II. — LES CIRRHOSES

Nous ne ferons pas l’historique des recherches auxquelles ont donné lieu la systématisation et la pathogénie des cirrhoses; ces travaux, dus principalement à l’École française, sont bien connus des anatomo-pathologistes. Nous rappellerons seulement que le fondement de toute la doctrine a été la comparaison de deux types morbides essentiellement différents, la cirrhose de Laennec, et la cirrhose hypertrophique de M. Ilanot.

Rien de plus net que l’opposition de ces deux types morbides. Dans l’un, l’affection, ordinairement apyrétique, se manifeste surtout par la gêne de la circulation portale ; l’ascite est précoce et considérable. L’ictère fait ordinairement défaut. Le foie est petit, sec et très dur, grossièrement granuleux. Les granulations, bien distinctes, sont entourées par des anneaux fibreux qui relient entre eux les carrefours de Glisson ; elles présentent çà et là une couleur rousse, indice de stase, biliaire ; mais il n’existe pas de lésion généralisée des conduits biliaires.

Dans le deuxième type, l’ictère est précoce, intense et durable; il y a souvent de la fièvre; l’ascite peut manquer et est toujours tardive. Le foie est volumineux, hypérémié, assez dur, lisse ou à peine granuleux, d’une intense et diffuse coloration vert-olive. La cirrhose est insulaire et diffuse; il existe une périangiocholite généralisée.

Frappée de ce contraste, l’opinion médicale accueillit avec la plus grande faveur la démonstration ingénieuse mais discutable par laquelle MM. Charcot et Gombault avaient essayé d’établir que chacune des deux formes de la cirrhose correspond à l’affection de l’un des systèmes anatomiques constituants du foie, le système veineux pour l’un, le système biliaire pour l’autre.

Les faits dont nous allons rendre compte n’ont pas une physionomie aussi caractérisée. On y reconnaîtra sans doute quelques-uns des traits assignés à l’un ou à l’autre des deux types classiques. Les foies sont tantôt hypertrophiés, tantôt atrophiés, lisses ou granuleux, ictériqucs ou non ; la cirrhose est tantôt annulaire, tantôt insulaire, plus souvent diffuse. Mais dans aucun cas ces divers caractères ne sont associés suivant

LES CIRRHOSES.

le schéma proposé. En outre, une lésion élémentaire que les travaux modernes ont., à notre sentiment, trop laissée dans l’oubli, l’hépatite parenchymateuse, joue un rôle plus ou moins important dans tous les cas. Ces faits, bâtards et complexes, tendront à montrer que la pathologie du foie ne repose pas encore sur des données certaines de physiologie pathologique générale, et qu’il est nécessaire de continuer l’enquête par l’élude des divers types spécifiques.

§ 1er. — Caractères cliniques.

Le début franc de l’hépatite, au milieu d’une santé pleine, est exceptionnel dans notre série d’observations. La plupart des sujets avaient éprouvé de nombreuses atteintes de fièvres intermittentes, et quelques-uns relevaient à peine d’une fièvre palustre grave, lorque les premiers symptômes de l’hépatite se déclarèrent. D’autres, assez nombreux, étaient, en outre, débilités et anémiés par l’abus des boissons alcooliques et par la misère. Aussi le tableau clinique de l’hépatite est-il chez eux plus ou moins effacé et obscurci sous les traits généraux de la cachexie.

Les troubles dyspeptiques qui, dans les différentes formes de cirrhose, constituent habituellement la période initiale, n’ont été notés que dans trois cas. Une seule fois le début avait été marqué par une hémalémèse, qui ne se reproduisit pas dans le cours de la maladie.

La douleur est peu prononcée; elle n’affecte pas le caractère persistant, les crises paroxystiques, les irradiations vers l’épaule droite qu’on observe dans d’autres hépatites. Les malades se plaignent seulement d’une sensation de plénitude à la région hépatique et quelquefois d’une douleur sourde à la percussion. Chez quelques-uns nous avons observé au début une ou plusieurs atteintes de congestion douloureuse du foie, avec fièvre.

En général c’est l’amaigrissement, la perte des forces, des alternatives de diarrhée et de constipation qui préludent à l’apparition des symptômes caractéristiques.

Parmi ces derniers, le plus important est la gêne de la circulation portale; elle se manifeste par le ballonnement du ventre, la dilatation des réseaux veineux de la paroi abdo-

minale, et enfin l’ascite. L’ascite est constante, mais très variable dans l’époque de son apparition et dans son intensité. Chez quelques sujets, elle s’est déclarée seulement quelques semaines avant la mort et n’a pas été assez abondante pour exiger la ponction. Chez d’autres, elle s’est reproduite incessamment après une série de ponctions et a été la cause de la mort. Enfin nous avons eu sous les yeux plusieurs exemples de cette rétrocession de l’ascite après de nombreuses paracentèses dont il a été question à la Société médicale des hôpitaux dans ces dernières années. Nous avons rapporté ailleurs (p. 650) l’histoire d’un étudiant qui, après avoir subi onze fois la paracentèse, vit son ascite décroître et disparaître, en même temps que se déclarait une albuminurie par dégénérescence amyloïde des reins. En avril 1878, entrait à l’hôpital de Philippeville, pour une fièvre rémittente, un bûcheron âgé de quarante-quatre ans, qui raconta qu’après avoir éprouvé une série d’atteintes fébriles de 1869 à 1872, il fut pris d’une ascite pour laquelle il subit dans le cours de cette année onze ponctions à l’hôpital. Après la onzième, l’ascite se reproduisit puis disparut spontanément et graduellement dans le cours d’une année. Depuis lors, il avait joui d’une bonne santé, sauf quelques récidives de fièvre pendant l’été. Au moment où nous l’observâmes, il n’y avait point d’ascite ; le foie était un peu plus volumineux qu’à l’état normal et débordait l’hypochondre de deux travers de doigt ; la rate était très volumineuse. La fièvre rémittente qui avait amené cet homme à l’hôpital céda rapidement à la médication quinique, et il sortit guéri. Nous citerons encore un troisième fait. Un journalier, âgé de trente ans, contracta au mois d’août 1877, peu après son arrivée en Algérie, une fièvre pernicieuse pour laquelle il fut traité à l’hôpital de Philippeville, et qui fut suivie d’anasarque. Au mois de novembre, l’anasarque étant dissipée, l’ascite persista et exigea deux fois la ponction le 16 et le 28 novembre. Après cette deuxième ponction, elle ne se reproduisit plus; mais plusieurs rechutes de fièvre retinrent le malade à l’hôpital jusqu’au 20 mars 1878. Il sortit guéri. Il revint le 29 juin pour une thrombose du membre inférieur gauche, qui s’était déclarée quelques semaines après sa sortie. Pendant ce deuxième séjour, il eut encore plusieurs accès de fièvre violents, et le 16 juillet on constata la reproduction de l’ascite. Il

LES CIRRHOSES.

sortit quelque temps après, non guéri, et ne fut plus revu.

L’ictère fait le plus souvent défaut. Une seule fois, dans un cas de cirrhose très avancée (obs. de Ponet), un ictère intense était apparu six semaines avant la mort. Dans trois cas (obs. de Josserand, Bordet, Pauchet), la nuance subictérique des téguments est notée. Dans les autres observations, il est fait mention seulement du teint terreux propre à la cachexie paludéenne.

Caractères de l'urine. — L’urine est presque toujours rare et chargée d’urates, haute en couleur, quelquefois faiblement bilieuse. — L’urée, qui dépasse sensiblement la norme dans la période d’hypocrinie, diminue progressivement au cours des processus phlegmasiques. Dans plusieurs observations qui ont été l’objet d’analyses suivies, nous avons vu son taux quotidien s’abaisser peu à peu de 20 à 10 grammes (Kelsch, Les affections du foie en Algérie et les variations de Vurée, in Progrès médical , 1880).

Le cours de la maladie est ordinairement apyrétique. Deux fois seulement, dans les dernières semaines de la vie, s’est allumée une fièvre hectique. Chez d’autres malades, les observations signalent parfois des accès de fièvre intermittente irréguliers, paraissant indépendants des progrès de l’hépatite.

Les modes de terminaison, dans les cas qui ont pu être observés quelque temps, sont les suivants :

Hémorrhagie de l’artère épigastrique à la

suite d’une ponction 1 fois.

Péritonite consécutive à la ponction 3 —

Péritonite spontanée 2 —

Coma 4 —

Délire calme 1 —

Faiblesse progressive et marasme 2 —

Érysipèle phlegmoneux des membres inférieurs f —

Stomatite gangreneuse 1 —

Cachexie amyloïde 1 —

Bronchite capillaire 2 —

§ 2. — Anatomie pathologique.

