III. — Pneumonie dans le décours des fièvres graves

Dans le dernier groupe de faits qu’il nous reste à envisager, il n’y a plus ni superposition exacte ni combinaison intime entre la pneumonie et la pyrexie paludéenne : la première se développe secondairement dans le décours ou à la fin de la seconde, les deux affections sont plus ou moins disjointes. Tout en imprimant à la fièvre d’accès une physionomie plus grave, la pneumonie s’accuse par des symptômes nettement tranchés, tels que le point de côté initial, la dyspnée, la cyanose, les crachats rouillés; la tuméfaction du foie et de la rate auementent très rapidement et les deux organes deviennent exlrêmement douloureux à la moindre pression. La fièvre est forte, le teint pale terreux, mélanémique ; la somnolence ou la prostration alterne avec le délire, les vomissements bilieux et la diarrhée ne sont pas rares. La mort survient quelquefois rapidement, dès le deuxième ou le troisième jour; d’autres

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fois la terminaison funeste a lieu beaucoup plus tard. Dans un intéressant cas de notre collection, la pneumonie apparue au quatrième jour d’une fièvre rémittente, est entrée en résolution le dixième, laissant à sa suite un état adynamique progressif avec hypothermie, au milieu duquel le malade succomba le dix-huiLième jour.

Mais c’est ordinairement au moment de la chule de la fièvre que surgit la complication pneumonique. Les faits de cette catégorie sont les plus communs et les plus graves; en voici un typique.

Observation 1. Impaludisme chronique ; accès quotidiens graves; pneumonie secondaire ; mort au troisième jour. Pneumonie lobaire suppurée, noyaux d’induration aux deux sommets; hépatite aiguë parenchymateuse ; hypertrophie avec dilatation du cœur. — Pélissier, vingt-deux ans, 3° bataillon d’Afrique, entré à l'hôpital de Biskra, le 6 février 1873. Bien constitué, fortement musclé, nullement amaigri. Depuis son séjour en Afrique, il a subi plusieurs intoxications paludéennes : la première au mois d’août 1871, à Batna; la deuxième au mois d’août 1872, à Tuggurth. Bien qu’il n’y ait pas eu d’interruption réelle des accès fébriles, chacun de ces séjours a été l’occasion d’une aggravation dans la forme et la fréquence des accès. Tout récemment (il y a six semaines), durant un séjour dans les oasis des Zibans, où il était employé à compter les palmiers, il fut repris une troisième fois d’accès quotidiens qui l’obligèrent à interrompre sa route et à s’arrêter à Biskra. Le médecin de la garnison constata deux accès à type quotidien ; et comme un troisième accès se déclarait le 5 février au matin, accompagné de symptômes graves, il envoya le malade à l’hôpital.

Fig. 28.

Le début de cet accès a été caractérisé par un violent frisson, par des vomissements et de la diarrhée.

6 février. A son entrée, le 6 au matin, le malade avait de la fièvre, de la stupeur, la face pâle et terreuse, avec une teinte subictérique, le foie augmenté de volume, l’abdomen très douloureux à la palpation, de la diarrhée et des vomissements bilieux (fig. 28).

DE LA PNEUMONIE DANS LES FIÈVRES PALUDÉENNES

7 février. La (lèvre est tombée à 38 degrés; les symptômes abdominaux persistent. 12 vent, scar., lavement avec 1 gramme de sulfate de quinine. Soir, 37°, 6.

8 février. Légère élévation de la température (38°,4) ; les vomissements ont cessé, la diarrhée bilieuse continue ; sensibilité du ventre normale.

Dans la journée se déclare un point de côté au-dessus du mamelon droit, avec dyspnée.

A quatre heures, on constate 38°, 5, de la matité et du souflle tubaire au sommet du côté droit, douleur vive à la pression dans le deuxième espace intercostal, dyspnée, toux continue et sèche ; ictère et diarrhée persistants, sans tuméfaction ni douleur du foie. 15 sangsues loc. dol.; 2 grammes de sulfate de quinine.

9 février. 39°, 8 ; 126 pulsations; dyspnée considérable, 56 respirations ; matité et souflle tubaire occupant la moitié supérieure du côté droit, en avant et en arrière; la douleur occupe le quatrième espace intercostal; toux fréquente et pénible. Prostration, rêves la nuit, un peu de stupeur. Langue saburrale, mais humide. Vomissements et diarrhée bilieuse; pas de douleur aux hypochondres ; un crachat rouge.

Soir. Température, 39°, 6; respiration, 80; pouls, 116.

10 février. 39°, 5 ; respiration, 40; pouls, 120. Crachats rouillés et abondants; mêmes signes locaux du poumon. Sommeil agité et troublé par des rêves ; les vomissements ont cessé, la diarrhée continue.

Mort à deux heures de l’après-midi.

Autopsie. — Poumon droit, complètement hépatisé. Engouement à la base du poumon gauche. Cicatrices et nodules crétacés tuberculeux aux deux sommets ; adhérences pleurales anciennes.

Cœur, volumineux, distendu par des caillots. Poids, avec les caillots, 630 grammes ; vide, 420 grammes.

Rate, 900 grammes, capsule épaissie, tissu rouge sombre, friable, avec des noyaux plus compacts ayant la consistance et l’aspect grenu de l’hépatisation.

Foie, 3830 grammes, bords mousses, capsule lisse et sans adhérence; vésicule distendue par la bile ; coloration d’un rouge vif sur lequel se détachent des granulations miliaires d’une nuance jaunâtre (hépatite parenchymateuse miliaire).

