C. Les gangrènes ischémiques

A. Gangrènes primitives et infectieuses. — Caractères cliniques. — La gangrène buccale, si rare d’ordinaire chez l’adulte, constitue la variété la plus commune de cette forme. On en trouve quelques exemples dans les observations d’Haspel et de Calteloup; elle est mentionnée d’auLre part, par les médecins de la marine (Laure et Fallier), et nous l’avons nous-mêmes observée cinq ou six fois dans des cas de cachexie hydroémique types. Tantôt elle se montre d’emblée, ou du moins sans phlegmasie préalable apparente; d’autres fois elle succède à une angine, à une stomatite ou à une simple fluxion dentaire. Rarement, comme dans la première observation, le sphacèle reste limité à l’amygdale ou aux gencives; le plus souvent il s’étend à la joue qu’il détruit depuis la commissure jusqu’au niveau de l’os malaire, mettant à nu le maxillaire supérieur dans la plus grande partie de son étendue.

L’observation suivante montre bien la tendance envahissante de ces gangrènes buccales.

Observation lit. Cachexie paludéenne, anasnrqne ; stomatite ulcéreuse des gencives suivie de gangrène de la joue. Autopsie. — Brut ion ( Michel), 3° zouaves, vingl-einq ans, cinq ans de service. A contracté les ficvres il y a deux ans dans les forêts, et, depuis celle époque, a fait cinq ou six séjours dans les hôpitaux par suite de retour d’accès.

T>98 INTOXICATION PALUI). CHRONIQUE. — CACHEXIE HYDROÉMIQUE.

Entré pour la dernière fois à l’iiôpilal de Philippeville, le 22 novembre, pour anasarque. Dans le courant de décembre se déclarent des accidents d’œdème pulmonaire assez graves, qui se dissipent au commencement de janvier.

Vers le 15 janvier se déclare une stomatite ulcéreuse, principalement sur l’arcade maxillaire supérieure, du côté droit, où les dents sont cariées.

Vers le 25, l’ulcération gagne la muqueuse de la joue droite, et un œdème s’étend sur la joue et les paupières correspondantes.

Enfin, le 10 février, un point gangreneux noir apparaît sur la commissure labiale droite et atteint bientôt les dimensions d’une pièce de 2 francs.

A partir du 1 1 février, se déclare une diarrhée de quatre à cinq selles par jour, qui persiste encore le 18 février, en même temps que l’appétit, qui s’était maintenu jusqu’alors, diminuait.

Au 18 février, on constate l’état suivant : perte de substance, intéressant toute l’épaisseur de la joue droite, de forme arrondie, ayant 3 centimètres de diamètre ; la commissure des lèvres est comprise dans la perte de substance. Le sphacèle des parties molles a mis à nu le maxillaire supérieur dans presque toute son étendue. Du côté de la joue, la gangrène n’est pas encore limitée, et l’eschare, remontant jusqu'au niveau de l’os malaire, est encore adhérente.

La rate, très volumineuse, descend jusqu’à la hauteur de l’ombilic. Le foie ne nu-sure que 6 centimètres de hauteur mamelonnaire.

L’abdomen est méléorisé; il contient un peu de liquide, et les réseaux veineux cutanés présentent un développement exagéré.

L’appétit est médiocre, la diarrhée persiste. L’émaciation est extrême et l’anémie profonde. De l’œdème existe au pourtour des malléoles, à la face externe des cuisses, à la région sous-maxillaire.

Les urines, assez copieuses, ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le malade s’éteint, après une courte agonie, dans la matinée du 21 février.

Autopsie. — Face. La gangrène s’étend à tout le tissu de la paupière inférieure et au tissu cellulo-graisseux du plancher de l'orbite droite. Elle pénètre dans la cavité crânienne, en suivant le trajet de l’artère carotide ; au niveau du trou déchiré antérieur, la dure-mère est tapissée d’une couche de pus, et la tunique adventice de l’artère est infiltrée de sérosité. La pointe du lobe sphénoïdal du cerveau, en contact avec ce foyer, présente une teinte verdâtre de putréfaction, sans traces de phleginasie. Le reste de l’encéphale est sain.

Poumons. Cinq ou six infarctus, du volume d’une noisette, disséminés à la surface des lobes postérieurs ; le centre de ces infarctus est grisâtre et ramolli. Le reste des poumons est sain.

Ch ur atrophié.

Foie congestionné.

Rate. Elle pèse 1050 grammes, capsule épaissie, tissu rouge sombre, un peu ramolli.

Reins normaux.

ANALYSE DES SYMPTOMES

La gangrène primitive est plus rare dans les autres régions du corps, mais elle y est parfois remarquable par l’étendue cl la multiplicité des foyers, comme en témoignent les observations suivantes.

Observation IV. Cachexie paludéenne, ictère, tuméfaction énorme du foie et de la rate, phlegmon gangreneux du membre inférieur. Autopsie. Hypertrophie énorme de la rate et du foie, hépatite parenchymateuse. — Messaoud ben Salah, quarante-deux ans, prisonnier au pénitencier d’Ain-el-Bny, ancien fébricitant, entré à I hôpital de Constantine le 19 mai I8G7 (servicede M. Arnould), pour une récidive de fièvre tierce datant de quelques jours. L’accès est constaté le 19 au soir (temp., 39°. 6 ; pulsations, 130).