Les cirrhoses dont nous avons à rendre compte ne rentrent pas dans les catégories classiques. Ce sont des hépatites mixtes, à la fois interstitielles et parenchymateuses. Les deux

types de configuration de la cirrhose si nettement distingués par M. Charcot se reconnaissent dans nos préparations, mais modifiés par la coexistence de l’hépatite parenchymateuse.

La cirrhose peut être insulaire et s’accompagner d’hépatite parenchymateuse diffuse ou d’hépatite nodulaire; dans ce dernier cas, le type insulaire est modifié par l’adjonction d’une cirrhose périnodulaire.

La cirrhose peut, d’autre part, être annulaire et s’associer à l’hépatite parenchymateuse soit diffuse, soit nodulaire.

Ces combinaisons assez compliquées nous rendront compte des caractères variés que présente le foie dans son volume, sa consistance, sa texture et ses lésions élémentaires. Des généralités sur ce sujet seraient moins instructives que l’examen de chaque groupe en particulier.

Premier groupe. — Cirrhose insulaire avec hépatite nodulaire. — A cette catégorie appartiennent les foies les plus volumineux de la série ; ils pèsent un peu plus de 2 kilogrammes, sont hypérémiés, granuleux, pas très durs. Les granulations sont dans deux cas très petites, presque miliaires ; dans deux autres cas, elles atteignent le volume d’un petit pois. Elles sont séparées par des bandelettes de tissu conjonctif très étroites cl hypérémiées. A première vue, on peut déjà constater que la cirrhose n’est pas très avancée. Les renseignements nous apprennent d’autre part que l’ascite était récente, que la mort a eu lieu par une affection intercurrente (bronchite capillaire, péritonite). C’est donc à un processus jeune qu’on a affaire.

Observation VII. — Ilourcier, cinquante-trois ans, écrivain public, ancien résident, adonné aux boissons alcooliques, entré à l’hôpital de Constantine le 4 juillet 1875. Pas de connaissance, pouls imperceptible, face injectée, fièvre forte, ventre ballonné. Mort le lendemain.

Autopsie. — Péritonite suppurée; 4 litres de pus dans le petit bassin.

Foie, 2170 grammes. Lobe droit hypertrophié, dur, finement granuleux; les granulations ne dépassent pas le volume d’une tète d épingle; elles sont séparées par d’étroites dépressions grisâtres ou rougeâtres. Lobe gauche atrophié, presque complètement fibreux et lisse. Vésicule oblitérée par des calculs à facettes.

Rate, 1060 grammes, adhérente aux organes voisins, tissu rouge brun foncé, assez ferme.

Mélanémie du foie et de la rate.

LES CIRRHOSES. 717

Aucune lésion intéressante dans les autres organes, si ce n’est la surcharge adipeuse du cœur.

Observation VIII. — Ahmoud ben Mahmoud, quarante-cinq ans environ, garçon dans un café maure, à la Calle; amené à l’hôpital le 24 août 1874. On apprend qu’il est malade depuis une douzaine de jours et est demeuré sans soins. A son entrée, il est mourant; état typhoïde, dyspnée, cyanose; râles sibilants entendus à distance, crachats purulents. Le foie et la rate débordent fortement les côtes et sont douloureux à la pression. Pas d'ascile ni d’ictère. Mort dans la soirée.

Autopsie. — Pneumonie lobulaire hémorrhagique ; emphysème des parties antérieures des poumons; bronches pleines de pus.

Foie, adhérent au diaphragme, volumineux, pesant 2185 grammes. La surface extérieure et la surface des coupes sont mamelonnées par des granulations jaune grisâtre, du volume d’une tête d’épingle à celui d’un petit pois, mal délimitées, proéminentes sur un fond d’induration rouge brun. La glande est dure et résiste à la section. La nuance grisâtre persiste après lavage dans l’eau et est due à la mélanémie.

Hâte, très volumineuse, pèse 1200 grammes. Plaques fibreuses épaisses à la surface, tissu ferme, rouge brun sombre, mélanémie.

Reins, petits; quelques kystes; quelques nodules fibreux. Athérome de l’aorte. Pas d’autres lésions notables.

Chez ces divers sujets, les coupes histologiques du foie présentent les particularités suivantes :

1° Dans l’intérieur des granulations, la structure acineuse est complètement bouleversée et remplacée par l’évolution nodulaire. Suivant l’étendue de la granulation, la section montre de cinq à dix nodules bien dessinés et entourés d’une zone hypérémique (tig. 29, N).

2° Les granulations sont séparées les unes des autres par un tissu de cirrhose d’une configuration toute particulière. Çà et là se voient des plaques stellaires (fig. 29, S/7), correspondant ou non aux carrefours de Glisson et formées d’un tissu conjonctif chargé de leucocytes et sillonné de vaisseaux capillaires dilatés dont les orifices se louchent presque sur quelques points. De ces plaques ou îlots partent des prolongements grêles, ayant même structure, qui, au lieu de s’enfoncer en forme de coin dans les acini, comme cela a lieu dans la cirrhose purement insulaire, s’infléchissent et forment des anneaux complets ou incomplets autour des granulations. Ces prolongements vont quelquefois rejoindre un îlot cirrhotique voisin; d’autres fois, ils se perdent insensiblement dans la zone hypérémique qui sépare

deux granulations (iig. 29, Vf). Dans les endroits où la cirrhose est le plus développée, ils pénètrent dans l’intérieur de la gra-

Fig. 29. — Cirrhose insulaire, avec hépatite nodulaire. — N, nodules parenchymateux; S p, plaque de sclérose; Vf, prolongement fibreux grêle partant d’une plaque de sclérose et s’enfonçant entre deux granulations.

nulation dont ils tendent à isoler les divers nodules. La cirrhose est donc à la fois insulaire et périnodulaire.

Deuxième groupe. — - Cirrhoses insulaires avec hépatite parenchymateuse diffuse. — Lorsque l’hépatite parenchymateuse est diffuse, elle permet à la cirrhose de se développer suivant le type insulaire pur. Notre collection comprend plusieurs faits de ce genre qui montrent la cirrhose à divers degrés de développement. Pour en mettre sous les yeux du lecteur un plus grand nombre, nous ne rapporterons ici que des observations inédites, le priant de se reporter à nos mémoires antérieurs qui en renferment plusieurs de même ordre, à savoir les observations de Bordet (24), Ponct (24), Chaudre (12).

Observation IX. — Champeau, quarante et un ans, soldat au 1er bataillon d’Afrique; buveur d’absinthe; nombreuses campagnes au Mexique et en

LES CIRRHOSES.

Algérie. A eu plusieurs fois des lièvres palustres de longue durée; dernière atteinte dans l’été de 1876, accompagnée de dysenterie. Depuis lors il est resté anémié et a maigri. -Au retour d’un congé de convalescence, le 19 mars 1877, passant à Batna, il fut obligé d’entrer à l’hôpital, où il eut encore quelques accès de fièvre. Vers la fin d’avril, premiers indices d’ascite, avec douleurs sourdes à la région hépatique, digestions laborieuses, alternatives de diarrhée et de constipation; pas d’ictère. Le 4 mai, l’ascite est abondante, accompagnée d’anasarque et d’oppression. Ponction, suivie de péritonite. Mort le 18 mai.

Autopsie. — Cavité abdominale. — Péritonite récente; 2 litres de pus.

Foie , pèse 1390 grammes, adhérent au diaphragme, capsule épaissie. La surface extérieure et celle des coupes sont mamelonnées par des granulations jaunâtres, couleur chamois, du volume d’une tête d’épingle à celui d’un gros pois. Les granulations sont séparées les unes des autres par des dépressions bleuâtres ou rosées , tantôt linéaires, tantôt assez épaisses. La consistance générale est dure et coriace. La vésicule renferme une cuillerée de bile sirupeuse, vert-bouteille. Les voies biliaires et la veine porte sont libres.

Rate, 345 grammes ; capsule épaissie ; tissu ferme et scléreux. Les autres organes ne présentent aucune lésion intéressant notre sujet.

Observation X. — Josserand, trente-six ans, forgeron, entré à l’hôpital de Bône le 5 septembre 1875. Avoue faire consommation de boissons alcooliques, mais sans abus. Habite l’Algérie depuis treize ans, a eu fréquemment des fièvres palustres; pas d’accès depuis dix-huit mois. Sa santé générale était très bonne, lorsque le 25 décembre 1874, étant en état d’ivresse, il tomba dans un ravin et se fit de fortes contusions à l’épaule et au côté droit du tronc. Pendant le séjour qu’il fil à l’hôpital à cette occasion, il fut pris d’ascite et d’œdème des membres inférieurs. Cette hydropisie se dissipa en peu de jours et l’homme reprit ses occupations. Sa santé était redevenue parfaite, il n’éprouvait ni douleur ni aucun symptôme dyspeptique, lorsque dans le courant de juillet 1875, pendant qu’il travaillait à la forge, il fut pris soudain de vomissements et rendit une quantité de sang rutilant qu’il évalue à 2 litres. Cet accident ne se renouvela pas. Mais quelques semaines plus tard, l’ascite se reproduisit.

