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seconde, située au niveau du grand trochanter droit, a 8 centimètres de diamètre et pénètre jusqu’aux tissus fibreux qui recouvrent l'os. La troisième, enfin, occupe la région externe et droite du thorax ; son étendue est de 15 centimètres d’avant en arrière et de huit centimètres de haut en bas. Les quatrième et cinquième côtes sont à découvert, mais revêtues de leur périoste. Sur ces deux derniers foyers, les parties mortifiées ne sont pas encore détachées.

Voici les renseignements que donne le malade, fugitif du Maroc.

<r 11 avait la fièvre depuis quarante jours, fièvre plus forte chaque jour vers midi, lorsqu’un soir, étant en sueur, il but dans une fontaine de l’eau qui lui parut mauvaise et très froide. Frisson immédiat : des Arabes le reçurent dans une tente et le couvrirent d’un tellis (grosse étoffe de laine). Alors son bras s’est tuméfié et le mal est venu en même temps aux deux autres endroits. Depuis ce temps, son bras est tombé en pourriture et la fièvre n’est plus revenue. 11 y a de cela dix jours. »

L’amputation de l’avant-bras est pratiquée le 5 novembre.

Une bronchite intense survient le 6 novembre.

15 grammes d’huile de ricin, administrés le 8 novembre, provoquent une diarrhée persistante qui fait diminuer l’anasarque et démasque une grande émaciation.

Sous l’influence d’un régime et d’un traitement reconstituants, et bien que la diarrhée ne disparaisse pas, l’état général se relève et les différentes plaies diminuent d’étendue. Le 2i novembre, le moignon est complètement cicatrisé, la plaie du thorax n’a plus que 4 ou 5 centimètres de diamètre, et celle du grand trochanter est réduite à l’étendue de l’ongle. Les bourgeons charnus affleurent à la peau. Mais le 26, il survient autour de la plaie du grand trochanter un érysipèle qui s’étendit à celle du thorax, et qui emporta le malade le 28, moins de trois jours après le début. '

Autopsie. — Amaigrissement, moignon cicatrisé.

Thorax. Epanchement abondant de sérosité limpide, avec quelques flocons albumineux dans les deux plèvres.

Abdomen. — Foie etrate tuméfiés. Cette dernière a le double de son volume normal ; la capsule ridée adhère au péritoine pariétal par des brides cellulo-fibreuses allongées et solides. Le péritoine con'ient un litre de sérosité transparente, non citrine, avec quelques flocons albumineux.

La muqueuse intestinale est saine dans toute son étendue.

La gangrène primitive n’est pas constamment aussi envahissante : elle se borne dans quelques cas à une pclite eschare sttperlicicl le de la lèvre, de l’avant-bras (Moty), du prépuce, du gland (19). Mais cette exiguïté du processus nécrolique est exceptionnelle. En raison de l’étendue du sphacèle, presque lous les faits de celte catégorie ont une issue funeste. La mort a quelquefois lieu subitement.

L’autopsie fait reconnaître une stéatose plus ou moins élen-

<>02 INTOXICATION l'ALUD. CHRONIQUE. — CACHEXIE HYDROÉMIQUE.

due de tous les viscères : chez un de nos cachectiques qui succomba à une syncope pendant la convalescence d’une angine gangreneuse, nous trouvâmes une dégénérescence graisseuse du cœur assez profonde , pour que la mort pût lui être imputée.

Pathogénie. — Le poison malarien n’est point nécrotique de sa nature; mais par ses effets brusques ou prolongés dans l’organisme, il favorise l’action des causes ordinaires delà mort locale. Ces causes se résument dans la suppression de l’afflux sanguin, le traumatisme, les caustiques, les températures anormales, enlin certains agents septiques.

C’est à ces derniers que se rapportent les gangrènes primitives. On connaît l’action nécrotique de certains liquides putrides, et l’on sait que cette nécrose est effectuée par l’activité de germes animés communs à toutes ces substances. Si l’on passe sur une petite incision de la cornée du lapin un pinceau trempé dans un liquide de culture de ces germes, il se forme à bref délai autour de la plaie une zone annulaire de nécrose; depuis longtemps d’ailleurs le rôle des microcoques est mis hors de doute dans la genèse des lésions ulcéreuses de l’endocardite typhoïde.