Mais ces pneumonies secondaires ne se manifestent pas toujours, il s’en faut de beaucoup, par des symptômes aussi nets. Très souvent elles sont frustes, tronquées dans leur expression clinique, marquées seulement par des indices fugaces tels qu’une légère douleur rétro-sternale ou quelques rares crachats glulineux et colorés, et ces caractères si effacés pcuvenL euxmêmes faire défaut. Dépourvues alors des phénomènes réactionnels ordinaires, dissimulées par le délire, la prostration, la stupeur, l’état typhoïde ou adynamique, elles ne se révèlent que par les signes physiques de la condensation du parenchyme

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

pulmonaire. Catteloup a signalé à l'attention ces pneumonies latentes, associées aux fièvres paludéennes, et il recommande expressément l’examen réitéré de la poitrine chez les malades en traitement pour ces dernières. Morehead n’est pas moins précis : il insiste dans un paragraphe spécial sur les pneumonies obscures et insidieuses qui surgissent souvent chez les indigènes de Bombay au cours des fièvres paludéennes, qui naissent et évoluent sans point de côté, ni toux, ni expectoration, sans aucun symptôme qui soit de nature à diriger l’attention sur les organes respiratoires ; et il met en garde contre les erreurs cliniques et les surprises de l’amphithéâtre, réservées au praticien négligent de l’examen de la poitrine dans ces pyrexies. Qu’on n’attende point, ajoute-t-il, pour explorer la poitrine, l’apparition des signes locaux ou généraux de la phlegmasie pulmonaire : « En traitant les fièvres palustres des indigènes de l’Inde, la percussion et l’auscultation devront être pratiquées invariablement chaque jour. Cette exploration est aussi importante dans le traitement de cette classe de maladies, que la recherche des signes de la péricardite et de l’endocardite dans le cours du rhumatisme. » ( Loc . cit., p. 532.)

PHLEGM ASIQUES.

Au chapitre traitant des hypérémies phlegmasiques, nous avons signalé la grande susceptibilité du poumon pour les inflammations, et notamment pour la pneumonie. Cette affec- Lion constitue, en effet, la complication la plus fréquente et la plus redoutable de cetLe période de l’intoxication chronique, sans être, tant s’en faut, étrangère à la cachexie.

Les pneumonies qui surviennent chez les sujets atteints de fièvres rebelles, se distinguent par une physionomie particulière qui , de bonne heure , a impressionné les médecins d’Algérie. Dans un excellent article , Catteloup (14) déjà a essayé d’en fixer les traits les plus saillants, et depuis ce sujet a été plus d’une fois l’objet de remarques intéressantes de la part de ses successeurs (15).

La pneumonie, fréquente, d’une manière générale, dans les foyers palustres de l’Algérie, se montre surLout commune dans

ceux de ces foyers où prédominent les formes chroniques de la malaria, notamment à Philippeville. Elle s’observe bien plus souvent dans l'intoxication chronique que dans les fièvres récentes, différente sous ce rapport de la dolhiénentérie, du choléra, de la dysenterie, qui s’unissent de préférence aux fièvres de première invasion. Elle se distingue de la pneumonie ordinaire par l’ensemble de ses traits cliniques, sa tendance à la suppuration et aux complications diverses, et surtout par son excessive gravité.

Ces traits spéciaux ressortiront de l’étude suivante, faite d’après près de cent observations recueillies dans les principales localités de la province de Constantine.

A. Description générale. — La pneumonie survient, dans la malaria chronique, à la suite d’une série d’accès de fièvre, ou d’emblée, chez d’anciens fébricitants, affranchis depuis plus ou moins longtemps de toute manifestation aiguë. Les causes occasionnelles ordinairement invoquées sont le refroidissement, l’exposition h la pluie, l’ingestion d’eau froide le corps étant en sueur; mais il n’est pas rare que la pneumonie se développe à l’hôpital même pendant la convalescence de fièvres récidivées ou au cours d’une autre affection, notamment la bronchite simple.

Nous écarterons de cette description les symptômes d’ordre commun tels que les signes physiques, pour mieux mettre en évidence les caractères réellement spéciaux qui distinguent cette affection chez les anciens paludéens.

Le début a lieu souvent par un réveil des accès de fièvre, comme cela arrive pour un grand nombre d’affections intercurrentes survenant chez de pareils sujets. Les manifestations initiales sont moins tranchées que dans la pneumonie simple ; le frisson unique est remplacé par des frissonnements erratiques, le point de côté sous-mammaire par une douleur sourde et profonde dans la partie latérale du thorax. Parfois le début, presque insidieux, est marqué seulement par une élévation plus ou moins brusque de la température, un peu de dyspnée et des crachats visqueux.

La lièvre est quelquefois forte, plus souvent franchement rémittente avec des exacerbations vespérales excessives. Le pouls, variable quant à son ampleur et à sa force, est toujours

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

fréquent., la respiration courte et laborieuse, avec un sentiment d’oppression des plus pénibles.

Au point de côté initial, ne tarde pas à succéder une sensation de tension dans les deux hypochondres, surtout dans le droit, où elle atteint d’ordinaire un haut degré d’acuité : c’est une douleur cruelle, comparable à celle dii début de rhépatite dysentérique, moins toutefois le retentissement sympathique vers l’épaule; ce symptôme si pénible est dû à la tuméfaction congestive que la phlegmasie pulmonaire provoque dans le foie et la rate. Les deux organes, le dernier surLout, augmentent en effet rapidement de volume, au point de soulever les deux hypochondres dont la pression exagère la douleur ou la réveille quand elle n’est pas ressentie spontanément.