A son entrée à l’hôpital, on constate l’existence d’une ascite et d’un œdème des membres inférieurs ; les fonctions digestives étaient régulières; on notait seulement une légère teinte subictérique des téguments. Après une première ponction, qui fut faite le 17 septembre, on constata que le foie débordait les côtes de deux travers de doigt, était dur et lisse.

On fit successivement douze autres ponctions ; la dernière, faite le 22 novembre, blessa malheureusement l’artère épigastrique et l’homme mourut d’hémorrhagie interne douze heures après l’opération.

Autopsie. — Cavité abdominale, renferme 5 à 6 litres de liquide fortement teinté en rouge et quelques caillots cruoriques.

. t'oie, un peu diminué de volume, mais relativement lourd; 1520 grammes. Il a 1 aspect d un gros bloc fibreux; la surface blanche et lisse présente seulement trois ou quatre bosselures du volume d’un marron, au niveau desquelles il reste encore des granulations du volume d’une graine de chènevis; ces granulations sont jaunâtres, peu proéminentes et incomplètement circonscrites par des travées fibreuses. Partout ailleurs les coupes traversent un tissu lardacé, blanc et dur, lisse, où apparaissent quelques points roussàtres comme derniers vestiges du parenchyme. La capsule est entièrement confondue avec la masse de ce tissu scléreux. La vésicule renferme une cuillerée d’un liquide filant, à peine coloré en jaune pâle. La veine porte est libre; il existe une très belle circulation collatérale dont la description n’importe pas à notre sujet.

Bâte, 685 grammes ; tissu ferme, rouge brun.

Aucune lésion intéressante dans les autres organes.

Le simple examen macroscopique permet déjà de voir qu’il ne s’agit pas ici du processus décrit par M. Hanoi sous le nom de cirrhose hypertrophique avec ictère.

Le foie est plutôt diminué de volume qu’hypertrophié. Les poids notés dans cinq cas sont : 1760, 1520, 1450, 1300 et 900 grammes, c’est-à-dire à peine égaux ou inférieurs au poids normal. Cependant on remarquera que ces poids, à l’exception du dernier, sont bien supérieurs à ceux de la cirrhose atrophique dont il sera question plus loin. Il est à remarquer aussi que la diminution de poids n’est pas toujours proportionnée au degré de développement de la cirrhose car les poids de 1 760 et 1520 grammes se rapportent à des foies profondément dégénérés. Dans certains cas donc le tissu conjonctif de nouvelle formation équivaut en poids au parenchyme auquel il s’est substitué.

Dans les cas où la cirrhose n’est pas très avancée (Champeau, Bordet), le foie est granuleux dans toute sa masse; la disposition insulaire du tissu de cirrhose n’est bien manifeste que sur les coupes histologiques. Cependant on peut déjà remarquer à l’œil nu que les granulations sont peu proéminentes, limitées par un contour irrégulier et d’une consistance molle. Çà el là des plaques d’induration stellaires, larges de plus d’un pouce carré, accusent nettement la configuration insulaire de la cirrhose. — A mesure que la cirrhose fait des progrès (observations deChaudre, Ponet, Josserand), les granulations diminuent de nombre et de volume. Il n’en reste plus que quelques groupes, formant des bosselures à la surface extérieure et sur les coupes.

LES CIRRHOSES.

Le reste de la glande est transformé en un bloc massif de tissu fibreux, à section plane et lisse, parsemée ' seulement de quelques points jaunâtres.

Au cun de ces foies ne présent clés nuances ictériques sombres, olivâtres du typellanot; la stase biliaire n’y est pas généralisée; quelques granulations seulement sont rousses.

L’examen histologique montre une répartition des deux substances, parenchyme et cirrhose, tout à fait conforme au type insulaire. La préparation est parsemée de plaques cirrhotiqucs stellaires, dont le centre est quelquefois, mais non toujours, occupé par un carrefour de Glisson. De ces plaques partent des prolongements qui s’enfoncent dans les acini voisins, tantôt en forme de coin, tantôt à la manière d’un éventail. Les masses parenchymateuses, ménagées entre ces plaques fibreuses, ne sont pas arrondies, mais délimitées par un contour très irrégulier, formé de lignes droites ou courbes, avec des dentelures ou des échancrures profondes.

Nous ne décrirons pas ici les lésions élémentaires qu’on observe dans chacun de ces deux territoires. Il nous suffira de mentionner que les granulations présentent au plus haut degré les caractères de l’hépatitcparcnchymalcuse diffuse, eL les îlots ceux de la cirrhose épithéliale, tels qu’ils seront indiqués avec les développements nécessaires au §3.

Troisième groupe. — Cirrhose annulaire avec hépalile parenchymateuse nodulaire ou diffuse. — Il nous reste à parler d’une série de foies dont l’aspect général rappelle celui du foie granulé des ivrognes. Ils sont atrophiés, durs et coriaces. Dans une série de huit cas, les poids que nous avons constatés varient entre 1100 grammes et 829 grammes; ils sont donc d’un tiers ou de moitié au-dessous du poids normal. Quel que soit le degré de l’atrophie, le foie reste granulé; les granulations sont de volume plus variable et plus molles que dans le foie alcoolique, mais, comme dans ce dernier type, elles sont sphériques, bien délimitées, et tellement proéminentes sur les coupes du foie que les deux tiers de leur surface peuvent être dégagées, ce qui montre bien qu’elles sont encadrées dans des anneaux fibreux, et non engrenées dans les dentelures du tissu de cirrhose, comme cela avait lieu dans les formes précédemment décrites.

KELSC1I et KIE.NEK.

Parmi les sujets qui ont fourni ces foies, il en est plusieurs qui sont notés comme buveurs, mais d’autres étaient de sobriété notoire. Presque tous étaient d’anciens résidents et avaient des antécédents paludéens; quelques-uns étaient en puissance de malaria, pendant tout le cours de l’hépatite.

L’examen histologique montre dans tous ces cas une cirrhose annulaire associée avec une hépatite parenchymateuse. De même que dans les cirrhoses insulaires, l’hépatite parenchymateuse peut être nodulaire ou diffuse; elle peut encore se terminer par dégénéralion adipeuse. Nous donnerons un exemple de chacune de ces variétés.

Observation XI ’. Cirrhose annulaire avec hépatite nodulaire. — Bernard, quarante-quatre ans, maître maçon à Collo, entré à l’hôpital de Philippeville, le 29 décembre 1876. Consommationjournalière délaissons alcooliques, sans abus. Habite l’Algérie depuis seize ans; antécédents palustres. Dans le courant d’octobre 1876, nouvelle atteinte de fièvres graves, à la suite de laquelle apparurent l’anasarque et l’ascite. A son entrée, l’anasarque a disparu, l’ascite persiste ; amaigrissement et anémie; foie petit et rate volumineuse; fièvre subcontinue, traversée à intervalles irréguliers par de forts accès; pas d’ictère; l’ascite exige, dans un intervalle de deux mois, cinq pondions, dont la dernière, pratiquée le 12 mars 1877, est suivie de péritonite. Mort le 16 mars.

Autopsie. — Foie, 829 grammes; petit, coriace et granulé. Les granulations, nettement isolées et proéminentes, varient du volume d’une tête d’épingle à celui d’un gros poids; elles sont diversement colorées par l’hypérémie, la mélanémie et la slase biliaire. Les plus volumineuses sont fréquemment ramollies et transformées en une matière sirupeuse ou en une matière caséiforme très friable. La vésicule renferme un peu de bile épaisse et très colorée ; les conduits biliaires sont libres ainsi que la veine porte.

Rate, 373 grammes ; noire comme du charbon, assez ferme.

Mélanémie intense de la rate et du foie.

Pas de lésion notable des autres organes.

Les coupes histologiques de ce foie se composent d’un certain nombre de granulations arrondies, présentant les caractères de l’hépatite parenchymateuse à éléments hypertrophiques (fig. 30, G p). Dans quelques-unes de ces granulations, l’hépatite parenchymateuse est diffuse, dans quelques autres elle a abouti à la dégénération adipeuse; mais dans le plus

* Celte observation a été publiée in extenso in Arcli. de plujs. normale et patli., année 1879, p. 388.

LES CIRIU10SES. 723

grand nombre elle affecte une belle disposi Lion nodulaire cl a pour terme légitime la, fonte colloïde et graisseuse (fig. 30, N).

