I. — Hépatite terminée par résolution

Elle survient au cours d’une dysenterie, d’une diarrhée simple, et son apparition est ordinairement le signal d’une détente dans l’affection intestinale; d’autres fois, c’est après la guérison de celle-ci, et à l’occasion d’un refroidissement, d’une exposition à la pluie, d’une fatigue exceptionnelle, d’un accès de fièvre paludéenne, que le malade en ressent brusquement les symptômes; quelquefois, enfin, le foie se prend primitivement. Quelles que soient les conditions qui président à son développement, l’hépatite s’annonce par un point douloureux dans l’hypochondre droit ou à l’épigastre, auquel s’ajoute fréquemment un mouvement fébrile d’intensité modérée. Ces deux symptômes vont en augmentant pendant un jour ou deux : le faciès alors est coloré, ou pale et anxieux, la peau chaude, rarement teintée en jaune, le pouls fréquent, dur et plein, la respiration un peu gênée, l’appétit nul, la langue chargée, les selles ordinairement rares et dures et les urines peu abondantes et sédimenleuses. L’hypocbondre droit, légèrement saillant à son tiers inférieur, reste immobile pendant les mouvements de la respiration, et la douleur dont il est le siège s’exaspère à la pression et à la percussion. La matité hépatique s’élève jusqu’à la sixième côte et descend à un ou deux travers de doigt au-dessous du rebord costal; le murmure vésiculaire est faible à la base du poumon droit refoulé, et les vibrations thoraciques y font défaut. Dans les cas les plus simples, il se lait au bout de deux ou trois jours une détente plus ou moins rapide : la fièvre tombe, la douleur diminue, sans disparaître complètement, la voussure de l’bypocbondre s’efface peu à peu, le foie tend à reprendre son volume normal, et bientôt le malade se lève et peut être considéré comme convalescent, bien qu’il conserve pendant quelque temps encore une légère tuméfaction hépatique et une sorte de gène douloureuse dans le côté droit.

L observation suivante peut être donnée comme un exemple des plus nets de cette forme atténuée de l’hépatite.

Observation IV. Hépatite aiguë terminée par résolution. Dyscntei ie pi obable. Arnoult (Joseph), vingt-neuf ans, se trouve depuis 187 1 dans les coips et établissements pénitentiaires de l’Algérie et il travaillait

dans ces derniers temps à la batterie des Beni-Mcleck. Cinq semaines avant son admission à l’hôpital, diarrhée, déterminant sept à huit selles par jour, avec coliques siégeant successivement dans les différentes parties du ventre. Au bout de quinze jours, amélioration qui persiste peu; la diarrhée reprend bientôt, modérée, mais toujours accompagnée de coliques. Huit jours avant l’entrée, douleurs vives dans l’hypochondre droit, dont la persistance et l’intensité nécessitent l’envoi du sujet à l’hôpital le 19 décembre 1877.

19 décembre. Fièvre continue, avec exacerbation le soir; à l’hypochondre droit, et surtout au niveau du rebord costal, douleurs vives, continuelles, exaspérées par les mouvements respiratoires et la percussion, sans retentissement dans l’épaule; tuméfaction notable du foie; trois selles liquides dans la journée.

24 décembre. Temp. vespérale de 38 degrés à 38°, 5; urines peu copieuses, laissant déposer un abondant sédiment d’urates. Bien qu’amoindrie sous l’influence d’un traitement antiphlogistique, la douleur est encore très prononcée, il n’v ajpas de scapulalgie. Au-dessous du rebord des côtes, et immédiatement en dehors de la ligne médiane, il existe, dans un espace large comme la paume de la main, une tuméfaction déterminée par le foie qui déborde ici plus qu’au niveau du rebord costal; c’est dans celte région que la douleur est la plus vive. Sur la verticale passant par le mamelon, la matité du foie s’arrête au niveau du bord inférieur des côtes; en dedans de ce point, elle gagne horizontalement l’ombilic, d’où elle remonte obliquement à la rencontre de la limite supérieure, qui s’effectue sur le rebord de l’hypochondre gauche, à trois travers de doigt en dehors de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie est à 10 centimètres au-dessus du mamelon; la hauteur de celle matité est de 12 centimètres et demi.

