I. — HÉPATITE PARENCHYMATEUSE NODULAIRE

§ 1er. — Historique.

Si le nom d’hépatite nodulaire est récent, les faits auxquels il se rapporte ont été entrevus depuis une trentaine d’années cl diversement interprétés.

Rokitansky, le premier, avait signalé (4) l’existence de tumeurs circonscrites, facilement énucléables, composées de tissu hépatique de nouvelle formation, tantôt petites, tantôt volumineuses, en général peu nombreuses, qu’il avait rencontrées accidentellement dans le foie, sur le cadavre, sans aucun renseignement clinique. De pareilles lésions furent retrouvées plus tard par Klob (5), et considérées par lui comme des foies surnuméraires enchâssés dans la glande.

Le cas décrit par Friedrcich (6) diffère notablement de ceuxci. Chez un homme mort d’apoplexie cérébrale, cet auteur avait trouvé le foie et la rate farcis de nodules miliaires ou conglomérés ; les nodules hépatiques étaient formés par des cellules hépatiques hypertrophiées et hyperplasiées, sans vestiges de structure tubulée. Friedreich désigna cette lésion sous le nom d’hyperplasie nodulaire multiple (multiple K no tige hyperplasie), sans se prononcer sur sa nature.

Enfin, en l864,Griesinger (7) décrivit sous le nom de tumeurs adénoïdes du foie, un cas dont nous résumerons l’histoire plus loin, dans lequel le foie était farci de tumeurs de toutes dimensions, souvent ramollies, et entourées de traînées fibreuses. Rindlleisch et Eberlh, qui firent l’examen histologique de ces tumeurs, reconnurent qu’elles étaient formées de tubes glandulaires à cellules tantôt cubiques, tantôt cylindriques, développées aux dépens du tissu propre du foie, mais atypiques.

Sous le nom d’adénomes, M. Lancereaux (8) publia six observations de tumeurs constituées par des cellules hépatiques, et

HÉPATITE PARENCHYMATEUSE NODULAIRE

qui lui parurent présenter les caractères des tumeurs malignes.

Dans un autre ordre d’idées, quelques anatomo-pathologistes, Foerster, WalcLcyer, Thierfelder avaient remarqué que, dans certains cas d’ictère grave, à marche relativement lente, le foie, aulieu d’être uniformément lisse, jaune et mou, comme dans ['atrophie jaune aiguë, présentait deux ordres de lésions, à savoir des nodosités jaunes, à contour mamelonné, proéminentes sur un fond d’induration brunâtre. Dans les parties brunes ils trouvèrent les altérations destructives déjà connues, tandis que les nodosités étaient formées de cellules hépatiques volumineuses, infiltrées de graisse et de pigment biliaire. Ces nodosités furent considérées comme des parties moins profondément dégénérées que les autres et l’ensemble du processus parut de nature atrophique.

beaucoup plus tard, en 1877, Lewitski et Brodowsky (9), ayant eu occasion d’examiner un cas de même ordre, reconnurent dans les nodosités les marques évidentes de la prolifération des cellules hépatiques; et tenant compte d’autre part de la diapédèse, des néo-formations de canalicules biliaires et de vaisseaux sanguins, insistèrent sur le caractère inflammatoire du processus qu’ils considérèrent comme une hépatite parenchymateuse aiguë. Mais cette opinion resta sans écho.

La littérature allemande persiste encore aujourd’hui dans la négation de l’hépatite parenchymateuse. L’auteur d’un traité récent, à qui on ne peut refuser ni une grande autorité, ni une connaissance approfondie de la littérature française, Orlh, ne comprend comme hépatites productives que les cirrhoses. 11 ne consent à voir dans les nodules hyperplasiques que les indices d’une néo-formation compensatrice ou que des anomalies congénitales de développement; quant à ['adénome, il le rapproche de l’épithélioma et en fait une tumeur maligne.

La quesLion a été envisagée sous d’autres points de vue en France, et s’est développée dans un cadre plus large.

Nos premières observations sur les maladies du foie en Algérie (10) nous avaient fait rencontrer deux cas analogues à ceux décrits sous leDom de tumeurs adénoïdes ou d’adénomes, c’est-à-dire des tumeurs multiples volumineuses enkystées, de structure tubulée, aboutissant promptement à la nécrose.

Plus tard en 1878 (1 1) et en 1879 (12), nous décrivîmes, sous le nom d 'hépatite parenchymateuse nodulaire , un processus

688 LKS INFLAMMATIONS. — LFS HÉPATITES CHRONIQUES l’ALDD.

caractérisé par le développement de nombreux nodules, miliaires ou conglomérés, formés de trabécules hyperplasiées, quelquefois tubulées, en continuité avec le réseau trabéculaire du voisinage au moins dans leur premier stade, présentant un arrangement particulier de leurs éléments que nous avons appelé l’évolution nodulaire, et aboutissant soit à la nécrose, soit à la dégénération adipeuse, soit à la cirrhose. Le développement de ces tumeurs, dont le caractère inflammatoire ne nous parut pas douteux, occasionne une série de lésions secondaires que l’on peut rapporter à la stase sanguine, à l’atrophie par compression, ou à une réaction inflammatoire du tissu hépatique.

Ainsi définie, l’hépatite parenchymateuse présente avec l’adénome des analogies manifestes, et aussi quelques différences; nous conclûmes, toutefois avec réserve, que les deux ordres de faits font partie d’une même série.

Peu après nos publications, en 1880, M. Sabourin (13) annonça avoir trouvé des lésions analogues dans trois cas de tuberculose hépatique et dans un cas d’insuffisance mitrale. Dans ces quatre cas, l’évolution nodulaire était nettement prononcée, accompagnée d’hypérémie ou de cirrhose; mais les nodules étaient petits et fermes, rarement dégénérés dans leur partie centrale, ordinairement infiltrés de pigment biliaire. M. Sabourin supposa que le développement de ces nodules était consécutif à la stase biliaire déterminée par une angiocholite, et refusant au processus le caractère inflammatoire, proposa de le désigner du nom d’hyperplasie nodulaire déjà employé par Friedreich. Quelle que soit l’interprétation donnée à ces faits, ils suffisent à établir que l’une des formes au moins de l’hépatite nodulaire, celle qui aboutit à la cirrhose, peut se développer sous l’inllucnce de la tuberculose. Nous possédons nous-mêmes de pareilles observations et plusieurs autres ont été réunies par M. Lautli dans une bonne thèse écrite sous l’inspiration de M. Ilanot (17).

Une autre série de recherches semble se rattacher à la question qui nous occupe. On connaît depuis longtemps la dégénérescence adipeuse du foie chez les tuberculeux et chez les alcooliques; mais c’est seulement dans ces derniers temps que l’attention a été appelée sur la forme nodulaire qu’affecte cette dégénérescence dans certains cas. L 'évolution nodulaire

HÉPATITE NODULAIRE AVEC HYPERÉMIE.

graisseuse (Sabourin) accompagne lantôt un processus atrophique aigu (14), tantôt une cirrhose hypertrophique (15 et 10). Ces faits tendent à faire soupçonner que la dégénération adipeuse du foie, chez les tuberculeux et chez les alcooliques, n’est pas un simple trouble de nutrition, mais le dernier terme d’un processus irritatif qui commence par la prolifération et l’hypertrophie des cellules hépatiques (Hanoi). Celte donnée résultait déjà de nos observations sur l’hépatite nodulaire paludéenne, et nous aurons occasion d’en faire l’application au foie granulé des ivrognes, lorsque nous parlerons plus loin des cirrhoses.