Les granulations sont circonscrites par des anneaux fibreux réguliers qui relient entre eux plusieurs espaces interacineux, comme dans la cirrhose annulaire typiquc(fig. 30, Af ). Indépendamment de ces cloisons périlobulaires et fibreuses, on remarque dans l’intérieur des granulations d’autres anneaux

Fig. 3Ü. — Cirrhose annulaire avec hépatite nodulaire. — A/', anneaux Fibreux réguliers; N, nodules parenchymateux miliaires ; G p, granulations parenchymateuses ; s, subdivision d’un îlot parenchymateux suivant la veine porte ; cé, cirrhose épithéliale détruisant le parenchyme en faisant apparaître les canalicules biliaires.

incomplets, plus grêles, de structure embryonnaire, indépendants des carrefours et contournant les foyers nodulaires. La cirrhose annulaire n’est donc pas pure, il s’y joint une cirrhose périnodulaire.

Observation XII. Cirrhose annulaire avec hépatite parenchymateuse diffuse. — Lakdar, Arabe d’une trentaine d’années, apporté à l’hôpital de Philippcville le 15 octobre 1874, sans connaissance, au dernier degré de l’épuisement et du marasme ; ascite, pas d’iclère ; température axillaire, 36°, 7. Mort trente-six heures après l’admission.

Autopsie. — Ascite abondante ; pas de péritonite.

Foie, 1100 grammes; diminué de volume, coriace et granulé. Capsule épaissie et adhérente au diaphragme. La surface des coupes est sillonnée par des travées Fibreuses qui, d’une part, vont s’insérer à la capsule, et,

d’autre part, s’anastomosent entre elles en circonscrivantdes granulations dont les dimensions sont comprises entre celles d’une lentille et celles d’un noyau de cerise. Ces granulations proéminent fortement et semblent comme étranglées à leur base par le cercle fibreux qui les délimite; elles ont une coloration jaune café au lait, et sont mollasses, mais non liquéfiées. La vésicule a des parois épaissies et renferme deux cuillerées de bile poisseuse et fortement colorée. Les vaisseaux portes et sus-bépaliques paraissent diialés.

Hâte, 940 gi animes; capsule épaissie ; tissu ferme, rouge clair.

Gros intestin, la muqueuse estparsemée de petites ulcérations, arrondies ou serpigineuses, très confluentes au niveau du rectum.

Les autres organes ne présentent aucune lésion intéressante.

Pas de mélanémie.

Les lésions histologiques constatées dans les préparations du foie de ce sujet sont :

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Fig. 31 . — Cirrhose annulaire avec hépatite parenchymateuse dilfuse. — IV, foyer d'hépatite parenchymateuse diffuse; Ca, cirrhose annulaire; T», trabécules normales.

1° Une hépatite parenchymateuse à gros éléments, sans hypérémic notable, diffuse, avec de petits foyers de dégénéra-

LES CIRRHOSES.

lion adipeuse disséminés (fig. 31, P d). Dans quelques granulations seulement se dessine une vague évolution nodulaire.

2° Une cirrhose annulaire, constituée par un tissu fibreux, dense, pauvre en vaisseaux et en cellules, paraissant issue des carrefours de Glisson sur lesquels elle est toujours appuyée et suivant, tant dans l’intérieur des granulations qu’à leur pourtour, un contour périacineux (fig. 31, C a).

Observation XIII. Cirrhose annulai/ e et hépatite parenchymateuse avec dégénération graisseuse. — Parazol, quarante-huitans, cultivateur à Jemmapes, entré à l’iiûpital de Philippe ville, le 20 août 1875. Affirme n’être point adonné aux boissons alcooliques. Depuis longtemps sujet aux fièvres paludéennes, est arrivé graduellement à un état cachectique. A l’entrée, on conslate une anémie prononcée, de l’amaigrissement, un teint terreux, un peu d’ascite, l’amoindrissement de la matité hépatique, la tuméfaction de la rate, de la diarrhée. Pendant son séjour à l’hôpital, le malade s’affaiblit graduellement sans nouveaux symptômes. Vers la fin de septembre, survient un érysipèle phlegmoneux de la cuisse, qui amène la mort le 4 octobre.

Autopsie. — Cavité abdominale, renferme environ 3 litres de sérosité ; pas de péritonite.

Foie , 850 grammes, petit, coriace, granuleux. Les surfaces de section montrent des granulations jaunâtres, grasses et onctueuses, du volume d’une tète d’épingle à celui d’un pois, très proéminentes, sphériques, enserrées dans des anneaux fibreux déprimés. La vésicule renferme une notable quantité de bile ocreuse, fortement colorée. La veine porte et les conduits biliaires sont libres.

Rate, 320 grammes; diffluenle et noirâtre.

Reins, petits.

Cœur, petit.

Intestin, normal.

Mélanose du foie, de la rate et de la moelle osseuse.

Pas de surcharge adipeuse des organes.

Le sujet de celte observation porte les traits de la cachexie paludéenne. 11 est possible, malgré ses dénégations, que l’alcoolisme ail contribué à détériorer son organisme. Mais les symptômes se rapportent plutôl au progrès d’une cachexie paludéenne qu’à ceux d’une cirrhose alcoolique du foie, l’ascite est tardive eL peu abondante ; la mélanémie est généralisée.

L’examen histologique du foie montre une cirrhose annulaire périacineuse, enserrant dans son réseau des granulations où l’on reconnaît les signes d’une hépatite parenchymateuse diffuse, avec une stéatose très généralisée. Dans un grand

72ü liES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHRONIQUES l'ALUD.

nombre d’acini la transformation adipeuse est totale, dans d’autres elle occupe seulement la périphérie ou un secteur plus ou moins large.

8 3. — Analyse des lésions élémentaires.

Après avoir indiqué les grandes lignes du processus, il nous reste à donner quelques détails sur les lésions élémentaires que nous y avons observées, et à en déduire les conséquences qu’elles comportent relativement aux problèmes que soulève la physiologie pathologique du foie.

A. De l'hépatite parcucliyinatcnsc, forme nodulaire, forme «liiriisc, degénération adipeuse. — L’inflammation du parenchyme hépatique, presque passée sous silence par la plupart des anatomo-pathologistes, est signalée comme une lésion constante dans tous les faits que nous avons analysés. Elle se présente sous deux formes, nodulaire ou diffuse.

Hépatite nodulaire. — On nous permettra de ne pas revenir sur le procès de l 'hépatite nodulaire que nous avons envisagée sous tous ses aspects, en tant que processus pur, dans la première partie de ce chapitre. Nous la retrouvons dans l’étude des cirrhoses, avec ses caractères précis, mais jouant un rôle plus effacé, arrêtée le plus souvent dans son premier stade d’évolution, et n’aboutissant qu’exceptionnellemenl au ramollissement nécrosique. La formation nodulaire n’est plus ici la lésion primaire et prépondérante, à laquelle toutes les autres se subordonnent. La cirrhose se joint à elle, non plus comme une conséquence, mais comme un processus indépendant, conservant son type particulier insulaire ou annulaire, modifié seulement et contrarié dans son extension par la présence des nodules qui lui opposent une barrière.

Hépatite parenchymateuse diffuse. — C’est constamment avec ce caractère de lésion accessoire que se présente l 'hépatite parenchymateuse diffuse. Elle n’existe pas comme processus isolé, chronique, ayant pour terme la mort. Même dans les foies hypérémiés de l’intoxication palustre récente (voy. liv. V, cliap. vi), où elle est souvent très généralisée et assez prononcée, elle s’accompagne déjà de cirrhose; dans les hépatites

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

chroniques, la cirrhose s’associe toujours à elle cl devient, le processus prépondérant. L’hépatite parenchymateuse diffuse est donc moins un processus qu’une lésion élémentaire, et c’est ici la place de préciser ses caractères et son rôle dans l’hépatite chronique.

Comme l’indique son nom, elle est diffuse, ne se concentre pas en foyers d’intense prolifération, ne donne pas lieu à des lésions reconnaissables à l’œil nu comme les tumeurs nodulaires ramollies. Elle n’apparaît nettement que dans les préparations histologiques, et particulièrement dans celles où l’on a obtenu une belle élection de la matière colorante sur les noyaux. En examinant de pareilles préparations, on est immédiatement frappé de l’inégalité de volume et de l’inégale distribution des noyaux dans les trabécules hépatiques. A côté de noyaux de dimensions moyennes, on en voit de géants, ayant le volume d’une cellule hépatique ordinaire et pourvus d’un ou deux nucléoles grands comme des noyaux ordinaires; sur d’autres points des noyaux plus petits sont réunis en groupes de quatre à cinq. A cetle prolifération des noyaux correspond une multiplication des cellules hépatiques, dont les unes sont plus petites que les cellules normales, et d’autres considérablement tuméfiées. Suivant les cas, c’est l’hyperplasie ou l’hypertrophie qui prédomine. Les trabécules sont élargies, présentent de deux à cinq rangées de cellules, et quelquefois laissent voir une lumière centrale. En général la disposition rayonnée du réseau trabéculaire est conservée; sur quelques points cependant, on retrouve quelques vestiges d’une évolution nodulaire imparfaite; sur d’autres points, les trabécules élargies finissent par se toucher et présentent un champ ininterrompu de cellules polygonales dont les plus centrales sont en voie de destruction graisseuse (fig. 31, P d).