A partir de ce jour, les symptômes s’amendent rapidement, et a guérison complète est obtenue en peu de temps.

Celte hépatite légère se dissipe donc souvent au bout de quelques jours; toutefois, elle récidive facilement chez les dysentériques, à la faveur des causes occasionnelles qui l’ont fait naître une première fois.

Dans une autre série de cas, les symptômes nous apparaissent plus sévères et plus persistants; la douleur du côté est cruelle et remonte d’ordinaire vers l’épaule, la matité hépatique s’étend depuis le mamelon jusqu’au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes; l’hypochondre, plus développé, esL saillant et tendu; on note un léger ictère, de l’insomnie et une prostration marquée des forces. Ces symptômes acquièrent rapidement leur summum d’intensité, s’amendent ensuite graduellement, se reproduisent de nouveau sous forme de paroxysmes, et ne disparaissent définitivement qu’après une ou

plusieurs rechutes, laissant ordinairement à leur suite une tuméfaction plus ou moins persistante du foie, et rappelant par leur marche irrégulière et paroxystique le caractère mobile et inégal delà dysenterie.

Dans la plupart des faits qui font le sujet de ce chapitre, les altérations anatomiques paraissent se résumer dans l’hypérémie, l’engorgement aigu du foie; c’est du moins ce qu’il est permis de déduire de la rapidité avec laquelle se produisent la tuméfaction de l’organe et son retour au volume normal. Au reste, l’examen direct a justifié celle interprétation dans quelques cas où la mort a été amenée par le dysenterie au moment même où celle-ci s’associait des symptômes hépatiques non douteux. L’observation LX1I1 et la planche X d’Annesley se rapportent à un fait de ce genre; le foie fut trouvé volumineux, le lobe droit proéminail dans la cavité pleurale; la couleur extérieure de l’organe était d’un brun noirâtre et les vaisseaux gorgés de sang.

11 n’y a pas de doute que si ces poussées congestives se répètent comme il arrive fréquemment au cours des dysenteries chroniques, la tuméfaction hépatique ne devienne plus ou moins durable, attestant ainsi des troubles plus profonds dans la nutrition de l’organe. D’autre part, il n’est pas impossible que dans un certain nombre de faits de cette catégorie, il se produise quelque foyer de suppuration qui passe ultérieurement à la résorption; du moins l’intensité des symptômes, la longueur de leur durée, la lenteur de la résolution autorisentelles à le supposer.

L’observation suivante nous paraît susceptible d’une pareille interprétation.

Observation V. Dysenterie chronique, hépatite subaiguë grave, terminée par résolution. — Baraquer , 3° zouaves , vingt-cinq ans, en Algérie depuis cinq ans, contracta en septembre 1877 une dysenterie intense qui nécessita un traitement de trente-cinq jours à l’hôpital et un congé de convalescence de trois mois à passer en France. C est au retour de ce congé, pendant la traversée, le 18 janvier 1878, qu 0 lut i épris de dysenterie et, deux jours après, d’une douleur diffuse, pongiiive dans 1 hypochondrc droit, qui commença aussitôt à se tumélici . Ayant débarqué sur ces entrefaites à Philippeville, il passa quelque temps .i 1 hôpital de cette ville, puis à l’infirmerie régimentaire à Constantine, souffrant toujours de la dysenterie et du point de côté à droite. Ce n est que le il février suivant qu’il fut enfin envoyé à l’hôpital de Constantinc, dans l’état suivant :

Température, 38°, 8. Amaigrissement notable, faciès effilé, pâle, subictérique ; l’hypochondre droit présente un développement considérable et uniforme, dont le maximum répond au rebord costal; les espaces intercostaux sont élargis, la paroi abdominale droite soulevée forme un plan continu avec la moitié correspondante du thorax qui est immobile pendant la respiration. La matité hépatique s’étend sur la ligne mamellairc du quatrième espace intercostal jusqu’à la hauteur de l’ombilic. La portion du foie qui déborde le rebord costal est comme épanouie audevant de ce dernier et donne aux doigts la sensation d’un empâtement diffus. Le malade ressent dans le flanc droit une douleur sourde, pongitive, qui s’irradie dans toute la cavité péritonéale et devient intolérable à la percussion et à la palpation. La dysenterie est diminuée: il y a des vomissements verdâtres de temps à autre.