En résumé, l’état actuel de la question semble assigner ou du moins promettre à l’hépatite nodulaire une place importante dans la pathologie du foie ; mais il faut reconnaître que des points capitaux sont encore en litige :

'1° L’évolution nodulaire est-elle l’expression d’une régénération compensatrice, d’une anomalie de développement, d’une néoplasie maligne, d’une angiocholite suivie de stase biliaire, ou d’un processus inflammatoire?

2° En admettant son caractère inflammatoire, faut-il considérer l’hépatite nodulaire comme un processus distinct, ayant des symptômes propres, une marche particulière, une étiologie spéciale; ou comme une lésion élémentaire, liée à des processus inflammatoires variés?

3° Quels sont les rapports qu’elle affecte avec l’atrophie jaune aiguë, avec l’adénome, avec l’hypérémie, la dégénéralion adipeuse de la cirrhose?

Nous serons en mesure de donner notre opinion sur plusieurs de ces points, après avoir passe en revue les hépatites que nous avons observées en Algérie.

§ 2. — Hépatite nodulaire avec hyperémie.

Caractères cliniques. — Nous étudierons d’abord un groupe de faits dans lesquels les nodules existent, comme lésion récente et presque pure, dans un foie volumineux et hypérémié. Ces faits se rapportent tous à des paludéens qui, dans la période congestive de l’inloxication, ont été emportés par une affection intercurrente aiguë, telle que la pneumonie,

KEI.SCII Pt KIF.NElt. 41

un accès pernicieux, la méningite cérébro-spinale, la dyscnlerie. Ges malades n’avaient pas présenté les signes d’une hépatite chronique, mais seulement cette voussure des hypochondres, cette sensation de pesanteur à la région hépatique et cette légère nuance ictérique que nous avons vues être les indices de l’hypérémie permanente et de la suractivité fonctionnelle du foie. Celte hypérémie, qui, chez d’autres sujets, se termine par résolution ou aboutit à la cirrhose, constituait le terrain sur lequel s’était développée insidieusement l’hépatite nodulaire dont la maladie intercurrente avait brusquement interrompu le cours et que l’autopsie nous montrait dans un état de développement plus ou moins avancé *.

Caractères macroscopiques. — Le poids et le volume du foie sont considérables; dans les sept cas que nous avons en vue le poids variait entre 5000 et 3830 grammes. La capsule fine, tendue, est soulevée par de petites élevures dont la coloralion blanc jaunâtre se détache sur un fond rosé ou rouge vif; ces élevures correspondent à des granulations que l’on retrouve sur la surface des coupes. Dans certains cas, les granulations sont toutes égales et ne dépassent pas le volume d’un grain de mil ; leur partie centrale, plus ou moins opaque et jaunâtre, proémine légèrement sur la coupe, tandis que leur périphérie se confond par une dégradation de teintes rosées avec le tissu hypérémié environnant. Dans d’autres cas, les granulations ont une grande tendance à se conglomérer et sont groupées çà et là en nodosités du volume d’un pois ou même d’une noisette, reconnaissables non seulement à la vue, mais encore au toucher par leur sensation de résistance comparable à celle des nodosités caséeuses du poumon tuberculeux. Cette distribution correspond en général à un stade plus avancé ou à une forme plus chronique du processus.

Les granulations ou nodules sont tantôt fermes comme du tissu hépatique, avec une coloration opaline ou rosée, tantôt molles, opaques, grisâtres (dégénérescence graisseuse); quel-

* Nous ne reproduirons pas ici les observations qui ont été données in extenso dans nos mémoires de 1878 et 79, et nous prions le lecteur de vouloir bien s’y reporter et consulter notamment les observations typiques désignées sous les noms de Pélissier, Chaudoreillc et Belkasscm-bcn-Amar.

HÉPATITE NODULAIIÎE AVEC HYPERÉMIE.

(i'Jl

qucs-uncs ont une couleur jaune d’or ou, verdâtre (stase biliaire).

La consistance générale du foie est très molle; la pression du doigt laisse une empreinte jaunâtre sur la capsule, par suite du refoulement du sang.

Sur des coupes du foie frais, les granulations paraissent serrées les unes contre les autres, parce que le tissu intermédiaire s’est vidé du sang qu’il contenait. Mais sur des fragments durcis par l’alcool, les rapports des différentes parties sont mieux conservés; la coupe montre des taches blanches disséminées sur un fond brun; parmi ces lâches, les unes sont arrondies, bien délimitées par un liséré rouge brun, quelquefois friables ou même ramollies à leur centre; les autres sont plus larges, mal délimitées, plus rosées, et se continuent à la périphérie par une dégradation insensible avec les parties brunes.

Caractères histologiques. — Eu parcourant sous un faible grossissement une coupe histologique , on retrouve immédiatement les divers aspects qu’indiquait déjà l’examen à l’œil nu. Certains territoires correspondant aux larges taches pâles et mal délimitées se composent d’un ou plusieurs acini dans lesquels l’arrangement normal des parties constituantes du foie est encore reconnaissable; ces acini conservent la disposition radiée de leur double réseau, mais ils sont manifestement augmentés de volume (pl. VI, fig. 1, Ah); les trabécules sont élargies, bosselées, variqueuses, par suite de la multiplication et de l’hypertrophie des cellules hépatiques (Té) ; les réseaux capillaires sont également dilatés et encombrés de cellules parmi lesquelles on distingue des cellules endothéliales tuméfiées, des cellules mélanifères venues de la rate, et surtout une proportion insolite de leucocytes. Les carrefours de Glisson sont généralement agrandis par suite de l’infiltration de leucocytes dans leur trame fibreuse (G«). Les veines portes sont dilatées; les conduiLs biliaires interlobulaires ne laissent voir aucune modification appréciable. Dans quelques cas, les carrefours donnent insertion à des prolongements fibreux grêles qui s’insinuent dans les fissures inleracineuses ou pénètrent en forme de coin dans les acini.

Gcs lésions consistent en somme dans une hépatite paren-

chymateuse diffuse, à laquelle se joint, dans certains cas, un faible degré d’hépatite interstitielle.

A côté de ces granulations mal délimitées, quelquefois aussi enclavés dans le territoire de celles-ci , on remarque des nodules plus petits, mieux circonscrits, entourés d’un liséré brun, quelquefois colorés en jaune d’or, danslcsqucls l’arrangement radié du double réseau n’est plus reconnaissable et est remplacé par un arrangement nouveau que nous allons décrire sous le nom d 'évolution nodulaire.

Evolution nodulaire. — Les nodules se composent de trabécules de calibre inégal, conLournées sur elles-mêmes, pelotonnées en rangées concentriques, les plus épaisses occupant le centre de la figure. Le réseau capillaire présente une disposition analogue, et au lieu de converger vers la veine centrale, forme des mailles concentriques, plus larges à la périphérie, plus étroites au centre du nodule (pl. VJ,

fig- 1 , N)-

Le nodule le plus simple intéresse seulement une portion d’un acinus dont la veine centrale et le reste du réseau sont rejetés à sa périphérie. D’autres nodules, plus complexes, sont formés aux dépens d’une fraction de deux ou trois acini contigus, et se composent d’autant de petits centres d’évolution autour desquels quelques rangées de trabécules amincies forment une sorte d’enveloppe commune; les veines centrales des acini composants étant refoulées en dehors dans la zone hypérémique.

Structure du nodule. — En dissociant dans un liquide neutre et colorant un de ces nodules, on obtient des cellules hépatiques très inégales de volume eL d’aspect. Les unes sont volumineuses, ont un diamètre double ou triple de l’état normal, un protoplasma finement granuleux et trouble, cl renferment de trois à quatre noyaux, ou bien un seul noyau hypertrophié pourvu de un à trois larges nucléoles. D’autres cellules, plus petites que les cellules normales, sont formées d’un noyau unique et d’une mince couche de protoplasma pâle, coloré en rose par le picro-carmin ; ce sont évidemment des cellules jeunes.