L’hyperplasie cellulaire est habituellement accompagnée d’hypérémie, à moins qu’une autre condition, telle qu’une cirrhose annulaire atrophique, ne s’oppose à la dilatation des réseaux capillaires par son action compressive.

Peut-être convient-il d’ajouter à ce tableau l’existence au sein du parenchyme de très petits abcès que nous avons rencontrés dans deux cas de cirrhose insulaire (obs. de Ghaudre et de Bordet). Ces petits foyers, visibles seulement au microscope, montraient dans leur centre une agglomération de leuco-

cytcs libres, mélangés avec quelques débris de cellules hépatiques; ils étaient circonscrits par un feutrage de fibrilles conjonctives , infiltré de leucocytes. Ils siégeaient dans le parenchyme, mais toujours à proximité des îlots de cirrhose; en sorte qu’on pouvait aussi bien les rattacher au processus cirrholique qu’à l’hépatite parenchymateuse.

En fait, l’hépatite parenchymateuse diffuse n’a que deux modes réguliers de terminaison, la dégénération adipeuse et la cirrhose épithéliale. Comme il sera question tout à l’heure de la cirrhose, nous ne parlerons ici que de la dégénération adipeuse.

Dégénération adipeuse. — Sans prétendre à traiter incidemment un problème de physiologie pathologique aussi ardu que la signification desstéatoses viscérales, nous ferons remarquer seulement que, dans les processus dont il est question ici, la transformation adipeuse se rattache étroitement à un phénomène d’irritation nutritive, caractérisé par l’hyperplasie et surtout par l’hypertrophie des cellules hépatiques. Elle ne peut être confondue ni avec le dépôt transitoire de graisse qui est lié à l’activité physiologique de la glande, ni avec les transformations chimiques qui s’accomplissent dans les substances nécrosées. Les lobules devenus adipeux ne sont pas nécrosés; on y distingue encore des noyaux qui attirent d’autant plus l’attention qu’ils présentent à un haut degré les phénomènes de l’hyperplasie et de l’hypertrophie; ils peuvent être ultérieurement envahis par la cirrhose et ne sont pas enkystés comme les foyers de nécrose.

La dégénération adipeuse n’obéit à aucune règle dans sa distribution; limitée dans quelques acini à la zone périphérique, elle occupe dans d’autres un secteur ou un petit foyer circulaire ou seulement un petit groupe de cellules. On l’observe dans l’hépatite nodulaire et dans l’hépatite parenchymateuse diffuse avec cirrhose, plus particulièrement dans les cirrhoses annulaires.

Pourquoi celle dégénéraLion est-elle si générale dans certains cas, si discrète dans d’autres? nous ne le saurions dire. L’alcoolisme paraît hors de cause dans plusieurs de nos observations.

On ne saurait invoquer un trouble général de la nutrition, bien que plusieurs de nos sujets fussent cachectiques,

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

puisque dans d’autres cas de cachexie elle fait défaut et que les autres organes ne sont pas stéatosés.

B. Cirrhose interstitielle et cirrhose épithéliale. —

M. Charcot a, comme on sait, schématisé la distribution du tissu conjonctif dans les différentes variétés de cirrhose, en la rapportant à deux types : le type annulaire , dans lequel les principaux espaces interacineux sont reliés entre eux par des travées fibreuses; le type insulaire, dans lequel des îlots cirrhotiques primitivement isolés, développés ou non autour d’un carrefour interacineux, s’agrandissent et se relient entre eux par des prolongements en forme de coins ou en forme d’éventails qui pénètrent dans les acini voisins. Nous avons vu qu’à ces deux types, si nettement distingués, il convient d’en ajouter un troisième, le type périnodulaire, dans lequel les traînées cirrhotiques se développent au pourtour des nodules parenchymateux. A l’aide de ces trois clés, il est facile de se rendre compte des figures, quelquefois assez compliquées, que présentent les préparations du foie cirrhotique. Mais la pathogénie de ces lésions n’est pas aussi aisée que leur description; examinons-la dans chacun des trois types.

Cirrhose annulaire. — La cirrhose annulaire est constituée par des travées de tissu fibreux dense et peu vasculaire, qui prennent insertion sur la capsule et se ramifient dans la glande en suivant les principales divisions de la gaine de Glisson. Ce réseau a tendance à se rétrécir, comprimant les granulations parenchymateuses qu’il enserre, et amenant la diminution progressive du volume du foie (fig. 30, A f).

M. Straus (33), qui a eu l’idée d’étudier expérimentalement le début de la cirrhose annulaire chez les lapins intoxiqués par l’alcool, a vu chez ces animaux chaque lobule entouré d’une mince cloison de tissu conjonctif infiltré de leucocytes, et conclut que la cirrhose annulaire est primitivement monolobulaire. Mais on ne sait quelle évoluLion était réservée à cette cirrhose alcoolique, puisque, quelle que fût la durée de l’intoxicaLion, le processus n’a pas dépassé ce stade initial. Les résultats obtenus, si intéressants qu’ils soient, ne permettent donc pas des conclusions applicables à la pathogénie des cirrhoses chez l’homme.

Nous avons eu plusieurs fois l’occasion de rencontrer la

cirrhose' annulaire à son début chez des paludéens. Elle nous a toujours paru d’emblée multilobulaire, et appuyée sur les carrefours interacineux principaux. Aux points nodaux des anneaux, on rencontre des sections de vaisseaux portes et artériels plus importants que dans l’intérieur de la granulation.

Le carrefour commence à s’élargir; puis il émet des prolongements grêles qui s’engagent dans les fissures inleracineuses. Le tissu nouveau, formé aux confins du carrefour et dans ses prolongements, se distingue à peine du tissu de la gaine de Glisson; il est fibreux, dense, peu vasculaire; entre les fibres conjonctives sont interposées les cellules allongées, fusiformes, appelées fibroblastes. Le parenchyme reste quelquefois indifférent dans cette néoformation ; mais le plus souvent on voit les extrémités trabéculaires des deux acini juxtaposés présenter, dans le voisinage immédiat de l’éperon fibreux, une multiplication de leurs noyaux dont quelques-uns dépassent les dimensions normales. Ce phénomène, déjà signalé par M. Slraus, semble même devancer la formation fibreuse ; il se continue en effet dans un trajet linéaire au delà de la pointe de l’éperon. Dans cette zone étroite d’irritation cellulaire, les extrémités trabéculaires se transforment quelquefois en canalicules biliaires; mais les tronçons rudimentaires ainsi formés disparaissent bientôt par atrophie dans la travée fibreuse.

Dans un stade plus avancé, la cirrhose, primitivement multilobulaire, pénètre dans l’intérieur de la granulation en suivant les carrefours et fissures, et la décompose en plusieurs granulations secondaires (fig. 30, s).

Plus tard encore, elle attaque ces vestiges isolés du parenchyme, et à ce moment change de caractère et devient une cirrhose épithéliale, abondante en canalicules biliaires, en leucocytes et en vaisseaux de nouvelle formation (fig. 30, ce).

Cette dernière phase esL particulièrement précoce et rapide dans sa marche chez les sujets de nos observations, parce que le parenchyme hépatique se trouve dans un état de subirritation (hépatite parenchymateuse diffuse), qui le prédispose a la transformation cirrhotique.

Pour rendre compte de lagenèse de ce processus, deux explications ont été proposées.

Une première opinion, présentée par MM. Charcot et Gombault, et soutenue de preuves nouvelles par M. Slraus dans le

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

travail précité, admet que la cirrhose annulaire procède des branches de la veine porte dont elle suit le trajet, et est occasionnée par un agent irritant (alcool), apporte par la veine porte. Nous objecterons à cette théorie que la cirrhose annulaire, chez l’homme, est de toutes les variétés de cirrhose, la moins vasculaire, qu’elle suit le trajet des gros troncs, qu’elle ne pénètre que tardivement dans le domaine de distribution de la veine porte, que son tissu se laisse injecter plus facilement par l’artère hépatique que par la veine porte (Frerichs), — toutes circonstances qui sont en désaccord avec l’hypothèse d’un processus hématogène veineux. D’ailleurs, la systématisation veineuse n’explique pas pourquoi le tissu conjontif annulaire est rétractile.

Une deuxième explication est due àM. Ackermann (29). Pour cet anatomo-pathologiste, le siège initial de l’affection est dans les acini dont les cellules épithéliales sont atteintes de dégénéralion graisseuse ou granuleuse. La néoplasie conjonctive est attribuée à une irritation de voisinage exercée sur le tissu conjonctif interacineux par les acini dégénérés; elle a la signification d’une cirrhose capsulaire, enkystante, cicatricielle ; etc’esl pour cette raison que son tissu est irrigué par l’artère hépatique et rétractile.