C’est sans aucun doute à cette participation si active du foie au processus pneumonique, qu’il faut attribuer en partie les symptômes gastro-intestinaux qui sont ici plus constants et plus sévères que dans les pneumonies ordinaires : l’inappétence, l’état saburral des premières voies, les nausées, les vomissements, la diarrhée bilieuse se montrent dès le début et persistent ultérieurement. Dans certains cas l’ictère, et surtout la mélanémie et l’hémoglobinurie, viennent s’ajouter de bonne heure à ce tableau et témoigner du réveil du poison malarien dans l’organisme.

De bonne heure aussi on note du côté du système nerveux des troubles qui sont rarement aussi accentués dans la pneumonie commune, tels qu’une céphalée iutense, des douleurs musculaires généralisées, de l’agitation, des rêves, du délire concentré pendant la nuit, de l’adynamie, de la prostration extrême des forces avec conservation de l’intelligence pendant le jour. Ces symptômes s’élèvent parfois dès leur apparition à un haut degré; le plus souvent ils augmentent graduellement et n’atteignent leur summum que vers le troisième ou le quatrième jour.

A ce moment, la maladie étant au milieu de sa période d’état, la fièvre est toujours intense, mais traversée par des rémissions fréquentes. La tuméfaction du foie et de la raie s’est accrue encore, et l’hypochondre droit, devenu de plus en plus saillant, est le siège d’une douleur intolérable qui augmente la dyspnée. Les lèvres sont cyanosées, le pouls a faibli et est devenu irrégulier et dichrote. La langue est desséchée, la soil

incessante et les selles ordinairement diarrhéiques. Les urines rares, hautes en couleur, très hémaphéiques et éventuellement hémoglobineuses, précipitent toujours parla chaleur et l’acide nitrique, et laissent déposer un sédiment de granulations d’hématine et de cylindres hyalins et granuleux.

Les forces sont profondément déprimées ; le délire est continuel, tantôt calme et concentré, ou violent avec tendance à la déambulation nocturne; bientôt les symptômes nerveux dominent dans ce tableau et se traduisent par un état typhoïde des mieux caractérisés qui marque ordinairement la dernière période de l’affection.

La durée, appréciée du début à la chute de la température, a été en moyenne de douze jours; dans plusieurs cas, la fièvre n’est définitivement tombée que vers le vingtième ou le vingtcinquième jour. Quanta la résolution, elle a été en général lente à se produire; les symptômes graves eux-mêmes ont persisté parfois plusieurs jours après la chute de la température. Le passage à la suppuration ou à l’état chronique constitue une terminaison fréquente; enfin, des récidives à de courts intervalles ont été notées dans plusieurs de nos faits.

Dans les cas fatals, la mort survient du cinquième au septième jour, par les progrès de l’asphyxie et au milieu des symptômes typhoïdes. Ou la défervescence se produit, la fièvre tombe ; mais l’état typhoïde persiste, les extrémités se refroidissent et se couvrent d’une sueur visqueuse, la température s’abaisse au-dessous de la norme, et le malade succombe dans un état voisin du coma algide. Très souvent le dénouement fatal est accéléré par la pleurésie, la méningite, la péricardite, déterminations morbides qui sont ici bien plus communes que dans la pneumonie simple.

La gravité de cette pneumonie est extrême; c’est là son trait le plus caractéristique. Notre statistique, bien que ne comprenant que très peu de vieillards, porte soixante-dix décès sur quatre-vingt-dix cas, environ 78 pour 100; trentesept fois la mort a été amenée par la pneumonie seule, trentetrois fois elle est survenue à la suite de la phlegmasic de la plèvre, du péricarde ou des méninges.

Les éléments du pronostic sont d’ailleurs complexes; celuici se fonde non seulement sur le siège et l’étendue de la phlegmasie pulmonaire, mais aussi sur la durée de l’intoxication

072 l-KS INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE.

malarienne et sur le temps et les lieux d’observation, ces pneumonies élant en général plus graves dans la saison froide et les loyers notoirement insalubres où dominent les formes chroniques de l’impaludisme.

Voici une observation qui réunit les traits les plus saillants de cette description.

Observation II. Pneumonie avec symptômes typhoïdes. Congestion énorme du foie. Mort. Stéatose et congestion viscérales. — Fabre, vingt-quatre ans, domestique dans une ferme aux environs de Philippeville, entre à l’hôpital le 21 février. Il est plongé dans un état typhoïde et ne peut donner de renseignements sur ses antécédents et le début de sa maladie. Il se dit malade depuis quinze jours.

État actuel. — Stupeur profonde ; yeux caves, secs et injectés; face grippée et cyanosée, bouche fuligineuse. Fièvre intense. Toux cassée et débile, sans expectoration. Hépatisation compacte du lobe inférieur droit. Foie volumineux et douloureux à la pression; la matité mesure 13 centimètres sur la verticale du mamelon, et 13cm,5 sur la verticale du sommet de l’aisselle. Rate volumineuse et douloureuse à la pression. Sulfate de quinine à haute dose. Délire violent la nuit.

22 février. La situation a encore empiré. On n’obtient plus aucune réponse; gémissement continuel. La cyanose est intense, la respiration haletante, le pouls très faible et fréquent, les extrémités froides, le tronc chaud. Mêmes signes stéthoscopiques. La tuméfaction du foie a augmenté considérablement ; la moindre pression de l’hypochondre provoque un gémissement; la matité du foie mesure 16 centimètres sur la verticale du mamelon et son bord libre est senti au niveau de l’ombilic. La rate donne une matité ellipsoïde de 22 centimètres sur 18. Pas d’expectoration; miction involontaire. Sulfate de quinine. Vent. scar.