A défaut de préparations obtenues à l’aide des méthodes nouvelles qui mettent en évidence les figures caryokinéliques, nous croyons cependant pouvoir considérer l’ensemble de ces

HÉPATITE NODULAIRE AVEC HYPÉRÉMIE.

caractères comme autant de témoignages d’une active prolifération épithéliale.

Dans certains cas, Phvperplasie est surtout prononcée et les petites cellules prédominent; dans d’autres cas c’est la tendance à l’hypertrophie des éléments qui est le caractère dominant.

Sur les coupes, on peut se rendre compte que la prolifération ainsi que l’hypertrophie atteignent leur plus haut degré dans la partie centrale du nodule et que, dans ce point, les trabécules sont élargies au point de se toucher et forment ainsi une nappe continue de cellules. On voit aussi que le réseau capillaire est encombré de leucocytes, circonstance que nous invoquerons à l’appui du caractère inflammatoire du processus.

Chaque nodule peut donc cire considéré comme un foyer de prolifération épithéliale, débutant dans un petit groupe de trabécules, gagnant de proche en proche les trabécules avoisinantes, et refoulant, dans son extension centrifuge, le parenchyme environnant.

Stase biliaire. — On peut observer dans le nodule des indices de stase biliaire. Ce phénomène n’est pas constant ; dans certains foies on en chercherait vainement un vestige ; dans d’autres cas il esl disséminé dans quelques nodules ; dans d’autres, enfin, il est assez général pour que la plupart des nodules aient une couleur jaune d’or, et que la glande présente une nuance ictérique diffuse. Mais, même dans ces granulations iclériques, on ne trouve pas d’abondants dépôts de matière colorante biliaire. Le pigment est déposé dans quelques cellules sous forme de gouttes jaune d’or, ou interposé entre les cellules, sous forme de moules ramifiés. L’explication de cette stase biliaire ne nous paraît pas présenter de difficultés. Le nodule étant un territoire plus ou moins isolé des parties voisines, auxquelles il ne se rattache que par des trabécules amincies, quelquefois filiformes, il est facile de comprendre que le cours de la bile y doit être entravé. Si la sécrétion n’est pas ralentie, si surtout elle est augmentée, la bile devra nécessairement rester accumulée dans les cellules qui la sécrètent et dans les capillaires biliaires du nodule. 11 n’est nullement nécessaire de chercher la cause de la stase en dehors du nodule, dans les conduits biliaires interlobulaires,

où d’ailleurs on ne la trouverait pas, comme il sera dit plus loin.

Stase sanguine 'périnodulaire. — Si la disposition nodulaire contrarie le cours de la bile, elle modifie aussi notablement les conditions normales de la circulation sanguine. Le nodule est, en effet, un territoire ischémié, dont le réseau capillaire est encombré de leucocytes, rétréci et souvent oblitéré par l’élargissement des trabécules. A son pourtour doit donc se produire une stase collatérale. Cette stase est d’autant plus considérable que le foie palustre où se développent les nodules est déjà hypérémié. La distension des capillaires est telle parfois que les trabécules sont réduites à une minceur linéaire et même rompues dans leur continuité; la zone périnodulaire donne alors l’image d’un tissu caverneux (pl. VI, fig. 1, Hc).

Dégénérations diverses des nodules. — Le plus ordinairement, dans le stade initial de l’hépatite nodulaire dont il est question ici, les nodules sont en pleine activité de nutrition et de développement. Dans quelques cas cependant on peut déjà saisir dans un grand nombre de ces petits foyers diverses transformations que nous verrons plus accentuées dans les stades avancés du processus, à savoir la nécrose centrale, la ransformation adipeuse ou la cirrhose.

La nécrose se produit dans la partie centrale des nodules sous l’un ou l’autre des deux modes suivants. — Dans les nodules à éléments hypertrophiés, elle débute par l’apparition de grosses gouttes huileuses dans le protoplasma et quelquefois aussi dans le noyau des cellules; ensuite les cellules se fusionnent et se ramollissent par une fonte graisseuse. — Dans les nodules où prédomine l’hyperplasie, le centre se ramollit à la manière d’un abcès parenchymateux ; les petites cellules, très nombreuses et serrées les unes contre les autres, deviennent opaques, granulo-graisseuses, et se désagrègent. — Dans les deux cas, le détritus cellulaire est mélangé avec des leucocytes, des globules sanguins et un exsudât liquide.

La transformation cirrhotique des nodules ne s’observe que dans les formes de l’hépatite parenchymateuse tendant à la chronicité ; elle sera décrite avec les détails nécessaires au § 3.

La transformation adipeuse peut se rencontrer dans les différentes formes de l’hépatite parenchymateuse, mais elle est plus fréquente dans les formes hypertrophiques. Elle envahit

HÉPATITE NODULAIRE AVEC 1IYPÉRÉMIE.

les nodules par la périphérie, transformant les cellules hépatiques en cellules adipeuses, sans détruire les noyaux. Elle n’aboutit pas nécessairement à la nécrose; les districts qu’elle a atteints peuvent ultérieurement être envahis par la cirrhose. Elle est tantôt partielle et discrète, tantôt très généralisée, et dans ce cas reconnaît presque toujours comme facteurs étiologiques la tuberculose ou l’alcoolisme. Dans les hauts degrés on peut déjà la soupçonner à la seule inspection du foie ; les granulations sont volumineuses, molles, comme étalées, opaques, gris jaunâtre; sur les coupes elles apparaissent comme des îlots adipeux disséminés dans un tissu caverneux. Nous donnons ici un exemple de celte forme stéaLosique, développée sous la double influence de l’alcoolisme et de la malaria ; l’infiltration adipeuse y est compliquée de la fonte graisseuse des nodules.

Observation I. Hépatite parenchymateuse miliaire; fonte graisseuse des nodules. Malaria et alcoolisme. Dysenterie. — Mosset, maréchal des logis de spahis, trente-neuf ans, entré à l’hôpital de Biskra, le 26 mars 1873. Ancien résident; habitudes alcooliques; a eu il y a dix ans une forte atteinte de fièvres palustres, et depuis lors demeurait sujet à des accès de fièvre irréguliers, revenant à longs intervalles. Sa robuste constitution demeurait cependant intacte, lorsque au mois d’août 1872 il fut détaché dans l’extrême sud de la province, à Tuggurth. En octobre se déclara une fièvre grave avec perte de connaissance, délire, vomissements et diarrhée. Depuis lors sa santé ne s’est pas rétablie; un étal dyspeptique avec vomissements bilieux, fréquents retours de la diarrhée, teinte subictérique des téguments, tuméfaction douloureuse des hypochondres, a amené progressivement une anémie profonde et la perte des forces.

Au moment de son évacuation sur l’hôpital de Biskra, le 26 mars, on constate une cachexie profonde, muqueuses pâles, sclérotiques jaunâtres; hébétude, parole lente et difficile, marche chancelante, vertiges, rêves nocturnes, tremblement des mains. Foie volumineux, débordant les côtes de quatre travers de doigt, dur, lisse et douloureux à la pression. Bâte tuméfiée. Vomissements bilieux le matin, diarrhée incessante; dix à quinze selles liquides par jour; soif vive; langue sèche. Température, 38°,5 le matin, 39°, 6 le soir. Les jours suivants, la fièvre tend à baisser sans que les autres symptômes s’amendent. Puis, à partir du 4 avril, la température axillaire s’élève de nouveau et la fièvre persiste dès lors avec une marche rémittente, entrecoupée par des accès forts jusqu’à la mort. Dans les derniers jours, l’affaiblissement fait de rapides progrès; selles involontaires, subdélire, oedème des membres inférieurs. Mort le 18 avril.

