COMPLICATIONS NÉCROSIQUES, ETC., DES ABCÈS DU FOIE

étudiés histologiquement, nous en avons rencontré deux, dans lesquels la paroi d’un abcès, au lieu de présenter la structure fibreuse précédemment décrite, était constituée par une couche épaisse de tissu hépatique décoloré, blanchâtre, friable, offrant tous les caractères de celte nécrose sèche, dite coagulative par Weigert et Cohnheim.

Ces faits ont été brièvement résumés dans notre mémoire des Archives de physiologie. Le premier se rapporte à un ancien fébricitant nommé Boudé, qui succomba à une dysenierie datant de cinq semaines et accompagnée de fièvre et de symptômes typhoïdes. Le foie renfermait deux abcès clos; l’un, du volume du poing, avait la structure ordinaire des abcès fibreux; l’autre, beaucoup plus vaste, semblait creusé dans un tissu blanchâtre et friable, tomenteux. mais non villeux. Le gros intestin était parsemé d’ulcères dysentériques; la rate était grosse et mélanique; le foie, outre les abcès, présentait l’hépatite parenchymateuse et la mélanémie, caractéristiques de l’impaludisme chronique; les poumons et les reins étaient sains; aucun organe ne présentait d’infarctus. Dans le deuxième cas, il s’agit d’un nommé Cabula, qui succomba également à une dysenterie fébrile et typhoïde; le bulletin nécropsique a été égaré, mais nous possédons deux séries de préparations du foie se rapportant l’un à un abcès fibreux ordinaire, l’autre à un abcès nécrosique.

Dans les deux cas, les lésions sont très comparables entre elles, et le dessin que nous donnons de la paroi d’un de ces abcès (planche II, fig.4)peut s’appliquer, sauf quelques détails de structure, à l’un et à l’autre. On y distingue, de droite à gauche, trois zones : la zone E montre le parenchyme hypérémié, avec des travées cellulaires élargies, dont les noyaux, plus nombreux qu’à l’état normal, sont vivement colorés par le carmin. La zone N (figurée très étroite dans le dessin) montre le réseau trabéculaire conservé dans sa forme, mais coloré en jaune pâle et absolument privé de noyaux; les réseaux capillaires sont obstrués par une substance granuleuse et grisâtre, sans vestiges de globules sanguins; les espaces conjonctifs conservent seuls les caractères de la vie ; les vaisseaux portes sont perméables à la circulation, et les leucocytes infiltrés dans le tissu fibreux sont bien colorés. En A est figure un petit àbcès, bordé par un réticulum diphthéritique coloré en rose

vil el renfermant des leucocytes décolorés et agglutinés entre eux. Enfin la zone D, qui confine à la cavité centrale, ne montre plus qu’un détritus granuleux et décoloré, dans lequel tous les éléments sont détruits et confondus.

Dans toute l’étendue de la zone nécrosée N, et, exclusivement dans cette zone, sont disséminés des amas granuleux M ayant tous les caractères de micrococci réunis en zooglées. Les plus petits de ces amas sont circulaires et mesurent de 20 à 30 g en diamètre; avec un fort grossissement et un bon éclairage, on les voit composés de petites granulations bien distinctes, bien égales, serrées les unes contre les autres au centre de l’amas qui est opaque, plus espacées à la périphérie où la petite masse se diffuse insensiblement sans contour précis. Le picro-carmin leur donne une coloration rougeâtre terne; le bleu de méthylène et le violet de gentiane les colorent vivement, et cette coloration persiste après que le reste de la préparation a été complètement décoloré par le lavage à l’alcool absolu et à l’eau instillée.

Ces zooglées occupent de préférence la lumière des capillaires intra-acineux, mais empiètent parfois sur les trabécules hépatiques avoisinantes. Lorsqu’elles sont agglomérées, comme il arrive souvent, en plus ou moins grand nombre sur un même point, elles forment des taches visibles à l’œil nu, intéressant tout un petit réseau capillaire et les trabécules hépatiques correspondantes.