Cette opinion repose sur une proposition contredite par les faits, à savoir la primitive dégénération de la cellule hépatique. Rien n’est plus variable que l’état de la cellule hépatique chez les alcooliques; M. Straus l’a trouvée normale chez les lapins alcoolisés. Dans la malaria, la stéatose des cellules hépatiques est également contingente, et la lésion la plus constante estune irritation proliférative. D’ailleurs la théorie de M. Ackermann n’explique pas le siège extra-lobulaire de la cirrhose; si les cellules hépatiques en sont l’origine, la cirrhose devrait être intralobulaire.

A ces deux explications nous préférons la suivante. Le siège initial de la cirrhose annulaire démontre qu’elle est une affection du squelette fibreux de la glande. Développée sous l’influence d’une irritation formative lente dans un tissu de soutènement irrigué par l’artère hépatique, elle donne naissance à un tissu fibreux dense, pauvre en vaisseaux, qui se rétrécit de plus en plus en vieillissant. Sous l’influence de ce retrait, les petites loges sphériques, en lesquelles le foie est divisé,

732 LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHRONIQUES l'ALUD.

sont comprimées, d’où le rétrécissement de leur réseau capillaire et la gêne de la circulation portale. C’est seulement dans la suite de son progrès, eL à mesure qu’elle se rapproche du parenchyme, c’est-à-dire du domaine de la circulation capillaire, qu’elle tend à affecter un caractère plus inflammatoire et à fournir un tissu plus riche en lymphe, en vaisseaux, en cellules et en canalicules biliaires. La cirrhose, primitivement interstitielle , est devenue à ce moment parenchymateuse ou épithéliale.

Cirrhose insulaire. — Dans la cirrhose insulaire, telle qu’elle a été définie par M. Charcot, le tissu conjonctif de nouvelle formation apparaît au début sous forme d’ilots isolés; plus tard ces îlots se réunissent les uns aux autres de telle sorte que le parenchyme ménagé entre eux présente un contour déchiqueté, comparable à celui d’un continent profondément échancré par des mers et des golfes. Le parenchyme n’est donc pas subdivisé en granulations isolées, comme cela a lieu dans la cirrhose annulaire; et cette disposition fait comprendre comment le tissu de cirrhose, alors même qu’il se rétrécit en vieillissant, ne peut exercer une compression générale sur le réseau vasculaire du parenchyme. Aussi l’ascite est-elle tardive et seulement en rapport avec l’étendue du réseau capillaire oblitéré par la cirrhose.

Au point de vue de sa structure, ce tissu de cirrhose présente aussi des particularités intéressâmes. Il est très vasculaire et se laisse aisément injecter par la veine porte (Ackermann) ; il est abondant en cellules et renferme un riche réseau de canalicules biliaires. En raison de cette structure, sa substitution au parenchyme hépatique n’amène pas une notable réduction de volume, au moins dans les parties récemment transformées. Mais il ne conserve pas indéfiniment ces caractères, et c’est improprement que M. Ackermann le compare au tissu éléphantiasique. En vieillissant il tend à se rétrécir; sa structure devient plus fibreuse, une grande partie de ses cellules, de ses vaisseaux, de ses canalicules biliaires disparaissent. C’est pourquoi, dans la série de faits que nous avons rapportés, on a vu le volume et le poids de la glande décroître en raison de l’étendue et de l’ancienneté de la cirrhose. Nous rappellerons que les poids sont compris entre 2185 et 900 grammes. La disposition insulaire de la cirrhose et l’hypertrophie de la glande ne sont

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

donc pas deux circonslances nécessairement liées l’une à l’autre.

Les îlots de la cirrhose se développent très fréquemment au pourtour d’un carrefour interacineux, la gaine de Glisson paraissant être l’amorce de la néoformation conjonctive. Mais, au lieu de suivre le trajet des gaines fibreuses, la néoplasie se développe du côté du parenchyme, qu’elle envahit d’ailleurs de façon très diverse. Tantôt elle creuse dans l’acinus un feston comme ferait une faucille, ou s’avance en forme de coin vers l’orifice de la veine centrale, tantôt elle s’éparpille à la manière d’un éventail , ou projette à travers les acini de longues traînées qui vont rejoindre un autre îlot. Mais, quelles que soient les figures diverses quelle dessine, c’est toujours au sein du parenchyme qu’elle se développe et progresse.

Sur tous ces caractères de configuration, de structure et de siège, il n’existe guère de contestation. Mais on est loin de s’entendre sur le principe de systématisation qui dirige tout le processus.

On se rappelle que, s’appuyant sur l’analyse des faits de cirrhose hypertrophique avec ictère, et sur les résultats qu’ils avaient obtenus en liant le canal cholédoque chez des cobayes, MM. Charcot et Gombault avaient été amenés à rattacher le développement de la cirrhose insulaire à une irritation transmise le long des conduits biliaires. Celte explication ne nous paraît pas applicable aux cirrhoses d’Algérie, d’abord parce que la lésion des conduits biliaires y fait défaut, ensuite parce que le mode d’envahissement des acini est tout à fait irrégulier, et ne rappelle en rien le schéma proposé par M. Sabourin pour la distribution des divers conduits biliaires dans l’acinus.

L’opinion de M. Ackermann, qui attribue à la cirrhose insulaire une origine veineuse, s’accorderait mieux avec les laits que nous avons observés. La dilatation souvent considérable de certaines branches de la veine porte, l’hypérémie et l’accumulation progressive des leucocytes dans les acini en voie de transformation, l’hypérémie et la diapédèse dans le tissu nouvellement formé, sont des indices auxquels on peut reconnaître un processus hémalogènc.

Mais il est un autre phénomène qui précède quelquefois et accompagne toujours les désordres vasculaires au début de la cirrhose, c’est la multiplication des noyaux des cellules

hépatiques. Dans tout le territoire en voie de transformation, les trabécules sont bourrées de noyaux qu’une étroite bordure de proloplasma sépare les uns des autres. En même temps que le tissu conjonctif nouveau s’organise dans la lumière des vaisseaux, ces trabécules se transforment graduellement en canalicules biliaires. Nous verrons tout à l’heure, en étudiant ces derniers, que la prolifération cellulaire dont ils sont issus n’est pas encore épuisée au moment où le tissu de cirrhose est parachevé. Pour ces motifs, nous concluons que la cirrhose insulaire, dans les hépatites d’Algérie, est avant tout une cirrhose épithéliale, suivant l’heureuse expression de M. Charcot.

Cirrhose périnodulaire. — Par sa configuration générale, cette cirrhose est annulaire, mais elle diffère de la cirrhose annulaire légitime en ce qu’elle forme des anneaux incomplets qui, en se rétrécissant, ne peuvent exercer qu’une faible compression sur les réseaux capillaires des granulations qu’ils circonscrivent. L’ascite qui survient quelquefois dans le cours de l’hépatite nodulaire dépend principalement, comme il a été dit, de la gène circulatoire résultant de l’évolution nodulaire elle-même; la cirrhose contribue cependant à augmenter cette gêne en oblitérant une certaine étendue du réseau capillaire.

Le tissu conjonctif périnodulaire est, au point de vue de la structure, analogue à celui de la cirrhose insulaire lorsqu’il se développe par irritation de voisinage dans les acini hypérémiés ; il est, au contraire fibreux et dense lorsqu’il se développe dans des parties atrophiées et condensées par la compression, ou autour des nodules nécrosés.

Sa formation, qui estdéterminéeparlaformation des nodules, est d’autre part limitée dans son extension par la présence de ces derniers. L’active prolifération cellulaire dont ces nodules sont le siège est une barrière pour la cirrhose, tandis que la prolifération modérée qui caractérise l’hépatite parenchymateuse diffuse favorise au contraire son développement.

G. Canalicnles biliaires «le nouvelle formation. *

Dans deux mémoires publiés en 1870 (10 et 'M), nous avons montré que les trabécules hépatiques, sous l’influence de conditions pathologiques capables d’élever ou d’abaisser l’échelon de leur organisation, pouvaient se transformer soit en tubes adénomateux, soiL en canalicules biliaires; et nous faisions

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES. 735

remarquer combien celle nolion rendait plausible la structure tubulée du foie normal. Depuis lors; les recherches d’hislologic normale ont confirmé nos prévisions en ce qui concerne la structure du foie (20). Les travaux récents d’anatomie pathologique, qui ont eu pour objet l’hépatite nodulaire et les cirrhoses, n’ont pas modifié notre manière de voir sur la genèse des deux ordres de formations lubulées qu’on y rencontre. Les unes et les autres dérivent immédiatement des trabécules hépatiques et sont les produits d’un processus hyperplasique : si les cellules nouvellement formées s’hypertrophient, c’est le tube adénomateux qui se forme ; si elles tendent à l’atrophie, c’est le canalicule biliaire. Nous aurons donc à établir pour les canalicules biliaires comme nous l’avons fait pour l’adénome: 1° leur origine trabéculaire; 2° leur caractère hyperplasique ou inflammatoire.