Dans la première quinzaine de mars, les phénomènes généraux et locaux s’amendent peu à peu; la fièvre tombe, la douleur s’efface, les dimensions du foie diminuent graduellement. A la date du 20 mars, la voussure hypochondriaque a disparu, et le foie a repris presque son volume normal. L’appétit et le sommeil sont revenus.

Pourtant, les forces ne se relèvent pas, et la physionomie conserve son teint pâle et terreux. Bien plus, dans les derniers jours de mars et pendant tout le mois d’avril, la fièvre s’allume le soir, des sueurs se produisent la nuit, la diarrhée récidive de temps à autre, et le malade tombe dans un état cachectique profond.

Au milieu de ces désordres graves qui semblent indiquer d’une façon si formelle la suppuration du foie, cet organe reste indolore, et son volume dépasse à peine le normal. Deux ponctions exploratrices y sont pratiquées sans résultat.

Ce n’est que vers le milieu de mai que ces troubles fonctionnels s’apaisent et que les forces et l’embonpoint reviennent graduellement. Le malade peut quitter l’hôpital le 10 juin, dans un état de santé excellent, conservant toutefois une légère tuméfaction du foie.

Il nous paraît difficile de décider s’il y a eu suppuration dans ce cas. Les faits qui laissent du doute à cet égard ne sont pas absolument rares dans la littérature médicale. Ils nous serviront de transition entre les hépatites purement congestives cl celles dans lesquelles la transformation du pus est avérée. Mais avant d’aborder l’étude de ces dernières, il convient de soulever une question qu’il serait difficile de séparer du sujet de ce chapitre.

De l’hépatite dysentérique dans ses rapports avec

l'Iiépatite paludéenne. — Nous avons donné à l’hépatite dysentérique terminée par résolution un certain développement, parce que sous celte forme elle présente un intérêt

clinique cl nosographique qui nous préoccupe à juste litre. On ne saurait méconnaître qu’entre elle et l'hépatite paludéenne il y a de très grandes analogies symptomatiques qui ont pu à bon droit en imposer aux observateurs et leur donner le change sur la signification des faits. Ue part et d’autre on constate, en effet, associés à un mouvement fébrile plus ou moins marqué, des phénomènes locaux à peu près semblables; la tuméfaction rapide du foie, la douleur sourde, profonde, cruelle, paroxystique au liane droit, l’ictère se montrent dans l’hépatite paludéenne comme dans la dysentérique; les lésions cadavériques elles-mêmes ont dans certains cas entretenu l’illusion : dans les granulations plus ou moins ramollies de l’hépatite nodulaire, subaiguë ou chronique, on a vu une des phases de la suppuration (Ilaspcl), et le sang saturé de leucocytes sortant des capillaires enflammés a été pris pour des goutoleltes de pus infiltré dans le parenchyme (Catteloup).

On conçoit que dominés par les idées de l’École, habitués à voir dans les diverses apparences morbides du foie des degrés de lésion et non des affections spécifiquement distinctes, nos prédécesseurs en Algérie n’aient fait aucun effort pour séparer cliniquement les deux espèces, et dans leurs travaux, comme nous l’avons déjà montré plus haut, elles sont invariablement confondues l’une avec l’autre. Dans l’observation VI, par exemple, du mémoire de Catteloup, il s’agit manifestement d’une hypérémie phlegmasique paludéenne, portée à un très haut degré, et liée à une fièvre pernicieuse à formo typhoïde. L’absence de la dysenterie, la marche classique de la maladie, la mélanémie eL la mélanose hépato-splénique justifient une pareille interprétation.

De semblables faits s’observent fréquemment pendant la période endémo-épidémique en Algérie. Le suivant, choisi parmi nos observations personnelles, nous montre l’hépatite paludéenne sous une forme plus simple que dans les cas de Catteloup, et bien qu’il manque de la sanction analomo-patho- . logique, sa signification n’est pas douteuse.