ülJ(i LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHRONIQUES PALUD.

Autopsie. — Douze heures après la mort.

Foie, pèse 2575 grammes ; volumineux, à bords mousses, de consistance ferme, d’aspect muscade avec une faible nuance ictérique. La capsule, adhérente partiellement au diaphragme, est soulevée par une multitude de granulations miliaires jaunâtres, que l’on voit également proéminer sur la surface des coupes, se détachant sur un fond hypérémié, de couleur rouge sombre. Ces granulations sont fréquemment réunies en petits groupes et forment ainsi des tumeurs conglomérées du volume d’un petit pois. En général, elles sont jaunes, opaques cl molles, rarement rosées, quelquefois d’un jaune d’or ictérique.

Les granulations présentent la structure nodulaire à grandes cellules. La plupart des cellules sont infiltrées de grosses gouttes huileuses, quelques-unes renferment aussi des gouttes de pigment biliaire. Dans la majorité des nodules, la partie centrale est ramollie par une fonte colloïde et graisseuse. Dans les intervalles des granulations, le tissu hépatique est considérablement hypérémié et par places transformé en tissu caverneux. Çà et là faibles traînées cirrhotiques partant des carrefours de Glisson et s’insinuant entre les nodules. Dans les carrefours, forte diapédèse; aucune lésion appréciable des conduits biliaires interlobulaires.

Rate, doublée de volume, ferme, mélanique.

Côlon , muqueuse pâle, parsemée d’ulcères superficiels et de cicatrices blanches, à contour festonné et pigmenté.

Reins, un peu diminués de volume, légèrement sclérosés.

Surcharge adipeuse do l’épiploon, du mésentère, du rein et du cœur.

Poumons, pleurésie fibrineuse à gauche, sans vestiges de pneumonie.

Structure des tumeurs nodulaires conglomérées. — Le groupement des nodules en tumeurs du volume d’un gros pois,

, d’une noisette, semble correspondre à une marche relativement lente du processus et marque déjà la transition vers le stade de cirrhose que nous étudierons dans le paragraphe suivant. On retrouve dans ces grosses nodosités les lésions élémentaires déjà décrites, mais avec un degré d’organisation plus élevée, et dans une association souvent très complexe. A côté d acini simplement hypertrophiés et conservant la structure radiée, on voit des groupes de nodules reliés entre eux par 1 anastomose de leur réseau périphérique ou séparés par des zones d’bypérémie caverneuse ; d’autres portions sont formées d acini étirés, condensés, comprimés par les nodules avoisinants (pl. YI, fig. 1, Ac).

Quelques-uns de ces nodules montrent une ébauche de formation adénomateuse ; les trabécules centrales soni transfor-

HÉPATITE NODULAIRE AVEC CIRRHOSE.

niées en cordons pleins ou lubulés, paraissant posséder une paroi propre ; leur section circulaire montre tantôt une mosaïque de grandes cellules polygonales dont les plus centrales sont en voie de destruction graisseuse, tantôt une seule rangée de cellules coniques disposées en épithélium de revêtement autour d’une lumière centrale à contour net.

Çà cl là la section de la tumeur laisse voir quelques carrefours interacineux dans un état d’altéralion variable. Ou bien l’espace est resserré par la compression des masses nodulaires voisines, et la branche porte qu’ifeontient, ainsi que les autres vaisseaux, tendent à s’oblitérer ; ou bien au contraire cette branche de la veine porte estime des nourricières de la tumeur, et atteint alors un degré de dilatation qui en peut décupler le calibre; d’autres fois enfin la gaine de Glisson est épaissie, infiltrée de leucocytes, et envoie des prolongements grêles dans les intervalles de deux nodules voisins ou même dans l’intérieur des nodules; elle devient ainsi la ligne directrice de la transformation du nodule en tissu conjonctif.

Naturellement, au pourtour de ces grosses nodosités, les phénomènes de compression et la stase sanguine s’étendent dans une zone plus large qu’autour des nodules simples. Souvent aussi la stase biliaire, favorisée par la compression de quelques conduits biliaires interlobulaires, atteint dans quelques portions de la nodosité un degré plus élevé. Les canalicules biliaires intra-lrabéculaires sont dilatés et comme injectés par des moules de matière colorante biliaire ; les cellules hépatiques, surtout les grandes cellules, renferment des granulations ou de grosses gouttes de la môme substance.

§ 3. — Hépatite nodulaire avec cirrhose.

Caractères cliniques. — Dans les faits dont il sera question ici, l’hépatite nodulaire a accompli son évolution complète et a amené la mort par son naturel progrès. Après une période de développement latent dont il est impossible de déterminer la durée, les symptômes caractéristiques des affections organiques du foie sont apparus, et à partir de ce moment la maladie a évolué d’une marche rapide vers la terminaison fatale. Le symptôme le plus constant est l’ascite, qui, dans tous les cas, a exigé une ou plusieurs ponctions. L’ictère,

parfois, a fait défaut, d’autres fois a été très léger, d’autres fois, enfin, est apparu seulement dans les derniers jours. La mort a eu lieu de six semaines à six mois après le début de l’ascite, amenée soit par des troubles cérébraux, coma et convulsions, soit par les troubles mécaniques de la circulation, soit par une péritonite consécutive à la paracentèse.

Les deux observations suivantes, choisies parmi les plus caractéristiques, peuvent servir d’exemples.

Observation II. Hépatite nodulaire avec cirrhose ; antécédents palustres; dysenterie transitoire; ascite; paracentèse suivie de péritonite. Autopsie. — Schembri, cinquante-cinq ans, journalier maltais, habite Bône depuis onze ans. A contracté les fièvres intermittentes à Aïn- Mokra il y a trois ans; au début, accès rebelles, mais sans gravité; depuis lors, accès rares et irréguliers; il fait usage journalier d’anisette, notamment à jeun le matin, mais affirme n’avoir jamais fait d’abus; il est père de famille.

A son entrée à l’hôpital de Bône, le 18 décembre 1875, il était atteint de dysenterie depuis une dizaine de jours, et en même temps que celte dysenterie s’étaient déclarés un gonflement du ventre et un œdème léger des membres inférieurs. On constate en effet un léger épanchement ascitique avec tympanisme, un réseau veineux dans la région des hypochondres, une diminution de volume du foie, l’hypertrophie de la rate, plusieurs selles muqueuses et sanglantes dans la journée; pas d’ictère.

Les jours suivants, la dysenterie s’améliore rapidement, mais l’ascite fait des progrès.

Le 19 janvier, ponction abdominale, suivie d’un écoulement continu de sérosité dont on ne peut se rendre maître qu’au bout de vingt-quatre heures; le 21, premiers symptômes de péritonite. Mort dans la nuit du ' 22 au 23.

Autopsie, le 23 janvier.

Vaste phlegmon sous-cutané au voisinage de la piqûre, dont le trajet est lui-môme en suppuration. Péritonite suppurée.

Foie, pèse 1300 grammes; petit, ratatiné, capsule froncée et épaissie, bords amincis et festonnés; surface granuleuse; coloration ictérique générale; consistance coriace.