Le 20, au matin, on note l’état suivant : temp., 38°, 6 ; puis 81; sueurs la nuit, léger ictère, grande faiblesse, foie et rate tuméfiés, cette dernière touche par son extrémité inférieure la crête iliaque. L’urine, exempte d'albumine, prend par l'acide nitrique une teinte verte légère, mais non douteuse. 4 grammes de sulfate de quinine à prendre en deux fois dans la journée.

20, au soir, 37°, 8. Les 4 grammes de sulfate de quinine ont été pris et gardés.

21, matin, 40 degrés; puis., 100. Ictère plus marqué; on constate dans le creux du jarret gauche un empâtement dur et douloureux qui, d’après le malade, se serait développé depuis trois jours.

Soir, 40 degrés; 120 puis. L’empâtement du jarret s’étend à tout le genou. 3 grammes de sulfate de quinine à prendre en deux fois dans la nuit. '

22, matin, 38°, I ; puis., 116. Bourdonnements d’oreille et ivresse quinique ; prostration extrême des forces; la teinte ictérique s’accuse de plus en plus ; même état du genou.

22, soir, 39°,3 ; 128 puis. Prostration, léger délire, teinte ictérique générale, la tuméfaction s’étend à tout le membre inférieur.

23, matin, 38", 4 ; puis., 132. Même état général, langue sèche, douleur vive à l’épigastre. Tout le membre inférieur gauche est le siège d’une tuméfaction œdémateuse énorme et sillonné à sa surface de traînées rouges et d’un lacis veineux très développé- Les ganglions inguinaux sont très tuméfiés.

Soir, 39 degrés, pouls imperceptible. Somnolence et léger délire ; extrémités froides et moites. Une forte odeur de gangrène se dégage du lit du malade : la jambe gauche, couverte de marbrures et de phlvctènes noirâtres, est sphacélée tout entière. Meurt pendant la contre-visite.

Autopsie, seize heures après la mort.

Cerceau. Les glandes de Pacchioni, très nombreuses, adhèrent intimement à la dure-mère. Les espaces sous-arachnoïdiens sont remplis de liquide. La substance cérébrale est un peu ramollie , chaque ventricule latéral contient une demi-cuillerée à café de sérosité limpide.

Thorax. — Cœur, 340 grammes, surchargé de graisse; muscle pâle et friable (stéatose) ; sérum ictérique.

Poumons sains.

Abdomen. — Rate, 1085 grammes, mesure 25 cenlimètrcs de longueur sur 13 de large. Capsule épaissie; noyaux infarctiques rouge brun, superlicicls et profonds; parenchyme mou, rouge sombre; cloisons fibreuses épaissies.

Foie. 2 kg. 355; parenchyme ictérique, hépatite miliaire et diffuse; bile verdâtre grumeleuse et très visqueuse. Dans l’épaisseur du lobule de Spigel, kyste hydatique du volume d’un œuf de pigeon.

Reins : droit, = 176grammes, et gauche, =182. Parenchyme hyperémié.

Estomac et intestin. La muqueuse de la grande courbure de l’estomac est parsemée d’un fin pointillé hémorrhagique. Des suffusions sanguines un peu plus étendues sont constatées sur celle du duodénum, le jéjunum est pâle, l’ileum sillonné de nombreuses arborisations veineuses; les plaques de Peyer sont intactes ; le cæcum et le gros intestin ne présentent rien d’anormal.

Membre inférieur gauche. Une gangrène humide a envahi toutes les parties molles de la jambe ; elle s’étend jusqu’au tiers moyen de la cuisse, sans présenter de ligne de démarcation nette. L’artère fémorale contient un peu de sang fluide, mais point de caillot obturateur.

Une intéressante observation publiée par notre collègue, M. le docteur Moty, montre que le sphacèlc peut également se développer sur le tronc.

Chez un jeune zouave de vingt-deux ans, anémié par d’anciennes fièvres, il se forma, à la suite d'une récidive d’accès compliqués de bronchite, un vaste foyer de gangrène humide sur tout le côté gauche du tronc, depuis le pli de l’aine jusqu’à l’aisselle.

Enfin, la nécrose peut se produire sur plusieurs points à la fois; il en fut ainsi dans un cas observé parM. le médecin principal Vézien, qui en a fait jadis l’objet d’une communication au Conseil de santé *.

Un indigène se présente à l’ambulance de Bordj-Bou-Areridj, le 15 décembre 1861. D peut à peine se soutenir: tout son corps est infiltré, l’œdème est énorme, notamment à la face et aux extrémités inférieures. U présente en outre trois vastes plaies gangreneuses qui exhalent une odeur infecte. La première intéresse toutes 'es parties molles de la face antérieure de l’avanl-bras droit jusqu’aux os, qui sont complètement dénudés. La

* Observation inédite des Archives du Comité de santé, reproduite ici avec le gracieux assentiment de l’auteur.

ANALYSE DES SYMPTOMES