La mort a lieu dans la matinée du 23 février.

Autopsie, trente heures après la mort.

Poumons. — Le poumon droit est très volumineux; quelques onces de sérosité purulente s’écoulent à l’ouverture de la cavité pleurale droite. Le poumon est recouvert d’une couche fibrineuse, jaune et tassée, épaisse à la base, mince au sommet. Le lobe inférieur, complètement hépatisé^ pèse lk«,420; consistance ramollie; la coupe, finement grenue, laisse écouler une nappe de pus à la pression et est parsemée de taches pigmentaires siégeant sur le trajet des artérioles et les accompagnant dans leurs divisions. Les vaisseaux sanguins renferment fréquemment des thrombus fibrineux, les bronches sont pleines de pus ; les ganglions bronchiques, gros comme des noisettes, noirâtres, et tout à fait ramollis.

Les lobes supérieur et moyen du même poumon ont la consistance de l’engouement ; leur coupe montre des lobules fortement carnifiés, lisses, d’un rouge sombre grisâtre, et un damier formé par les cloisons interlobulaires très épaissies et infiltrées d’un exsudât gélatiniforme, fibrineux.

Le poumon gauche est très congestionné et spongieux, sauf dans les

parties déclives, qui sont carnifiées et d’un rouge sombre. Les bronches de ce poumon ne renferment pas de pus.

Cœur, élargi suivant son diamètre transverse. Le ventricule droit est dilaté avec hypertrophie notable de sa paroi ; il renferme des caillots, en partie fibrineux, peu volumineux. Les valvules pulmonaires portent une couronne de petites végétations un peu au-dessous de leur bord libre. Le ventricule gaucbe est également dilaté, sans épaississement notable de sa paroi. La valvule mitrale est épaissie, d’un blanc nacré, ainsi que l’endocarde auriculaire. Valvules aortiques saines, caillots sanguins peu volumineux.

Le péricarde renferme quelques onces de sérosité limpide.

Foie, remplit à lui tout seul la moitié de la cavité abdominale. Son poids est de S"», 830 ; son diamètre transverse mesure 34 1/2 centimètres; l’antéro-postérieur, 22 centimètres, l’épaisseur maxima étant de 9 centimètres. Le lobe gauche est remarquablement hypertrophié; ses dimensions sont, de droite à gauche, 14 1/2 centimètres; d’avant en arrière, 24 centimètres. La capsule est mince, lisse et tendue ; la consistance est mollasse, flasque, la coloration d’un rouge clair uniforme, interrompue par des taches jaunâtres. L’impression du doigt ou celle du dos du scalpel reste marquée par une dépression jaunâtre (œdème). Le tissu du foie se laisse entamer aisément par le couteau ; la surface de section est lisse ou plutôt finement granuleuse. Les granulations sont ordinairement rosées et demi-transparentes, quelques-unes seulement un peu opaques et jaunissantes. La coloration générale est d’un rouge vif uniforme, qui fait place à une coloration jaune clair dans les parties soumises à une pression et rendues exsangues. Une grande quantité de sang s’écoule à l’incision.

Rate, pèse 710 grammes. La capsule, un peu épaissie, donne insertion à de petites brides fibreuses. La consistance est très ferme, et résiste un peu à la section. La surface de la coupe est lisse, d’un rouge musculaire, sèche; hypertrophie notable du squelette fibreux.

Reins, pèsent ensemble 420 grammes ; très volumineux et congestionnés ; surface lisse et régulière ; faciles à sectionner ; consistance un peu molle. La surface de section est bombée sur les bords; la substance corticale est finement grenue et présente des stries jaunâtres alternant avec des portions hypérémiées.

En résumé, le début fréquent par des accès de lièvre intermittente, la tuméfaction rapide et douloureuse du foie et de la rate, l’hyperthermie et la marche rémittente de la fièvre, l’ictère et éventuellement la mélanémie et l'hémoglobinurie ou l’état typhoïde, la tendance à la suppuration du poumon, aux déterminations phlegmasiques vers les séreuses, tels sont les caractères les plus saillants qui opposent cetle pneumonie à la forme classique et justifient la description spéciale que nous lui consacrons.

KELSCH et KIENEK.

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

B. Analyse tics symptômes. — Fièvre. — Elle est inconslanle dans ses caractères. Chez les sujets dont l’organisme n’est pas sensiblement détérioré , elle affecLe la marche cyclique ordinaire, se signalant seulement par la haute élévation de la température (40-41 degrés), et par l’accélération et l’ampleur du pouls. Dans l’intoxication chronique invétérée, ses allures sont plutôt rémittentes, marquées par de fortes exacerbations vespérales, que précèdent parfois de légers frissonnements. Dans quelques cas nous avons noté une tendance à l’inégale répartition de la chaleur, les extrémités étant fraîches, couvertes de sueurs froides, bien que la température axillaire fût très élevée. Lorsque la fièvre prodromale précède de plusieurs jours l’apparition des signes locaux, on peul éprouver un embarras réel pour fixer le diagnostic entre une pneumonie primitive et une secondaire, surtout si la fièvre présente au début des intermissions complètes, comme nous l’avons noté dans plusieurs faits. La même difficulté peut se présenter dans le décours de la maladie : en n’envisageant que les allures paroxystiques du mouvement fébrile, l’observateur est exposé à prendre le change et à admettre une pneumonie secondaire associée à une fièvre rémittente palustre primitive. L’appréciation de la marche et du mode de succession des accidents, l’examen du sang, des urines, etc., le préserveront de cette erreur. La défervescence est d’ordinaire brusque; plus souvent cependant que dans la pneumonie simple, elle s’effectue graduellement; le mouvement fébrile est d’ailleurs entretenu fréquemment par quelque phlegmasie séreuse concomitante.