Les granulations atteignent un volume inusité dans la cirrhose ordinaire ; on en rencontre en effet une vingtaine qui varient du volume d’une aveline à celui d’une petite noix. Ces tumeurs sont situées sous la capsule ou dans la profondeur; elles proéminent sur la surface de la coupe, ont une coloration jaune d’or ou verdâtre, une consistance mollasse, et présentent souvent des indices de ramollissement central. Les unes sont enclavées dans un tissu de cirrhose, .les autres sont cernées par une zone hypérémique. Outre ces tumeurs, on rencontre d’innombrables granulations dont le volume varie depuis un grain de sagou jusqu’à celui

HÉPATITE NODULAIRE AVEC CIRRHOSE.

d’un gros pois, les unes rosées, les autres jaune pâle, ou franchement ictériques. Le tissu cirrhotique qui embrasse dans ses anneaux toutes les granulations est fortement hypérémié. La vésicule biliaire est distendue par une bile verdâtre, sirupeuse. Les conduits biliaires intra-hépatiques ne paraissent pas dilatés.

La rate pèse 630 grammes; flasque, de consistance assez ferme et sèche, noirâtre, mélanique.

Gros intestin, muqueuse ardoisée, parsemée d’exulcérations petites et circulaires et de cicatrices.

lieins, hypérémiés.

Poumons, engouement des parties déclives.

Cœur, volume normal: épaississement des valvules mitrales ; sans rétrécissement notable de l’orifice.

Nous résumerons brièvement la deuxième observation, qui a déjà été publiée (12).

Obseiivation III. — Melkichina, quarante ans, antécédents palustres. Durée de l’ascite, deux mois et demi. Deux ponctions suivies de reproduction faible; ictère et pétéchies, mort avec coma et contractures.

Foie, 1573 grammes; consistance flasque et coriace; aspect granulé de la surface et des coupes. Les granulations ont une échelle de grandeur variant depuis les dimensions d’un grain de semoule jusqu’à celles d’une grosse noisette; les pelites sont fermes et présentent une gamme de colorations rosées, grises, jaune pâle ou jaune ictérique ; les volumineuses, dont le nombre est trop grand pour pouvoir être compté, sont tantôt molles et rosées, tantôt fermes et jaunâtres, tantôt ramollies à leur centre en une sorte de gelée colorée par la bile; la plupart sont entourées d’une zone hypérémique rouge sombre. Des traînées de tissu conjonctif hypérémié circonscrivent les granulations, sans toutefois les envelopper complètement.

Caractères macroscopiques. — Nous n’avons plus affaire aux foies énormes el mous de la première catégorie. Le volume cl le poids de la glande sont plutôt au-dessous des chiffres normaux. Nous avons noté les pesées suivantes : 1680, 1573, 1300 grammes.

Toute la substance du foie est divisée en granulations dont le volume varie depuis celui d’un grain de mil jusqu’à celui d’une grosse noisette ou d’une petite noix. Parmi ces tumeurs, les unes présentent les caractères déjà décrits au § 1er; elles ont une consistance ferme, une coloration tantôt jaune pâle, tantôt rosée, tantôt ictérique; elles sont entourées d’une zone brunâtre dont l’épaisseur est proportionnée au volume de la

700 LES INFLAMMATIONS. — LES HÉPATITES CHRONIQUES l'ALUD.

tumeur; les plus grosses nodosités sont manifestement composées par l’agglomération de plusieurs nodules ayant chacun sur la coupe son reiief et sa bordure hypérémique propres. D’autres tumeurs sont plus avancées en développement; leur partie centrale est ramollie, transformée en une sorte de gelée ou en une bouillie de couleur brunâtre ou vert-bouteille, suivant qu’elle est plus ou moins mélangée de globules rouges ou de matière colorante biliaire. Quelques-unes sont complètement ramollies et enkystées dans une coque fibreuse.

Dans l’intervalle de ces tumeurs, le tissu hépatique a une coloration brunâtre et une consistance ferme eL coriace. On remarque aussi que la capsule est épaissie, partiellement adhérente au diaphragme, hérissée de petites houppes papilliformes, sillonnée de veinules qui assuraient en partie la circulation dérivative de la veine porte. Ces caractères, joints à la diminution de poids et de volume de la glande, permettent de prévoir qu’à l’hypérémie initiale a succédé la cirrhose.

On ne saurait d’ailleurs confondre ces foies granulés avec la cirrhose ordinaire. Les granulations ne sont pas nettement circonscrites par des anneaux fibreux; leur périphérie se confond insensiblement avec la zone d’induration brune.

Nous aurons cependant occasion de citer des faits dans lesquels une cirrhose annulaire typique accompagne les lésions de l’hépatite nodulaire; ce sont des cas mixtes, où deux processus distincts sont en cause.

Caractères Iiislolositiues. — Masses nodulaires. — Au point de vue histologique, nous n’aurons que peu de détails à ajouter à la description qui a été donnée plus haut des masses nodulaires. Dans leur marche plus lente et leur développement plus complet, elles se sont différenciées plus nettement dans deux directions contraires, les unes tendant à la nécrose et au ramollissement, les autres à l’induration cirrhotique.

Le ramollissement s’annonce par un processus plus actif d’hyperplasie et d’hypertrophie cellulaires, dont le caractère inflammatoire est marqué par une accumulation plus grande de leucocytes dans les réseaux capillaires et dans le tissu conjonctif des carrefours interacineux. Ce processus a pour conséquences l’élargissement des trabécules, la confluence des

HÉPATITE NODULAIRE AVEC CIRRHOSE.

nodules, l'augmentation de la stase biliaire et de l’hvpérémie périphérique. Ensuite apparaissent les phénomènes de nécrose, consistant dans une fonte graisseuse et quelquefois colloïde des cellules, ou bien dans une infiltration granulo-graisscusc avec conservation de la forme des éléments. Commençant par le centre des nodules, la nécrose s’étend de proche en proche à loulc l’étendue de la nodosité; lorsqu’elle s’étend jusqu’à la périphérie de celle-ci, un processus de démarcation consistant dans la formation d’une coque fibreuse isole le foyer des parties environnantes.

A côté des nodosités qui se ramollissent, il en est d’autres qui sont envahies par la cirrhose, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses. Les foyers dans lesquels l’hépatite parenchymateuse aboutit à son légitime mode de terminaison, qui est la nécrose, sont relativement rares ; la grande majorité des nodules, avant d’avoir atteint ce dernier stade, sont investis par le progrès envahissant de la cirrhose, dont nous allons indiquer les caractères.

Cirrhose périnodulaire. — La zone d’induration brune qui environne de toutes parts les granulations, correspond à des lésions assez variées. Sur quelques points on trouve encore quelques vestiges de la stase sanguine périnodulaire du début; mais ce qui prédomine, ce sont les phénomènes de compression et la réaction inflammatoire du tissu hépatique.

Les phénomènes de compression pure s’observent surtout au voisinage des grosses nodosités, où ils peuvent s’étendre à plusieurs rangées d’acini. Dans cette zone, les acini sont étirés et allongés parallèlement à la circonférence de la tumeur, et leurs trabécules amincies renferment des cellules plus ou moins atrophiées. Çà et là cependant on retrouve, au milieu même de ces acini comprimés, quelque ébauche d’évolution nodulaire. Le réseau capillaire forme des mailles allongées et étroites. Le squelette fibreux tend à s’épaissir; des carrefours inleracineux, des parois des veines sus-hépatiques partent des prolongements fibreux grêles qui suivent la direction générale des parties constituantes du tissu.

Sur d’autres points, notamment autour des petites granulations cl autour des nodules composant les grosses nodosités, apparaissent les divers stades de la cirrhose épithéliale. Dans un premier degré, les trabécules, étirées concentriquement

aux nodules, se font remarquer par un calibre plus étroit, en même temps que par l’abondance des noyaux donL elles sont comme bourrées ; ces noyaux, bien différents de ceux qu’on rencontre dans le territoire du nodule, sont tous égaux entre eux et de petite dimension. Les vaisseaux capillaires, formant aussi des mailles allongées, sont dilatés et remplis de globules, parmi lesquels prédominent les leucocytes; leurs cellules endothéliales sont tuméfiées et en voie de prolifération.