Quant au mode de pénétration de ces germes dans l’organisme, il est plus diflicile à déterminer que pour les complications septicémiques de la dothiénenterie et de la dysenterie, dont les lésions intestinales leur ouvrent une large voie d’introduction. On ne saurait toutefois nier que les bactéries de la putréfaction ne pénètrent incessamment dans l’organisme par l’air, l’eau, et surtout les aliments. Dans les conditions normales, elles ne déterminent point de nécrose, parce que les tissus et les humeurs doués de toute leur énergie vitale s’en débarrassent parla destruction ou l’élimination au dehors.

Il n’en est pas de même dans les états morbides qui nous occupent. Ici les humeurs viciées et les tissus dégradés par une longue intoxication et par une réparation insuffisante, deviennent des champs de culture très favorables à lous ces germes, notamment dans les foyers où ces désordres atteignent leur plus haute expression. Suivant l’action plus ou moins énergique des agents septiques, la nécrose sera précédée par la phlegmasie comme dans l’observation IV, ou elle se produira directement comme dans les faits de M. Motv.

ANALYSE ltES SYMPTOMES.

B. Gangi'éiics locales, «le cause extérieure. —

Caractères cliniques. — Elles sont généralement provoquées par des causes d’ordre traumatique, telles qu’une pression prolongée, une. contusion, une opération chirurgicale, le froid ; ou des lésions locales de nature diverse, chancres, bubons, ulcères, etc.

Les vésicatoires et même les plaies les plus insignifiantes, comme les piqûres de sangsues ou de la seringue de Pravaz, suffisent à les faire naître. Le sphacèle ne se montre même pas toujours au foyer de la lésion, nais simplement dans la région où siégeait le traumatisme qui crée en quelque sorte un lieu de moindre résistance. C’es. ainsi que dans l’une des observations de M. Moutet (20), un chancre à la verge et des bubons suppurés étaient en voie de cicatrisation quand survint une rechute de fièvre intermittente, au cours de laquelle la verge se couvrit de phlyctènes et d’eschares superficielles qui s’éliminèrent.

Palhogcnie. — On comprend sans peine le mode d’action des causes déterminantes. Dans les conditions de résistance normale des tissus, les traumatismes ne produisent la mort locale que s’ils sont doués d’une énergie exceptionnelle. Dans l’état opposé, ces causes aboutiront presque sûrement au sphacèle, avec ou sans phlegmasie préalable, même si elles agissent avec une énergie médiocre. L’oreille du lapin soumise à des températures excessives, s’hypérémie, s’enflamme, ou se nécrose suivant le degré de froid ou de chaleur employé. Mais, si elle a été rendue préalablement anémique par la ligature de la carotide ou de l’auriculaire postérieure, il suffira d’un écart relativement faible de la température, d’un simple badigeonnage avec l’huile de croton pour produire une phlegmasie nécrotique ou la nécrose d’emblée (21). C’est ainsi qu’une contusion légère, une pression modérée, un décubitus peu prolongé, un faible abaissement de température, bien que ne suscitant qu’un trouble léger ou momentané dans la nuLrilion d’une région, suffira à y déterminer le sphacèle chez nos cachectiques. M. le docteur Sorcl raconte qu’un de ses malades, ancien palustre, eut une gangrène momifiante du lobule du nez pour être resté couché quelque temps la face contre le sol, un autre une gangrène des orteils après s’ètre exposé au froid matinal en octobre (Algérie), bien

qu’ayant les pieds garnis de bas de laine et chaussés de grosses bottes très amples (23).

G. Gangrènes par isclièmie. — Caractères cliniques. — Ces considérations sont en tout point applicables à notre dernière classe de gangrènes : toutes choses éiant égales, l’irrigation sanguine insuffisante d’un territoire organique en amènera d’autant plus facilement la mortification que la nutrition des éléments y est déjà plus compromise. La forme la plus fréquemment signalée dans la malaria, est celle asphyxie locale avec gangrène symétrique des extrémités, décrite pour la première fois par Maurice Raynaud (23) et que quelques médecins voudraient rapporter exclusivement à cette infection (Verneuil et Petit). Elle y est relativement assez fréquente, mais ne lui appartient pas en propre.