Tuméfaction douloureuse du foie et de la rate. — Parmi les symptômes locaux, les manifestations morbides du côté du foie et de la rate méritent seules de fixer l’attention. La tuméfaction de ces deux organes appartient aussi, il est vrai, à la pneumonie ordinaire. Mais, ce qui la distingue chez nos malades, c’est son développement rapide et excessif, ainsi que la douleur locale dont elle s’accompagne constamment; dans la région hépatique notamment, cette douleur est d’une extrême violence; plus fixe que le point de côté initial, elle accompagne la maladie pendant presque toute sa durée.

L’hypérémie permanente du foie et de la rate dans la malaria chronique est sans doute la cause de cette aggravation

dans le mouvement fluxionnaire qui s’accomplit clans toute pneumonie vers ces deux organes. Le réseau capillaire, relâché en raison de sa -dilatation habituelle, oppose à l’afflux sanguin une résistance bien amoindrie et devient ainsi le siège d’un engorgement qui dépasse celui des accès de fièvre les plus violents. Toutefois, il est permis de supposer que dans certains cas la malaria, réveillée par le processus pneumonique, ajoute son action congesLive à celle de ce dernier, 'cL peut ainsi revendiquer une part plus ou moins large dans la production de ce symptôme.

Quoi qu’il en soit, le gonflement douloureux du foie et de la rate persiste pendant toute la durée de la pneumonie; dans les cas qui se terminent rapidement par la mort, il augmente depuis le début jusqu’à la fin. D’ordinaire il subit des alternatives variables, en rapport avec les rémissions fébriles ou avec l’emploi de moyens thérapeutiques locaux. La disparition de la douleur et la réduction graduelle et définitive du volume des deux organes annoncent ou suivent immédiatement la défervescence critique.

Symptômes respiratoires. — Variables dans leur degré, ils se traduisent dans quelques cas par une dyspnée intense, une respiration fréquente, superficielle et laborieuse, accompagnée d’un sentiment d’angoisse des plus pénibles; le plus souvent toutefois la dyspnée est modérée, et ne se manifeste que par les efforts ou les changements de position du malade. Morehead a déjà insisté sur l’exiguïté de ce symptôme dans les pneumonies palustres de Bombay, et il en voit la raison dans la réduction, chez les anémiques, de la masse du sang qui trouve dans le champ rétréci du poumon une surface suffisante à l’hématose. Que l’explication soit exacLe ou non, l’observation du médecin anglais est confirmée par plusieurs de nos faits personnels.

Symptômes circulatoires. — L’accélération du pouls estcoustante; les pulsations atteignent un chiffre élevé (130-140) et conservent d’ordinaire leur fréquence dans les rémissions ou les intermissions du mouvement fébrile. Le pouls n’a ni la force, ni l’ampleur notées dans la pneumonie simple; il est faible, mou, dépressible, souvent inégal et même dichrole. Malgré l’hypertrophie très commune du cœur, l’énergie du choc précordial est diminuée, les bruits sont sourds, et parfois rem-

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

placés par des souffles (s. d’insuffisance). Les lésions nutritives signalées plus haut dans le muscle cardiaque suffisent à rendre compte de ces anomalies.

Symptômes digestifs. — Dans la plupart de nos faits, nous trouvons mentionnés les vomissements et la diarrhée; les premiers surviennent d’ordinaire au début, la seconde plus communément dans le décours de l’affection.

La fréquence exceptionnelle de ces deux symptômes doit êlre attribuée à l’exaltation fonctionnelle excessive du foie, ainsi qu’en témoignent la nature bilieuse des matières éliminées et surtout l’ictère. Ce dernier est en effet signalé dans la plupart de nos observations, en concomitance ou non avec la présence de la matière colorante biliaire dans les urines.

Sécrétions. — Seules les fonctions de la peau et des reins méritent une mention spéciale.

La peau reste parfois sèche et aride pendant toute la durée de l’affection ; dans d’autres cas, elle devient moite par moments, et souvent, après les paroxysmes fébriles, elle se couvre d’une transpiration légère qui n’a aucun caractère critique. La défervescence est généralement marquée par des sueurs profuses, froides et visqueuses quand il y a tendance au collapsus.

Les urines sont en général peu abondantes, d’une teinte orangée plus ou moins foncée, avec ou sans reflet verdâtre ; presque toujours elles se troublent par la chaleur et l’acide nitrique, et ce dernier réactif y fait apparaître ordinairement les teintes variées et caractéristiques de la bile ou de l’hémaphéine. Par le repos, elles abandonnent d’ordinaire un dépôL plus ou moins épais, formé de cylindres hyalins et granuleux, de granulations libres, de leucocytes et de cellules épithéliales dégénérées.

Au moment de la défervescence, l’albumine et les éléments histologiques disparaissent assez rapidement, pour céder la place à un sédiment critique qui se compose en grande partie d’acide urique et d’urate de soude.

Nos observations sont muettes relativement à l’hémoglobine ; mais les urines n’ayant pas été soumises à l’analyse spectroscopique, ce silence implique simplement que la matière colorante du sang ne s’y est jamais montrée en proportion notable. 11 nous paraît vraisemblable que l’hémoglobinurie a du sepro-

(luire dans certains cas, du moins quelques-uns de nos examens histologiques dçs reins nous ont-ils montré dans les tubuli des gouttelettes jaune ocre et des stromata de globules rouges.

