiné par M. Saundby, le pathologiste du Woman's Hospital : il trouva que c'était de la bile presque pure, mélangée de pus.

Je n'ai presque rien à dire sur la marche de la guérison; on ne se servit pas du traitement de Lister. Le tube à drainage en verre fut laissé en place pendant une quinzaine de jours, et on le remplaça alors par un tube en caoutchouc. La marche de la température et du pouls fut presque normale, l'appétit s'améliora rapidement et, lors de ma dernière visite (le 30 mars) il ne s'écoulait

iGO CIllRURGlK AIJDÛM1.NALI-: El' PEI.VIE.X.XE

plus que fort peu de liquide par le tube à drainage et elle avait augmenté de quatorze livres en sept semaines. Le 16 septembre, elle avait gagné quarante-deux livres depuis l'opération.

m. — L. B. âgée de vingt-cinq ans, me fut confiée par M. Thompson, de Leamington; il avait reconnu la présence d'une tumeur abdominale volumineuse qui la gênait beaucoup. Elle était mariée depuis quatre ans et elle n'avait jamais été enceinte. Sa maladie commença par une attaque subite de douleur au niveau dusièg-e du gonflement, en septembre 1880, et, depuis lors, la tumeur avait considérablement grossi jusqu'au moment oii je la vis en février. La nature de la tumeur était douteuse. Elle était située au niveau du rein droit, elle était mobile, mais elle s'attachait en haut, ce qui me fit penser qu'elle appartenait au foie. On ne pouvait y découvrir de fluctuation.

Le 9 février, assisté du D"" Thompson et de M. Raffles Harmar, je fis la section abdominale, et je trouvai une tumeur hydatique du foie, qui ne présentait aucune adhérence à la paroi abdominale. J'ouvris la capsule, qui consistait en une lame de tissu hépatique ayant quelques millimètres d'épaisseur, et je fis l'extraction des hydatides avec une cuiller à dessert. Ces hydalides variaient comme dimensions, depuis celles d'un pois jusqu'à celles d'une orange, et j'évalue leur quantité à 800 ou 1,000 grammes. J'eus soin de nettoyer très complètement la cavité profonde, creusée dans le foie, et M. Harmar maintint très habilement le bord de la plaie hépatique contre celle de la paroi abdominale, de telle sorte qu'aucun parasite ne s'échappa dans le péritoine. La plaie du foie fut suturée à la plaie de la paroi abdominale et j'y insérai un tube à drainage en verre. La malade guérit parfaitement sans qu'on eût fait usage du traitement de Lister. Au bout de quinze jours, on remplaça le tube de verre par un tube de caoutchouc, et elle retourna chez elle, à Leamington, le 9 mars, juste un mois après ^opération. Elle guérit rapidement, grâce aux soins de M. Thompson ; on enleva le tube à drainage le 23 avril et la plaie se cicatrisa fort peu de temps après. Le 16 septembre, la malade était en excellente santé.

IV. — E. P., âgée de vingt et un an, célibataire, me fut confiée par le D'' AVellesley Tomkins, de Leamington, en août dernier, pour une tumeur abdominale. Je reconnus que c'était une

lIKPATOTOiMll': 4CI

aui;moiilati(iii de volume du foie el je lis, sans liésitalion, le diagnostic d'hydalides. Sa maladie avail commencé, on avril 1880, par une attaque do vomissements bilieux violents, qui avait été suivie de douleur dans le dos et dans le côté droit. On remarqua l'augmentation de volume au bout de six semaines et elle se fil alors rapidement. Elle soullVait d'attaques répétées de vomissements bilieux. La matité bépatiquc s'étendait do la quatrième côte jusqu'à 3 centimètres de l'ombilic, et delà colonne vertébrale jusqu'à dix centimèlres au delà de la ligne médiane en avant ; on ne pouvait trouver de fluctuation dans la lumeurau-dcssous des côtes. Je maintins la malade en observation, du mois d'août au mois de février, el pendant cett«; période, sa circonférence augmenta de 7 centimètres au-dessus des côtes inférieures. J'eus plusieurs consultations avec des médecins de mes amis, notamment avec le D"" lleslop, qui m'aida beaucoup. La question se posait entre l'aspiration et l'iiépatotomie, et on ne pouvait la résoudre qu'en reconnaissant quelle était celle des deux variétés d'iiydatidcs dont souffrait la malade.

On ne pouvait obtenir le moindre renseignement ; me rappelant les effets désastreux de Taspiration dans un cas publié parla Royal medico-cliirurgical Society, et ayant de moins en moins confiance dans l'aspiration en chirurgie abdominale à mesure que ma confiance dans la section abdominale augmentait, je me déterminai pour cette dernière. Je procédai donc comme dans les cas précédents. La tumeur était un kyste liydatique unique volumineux. Je dus traverser une couche de tissu hépatique qui avait environ 2 centimètres 1/2 ; l'hémorragie fut peu abondante, et il fut facile de l'arrêter par la pression. Je fixai un tube à drainage métallique après avoir réuni les bords des deux plaies el, au boul de quinze jours je le remplaçai par un tube de caoutchouc. Celui-ci fut définitivement enlevé le 13 avril, et le 19 la plaie était presque complètement cicatrisée ; la malade se levait, mangeait bien et reprenait rapidement ses forces. Peut-être dans ce cas aurail-on pu essayer l'aspiration; tout d'abord, c'était là l'opinion de quelquesuns. Je ne suis pas do cet avis, cependant, et je ne vois aucune raison de regretter ce que j'ai fait. Je suis de plus en plus convaincu que, dans les cas de ce g-enre, le meilleur de tous les traitements est la section abdominale.

ClimUUGIE ABDOMINALE ET PELVIENNE

Dopuis colle époque, j'ai pratiqué sepl fois l'iiépalolomie avec un égal succès; mais je trouve inutile de rapporter ici toutes ces observations; je nae contenterai de résumer en quelques mots ma manière de procéder.

Je fais une incision sur la partie la plus saillante de la tumeur et je sectionne jusqu'à ce que j'aie atteint le péritoine et l'aie ouvert. J'enfonce alors dans la partie saillante un trocart, avec lequel je vide le contenu de quelques-uns des kystes, de façon à rendre la tumeur flasque. J'ouvre ensuite la cavité au moyen d'un bistouri et j'en maintiens les bords avec des pinces. J'évacue alors autant que possible son contenu, et je suture les bords de la plaie au péritoine pariétal, de façon à fermer complètement la cavité séreuse. Enfin j'y insère un tube à drainage dont la longueur varie avec l'étendue de la cavité.

Voici la liste complète des cas dans lesquels j'ai pratiqué l'hépatotomie ; il y a eu guérison dans tous les cas.

NOM DU .MKDECUN