Dans les trente et une observations que contiennent les deux mémoires de ce regretté médecin, les fièvres palustres sont mentionnées quatre fois parmi les antécédents. Dans ces dernières années, plusieurs faits nouveaux, dus la plupart aux médecins de la marine et de l’armée (24), ont été publiés sur cet intéressant sujet. Le total de toutes ces observations, y compris celles de Raynaud, s’élève au chiffre de 65; considérées au point de vue des antécédents palustres, elles se décomposent ainsi :

1° Vingt-quatre dans lesquelles l’intoxication palustre antérieure est suffisamment établie (six fois seulement l’asphyxie s’est terminée par la gangrène; deux fuis, la peau des extrémités s’est parcheminée et exfoliée par petites plaques; dans un cas des poussées successives de panaris sec avec ou sans chute de l’ongle ont suivi les symptômes de l’asphyxie locale).

2° Cinq qui demeurent douteuses, soit parce que la nature des fièvres signalées dans les antécédents n’est pas suffisamment précisée, soit parce que ces fièvres remontent à une époque tellement éloignée du développement de l’asphyxie que l’esprit se refuse à admettre une relation causale entre les premières et la seconde.

3° Trente-cinq dans lesquelles il n’est fait aucune mention de l’impaludisme et celui-ci n’est pas probable, car la plupart de ces faits concernent des sujets n’ayant pas quitté la France et ne vivant pas dans des régions palustres.

ANALYSE UES SYMPTOMES

cor.

4° Uneenlin dans laquelle l’absence de lièvre antérieure est formellement mentionnée, bien que le sujet eût passé quatorze mois en Cochinchine.

Il résulte de cette enquête que le tiers au moins des observations d’asphyxie locale concerne des sujets cachectiques ou ayant eu antérieurement des fièvres rebelles. On ne saurait méconnaître dans ces conditions, une relation pathogénique entre la malaria et la maladie de Raynaud ; les rapports que celle-ci affecte, d’ailleurs, avec les manifestations de celle-là sont variables : tantôt l’ischémie périphérique est contemporaine des accès ; elle coïncide avec le frisson et représente en quelque sorte l’exagération du refroidissement initial et de la cyanose des extrémités; ou elle se montre en même temps que les sueurs, et marque la fin de l’accès. D’autres fois, l’asphyxie périphérique succède à la fièvre, ou alterne avec elle, mais reste par elle-même apyrétique.

Puthogénie. — La pathogénie de la gangrène symétrique réside dans l’ischémie produite par le spasme des vaisseaux périphériques. La cause intime de ce trouble vaso-moteur nous échappe, et ce seraiL à tort qu’on l’imputerait à la malaria, puisqu’il se produit chez des sujets qui en sont indemnes. Mais l’appauvrissement de l’organisme par de longues fièvres, la dégénérescence des tissus, et éventuellement le froid sont sans doute des circonstances prédisposantes à la maladie de Raynaud, et très certainement des auxiliaires qui concourent efficacement à la production de la nécrose, car plus de la moitié des gangrènes symétriques notées dans la malaria sont survenues chez des sujets intoxiqués de longue date, et pendant la période froide de l’année.

Mais les cachectiques sont si nombreux et si souvent exposés aux intempéries, cl l’asphyxie locale si peu commune, que nous sommes forcés de reconnaître à cette dernière une cause propre, indépendante du poison malarien, qu’il appartient à la nosographie étiologique de rechercher.

Nous terminerons celte histoire des gangrènes par une observation qui s’applique à loutes les formes que nous avons mentionnées. C’est qu’iudépendammenl de la dyscrasie malarienne, les maladies concomitantes ne sonl pas sans avoir une influence marquée dans leur genèse. Si quelque processus

606 INTOXICATION l’ALlID. CHRONIQUE. — CACHEXIE HYDROÉMIQUE.

fébrile intercurrent vient brusquement augmenter la détériorai ion des humeurs et des solides, la nutrition pourra devenir absolument insuflisanle dans les points où elle était déjà le plus compromise. Dans* plusieurs observations, la gangrène s’est produite à l’occasion d’une bronchite capil aire ou d’une pneumonie. Nulle part, celle relation pathogénique ne ressort mieux que dans l’intéressante observation de notre collègue M. le docteur Blanc. Un indigène atteint d’impaludisme chronique, émigre au cours du mois de décembre d’une chaude oasis du Djérid tunisien à El-Aiacha, situé dans la montagne. Là, le froid et des variations subites de température inconnus sur les bords des Chotts rappellent promptement des accès de fièvre auxquels s’associe cette fois l’asphyxie locale des extrémités, d’abord périodique, comme les accès, puis continue. C’est dans celte situation que le malade contracte, coup sur coup, deux pneumonies dont chacune est marquée par le sphacèle de la dernière phalange de deux orteils à chaque pied.