C. Anatomie pathologique. — Celle étude de la pneumonie dans la malaria chronique serait incomplète si nous n’y joignions les principales données fournies par l’anatomie pathologique.

Cerveau. — Il a présenté les lésions variées de la malaria; mais sept fois nous avons noté la suppuration des méninges, limitée au cerveau ou étendue en même temps à la moelle.

Poumons. — Nous nous bornerons à quelques remarques sur le siège de la pneumonie, sur l’aspect, les caractères particuliers de l’hépatisation.

Sur nos quatre-vingt-dix observations, cinquante-quatre fois l’inflammation siégeait à droite et trente fois à gauche, ce qui donne à peu près le rapport de ^ entre les pneumonies droites et gauches, chiffre sensiblement égal à celui de Grisolle (^-) pour la pneumonie en général. Six fois les deux poumons étaient atteints, soit une fois sur quinze, proportion encore très voisine de celle donnée par cet observateur.

Nous avons noté une fois de plus la prédominance de l’atteinte des lobes inférieurs sur celle des sommets; vingt-huit fois, en ne tenant compte que des faits vérifiés par l’autopsie, l’affection était étendue à presque tout un poumon, seize fois à droite et douze fois à gauche.

Tantôt l’hépatisation est ferme, compacte, la coupe grenue, rouge, rosée, blonde ou grisâtre; d’autres fois le parenchyme enflammé est mou, friable, rouge sombre ou gris sale; il se réduit facilement à la pression du doigt en une sorte de pulpe splénique, laissant sourdre du sang noir fluide mêlé de sérosité, ou un liquide purulent couleur lie de vin. Des noyaux hémorrhagiques ou purulents plus ou moins étendus et ramollis à leur partie centrale, sont fréquemment observés au sein du tissu hépatisé.

Au pourtour du foyer ou dans le lobe voisin, quelquefois dans l’autre poumon, on note, suivant les cas, une hypérémie plus ou moins intense, des noyaux apoplectiques ou de pneumonie catarrhale, des porlions splénisées ou carnifiées, enfin

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

de l'engouement hémorrhagique avec ramollissement du parenchyme.

Chez les sujets très anémiés, atteints de suffusion séreuse dans les membres ou l’abdomen, l’engouement sanguin est souvent suppléé par une infiltration œdémateuse compacte; il en résulte pour le parenchyme une apparence gélatineuse qui se fond par des transitions graduées avec l’hépatisation voisine.

Le caractère spécial de ces pneumonies réside en définitive dans les (luxions hémorrhagique et séreuse, et surtout dans la tendance à la purulence. Dans presque tous nos faits, le passage à la suppuration était plus ou moins marqué, et dans bon nombre d’eux, cette dernière avait envahi une partie ou la totalité du parenchyme malade. Dans un cas, celui-ci était criblé d’abcès pisiformes; dans deux autres, il existait au milieu d’un foyer d’hépatisation grise un abcès solitaire du volume d’une pomme d’api contenant du pus fétide.

La destruction du parenchyme par foyers peut aussi se produire par une sorte de désintégration granulo-graisseuse déterminée à la fois par le ramollissement hémorrhagique et purulent.

Dans un cas, nous avons constaté dans les lobes hépatisés trois tumeurs superficielles, soulevant la plèvre, du volume d’un œuf de pigeon à une petite orange, et donnant la sensation mixte d’une ampoule gazeuse et d’une collection liquide; en incisant la paroi mince et flottante qui limitait à l’extérieur la tumeur, on a vu se dégager de grosses bulles de gaz et une certaine quantité d’un liquide séro-sanguinolent. La paroi extérieure de la poche était constituée par la plèvre, doublée d’une mince couche de tissu pulmonaire ; par l’excision de cette membrane, on a mis à nu une surface lisse, veloutée, rouge sombre, ayant la consistance d’une forte carnification, et présentant des dépressions plus ou moins profondes- Cette surface correspondait à un parenchyme friable, s’écrasant en une boue d’apparence splénique (ramollissement purulent) et renfermant des bulles d’air. Au microscope, on a reconnu une infiltration purulente et hémorrhagique avec désagrégation granulo-graisseuse.

Morehcad mentionne quelques faits que nous croyons pouvoir rapprocher du précédent.

Chez cinq de ses pneumoniques (il s’agit d’indigènes), on trouva au milieu des portions qui avaient subi l’hépatisation grise, plusieurs excavations du volume d’un pois à celui d’une orange, produites deux fois par la gangrène moléculaire (nécrose ?), et trois fois par la gangrène en masse

que l’auteur déduit de l’expectoration fétide pendant la vie, de l’aspect des cavernes et de l’odeur fétide de leur contenu. Trois de ces observations sont rapportées aux nos 228, 229 et 230.

Les autres altérations, telles que les thrombus fibrineux ou cruoriques des vaisseaux, l’engorgement purulent des bronches, la tuméfaction des ganglions bronchiques n’ont rien de spécial et ne méritent pas de nous arrêter.

Plèvres. — Nous avons noté la pleurésie avec épanchement treize fois, soi! une fois sur sept, proportion semblable à celle donnée par Grisolle (trente et une sur deux cent quarantesept). L’épanchement, de nature séro-fibrineuse ou purulente, était généralement peu abondant (1/2 — 1 litre). Une seule fois, le volume considérable du liquide a rendu la thoracentèse indispensable.

Cœur. — Outre la dilatation et la réplétion de ses cavités, surtout des cavités droites par des caillots moitié fibrineux, moitié cruoriques, nous avons fréquemment noté une hypertrophie plus ou moins notable de cet organe, sans lésions valvulaire ou artérielle concomitantes. Vingt-cinq fois dans nos soixante-dix autopsies, son poids dépassait la norme, variant entre 300 et 400 grammes'; l’hypertrophie, étendue aux quatre cavités, portait toutefois plus spécialement sur le ventricule gauche.