Origine des nèo-canalicules biliaires. — Les hypothèses émises à ce sujet sont variées.

Lorsque M. Corail, en 1872 (19), découvrit pour la première fois ces canalicules dans l’atrophie jaune aiguë, il les décrivit comme des colonnetles de petites cellules épithéliales disposées en réseau à la périphérie du lobule atrophié, et ne mit pas en doute qu’il ne s’agîtd’une disposition normale mise en évidence par la destruction des cellules hépatiques. Dans la séance même de la Société de biologie où M. Corail présentait ses préparations, Legros annonçait avoir réussi à colorer par les injections de nitrate d’argent l’épithélium des conduits biliaires intralobulaires.

Celte interprétation n’a plus qu’un intérêt historique, puisqu’il est bien connu aujourd’hui qu’un pareil réseau n’existe pas à l’état normal, et que les capillaires biliaires intralobulaires n’ont pas d’épithélium.

Plus tard (20), M. Corail, ayant retrouvé les mêmes canali- .cules dans la cirrhose, émit l’hypothèse qu’ils ne seraient autre chose que les capillaires biliaires normaux qui, après s’être dilatés, auraient été envahis par une extension de l’épithélium qui existe normalement dans les conduits interlobulaires. A cette opinion se rattachèrent MM. Charcot et Gombault, qui pensèrent avoir trouvé chez le cobaye des i mages proban I es(22) . Mais une pareille origine n’est pas admissible, lorsqu’on voi’t un réseau de canalicules se former, loul d’une pièce, dans un

territoire isolé, n’ayant aucune relation immédiate avec les conduits biliaires interacineux. On ne comprend pas pourquoi les capillaires biliaires se laisseraient distendre, et personne n’a observé un canalicule biliaire engagé dans l’axe d’une trabécule hépatique et bordé de cellules hépatiques, image qui devrait se présenter souvent.

D’autres observateurs pensèrent que les canalicules pouvaient se former par bourgeonnement des conduits biliaires interacineux. Cette idée, qui s’était présentée, paraît-il, à l’esprit de MM. Charcot et Ranvier après l’examen des préparations de M. Cornil, a été soutenue par Friedlànder. C’est aussi la conclusion qui nous paraît se dégager des recherches de M. Ackermann, bien que cet auteur hésite à se prononcer sur la signification des figures qu’il décrit tout autrement que ses devanciers. D’après sa description, les néo-canalicules biliaires, issus des conduits inleracineux, formeraient une arborisation par division dichotomique, et jamais un réseau ; ils seraient sans relations avec les trabécules hépatiques et se termineraient dans le territoire de l’acinus, en dehors des trabécules, par des traînées linéaires de cellules plates, ou par de simples fissures. M. Ackermann dit avoir observé ces dispositions sur des préparations injectées par le canal cholédoque. Tout le monde connaît l’extrême difficulté de pareilles injections sur le foie frais d’un animal; sur le foie du cadavre, où l’épithélium des conduits biliaires n’adhère plus à la paroi et fuit devant l’injection, la réussite de l’opération est difficile à admettre, et nous pensons que l’observateur a été déçu par la pénétration de la matière à injection dans les interstices du tissu conjonctif.

Reste une dernière interprétation, déjà émise dubitativement par MM. Charcot et Gombault et qui, après la démonstration que nous en avons donnée en 1876 (24), a été reconnue exacte, au moins en ce qui concerne les canalicules de la cirrhose, par divers observateurs, notamment par MM. Charcot (25), Rrieger (27), Posncr (28). Elle consiste à admettre que les néo-canalicules biliaires dérivent immédiatement des trabécules hépatiques par transformation de l’épithélium sécréteur en épithélium de revêtement.

La démonstration repose sur la constatation même du fait, c’est-à-dire sur l’évidence. Il n’est pas une de nos préparations où l’on ne puisse surprendre, sur un point ou sur un autre,

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

dans la ligne de démarcation du parenchyme et de la cirrhose, la conlinuilé manifeste d’une trabécule hépatique avec un canalicule biliaire (fig. % G h, pl. VI). La continuité de ces canalicules avec les conduits biliaires interlobulaires, qui n’a été contestée par personne, est un phénomène de rencontre beaucoup plus rare (fig. 2, Rc, pl. VI).

Dans certains endroits, cette continuité existe sur plusieurs points d'un réseau ; le réseau canaliculaire fait suite au réseau trabéculaire, en conservant la disposition rayonnée de ses mailles, et le passage de l’un à l’autre se fait par une transition graduelle. La différence entre les deux zones consiste en ce que les canalicules ont un calibre plus étroit que les trabécules, un épithélium plus petit et coloré en rouge par le picrocarmin, et en ce que les mailles sont occupées par du tissu conjonctif.

Le réseau canaliculaire n’est pas toujours aussi évident. Ordinairement, on ne rencontre que des tronçons de canalicules et des fragments de réseau, mais toujours disposés en groupes sur un territoire primitivement occupé par le parenchyme. Celte disposition est très évidente dans les cirrhoses annulaires, à la période où la néoplasie conjonctive commence à envahir les granulations et détruit un à un les îlots parenchymateux (fig. 30, ce). La portion de l’îlot où les trabécules hépatiques ont disparu, montre un réseau canaliculaire au milieu duquel apparaissent encore quelques tronçons des trabécules. Dans les parties de la préparation où la cirrhose est plus avancée, et où il ne reste plus aucun vestige des trabécules, le siège antérieur des acini est encore marqué par un groupe de canalicules dont nous indiquerons tout à l’heure les dernières modifications. Quant aux carrefours interacineux, toujours reconnaissables au milieu des vastes nappes de cirrhose, ils ne sonL jamais occupés par des néo- - canalicules, et montrent seulement leurs conduits biliaires préexistants, quelquefois modifiés dans leur structure, comme il sera dit plus loin (pl. VI, fig. 2, Rc).

Histogenèse des nêo-canalicules biliaires. — Si l’on lient compte du calibre étroit des néo-canalicules cl de la petitesse de leurs cellules, eu égard au calibre et à la dimension des cellules des trabécules, l'hypothèse qui semble la plus naturelle est de rapporter leur formation à un processus atrophique. 11

KELSCH et K1ENER. 47

est possible que les choses se passent ainsi dans les portions de foie atrophiées par la compression (Brieger); peut-être aussi, dans l’atrophie jaune aiguë, bien que, d’après les recherches de Lewitski et Brodowsky (9), cette affection puisse présenter les caractères les plus nets de l’hépatite parenchymateuse proliférante. Mais dans les hépatites que nous avons en vue, et, si nous tenons compte des observations publiées par MM. Kelsch et Wannebroucq (30), nous pouvons ajouter que, dans toutes les hépatites justifiant la désignation de cirrhoses épithéliales, l’atrophie simple ne rend nullement compte des phénomènes observés dans la genèse et dans l’évolution des canalicules biliaires. Il existe, dans tous les cas, une hépatite parenchymateuse diffuse, plus ou moins prononcée, c’est-àdire une tendance générale des cellules hépatiques à proliférer. Cette hyperplasie devient surtout manifeste dans les territoires envahis par la cirrhose. Nous rappellerons que, sur la ligne de démarcation des deux territoires, parenchymateux et cirrhotique, les trabécules se remplissent de jeunes cellules dont quelques-unes ont un noyau plus volumineux qu’à l’état normal. Ces boyaux, presque aussi volumineux que les trabécules et gorgés de petites cellules confusément disposées, diminuent ensuite de calibre à mesure qu’ils s’engagent dans la néoplasie conjonctive, et se transforment graduellement en canalicules biliaires pourvus d’un épithélium régulier de revêtement.

Il ne s’agit donc pas d’une simple atrophie, mais plutôt d’un retour à l’état embryonnaire. L’irritation proliférative, qui est le caractère de la néoformation des canalicules à leur origine, se manifeste encore dans les modifications ultérieures que subissent les canalicules au sein du tissu de cirrhose. Un certain nombre de ces canalicules, comprimés par la néoplasie conjonctive, ne tardent pas à s’amincir et finissent par disparaître. D’autres, au contraire, se dilatent, deviennent flexueux et variqueux, et acquièrent un calibre comparable à celui d’un fort conduit interlobulaire. Il n’est pas rare d’observer, sur le trajet de ces conduits dilatés, des bourgeons latéraux aboutissant à la formation de glandes muqueuses, simples ou composées (observations de Zaab et de Chaudre). De pareilles formations attestent une puissance évolutive comparable à celle des bourgeons épithéliaux d’une glande en voie de formation.