(1) IIaspel, Maladies de l’Algérie. Fièvre putride scorbut, épid., t. II, p. 389. — (2) F. Jacquot, llist. médic. du corps d’occup., etc. (Rec. raém. méd. mil., 185-1, t. XIV, 2° série, p. 104). — (3) Le même, 1™ lettre d’Afrique (Gaz. méd. de Paris, 1846, p. 383). — (4) Nepple, Traité sur les fièvres rémitt. et inlermitl., 1825, p. 238. — (5) Péiîier, thèse de Rrùlé : Des hydropisies dans leurs rapports avec les fièvres intermittentes, Paris, 1852. — (6) Desguin, De l’anasarque considérée comme manifestation primitive de l’intoxication palud. (Annales de la Soc. méd. d'Anvers, juillet 1870, p. 218). — (7) F. Jacquot, 12” lettre d'AIVique (Gaz. méd. de Paiis, 1847, p. 47 1 ), et Fièvres comateuses de Sebdou, in Mélanges, p. 277, obs. II. — (8) Cohnheim, Die Embolische Prozesse, p. 51. — (9) Cohnheim et Lichtheisi, Ueber hydrémie u. hydramisches Oedem (Vircliows’s Arcli., Bd, LX1X, p. 100). — (10) Cohnheim, Voriesung. üb. allgem. Pathol . , 1* Aufl , p.86 et 87. — (il) Morvan, Quelques consid. sur les fièvres Palud. du Gabon (Thèse de Montpellier, 1865). — (12) Laure, Considér. pral. sur les maladies obs. à la Guyane. — (13) Cohnheim, lot. cit., p. 365.—

(14) Gaspard, Journal de physiologie de Magendie, t. II, p. 1 ; t. IV, p. 1. —

(15) Pallier, Considérât, pratiques sur les lièvres palud. des pays intert. (Thèse de Paris, 1861, p. 88). —(16) F. Jacquot, Hist. raed. du corps d’oc., etc. (Rcc. méd. mil., 2° série, t. XIV, p. 104. — (17) Ghiesinger, Traité desmal. infect, édii. Vallin, 1877, p. 78. — (18) Verneuil et Petit, Gangrènes palustres (Revue de chirurgie, 1881). — (19) Boutin, Un cas de gangrène palustre (Arcli. de méd. nav., t, XLI, p. 343). — (20) Moutet, Montp. médic. , 1859, p. 448.— (21) Cohniieim, loc. cit., p. 38. — (22) Sohel, Recherche de la g'ycos. chez les palud. (Gazette hebdom., 1882, p. 242, obs., IX et X). — (23) Maurice Raynaud, De l’asphyxie locale et gangr. symétr. des extrémités (Tnèse de Paris, 1862, et Arcli. gén. de méd., 1874, t. XXIII).— (2t) Marroin, Obs. d’asphyxie locale des extrémités (Arch. méd. nav., 1869, t. XIII, p. 341). — ÜEY, Oos. d’asphyxie loc. des extrém. digitales, ibid., t. XII, p. 211. — Moursou, Obs. d’asphyxie loc.

ANALYSE DES SYMPTOMES

des extrémités, etc. (ibid., t. XIX, p. 361, et t. XXXIU, p. 340). — Cai.mette, Des rapports de l’asphyxie locale, etc. (Recueil mém. méd. mil., 1877, 3” série, t. XXXII I, p. 21). — Blanc, Contribution à l’étude de la gangrène palustre (Arcli. de méd. mil., 1885, t VI, p. 317). — Char entier, IIiiII. de la Société de méd. de Paris, 1874, p 127. — Eiscuer, Klmiselie Boit tige zur Lelire voin Brand. (Arch. f. klin. Chirurgie von Langenbeck, Berlin, ls75). — Quinqiuud, Le panaris nerveux i France médicale, 1881, p. 325). — Grasset, Muutpel. méd., 1878, t. XL, p. 503.