La péricardite est mentionnée quinze fois, une fois sur six, proportion trois fois plus forte que dans la pneumonie simple (un sur dix-neuf d’après Grisolle). Trois fois il y a eu coexistence de la pleurésie et de la péricardite.

Foie. — Cinquante-huit fois nous l’avons trouvé augmenté dans son poids et son volume; rarement il pesait moins de 3000 grammes et souvent il atteignait 4 kilogrammes. A l’hypertrophie s’ajoutait d’ordinaire quelque altération dans la texture, l’hypérémie œdémateuse ou l’induration, quelquefois l’hépatite nodulaire ou la mélanose.

Reins. — Dans près de la moitié des cas (trente-quatre fois sur soixante-dix), les reins tuméfiés, lourds, pesant, réunis de 300 à 400 grammes et au delà, présentaient à des degrés variés les caractères de l’hypérémie phlegmasique: congestion vive de l’écorce, parfois avec pâleur partielle, granulations non saillantes à la surface et sur la coupe, hémorrhagies

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miliaires au sein de l’écorce, dans les tubuli, etc., en un mot toutes les altérations de la néphrite parenchymateuse au début.

Rate. — Soixante-quatre fois, c’est-à-dire dans presque la totalité de nos faits, elle était hypertrophiée, l’augmentation de poids étant généralement considérable ; très souvent celui-ci atteignait ou dépassait même un kilogramme ; dans un cas, nous avons noté 2270 grammes. Le tissu rouge sombre était tantôt ramolli, d’autres fois ferme, sclérosé, parfois mélanotique.

Estomac et intestin. — Nous n’avons à y signaler que des rougeurs partielles de la muqueuse, la surabondance fréquente de la bile et dans quelques cas des ulcérations dysentériques concomitantes.

CONCLUSIONS

La pneumonie qu’on observe si fréquemment chez les sujets atteints d’impaludisme chronique, diffère à bien des égards, d’après ce qui précède, de la pneumonie franche. Cliniquement, elle s’en distingue par sa marche irrégulière, par l’effacement des symptômes classiques, par le développement fréquent de manifestations insolites constituant l’état typhoïde, par la tuméfaction rapide et douloureuse du foie et de la rate, et enfin par son excessive gravité.

L’anatomie pathologique, de son côté, nous montre des caractères spéciaux dans la tendance à la suppuration, la formation d’abcès ou de foyers nécrotiques, les fluxions sanguines, les infiltrations séreuses et hémorrhagiques du parenchyme pulmonaire, dans la fréquence des complications pleurétiques, péricardiques et méningées, enfin dans la tuméfaction excessive des viscères de l’abdomen.

11 serait intéressant, au point de vue théorique, et utile à la pratique, de déterminer la signification de ces anomalies. Bien que ce problème nous ait préoccupés comme il le mérite, nous ne sommes pas en mesure de lui donner une solution nette et précise.

Les profondes modifications organiques que les fièvres rebelles déterminent chez les anciens paludéens peuvent paraître suffisantes pour altérer la physionomie des maladies qui viennent les atteindre. D’autre part, c’est une des parti-

CONCLUSIONS

cularités les plus caractéristiques du poison paludéen que de pouvoir se fixer à l’état latent dans notre organisme pendant une période fort longue, pour ne se réveiller que par intervalles, sous la stimulation de maladies intercurrentes, auxquelles il ajoute ses effets et imprime ainsi une modalité spéciale, différente de leur forme habituelle.

Cette double notion nous amène à nous demander si les pneumonies en question, à l’instar de celles qui surviennent chez les alcooliques, sont exclusivement redevables de leurs caractères spéciaux à la dégradation organique produite par la longue action du poison ; ou s’il y a lieu de mettre en cause la participation directe de ce dernier, éveillé et mis en activité par l’affection dominante.

Dans la première alternative, nous aurions affaire à une maladie solitaire, qui emprunte ses allures insolites à la nature du terrain ; la deuxième nous mettrait en présence de deux affections combinées, d’une fièvre paludéenne proportionnée à une pneumonie.

Les auteurs classiques, Louis, Grisolle, et la plupart des contemporains, Sée, Lépine, Jurgensen s’efforcent de nous représenter la pneumonie comme une affection locale, n’étendant que très rarement son influence ailleurs que sur le poumon : ils s’accordent en général à mentionner l’intégrité du foie, de la rate, des reins et du cœur. La tuméfaction congestive des viscères abdominaux, signalée si souvent dans nos faits, serait donc un témoignage en faveur d’une affection proportionnée, pneumonique et paludéenne. Mais nous récusons ce témoignage, parce qu’il se fonde sur des notions anatomo-pathologiques insuffisantes. Des faits personnels recueillis en France, nous ont effectivement démontré que la tuméfaction du foie est commune dans la pneumonie pure, que la dilatation du cœur et même l’hypertrophie sans lésions valvulaires ou artérielles s’y observe quelquefois, et que la rate elle-même n’y est pas toujours indemne. D’autre part, comme nous l’avons marqué au début, les pneumonies d’Afrique régnent de préférence dans les localités où domine la malaria chronique et elles sont plus communes et plus graves chez ceux qui en sont atteints que chez les fébricitants de fraîche date. Or, dans 1 intoxication invétérée, le poison paludéen est plus difficile à réveiller et à entrer en combi-

LES INFLAMMATIONS. — LA PNEUMONIE

liaison avec d’autres poisons morbides que dans l’inloxicalion récente.