OusEiiV/VTioN \ I. Hépatite aiguë cl pneumonie légère au sommet droit. Résolution. — Fleuret, vingt-trois ans, admis à l’hôpital de Philippeville le 10 janvier 1877. Habitant l’Algérie depuis 1871, il a servi les quatre premières années comme volontaire au 3“ chasseurs d’Afrique,

2'2l ABCÈS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. — SYMPTOMATOLOGIE.

et, depuis le mois de février 1875, il est employé comme domestique chez un jardinier aux portes de Pliil i ppevil le. Depuis 1872, nombreuses atteintes de fièvre; les récidives ont été plus fréquentes dans le cours de cet hiver. Quinze jours avant le début de la maladie actuelle, il souffrait d’une douleur incommode au niveau de l’hypocbondre droit et toussait un peu. Ayant été envoyé le 15 janvier dans la forêt où il resta exposé à la pluie et au froid, il y fut pris d’un frisson violent, de vomissements et de diarrhée bilieux et de redoublement dans la douleur hépatique; en même temps la toux devenait plus fréquente, sans expectoration. Persistance de ces symptômes le 16.

Le 17, on constate : fièvre forte, légère stupeur sans délire, abattement, œil éteint, teinte subictérique, enduit collant et visqueux sur la langue, selles diarrhéiques involontaires, semblables à une purée jaunâtre, douleur très vive à la région hépatique, surtout au niveau de l’épigastre; ces deux régions sont voussées; le foie remplit l’épigastre et dépasse le rebord costal d’un travers de doigt. La rate est très volumineuse.

Toux assez fréquente, sans expectoration ; submatité au tiers supérieur du côté droit en avant et en arrière, respiration soufflante, quelques râles ronflants et sonores.

Les 18, 19, 20 et 21, aggravation, fièvre continue, prostration et subdélirium, langue sèche, diarrhée incessante, état typhoïde; la tuméfaction du foie et de la rate augmente, la lésion pulmonaire gagne en étendue.

A partir du 22, amélioration progressive dans l’état général et local.

Au G février, la faiblesse est encore grande, le foie et la rate toujours tuméfiés, le teint terreux et décoloré sans ictère, l’appétit et le sommeil bons.

Le malade sort quelques jours après.

Ce n’esl assurément pas une tâche toujours facile que de distinguer au premier abord entre les tuméfactions congestives paludéenne et dysentérique du foie. Au point de vue anatomique, il s’agit de part et d’autre de troubles vasculaires et de lésions hyperplasiques qui réalisent de apparences morbides à peu près semblables et prêtent aisément à la confusion. Toutefois, la tendance de l’hyperplasie à l’évolution nodulaire et Tendartérite capillaire diffuse sont des caractères histologiques qui dominent dans le foie paludéen, tandis qu’ils sont à peine marqués dans l’hépatite dysentérique; et d’autre part, la mélanose hépatique, appréciable déjà sans le secours du microscope, peut être considérée justement comme un caractère décisif dans l’impaludisme.

Mais les occasions d’ouvrir des cadavres pendant la période

congestive de l’hépatite dysentérique sont rares, et c’est moins à l’anatomie pathologique qu’à la clinique qu’il conviendrait de demander des caractères distinctifs. On a vu par les exemples qui précèdent que l’on chercherait vainement des symptômes spécifiques à l’une ou à l’autre des deux affections. Dans le foie dysentérique, comme dans le l'oie paludéen, la tuméfaction s’opère assez rapidement avec des rémissions et des exacerbations plus ou moins marquées, et le trouble fonctionnel qui la traduit, la douleur, est ici, comme là, variable dans son intensité et ses caractères, subordonnée aux désordres vasculaires dont elle semble surtout relever. Ce qui est spécifique, c’est l’ensemble des autres conditions morbides révélées par l’analyse clinique : la dysenterie antérieure, sa disparition au moment du développement des accidents hépatiques, la substitution au llux muco-sanglant d’une diarrhée simple ou de la constipation, la marche inégale, paroxystique des accidents locaux, le peu d’intensité du mouvement fébrile, voilà autant de conditions qui plaident en faveur de l’hépatite dysentérique ; et les présomptions se changent en certitude si la douleur hépatique rayonne dans l’épaule, si la voussure du côté se prononce de plus en plus, si enfin au milieu de cet ensemble de symptômes les signes caractéristiques de l’impaludisme font défaut.