Dans un stade plus avancé, les cellules qui encombrent les réseaux capillaires deviennent de plus en plus nombreuses, et entre elles apparaissent des fibres conjonctives fines et rosées. En même temps les trabécules deviennent plus grêles et se transforment en colonnettes de petites cellules cubiques, connues sous le nom de néo-canalicules biliaires.

Finalement, il ne reste plus qu’une traînée de tissu fibreux, très vasculaire, riche en cellules, dans laquelle la plupart des canalicules biliaires ont disparu par atrophie.

Si l’on veut se rendre compte de la configuration générale de ce tissu de cirrhose et de ses rapports avec les îlots parenchymateux, il faut examiner de larges coupes sous un faible grossissement. On voit ainsi que la plupart des îlots parenchymateux présentent une évolution nodulaire typique et ne coïncident pas avec les divisions lobulaires normales de la glande. Sur quelques points ils peuvent bien être circonscrits par un carrefour de Glisson, une fissure interacineuse, la paroi d’une grosse veine sus-hépatique; mais le plus ordinairement leur pourtour semble être tracé arbitrairement au travers des acini, dont une portion hypertrophiée appartient à la nodosité, tandis que l’autre portion fait partie de la zone d’induration brune. Il résulte de cette configuration des îlots que la cirrhose développée à leur pourtour n’a pas pour lignes directrices le squelette fibreux de la glande, et qu’elle occupe plutôt les territoires correspondant aux origines du système veineux sushépatique. Ses traînées, d’abord interrompues, disséminées, finissent par se rejoindre pour former des anneaux complets, serrent de plus en plus près les nodules, et finissent par les envahir.

On ne saurait donc attribuera la formation de ce tissu de cirrhose que la signification d’une inflammation réactive du

HÉPATITE NODULAIRE AVEC ADÉNOME.

tissu hépatique comprimé par le développement excentrique des granulations.

g 4. — Hépatite nodulaire avec adénome.

La signification des faits publiés par divers auteurs et par nous-mêmes, sous le nom d’adénome du foie, a été longtemps l’objet de noire préoccupation. La première impression nous avait amenés à partager, au moins en ce qui concerne la structure de ces tumeurs adénomateuses, l’opinion de nos devanciers qui en faisaient une néoplasie et les rapprochaient de Fépithélioma. Plus tard, lorsqu’une série d’observations nous eurent familiarisés avec les lésions de l’hépatite nodulaire, les analogies du prétendu adénome avec ce processus inflammatoire nous parurent de plus en plus manifestes. Mais il restait à expliquer les caractères de malignité, tels que le bourgeonnement dans la veine porte, la propagation à distance, signalés dans quelques cas.

Nous allons mettre sous les yeux du lecteur les pièces du procès et résumerons d’abord les observations qui nous paraissent seules typiques.

Observation IV. — Chincoulini, soixante-trois ans, entré à l’hôpilal le 21 septembre. Ancien résident en Algérie; a eu de nombreuses atteintes de lièvres. Depuis une quinzaine de jours, son abdomen a augmenté de volume et est le siège de douleurs erratiques. Actuellement, fièvre rémittente qui cède en quelques jours à la quinine. Le ballonnement du ventre persiste et bientôt l’ascite devient manifeste. Le malade s’affaiblit rapidement; un ictère intense se déclare, puis le coma. Mort le 20 octobre.

Autopsie. — Sujet très émacié. Ascite; épiploon épaissi et hypérémié. Ganglions mésentériques normaux.

Foie, augmenté de volume; pèse 2085 grammes. Capsule épaissie. Consistance de cirrhose. Toute la glande est divisée en masses nodulaires circonscrites par des traînées fibreuses, très vasculaires. Les tumeurs ont un volume variable depuis celui d’un petit pois jusqu'à celui d’une petite orange. Les unes sont molles et rosées, d’autres fermes et jaunâtres; un grand nombre sont friables comme une matière caséeuse, ou ramollies eu une substance sirupeuse, colorée par le sang ou par la bile.

Rate, triplée de volume.

Reins, légèrement atrophiés.

Les autres organes sains; pas d’infarctus.

Observation V. — Zaab, soixante ans, entré à l’hôpital le 19 octobre. Ancien résident en Algérie; ne se souvient pas d’avoir eu de fièvres intermittentes. Éprouve depuis deux mois des douleurs dans l'abdomen, a maigri et perdu l’appétit. Actuellement, aspect cachectique, faiblesse générale; légère ascite; foie un peu tuméfié; rate petite; pas d’ictère. Au bout de quinze jours, l’ascite ayant augmenté exige une ponction qui donne issue à trois litres de sérosité claire. Ensuite le malade s’affaiblit de plus en plus; la fièvre s’allume, un léger ictère apparaît; puis sommeil comateux; mort le 27 novembre.

Autopsie. — Sujet émacié; ascite abondante; ganglions mésentériques sains.

Foie, 1 860 grammes; capsule épaissie; consistance de cirrhose. Toute la glande est divisée en nodules et nodosités circonscrites par des anneaux fibreux. Ces tumeurs ont un volume variable depuis celui d’un pois jusqu’à celui d'une noisette; une, plus volumineuse, est grosse comme un œuf de poule. Les unes sont fermes et diversement colorées par la bile; les autres sont ramollies, friables, tantôt d’aspect caséeux, tantôt de consistance sirupeuse. Sur quelques points la cirrhose est très développée, presque massive; et les granulations enserrées dans son canevas sont à peine visibles à l’œil nu.

Rate, petite, pesant 160 grammes, normale.

Les autres organes sans lésions notables.

De ces deux observations on peut rapprocher celle de Griesinger, qui leur est comparable sous tous les rapports (7).

Observation. — Il s’agit d’un homme de vingt-sept ans, qui, après s’être remis d’une pneumonie du côté droit, vécut encore deux ans, pendant lesquels il sentit ses forces peu à peu décroître; il souffrait de temps à autre de diarrhée, de douleurs vagues dans la poitrine. Pourtant la santé générale resta passable. Mais, dans cet intervalle, le foie augmenta peu à peu de volume et devint douloureux; l’amaigrissement fit de notables progrès. Dans les dernières semaines seulement , il survint de l’ictère et de l’ascite. La mort arriva au milieu du coma.

Autopsie. — Œdème des jambes et ascite.

Foie, pèse 14 livres (poids suisse); adhérent au diaphragme. Le lobe droit est composé de tumeurs jaunes, brunes ou verdâtres, dont le volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’une pomme; dans le lobe gauche, les tumeurs ne dépassent pas le volume d’un haricot. Plusieurs de ces tumeurs sont transformées en kystes renfermant un liquide épais, brun rougeâtre. Toutes les tumeurs sont séparées les unes des autres par de fortes traînées de tissu conjonctif. Pas d altération des conduits biliaires. Veine porte et artère hépatique dilatées.

Pas de ganglions dégénérés au hile du foie.

Rate petite. Rein amyloïde. Pneumonie ultime du lobe inférieur gauche.

Les autres organes sains.

HÉPATITE NODULAIRE AVEC CIRRHOSE.

L’examen microscopique fait par Uindfleisch et par Ëbertli montra (les lésions identiques à celles (pie nous allons décrire.

On ne peut méconnaître les analogies qui rapprochent ces faits de l’hcpatite nodulaire. La marche et les symptômes cliniques sont identiques, les lésions macroscopiques et histologiques ne diffèrent que par quelques détails.