Dans toutes les préparations les micrococci sont si abondants, et leur distribution coïncide si exactement avec l’étendue de la nécrose, que l’idée de leur attribuer une action pathogénique sur les tissus nécrosés s’impose en quelque sorte. L’histoire des abcès dysentériques ne nous a montré aucun autre exemple d’une telle nécrose, atteignant d’emblée sans caractère inflammatoire les éléments du tissu hépatique presque normaux, et les conservant dans leur forme, tandis qu’un pareil mode d’action est connu pour diverses variétés de micrococci. Il ne s’agit point évidemment des agents spécifiques de l’abcès dysentérique, puisque ces organismes parasitaires, faciles à reconnaître avec la technique la plus simple, ont été rencontrés dans deux abcès seulement et font défaut dans les autres. On est ainsi amené à les considérer comme des agents secondaires et éventuels, ayant trouvé dans la paroi de l’abcès

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dysentérique un terrain favorable à leur multiplication et modifiant l’évolution de ce dernier par leur rapide action destructive.

On peut se demander par quelle voie ils sont arrivés dans le foyer de suppuration hépatique : comme il s’agit d’abcès clos, ne communiquant pas avec l’extérieur, ils n’ont pu être apportés que par l’intermédiaire de la circulation artérielle ou de la circulation portalc. L’absence d’infarctus dans les autres organes donne peu de probabilité à la première hypothèse; tandis que les ulcères du gros intestin peuvent être considérés comme une porte ouverte à la pénétration des organismes étrangers dans les veines mésaraïques. L’intestin n’a malheureusement pas été examiné dans les deux cas en question; mais nous rappellerons que, chez d’autres dysentériques, nous avons rencontré parfois des nécroses diffuses et non inflammatoires, manifestement liées à la présence de micrococci à la surface et dans l’épaisseur de la muqueuse intestinale.

Gangrène primitive du foie. — Existe-t-il une gangrène primitive du foie, comparable à la gangrène primitive de l’intestin, chez les dysentériques? — D’après Dutroulau, la coïncidence de la gangrène du foie avec celle de l’intestin serait constante. Toutefois, il semble résulter de la lecture des observations consignées dans son ouvrage, que cet auteur, ordinairement si sagace, a eu plutôt sous les yeux des abcès à pus putride que de véritables gangrènes. L’odeur putride ou aigre du pus qui s’écoule à l’incision d’un abcès, le mélange de gaz fétides avec ce pus, le ramollissement grisâtre de la paroi des abcès, sont fréquemment mentionnés parles auteurs. Dans l’observation XVI de Rouis, on voit un abcès à pus fétide s ouvrir spontanément à l’hypochondre, tout en produisant un vaste décollement phlegmoneux, étendu jusqu’à l’aisselle. Mous ne méconnaissons nullement la gravité de la complication qui résulte de la présence d’un élément septique dans l’abcès dysentérique, mais l’étude de cet ordre de faits trouvera mieux sa place dans le chapitre suivant, consacré à la clinique.

D abcès dysentériques, ayant primitivement et franchement le caractère gangreneux, nous ne connaissons qu’un exemple authentique, 1 observation LI de Cambay, que nous résumons brièvement :

Observation. Abcès avec gangrène des parois. — Dysenterie grave qui, au bout de six semaines, diminue d’intensité pour faire place à une douleur hépatique, avec fièvre, agitation, somnolence. Mort huit jours après le début de ces derniers accidents.

Autopsie, trente heures après la mort.

Signes de putréfaction commençante.