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

I). Hypertrophie et atrophie. — Les cirrhoses décrites dans ce chapitre forment une série d’une trentaine de faits, dans lesquels les poids du foie varient entre les limites assez étendues de 2180 grammes et 829 grammes. L’analyse de ces faits nous permet, pensons-nous, de déduire quelques remarques relatives aux variations de volume de la glande dans leurs rapports avec les processus pathologiques. Nos conclusions sont d’ailleurs corroborées par les recherches faites sur des hépatites d’une nature tout différente et dans un autre milieu par MM. Kelsch et Wannebroucq (30 et 31).

La diminution ou l’augmentation de volume et de poids de la glande dépendent de conditions multiples.

La distinction qui a été faite à cet égard entre la cirrhose insulaire et la cirrhose annulaire est certainement légitime. Nous avons reconnu, en effet, que la première, en raison de sa structure et de sa configuration, entraîne une diminution de volume moins prononcée que la deuxième. La série de nos cirrhoses insulaires comprend des poids de 2185 grammes à 900 grammes, la série annulaire des poids de 1100 à 829 grammes. Mais il résulte déjà de la comparaison de ces chiffres que tel cas de cirrhose insulaire peut aboutir à une atrophie plus profonde que tel autre cas de cirrhose annulaire. La configuration de la cirrhose n’est donc pas le seul facteur dont il faille tenir compte ; nous dirons même qu’il n’est pas le plus important.

En réalité, la cirrhose n’est pas par elle-même hypertrophique ; la néoplasie conjonctive tient toujours moins de place que le parenchyme auquel elle s’est substituée. Ce qu’il importe donc surtout d’apprécier, c’est l’état du parenchyme au moment où il est envahi par la cirrhose : c’est de lui seulement que peut dépendre l’augmentation réelle et absolue du volume de la glande; car, du moment où la cirrhose commen- - cera à se développer, le volume du foie subira une décroissance progressive.

Dans le foie palustre, l’augmentation de volume du parenchyme est liée soit à des modifications hypertrophiques du réseau trabéculaire, telles que les réalisent l’hépatite nodulaire, l’hépatite parenchymateuse diffuse et la transformation adipeuse, soit à la dilatation du réseau capillaire, le plus souvent à ces deux ordres de lésions réunis. Suivant que l’hépatite

740 LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHHONIQIES PALID.

et l’hypérémie seront plus ou moins généralisées et plus ou moins intenses, et suivant que la cirrhose aura fait plus ou moins de progrès aux dépens du parenchyme, on trouvera à l’autopsie le poids du foie notablement augmenté, ou normal, ou notablement diminué.

CONCLUSION

Caractères généraux des hépatites chroniques d’Algéiie ; leurs rapports

avec la malaria.

Nous espérons que la description qui précède aura laissé dans l’esprit du lecteur la conviction que les faits auxquels elle s’applique ont une ressemblance de famille et constituent bien une série naturelle.

Les troubles fonctionnels sont ceux qui appartiennent à toutes les hépatites, dyspepsie, ictère, ascite, coma, hémorrhagies ; mais aucun d’eux n’est prédominant, ni même constant; ils n’apparaissent pas suivant un ordre de succession régulier. Dans certains cas, le début s’annonce par des troubles digestifs et un léger ictère, et ces symptômes peuvent se reproduire plusieurs fois à de longs intervalles; chez d’autres sujets, ils font complètement défaut. L’ictère n’est pas, comme dans la cirrhose du type Ilanot, un phénomène primordial, intense et persistant. L’ascite s’est produite dans tous les cas où l’évolution de la maladie n’a pas été interrompue par une affection intercurrente; mais l’époque de son apparition et son intensité sont extrêmement variables; très souvent elle ne s’est manifestée que peu de temps avant la mort. La mort a été amenée quelquefois par le coma, l’ictère et les hémorrhagies; d’autres fois par la gêne mécanique de la circulation, plus souvent encore par le seul progrès de la cachexie.

La marche du processus clinique est tout à fait irrégulière; elle est quelquefois entrecoupée par des intervalles de rémission qui équivalent à une guérison; ou bien les symptômes hépatiques cessent devant l’apparition de phénomènes d’un autre ordre , par exemple, une néphrite amyloïde. D’autres fois, les troubles fonctionnels ne se manifestent qu’au moment où les désordres organiques sont déjà très avancés, et où la

CONCLUSION

mort esl très prochaine. Toutes ces irrégularités s’expliquent, si l’on admet qu’il existe au-dessus du processus hépatique une maladie générale à manifestations multiples, dont le siège peut se déplacer et dont la marche peut être enrayée.

Dans le processus anatomique, il semble, au premier examen, que l’irrégularité soit tout aussi grande que dans le tableau clinique. Mais l’analyse des lésions élémentaires et le groupement judicieux des faits montrent que les cas particuliers sont liés entre eux comme les notes de la gamme. Le lien commun est l’hépatite parenchymateuse. Tantôt localisée en foyers multiples, elle aboutit à des formations épithéliales d’une organisation élevée, mais d’une durée éphémère. D’autres fois, plus diffuse et moins intense, elle ne fait que préparer le parenchyme à l’envahissement d’une cirrhose épithéliale, ou se complique d’une sclérose du squelette fibreux de la glande. L’association dans une mesure variable de l’hépatite parenchymateuse et de la cirrhose rend compte de la variabilité des aspects macroscopiques du foie, qui est tantôt lisse, tantôt granulé, tantôt hypertrophié ou de volume normal et tantôt atrophié. Cet ensemble de caractères ne se retrouve au même degré dans aucune des formes d’hépatite qu’on observe en France. Chaque fois que nous avons mis en parallèle la série de préparations de notre collection qui se rapporte aux hépatites d’Algérie avec celle qui se rapporte aux hépatites nostras, nous avons été frappés de leurs dissemblance.

Si les hépatites que nous avons décrites constituent réellement une espèce morbide aux points de vue clinique et anatomique, il est rationnel de penser qu’elles sont également spécifiques dans leur cause.

De cause pouvant être invoquée dans tous les cas, nous n’en voyons qu’une, la malaria. Plusieurs de nos sujet sont entachés d’alcoolisme ou ont subi la misère; mais d’autres, aussi nombreux, étaient d’une sobriété avérée et vivaient à l’aise. Les antécédents paludéens font rarement défaut. Si quelques malades (Zaab, Pauchet) les nient, du moins sont-ils d’anciens résidents; et l’on sait que, dans les contrées où l’endémie palustre règne, l’intoxication est souvent latente et produit des désordres organiques, sans qu’il y ait eu d’accès fébriles. Le plus ordinairement, c’est à la suiLe d’une longue série de fièvres intermittentes, et au milieu d’une cachexie confirmée

que se développent sourdement les lésions organiques du foie. Chez quelques sujets enfin, la liaison avec d’autres manifestations palustres est des plus évidentes : c’est au décours d’une fièvre grave qu’éclatent soudainement les symptômes hépatiques, ictère ou ascite; ces symptômes peuvent rétrocéder et reparaître à la suite d’une nouvelle récidive de fièvres. Si l’alfection hépaLique prend une allure continue, son cours est traversé par des accès fébriles irréguliers ou par des séries rémittentes; et à l’autopsie, on trouve une mélanémie généralisée.

Il resterait à établir une liaison pathogénique entre la malaria et l’hépatite; nous ne chercherons pas à dissimuler la difficulté du problème.

Les lésions que nous avons étudiées dans d’autres parties de cet ouvrage, telles que les hypérémies, les atrophies, la surcharge pigmentaire, nous ont paru se rattacher à la malaria au titre de phénomènes secondaires, dépendant de la destruction des globules rouges. Mais pour expliquer le développement de lésions inflammatoires, nous ne pouvons invoquer ni la suractivité fonctionnelle, imposée à la glande, dont la conséquence légitime est plutôt l’épuisement de l’activité propre des cellules hépatiques et leur déchéance organique, ni l’encombrement des réseaux capillaires par des cellules mélanifères, puisque la mélanémie n’a été constatée que dans la minorité des cas, ni la surcharge des cellules par le pigment hématique, puisque, par une exception singulière et tout à fait digne d’être notée, nos préparations d’hépatites se distinguent de toutes les autres préparations de foie palustre par l’absence presque complète de ce pigment.

Nous ne voyons que deux hypothèses possibles : ou bien la malaria crée seulement, par l’hypérémie habituelle du foie, une prédisposition à l’inflammation, et l’hépatite dépend d’une cause spécifique inconnue. Ou bien, cette cause spécifique est précisément la malaria. Nous inclinons vers cette dernière opinion, parce que les lésions observées aux diverses périodes de l’intoxication forment une chaîne ininterrompue. Chez les sujets qui succombent dans le cours de la malaria, quelle que soit l’affection qui a entraîné la mort et quelle qu’ait été la durée de l’intoxication, le foie n’est presque jamais normal; on y retrouve, quelquefois seulement à l’état d’ébauche, mais

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toujours dans leur connexion caractéristique, les lésions de l’hépatite parenchymateuse et de la cirrhose.

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