Comme caractères macroscopiques, on remarquera que le foie, au lieu d’ètre un peu diminué de volume comme dans l’hépatite nodulaire, est au contraire plus volumineux qu’à l’état normal, et même, dans le cas de Griesinger, énorme. Les îlots parenchymateux y acquièrent des dimensions inusitées dans l’hépatite nodulaire, celles d’un œuf de poule, d’une pomme; le nombre des tumeurs ramollies est plus considérable, enfin le tissu conjonctif est plus avancé en développement et forme autour des tumeurs des anneaux fibreux, denses.

L’examen histologique confirme ces particularités et en donne l’explication.

Tandis que dans les nodules décrits précédemment, on rencontrait seulement çà et là, à litre exceptionnel, de véritables tubes glandulaires à lumière centrale, nous trouvons ici de grandes nodosités exclusivement composées de pareilles furmalions.

Ces tubes glandulaires présentent d’ailleurs les deux variétés de structure que nous avons signalées dans l’hépatiLe nodulaire; il y a un type principalement hyperplasique et un type principalement hypertrophique. Dans la première variété, les tubes sont pleins et bourrés de petites cellules cubiques, ou possèdent une lumière centrale avec une seule rangée de cellules cylindro-coniques (cette forme prédominait dans le cas de Griesinger). Dans la deuxième variété, les tubes, qui ont un calibre beaucoup plus considérable, renferment des cellules polyédriques volumineuses, à noyau géant, infiltrées de gouttes de graisse et de pigment biliaire, et sont voués à un ramollissement plus rapide; lorsqu’ils sont pourvus d’une lumière, celle-ci résulte de la fonte graisseuse des cellules les plus centrales.

Un deuxième caractère des tumeurs adénomateuses est que la structure tubulée, à laquelle ne parviennent que tardivement les trabécules de l’hépatite nodulaire, se dessine dès le début

KELSCI1 Ct K1ENEII. J5

dans des foyers à peine visibles à l’œil nu et composés seulement d’un petit groupe de trabécules.

Enfin un troisième caractère consiste dans le développement précoce et la structure fibreuse du tissu de cirrhose ; des nodules encore microscopiques ont souvent déjà une enveloppe fibreuse qui, d’après les injections d’Eberth et Rindlleisch, serait irriguée par l’artère hépatique. D’où l’on peut conclure que ces tumeurs s’accroissent surtout aux dépens de leurs propres éléments, tandis que les nodules de l’hépatite s’accroissent principalement par l’extension de leur réseau périphérique. Il peut arriver aussi que chaque tube soit entouré d’une cloison fibreuse, en sorte que la section présente sur quelques points l’aspect d’un tissu alvéolaire.

Mais, quelle que soit l’importance de ces caractères différentiels, il importe de faire remarquer que la structure adénomateuse ne se rencontre pas dans toutes les granulations. Bien au contraire, la majorité de celles-ci ne présentent que l’évolution nodulaire typique, et sont envahies parla cirrhose avant d’avoir dépassé le stade initial. La tumeur adénomateuse apparaît donc comme un cas particulier du développement des nodules inflammatoires.

Mais la circonstance qui nous paraît la plus décisive dans les trois faits résumés plus haut, c’est qu’on n’y trouve aucun des caractères propres aux néoplasies infectieuses. Nul phénomène de transport à courte distance et au loin; aucune infiltration de l’épithélium dans le tissu conjonctif; pas de pénétration ou du moins pas de bourgeonnement dans les veines portes; au voisinage des grosses tumeurs ramollies, il peut bien arriver que la matière ramollie ait pénétré dans une veine; mais aucune veine ne renferme de bourgeon épithélial. Les ganglions du hile du foie ne sont nullement tuméfiés; il n’existe pas d’infarctus dans la rate, dans le rein , nulle part aucune tumeur, aucun ulcère dont l’affection hépatique pourrait être la manifestation secondaire.

Plusieurs de ces caractères des maladies infectieuses paraissent au contraire s’être rencontrés dans les faits observés par M. Lancereaux. Dans cinq cas, l’existence de tumeurs ramollies dans le foie coïncidait avec l’obstruction de plusieurs branches de la veine porte par des thrombus épithéliaux; une fois même des cellules épithéliales furent rencontrées dans un ganglion

HÉPATITE NODULAIRE AVEC ADÉNOME.

lymphatique sous-sternal. D’après ces caractères Fauteur conclut. que les tumeurs hépatiques participaient de la nature maligne de l’épithéliome et du carcinome.

11 nous paraît douteux que la dénomination d’adénome convienne à ces faits; elle n’est pas histologiquement justifiée, puisque la structure tubulée n’est ni mentionnée dans le texte ni figurée dans les dessins (Atlas, pl. I l); il est dit seulement que les tumeurs sont composées de cellules analogues à celles du foie. Peut-être s’agissait-il de foyers de prolifération épithéliale développés sous l’influence d’un agent infectieux apporté au foie par la veine porte. Cette interprétation nous a paru plausible dans un fait que nous avons observé nous-mêmes, et qui n’est pas sans analogie avec les observations de M. Lancereaux.

Observation VI. Tumeurs épithéliales ramollies et abcès miliaires dans le foie; thrombus épithéliaux de la veine porte. Infarctus supputas des reins. Abcès péri-uréthral. — Un officier en retraite, d’une cinquantaine d’années, fut admis au Val-de-Grâce en avril 1883; son affection avait commencé par des troubles dyspeptiques, des vomissements, de la diarrhée; peu de temps après, en octobre 1882, s'étaient déclarés une ascite et un ictère léger, mais persistant. L’ascite fut cinq fois ponctionnée; le malade s’affaiblit graduellement, devint somnolent et succomba le 24 mai.

Autopsie. — Anasarque, ascite et ictère.

Foie, 1320 grammes; petit, granuleux, ictérique, dur comme dans la cirrhose ordinaire. Outre les granulations grosses comme une tète d’épingle à un pois, le foie renferme plusieurs kystes du volume d’une olive à celui d’un marron, renfermant une matière sirupeuse brune et quelques tumeurs molles, grosses comme des noisettes. Une autre bosselure, de 2 à 3 centimètres carrés de section, est formée par des traînées fibreuses circonscrivant des alvéoles pleines de pus légitime. Histologiquement, on trouve les tumeurs molles formées d’un amas de cellules hépatiques, volumineuses et graisseuses, sans structure trabéculaire, et mélangées de leucocytes. Le tronc de la veine porte et un grand nombre de ses branches sont oblitérés par un caillot, en partie cruorique, en partie formé de masses molles d’un jaune clair; ces masses jaunâtres sont composées de cellules épithéliales infiltrées de graisse. Les voies biliaires ne sont pas dilatées ; la vésicule renferme un calcul gros comme une aveline.

Rate, volumineuse, ramollie, pesant 350 grammes.

Reins, un peu tuméfiés; parsemés d’infarctus miliaires suppurés, sous forme de bandelettes coniques occupant toute l’épaisseur de la substance corticale; les petits abcès contiennent du pus légitime.

Entre l’urèthre et le rectum, sains tous deux, on rencontre une collection purulente anfractueuse, du volume d’une noix.

Les autres organes sont sains.

Celle aulopsie n’esl pas éclairée dans tons ses points. Néanmoins l’existence de loyers de suppuration dans le l'oie, dans le rein, dans le petit bassin, fait penser à une infeclion générale par un micro-organisme. 11 nous semble rationnel de rapporter à l’action du même agent les productions épithéliales qui obslruaient la veine porte et étaient disséminées dans le foie. La pathologie du foie, envisagée dans ses rapports avec l’absorption de micro-organismes par les origines de la veine porte rendra compte peut-être de certains faits confondus à tort avec ceux que nous avons réunis sous le nom d’adénome; et rien n’autorise à considérer ces derniers comme se rapportant à dos néoplasmes malins.

g 5. — Analyse des lésions élémentaires.