Le foie offre un volume ordinaire :jil est d’un brun violacé et dense. Au milieu de la partie supérieure du lobe droit, on voit une surface fluctuante, transparente, arrondie et presque plane, de 8 centimètres de diamètre, à travers laquelle on reconnaît un liquide roussàtre. Une ponction donne issue, d’abord à un liquide roussàtre, exhalant l’odeur de gangrène, puis à quelques points gris du volume d’une tête d’épingle à celui d’un pois. En incisant en croix la membrane }ui recouvre la phlyctène, on trouve une cavité presque arrondie de 6 centimètres de profondeur et de 8 de largeur, dont les parois sont formées par un tissu mou, d’un brun noir, semblable aux membranes sphacélées de l’intestin, exhalant l’odeur de gangrène et ayant perdu toute apparence d’organisation. Ce tissu noir sphacélé est circonscrit par un tissu jaune, mêlé de stries rouges, d’un centimètre d’épaisseur, qui la sépare partout du parenchyme hépatique sain.

Ulcérations profondes et cicatrices dans l’intestin. Engorgement hypostatique des poumons. Rate petite; reins normaux.

Malgré les signes de la putréfaction commençante, la phlyctènc, le liquide roussàtre, l’odeur gangreneuse, la coloration noire des tissus ramollis nous paraissent caractériser suffisamment la nature gangreneuse de cette lésion.

Gangrènes secondaires. — Si la gangrène primitive est rare, celle qui se déclare secondairement dans un abcès ouvert à l’extérieur ou dans l’intestin, est, au contraire, un accident relativement commun. Lorsque l’abcès est ouvert à l’extérieur, la gangrène commence ordinairement à l’orifice de la plaie et s’étend ensuite aux parois de l’abcès. Une observation rapportée par Cabaud (11) montre bien l’évolution et les caractères anatomiques de cette grave complication :

Observation. Gangrène développée dans les parois d’un abcès ouvert. — Bernard, entré à l’hôpital de Tlemcen le 8 septembre J 8 17 , atteint de dysenterie hépatique depuis un mois. Le 8 octobre, un abcès fluctuant est ponctionné et donne issue à un demi-litre de pus lie de vin; une canule est placée à demeure. Au bout de quinze jours, après une amélioration progressive, tout à coup le pus change de nature, devient fétide, ichoreux, rougeâtre, puis brun; l’ouverture s’agrandit, les lèvres de la plaie se gangrènent, la mortification gagne le foie lui-même; selles involontaires; prostration. Mort le 10 novembre. A l’autopsie,

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large plaie des téguments noirâtre et fongueuse; huitième et neuvième côtes dénudées; dans le foie, vaste foyer d’où l’on peut détacher des lambeaux gangreneux grisâtres; pus fétide, ichoreux.

On trouvera des faits analogues rapportés par Annesley (obs. CLXI), par Morehead (17) (obs. CLVIII, CLXI, CLXI1I à CLXVIII), par Rouis (obs. XV), par Haspel (p. 1G5), etc. Nous avons nous-même observé une vaste gangrène des parois de l’abdomen, consécutive à l’incision d’un abcès dysentérique; l’observation trouvera sa place dans un autre chapitre.

Abcès stercoral. — La gangrène secondaire peut encore se déclarer dans un abcès communiquant avec le gros intestin, ainsi qu’en témoignent deux observations, dont une assez précise, rapportées par Eon (12).

Observation. Gangrène d'un abcès communiquant avec le côlon. — Chez un malade atteint de dysenterie chronique, un abcès fluctuant fut ouvert à l’hypochondre ; il donna issue à un pus sanieux, grisâtre, mélangé de gaz d’une odeur gangreneuse et stercorale. Le malade mourut six jours après. L’autopsie permit de constater dans le lobe droit du foie un vaste abcès, communiquant avec le côlon transverse par une étroite perforation; il avait détruit la moitié du lobe droit et renfermait un détritus rougeâtre de parenchyme hépatique ramolli et de pus, ayant l’odeur caractéristique de la gangrène et des matières stercorales.

§ 4. — Lésions du parenchyme hépatique et des autres