Lorsque, au contraire, l’hépatite s’accompagne d’une forte fièvre, que les symptômes intestinaux sont insignifiants, que la rate se tuméfie concurremment avec le foie, que le sang contient du pigment mélanique et les urines de l’albumine, que tous ces désordres enfin cèdent au sulfate de quinine, dès lors on est fondé à rapporter la phlegmasie hépatique à l’action du poison paludéen.

11 s’en tant de beaucoup, à la vérité, que le tableau clinique soit aussi décisifdans tous les cas : tantôt ses traits incomplets, atténués dans leur expression, ne comportent qu’une signification douteuse; plus souvent, la symptomatologie devient confuse par l’association si commune de l’impaludisme à la dysenterie. 11 devient alors tout à fait impossible de se prononcer entre 1 hypérémie dysentérique et l’engorgement paludéen, et la terminaison ultérieure par la suppuration seule pourra fixer les cliniciens sur la signification des poussées congestives antérieures.

KELSCU et KIENER.

L’observation suivante est un exemple de la difficulté d’interprétation en pareil cas.

Observation VII. Hépatite aiguë paludéenne. — Merlcry, trentedeux ans, cultivateur aux environs de Jemmapes, habite l’Algérie depuis vingt-sept ans, et a eu à plusieurs reprises des accès de fièvre sans gravité. Quinze jours avant l’entrée, s’étant fatigué à charger des sacs d’avoine toute une journée, il fut pris de frissonnements, de bouffées de chaleur accompagnées d’une douleur gravative, sourde à la région hépatique; les frissons se répètent plusieurs jours de suite et paraissent céder ensuite à quelques doses de sulfate de quinine; mais, cependant, la douleur hépatique devenant de plus en plus pénible, le malade dut entrer à l’hôpital le 29 juillet 1878. Pendant toute cette période de début, l’appétit était resté normal, les fonctions alvines régulières, sans diarrhée ni constipation, les forces seules étaient sensiblement diminuées.

29 juillet. Amaigrissement notable, air souffrant, conjonctives jaunâtres, teint subictérique de la peau, douleur avec sentiment d’oppression, occupant la région hépatique et comparée par le malade à un poids qui gênerait la respiration; pas de propagation à l’épaule ni au bras; voussure de l’hypochondre droit sans augmentation notable de la matité hépatique. — Rate tuméfiée. — Langue naturelle, appétit, selles régulières.

31 juillet. Amélioration très notable de la douleur à la suite de l’application de ventouses et d’une abondante purgation par le calomel.

Guérison rapide, par le sulfate de quinine, des accidents locaux et de quelques accès de fièvre qui vinrent s’y associer les 4, 6 et 11 août.

Les considérations qui précèdent ne nous empêchent pas de reconnaître la part réelle qui peut revenir à l’hypérémie paludéenne dans la production des lésions dysentériques du foie ; on conçoit aisément que la première constitue une condition prédisposante très efficace des secondes, et nous avons relevé dans la littérature médicale maint fait d’hépatite suppurée dont les premiers symptômes s’étaient montrés à la suite d’une série d’accès de fièvre; mais il n’en manque pas non plus où des excès alcooliques semblent avoir été la cause occasionnelle de leur développement; de pareilles observations témoignent simplement de la complexité des conditions pathogéniques susceptibles de préparer le terrain à l’hépatite dysentérique; elles ne doivent pas égarer le j ugement sur la nature de celle-ci. Nosographiquement, la congestion dysentérique est distincte de l’hypérémiephlegmasiquc paludéenne et en clinique il faut

s’efforcer de séparer ces deux étals morbides, quelque difficulté que puisse présenter celte analyse.