Nous avons, dans les paragraphes précédents, exposé plusieurs séries de faits qui nous ont paru se rapporter à un même processus, et au cours de la description, nous avons indiqué les motifs qui nous font considérer ce processus comme une hépatite parenchymateuse. Il nous reste à examiner les interprétations, différentes de la nôtre, auxquelles ont donné lieu de semblables faits.

Si, à propos de nodules isolés, énucléables, disséminés dans un foie sain et rencontrés accidentellement dans une autopsie, on a pu, non sans raison, parler du développement tardif de germes embryonnaires, de foies surnuméraires, etc., il semble à peine nécessaire de faire remarquer que des lésions généralisées à toute l’étendue de la glande et amenant par leur progrès la mort du sujet, ne sont pas de même ordre et ne peuvent être considérées comme de simples anomalies de développement.

Nous ne nous arrêterons pas davantage à une deuxième hypothèse, d’après laquelle les nodules ne seraient autre chose que des néoformations compensatrices. Si l’on rencontre dans un foie profondément altéré par une cirrhose, une atrophie

ANALYSE DES LESIONS ELEMENTAIRES.

aiguë, une dégénérescence quelconque, quelques portions ayant les caractères- du tissu hépatique jeune, on peut se demander s’il ne s’agit pas d’une hyperplasie compensatrice ou d’une régénération. Mais, dans les faits dont il a été question daûs ce chapitre, nous avons vu se développer dans un foie simplement hypérémié des nodosités multiples, à éléments caducs, qu’une cirrhose tardive et secondaire a enveloppées de son réseau. De pareilles productions ne sont pas compensatrices; ce sont elles précisément qui amènent la destruction du tissu hépatique.

La signification de néoplasmes malins n’a été attribuée qu’à une variété des lésions que nous avons décrites, à savoir aux tumeurs de structure adénomateuse. Nous avons suffisamment développé au § 4 les motifs qui nous font rejeter celle opinion, pour n’avoir pas à y revenir ici.

Il reste à examiner une dernière opinion, plus plausible que les précédentes, d’après laquelle les nodules résulteraient de l’irritation du parenchyme, provoquée par la stase biliaire. L’auteur de celle hypothèse, M. Sahourin, renverse la filiation des faits que nous avons exposée. Au lieu d’admettre que la stase biliaire est une conséquence de l’évolution nodulaire, il suppose que la lésion primitive est une angiocholite des conduits biliaires interlobulaires, que celle-ci entraîne la stase biliaire dans le département correspondant à chaque conduit ohliléré (c’est-à-dire, d’après le schéma proposé par l’auteur, dans un segment triangulaire ayant pour sommet l’orifice de la veine intralobulaire), et que le parenchyme irrité par le dépôt de la matière biliaire réagit par une hyperplasie cellulaire, à laquelle il ne saurait accorder la dénomination d’hépatite.

Avant d’examiner la thèse en elle-même, nous ferons remarquer que dans la tuberculose, où M. Sabourin a étudié l’hépatite nodulaire, le processus ne dépasse pas le stade initial : les nodosités sont relativement petites, l’hyperplasie et. l’hypertrophie cellulaires sont médiocres, le ramollissement ne survient jamais. Il est probable que si l’on avait eu en France l’occasion d’observer des faits semblables à ceux que nous avons rapportés, si l’on avait vu la prolifération des cellules hépatiques, accompagnée d’hypérémie et de diapédèse, aboutir au ramollissement à la manière d’un abcès, on n’eût

710 LES INFLAMMATIONS. — LES HEPATITES CHRONIQUES PALUH.

pas songé à désigner le processus autrement que du nom d’hépatite.

La théorie de M. Sahourin nous paraît insoutenable poulies motifs suivants :

1" Dans les faits observés par nous, aussi bien que dans ceux décrits par cet auteur, l’ictère est un phénomène contingent, quelquefois absent, quelquefois tardif, toujours faiblement marqué. Dans le foie lui-même, nous avons montré que la stase biliaire est partielle et tardive. La plus grande partie des nodules, et notamment les jeunes, n’en présentent aucune trace, ce qui ne pourrait pas être si la stase biliaire était la cause de leur développement. Nous avons étudié dans un autre chapitre les lésions consécutives à la surcharge ferrugineuse du tissu hépatique; ces lésions, dégénération cellulaire ou cirrhose, étaient partout proportionnées à l’abondance du pigment déposé.

2° De l’angiocbolite signalée par M. Sahourin, il n’existait aucun vestige dans nos observations. La seule lésion des conduits biliaires que nous ayons remarquée est l’oblitération de ceux de ces conduits qui se trouvaient comprimés entre des masses nodulaires voisines dans l’intérieur des grandes nodosités. Mais il n’existait pas de lésion généralisée des conduits biliaires. La stase qui se produit çà et là dans l’intérieur des nodules s’explique aisément. Le nodule est, en effet, un territoire en quelque sorte isolé, qui ne se relie au parenchyme environnant que par des trabécules amincies, étirées, imperméables à l’écoulement de la bile. La stase biliaire est la conséquence de l’évolution nodulaire, elle n’en est pas la cause.

3° Le principal argument sur lequel s’appuie la théorie que nous examinons est une prétendue concordance de l’emplacement occupé par les nodules avec le domaine de distribution des conduits biliaires.

On sait que M. Sabourin divise schématiquement l’acinus hépatique en un certain nombre de segments triangulaires ayant leur sommet commun à la veine intralobulaire, et correspondant chacun à la distribution d’un conduit biliaire; le lobule biliaire se composerait de plusieurs segments desservis par les branches de division d’un même conduit biliaire interacineux. Cette conception du lobule biliaire est admissible au point de vue anatomique. M. Ranvier a, en effet, remarqué

ANALYSE DES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES

que dans les foies injectés par le canal hépatique, l’injection occupe volontiers un territoire triangulaire dans les acini incomplètement injectés. Toutefois, il n’est pas inutile de faire remarquer que cette division est purement idéale, puisque le réseau trabéculaire est continu dans l’intérieur de l’acinus et qu’il n’existe aucune démarcation entre les territoires de distribution de chaque conduit. On pourrait appliquer un schéma analogue au réseau capillaire de l’acinus, et opposer un lobule portai au lobule sus-hépatique, puisque l’acinus reçoit le sang de la veine porte par plusieurs points de sa périphérie; les injections sont moins démonstratives pour l’existence de ce lobule portai, pour la seule raison que les vaisseaux capillaires sont plus larges que les canalicules biliaires, et s’injectent plus aisément par la voie collatérale. La conception anatomique proposée par M. Sabourin est donc plutôt subjective que réelle.

Mais la question qui nous intéresse surtout est de savoir si le nodule simple correspond à un des segments biliaires de l’acinus, et si les nodules conglomérés occupent le territoire desservi par les branches d’un même conduit biliaire interacineux. .Sur ce mode de distribution, nos préparations ne justifient nullement la théorie. Rien n’est plus irrégulier que l’emplacement du nodule simple et que la distribution des nodules dans les grosses nodosités. Le nodule simple occupe souvent les deux tiers, les trois quarts d’un acinus; il peut comprendre un acinus entier et des fractions de plusieurs acini voisins.

Dans les grandes nodosités, on rencontre des territoires composés de plusieurs acini hypertrophiés, des groupes nodulaires, des acini comprimés et atrophiés, des carrefours de Glisson tantôt élargis, tantôt rétrécis par la compression; aucune coupe ne montre les nodules groupés autour d’un carrefour. La distribution des nodules ne nous paraît donc assujettie à aucune loi, et ce qu’on en peut dire de plus exact, c’est précisément qu’elle ne correspond pas aux divisions anatomiques de la glande.