Il s’agit donc ici, en général, de pneumonies favorisées dans leur développement et modifiées dans leurs caractères par la dégradation que de longues fièvres ont fait subir au sang et aux tissus.

La malaria agit indirectement en créant pour la pneumonie une prédisposition réelle, accusée par la fréquence de cette affection chez les anciens paludéens, et par les récidives à courts intervalles notées dans quelques-uns de nos faits. Elle marque ensuite son influence par la gravité particulière de la phlegmasie pulmonaire, sa tendance à la suppuration, la difficulté de sa résolution, l’état typhoïde, la profonde dépression des forces, les lésions concomitantes ou consécutives, tels que les abcès du poumon, les pleurésies purulentes, les péricardites et les méningites, par l’insuccès des médications violentes (saignée, tartre stibié), enfin par l’irrémédiable affaissement de l’individu qui succombe alors môme que la fièvre est tombée. Une semblable conclusion toutefois n’exclut pas la possibilité de l’association à la phlegmasie pulmonaire de manifestations paludéennes proprement dites. Cette réserve est justifiée parla mélanose hépato-splénique que nous avons constatée dans treize cas, et par le développement mentionné deux ou trois fois dans nos observations de fièvres intermittentes précédant immédiatement le début de la pneumonie, ou de symptômes pernicieux survenant brusquement pendant son décours.

Il est donc nécessaire de rechercher dans chaque cas particulier les caractères spécifiques de la malaria; leur existence, surtout celle de la pigmentation mélanique dont la signification est décisive dans l’espèce, permettra d’affirmer l’intervention directe et active du poison palustre, et de régler la thérapeutique de ces cas complexes.

De la pneumonie dans les fièvres paludéennes. — (1) Grisolle , Traité de la pneumonie, p. 412 et suivantes. — (2) Pallier, Considérations pratiques sur les fièvres paludéennes des pays intertropicaux, thèse de Paris, 18(51, n° 14. — Cornibert, Essai sur la fièvre pernicieuse pneumonique observée au Brésil, thèse de Paris, 1872, n° 385. — (3) Letulle, Un cas de fièvre intermittente pneumonique (Gaz. des hôp., 1874, p. 801). — (4) Maher, Essai sur les fièvres intermittentes pernic., thèse de Montp., 1837, n° 11. Jaccoud, Leçons de clinique médicale de la Pitié (1884-1885), p. 637.

BIBLIOGRAPHIE

(5) MESNARD, Essai sur les fièvres intermittentes pernicieuses, thèse de Monlp., 1849, n° 45. — (6) WEINBERGER, Ein Fall von intermitt. Pneum. (Oester. Zeitsch. f. pract. lleilkunde, 1862). — Jaccoud, Loc. cit. — (7) Rousseaux, Observation sur un cas de lièvre intermittente pernic. pneumon. (Bulletin gén. de thérapeutique, 1852, t. XL1II, p. 505). — (8) Catteloup, De la pneumon. d’Afriq. (Rec. de inéd. et de chir. mil., t. XI, 2” série). — (9) Morehead, Clinical rcsearches on Diseases in India, p. 508. — (10) Scheube, Klinischc Bemcrkungen uber die Krankh. lapans (Virchow’s Arch., t. XCIX, p. 356). — (11) Constant, Considérations pratiques sur la pneum. intermitt. et sur son traitement (Bulletin gén. de thérap., 1852, p. 481). — (12) Marcé, Obs. div. de f. interrait. compliquées de pneum. et de congcst. pulm. (Journ. de la Soc. de méd. de la Loire-Inférieure, 1845, t. XXI, p. 19-46). — (13) Grifoulière, Mém. sur la pneum. rémitt. épid. , qui a régné pendant l’hiver 1832 dans le canton de Saint-Aubin (Aveyron), thèse de Paris, 1833, et Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 473 et suiv.

Consultez en outre Laennec, Traité d’auscultation, p. 317. — Puntous, Revue méd., t. III, 1836. — Càzentre, Lancette franç., t. VIII, 1836. — Bonnet, Traité des fièvres intermittentes, 1835. — Fleury, Obs. sur une pneum. intermitt. tierce, fait recueilli à l’hôp. du bagne de Rochefort (Lanc. fr., 1829, t. I, n° 92, p. 366, et Journ. univ. des sc. méd., 1829, t. LIV, p. 354). — Delourmel, De l’épid. de f. intermitt. qui a régné, etc. (Arch. de méd., 1829, p. 255). — Chardon, Pneum. rémitt. modifiée dans sa nature, etc. (Gaz. méd., 1834, p. 253). — Saillard, De la fièvre pernic. pneumon., thèse de Paris, 1860, n° 160. — Gilbert, Considérât, cliniques sur la pneum. à qqna., thèse de Montp., 1872, n° 83. — Féneux, Fièvres intermitt. pn. ou pneum. pernic. (Gaz. des hôp., 1873, n° 1, p. 3, et ibid., n° 7, p. 50). — Hildebrandt, Ein intermitt. pneum. (Deutsch. med. Wochens., 1876). — Dumeige, De la congestion pulmon. d’orig. palud., thèse de Paris, 1880. — Bax, De la congestion pulm. d’orig. palud. (Gaz. des hôpit., 1881).

De la pneumonie dans la malaria chronique. — (14) Catteloup, De la pneum d’Afrique (Rec. mém. méd. mil., 1853, 2" série, t. XI, p. 268).— (15) Frison, De la fièvre rémittente pneumonique (Ibid., 1867, t. XVII, 3" série, p. 97).